NEOSENSYS.COM Симптомы, диагностика и методы лечения заболеваний.
Вагинит это воспаление влагалища, которое может привести к обильным выделениям, зуду и боли. Причиной обычно является изменение микрофлоры кишечника из-за бактерий или инфекций. Вагинит может быть также результатом снижения уровня эстрогена после менопаузы.
• Бактериальный вагиноз, он появляется в результате чрезмерно быстрого роста одного из нескольких организмов обычно присутствующих во влагалище
• Грибковые инфекции, которые, как правило, вызваны грибком Candida Albicans
• Трихомониаз, который вызывается паразитом и обычно передается половым путем
• Атрофии влагалища (атрофический вагинит), является результатом снижения уровня эстрогена после менопаузы
Симптомы вагинита могут включать:
• Изменение цвета, запаха или количества выделений из влагалища
• Вагинальный зуд или раздражение
• Боли во время полового акта
• Вагинальные кровотечения или кровянистые выделения
Определенные симптомы вагинита могут помочь определить его тип. Например:
• Бактериальный вагиноз . У вас появятся серовато-белые с неприятным запахом выделения. Запах, часто описывается как рыбный, который более четко проявляется после полового акта.
• Грибковые инфекции. Основным симптомом является зуд, и появляются обильные выделения напоминающие творог.
• Трихомоноз . Эта инфекция может вызвать зеленовато-желтые, иногда пенистые выделения.
Обратитесь к врачу, если вас беспокоит любой вагинальный дискомфорт, особенно, если:
• У вас никогда не было вагинальных инфекций. Осмотрев вас, врач определит причину и поможет вам научиться распознавать признаки и симптомы.
• У вас были вагинальные инфекций и раньше, но в этом случае, кажется что она другая.
• У вас было несколько половых партнеров или новый партнер. Вы могли заразиться инфекцией передаваемой половым путем. Признаки и симптомы некоторых инфекций, передаваемых половым путем, очень похожи на грибковые инфекции или бактериальный вагиноз.
• Вы прошли курс лечения противогрибковыми препаратами, а ваши симптомы не проходят, у вас высокая температура, или у вас остается неприятный запах. Это признак того, что инфекция возникла по другим причинам, а не от грибков или от устойчивого штамма грибков.
Влагалищные выделения поддерживают влагалище во влажном состоянии, что необходимо для здоровья Выделения должны быть скользкими и прозрачными либо белыми и жирноватыми. Нормальные вагинальные выделения практически не имеют запаха, и они не вызывают зуд или жжение. Регулярное купание может предотвратить появление неприятного запаха или других неудобств.
Жидкость находится на стенках влагалища и шейки матки. И выходит из организма через влагалище.
Сколько жидкости вы производите, зависит от гормонов, которые влияют на менструальный цикл. Обычно больше жидкости появляется
• непосредственно перед овуляцией
• когда вы сексуально возбуждены
Количество жидкости сокращается во время кормления грудью, и во время менопаузы.
Причина зависит от типа вагинита. Примерно 90% всех случаев вагинита, как считается, связано с 3 причинами: бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз (или кандидозный вульвовагинит [ВВЦ]), а трихомонозом (трихомоноз). Бактериальным вагиноз встречается в 40-50% случаях вагинита, вагинальный кандидоз, 20-25%, и трихомониаз, 15-20%. В основном вагинит возникает у взрослых женщин. Самый высокий уровень заболеваемости отмечается среди молодых, сексуально активных женщин.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз является самой распространенной причиной вагинита, на его долю приходится 50% случаев возникновения вагинита.
Бактериальный вагиноз возникает в результате чрезмерно быстрого роста одного из нескольких организмов, которые обычно присутствуют во влагалище. Как правило, «хороших» бактерий (лактобациллы) больше, чем «плохих» бактерий (анаэробы) во влагалище. Но если анаэробные бактерии становятся слишком многочисленными, они нарушают баланс, в результате чего возникает бактериальный вагиноз. Этот тип вагинита может передаваться во время полового акта, но он также встречается у людей, которые не являются сексуально активными. Женщины с новыми или несколькими половыми партнерами, а также женщины, которые используют внутриматочные средства (ВМС) контрацепции, имеют более высокий риск возникновения бактериального вагиноза. К факторам риска также относят беременность и частые спринцевания.
Грибковые инфекции
Грибковые инфекции возникают, когда нормальная среда влагалища подвергается некоторым изменениям, что связано с разрастание грибковых организмов — как правило, Candida Albicans. Считается что грибковая инфекция не передается половым путем. Большинство грибковых вагинальных заражений, сопровождается заражением и других влажных областях вашего тела, например, рта (молочница), складок кожи и ногтевых пластин. Грибок также может вызывать опрелости.
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, 3 из 4 женщин за свою жизнь болели грибковой инфекцией.
Факторы, которые повышают риск возникновения грибковой инфекции:
• Лекарства, такие как антибиотики и стероиды
• молодой возраст при первом половом сношении
• Гормональные изменения, связанные, например, с беременностью, противозачаточные таблетки или менопауза
Джакузи, вагинальные контрацептивы, влажное или стесняющие белье и предметы женской гигиены, такие как спреи и дезодоранты, не вызывают грибковых инфекций. Однако эти факторы могут увеличить восприимчивость к инфекциям.
Трихомониаз
Трихомониаз относится к числу распространенных венерических инфекций, вызванных микроскопическими, одноклеточными паразитами, которые вызывают вагинит. Передается он половым путем, во время полового акта с тем, кто уже имеет инфекцию. Организм обычно заражает мочевыводящие пути у мужчины, но при этом он часто не вызывает никаких симптомов. Трихомониаз обычно поражает влагалище у женщин. К факторам риска относятся курение, незащищенный половой акт с несколькими сексуальными партнерами, и использование ВМС.
Вирусный вагинит — вирусы являются распространенной причиной вагинита. Одной из форм, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ) является «герпес» инфекция. Эти инфекции также передаются при половом контакте. Основным симптомом вагинита герпеса боли, связанные с поражениями или «язвы». Эти язвы обычно видны на вульве или влагалище, но иногда находятся внутри влагалища и их можно увидеть только во время гинекологического осмотра.
Другим источником вирусной вагинальной инфекции является вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ, иногда упоминается как генитальные бородавки, которые также могут передаваться половым путем. Этот вирус может вызвать появление болезненных бородавок во влагалище, вульве или в паху. Эти бородавки обычно белого или серого цвета, но они могут быть розовыми или фиолетовыми. Однако его очень трудно увидеть, и вирус может быть обнаружен, только при помощи мазка Папаниколау. Вспышки ВПЧ часто связаны со стрессом или эмоциональным напряжением.
Многие из инфекций, которые вызывают вагинит, могут передаваться сексуальным партнерам во время полового акта. Использование барьерных контрацептивов, таких как презерватив, может помочь снизить риск (но не обеспечивают 100% защиту)
Неинфекционный вагинит
Вагинальные спреи, души, ароматные мыла, моющих средств, душистые спермицидные продукты и вагинальные губки могут вызвать аллергическую реакцию или раздражение вульвы и влагалищных тканей. Истончение влагалищных стенок, в результате потери гормонов после менопаузы или хирургического удаления яичников, также может привести к появлению вагинального зуда и жжения.
