Резекция желудка по бильрот 1 и 2 схема

Резекция желудка по Бильрот 1 и 2 – основные понятия

Многие годы безуспешно боретесь с ГАСТРИТОМ и ЯЗВОЙ?

«Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гастрит и язву просто принимая каждый день.

Резекция отдела ЖКТ представляет собой метод лечения, проводимый посредством хирургического, оперативного вмешательства на самом желудке и 12-перстной кишке. При помощи метода – резекция желудка по Бильрот 1 или же 2 предусматривает частичное его удаление и последующее восстановление путем соединения. Выбор зависит напрямую от того, где расположен очаг заболевания, размера и вида самого заболевания – рак это или язва.

Оперирование по методике Бильрот 1 – основные моменты

Операция в этом варианте предусматривает циркулярное иссечение пораженных отделов ЖКТ, а также последующее наложение анастомоза – его располагают меж оставшейся его частью и 12-перстной кишкой, по принципу кольцо в кольцо.

Сильными сторонами метода усечения есть:

• не меняется вся анатомическая структура, работа всего ЖКТ, пищеварительного тракта;
• в техническом вопросе данное хирургическое вмешательство выполняется в разы легче, когда врачи делают операцию в верхней части брюшины;
• согласно медицинской статистике так называемый демпинг – синдром после подобного оперативного вмешательства встречается очень редко;
• метод не приводит к развитию грыж, а также синдрома приводящих петель.

Говоря о недостатках такого оперирования, то медики в этом случае отмечают следующие моменты:

• чаще всего привести к развитию язв;
• не в каждом случае удается в достаточной мере задействовать всю длину 12-перстной кишки и сформировать полноценный анастомоз – как следствие, возникает натяжение по линии шва и возможные его разрывы и кровотечения, рубцевания и сужение просвета кишки, развитие язвы;
• оперирование не проводится, если врачи поставили диагноз – рак ЖКТ.

Оперирование по методике Бильрот 2 – основные моменты

Так резекция желудка по Бильрот 2 отличается от описанной выше схемы оперативного вмешательства тем, что культя желудка подшивается посредством наложения гастроэнтероанастомоза. Эта схема оперирования применяют в большинстве своем при диагностировании язв ЖКТ – в этом случае хирурги проводят соединение анастомоза по принципу бок в бок, меж обрезанным желудком и петлей самой тощей кишки.

• удаление по своей площади будет более обширным, и не будет идти натяжение всех швом в местах стыка;
• тут риск развития пептической язвы анастомоза маловероятен;
• если у пациента диагностирована нерезектабельного характера язва, то оперирование и удаление части ЖКТ может проводиться только при помощи по данной схеме – в этом случае врачи могут восстановить саму проходимость в системе пищеварительного тракта;

Слабыми сторонами данной схемы есть следующие моменты:

• риски развития так называемого демпинг – синдрома увеличивается в разы;
• также возникает вероятность развития внутренних грыж и синдрома приводящих петель.

Если говорить о проведении операции Бильрот 2 в отдельной модификации – речь идет о том, что проводится врачами резекция желудка по Гофмейстеру Финстереру. Суть данного оперативного вмешательства состоит в следующем:

• часть оперированного участка будет соединяться по принципу – конец в бок, при этом ширина анастомоза должна составлять 1/3 от всего просвета культи оперированного участка;
• анастомоз будет фиксироваться в образовавшемся «окне» поперечно, а сама приводящая петля все той же тощей кишки будет подшита 2-3 швами по типу узелков в культе урезанного участка ЖКТ – это служит профилактикой и недопущением попадания пищи в него.

Описанные выше способы и методики оперативного вмешательства помогут решить многие проблемы с полноценной работой всего пищеварительного тракта, возвращая пациента к полноценной жизни.

Источник: ogastrite.ru

Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия

Резекция желудка – удаление части желудка:

а) дистальная – удаляют 2/3 желудка

б) проксимальная – удаляют 95% желудка

1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела

2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)

1. старческий возраст

2. декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем

3. патологические изменения почек и печени

Резекция желудка по Бильрот-1:

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия

2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.

