Стресс эхокг с чпэс что это и как происходит

Стресс-эхокардиография: методика проведения

Современные методы диагностики сердечных заболеваний достигли небывалой эффективности. Помимо стандартной кардиограммы существует целый список способов выявления патологий. Одним из наиболее действенных современных методов выступает стресс-эхокардиография с физической нагрузкой. Кому показана диагностика? Какие предпосылки существуют к проведению процедуры? На что направлена стресс-эхокардиография? Постараемся ответить на эти и другие вопросы.

Что представляет собой стресс-эхокардиография?

Стресс-ЭКГ – современный метод исследования ишемических заболеваний, для выполнения которого характерно создание нагрузки на организм пациента, что приводит к увеличению частоты сокращений сердечной мышцы.

Локальные нарушения сократимости отдельных участков тканей выступают прямым признаком развития патологии. В большинстве случаев зафиксировать минимальные отклонения в работе сердечной мышцы при проведении обычной электрокардиограммы в спокойном состоянии попросту невозможно. Напротив, стресс-эхокардиография позволяет с высокой точностью определять наличие ишемических патологий на ранних стадиях развития.

Принципы диагностической методики были описаны в медицинской литературе американскими исследователями ишемических заболеваний сердца Р. Ростом и Л. Ванном в 1979 году. Несколькими годами позже была проведена первая в истории стресс-эхокардиография на горизонтальном велоэргометре. В последующем соавторы научного трактата Л. Эрбель и С. Берте, которые присоединились к проекту, предложили заменить физические нагрузки применением фармакологических и электростимулирующих способов воздействия на сердечно-сосудистую систему пациентов в ходе исследований.

В отечественной практике совершенствованием диагностического метода занимался М. Алехин. «Стресс-эхокардиография» (ПДФ-формат) сегодня является востребованным руководством. В указанной научной работе исследователь отобразил весь опыт проведения диагностики, накопленный за многие годы. Здесь специалисту удалось отобразить доказательную базу, которая подтверждает целесообразность проведения процедуры в целях исследования ишемии сердца, прочих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Стресс-эхокардиография основывается на положении о том, что при формировании в сердечном миокарде ишемии ухудшается способность левого желудочка к сократимости в области коронарной артерии. Предпосылкой к развитию патологии выступают нарушения венозного кровотока.

Стресс-эхокардиография позволяет регистрировать реакцию отдельных зон миокарда левого желудочка на усиленные, резкие нагрузки, которые оказываются на организм пациента. Помимо приведения сердечно-сосудистой системы в состояние перенапряжения при выполнении исследования параллельно осуществляется визуализация показателей работы сердечной мышцы в виде графика, что делает метод эффективным средством для проведения комплексной диагностики.

В ходе подготовки к диагностике пациенту назначается прием фармакологических препаратов с содержанием нитратов, которые позволяют замедлить сердечный ритм, снизить уровень артериального давления. Таким образом оказывается защита сердечной мышцы от активной выработки адреналина при стрессовых нагрузках, что может вызвать общее ухудшение состояния пациента.

В день исследования больному разрешается использование нитроглицерина, с помощью которого купируются вероятные приступы стенокардии. Однако о приеме средств, содержащих вещество, пациенту необходимо заблаговременно предупреждать кардиолога.

Рекомендации по стресс-эхокардиографии включают в себя отказ от приема пищи примерно за 6 часов до проведения диагностики. Перед исследованием приветствуется также ограниченное употребление жидкости. За сутки до диагностики пациенту необходимо отказаться от кофеина, поскольку его тонизирующее воздействие на организм может сказаться на точности результатов. Непосредственно перед процедурой запрещается курить.

В каких случаях применяется этот вид диагностики? Стресс-эхокардиография назначается пациентам:

• при подозрениях на развитие безболевой ишемии миокарда;
• необходимости оценки состояния коронарных артерий;
• исследовании жизнеспособности тканей миокарда;
• перенесенном инфаркте, хронических формах ишемической болезни сердца;
• потребности в выполнении оперативного вмешательства, направленного на шунтирование, стентирование, ангиопластику коронарных артерий;
• необходимости оценки результатов терапии с применением медикаментозных препаратов;
• формировании прогноза развития сердечных патологий;
• оценке вероятности развития осложнений после лечения сердечно-сосудистых заболеваний;
• подготовке к сложным операциям на сердце, легких, аорте;
• необходимости выявления врожденных патологий сердечных клапанов;
• проведении экспертизы, направленной на оценку трудоспособности пациента.

К проблемам со здоровьем, при наличии которых невозможна стресс-эхокардиография во Владимире и прочих городах, относится развитие инфаркта миокарда в острой стадии. Не допускаются к исследованию и пациенты с аневризмой аорты, выраженным артериальным стенозом, острой сердечной недостаточностью, наследственными пороками сердца. Из-за риска закупорки клапанов сердечной мышцы сгустками крови, стресс-эхокардиография с физической нагрузкой противопоказана пациентам, которые страдают тромбофлебитом в тяжелой форме. Поводом для отказа от процедуры служит также индивидуальная непереносимость компонентов фармакологических препаратов, что в обязательном порядке вводятся в организм при подготовке к исследованию.

