Реампутация культи голени на уровне верхней трети бедра

С методической точки зрения реампутация конечности предполагает соблюдение тех принципов и технических особенностей соответствующих операций, которые применимы к первичным ампутациям.

Реампутация конечности может быть проведена в пределах оперированного сегмента, например реампутация на уровне верхней трети голени после предшествующего усечения средней трети или трансметатарсальная резекция стопы после предшествующей ампутации одного или нескольких пальцев, или на более проксимальном сегменте, например на уровне бедра, при имеющейся предшествующей ампутации голени. Выбор уровня повторного усечения конечности определяют различные условия конкретной клинической ситуации. Однако напомним, что чем больше срок между ампутацией и реампутацией, тем выше вероятность повторного усечения в пределах ампутированного сегмента. Последнее вполне объяснимо, поскольку наряду с патогенетическими изменениями происходят и саногенетические процессы самокомпенсации кровообращения. Для их реализации также необходимо определенное время. Кстати, подобная закономерность между временными параметрами и достижением лучших условий для проведения операции прослеживается в отношении не только реампутации, но и вторичных ампутаций.

Вероятность сохранения коленного сустава тем выше, чем больше срок между неэффективной бедренно-подколенной реконструкцией и ампутацией голени, что также объясняется условиями формирования коллатерального кровообращения. Эти механизмы имеют большое значение не только для проведения реампутации на уровне голени и сохранения коленного сустава, но и в тех случаях, когда возникает необходимость в повторном усечении конечности после ампутации на бедра. На рассмотрении этой клинической ситуации мы остановимся более подробно. Такое внимание не случайно. Именно эти случаи представляют наибольшие трудности как в отношении принятия рационального решения, так и с точки зрения прогноза. Не вдаваясь в детали патогенеза (они рассмотрены выше), отметим, что чем ниже уровень усечения конечности, тем более благоприятны условия для проведения реампутации и лучше прогноз в отношении сохранения жизни пациента при ишемии и (или) инфицировании культи. Наиболее сложной ситуация представляется в случае возникновения ишемии культи и ее инфицирования после ампутации на уровне средней или верхней трети бедра.

Проведение реампутации в экстренном или срочном порядке (пользуясь классификацией, предлагаемой Консенсусом по ишемии конечности) мы считаем нецелесообразным. Исключение могут составить лишь случаи молниеносно развивающейся клинической картины анаэробного инфицирования. В остальных случаях необходимо раскрыть рану и проводить санацию ее полости, удаляя некротизированые фрагменты тканей, одновременно проводя дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Желательно достичь уменьшения воспалительного отека, экссудации и появления хотя бы минимальных островков или краевых участков свежих грануляций, что будет служить подтверждением улучшения микроциркуляции и формирования коллатеральной сети. Дальнейшая реампутация может предполагать применение любого атипичного способа закрытия раны. Например, с помощью одного бокового (латерального или медиального) лоскута, конфигурация которого определяется исключительно «геометрией» и жизнеспособностью сохраненных кожных покровов.

Несомненно, отрицательная динамика патологического процесса и нарастание интоксикации могут внести свои коррективы и побудить к более раннему проведению реампутации. Однако следует очень точно представлять себе, что в этих случаях будет выше риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода.

Источник: surgeryzone.net

Ампутация нижних конечностей: показания, проведение, результат

Ампутация нижних конечностей — операция, которая, в большинстве случаев, проводится по жизненным показаниям, когда без применения радикальной хирургии у пациента нет шансов на выживание. Ампутацией называют удаление отдела конечности на протяжении кости, а усечение периферического отдела конечности в пределах сустава называется экзартикуляцией (или вычленением в суставе).

Существует две основных причины для ампутации ноги — это травмы и хронические функциональные заболевания сосудистой системы. В свою очередь, тяжелые травмы являются основаниями для проведения первичных и вторичных операций.