3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.

4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.

Преимущества способа: наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки: трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.

Резекция желудка по Бильрот-2. Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.

4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.

5. Закрываем культю 12-перстной кишки:

а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима

б – затягивание нити

в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом

г – затягивание кисетного шва

6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.

7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.

8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.

9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.

10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.

11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.

Гастрэктомия – полное удаление желудка.

Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.

4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.

5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).

Источник: megaobuchalka.ru

Резекция желудка по Бильрот: описание процесса, показания и противопоказания

Резекция желудка — радикальная мера лечения того или иного заболевания желудочно-кишечного тракта. Классические методы удаления участка органа являются достаточно травматичными для пациента, однако прибегают к ним только в случае отсутствия положительного эффекта от ранее проводимой терапии.

Сегодняшние классические методы резекции желудка (по Бильрот 1, 2) несколько модифицированы и упрощены, в связи с чем увеличился список показаний для их проведения. Данное оперативное вмешательство является своеобразным спасательным кругом для тех групп пациентов, которые ранее считались неоперабельными. Выбор способа резекции зависит от локализации и размера пораженного участка, а также окончательного гистологического диагноза.

Все показания подразделяются на:

• абсолютные – при которых операция выполняется в любом случае;
• относительные – при которых имеется возможность разрешения патологического процесса без резекции желудка.

Кроме того, существует список состояний, при которых выполнение резекции органа противопоказано:

Абсолютные показания

Относительные показания

Противопоказания

• Злокачественные опухоли желудка.
• Стеноз привратника различного происхождения в стадии декомпенсации.
• Малигнизированные язвы.
• Кровотечение, не останавливающееся при использовании консервативных методов

• Доброкачественные новообразования желудка.
• Прободение язв в ранние сроки.
• Хроническая язвенная болезнь желудка, плохо поддающаяся лечению с помощью консервативных методов лечения.
• Ожирение третьей степени, индекс массы тела (ИМТ) больше 40

• Тяжелое общее состояние пациента, кахексия — истощение.
• Асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
• Хроническая почечная и печеночная недостаточность в стадии декомпенсации.
• Туберкулез легких открытой формы.
• Сахарный диабет I и II типа в стадии декомпенсации

В том случае, когда проведение операции плановое, необходимо назначить комплекс диагностических мероприятий, включающих в себя:

1. 1. Общий и биохимический анализ крови и мочи.
2. 2. Исследование свертывающей системы крови.
3. 3. Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).
4. 4. Биопсию.
5. 5. Электрокардиографию (ЭКГ).
6. 6. Флюорографию.
7. 7. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
8. 8. Консультацию узких специалистов.

Определение язвы при ФГДС

Резекция в экстренном порядке осуществляется при угрозе сильного кровотечения либо в случае прободения язвы – образования сквозного отверстия в стенке желудка, посредством которого его полость сообщается с брюшной.

В предоперационные меры входят голодная диета, назначение очистительной клизмы, промывание желудка, а также медикаментозная подготовка пациента к наркозу.

Операция резекции желудка включает в себя следующие обязательные этапы:

Этап

Описание

Заключается в определении операбельности органа. Осуществляется ревизия брюшной полости

Оперирующих хирург рассекает связки желудка в области малой кривизны, участвующие в придании ему устойчивого положения, тем самым делая орган мобильным

Удаление участка желудка

Формирование анастомоза – сообщения полых органов – между культей желудка и двенадцатиперстной кишки

Наложение швов, установка дренажа

Выбор методики резекции индивидуален и зависит от конкретных показаний, степени тяжести и локализации очага патологического процесса. Исходя из того, какой участок органа подлежит удалению, существуют следующие варианты хирургических операций:

Тип операции

Описание

Изображение

Резекции подлежит от 1/3 до 1/2 желудка

Удаление 2/3 органа

Резекция 4/5 желудка

Удаление 90 и более процентов органа

В зависимости от локализации иссекаемого участка выделяют:

Тип резекции

Описание

Удаление пилорического отдела желудка

Резекция кардиального участка – отдела, соединяющего желудок с пищеводом

Удалению подвергается тело желудка. Пилорическая и кардиальная части остаются нетронутыми

Характеризуется экономным удалением только пораженного участка желудка

Наиболее традиционными способами резекции желудка являются операции по Бильрот 1 и Бильрот 2. Их главное отличие – различные типы формируемых анастомозов:

Виды

Описание

Изображение

После резекции кардиального отдела желудка его культя соединяется с началом двенадцатиперстной кишки («выход из желудка – вход в двенадцатиперстную кишку»).

В настоящее время данный тип оперативного вмешательства применяется относительно редко ввиду сложности выполнения:

• во-первых, двенадцатиперстная кишка маломобильна;
• во-вторых, диаметры данных органов не соответствуют друг другу

Ушивание культи желудка проводится с боковой частью петли тощей кишки. Анастомоз имеет схему «конец в бок» или «бок в бок»

Резекция язвы желудка

Кроме резекции непосредственно язвенного дефекта иногда с целью профилактики рецидива осуществляется удаление тела, а также входного и выходного отделов желудка (кардиальная и пилорическая часть).

В антральном отделе желудка расположены так называемые G-клетки, продуцирующие гастрин – особый гормон, одной из функций которого является увеличение синтеза соляной кислоты. Таким образом, при удалении данного участка органа резко снижается концентрация выработки хлороводородной кислоты — главного фактора образования язв.

В настоящее время предпочтение отдается органосохраняющим хирургическим вмешательствам. Одним из подобных является ваготомия – манипуляция, целью которой является рассечение ствола и некоторых ветвей блуждающего нерва – вагуса – для снижения кислотности желудочного содержимого

Резекция злокачественных новообразований

При раке желудка или обнаружении метастазов, распространившихся в данную область, необходимо произвести тотальную или субтотальную резекцию, подразумевающую также удаление части малого и большого сальника с целью профилактики рецидива. Обязательно удаляются крупные лимфатические узлы, поскольку одним из путей распространения метастазов является лимфогенный, то есть с током лимфы.

В случае если злокачественное новообразование инвазивно прорастает в рядом расположенные органы (пищевод, тонкий кишечник, поджелудочная железа и др.), встает вопрос о комбинированной резекции

Продольная резекция желудка

Методика, набирающая популярность среди клиницистов в течение последних 10-15 лет. Продольная резекция желудка является одним из наиболее эффективных способов лечения ожирения, слабо поддающегося консервативному лечению.

Данную операцию наиболее часто назначают для похудения пациентов.

Оперативное вмешательство характеризуется удалением значительного участка желудка, но его сфинктеры (кардиальный и пилорический) остаются на месте, вследствие чего процесс пищеварения практически не страдает. Из-за создания продольной формы органа происходит более быстрое насыщение пищей даже небольшими порциями, что приводит к снижению массы тела.

Важной особенностью хирургического вмешательства является удаление участка слизистой оболочки фундального отдела желудка, в толще которого располагаются специфические железы, секретирующие грелин – особый гормон, ответственный за насыщение. При снижении концентрации в крови данного гормона снижается чувство голода, что способствует потере веса

Заключается в создании малоинвазивного оперативного доступа, благодаря чему теряется необходимость делать широкий разрез на животе. С помощью нескольких небольших проколов в брюшную полость вводятся манипулятор и микрокамера, передающая изображение на дисплей.

Данное вмешательство имеет следующие преимущества перед открытым:

• менее выраженный болевой послеоперационный синдром;
• более легкое течение реабилитационного периода;
• меньший риск возникновения осложнений;
• отсутствие выраженного косметического дефекта.

При злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта предпочтение отдается созданию классических широких доступов

В зависимости от типа выбранной операции нормальное пищеварение в послеоперационном периоде восстанавливается в различные сроки: более ранняя нормализация желудочной деятельности наблюдается при малоинвазивной лапароскопической операции. Резекция желудка по Бильрот 1, 2 является значительно более травматичной, но в том или ином случае оперирующий хирург может отдать предпочтение именно ей.