При крайней необходимости стресс-тесту могут подвергаться:

• беременные женщины;
• люди с незначительными психическими расстройствами;
• пациенты, которые страдают от ожирения;
• лица с частичным нарушением функций поджелудочной железы;
• больные сахарным диабетом, у которых наблюдается декомпенсация основных проявлений заболевания.

Решение о проведении диагностики у данных категорий пациентов принимает врач.

Стресс-эхокардиография (Нижний Новгород или другой город — неважно, где она проводится) может быть выполнена с применение различных нагрузочных проб. Характер используемого теста определяется задачами и объективной клинической ситуацией. Например, для определения толерантности организма пациента к повышенным нагрузкам, а также при подозрениях на вероятное развитие инфарктных состояний прибегают к динамическим пробам. В данном случае исследование осуществляется с применением тредмила или велоэргометра.

Более переносимой для пациентов пожилого возраста выступает нагрузка на тредмиле. В частности, подобный подход к проведению диагностики не провоцирует возникновение радикулярных болей, что могут развиваться при использовании велоэргометра, на котором пациенту приходится сидеть в неудобном положении. Главным недостатком тредмила выступает отсутствие возможности для формирования графиков с результатами исследования непосредственно в ходе теста. Фактором, который сигнализирует о необходимости прекращения нагрузочной пробы, является превышение нормы сердечных сокращений.

Порядка 40 % пациентов, которым требуется стресс-эхокардиография в Екатеринбурге и прочих городах, не способны адекватно перенести повышенные физические нагрузки. Таким больным предписывается выполнение фармакологической пробы.

В настоящее время широко применяется стресс-эхокардиография с «Добутамином». Введение в организм вещества открывает возможность для имитации состояний, которые возникают при физических нагрузках. Применение указанного решения позволяет повысить уровень артериального давления, увеличить сократимость сердечной мышцы. Рост потребности тканей в кислороде при использовании препарата вызывает проявления, которые становятся хорошей основой для выявления признаков ишемии миокарда.

В качестве альтернативы «Добутамину» нередко применяют «Дипиридамол». Тест основывается на постепенном повышении дозы вещества в организме. На каждой из ступеней исследуется наличие нарушений сердечной сократимости миокарда. Если при введении первоочередной нормы «Дипиридамола» в организм показатель ЧСС составляет порядка 120 ударов в минуту, дополнительно применяется доза «Атропина» в количестве 1 мг. По окончании теста внутривенно вводят 240 мг «Аминофиллина» – препарата, что выступает антидотом «Дипиридамола».

Результатом проведения стресс-эхокардиографии выступает получение двухмерных графических изображений. Последние дают возможность выявить сбои в сократимости левого сердечного желудочка. При расшифровке результатов учитывают степень утолщения и подвижности тканей миокарда в отдельных зонах.

Предварительный анализ графиков выполняется специалистом сразу же после их получения. По завершении диагностики кардиолог может просмотреть видеозапись исследования в замедленном режиме. Отдельные фрагменты процедуры нередко сохраняются на компьютерных дисках и представляют собой хорошую информационную базу для последующих диагностических мероприятий.

Чтобы провести исследование с применением нагрузочного теста или фармакологической пробы, достаточно обратиться в ближайший центр кардиографии. Выполнить диагностику способны специализированные кабинеты государственных медицинских учреждений. Более дорогостоящим вариантом для осуществления процедуры может стать запись на прием в частную клинику, которая обладает оборудованием, необходимым для проведения тестов и располагает специалистами соответствующей квалификации.

Преимущества диагностики ишемии миокарда с помощью стресс-эхокардиографии

Среди основных достоинств метода можно выделить следующие:

• Внушительный список возможностей для изучения особенностей функционирования сердечной мышцы.
• Портативность эхокардиографической аппаратуры, что допускает выполнение тестов вне стационара.
• Сравнительно невысокая стоимость диагностики.
• Возможность качественной оценки характера утолщения миокарда.
• Безопасность процедуры для пациента.

Если говорить о минусах стресс-эхокардиографии, здесь стоит отметить прежде всего наличие трудностей при оценке количественных результатов проб. По этой причине определение точных результатов возможно лишь при проведении диагностики опытным, высококвалифицированным исследователем.

Помимо прочего во время проведения тестов нередко возникают технические проблемы. Вероятность их появления в среднем составляет порядка 5-10 %.

Стресс-эхокардиография по-прежнему выступает достаточно инновационным методом исследования ишемической болезни сердца. Проведение такой диагностики назначают в первую очередь пациентам, которые подергались стандартным электрокардиографическим пробам, что не позволили получить достаточное количество информации для выявления патологий. Наконец, стресс-эхокардиография дает возможность выявлять стенозы коронарных артерий, картина которых остается неясной после выполнения ангиографии.