- Плотно прилегающая или неабсорбирующая одежда, которая приводит к тепловой сыпи
- Кожные заболевания
- Тампоны, также могут вызывать раздражение, зуд и сильный запах.
Иногда точная причина не может быть найдена. Это называется неспецифическим вульвовагинитом. Может быть обнаружен во всех возрастных группах, но наиболее часто встречается у молодых девушек до полового созревания, особенно девочек с плохой гигиеной половых органов. Проявляется неприятным запахом, коричневато-зелеными выделениями и раздражением половых губ и влагалища. Это состояние часто связано с избыточным ростом бактерий, которые обычно обнаруживаются в стуле. Эти бактерии иногда распространяются из прямой кишки во влагалищную область.
Вообще, вагинит не вызывают серьезных осложнений. У беременных женщин, однако, бактериальный вагиноз и трихомониаз могут вызвать преждевременные роды и рождение ребенка с малым весом. Женщины с трихомониазом или бактериальным вагинозом также подвергаются большему риску заражения ВИЧ и другими инфекциями, передаваемыми половым путем.
Чтобы врач мог оценить состояние вашего здоровья и выделения из влагалища, не используйте тампоны и не принимайте душ перед посещением врача.
Также составьте список лекарств или добавок, которые вы принимаете и есть ли у вас аллергия на что либо. Запишите вопросы, которые вы хотите задать своему врачу.
Примерный перечень вопросов:
• Что необходимо делать, чтоб избежать вагинита?
• За какими признаки и симптомами необходимо следить?
• Нужно ли применять лекарства?
• Существуют ли какие-либо специальные инструкции по применению лекарств?
• Есть ли какие нибудь народные средства, который могут улучшить мое состояние?
• Что необходимо делать, если симптомы возвращаются после лечения?
• Должен ли мой партнер также пролечиться?
Не стесняйтесь задавать вопросы, если объяснения вашего врача и инструкции не ясны.
Будьте готовы ответить на вопросы вашего врача, такие как:
• Какие вагинальные симптомы вас беспокоят?
• Появился ли у вас неприятный запах выделений?
• Как давно появились симптомы вагинита?
• Не кажется ли вам, что симптомы вагинита привязаны к менструальному циклу? Например, симптомы более выражены непосредственно перед или сразу после месячных?
• Какие способы лечения вагинита вы сами использовали?
• Используете ли вы душистое мыло или пену для ванны?
• Вы пользуетесь гигиеничными женскими духами или спреями?
• Какие лекарства или витаминные добавки вы регулярно принимаете?
• У вашего сексуального партнера, есть выделения из пениса?
• У вас много сексуальных партнеров?
• Вы пользуетесь презервативами?
• Изменилось ли моющее средство или мыло?
• Вы часто носите тесное нижнее белье или брюки / джинсы?
Для диагностики вагинита ваш врач изучит историю вагинальных инфекций или инфекций передаваемых половым путем и проведет гинекологический осмотр. Осмотр проводят при помощи зеркал, которые помогают удивить признаки восполнения влагалища, отечность, патологические выделения. Во время осмотра врач может взять мазок на флору из шейки матки или влагалища для лабораторного анализа. Этот мазок поможет определить тип вагинита.
Дополнительно если простого мазка недостаточно могут произвести ПЦР-диагностику на урогенитальные инфекции (микоплазмоз, уреаплазмом, трихомониаз, гонорея, гарднереллез, цитомегаловирусная инфекция, вирус папилломы человека, хламидиоз, генитальный герпес)
Для определения чувствительности к антибиотикам проводят бактериологический посев микрофлоры влагалища.
Кроме этого могут взять мазок Папаниколау это цитологический мазок, который помогает определить рак шейки матки, результаты его обычно готовы через неделю
Кольпоскопия или биопсия может быть рекомендована, если ваша шейка матки выглядит ненормально. Кольпоскопия использует освещенные микроскопом, чтобы получить увеличенное изображение поверхности шейки матки. В биопсии отбирают кусочек ткани шейки матки для испытаний.
У некоторых пациентов берут анализы крови, которые могут обнаружить антитела к грибкам, вызывающих инфекции Candida Albicans . Эта диагностика не очень надежна и имеет смысл только у людей с инфекциями, которые поражают все тело.
Если лабораторные исследования подтвердили наличие трихомонады, ваш врач может назначить дополнительные тесты на другие венерические болезни.
В зависимости от инфекции врач может вам назначить вагинальные суппозитории, противогрибковые таблетки или антибиотики (в виде таблеток или инъекций). Лечение зависит от того, какая у вас форма вагинита, тяжести инфекции, продолжительности инфекции, рецидивов инфекции, и от беременности.
• Бактериальный вагиноз. Для этого типа вагинит, ваш врач может назначить метронидазол в таблетках (Флагил), метронидазол гель (Метрогил), которые используют для влагалища, или клиндамицин крем (Cleocin). Лекарства обычно используются один или два раза в день в течение пяти-семи дней.
• Грибковые инфекции. Грибковые инфекции обычно лечат противогрибковый крем или суппозитории, такие как миконазол (Монистат), клотримазол (Гине-Лотримин), бутоконазол (Femstat) и тиоконазол (Vagistat).Грибковые инфекции также можно лечить при помощи таблеток для приема внутрь, таких как флуконазол (дифлюкан, Фуцис, Флунол, миксодон, медофлюкон, микомакс, микосан).
Преимущества лечения грибкового вагинита: простота лечения, небольшая стоимость лекарств и лечиться можно не обращаясь к врачу. Проблема в том, что это может оказаться не грибковая инфекция. Можно ошибиться и лечить другой вид вагинита. Правильность и эффективность лечения во многом завесить от верного диагноза.
• Трихомоноз. Ваш врач может назначить метронидазол (Флагил) или тинидазол (Tindamax) таблетки.
• Вагинальная атрофия. Эстроген , в виде вагинального крема, таблеток или колец, можно эффективно лечить атрофический вагинит. Это лечение можно получить по рецепту врача.
• Вирусный вагинит: назначают антибиотики широкого спектра действия
• Неинфекционный вагинит. Для лечения этого типа вагинит, необходимо определить источник раздражения и избегать его. Возможные источники включают в себя новое мыло, стиральный порошок, гигиенические салфетки или тампоны.
При лечении вагинита необходимо не забывать о необходимости повышения иммунитета и восстановления нормальной микрофлоры влагалища.