Среди осложнений, возникающих как во время резекции, так и в послеоперационном периоде, наиболее часто встречаются следующие:

1. 1. Кровотечения.
2. 2. Инфицирование операционной раны.
3. 3. Перитонит.

В послеоперационном периоде чаще всего возникают:

1. 1. Несостоятельность сформированного анастомоза.
2. 2. Образование свищей – патологических каналов, соединяющих полые органы между собой или внешней средой – в месте сформированного соустья.
3. 3. Демпинг-синдром, или так называемый «синдром сброса». Характеризуется быстрым прохождением непереваренного пищевого комка из желудка в тонкую кишку. Физико-химическое и осмотическое раздражение двенадцатиперстной кишки приводит к ее резкому перераспределительному кровоснабжению, в результате чего снижается кровоснабжение мозга, нижних конечностей, но увеличивается приток крови к печени. Возникает гиповолемия. Клинически состояние проявляется ощущением дискомфорта в области эпигастрия после приема пищи, слабостью, учащением сердцебиения, потливостью, нарушением сознания вплоть до его потери. Спустя некоторый промежуток времени (15-20 минут) эти симптомы самостоятельно купируются.
4. 4. В случае хирургического вмешательства по поводу хронической язвенной болезни желудка существует вероятность ее рецидива, причем дефекты формируются в области слизистой оболочки, прилежащей к анастомозу. Чаще всего данное осложнение наблюдается после операции по Бильрот 1.
5. 5. Рецидив злокачественного новообразования вследствие его неполного удаления.
6. 6. Снижение массы тела — связано с уменьшением объема желудка, а также вследствие неприятных ощущений, возникающих при демпинг-синдроме.
7. 7. Синдром приводящей петли, возникающий как ожидаемое осложнение при операции по Бильрот 2. Осложнение связано с нарушением эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки и попадания некоторого количества пищи в приводящую, а не в отводящую петлю тощей кишки. Клинические проявления: распирающие боли в области правого подреберья, тошнота, рвота желчью, которая облегчает состояние пациента.
8. 8. Железодефицитная и B12-дефицитная анемия, связанные с удалением части слизистой оболочки, ответственной за выработку так называемого фактора Касла, благодаря которому витамин B12 всасывается и встраивается в метаболизм.

Демпинг-синдром развивается в 10-30% случаев резекции по Бильрот 2.

Непосредственно после операции питание больного парентеральное (в обход желудочно-кишечного тракта), осуществляемое путем внутривенного введения питательных веществ (глюкозы и др.).

В послеоперационном периоде в полость желудка на 1-2 дня вводится назогастральный зонд, используемый для введения питательных растворов. При благоприятных условиях с третьего дня после операции больному дают разбавленный компот, отвар шиповника (20-30 мл 4-6 раз в день). Постепенно переходят на перетертую пищу: овощные пюре, бульоны, каши, нежирные супы. Блюда должны быть приготовлены на пару. Постепенно рацион становится более разнообразным, но питание остается лечебным. Диета включает в себя употребление сбалансированной пищи, исключение соли и других приправ. Все продукты подлежат термической обработке.

Средний объем порции не должен превышать 150 мл. Частота приема составляет 4-6 раз в сутки.

Строго воспрещается употреблять в пищу следующие продукты:

1. 1. Рыбные, мясные, фруктовые и овощные консервы.
2. 2. Жирные, жареные и копченые блюда с обилием специй.
3. 3. Домашние соленья, продукты в маринаде.
4. 4. Кондитерские изделия, сдобу.
5. 5. Сильногазированные напитки.
6. 6. Алкоголь.

Полная реабилитация пациентов, перенесших резекцию желудка, составляет 8-10 недель. Кроме соблюдения диетических рекомендаций им следует:

1. 1. Ограничить чрезмерные физические нагрузки в течение 8 недель.
2. 2. Носить эластичный бандаж в послеоперационный период.
3. 3. Принимать витаминные комплексы.
4. 4. При необходимости и после консультации с лечащим врачом употреблять ферменты (Мезим, Креон и др.), препараты соляной кислоты с целью улучшения пищеварения.
5. 5. Регулярно наблюдаться у специалиста для профилактики развития осложнений.