Источник: fb.ru

Стресс ЭхоКГ: виды процедуры, их плюсы и минусы, подготовка и проведение

Из этой статьи вы узнаете: для чего нужна стресс эхокардиография, какие есть разновидности процедуры, как проводится каждая из них. Есть ли противопоказания, как подготовиться к процедуре.

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Стресс ЭхоКГ – это УЗИ сердца в сочетании с нагрузкой на него. Она позволяет выявить заболевания на начальной стадии, которые не проявляются в состоянии покоя, а также проверить выносливость сердца.

От обычной ЭхоКГ отличается тем, что выполняется при нагрузке на сердце: физической (при физических упражнениях), фармакологической (при приеме специальных препаратов) или электрической (при специальном воздействии электрическими импульсами) – в то время как обычная ЭхоКГ проводится в состоянии покоя.

Суть метода заключается в том, чтобы исследовать сердце в то время, когда оно сокращается с максимальной частотой и требует большего количества кислорода, чем в покое. Для создания таких условий и используется нагрузка.

Назначает диагностику и ставит диагноз после расшифровки кардиолог, проводят процедуру кардиолог и специалист ультразвукового исследования.

С помощью стресс ЭхоКГ можно выявить ишемическую болезнь сердца на ранних стадиях и постинфарктный кардиосклероз – заболевания, которые провоцируют сердечную недостаточность, могут стать причиной аритмий и внезапной сердечной смерти.

Назначают ее в таких случаях и с такой целью:

• Перед операциями на сердце для составления прогноза и оценки риска осложнений.
• Если обычная ЭхоКГ и ЭКГ показали нормальные результаты, но человек находится в группе риска заболеть ишемической болезнью (неправильный образ жизни, наследственность, повышенный холестерин, нарушения обмена веществ, сосудистые заболевания и т. д.).
• Если стресс-ЭКГ оказалась неинформативной.
• Для оценки эффективности лечения и составления прогноза при ишемии сердца.
• Для проверки выносливости сердца профессиональных спортсменов и оценки трудоспособности человека.
• Для точного выявления работоспособных и пораженных заболеванием участков миокарда.

Виды стресс ЭхоКГ в зависимости от типа нагрузки на сердце:

Источник: okardio.com

«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов»

Нагрузочная эхокардиография, или, как ее еще называют, стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), представляет собой слияние двумерной эхокардиографии и нагрузочного теста. Это метод комплексной неинвазивной диагностики, который позволяет детализировать ишемию миокарда, определять бассейн стенозированной коронарной артерии, выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать инотропный резерв сократимости левого желудочка. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является тот факт, что возникновение ишемии миокарда сопровождается нарушением сократимости левого желудочка.

Основными преимуществами стресс-ЭхоКГ являются:

– возможность получения множественных сечений сердца, визуализации каждого сегмента левого желудочка;

– оценка результатов исследования в реальном масштабе времени с прекрасным пространственным разрешением;

– большой выбор ЭхоКГ-показателей региональной и глобальной сократительной функции сердца;

– мобильность современных ультразвуковых аппаратов;

– неинвазивность, безопасность исследования, хорошая переносимость больными, исключение ионизирующей радиации, возможность проведения исследования неограниченное число раз;

– сравнительно низкая стоимость метода.

Стресс-ЭхоКГ также может помочь врачу в отборе пациентов с высоким и низким риском сердечно-сосудистых осложнений, в контроле эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Однако, как и любой другой диагностический метод, стресс-ЭхоКГ имеет свои недостатки:

– невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца;

– большое значение субъективного фактора при обработке результатов;

– высокая стоимость подготовки квалифицированного специалиста.

При диагностике ИБС визуализирующие методы (стрессЭХОКГ) используются в следующих случаях:

1.При высокой вероятности ложноположительного результата нагрузочной ЭКГ-пробы:

-прием лекарств (дигиталис, фенотиазины, антиаритмические препараты I группы)

-гипертрофия левого желудочка

-измененная конечная часть желудочкового комплекса

у лиц женского пола

2. При невозможности интепретации ЭКГ:

-блокада левой ножки пучка Гиса

-выраженные изменения ЭКГ в покое

3. Когда желательно сопоставление с анатомией:

-корреляция с катетеризацией

-контроль результатов реваскуляризации

4. Для увеличения чувствительности и специфичности

Показания к стресс-эхокардиографии

• Неинформативные результаты нагрузочного электрокардиографического теста (велоэргометрия, тредмил) или неспособность пациента к выполнению нагрузки.

• Для определения ишемического ответа до и после интервенционной или оперативной реваскуляризации у пациентов с ИБС.

• Для выявления области ишемии у пациентов с ИБС.

• Определение степени риска и прогноза у пациентов перед большим хирургическим вмешательством, у больных с ИБС, с гипертонией, с некоронарогенными заболеваниями миокарда.