Если у вас трихомониаз, бактериальный вагинит или вагинальная атрофия, то вам необходимо обратится к врачу, для назначения лечения. Если вы знаете, что у вас грибковый вагинит, вы можете начать лечения дома, используя следующие методы:
— Используйте лекарства специально предназначенные для лечения грибковых инфекций. Варианты включают однодневные, трехдневные или семи-дневные курсы крема или вагинальных суппозиториев. Активный ингредиент варьируется в зависимости от продукта: клотримазол (Gyne-Lotrimin), миконазол (Monistat) или тиоконазол (Vagistat). Есть также крема для внешнего применения, которые наносятся на половых губ и входа во влагалище. Следуйте всем указаниям инструкции по применению и завершите весь курс лечения, даже если вы чувствуете себя лучше уже сейчас.
— чтоб облегчить дискомфорт мойтесь чаще, пока противогрибковый препарат не начнет действовать.
— Безопасный секс и противозачаточные средства могут помочь предотвратить повторное заражение. Необходимо помнить, что спринцевание может распространять инфекции из влагалища и шейки матки в матку, а также увеличивает риск возникновения бактериальной инфекции (эндометрита).
В целом, прогноз очень хороший: большинство инфицированных выздоравливают. Однако рецидивы вагинальных инфекций могут привести к хроническому раздражению, ссадинам и рубцам. Это, в свою очередь, может привести к сексуальной дисфункции. Психосоциальные и эмоциональные стрессы не являются редкостью.
Осложнения бактериального вагиноза включают эндометрит и воспалительные заболевания тазовых органов. Бактериальный вагиноз если его не лечить может привести к осложнениям после гинекологических хирургических процедур (например, вагинальные инфекции ран).
Во время беременности, трихомониаз и бактериальный вагиноз, увеличивают риск неблагоприятных исходов беременности, в том числе преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, низкий вес при рождении, и послеродовой эндометрит (бактериальные инфекции).
Соблюдение правил гигиены может предотвратить некоторые виды вагинита и их рецидивы, а так же может облегчить некоторые симптомы:
• Избегайте ванн, гидромассажных ванн и джакузи. Лучше всего мыть наружные области половых органов с мылом под душем и хорошо высушивать полотенцем, чтобы предотвратить появление раздражений. Не используйте ароматические и жесткие мыла, например, с дезодорантом или антибактериальным действием.
• Избегайте раздражителей. Они включают в себя ароматизированные тампоны и прокладки.
• Вытирайтесь после посещения туалета спереди назад. Это позволяет избежать распространения фекальных бактерий в ваше влагалище.
Другие меры, которые могут помочь предотвратить возникновение вагинита включают в себя:
• Спринцевание при вагините — не спринцуйтесь. Ваше влагалище не требует дополнительного очищения достаточно простого купания. Спринцевания нарушают нормальную микрофлору влагалища, что способствует возникновению вагинита. Спринцеванием нельзя вылечить вагинит и избавится от инфекций
• Используйте презервативы. Это помогут избежать инфекций, передаваемых половым путем, которые также могут вызвать вагинит.
• Носите хлопковое белье и колготки с хлопковой вставкой. Если вы чувствуете себя комфортно без одежды, в кровать на ночь можно не надевать нижнее белье.
• Вагинит развивается быстрее, когда вульва влажная. Обязательно:
— Держите область вокруг вульвы как можно более сухой.
— Мойтесь регулярно с мягким мылом и водой.
— Пусть полотенце высохнет, прежде чем использовать его снова.
— Пользуйтесь только собственным полотенцем
— Избегайте длительного ношения мокрого купальника.
Некоторые виды вагинита передаются половым путем (Бактериальный вагиноз, Трихомониаз, Вирусный вагинит). Использование барьерных контрацептивов, таких как презерватив, которые могут помочь снизить риск возникновения и передачи вагинита (но не обеспечивают 100% защиту)
Вагинит, вызванный раздражителями, аллергией, или недостатком эстрогена не передается во время секса
Вы должны выбирать то, что наиболее комфортно и удобно для вас. Если вам назначили лечение вагинальными суппозиториями перед сном, не используйте тампоны потом в течение ночи. В противном случае, тампон может впитать все составляющие суппозитория. В остальное время вы можете спокойно пользоваться тампонами — особенно к концу лечения.
Некоторые женщины используют прокладки, чтоб избавится от неприятных ощущений связанных с вытеканием лекарства из влагалища, но некоторых раздражают сами прокладки, поэтому выбирайте сами пользоваться ими или нет.
Лучше не заниматься сексом, когда у вас вагинит. Секс может вызвать неприятные болезненные ощущения. Занятие сексом также может усилить проявление ваших симптомов и сделать ваше лечение менее эффективным.
Во время менструации прекращать лечении нельзя это связано с тем, что некоторые вагинальные инфекции могут прогрессировать в этот период.
• Не используйте чужие медицинские рецепты. Даже если ваши симптомы похожи, возможно, вам понадобиться другое лечение.
• Не используйте старые лекарства. Оно могут сейчас уже не использоваться и усилить инфекцию
• Пройдите весь курс лечения — даже если симптомы вагинита исчезли. Они могут вернуться, если вы не окончите курс лечения.
• Принимайте лекарства даже во время менструации. Некоторые типы вагинита могут усиливать свое проявление.
• Обязательно после лечения посетите врача для взятия контрольного мазка
— Все симптомы не исчезают полностью.
— Симптомы возвращаются немедленно или вскоре после окончания лечения.
По материалам lidernews.com
Профессор В.Н. Прилепская, С.И. Роговская
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий, Москва
Большую проблему для практического врача представляют собой хронические цервициты и вагиниты. В зарубежной литературе существует особый термин, который объединяет различную патологию, сопровождающуюся основной жалобой — синдром вагинальных выделений. Воспалительные процессы гениталий у женщин представляют собой распространенную патологию, частота которой не имеет тенденции к снижению. Практически при любой вагинальной инфекции в воспалительный процесс вовлекается шейка матки, поэтому под термином «вагинит» нередко подразумевают воспаление влагалища в сочетании с экзоцервицитом и эндоцервицитом, хотя в ряде ситуаций встречаются их локальные поражения. Эндоцервицитом принято считать воспаление слизистой оболочки цервикального канала, экзоцервицитом — наружной порции шейки матки, они нередко являются следствием деформации шейки матки, послеродовых разрывов, вагинита, эндометрита, сальпингоофорита. Симптоматика их даже в острой стадии бывает слабо выраженной.
В динамике воспаления возникают взаимосвязанные нарушения местного иммунитета, кровоснабжения подлежащей стромы и клеточного обновления эпителиального пласта, способствующие рецидивирующему течению процесса, то есть хронизации.
Лечение хронических воспалительных процессов нижних отделов гениталий нередко малоэффективно и требует от врача и пациентки значительных усилий. Трудность этого обусловлена прежде всего тем, что этиология их различна и однозначно выявить причину удается не всегда, при этом роль вирусов может оставаться завуалированной. Хронические цервициты нередко играют важную роль в генезе рака шейки матки, частота которого, по данным Минздрава РФ, составляет 15,2 на 100 тыс. женского населения (2002) и на протяжении последних десятилетий меняется незначительно.