Полная адаптация организма к измененному процессу пищеварения составляет порядка 6-8 недель. В течение данного времени наиболее выражены демпинг-синдром и снижение массы тела. Впоследствии данные явления купируются. Через 6-12 месяцев жесткие диетические ограничения снимаются, и человек возвращается к привычной жизни.

Источник: pancreat.ru

3.4 Резекция желудка по способу Бильрот-1 (модификация Габерера), Бильрот-2 (модификации по Спасокукоцкому, Гофмейстеру-Финстереру, Райхель-Полиа)

Показания к резекции желудка

Абсолютные: злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, сте-ноз привратника. Относительные: длительно незаживающие язвы желудка и 12-перстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 ч после прободения.

Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избе-жание рецидива стремятся резецировать 2 /₃– 3 /₄ тела желудка вместе с пи-лорическим отделом. При меньшем объеме резекции не достигается ос-новная цель — снижение секреторной активности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пептической язвы то-щей кишки. При раке желудка подлежит удалению 3 /₄– 4 /₅ желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и большим сальниками. Объем резекции расширяется не только за счет са-мого желудка, но и за счет регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли.

Операция включает 2 основных этапа:

1) иссечение пораженной части желудка (собственно резекция желуд-ка), причем желательно удалить зону желудка, в которой секретируется га-стрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока;

2) восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложе-ния анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Виды резекций желудка

По объему вмешательства: экономные — удаление 1 /₃– 1 /₂ объема желудка, обширные — удаление 2 /₃ объема желудка, субтотальные — уда-ление 4 /₅ объема желудка, тотальные — удаление 90 % объема желудка.

По иссекаемым отделам: дистальные резекции (удаление дисталь-ного отдела желудка), проксимальные резекции (удаление проксимального отдела желудка вместе с кардией), пилорэктомии, антрумэктомии, кардио-эктомии, фундэктомии.

При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2,5–3 см дистальнее пищевода, у места вхождения в желудок 1-й ветви левой желудочной артерии; на большой кривизне линия прохо-дит к нижнему полюсу селезенки, на уровне отхождения 1-й короткой же-лудочной артерии, идущей к желудочной стенке в составе желудочно-селезеночной связки. При резекции 1 /₂ желудка рассечение малой кривиз-ны производят на уровне вхождения в желудок 2-й ветви левой желудоч-ной артерии; большую кривизну рассекают у места, где анастомозируют между собой обе желудочно-сальниковые артерии. Антрумэктомия по ло-маной линии позволяет уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода вос-становления непрерывности ЖКТ все многообразие вариантов резекции желудка может быть представлено 2-мя типами:

операции резекции желудка, основанные на принципе восстановле-ния прямого гастродуоденального анастомоза по типу Бильрот-1;

операции резекции желудка, основанные на принципе создания га-строэнтероанастомоза с односторонним выключением 12-перстной кишки по типу Бильрот-2.

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобили-зация желудка по большой кривизне осуществляется путём рассечения же-лудочно-ободочной связки. Начинают со средней трети большой кривизны в относительно бессосудистом месте между ветвями желудочно-сальниковых артерий. В проделанное отверстие вводят изогнутый зажим и пережимают лежащий рядом участок связки. Дистальнее от 1-го зажима накладывают 2-й и пережатую часть желудочно-ободочной связки рассе-кают. Так небольшими порциями вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, освобождая бессосудистый уча-сток большой кривизны в проксимальном направлении. Особенно внима-тельным нужно быть при мобилизации привратниковой части желудка, т. к. в этой области непосредственно к желудочно-ободочной связке прилежит брыжейка поперечной ободочной кишки с питающими ее сосудами. У привратника отдельно перевязывают правые желудочно-сальниковые ар-терии и вену. Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают к мобилизации малой кривизны желудка. Изогнутым зажимом, проведенным позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника, а затем, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево. При мобилизации малой кривизны желудка следует остере-гаться повреждения добавочной печеночной артерии, которая нередко от-ходит от левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и направляется к левой доле печени. Основным моментом данного этапа считается перевяз-ка левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. После пересечения левой желудочной артерии желудок приобретает значитель-ную подвижность, оставаясь фиксированным только правой частью малого сальника с проходящими в ней ветвями правой желудочной артерии. Затем продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где пе-ревязывают и пересекают правые желудочные артерии и вену. Если резек-цию желудка предполагается выполнить по типу Бильрот-1, в ряде случаев необходима мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру.