Первичная ампутация — операция по удалению нижней конечности, в тканях которой произошли необратимые патологические изменения. Тотальные повреждения сосудисто-нервных пучков и костей случаются после падения с высоты, в результате дорожных аварий, огнестрельных ранений, ожогов и прочих травмирующих воздействий.

Врач принимает решение о первичной ампутации после доставки пациента в отделение срочной хирургии по факту несчастного случая. Если есть хоть один шанс на спасение конечности, он будет обязательно предпринят. Но при размозженных костях и разорванных связках сохранять ногу опасно – сепсис после столь обширных повреждений развивается моментально.

Вторичная ампутация — операция, проводимая через некоторое время после ранее примененной хирургии. Основанием для радикального метода является обширное инфицирование, приводящее к отмиранию и разложению тканей. Воспалительные процессы, которые невозможно устранить, сохранив конечность, могут быть вызваны обморожением, ожогом, длительным сдавливанием сосудов, а также раневой инфекцией.

Реампутация — повторная операция после усечения конечности. Осуществляется в целях исправления врачебной ошибки (в основном, просчеты допускаются при формировании культи), или для подготовки к протезированию. К реампутации прибегают в том случае, если сформированная при первой операции культя не совместима с протезом, или на ее поверхности образуются трофические язвы. Резкое выстояние конца кости под натянутой кожей или послеоперационным рубцом является безусловным основанием для проведения повторного хирургического вмешательства.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

Существует несколько хронических заболеваний, приводящих к развитию необратимых процессов в конечностях:

• Сахарный диабет;
• Остеомиелит;
• Туберкулез костей;
• Облитерирующий атеросклероз;
• Злокачественные новообразования.

развитие некроза конечности вследствие ишемии вследствие атеросклероза, облитирующего тромбангиита, диабета и прочих хронических заболеваний

Цель операции — предотвращение попадания токсинов, вырабатываемых в очаге поражения, в здоровые органы и ткани организма, а также сохранение костно-мышечного баланса, необходимого для протезирования.

Очень часто ампутацию приходится проводить в срочном порядке, как только пациент поступил в отделение травматологии. Крайне важно в этой непростой обстановке уделить должное внимание вопросу обезболивания. При недостаточной анестезии может развиться болевой шок, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента, и ухудшает прогноз выздоровления. Именно сильная боль, испытанная в период подготовки и во время ампутации, порождает страх и тревогу в послеоперационном периоде.

Если операция проводится по неотложным показаниям (без предварительной подготовки), чаще используется интубационный наркоз, а при плановых ампутациях выбирается форма обезболивания с учетом состояния организма. Это может быть регионарная или общая анестезия.

Ампутация на уровне бедра связана с обширным повреждением нервных стволов, мышц, сосудов надкостницы — то есть тех участков, где находится множество болевых рецепторов. Эпидуральная анестезия, нашедшая широкое применение в современной хирургии, снижает риск интоксикационных осложнений после усечения конечности (по сравнению с эндотрахеальным методом), а также создает условия для эффективного послеоперационного обезболивания.

В любом случае, при подготовке к плановой ампутации учитывается возможность применения той или иной формы обезболивания, а также физическое состояние пациента. Общему наркозу, при всех его минусах, чаще отдается предпочтение, поскольку больной не воспринимает тяжесть события во время калечащей операции.

Основные принципы проведения ампутации нижних конечностей

типичные уровни ампутации НК

В хирургической практике долгое время применялись ампутационные схемы, в соответствии с которыми усечение конечности осуществлялось таким образом, чтобы, в дальнейшем можно было использовать стандартный протез. Такой подход зачастую приводил к необоснованному удалению здоровых тканей.

Чрезмерно высокая ампутация повышала вероятность формирования порочной культи, исправить которую можно было только при вторичной операции. Основной недостаток ампутационных схем классической полевой хирургии — отсутствие резервного расстояния для проведения реампутации, и для создания индивидуального протеза.