Инициирующую роль в развитии хронических воспалительных процессов шейки матки могут играть разные специфические и неспецифические микробные и вирусное агенты. Первые относятся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). В частности, ими могут быть трихомонады, способные вызывать многоочаговые длительные поражения урогенитального тракта как у женщин, так и у мужчин. Актуальной остается гонорея, которая также характеризуется многоочаговостью поражений и часто протекает в виде микст-инфекций, но самой распространенной формой поражения у женщин остается гонорейный цервицит.
Бактериальный вагиноз при превалировании анаэробной флоры способен вызывать полиморфные жалобы, чаще всего связанные с постоянными выделениями из влагалища, сопровождающимися неприятным запахом. Почти в половине случаев вагиноза имеются ассоциации с другими возбудителями, при этом у 80% женщин диагностируются воспалительные процессы экзоцервикса [Bhalla P, Kaushika A, 1998]. Грибы рода Candida, которые являются аэробами и обладают тропизмом к тканям, богатым гликогеном, часто сапрофитируют на слизистой оболочке влагалища и шейки матки и вызывают сочетанные поражения вульвы, влагалища и экзоцервикса.
Противоречивы данные о роли микоплазм в развитии хронических процессов половых органов у женщин, однако превалирует мнение о том, что данные возбудители в их различных формах представляют собой этиологический фактор развития хронических воспалительных процессов и осложнений течения беременности и родов [Кира Е.Ф., 1996, Скрипкин Ю.К., 1999]. Значительную долю среди ИППП занимает урогенитальный хламидиоз, вызываемый облигатным внутриклеточным паразитом, который часто ассоциируется с вирусом герпеса, уреаплазмой, грибами и т.д. Хламидиям отводится роль кофактора в развитии предраковых и раковых процессов шейки матки, их нередко определяют при цервицитах и другой доброкачественной патологии шейки матки.
За последние годы отмечено увеличение частоты поражений урогенитального тракта вирусом герпеса, при этом основным резервуаром считают слизистую оболочку шейку матки, поскольку вне клинических проявлений там этот вирус обнаруживают у 15% женщин [Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999]. Диагностика и лечение герпесвирусных поражений экзоцервикса трудна, особенно если принять во внимание наличие его атипичных форм [Марченко Л.А., 2000].
В генезе хронических цервицитов важную роль может также играть неспецифическая банальная условно-патогенная флора. По данным В.И. Краснопольского (2001), частота вагинитов, обусловленных бактериальным инфицированием, составляет 40-50%, кандидозом -20-25%, трихомониазом -10-15%, у 15-20% — наблюдается смешанная инфекция. Реже ведущим фактором являются золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, встречаются также вагиниты, обусловленные недостатком эстрогенов и коллагеновыми болезнями. В последние годы этиология изменилась: чаще выявляются грамотрицательные аэробы (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтерококки) и неклостридиальные анаэробы (пептококки, бактероиды). Частота вирусных поражений, по данным разных авторов, колеблется в пределах от 7 до 80% ввиду трудностей в диагностике.
Несомненной на сегодняшний день представляется ведущая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе рака шейки матки. ВПЧ также может инициировать и, по-видимому, поддерживать хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий, поскольку при ВПЧ-индуцированном изменении структуры эпителия создаются предпосылки для манифестации вирусных, бактериальных, протозойных, грибковых и других инфекций. Роль данного вируса в генезе хронических цервицитов продолжает уточняться. Вирусом папилломы является ДНК-содержащий вирус, икосаэдрический по форме, который является строго эпителиотропным, то есть поражает только эпителий кожи и слизистых оболочек гениталий и других органов (гортань, ротовая полость, глаза и др.).
Вирус папилломы способен индуцировать экзофитные кондиломы (бородавки) и субклинические или эндофитные формы, при которых поражение эпителия не сопровождается наружными разрастаниями. Частота последних недооценивается, поскольку они могут маскироваться под личиной других инефкций. По нашим данным, разные формы папилломавирусной инфекции гениталий встречаются у 44,3% пациенток, обращающихся в гинекологическую клинику по различным причинам. По данным биопсий шейки матки субклинические формы инфекции выявляются у 8,1% женщин [Роговская С.И., Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Ежова Л.С., 2003].
Инфицированность папилломавирусом превалирует в группе молодых женщин 15-25 лет, уменьшаясь с возрастом. Вместе с тем отмечено, что у подростков и молодых женщин происходит более быстрые самопроизвольное очищение (элиминация) от ВПЧ и регрессия имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии по сравнению с женщинами более позднего возраста. Подсчитано, что среднее время элиминации ВПЧ у подростков составляет 8 месяцев (CDC, 1999), по нашим наблюдениям за женщинами 18-25 лет — 1,5-2 года у более половины пациенток. Этот процесс во многом зависит от наличия сопутствующих воспалительных процессов и успешности их лечения.
Как известно, в основе патогенеза любого воспаления, как сосудисто-тканевой (мезенхимальной) защитно-приспособительной реакции организма, лежат несколько основных стадий:
— альтерация ткани с последующим выделением медиаторов;
— сосудистая реакция с последующей экссудацией, нарушением микроциркуляции, миграцией лейкоцитов, выработкой иммунных клеток, простагландинов, ферментов, различных ионов, кининов, изменения Ph тканей;
— пролиферация — репаративная стадия.
Нарушения в структуре соединительной ткани при хроническом вагините неизбежно ведут к появлению дистрофических изменений в клетках многослойного плоского эпителия с последующей вакуолизацией ядер и цитоплазмы и изменению ферментативных процессов, уменьшению и даже полному временному исчезновению гликогена в тканях. При хроническом процессе в большой мере поражается строма: происходит инфильтрация ее клетками, сосуды полнокровны и расширены.
При распространении процесса на подлежащие шеечные железы содержимое их становится гноевидным, на поверхности перерастянутых желез можно наблюдать выраженную сеть варикознорасширеннных сосудов. Пролиферация фиброзной ткани приводит к тому, что шейка при хроническом цервиците нередко выглядит гипертрофированной. Ввиду инфильтрации и утолщения соединительнотканых сосочков на обширных участках слизистой оболочки можно наблюдать мелкие точечные вкрапления и возвышения, продолжавшие существовать длительный период времени, что во многом определяет соответствующую картину при кольпоскопии, которая является одним из ведущих методов диагностики цервицитов.
Репаративный процесс характеризуется регенерацией, которая: по словам Саркисова Д.С. (1987), «в процессе развития во всех своих деталях доведена до совершенства». Однако при воздействии ряда экзо- и эндогенных факторов регенерация может замедляться и извращаться, поэтому полноценного разрешения не происходит, нормальная структура тканей не восстанавливается, остается клеточная инфильтрация, полнокровность капилляров, в результате чего образуются наботовы кисты, капсула которых уплотняется и фиброзируется, вследствие чего создаются значительные затруднения для попадания внутрь антибактериальных средств, что обусловливает неэффективность терапевтических мер.