• Определение жизнеспособности миокарда.

• Определение степени аортального стеноза у пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ.

Противопоказания к стресс эхокардиографии:

• Острая стадия инфаркта миокарда

• Выраженная сердечная недостаточность

• Высокая степень гипертонии

• Нарушение функции шитовидной железы

Существует ряд нагрузок, используемых при проведении стресс-ЭхоКГ:

• физические нагрузки – вертикальная и горизонтальная велоэргометрия (ВЭМ), бег на тредмиле, работа на ручном эргометре, изометрическая нагрузка;

• электрическая стимуляция предсердий – прямая и чреспищеводная (ЧПЭСП);

• фармакологические нагрузки – пробы с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, арбутамином, АТФ;

• другие виды нагрузок – холодовая, ментальная, гипервентиляция.

^ Сегменты сердца для оценки локальной сократимости миокарда при стресс-ЭХО-КГ

При проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой больной выполняет работу на велоэргометре по обычному протоколу: непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка под контролем ЭКГ и АД. Однако перед нагрузкой в положении на левом боку проводят ЭхоКГ и сразу же после появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда, достижения субмаксимальной ЧСС или появлении других критериев, проводят повторное ультразвуковое исследование. Это исследование выполняется также в положении больного на левом боку и должно быть закончено в течение 1–2 мин. Далее изучаются изменения ЭхоКГ и ЭКГ в восстановительном периоде: обычно через 3, 6 и 10 мин после нагрузки.

К недостаткам этого варианта стресс-ЭхоКГ следует отнести частичную утрату информации из-за тахипноэ и движений грудной клетки в связи с одышкой, а также из-за потери времени при перемещении пациента с велоэргометра (тредмила) на кушетку. Однако проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой упрощается при наличии горизонтального велоэргометра. При этом можно получить дополнительную информацию, записывая ЭхоКГ на каждой ступени выполняемой работы.

^ Фармакологические варианты стресс-ЭхоКГ лишены указанных недостатков и достаточно широко используются в кардиологической практике. Наиболее часто используется проба с добутамином (добутрексом). Этот препарат оказывает положительный инотронный и хронопотронный эффекты, увеличивает потребление кислорода миокардом и при отсутствии адекватного кровоснабжения вызывает его ишемию. Последняя возникает в основном в бассейне стенозированной артерии. Поскольку добутамин является катехоламином, то для проведения этой фармакологической пробы имеются дополнительные противопоказания – пароксизмальные нарушения сердечного ритма в анамнезе, лечение антиаритмическими средствами, сердечными гликозидами, глаукома, тиреотоксикоз.

Добутамин обычно вводят в дозах 5,10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Инфузию начинают с 5 мкг/кг/мин и согласно выбранному протоколу дозу увеличивают каждые 3 мин. Если во время исследования достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений (85 % от максимальной для данного пациента), но не получены другие критерии прекращения пробы, то может быть внутривенно введен 1 мг атропина (по 0,25 мг 4 раза в течение 4 мин). Обычно же проба у больных ИБС информативна при достижении ЧСС 120–140 в мин. Эхокардиографическое изображение получают в конце каждого этапа исследования. Во время пробы должен проводиться постоянный контроль ЭКГ и АД. Для устранения тяжелой ишемии используется нитроглицерин, а также b-адреноблокаторы (обзидан внутривенно), являющиеся антидотами для добутамина. Есть и другие протоколы проведения добутаминовой стресс-ЭхоКГ.

Возникновение ишемии при проведении пробы с добутамином. Представлена верхушечная двухкамерная позиция ЛЖ в режиме четырех квадратов, стрелками указана зона ишемии миокарда (базальный сегмент нижней стенки ЛЖ). Все изображения получены в конце систолы ЛЖ.

^ Дипиридамол (курантил) является одним из основных фармакологических препаратов, используемых при проведении стресс-ЭхоКГ. Дипиридамол вызывает выраженную дилатацию артериол и приводит к возникновению феномена «обкрадывания». При проведении исследования дипиридамол вводится внутривенно одной дозой 0,56 мг/кг в течение 4 мин, затем в течение 4 мин регистрируется ЭхоКГ и ЭКГ. Далее, если не появились признаки ишемии миокарда, вводится вторая доза дипиридамола – 0,28 мг/кг в течение 2 мин и общее количество препарата достигает 0,84 мг/кг. Через 10 мин от начала пробы при отсутствии признаков ишемии миокарда для того, чтобы вызвать тахикардию, ежеминутно внутривенно болюсом вводится атропин по 0,25 мг (максимальная доза атропина 1 мг). Спровоцированная атропином тахикардия достигает наибольших значений через 3–4 мин.

Побочными эффектами введения дипиридамола являются: головная боль, прилив к лицу, пульсация сосудов головы, тошнота, бронхоспазм. Эти явления успешно купируются внутривенным вливанием эуфиллина.