Поскольку медицинские технологии реабилитации стремительно развиваются, а количество вариантов протезных конструкций насчитывает десятки единиц, то каждый случай ампутации в современной травматологии можно считать индивидуальным с точки зрения примененной методики и схемы послеоперационного восстановления.

Таким образом, главными принципами операции, лежащими в основе ампутации, являются: максимально возможное сохранение анатомической функциональности ноги, создание культи, совместимой с конструкцией протеза, предотвращение синдрома фантомных болей.

Все виды ампутаций и экзаркуляций проводятся в три этапа:

1. Рассечение мягких тканей;
2. Перепиливание кости, хирургическая обработка надкостницы;
3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов (туалет культи).

По технике, применяемой для рассечения мягких тканей, ампутации делятся на лоскутные и круговые операции.

Однолоскутная ампутация предусматривает закрытие обработанной (опиленной) кости и мягких тканей одним лоскутом кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Лоскут имеет форму ракеты или языка. Выкраивание фрагмента осуществляется таким образом, чтобы послеоперационный рубец проходил как можно дальше от рабочей (опорной) части культи.

Двухлоскутная ампутация — рана после усечения закрывается двумя фрагментами, выкроенными с противоположных поверхностей конечности. Длина лоскута при описанных выше хирургических техниках определяется расчетным путем, исходя из величины диаметра усеченной конечности, с учетом коэффициента сократимости кожи.

Круговая ампутация — рассечение мягких тканей осуществляется в направлении, перпендикулярном продольной оси конечности, в результате чего в поперечном сечении образуется круг, или эллипс. Эта техника применяется на тех участках конечности, где кость находится в глубине мягких тканей (бедренная область). Рассечение мягких тканей проводится одним, двумя или тремя движениями (соответственно, ампутация называется одномоментной, двухмоментной, или трехмоментной).

Одномоментная (гильотинная) операция предусматривает рассечение тканей до кости круговым движением, после чего на этом же уровне осуществляется перепиливание кости. Техника применяется в неотложных ситуациях, связанных со спасением жизни пациента (так бывает после ДТП, огнестрельных ранений, стихийных бедствий). Основной недостаток гильотинной методики — необходимость проведения вторичной операции (реампутации) по исправлению порочной (конической) культи, непригодной для протезирования.

пример трехмоментной ампутации по Пирогову

Двухмоментеая ампутация выполняется за два приема. Вначале рассекается кожа, подкожный слой клетчатки, фасции. Далее, кожа в оперируемой области смещается (с натяжением) к проксимальному участку конечности. Второй этап — рассекаются мышцы, проходящие вдоль кромки натянутой кожи. Недостаток операции — образование излишков кожи по обе стороны культи. Эти фрагменты впоследствии отсекаются.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация — операция, выполняемая на участках конечности, где проходит одна кость, окруженная мягкими тканями. Хирург проводит рассечение на разных уровнях, в три приема. Вначале рассекается поверхностный кожный покров, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Далее, рассекаются мышцы по уровню сократившейся кожи. Третий этап — рассечение глубоких мышц в проксимальном направлении (по кромке оттянутой кожи).

Недостаток операции — обширные рубцы, проходящие в области культи (на опорной поверхности), конусный профиль участка опила кости. После конусно-круговой ампутации осуществить протезирование технически невозможно (требуется реамптуация). Конусно-круговая техника, разработанная русским хирургом Н.И. Пироговым, применяется в хирургии при газовой гангрене, в полевых условиях, где постоянно поступают раненные, и нет условий для осуществления плановых операций.

Обработка надкостницы и туалет культи

Наиболее ответственными моментами в операции по поводу ампутации нижней конечности является обработка надкостницы и туалет культи.

При апериостальном способе надкостница пересекается циркулярным разрезом на уровне опила кости, после чего смещается в дистальном направлении. Кость перепиливается ниже участка рассечения надкостницы на 2 мм (фрагмент большего размера оставлять нельзя ввиду риска развития некроза кости).