Поэтому и воспалительные процессы шейки матки и влагалища редко бывают изолированными и часто сочетаются с самыми различными видами патологических процессов (эктопиями, полипами, участками гиперкератоза, дисплазиями и т.д.), что обусловливает наличие порочного круга. Не ликвидировав один процесс, трудно справиться с другим. Этот факт рассматривается как причина того, что деструктивные методы лечения также нередко бывают малоэффективными.
Хронические цервициты нередко беспокоят женщину на протяжении месяцев и даже лет. Клинически они сопровождаются постоянными белями, кратковременным и неполным эффектом противовоспалительной терапии. Такие пациентки нередко обращаются к разным врачам, неоднократно получают антибактериальную терапию, при этом спектр выявляемых возбудителей может изменяться.
Диагностика хронических воспалительных процессов шейки матки сложна. Для этиологической верификации используются бактериоскопический метод (самый доступный и дешевый), микробиологический культуральный метод с подбором антибактериальных средств, серологический, ПЦР. В ряде ситуаций полезной может быть провокация различными методами, аминный тест при вагинозе, ИФА, методы прямой и непрямой флуоресценции, а также кольпоскопия, цитологический метод и другие.
Цитологический метод диагностики позволяет оценить клиническую ситуацию и дифференцировать воспалительный процесс от злокачественного. Цитологическое заключение при цервиците может быть разным в зависимости от интенсивности процесса. При слабовыраженном воспалении картина может не отличаться от таковой при норме, может также содержать клетки, отражающие картину некробиоза: клетки плоского эпителия с дистрофическими изменениями ядер, в т.ч. парабазальных (анизонуклеоз, пикноз, кариорексис), и цитоплазмы (слабая эозинофилия, вакуолизация, цитолиз). Могут определяться гистиоциты, лимфоциты, лейкоциты.
При воспалительном процессе большой давности ячеистые структуры цилиндрического эпителия приобретают расплывчатые контуры, границы клеток становятся нечеткими. Наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и ядрышками в мазках и признаки дегенерации цитоплазмы не должны сразу рассматриваться, как неоплазия, поскольку после лечения воспаления клетки с псевдодискариозом исчезают, появляются метапластические клетки. Однако если после противовоспалительной терапии подобные изменения цитологически продолжают определяться, следует производить биопсию из участков с кольпоскопически наиболее выраженной картиной воспаления.
Многочисленными работами показано, что клинические проявления хронического цервицита, сопровождающегося наличием ВПЧ, характеризуются изменениями системного и локального иммунитета, что проявляется, например, снижением выработки фактора некроза опухоли и повышением интерлейкина-10 клетками эпителия, снижением индукции γ-интерферона и повышением сывороточного интерферона в периферической крови, а также менее понятными изменениями клеточного иммунитета. Более выраженные изменения наблюдаются при наличии высокоонкогенных типов ВПЧ. Это обусловливает целесообразность выявления последних, обследования системы иммунитета с возможным подбором иммуномодуляторов по чувствительности клеток крови.
Терапия хронических цервицитов должна быть комплексной, поэтапной и принимать во внимание возможность микст-инфекции. Но лечение следует назначать только после полноценной постановки диагноза. Деструктивное лечение эндофитных форм папилломавирусной инфекции шейки матки и влагалища нередко бывает малоэффективным и часто сопровождается рецидивами. В связи с этим поиски новых более эффективных средств лечения продолжаются.
Первоочередным методом терапии хронических цервицитов представляется этиотропное лечение, основаннное на данных обследования, стандартные схемы которых изложены во многих отечественных и зарубежных клинических рекомендациях. Безусловно, важное значение имеет коррекия биоценоза влагалища и лечение сопутствующих бактериальных инфекций с учетом данных микробиологических исследований. Различные методики коррекции микробиоценоза также широко публикуются. Среди них применяются бифидумбактерин, хилак, флорадофилюс, ацилакт, солкотриховак и другие. Однако при хронизации воспалительных процессов этих средств оказывается недостаточно. В частности, учитывая нарушение микроциркуляции в тканях, пораженных хроническим воспалительным процессом, предлагаются различные методики физитерапии. Поскольку дисбаланс гормонов приводит к выраженным нарушениям в дифференцировке клеточных пластов и дистрофии эпителия, хороший эффект может дать коррекция гормональных нарушений, на фоне которых процесс хронизируется.
Предлагаются методы комбинированного деструктивного лечения эндофитных папилломавирусных поражений шейки матки с одновременным назначением иммунопрепаратов, снижающих активность вируса и повышающих иммунитет. В настоящее время препаратов, избирательно воздействующих на вирус папилломы человека, не существует. Наиболее часто для лечения ВПЧ-инфекции применяют интерфероны и различные иммуномодуляторы. Однако даже длительная интерферонотерапия зачастую не приводит к излечению. Эффективность лечения напрямую зависит от уровня синтеза онкобелка Е7, который нейтрализует противовирусную активность интерферонов.
На российском аптечном рынке представлено множество препаратов-активаторов иммунитета. Мы имеем опыт использования препарата Изопринозин, противовирусного средства (активное вещество — инозиплекс — inosine pranobex), который подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Кроме противовирусного действия, препарат обладает и иммуномодулирующим свойством за счет комплекса инозина, что повышает его доступность для лимфоцитов. Препарат стимулирует неспецифический иммунитет, усиливает продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток. Фармакокинетика препарата хорошо изучена. Максимальная концентрация Изопринозина достигается через 1 ч после приема 1,5 г препарата. Первый период полувыведения (50 мин) связан с образованием мочевой кислоты. Второй период полувыведения 3-5 ч, при этом метаболиты выводятся почками. Во время приема Изопринозина не рекомендуется применять иммунодепрессанты и аналогичные препараты, а также лекарственные средства, обладающие нефротоксическим действием.
Показаниями для применения Изопринозина являются вирусные инфекции у пациентов с нормальной и ослабленной иммунной системой, в т.ч. заболевания, вызванные вирусами Herpes simplex типов 1 и 2, Varicella zoster (включая ветряную оспу), вирусами кори, паротита, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра; вирусный бронхит; острые и хронические вирусные гепатиты B и C; заболевания, вызванные вирусом папилломы человека; подострый склерозирующий панэнцефалит; хронические инфекционные заболевания мочевыводящей и дыхательной систем; профилактика инфекций при стрессовых ситуациях и др. В литературе имеются данные о его успешном применении при лечении остроконечных кондилом, генитального герпеса, папилломавирусной инфекции шейки матки [Забелев А.В. с соавт, 2005], CIN и даже рака шейки матки. Так, Кедрова А.Г. с соавт, (2005) указывают, что на первом этапе лечения больные по поводу CIN и рака шейки матки должны по показаниям подвергаться электрокоагуляции, криодеструкции, лазеровапаризации, электроконизации. На втором этапе должно обязательно проводиться противовирусное лечение, так как персистенция вируса является ключевым фактором для возникновения рецидива заболевания. По их данным, применение противовирусного препарата Изопринозин до операции (1000 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней) сопровождается значительным снижением активности вируса HPV 16 и 18 типов, определяемых при ПЦР-диагностике. Указывают, что уже после первого курса лечения тест на вирус отрицателен у 77,8% больных.