Аденозин также как дипиридамол вызывает дилатацию артериальных, в том числе и коронарных сосудов, что приводит к возникновению феномена «обкрадывания». Однако аденозин имеет более высокую активность и более короткий период полураспада, чем дипиридамол, что позволяет отдать ему предпочтение при проведении фармакологической стресс-ЭхоКГ.

Аденозин вводится внутривенно в дозе 50, 75, 100 и затем 140 мг/кг/ мин за 1-минутные интервалы. Пиковая доза достигается за 3–4 мин. Ежеминутно проводится эхокардиографическое исследование.

Побочные эффекты, вызванные введением аденозина сходны с теми, которые возникают под влиянием дипиридамола, и хорошо купируются эуфиллином.

Для подтверждения диагноза спонтанной стенокардии может быть проведено стресс-ЭхоКГ-исследование с эргоновином малеатом, который обладает способностью вызывать спазм коронарных артерий. Эргоновин малеат или тартрат вводится внутривенно болюсом в дозе 0,025 или 0,05 мг, затем при отсутствии эффекта через 8 мин 0,1 мг и снова через 8 мин, если не появились признаки ишемии миокарда, 0,2 мг препарата. Проба считается отрицательной при отсутствии клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев ишемии миокарда.

К побочным эффектам эргоновина следует отнести резкое повышение АД. Возникший спазм коронарных артерий хорошо купируется внутривенным введением нитроглицерина, шприц с которым должен быть готов к использованию на всех этапах исследования.

Стресс-эхокардиография используется не только для диагностики ИБС, но и для выбора тактики ведения больных с ИБС, поскольку возможность восстановления функции миокарда после его реваскуляризации остается важным предиктором прогноза.

В настоящее время наши представления об ишемии миокарда дополнены понятием «гибернирующий» («спящий») миокард.

Термин «гибернирующий» миокард предложил S.H. Rahimtoola в 1985 г. Гибернация — это состояние миокарда, характеризующееся обратимой локальной систолической дисфункцией, полностью или частично исчезающей после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.

Выявление гибернирующего миокарда у больных с систолической дисфункцией левого желудочка имеет большое клиническое значение и должно быть оценено в каждом конкретном случае. Только при наличии гибернирующего миокарда становятся оправданными мероприятия по реваскуляризации. Более того, диагностика гибернирующего миокарда приобретает решающее значение при решении вопроса о тактике ведения больных с систолической дисфункцией левого желудочка при хронической сердечной недостаточности, поскольку более 50% больных с гибернирующим миокардом умирает в течение 5 лет с момента его формирования.

Наиболее доступным методом оценки гибернирующего миокарда считается стресс-эхокардиография с добутамином. Выявление гибернирующего миокарда наиболее показано больным с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 35%).

При выраженном стенозе коронарных артерий и снижении глобальной сократимости миокарда левого желудочка наличие гибернирующего миокарда имеет неблагоприятное прогностическое значение по сравнению с больными, у которых нарушения сократимости миокарда обусловлены только рубцовыми изменениями. Гибернирующий миокард является источником аритмий и ассоциируется со снижением выживаемости, если таким больным не проводится реваскуляризация сердца. Однако после нее наличие гибернирующего миокарда позволяет предсказать улучшение функции левого желудочка. При отборе пациентов на реваскуляризацию важно учитывать факт наличия не только гибернирующего миокарда, но и определенного количества гибернирующей ткани.

^ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС

Признавая диагностическую ценность функциональных нагрузочных проб, необходимо указать и на ряд ограничений, затрудняющих их применение: возможность провоцирования аритмий или повышения АД до получения значимых изменений на ЭКГ, трудность использования у больных с сопутствующими заболеваниями легких, опорно-двигательного аппарата и у ведущих малоподвижный образ жизни. В связи с этим для диагностики ИБС была предложена эндокардиальная электростимуляция предсердий, которая позволяет выполнить избирательную нагрузку на миокард без вовлечения других органов и систем. Вместе с тем, эндокардиальная электростимуляция сопряжена с рядом осложнений, обусловленных инвазивностыо метода: возможно повреждение крупных сосудов и внутренних органов при пункции центральных вен, аритмогенный эффект манипуляции. Для проведения процедуры необходимы специальные условия и определенные навыки персонала.

По этим причинам в последнее время для диагностики ИБС получил распространение другой вид электростимуляции — чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) предсердий, которая уже достаточно апробирована в диагностике и лечении аритмий. ЧПЭС предсердий сочетает в себе преимущества эндокардиальной методики, но, являясь неинвазивным методом, не требует специальных условий для проведения и практически лишена осложнений.

Методика выполнения с помощью биполярного пищеводного электрода и электрокардиостимулятора с амплитудой выходного импульса 20—50 В с частотой стимуляции 0—160 имп/мин. Регистрация ЭКГ осуществляется на многоканальном электрокардиографе.

