Синехии в полости матки что это пожилом возрасте

Оптимизация тактики ведения пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочными патологическими процессами

Клиническая больница Управления делами Президента РФ, г. Москва

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Введение. Согласно демографическим прогнозам к 2030 г. каждый пятый человек в мире будет старше 65 лет. Как и многие государства Европы, Россия относится к странам с высоким уровнем «демографической старости». В связи с этим большое значение приобретает изучение особенностей возникновения, течения, лечения и профилактики заболеваний у лиц пожилого возраста.

Уровень заболеваемости населения в пожилом возрасте (60-74 года) в 2 раза выше, а в старческом (старше 75 лет) – почти в 6 раз выше, чем у людей молодого возраста. В результате возникает высокая потребность в оказании амбулаторной и стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста [7]. В настоящее время считается необоснованным отказ пациентам старших возрастных групп в адекватной медицинской помощи, щадящая консервативная тактика, например, не отвечающая современным принципам онкопрофилактики [9,10].

Очевидна актуальность изучения особенностей патологических процессов постменопаузального периода жизни женщины. Постменопауза представляет собой закономерное физиологическое состояние, сопровождающееся гормональными сдвигами, которые, в свою очередь, часто являются предвестниками различных проблем со здоровьем и могут влиять не только на качество жизни, но и на ее продолжительность [12]. В структуре гинекологической заболеваемости женщин пожилого и старческого возраста наиболее часто встречается патология эндометрия [11,13].

По данным разных авторов частота встречаемости различной внутриматочной патологии в постменопаузе следующая: полипы эндометрия –39,2-69,3%; атрофия эндометрия –16,7-47,4%; гиперплазия эндометрия без атипии –3,3-4,9%; гиперплазия эндометрия с атипией –0,5-5,2%; аденокарцинома –0,5-14%; субмукозная миома матки – 3,6-8,5%; синехии 4,8-7,9%. Процент выявляемой патологии зависит от методики исследования, длительности постменопаузы и наличия маточного кровотечения (наиболее частый симптом в постменопаузе, заставляющий пациентку обратиться к врачу) [2, 6, 9, 14, 17, 21, 22].

Ведущим методом диагностики патологии органов репродуктивной системы, в том числе эндометрия, признано ультрасонографическое исследование [1,4,5]. Многие зарубежные и отечественные авторы в своих работах указывают на высокую эффективность, простоту выполнения, неинвазивность, низкую стоимость данного метода исследования, позволяющего в ряде случаев избежать использование агрессивных инвазивных процедур. Он считается скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии [2, 9, 15, 18]. Одним из значимых критериев является симметричность и толщина эндометрия (показатель М-эха). За норму, в зависимости от длительности постменопаузы, принято считать показатель М-эха, равный 3-5 мм [15,17]. По мнению большинства авторов, толщина эндометрия в постменопаузе, превышающая 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак патологии эндометрия [18,20].

Для дальнейшей верификации диагноза необходимо получить материал для патоморфологического исследования [3]. Это достигается прицельной биопсией или раздельным выскабливанием цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Но при выскабливании слизистой оболочки матки «вслепую» часто пропускаются или удаляются не полностью полипы эндометрия, узлы миомы, участки гиперплазированного эндометрия и т.д. Поэтому на сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике и лечении внутриматочной патологии гинекологами всего мира признается гистероскопия с последующим патогистологическим исследованием биопсии эндометрия [2,6,9,10,14,19]. Однако выполнение данного вида вмешательства у пациенток пожилого и старческого возраста имеет свои особенности, возможно развитие как анестезиологических, так и хирургических осложнений.

Анестезиологические осложнения обусловлены возрастом пациенток и наличием у них широкого спектра экстрагенитальной патологии. Комплекс сопутствующей предоперационной патологии означает повышенный риск осложнений тем больший, чем старше возраст и градация физического состояния пациента в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов — American society of anesthesiologists (ASA).

У данной группы больных отмечается изменение основного обмена, снижение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также функции печени и почек. Изменяется фармакокинетика препаратов: снижается метаболизм, повышается чувствительность к опиоидам, гипнотикам, ингаляционным анестетикам и мышечным релаксантам, замедляется выведение препаратов из организма. Таким образом, необходимо крайне осторожно титровать внутривенные гипнотики при «малых» гинекологических операциях до получения необходимого эффекта [8].

Процессы старения в организме женщины характеризуются атрофическими изменениями органов генитального тракта. Матка уменьшается в размерах, истончаются ее мышечный слой и эндометрий, ткани теряют эластичность. Наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются гинекологи при лечении возрастных пациенток, является частичная или полная атрезия цервикального канала. Наличие всех этих факторов влечет за собой увеличение риска хирургических осложнений, таких как перфорация матки, «ложный ход», кровотечения [16,19].

Несмотря на актуальность проблемы, имеется лишь ограниченное число публикаций, посвященных правилам проведения анестезиологического пособия и хирургических методик «малых» гинекологических вмешательств у пациенток пожилого и старческого возраста.

Цель исследования. Анализ особенностей клинических проявлений внутриматочных патологических процессов в пожилом и старческом возрасте и определение оптимальной тактики ведения пациенток с данным видом патологии.

Материал исследования включал 288 женщин в периоде стойкой постменопаузы, поступивших в гинекологическое отделение ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ с подозрением на внутриматочную патологию.