Эффективность комбинированного лечения (этиотропный препарат, Изопринозин и аблация) была изучена нами в поликлиническом отделении Центра на группе больных (n=64) с гистологически подтвержденными субклиническими формами ПВИ, CIN I (что трактуется в современной литературе, как плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени — LSIL) на фоне хронического цервицита сочетанной этиологии. Кольпоскопическая картина у всех пациенток представляла собой низкоатипическую зону трансформации и хронический цервицит. У 8 пациенток был диагностирован хламидиоз, у 2 — гонорея, 19 — кандидоз, 37 — бактериальный вагиноз, микоплазмы были выявлены у 37 женщин, вирус герпеса — у 16, условно-патогенная флора в высоких концентрациях выявлялась у 22 женщин. Следует подчеркнуть, что у 100% женщин данные обследования продемонстрировали наличие микст-инфекции, то есть сочетания ВПЧ с другими инфекционными агентами. Этиотропная терапия базировалась на европейских рекомендациях по лечению ИППП и не различалась у двух групп пациенток.
Все пациентки были разделены на основную группу, где применялось комбинированное лечение с Изопринозином и этиотропным средством, и контрольную группу, где проводилась только локальная монодеструкция очагов LSIL после курса этиологического лечения. Деструкция проводилась, как правило, сразу после менструации на 5-8-й дни менструального цикла. Изопринозин назначали по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день на протяжении 5 дней за 7-10 дней до деструкции очагов.
Последующее наблюдение за пациентками и полученные нами данные свидетельствуют о том, что эффективность комбинированного лечения с применением Изопринозина была выше и составила 87,5%, в то время как при монодеструкции — 65,6%. Важно, что частота рецидивирования папилломавирусной инфекции к 6-му месяцу наблюдения составила 9,4 и 28,1% соответственно. Симптоматика воспалительного процесса на шейке матки наблюдалась только при рецидиве ВПЧ-инфекции. Кроме того, при комплексной схеме лечения выявили более высокую частоту очищения от ВПЧ через 6 месяцев (65,6 и 46,9% соответственно) и более качественную эпителизацию.
Представляется очевидным, что локальная деструкция очагов субклинического проявления ПВИ на фоне хронического цервицита позволяет воздействовать только на участок эпителия, где произошла клиническая манифестация инфекции. При этом в окружающих тканях остаются резервуары ВПЧ в латентном состоянии или других возбудителей, которые могут являться основой для дальнейшего рецидива цервицита и персистенции инфекции. Адекватная иммунотерапия способствует более полной элиминации возбудителей и полноценной эпителизации шейки матки, что и снижает частоту рецидивов и повышает эффективность терапии такой сложной патологии, как хронический цервицит.
Учитывая высокую стоимость деструктивного лечения шейки матки при LSIL и возможность их спонтанного регресса некоторые зарубежные стандарты ведения пациенток с данной патологией рекомендуют не деструктивное лечение, а наблюдение с регулярным цитологическим контролем. Возможно, в ряде случаев папилломавирусной инфекции это более правильная и менее дорогостоящая тактика. Однако при сочетании хронического цервицита и ВПЧ-инфекции больные, как правило, предъявляют жалобы на постоянные бели и настоятельно требуют помощи.
В связи с этим мы предприняли аналогичную консервативную терапию у 29 женщин с LSIL на фоне хронического цервицита без аблации. Всем пациенткам была рекомендована этиотропная терапия в соответствии с данными обследования в сочетании с Изопринозином по схеме 1000 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней без аблации. У всех пациенток в анамнезе уже были курсы антибактериальной терапии с кратковременным эффектом не более 3 недель. Мы наблюдали данных женщин в течение 3-х и более месяцев и отметили, что после одного курса лечения Изопринозином бели исчезли у 21 больной (72,4%), а тест на ВПЧ стал отрицательным у 19 из них (65,5%). При этом клинически значимых побочных эффектов мы не наблюдали.
К настоящему времени нами накоплен значительный опыт использования Изопринозина в лечении неспецифических цервицитов и вагинитов, когда при наличии длительных белей при обследовании не представляется возможным выявить какую-либо специфическую патологию, а при посевах обнаруживается обычная условно-патогенная флора типа стафилококков, стрептококков, и т.д. В курс лечения антибиотиками и физиотерапевтическими средствами мы включали Изопринозин по схеме 1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней. В сравнении с контрольной группой с аналогичной терапией без иммуномодуляторов эффективность излечения и в последующем частота рецидивов была меньше.
Таким образом, по нашему мнению, включение антивирусного иммуномодулирующего препарата Изопринозин в курс лечения больных хроническими цервицитами и вагинитами можно считать обоснованным и перспективным.
По материалам medi.ru
- О нас
- О компании
- Администрация
- Наши представительства
- Воронеж
- пр-т Московский, 11
- пр-т Революции, 1/1
- пр-т Ленинский, 72
- пр-т Ленинский, 104/1
- пр-т Московский, 117 Б
- ул. Комиссаржевской, 5
- ул. Минская, 43
- ул. Писателя Маршака, 4
- ул. Ростовская, 58/20
- ул. Кольцовская, 68
- Борисоглебск
- ул. Свободы,184
- ул. Первомайская 88А
- Бобров
- ул. К-Маркса, 39
- ул Парижской Коммуны, 64
- Лиски
- ул. Коммунистическая, 62
- Таловая
- ул Советская, 169
- Бутурлиновка
- ул. Блинова, 52
- Россошь
- пр-т Труда, 1Г
- Липецк
- ул.Вавилова, 12
- ул.Ленина, 35
- пр-т Победы, 106 А
- Елец
- ул. Гагарина, 5
- Данков
- ул. Строителей, 1
- Грязи
- ООО «ДентаВита»
- Старый Оскол
- б-р Дружбы, 4
- Губкин
- ул.Космонавтов, 10
- ул.Дзержинского, 17
- Ростов-на-Дону
- пер. Днепровский, 122/1
- ул. Мечникова, 144
- ул. Миронова, 8
- ул. 2-я Краснодарская, 147/3
- Курск
- ул. Ленина, 84
- ул. Димитрова, 71
- пр-т Дружбы, 13
- ул. Кулакова, 7
- ул. Ленина, 90/2
- пр-т Победы, 26
- Курчатов
- ул. Энергетиков, 13а
- Щигры
- ул.Красная, д. 52
- Рыльск
- ул. Розы Люксембург, 76
- Железногорск
- ул. Ленина, 28/2
- Алексеевский проезд, 1
- Орёл
- наб. Дубровинского, 96
- ул. Комсомольская, 126
- Белгород
- ул. Преображенская, 89
- ул. Садовая, 92
- Ливны
- ул. Дзержинского, 100
- ул. М.Горького, д.44
- Ефремов