Исследование проводится в положении больного лежа, без анестезии, в определенных случаях может быть использована седативная терапия. Стерильный биполярный электрод вводится в носовой ход или ротовую полость и плавными поступательными движениями продвигается в направлении носоглотки. По достижении концом электрода входа в пищевод больной делает глотательное движение, во время которого электрод вводится в пищевод на 35—40 см от ноздрей или передних зубов. Точная локализация стимулирующего конца электрода определяется по форме чреспищеводной электрокардиограммы, для чего дистальный контакт электрода соединяется с кабелем I электрокардиографа. Под контролем электрокардиограммы электрод продвигается до оптимального уровня, характеризующегося максимальной амплитудой зубца Р. Пробная ЧПЭС предсердий с частотой стимуляции, превышающей спонтанный темп сокращений сердца, подтверждает правильность выбранной позиции электрода, после чего производится исходная запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

ЧПЭС предсердий начинается с частотой, превышающей исходный темп сокращений сердца на 10-20 имп/мин, и продолжается 2 мин. В дальнейшем частоту стимуляции необходимо ступенеобразно увеличивать на 20 имп/мин, продолжительность стимуляции на каждой ступени — 2 мин. В конце каждой ступени производится регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Тест считается положительным при появлении на ЭКГ ишемического смещения сегмента ST на 1 мм и более либо при возникновении приступа стенокардии. Максимальная частота стимуляции не должна превышать 160 имп/мин. При появлениях атриовентрикулярной блокады II ст. при меньшей частоте стимуляции, возможно введение 1 мл 0,1% раствора атропина. После окончания процедуры выполняется непрерывная регистрация ЭКГ до ее нормализации.

Анализ литературных данных позволяет отметить несколько дополнительных преимуществ ЧПЭС предсердий в диагностике ИБС:

1) по специфичности и чувствительности ЧПЭС предсердий не уступает велоэргометрии, а нередко и превосходит ее;

2) ЧПЭС предсердий в отличие от ВЭМ не вызывает существенного изменения АД, что делает этот метод перспективным для выявления ИБС у больных с артериальной гипертензией;

3) индуцированные ЧПЭС предсердий изменения на ЭКГ исчезают быстрее, чем при пробах с физической нагрузкой, что подтверждает безопасность исследования;

4) в отличие от функциональных нагрузочных проб ЧПЭС предсердий не только не провоцирует возникновение нарушений сердечного ритма, но при помощи ЧПЭС можно купировать некоторые аритмии.

Противопоказанием к проведению ЧПЭС предсердий являются только различные заболевания пищевода (стриктура, опухоль, варикозное расширение вен, дивертикулы и т. д.).

ЧпЭС с целью выявления ишемической реакции миокарда на нагрузку основана на принципе увеличения потребностей миокарда в кислороде при увеличении ЧСС. По данным литературы результаты применения ЧпЭС как ИТ сравнимы с результатами других нагрузочных проб.

Ишемический тест: подготовка

Перед проведением пробы больному необходимо не менее чем за четверо суток отменить антагонисты кальция или В- адреноблокаторы, и за сутки – нитраты пролонгированного действия. В литературе есть указания, что необходимо так же отменять антиагреганты за 10 дней до исследования, так как они то же могут способствовать получению ложно-отрицательных результатов.

Ишемический тест: методика

ИТ выполняется на трех частотах (ступенях) стимуляции ЛП:

первая – на 10-20 имп/мин превышает спонтанный ритм;

вторая – промежуточное значение между 1 и 3;

третья – субмаксимальная ЧСС.

После введения и оптимального расположения электрода начинается ЭС ЛП продолжительностью 2 минуты на каждой ступени с регистрацией 12 отведений ЭКГ. Если точка Венкебаха у пациента ниже субмаксимальной частоты ЭС, то для достижения необходимой ЧСС больному в/в струйно вводится атропин в дозе 0,02 мг/кг или проводится ЭС желудочков (очень редко).

Пробу считают положительной, при выявлении ЭКГ-признаков ишемии миокарда в последнем стимуляционном и первом послестимуляционном комплексах ЭКГ.

Причины прекращения теста

-появление ангинозного приступа;

-депрессия сегмента ST на 2 мм и более, подъем сегмента ST на 1 мм и более;

-нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия…);

-достижение намеченной частоты ЭС;

-отказ пациента от продолжения теста.

1. физиологическим (отрицательным), если намеченная частота достигнута без изменений ЭКГ и болевого синдрома;

-неспецифическим, если при отсутствии изменений сегмента ST и болевого приступа появились изменения зубца T, нарушения ритма и проводимости (кроме ПБЛНПГ, ЖЭ высоких градаций, ЖТ);

^ 2. ишемическим (положительным ), если:

— получены ишемические изменения ЭКГ,

— возник ангинозный приступ даже без изменений сегмента ST.