Все пациентки, поступившие в гинекологическое отделение с подозрением на внутриматочную патологию в плановом порядке, были полностью обследованы в прикрепленных поликлиниках. На амбулаторном этапе они проходили общеклиническое и лабораторное исследование, при экстренной госпитализации пациентки полностью обследовались в стационарных условиях. Учитывая наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, пациенткам проводились консультации профильных специалистов.

Ультразвуковое сканирование проводили с использованием аппаратов SHIMADSU SDU -2200 pro и HITACHI 5000 с трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (6,5 МГц) датчиками. Данное исследование выполняли как с целью диагностики внутриматочной патологии, так и динамического наблюдения за результатами проведенного лечения. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием матки проводилась в гинекологическом отделении в условиях малой операционной под общей кратковременной внутривенной анестезией. При выполнении диагностической и лечебной гистероскопии использовали операционный и контактный гистероскоп KARL STORZ (Germany) с оптикой Hamou II 30grad Hopkins II передне-бокового видения крупноформатного изображения, а также гистероскоп RUDOLF GY 140-012 (Germany) 12 grad. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки осуществляли по общепринятой методике. В асептических условиях после обработки наружных половых органов и слизистой влагалища 1%-м раствором йодопирона шейка матки захватывалась пулевыми щипцами. Расширение цервикального канала производили при помощи расширителей Гегара до № 9,5.

Цервикальный канал выскабливали кюреткой №1, затем выскабливали полость матки кюретками № 2,4,6. Соскобы помещали в отдельные пластиковые контейнеры для последующего гистологического исследования. Для гистерорезектоскопии использовали гистерорезектоскоп KARL STORZ, Germany, 26050 SL.

Средами для расширение полости матки с целью адекватной интраоперационной визуализации являлись 0,9%-й раствор натрия хлорида при гистероскопии и 5%-й раствор глюкозы при гистерорезектоскопии.

Результаты исследования. Возраст пациенток составил 60-87 лет (средний — 67,6±5,6 лет) и соответствовал пожилому и старческому возрастным периодам по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Возраст наступления менопаузы варьировал от 38 до 56 лет (в среднем – 44,9±6,8 лет). При изучении социального статуса было установлено, что около половины обследованного контингента больных в постменопаузе являются служащими (145 пациенток, 50,35%), остальные (143 пациентки, 49,66%) – неработающими пенсионерами. Таким образом, очевидна важность обследования и лечения пациенток с внутриматочной патологией в постменопаузальном периоде как с медицинских, так и с социально-экономических позиций. Изучение анамнестических данных основывалось на анализе особенностей менструальной и репродуктивной функций (сроки наступления менархе и постменопаузы, начало половой жизни, число беременностей и их исход) перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в различные периоды жизни.

При анализе репродуктивной функции обследованных больных были получены следующие данные: беременность не наступала у 28 пациенток, живущих половой жизнью, остальные (260 пациенток) имели однократные роды –120 женщин, двое родов – 116, трое – 11, четверо – 2 пациентки. Наиболее часто в анамнезе встречались миома матки (21,53%), патология эндометрия (16,32%), псевдоэрозия шейки матки (16,67%) с последующей диатермокоагуляцией ввиду неэффективности консервативной терапии, а также воспалительные заболевания гениталий (16,67%). Реже диагностировались в прошлом кисты яичников (2,43%), полип цервикального канала (1,05%), неполное выпадение матки (2,78%) и эктопическая беременность (4,17%). У многих пациенток отмечалось сочетание различных гинекологических заболеваний.

При анализе сопутствующих заболеваний было отмечено, что наиболее часто встречается патология сердечно-сосудистой системы – у 166 пациенток (57,64%), представленная ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью в сочетании с другими заболеваниями или изолированно.

Варикозное расширение вен нижних конечной, в том числе с оперативным лечением, встретилось в 4,52% случаев, патология щитовидной железы – в 3,13%, мочекаменная болезнь – в 3,48%, патология молочных желез, в том числе рак молочной железы – в 7,99%. Патология органов дыхания была представлена бронхиальной астмой (3,13%) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в стадии ремиссии (2,43%). У многих пациенток имелись эндокринные нарушения: ожирение 2-4 степени у 6,95%, сахарный диабет 2 типа –у 10,07% больных. Патология желудочно-кишечного тракта отмечена у 11,46% обследованных пациенток (рис. 1).

Рис. 1. Частота экстрагенитальной патологии у пациенток пожилого и старческого возраста

Не подлежит сомнению тот факт, что пожилому и старческому возрасту свойственна компелляция хронических заболеваний. У большинства больных отмечалось сочетание различной экстрагенитальной патологии. У многих больных в анамнезе были оперативные вмешательства по поводу различных заболеваний.

97% пациенток были госпитализированы в плановом порядке и только 3% — в экстренном. Экстренность госпитализации зависела от наличия жалоб у пациенток с внутриматочной патологией. Из общего числа исследованных, 253 пациентки (87,8%) жалоб со стороны органов малого таза не предъявляли, а внутриматочная патология была выявлена при ультразвуковом исследовании (УЗИ) — скрининге во время профилактических осмотров. Остальные обращались в поликлинику со следующими жалобами: кровяные выделения из половых путей отмечались у 25 пациенток (8,68%) на фоне стойкой постменопаузы, периодические боли внизу живота беспокоили 9 пациенток (3,13%), и одна (0,35%) жаловалась на обильные бели, что явилось поводом для визита к гинекологу (рис. 2).