- ул. Мира, 2а
- Таганрог
- ул. Греческая, 106
- Новомосковск
- ул.Шахтеров, 26
- Владимир
- ул. Мира, 9
- ул Диктора Левитана, 3
- ул. Добросельская, 124
- ул. Горького д.117
- Ковров
- пр. Ленина д.35
- Каменск-Шахтинский
- ул. Степинь, 2 А
- Суджа
- ул. Карла Маркса, 1
- Льгов
- ул. Красноармейская д.20
- Шахты
- улица Шевченко 153 ж
- пгт Подгоренский
- ул. Вокзальная, 49
- Жердевка
- ул. Первомайская д. 148
- Воронеж
- Лаборатория
- Фотогалерея
- Сертификаты качества
- Лицензии
- ООО Медицинский центр «НМТ»
- ООО МК «Медлайн»
- ООО Компания «НМТ»
- ООО ЛДЦ «Эскулап»
- ООО «Стиль Медика»
- ООО ЛДЦ «НМТ»
- ООО «ЭкспрессАнализ»
- ООО «АПЕКСМЕД»
- ООО «Центр Здоровья»
- ООО «Медлайн»
- ООО Хирургический Центр «НМТ»
- Вакансии
- Пациентам
- Новости
- Статьи
- Список исследований
- Дисконтная программа
- FAQ
- Врачебный прием
- Акушер-гинеколог
- Аллерголог
- Гастроэнтеролог (диетолог)
- Гинеколог
- Гинеколог-маммолог
- Гинеколог-репродуктолог
- Гинеколог-эндокринолог
- Дерматовенеролог
- Детский гинеколог
- Иммунолог
- Кардиолог
- Косметолог
- Массаж
- Невролог
- Оториноларинголог (ЛОР)
- Офтальмолог
- Терапевт
- Педиатрия
- Психотерапия
- Ревматолог
- УЗИ-специалисты
- Уролог
- Эндокринолог
- Эффективное лечение боли
- Физиотерапия
- Центр правильного веса
- Проктолог
- Уголок потребителя
- Специалисты
- Обязательное уведомление
- Закон о защите прав
- Политика обработки ПДн
- Договор
- Налоговый вычет за лечение
- Полис ОМС
- Федеральная ПГГ
- Акции
- Врачам
- Врачам
- Статьи
- Новости медицины
- Контакты
К старой версии сайта
Компания «Новые Медицинские Технологии»
С.И.Роговская
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва
Полагают, что папилломавирусная инфекция (ПВИ) среди других инфекций генитального тракта, передаваемых половым путем (ИППП), занимает по распространенности одно из первых мест в мире. Известно, что возбудителем ее является ДНК-содержащий вирус папилломы человека (ВПЧ), персистирующий только в эпителиальных тканях [1].
Патологические состояния, ассоциированные с ВПЧ, можно условно разделить на 2 основные группы: клинические формы, характеризующиеся экзофитными разрастаниями кожи и слизистых оболочек (остроконечные кондиломы) и субклинические формы, которые повреждают эпителиальные ткани, не вызывая экзофитного роста, являющиеся чрезвычайно трудными для диагностики (плоские, инвертирующие кондиломы, цервикальные интраэпителиальные неоплазии всех степеней тяжести). Рак шейки матки, одно из наиболее опасных следствий инфицирования высокоонкогенными типами ВПЧ, находится на 2-м месте в структуре онкологической патологии у женщин. Исследования последних лет показали, что ВПЧ часто свойственно длительное течение без выраженной клинической симптоматики, высокая вероятность рецидивирования после лечения и в то же время возможность обратного развития без лечения.
Поэтому, несмотря на значительные успехи медицины в области понимания генеза рака шейки матки, своевременное выявление, лечение и профилактика ПВИ продолжают оставаться чрезвычайно трудной задачей для практических врачей [2]. Одной из причин таких трудностей является частое сочетание ПВИ с другими ИППП, а также возможные нарушения вагинальной микрофлоры, которые снижают эффективность лечения ПВИ и, следовательно, требуют своевременной терапии и коррекции. Предпринимаются попытки их терапии с помощью самых различных препаратов, однако их недостаточный эффект и высокая частота рецидивирования заставляют искать новые средства, которые могли бы быть более эффективными, не нарушать микроэкологию, а, наоборот, восстанавливать ее, тем самым помогая иммунной системе женщины справиться с вирусной инфекций. Поэтому лечение сопутствующих инфекций и коррекция микробиоценоза влагалища сегодня рассматривают как один из необходимых этапов лечения ПВИ гениталий и профилактики ее рецидивов.
В научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН накоплен определенный опыт ведения пациенток с ПВИ генитального тракта. С целью выяснения частоты сочетания ПВИ с другими ИППП, а также определения влияния бактериального вагиноза (БВ) на течение данной инфекции и эффективность ее лечения нами был проведен анализ наблюдений за 84 женщинами-носителями ВПЧ с различными проявлениями ПВИ.
Для диагностики ПВИ и других инфекций были использованы современные методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР), цитологический и гистологический методы, бактериоскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, бактериологический метод с посевами на специальные среды. Терапию заболеваний, обусловленных ВПЧ, подбирали индивидуально после проведения лечения сопутствующих ИППП и коррекции вагинальной микрофлоры.
С помощью метода ПЦР, бактериоскопии вагинальных мазков и некоторых других специальных тестов были выявлены: микоплазмы – у 19 (22,6 %) женщин, уреаплазмы – у 16 (19%), хламидии – у 11 (13,1%), цитомегаловирус – у 11 (13,1%), вирус герпеса – у 12 (14%), кандидоз – у 21 (25%) женщины, БВ – у 26 (30,9%) из 93 обследованных пациенток. Учитывая наличие ассоциаций инфекционных агентов друг с другом, общее число женщин с наличием тех или иных сопутствующих возбудителей на фоне ПВИ составило 56 (66,7%) из 84 обследованных.
Таким образом, еще раз было подтверждено, что ПВИ гениталий чаще встречается в виде полиинфекции, которая, как правило, требует соответствующей диагностики и терапии.
Более детальное изучение состояния вагинальной микроэкологии у 50 пациенток с ПВИ выявило у 44 % женщин нарушения микроценоза влагалища, в большинстве случаев связанные с пролиферацией условно-патогенной микрофлоры (УПМ) факультативно и облигатно анаэробного происхождения на фоне элиминации или резкого снижения содержания лактобактерий. Полученные данные представлены в табл. 1
Таблица 1. Состояния вагинального микроценоза у пациенток с ПВИ
При этом только у 28 % женщин с нормоценозом микроэкология полностью соответствовала критериям нормы репродуктивного возраста: у остальных имелись те или иные отклонения, связанные либо с выраженной лейкоцитарной реакцией, либо с недостаточным титром лактобацилл, либо с нарастанием титра факультативно анаэробных УПМ на фоне высокого содержания лактобактерий. Наиболее часто, по данным бактериоскопии, при ПВИ был диагностирован БВ.