При ЧПЭС у пациента появилась фибрилляцию предсердий с ЧСС до 122 уд/мин, на фоне которой регистрировались частые единичные и парные желудочковые экстрасистолы. В отведениях II, III, aVF появился подъем сегмента ST до 0,3-0,4 мВ, а в I, aVL, V2-6 косонисходящая депрессия ST до 0,45 мВ

^ Возможные осложнения ЧПЭС

-Болевые ощущения во время ЧПЭС

-Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки

-Раздражение носоглотки и пищевода

-Ущемление электрода в носовых ходах

-Развитие некупирующегося ЧПЭС пароксизма тахикардии

-Развитие острой сердечной или сосудистой недостаточности

-развитие фибрилляции желудочков или асистолии.

^ Характеристика функциональных тестов в диагностике стабильной стенокардии

Источник: medznate.ru

Стресс-эхокардиография, как метод исследования сердечной деятельности, впервые была применена в последней четверти XX столетия. Дальнейшее совершенствование методики, позволило ей стать одним из информативных и доступных кардиологических обследований. Диагностика представляет собой интеграцию ультразвука и искусственной стресс-нагрузки, заставляющей миокард сокращаться в усиленном режиме. Это позволяет наглядно увидеть те участки сердца, которые не справляются с повышенной активностью, следовательно, не являются здоровыми.

Стресс-эхокардиография. Что это такое, можно понять из названия диагностики. «Эхокардиография» – это УЗ-исследование сердца, «стресс» означает, искусственную стимуляцию энергичной работы органа. Основное поле деятельности стресс-ЭхоКГ – это изучение и диагностика ишемической патологии сердца. Первоначальный признак ишемической болезни – очаговые нарушения сокращений миокарда, не всегда, визуализируются на электрокардиограмме. ИБС (ишемическая болезнь сердца) развивается из-за дефицита снабжения органа кислородом.

Этот фактор проявляется постепенно:

• нарушается сократительная активность пораженного участка миокарда;
• появляются сбои на электрокардиограмме;
• начинает беспокоить болезненное сдавливание за грудиной.

Спровоцировав нагрузку, врач-узист, определяет участки, пораженные ИБС еще до того, как это выявит ЭКГ. На мониторе УЗ-аппарата наглядно отображаются внешние признаки патологии. Аналогичные исследования сердечной деятельности с применением нагрузки: велоэргометрия (ЭКГ с велотренировкой) или тредмил (кардиограмма с пробой на беговой дорожке), обладают меньшей информативностью.

Для получения информативного изображения могут использоваться следующие режимы: простой М-режим отображает эскизный вид сердца, визуализирует толщину стенок, величину желудочков и предсердий, эходопплеркардиография дает оценку работе кровяных сосудов и скорости циркуляции крови, на экране – изображение черно-белое, или допплеровское картирование в цвете, 2D и 3D-эхокардиография – двухмерная или трехмерная картинка сердца. Выбор режима зависит от врача-кардиолога, и степени оснащения больницы необходимой аппаратурой и инвентарем.

Цель нагрузки – принудительно заставить миокард сокращаться в учащенном темпе. Тест-проба может быть:

• динамическая (физическая) – выполнение определенного комплекса упражнений;
• фармакологическая – применение специального медикаментозного препарата, заставляющего сердце быстрее биться;
• электрическая – чреспищеводная стимуляция электротоком.

В редких случаях используется гипервентиляционная проба и тестирование холодом. Независимо от того, какая нагрузка применяется при исследовании, первично обязательно выполняется УЗИ сердца в состоянии покоя. Это необходимо для дальнейшего сравнения результатов (с нагрузкой и без нее).

Нагрузочный эффект при данном тестировании осуществляется с помощью велотренажера с дозированной нагрузкой (велоэргометра), может выполняться пациентом в вертикальном (сидячем) положении и горизонтальном (лежачем), беговой дорожки, оснащенной электромотором (тредмила). Проба с физической нагрузкой более информативна при определении выносливости миокарда. Недостатком теста на беговой дорожке является невозможность наглядно оценить сокращение тех, или иных участков сердечной мышцы при интенсивном движении пациента. Исследование можно произвести до тренировки, и после нее. Тредмил останавливают при предельном учащении пульса.

Проба с велонагрузкой позволяет увидеть на мониторе изображение миокарда именно в период его усиленной работы, и выявить очаговые поражения. Тест на велоэргометре в горизонтальном положении человека, считается более содержательным. Тренировку прекращают, когда участки сердца с патологией проявляются на УЗ-мониторе. Сигналом к остановке служит сбой сокращаемости миокарда более, чем на трех участках.

Использование медицинских препаратов в качестве активаторов сердечной деятельности, чаще всего, обусловлено неспособностью пациентов, выдержать спортивную нагрузку. Причиной могут быть заболевания сосудов, сердца, опорно-двигательного аппарата, органов дыхания. Данный тест применяется для определения работоспособности миокарда и в период подготовки пациента к операции на сердце.