Рис. 2. Структура жалоб у госпитализированных женщин пожилого и старческого возраста с подозрением на внутриматочную патологию

Следует отметить, что у 237 пациенток каких-либо особенностей при гинекологическом осмотре не отмечено. У 38 больных выявлена атрезия наружного зева на фоне длительной постменопаузы, у 13 –при осмотре шейки матки в зеркалах обнаружен полип цервикального канала, в 18 случаях отмечено увеличение матки до 8-9 недель беременности в связи с наличием миомы матки, у 22 больных выявлено опущение стенок влагалища.

Всем пациенткам (n=288), поступившим в гинекологическое отделение с подозрением на внутриматочную патологию в пожилом и старческом возрасте, выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала.

У 38 пациенток при гинекологическом осмотре отмечалась атрезия наружного зева, еще у 23 – атрезия внутреннего зева, выявленная при зондировании матки во время оперативного вмешательства. Таким образом, затруднения при расширении цервикального канала были отмечены у 61 пациентки (21,2%). С целью прохождения цервикального канала и определения длины полости матки выполняли форсированное зондирование по предполагаемому ходу цервикального канала, исходя из результатов гинекологического осмотра и ультразвукового сканирования. Также применяли водную диссекцию при цервикоскопии. В 17 случаях (5,9%) при невозможности прохождения цервикального канала зондом расширение проводили эндоскопическими щипцами или ножницами под гистероскопическим контролем. У одной пациентки инструментально не удалось пройти цервикальный канал. У двух пациенток сделан «ложный ход» (диагностика этого осложнения основана на данных гистероскопии и УЗИ малого таза). В 3-х описанных случаях вмешательство прекращено ввиду высокого риска перфорации матки. Пациентки выписаны из стационара под наблюдение гинеколога поликлиники с динамическим ультразвуковым скринингом. При отрицательной динамике планировалась повторная госпитализация в стационар.

285 пациенткам выполнено раздельное диагностическое выскабливание с предварительной диагностической гистероскопией. Гистероскопическая картина полости матки характеризовалась наличием полипов различной величины и локализации, неоднородным локальным утолщением эндометрия, наличием субмукозных или интерстициально-субмукозных узлов миомы, синехий в полости матки, признаков атрофии эндометрия и хронического эндометрита. Затем, при необходимости, была выполнена оперативная гистероскопия с использованием эндоскопических щипцов и ножниц (38) – в том числе для удаления небольших полипов из трубных углов, гистерорезектоскопия (7) –удаление миоматозных узлов, а также аблация эндометрия (3). Заметим, что дополнительную деструкцию эндометрия проводили пациенткам, у которых в анамнезе были указания на внутриматочные вмешательства в период постменопаузы.

При патогистологическом исследовании патологические изменения эндометрия были обнаружены у 200 из 283 пациенток (70,7%). Их структура представлена в табл. 1.

Таблица 1. Структура внутриматочной патологии у женщин пожилого и старческого возраста

У 69 пациенток из 285 (24,2%) гистологически была выявлена лишь атрофия эндометрия, а у 16 (5,6%) – субмукозные миомы матки.

Таким образом, наиболее частая патология эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста – железисто-фиброзные полипы (92%). Обращает на себя внимание высокий процент атрофических процессов эндометрия, что обусловлено постменопаузальными изменениями, а также высокая частота злокачественных новообразований эндометрия в пожилом и старческом возрасте. Представляет интерес и отсутствие гиперплазии эндометрия в изученной группе наблюдений.

Интраоперационно, а также в ранний и поздний послеоперационный периоды маточных кровотечений не отмечалось. Перфорации матки не было ни у одной пациентки из наблюдаемой группы.

32 пациенткам (11,1%) отложено оперативное лечение ввиду повышенных цифр артериального давления, выявленных при осмотре анестезиологом. Эта группа пациенток консультирована кардиологом, проведена коррекция гипотензивной терапии, к лечению добавлены седативные препараты. Через 1-2 суток у 28 пациенток цифры артериального давления не превышали 140/90 мм рт. ст., им было выполнено оперативное лечение под внутривенным наркозом.

Четверым пациенткам потребовался перевод в кардиологическое отделение для детального дообследования и подбора гипотензивных препаратов, после чего больные возвращались снова в гинекологическое отделение на оперативное лечение без выписки из стационара.

Особое внимание при ведении пациенток пожилого и старческого возраста с различной внутриматочной патологией уделялось анестезиологическому пособию при «малых» гинекологических операциях.

Для внутривенной анестезии использовали комбинацию препаратов пропофол + кетамин в сочетании 4:1 (Пропофол 200 мг + Кетамин 50 мг).

Индукция в/в анестезии методом титрования по 3 мл смеси до исчезновения ресничных рефлексов при сохранении спонтанного дыхания. На фоне ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер, сатурация кислорода не опускалась ниже 90%.

Во время проведения анестезии регургитация выявлена в 43 случаях (18,9%), аспирации не отмечалось ни у одной пациентки. Данное осложнение связано как со скоплением желудочного сока при длительном ожидании операции, так и несоблюдением режима голода пациентками.

Более половины наблюдаемых пациенток (57,6%) страдали гипертонической болезнью, что объясняет высокие цифры артериального давления перед анестезией, обусловленные волнением (32 пациенткам отложено оперативное лечение ввиду необходимости медикаментозной коррекции), а также отмечались низкие цифры АД после индукции анестезии.

Интраоперационное снижение артериального давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью, связано с сочетанным применением препаратов для внутривенного наркоза и постоянного приема гипотензивных препаратов.

В течение раннего послеоперационного периода следует отметить замедленный выход из анестезии по сравнению с пациентками более ранних возрастов, а также в 5% случаев наличие кратковременной спутанности сознания, как индивидуальной реакции на применение кетамина.