Известно, что нормальная вагинальная микроэкосистема характеризуется доминированием лактобацилл, вагинальным эпителием, поверхностные слои которого насыщены гликогеном, отсутствием лейкоцитарной воспалительной реакции. При БВ нарушается установившееся равновесие, снижается концентрация лактобацилл, повышается количество анаэробной и грамотрицательной флоры, в частности Gardnerella Vaginalis, Mycoplasma Hominis, Mobiluncus spp и др. [3].
Поскольку микроорганизмы, ассоциированные с БВ, не изменяют структуру влагалища настолько, чтобы вызвать ответную лейкоцитарную реакцию, данный синдром большинство авторов расценивают не как инфекционный, а как экологический дисбаланс. Крупные эпидемиологические исследования последних лет показали, что у женщин с нарушенной экосистемой влагалища чаще развиваются осложнения беременности и родов, повышается риск развития СПИДа и других инфекций, включая также ПВИ гениталий. Так, было показано, что нарушение в локальной иммунной системе, характеризующееся изменениями в выработке цитокинов, в частности, 1-бета-интерлейкинов, туморнекротизирующего фактора и др., выявляется как при БВ, так и при ПВИ [4].
Колонизирующие слизистую оболочку влагалища лактобациллы активно участвуют в обеспечении экологического барьера прежде всего за счет кислотообразования и продукции перекиси водорода, формируя и поддерживая кислую реакцию влагалища (pH 3,8–4,5). При этом молочная кислота метаболизируется лактобактериями в процессе деструкции гликогена, содержащегося в эпителиальных клетках. БВ характеризуется снижением количества пероксидпродуцирующих молочно-кислых бактерий и повышением количества других видов микроорганизмов. При этом процесс выработки молочной кислоты нарушается, формируется щелочная среда, происходит диссеминирование анаэробной флоры.
В настоящее время признано, что диагностика БВ должна основываться на 4 ведущих критериях: наличие жидких сероватых белей, повышение pH более 4,5–4,7, положительный аминный тест (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании влагалищного содержимого с 10% гидроокисью калия – КОН), появление в мазках характерных «ключевых клеток», которые представляют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами. Считается, что для правомочности постановки диагноза достаточно 3 из перечисленных признаков [5].
Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов. Многочисленные работы последних лет свидетельстуют о том, что основными препаратами выбора в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин, которые обладают антианаэробными свойствами [6].
Метранидазол, который представляет собой антибактериальный препарат, содержащий имидазольное кольцо, широко применяется в различных схемах, причем описана эффективность препарата как при разовых схемах в дозе 2 г, так и при 5–7-дневных курсах лечения. Однако пероральные формы препарата способны вызвать иногда побочные реакции, ограничивающие его использование.
Среди местных форм лечения широкое применение при БВ нашел клиндамицин – антибиотик группы линкозамидов. Известно, что он обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляя синтез белка в микробной клетке, взаимодействуя с 50S-субъединицами рибосом. Клиндамицин оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов – бактерицидное. Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. He активен в отношении Trichomonas vaginalis и Candida albicans.
Клиндамицин применяют как перорально, так и местно внутривлагалищно в виде кремов и овулей, причем для лечения БВ местное лечение является предпочтительным, поскольку за счет минимальной системной абсорбции (только 4% препарата резорбируется в системный кровоток) практически не вызывает побочных реакций. Среди неблагоприятных эффектов описаны аллергические реакции, рост дрожжеподобных грибов, поэтому некоторые авторы рекомендуют дополнительно к лечению клиндамицином добавлять антимикотики.
Несколько крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований позволили установить высокую эффективность как 7-, так и 3-дневного курса лечения вагинальным кремом клиндамицина [6, 7].
Для лечения бактериального вагиноза у женщин с ПВИ мы применяли 2% далацин Ц – вагинальный крем, содержащий 100 мг клиндамицина фосфата, по стандартной 3-дневной схеме. Критерии наличия БВ устанавливали с помощью стандартных тестов (как минимум 3 признака из 4 указанных выше).
Под наблюдением находилось 22 пациентки с остроконечными и плоскими кондиломами влагалищной стенки и шейки матки, из которых 15 (68,2%) являлись носителями высокоонкогенных ВПЧ типов 16, 18, включая 6 (27,3%) женщин с сочетанием различных типов. У 7 (31,8%) пациенток были выявлены низкоонкогенные типы 6 и 11. У всех 22 женщин был обнаружен БВ, по поводу которого был рекомендован далацин Ц ежедневно однократно внутривлагалищно. В течение первой недели после окончания курса лечения пациентки подвергались контрольному осмотру. Было отмечено, что полная санация на основании перечисленных признаков наблюдалась у 17 (77,3%) женщин, у 4 (18,2%) – имелся частичный эффект, у 1 (4,5%) –эффект отсутствовал. При этом было отмечено, что после применения далацина у 4 (18,2%) пациенток развился кандидоз, по поводу чего было назначено соответствующее лечение антимикотическими препаратами. Тем пациенткам, у которых лечение было неэффективным, были рекомендованы другие средства. При частичном эффекте рекомендовали повторный курс терапии далацином. Затем для восстановления нормальной микрофлоры всем женщинам был назначен эубиотик ацилакт внутривлагалищно по 1 свече в течение 10 дней после получения отрицательных результатов исследования на грибы. Лечение заболеваний гениталий, обусловленных папилломавирусом, проводилось по индивидуальным схемам после полного курса лечения БВ.
Для коагуляции остроконечных кондилом влагалища применяли преимущественно солкодерм по 1 аппликации 1 раз в неделю, для лечения патологии шейки матки – лазервапоризацию. Эффективность лечения ПВИ в данной группе женщин сравнивали с эффективностью аналогичной терапии у 14 пациенток с ПВИ и БВ без предварительной терапии БВ и коррекции микробиоценоза, которые составили контрольную группу. Было отмечено, что эпителизация шейки матки после лазервапоризации происходила более быстрыми темпами у женщин после лечения далацином, при этом через 1 мес после процедуры участки аномального эпителия на шейке матки были обнаружены у 1 (4,5%) пациентки этой группы и у 3 (21%) пациенток контрольной группы, что свидетельствует о необходимости лечения БВ перед деструкцией очагов ПВИ, так как правильная подготовка больных к этим процедурам способствует более качественной и быстрой эпителизации тканей.
Таким образом, накопленный опыт показывает, что у большинства пациенток ПВИ сочетается с другими инфекциями нижних отделов гениталий. Патология влагалища может быть обусловлена БВ, вагинальным кандидозом, неспецифическим вагинитом и другими проявлениями вагинального дисбиоза, среди которых БВ занимает ведущее место. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности проведения микробиологического обследования пациенток с ПВИ влагалища и шейки матки, что позволяет в случае необходимости провести соответствующее лечение перед назначением терапии ПВИ гениталий, избежать возможных инфекционных осложнений и повысить эффективность лечения ПВИ. Препарат «Далацин Ц» является эффективным для лечения БВ у женщин с ПВИ гениталий.
По материалам nmtmed.ru