Для проведения тестирования применяются следующие медикаменты:

• Дипиридамол. Препарат с сосудорасширяющим эффектом. Инъекцию производят внутривенно, последовательно увеличивая дозировку лекарства. В случае отсутствия реакции (учащения пульса), дополнительно применяется атропин. Спустя две минуты после первого укола, делают еще один – Аминофиллин. Обычно, нарушение сокращений миокарда проявляется именно в этот период.
• Добутамин. Стресс-проба с Добутамином применяется чаще, поскольку препарат является сильнейшим имитатором физической активности сердца. В результате его введения быстро развивается гипоксия (кислородная недостаточность), что приводит к ишемии нездоровых сегментов миокарда.
• Аденозин. Действие лекарственного средства идентично Дипиридамолу.

ЧПЭХО-КГ (чреспищеводная эхокардиография) базируется на введение через пищевод электрода, и подачи импульсов на сердечную мышцу. Электроды, зафиксированные на грудной клетке пациента, регистрируют ритмичность сокращений во время процедуры. Анализ полученных показателей позволяет выявить наиболее уязвимые участки сердца.

Предположение на наличие у пациента ишемической болезни либо оценка состояния сердца при ИБС, диагностированной ранее являются основными показаниями к проведению стресс-ЭхоКГ. Кроме этого, пациент может быть направлен на процедуру в следующих случаях:

• плановое хирургическое вмешательство (ангиопластика, коронарное шунтирование, стентирование);
• постинфарктное состояние;
• неудовлетворительные результаты электрокардиограммы;
• контроль терапии ИБС;
• оценка динамики развития сердечных патологий;
• плановое обследование (для профессиональных спортсменов);
• определение митральных пороков (нарушение функций и анатомии клапанов).

Обследование может быть назначено пациенту в рамках ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия).

Существует три вида противопоказаний к стресс-эхокардиографии: абсолютные, релятивные (относительные), нагрузочно-индивидуальные (когда запрещается применение той или иной пробы). Абсолютные:

• клиническая форма ИБС с развитием некроза (инфаркт);
• выпячивание стенки сердца или аорты (аневризма);
• стенокардия, не имеющая стабильного характера;
• сужение аорты (стеноз);
• воспалительное поражение сердечной мышцы или серозной оболочки сердца (миокардит, перикардит);
• сердечная декомпенсация;
• тяжелая форма сахарного диабета;
• перинатальный период у женщин;
• психопатические расстройства.

Релятивные: простудно-вирусные инфекции, нарушение сердечного ритма (брадикардия, тахикардия), гипертония, сужение сердечных клапанов (стеноз). Нагрузочные: для физической пробы: ожирение, гипертензия, тахикардия, для фарматеста: аллергические реакции, астма, для ЧПЭХО-КГ: расстройство глотания (дисфагия), хронические болезни пищевода, глаукома, нарушение проведения электрического импульса (атриовентрикулярная блокада). При наличии противопоказаний целесообразно провести обычное УЗИ сердца и сделать ЭКГ.

Специальная подготовка к процедуре включает: отмену некоторых сердечных препаратов (на усмотрение кардиолога),отказ от кофе, энергетических напитков, физических упражнений и никотина в день обследования. Последний прием пищи должен быть не менее, чем за четыре часа до исследования. Перед стрес-эхокардиографией необходимо уведомить медицинского специалиста о присутствии кардиостимулятора, приеме лекарственных средств, предполагаемой беременности, хронических заболеваниях (касающихся не только сердца).

Временной интервал исследования составляет от 40 минут до часа. Первоначально, производится ультразвук сердца без искусственной стимуляции. Показатели фиксируются и пациент приступает ко второму этапу – ЭхоКГ с нагрузочной пробой. При фарматесте и велотренировке лежа, показания снимаются непрерывно. Исследование с применением темдила или велотренажера в положении сидя, предполагает выполнение повторного УЗИ после тренировочной пробы.

Увеличение нагрузки рекомендовано постепенное, каждые пару минут прибавляют темп на тренажере (или вводят дозу медикамента). В нагрузочном режиме пациент проводит около четверти часа. Далее, делают кардиоэхографию в процессе восстановления сердечной деятельности. Досрочно завершить процедуру следует:

• при ярко выраженной одышке;
• при появлении головокружения и тошноты;
• болях в области груди;
• неспособности продолжать в силу мышечной слабости.

Данные симптомы могут проявиться независимо от вида стресс-нагрузки. Для восстановления деятельности миокарда, после процедуры, могут понадобиться дополнительные медикаменты. Контроль над пациентом осуществляется до полной нормализации состояния. Сравнительный анализ полученных результатов производится доктором.

В редких случаях возможны следующие негативные проявления: судорожный синдром, высокочастотное сокращение сердечных желудочков (фибриляция), ишемический приступ, резкое снижение/повышение давления. В диагностическом кабинете должно быть предусмотрено все необходимое для экстренной реанимационной помощи. Стресс-Эхокардиография – это процедура, которая проводится только профессионально подготовленными медицинскими специалистами, и строго по рекомендации лечащего кардиолога.

Источник: diametod.ru