В позднем послеоперационном периоде осложнений, связанных с наркозом, не наблюдали.

Особенности хирургических вмешательств и анестезиологического пособия у пациенток пожилого и старческого возраста по результатам исследования представлены на рис. 3.

Все пациентки в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию с целью профилактики воспалительных осложнений: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день. Курс лечения составлял 5-7 дней, зачастую пациентки начинали прием препаратов в гинекологическом отделении и продолжали в амбулаторных условиях после выписки из стационара. Также больным проводили физиотерапетические процедуры в противоспалительном и сокращающем режимах (амплипульс-терапия, магнитотерапия, электрофорез с йодидом калия и антибиотиками). Тепловые факторы лечения не использовали до получения результатов гистологического исследования ввиду онконастороженности.

Результаты патоморфологического исследования материала, полученного при выскабливании цервикального канала и полости матки, направляли в поликлинику с целью коррекции дальнейшей тактики ведения пациенток.

Так как все пациентки, поступившие в плановом порядке в гинекологическое отделение из поликлиник для раздельного диагностического выскабливания матки и гистероскопии, были полностью обследованы амбулаторно, предоперационный период был непродолжительным: сроки оперативного лечения составили от 1 до 5 суток, в среднем 1,64±0,67 суток. Средний койко-день пребывания пациенток в стационаре составил 3,45±1,62. Данная система преемственности амбулаторного и стационарного звена позволяет значительно снизить медико-экономические затраты и повысить эффективность лечения пациенток с внутриматочной патологией.

Рис. 3. Особенности хирургических вмешательств и анестезиологического пособия у пациенток пожилого и старческого возраста

Выводы. Особенностью внутриматочных патологических процессов у больных пожилого и старческого возраста является их преимущественно бессимптомное течение, и диагноз может быть поставлен на основании ультразвукового скрининга.

Анатомическими особенностями матки у больных пожилого и старческого возраста, создающими сложности при операции, являются ее малые размеры, атрофические изменения тканей и частичная или полная атрезия цервикального канала.

Наиболее частой патологией эндометрия у женщин пожилого и старческого возраста являются железисто-фиброзные полипы эндометрия, повышена частота эндометриальных аденокарцином.

Учитывая возрастные изменения органов малого таза, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, часто выраженную эмоциональную лабильность, высокий риск осложнений, целесообразно

1. Тщательно корректировать сопутствующую патологию на догоспитальном этапе.

2. Для исключения аспирации желудочного содержимого более ответственно отслеживать соблюдение пищевого режима.

3. Проводить операцию с применением седативной премедикации для исключения повышения артериального давления.

4. В связи с высоким риском перфорации матки операция должна выполняться только высококвалифицированным хирургом.

5. Для снижения риска травматизации шейки матки использовать гистероскопические щипцы и ножницы для расширения цервикального канала при полных и частичных атрезиях последнего.

6. Крайне важная роль для поддержания здоровья женщин должна быть отведена преемственной работе системы поликлиника-стационар, а также диспансерному обследованию наблюдаемого контингента.

Список использованных источников:

1. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). – М.: Компания «Димитрейд График Групп», 2008. –216 с.

2. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Каппушева Л.М., Шилина Е.А., Климова И.В. Внутриматочная патология в постменопаузе: диагностика и лечение// Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. – С. 36-40.

3. Горных О.А., Самойленко В.В., Биштави А.Х., Каниболоцкий А.А., Манухин И.Б., Табакман Ю.Ю. Гиперплазия и предрак эндометрия// Опухоли женской репродуктивной системы. –2011. –№4. –С. 59-63.

4. Девятовская А.Г. Применение трехмерной эхографии в мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия: Дис. … канд. мед. наук.- М., 2009, 117 с.

5. Демидов В.Н., Гус А.И. Патология полости матки и эндометрия. ВМК. Эхография органов малого таза у женщин. Практическое пособие. – М., 2001. – 138 с.

6. Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Сапрыкина Л.В. Эндохирургические методы лечения предраковых состояний эндометрия/ Лечебное дело: периодическое учебное издание РГМУ. — 2010. — N 2. — С. 66-69.

7. Журавлева Т.П. Основы гериатрии: учебное пособие. – М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2007. – 288 с.

8. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие/ Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. — 2000. — 464 с.

9. Мартиросян К.А. Пролиферативные процессы эндометрия у пациенток старше 60 лет. Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2012. – 26 с.

10. Cавельева Г.М., Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Мишиева О.И., Ивановская Т.Н. Гиперпластические процессы эндометрия в пре- и постменопаузе. Методы терапии// Онкогинекология. –2012. -№1. –С. 43-46.

11. Стрижова Н.В., Сухих Г.Т., Соболева Г.М., Холодова Ж.Л., Рейснер Е.А. Сравнение сывороточной активности матриксной металлопротеиназы-2 у больных с железистой и железисто-кистозной гиперплазиями эндометрия в перименопаузе// Проблемы репродукции. – Спец. выпуск. –2008. –С. 312-313.

12. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Репродуктивное здоровье семьи// Проблемы репродукции. –2008. – Спец. выпуск. –С. 5-10.

13. Торчинов А.М., Умаханова М.М., Фидарова Т.В., Габараева М.Р. Пролиферативная активность железистого эпителия полипов эндометрия в период пери- и постменопаузы// Матер. IX Всеросс. науч. форума «Мать и дитя». – 2007. – С. 540-541.

14. Хитрых О.В. Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 18 с.

15. Щеглова Е.А. Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия у женщин различных возрастных периодов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 26 с.