Мобилизация 12-перстной кишки

Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желудочно-сальниковой артерии и вены, идущие к начальной части 12-перстной кишки. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Пере-сечение желудочно-ободочной связки производят обычно ниже желудоч-но-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Попе-речную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость и, оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки 12-перстной кишки, идущих от желудочно-дуоденальной артерии.

Резекция желудка по типу Бильрот-1

После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсече-ния желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене Мейо, проходящей в по-перечном направлении относительно оси желудка. На 12-перстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. Раздавливающий жом на-кладывают выше привратника и скальпелем пересекают 12-перстную киш-ку по верхнему краю зажима. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему 2 зажима. После этого желудок подводят к 12-перстной кишке и, отступив на 0,7–0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой 12-перстной кишки. Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, кото-рые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кри-визну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка на-кладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит че-рез все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. За-кончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и 12-перстной кишки под жомами. На задние губы анастомоза накладывают не-прерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на перед-ние губы. Поверх 1-го ряда швов на переднюю стенку анастомоза накла-дывают 2-й ряд серозно-мышечных швов. При этом следует уделять осо-бое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3-х швов, где целесообразно наложить несколько дополнительных швов. После наложе-ния анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связках.

Прямой гастродуоденальный анастомоз. В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и 12-перстной кишкой ва-рианты типа Бильрот-1 могут быть разделены на 4 группы:

1. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в конец:

— у большой кривизны желудка;

— у малой кривизны желудка;

— с сужением просвета культи желудка.

2. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем про-светом желудка.

3. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец.

4. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в бок не получил рас-пространения из-за технической сложности.

Резекция желудка по Бильрот-1 в модификации Габерера

После резекции желудка просвет его культи суживают рядом гофри-рующих швов до окружности 12-перстной кишки, с культей которой и на-кладывают соустье по типу конец в конец.

Преимущества и недостатки. В функциональном отношении операция наиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот-1 является то, что все вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Однако резекцию по типу Бильрот-1 в классическом виде производят редко, главным образом, из-за трудности мобилизации 12-перстной кишки и несоответствия просветов желудка и 12-перстной кишки.

Резекция желудка по типу Бильрот-2

Различия между резекцией по типу Бильрот-1 и Бильрот-2 заключаются:

в методике закрытия культи желудка;

в подшивании петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомии);

в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или позадиободочный гастроэнтероанастомозы).

Классический способ резекции желудка по типу Бильрот-2 имеет лишь историческое значение. В современной хирургии обычно используют его различные модификации.

Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие рубцовых изменений в 12-перстной кишке.

Классический способ резекции желудка по Бильрот-2 заключается в последующем наложении после резекции желудка гастроэнтероанастомоза по типу бок в бок.

Способ Гофмейстера-Финстерера — один из наиболее распростра-ненных методов операции. Суть операции заключается в резекции 2 /₃– 3 /₄ же-лудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погруже-нием ее в виде киля в просвет культи и наложением позадиободочного га-строэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4–6 см от связки Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка. При этом приводящую петлю фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5–3 см к вновь созданной малой кри-визне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыва-нию желудочного содержимого в приводящую петлю. После того, как мо-билизован желудок и обработана культя 12-перстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по ли-нии будущего пересечения накладывают 2 прямых желудочных жома. Один жом накладывают со стороны большой кривизны, а 2-й — со сторо-ны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть же-лудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат.

Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1 /₃) просвета культи желудка, то необходимо произвести ушивание остальной ее части, иными словами, необходимо сформировать новую малую кривизну культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю 2-х- или 3-х-рядным швом. Первый шов накладывают вокруг же-лудочного жома так же, как и на культю 12-перстной кишки. Шов затяги-вают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении. Начиная с десерозиро-ванного участка, по малой кривизне накладывают 2-й ряд узловых сероз-но-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла. Нити последнего шва не срезают, а бе-рут на зажим, используя их как держалку. Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собственно гастроэнте-роанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают задней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведенную через ок-но брыжейки поперечной ободочной кишки петлю тощей кишки подтяги-вают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был направлен к малой кривизне, а отводящий — к большой кривизне же-лудка. Длина приводящей петли от 12-перстно-тощекишечного изгиба до начала анастомоза не должна превышать 8–10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шелковыми швами на протяжении 3–4 см выше шва-держалки, а отводящую — одним швом к большой кривизне. Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза до самой большой кривизны со свободным краем тощей кишки. Расстояние между швами 7–10 мм. Срезают все швы, кроме последнего (у большой кривиз-ны). Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомо-за проходила посредине свободного края петли кишки. В каждый шов за-хватывают не менее 5–6 мм серозной и мышечной оболочек кишки и же-лудка. Все концы нитей, за исключением держалок, срезают. После этого, отступив от линии швов на 6–8 мм и параллельно ей, вскрывают просвет кишки на длину, соответствующую просвету культи желудка. Содержимое кишки удаляют электроотсосом.

После этого на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Длинной кетгутовой ни-тью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки обвивным непрерывным швом вплоть до верхнего угла анастомоза. Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют шов Шмидена. При затягивании каждого стежка этого шва следят, чтобы сли-зистые оболочки желудка и кишки погружались внутрь анастомоза, помо-гая при этом пинцетом. Применяя этот прием, доходят почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где начальную и конеч-ную нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают 2-й ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. После этого подшивают приводя-щий отдел тощей кишки к линии швов малой кривизны, чтобы предотвра-тить забрасывание пищи в эту петлю и укрепить наиболее слабое место анастомоза. Для этого накладывают 2–3 шва, захватывающих серозно-мышечную оболочку обеих стенок желудка непосредственно у швов малой кривизны и приводящего отдела кишки. В случае необходимости анасто-моз укрепляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны. Проверяют проходимость анастомоза и подшивают его к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную кишку извлекают из брюшной полости, слегка подтягивают кверху и в окно ее брыжейки проводят анастомоз. Затем края брыжейки подшивают к стенке желудка выше анастомоза 4–5 узловыми швами с та-ким расчетом, чтобы между швами не оставалось больших щелей. Недос-таточная фиксация анастомоза может явиться причиной проникновения петель тонкой кишки в окно брыжейки с последующим их ущемлением.

Способ Райхель-Полиа применяют во избежание стенозирования вы-хода из культи желудка. Суть операции заключается в наложении позадио-бодочного гастроэнтероанастомоза между всем просветом культи желудка и короткой петлей тощей кишки (по типу конец в бок) на расстоянии 15 см от связки Трейтца.

Резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Спасокукоцкого

После резекции желудка 1/3 просвета культи со стороны малой кри-визны ушивают и на оставшиеся 2/3 культи накладывают анастомоз в бок петли тощей кишки.

Обработка культи 12-перстной кишки

Важным этапом резекции желудка является ушивание культи 12-перстной кишки. При расхождении операционных швов на долю культи 12-перстной кишки приходится 90 %, и только в 10 % случаев развивается несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза.

1. Способ Дуайена — накладывают раздавливающий зажим, кишку пере-вязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов.

2. Способ Шмидена — накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх — шов Ламбера.

3. Шов Мойнигена-Мушкатина — сквозной обвивной шов поверх за-жимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный шов.

Источник: studfiles.net