16. Brand A.H. The woman with postmenopausal bleeding// Aust. Fam. Physician. 2007; 36 (3): 116-20.

17. Dreisler E., Sorensen S.S., Ibsen PH. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years// ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33 (1): 102-108.

18. Goldstein S.R. Significance of incidentally thick endometrial echo on transvaginal ultrasound in postmenopausal women// Menopause. 2011; 18 (4): 434-6.

19. Hefler L.L. The intraoperative complication rate of nonobstetrics dilation and curettage// Obstetrics & Gynecology 2009; 113 (6): 1268-71.

20. Kasraeian M., Asadi N., Ghaffarpasand F., Karimi A.A. Value of transvaginal ultrasonography in endometrial evaluation of non-bleeding postmenopausal women// Climacteric. 2011; 14 (1): 126-31.

21. Mossa B., Torcia F., Avenoso F. Occurrence of malignancy in endometrial polyps during postmenopause// Eur J Gynaecol Oncol. 2010; 31 (2): 165-8.

22. Raouf S.A., Gupta P., Papaioannou S., Pradhan P. Endometrial thickness for invasive investigations in women with postmenopausal bleeding// Climacteric. 2011; 14 (1): 117-20.

23. Svirsky R., Smorgick N., Rozovski U. Can we rely on blind endometrial biopsy for detection of focal intrauterine pathology?// Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (2): 115. e 1-3.

24. Wethington S.L., Herzog T.J., Burke W.M. Risk and predictors of malignancy in women with endometrial polyps// Ann Surg Oncol. 2011; 18 (13): 3819-23.

25. Wolfman W., Leyland N., Heywood M. Asymptomatic endometrial thickening// J. Obstet Gynaecol Can. 2010; 32 (10): 990-9.

Источник: vrach-aspirant.ru

Синехии в полости матки: что это и как от этого избавиться?

Различные патологические процессы в органах, даже после полного их излечения, способны оставлять некоторые осложнения и последствия. Именно к таким неприятным осложнениям воспалительных (чаще всего) процессов и относятся синехии, которые могут образовываться в полости матки. О том, что это такое, и как они влияют на качество жизни и репродуктивную функцию, рассказано в данном материале.

Что такое синехии в полости матки? Синехии – это медицинское название спаек, которые представляют собой новообразования из нерастяжимой соединительной ткани, которые образуются в результате воспалительных процессов и способны стягивать органы, деформировать их, перекрывать их просвет и т. д.

Нередко можно услышать, что в контексте этой темы упоминается такой диагноз, как Синдром Ашермана. Что это такое? Это заболевание, которое встречается только у женщин и представляет собой спаечный процесс (наличие синехий в матке).

Чаще всего такое состояние развивается в качестве осложнений после патологических и даже лечебных процессов. Среди них:

1. Воспалительные процессы;
2. Инфекционные процессы;
3. Процессы с образованием экссудата;
4. Хирургические вмешательства, чистки, аборты (если речь идет о матке и т. п.).

С технической точки зрения процесс образования спаек связан с тем, что пораженная в ходе патологического процесса или хирургического вмешательства ткань начинает заменяться другой. При таких процессах всегда образуется фиброзная соединительная ткань (она же формирует, например, шрамы и рубцы), которая не несет никаких функций.

Данный патологический процесс можно классифицировать по-разному. Выделяют несколько типов классификаций в зависимости от тканевого состава синехий, их расположения, степени развития процесса. Такая система классификаций позволяет врачам лучше ориентироваться в процессе, а также важна для определения оптимального способа лечения.

Выделяется три типа синехий по тканевому составу. Они соответствуют трем стадиям синдрома.

1. Легкая стадия характеризуется наличием спаек из эпителиальной ткани. Они тонкие и легко рассекаются;
2. Средняя стадия характеризуется наличием более плотных, фиброзно-мышечных новообразований, плотно пророщенных к эндометрию. Рассекаются сложнее, кровоточат при повреждении;
3. Тяжелая стадия выделяется тогда, когда синехии плотные, состоят из соединительной ткани и с трудом рассекаются.

В принципе, вылечить хирургически можно любую стадию, но объем и сложность вмешательства будут различны.

В данном случае речь идет о том, какой объем полости вовлечен в процесс.

• Первый тип характеризуется вовлеченностью до 25% полости матки, устья труб не затронуты;
• Второй тип выделяется, когда вовлечено от 25 до 75% полости, устья затронуты незначительно, слипания стенок нет;
• Третий тип – вовлечено более 75% полости, устья затронуты, могут быть слипания стенок и деформация органа.

С точки зрения беременности нежелателен любой тип патологии, однако при третьем типе зачатие еще и очень маловероятно.

По степени поражения и закрытости полостей и просветов

Это международная классификация, которую использует ассоциация гинекологов-эндоскописотов. Согласно ей выделяются 6 стадий синдрома.

• I – тонкие пленки, разрушающиеся при контакте с гистероскопом;
• II – более плотные пленки, часто одиночные;
• II-а – локализация внутри маточного зева, когда верхние отделы не затронуты;
• III – плотные множественные участки, затронуты устья;
• IV – признаки третьей стадии дополняются частичной окклюзией полости;
• V – признаки всех остальных стадий, а также наличие рубцов на стенках.

Такая классификация используется только в контексте хирургического вмешательства.

Признаки того, что образовались синехии в матке, могут быть различными. Но чаще всего это устойчивый болевой синдром, который возникает, преимущественно, при физических нагрузках или размещении тела в определенной позе. Кроме того, такое возможно при наполненном мочевом пузыре и во время месячных. Боли бывают резкими и острыми, высокой интенсивности, или ноющими. Обычно, они усиливаются при гиподинамии – в этом случае они могут начать появляться даже в состоянии покоя.

В зависимости от места локализации образований, могут иметься проблемы с зачатием, вплоть до бесплодия, нарушения мочеиспускания. Возможно нарушение оттока менструальной крови/. Нарушение дефекации и т. д.

Синехии обладают отличной от других тканей матки плотностью, потому они легко визуализируются в ходе ультразвукового исследования. В ходе УЗИ можно определить как собственно место их расположения, так и степень закрытости ими органа, то насколько он деформирован и т. д.

Если необходимо в диагностических целях забрать ткани синехий на гистологию, то делается это в ходе гистероскопии. Этот же метод может применяться и для осмотра полости матки в диагностических целях (если нет препятствий для проникновения оборудования в ее полость).

Синехии в полости матки являются серьезной проблемой при беременности. Связано это с тем, что эти нерастяжимые стяжки фактически фиксируют орган в статичном состоянии. Таким образом, стенки матки находятся на фиксированном расстоянии друг от друга. По мерее роста плода орган увеличивается и растягивается, при спайках это ведет к наличию сильных болей, гипертонуса органа, и как следствие – выкидышу или аборту по медицинским показаниям. Если пренебрегать такой рекомендацией, то теоретически может произойти даже разрыв органа.

Кроме того, спайки могут быть расположены таким образом, что деформируют плод, помещают ему расти, будут на него давить. Разрешение беременности в этом случае будет таким же, как и описанное выше. Хотя чаще всего при наличии спаек затруднено наступление беременности. Если они присутствуют в матке, то плод плохо прикрепляется, а если и прикрепляется, то случаются выкидыши на ранних этапах. Но чаще существуют проблемы еще на стадии зачатия – цервикальный канал или фаллопиевы трубы могут быть закрыты спайками.

Тем не менее, после удаления синехий можно планировать беременность. Обычно, в зависимости от индивидуальных особенностей организма и объема операции, врач рекомендует начинать попытки зачатия уже через полгода – год после удаления.

Лечение данного состояния проводится несколькими способами и, чаще всего, комплексно, то есть применяется сразу несколько из них. Все методы можно разделить на две большие группы – радикальные и консервативные. Многое в выборе лечения зависит от того, где расположены спайки, какой они толщины, какой гистологический состав имеют.

Наиболее часто применяются следующие консервативные методы воздействия:

• Гинекологический массаж. Метод особенно хорош при тонких спайках, которые обладают минимальной эластичностью и имеют небольшой размер. В ходе массажа они механически растягиваются, в результате чего орган и/или его части возвращаются в свои нормальные физиологические положения, просветы органов открываются. То есть, фактически, спайка остается на месте, но больше не причиняет дискомфорта. Метод не подходит тем, кто собирается в дальнейшем рожать, а также малоэффективен при расположении спаек в устьях маточных труб, цервикального канала и т. д.;
• Физиотерапия методами СВЧ и/или УВЧ воздействия показана в тех же случаях, что и гинекологический массаж. Часто эти два метода применяются совместно. Воздействие микроволнами ведет к тому, что мелкие спайки рассасываются, те, что крупнее становятся более эластичными и больше растягиваются в ходе массажа. Метод применяется в качестве дополнительного как при радикальном, так и при консервативном лечении;
• Лечебная гимнастика – специальный комплекс физических упражнений, который разрабатывается врачом лечебной физкультуры и направлен на постепенно растяжение мелких спаек для того, чтобы они больше не причиняли дискомфорта. То есть, такой способ по принципу действия аналогичен гинекологическому массажу. Кроме того, он имеет те же показания, противопоказания и сферу применения. Чаще всего, физиотерапия, гимнастика и массаж назначаются совместно при незначительной степени развития патологии.

Все методы консервативной терапии применяются в комплексе при несильной выраженности процесса. Они не подходят тем, кто планирует беременность после удаления синехий в матке, так как фактически спайки они не удаляют, а лишь делают их такими, что при данном размере органа они дискомфорта не причиняют. Но при увеличении матки они снова дадут о себе знать. Исключением можно назвать физиотерапию – в редких случаях этот метод способствует полному рассасыванию мелких спаек, но зачастую для полного излечения его эффективности недостаточно.

Радикальный способ лечения предполагает хирургическое вмешательство. Оно предполагает введение в матку скальпеля и непосредственное рассечение спаек. В некоторых случаях необходимо и их полное удаление. Такое вмешательство может иметь разный уровень тяжести в зависимости от того, каким методом оно выполнялось, а выбор метода, в свою очередь, зависит от особенностей строения матки, расположения в ней спаек, их размера и т.д.

Такое вмешательство почти никогда не проводится лапартомически, так как в большинстве случаев это бессмысленно, ведь в результате такой операции могут образоваться новые спайки. Иногда проводится лапароскопическим, когда через проколы в брюшной стенке и стенку матки диаметром 1,5 см вводятся микроинструменты и камера, и с помощью них проводится операция по изображению с камеры, появляющемуся на экране.

Наименее травматичный и наиболее желательный способ – гистероскопическое рассечение – в ходе него предполагается введение трубки гистероскопа в полость матки через цервикальный канал. Через трубку вводятся инструменты и камера и проводится вмешательство. Хотя этот методы предпочтителен, использовать его можно не при любом расположении спаек.

Такое рассечение синехий в матке, обычно, дополняется курсом физиотерапии. Также могут применяться и лечебная гимнастика, и гинекологический массаж на протяжении восстановительного периода и после него. Это делается для того, чтобы предотвратить образование новых, послеоперационных спаек, и стимулировать рассасывание тех небольших, которые могли остаться после операции.

Что будет, если лечение не проводить? Возможны следующие последствия:

1. Устойчивый болевой синдром;
2. Нарушение работы органов и систем, расположенных рядом;
3. Деформация органа;
4. Его травмы и повреждения;
5. Синехия в матке при беременности приводит к выкидышу или аборту по медицинским показаниям;
6. Бесплодие.

Не любые спайки ведут к таким проблемам, однако, если показания для проведения удаления есть, то пренебрегать ими нельзя даже в случае, если пациентка не планирует заводить детей.

Синехии матки – достаточно серьезная проблема, и это состояние, которое требует лечения. Потому желательно своевременно обращаться к врачу при обнаружении у себя симптомов его наличия.

Нажимая кнопку «Отправить», вы принимаете условия политики конфиденциальности и даете свое согласие на обработку персональных данных на условиях и для целей, указанных в нём.

Источник: vashamatka.ru

Синехии в полости матки: причины и методы лечения

Вунтриматочные синехии (синдром Ашермана) представляют собой сращения соединительной ткани стенок матки между собой. Это приводит к полному или частичному заращению полости. В результате женщина начинает жаловаться на нарушение менструаций (гипоменорея, аменорея), трудности с зачатием (от самопроизвольных абортов до полного бесплодия).

Эта патология чаще всего диагностируется у пациенток детородного возраста, что связано с яркостью клинической картины. У девочек заболевание встречается редко из-за частого отсутствия провоцирующих факторов. В пожилом возрасте (в период менопаузы и постменопаузы) болезнь не беспокоит женщин, так как матка прекращает функционировать.

В гинекологии выделяют три группы причин, способствующих возникновению внутриматочных синехий:

• инфекционные;
• травматические;
• нейровисцеральные.

В таблице представлены основные состояния, которые могут провоцировать появление синехий:

В первых двух случаях механизм развития синдрома Ашермана заключается в травмирующем воздействии на стенку матки. Это приводит к поражению базального слоя эндометрия и усиленному делению клеток соединительной ткани, которые начинаются срастаться с противоположной стенкой матки. Присоединение инфекции после травмы может рассматриваться как вторичный фактор возникновения синдрома.

Нейровисцеральное воздействие заключается в выработке оставшейся в полости матки плацентой активных веществ, стимулирующих процесс деления фибробластов и синтез коллагена. Из-за отсутствия сращения эндометрия соединительнотканные волокна стенок органа срастаются между собой — образуются спайки.

В клинической практике используются две основные классификации заболевания, которые основываются на данных, полученных во время гистероскопии (осмотра полости матки с помощью специального прибора, введенного внутрь органа).

По распространенности и степени вовлечения матки:

• I степень (в процесс вовлечено не более 1/4 полости органа, дно и маточные трубы не поражены);
• II степень (вовлечено от 1/4 до 3/4 полости органа, дно и вход в маточные трубы частично поражены);
• III степень (в процесс вовлечено более 3/4 полости органа, имеется поражение маточных труб).

По гистологическому строению:

• I степень (синехии выглядят как тонкие нити, легко разъединяются корпусом гистероскопа, трубы свободны);
• II степень (одиночные плотные синехии, не разрушающиеся корпусом гистероскопа, трубы свободны);
• III степень (множественные плотные синехии, поражена одна маточная труба);
• IV степень (полость матки частично закрыта, обширные плотные синехии в органе, маточные трубы поражены с обеих сторон);
• Va степень (спаечный процесс привел к рубцеванию эндометрия при наличии I или II степени заболевания, есть выраженная гипоменорея или присутствует аменорея);
• Vb степень (спаечный процесс привел к рубцеванию эндометрия при наличии III или IV степеней поражения, аменорея).

В зависимости от степени заболевания определяется вид хирургического вмешательства и метод диагностического контроля за операцией.

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от объема поражения. При нахождении спаек в нижних отделах матки с оставшимся функционирующим эндометрием в дне органа женщина предъявляет жалобы на гипоменорею (снижение количества выделяемой крови во время менструаций).

Если поражение локализуется на протяжении более чем половины объема матки, то у детородных или беременных пациенток появляются такие симптомы:

• самопроизвольные выкидыши;
• преждевременные роды;
• патология прикрепления и предлежания плаценты.

С дальнейшим распространением процесса на маточные трубы у женщин появляется аменорея (отсутствие менструаций), а эндотелиальная выстилка матки подвергается рубцеванию и фиброзированию, что может стать причиной бесплодия.

Источник: fraumed.net

Синехии в полости матки: что это такое и как их лечить?

У женщин репродуктивного возраста синехии в матке ведут к тяжелым осложнениям и оставляют негативные последствия.

О патологии – определение и классификация

Синехии, возникающие в полости матки, представляют собой тяжи и перемычки из соединительной ткани, соединяющие между собой участки внутренней полости репродуктивного органа. Классификация синехий по морфологии и по гистологической структуре:

Состоят из тонкой пленки базального эндометрия.

Состоят из покрытых эндометрием тканей фиброзного и мышечного слоя маточных оболочек, плотно присоединившихся к эндометрию.

Прочные тяжи состоят из соединительной ткани, имеют плотную структуру, с трудом рассекаются во время хирургических манипуляций.

Классификация процесса по степени вовлеченности структур матки:

• В патологический процесс вовлечено не более ¼ внутренней площади органа, дно и проходы фаллопиевых труб свободны;
• Синехии занимают 3/4 внутренней полости матки, стенки органа слиплись, в отверстиях фаллопиевых труб наблюдается частичная окклюзия;
• Вся полость матки поражена патологическим процессом.

Международная классификация по степени поражения и по уровню заполнения полости, применяющаяся при хирургическом эндоскопическом вмешательстве:

• Тонкие синехии, легко разрушающиеся при гистероскопии;
• Одиночные плотные пленки;
• 2а. Синехии локализуются в маточном зеве, верхний отдел полости матки не затронут;
• Диагностируется большое количество плотных участков, в процесс вовлечены устья фаллопиевых труб;
• В дополнение к вышеуказанным признакам диагностируется частичная окклюзия маточной полости;
• К перечисленным выше симптомам присоединяются рубцы на внутренних стенках органа.

В редких случаях диагностируются одиночные спайки, расположенные хаотично в разных участках матки.

Самый частый симптом того, что в матке возник патологический процесс, это боли. Они усиливаются во время нагрузки, при менструации и во время принятия определенной позы.

Боль имеет различный характер, она может быть резкой или ноющей, усиливаться при движении или при гиподинамии. Дополнительно диагностируются нарушения мочеиспускания и дефекации, бесплодие или проблемы с вынашиванием беременности на ранних сроках.

В большинстве случаев синехии образуются в полости матки в результате травмирования базального слоя эндометрия. После травмы возникает ответная реакция – в большом количестве синтезируется основной белок соединительной ткани коллаген и активируются фибробласты.

Причины механического или иного воздействия, провоцирующего образование синехий:

• Выскабливание;
• Последствия оперативного вмешательства;
• Наличие ВМС;
• Остатки плодного яйца, оставшиеся после аборта;
• Внутриматочное введение лекарственных препаратов.

Кроме этого, спайки и синехии в полости матки возникают, как осложнение хронического или туберкулезного эндометрита.

В результате образования синехий нарушается менструальная и репродуктивная функция женского организма. Наиболее часто диагностируются следующие отклонения цикличных кровотечений от нормы:

• Нарушение интенсивности и продолжительности менструаций;
• Полное отсутствие менструации;
• Образование гематометры (скопления крови) в матке при закупорке отверстия цервикального канала и сохранении активности эндометрия, сопровождающееся схваткообразной болью и чувством тяжести внизу живота;
• Развитие воспалительного процесса (пиометра, эндометрит).

Нарушения репродуктивной функции:

• Сложности с имплантацией зародыша из-за дефицита в полости матки нормально функционирующего эндометрия;
• Невозможность оплодотворения яйцеклетки сперматозоидами при сращении устьев маточных труб;
• Акушерские осложнения во время течения беременности: предлежание плаценты, самопроизвольный аборт, преждевременные роды;
• Проблемы при проведении ЭКО по причине изменения функционального слоя эндометрия и уменьшения его площади.

Нарушение нормального течения беременности происходит по причине того, что синехии препятствуют увеличению полости матки, фиксируя ее в одном и том же положении. Поскольку плод растет, а матка не растягивается, это обстоятельство ведет к появлению сильных болей, гипертонуса матки.

При игнорировании этих симптомов происходит выкидыш, в сложных случаях – разрыв матки. В период до начала выкидыша или до проведения медицинского аборта синехии и спайки деформируют плодное яйцо, ограничивая его рост, мешая полноценному развитию.

Методы инструментальной диагностики и удаления синехий

Прежде чем начать лечение тяжей и спаек в полости матки, нужно уточнить диагноз, потому что клиническая картина патологии не отличается специфическими симптомами, присущими только этому заболеванию.

Для этого используют следующие инструментальные методы:

Рентген полости матки с контрастом, при заболевании фиксируются дефекты наполнения органа.

Не самый достоверный метод, его информативность составляет всего 65%.

Точность метода 96%, синехии визуализируются, как гиперэхогенные включения.

Может использоваться, как диагностическая и лечебная манипуляция одновременно, проводится в первой фазе менструального цикла на фоне тонкого эндометрия.

Основной метод, при помощи которого патология лечится радикально — это удаление синехий хирургическим путем. Особенность такой операции заключается в том, что дополнительное травмирование слизистой эндометрия может привести к ухудшению состояния пациентки.

Синехии удаляют во время гистероскопии под визуальным контролем эндоскопа. Тяжи рассекают при помощи электрического или лазерного ножа, гистеро- или резектоскопа, хирургических ножниц.

После хирургических манипуляций проводится восстановление эндометрия гормональными препаратами на основе комбинации гестагена и эстрогена. Воспалительный процесс лечат антибиотиками, подобранными после диагностики чувствительности к ним микрофлоры. Для повышения иммунитета используют иммуномодуляторы на основе интерферона.

Дополнительные терапевтические методы, применяемые на ранних стадиях заболевания и во время восстановительного послеоперационного периода:

Растягивает тонкие спайки, устраняя дискомфорт, не эффективен при бесплодии.

Физиотерапия токами высокой частоты.

Способствует растяжению средних связок и рассасыванию тонких синехий.

Упражнения осваиваются под руководством врача, способствуют растяжению тонких синехий и устранению дискомфорта.

Спустя 6 месяцев после удаления синехий и проведения контрольного обследования можно планировать беременность. При этом должны быть зафиксированы 4 цикла нормальной овуляции, а УЗИ матки подтверждает нормальное состояние и функционирование эндометрия.

Источник: cistitus.ru