При субпериостальном способе надкостница рассекается ниже уровня перепиливания кости (уровень отсечения определяется по формуле) и смещается к центру (в проксимальном направлении). После отпиливания кости проводится зашивание надкостницы над местом ее обработки (опила). Этот способ редко применяется при проведении ампутации у пожилых людей по причине тесного срастания надкостницы с костью.

При туалете культи осуществляется:

• Перевязка магистрального и мелких сосудов;
• Гемостаз (для предотвращения вторичной инфекции);
• Обработка стволов нервов (предупреждение образование невром)

Технически грамотно проведенная обработка нервов позволяет значительно снизить интенсивность фантомных болей, возникающих у большинства пациентов после ампутации, а также предотвратить врастание нервов в рубцовую ткань.

Применяются следующие методики:

1. Пересеченный нерв подшивается в оболочку соединительной ткани;
2. Применяется угловое пересечение нерва с дальнейшим сшиванием волокон эпиневрия;
3. Сшивание концов пересеченных нервных стволов.

Нервы не вытягиваются во избежание повреждений внутренних сосудов и образования гематом. Чрезмерное пересечение недопустимо, поскольку это может привести к атрофии тканей культи.

После обработки сосудов и нервов осуществляется зашивание культи. Зашивается кожа с прилегающими тканями (подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция). Мышцы хорошо срастаются с костью, поэтому их не зашивают. Послеоперационный рубец должен сохранять подвижность, и, ни в коем случае, не спаиваться с костью.

При тяжелых формах диабета наиболее опасным осложнением является гангрена стопы и дистальной фаланги пальца. Ампутация ноги при сахарном диабете, к сожалению, не является редким случаем, несмотря на значительные успехи в лечении эндокринных заболеваний, достигнутые медициной за последнее десятилетие. Уровень усечения конечности определяется состоянием тканей и сосудов.

При удовлетворительном кровоснабжении конечности проводят лоскутную экзартикуляцию пальца, выкраивая тыльный и подошвенный лоскуты вместе с подкожной клетчаткой и фасциями. Суставную поверхность головки плюсневой кости не повреждают. После удаления котной ткани накладывают первичные швы, устанавливают дренаж.

При ампутации диабетической стопы и фаланг пальцев применяют несколько видов хирургических техник. Ампутация по Шарпу проводится при гангрене нескольких пальцев и стопы на фоне сохранения удовлетворительного кровотока. Выкраиваются крупные лоскуты (тыльный и подошвенный), после чего пересекают сухожилия мышц, отвечающих за сгибательно-разгибательные движения пальцев, перепиливают плюсневые кости. После обработки рашпилем костных тканей накладываются первичные швы, устанавливается дренаж.

При выполнении ампутации по Шопару выполняют два разреза в области плюсневых костей с их последующим выделением. Сухожилия пересекаются на максимальной высоте, ампутационный разрез проходит по линии поперечного предплюсневого сустава (пяточная и таранная кости, по возможности, сохраняются). Культя закрывается подошвенным лоскутом сразу после снятия воспаления.

Решение об ампутации голени при гангрене стопы принимается в том случае, если в стопе прекращен кровоток, а в самой голени кровоснабжение поддерживается на удовлетворительном уровне. Техника операции — лоскутная, с выкраиванием двух фрагментов (длинный задний и короткий передний лоскут). Костно-пластическая ампутация голени предусматривает распил малоберцовой и большеберцовой кости, обработку стволов нервов и сосудов, удаление камбаловидной мышцы. Мягкие ткани в области опилов костей сшиваются без натяжения.

Ампутация голени в средней трети по Burgess предусматривает выкраивание короткого переднего (2 см) и длинного заднего лоскута,(15 см), закрывающего рану. Формирование рубца осуществляется на передней поверхности культи. Техника дает большие возможности для раннего протезирования.

Ампутация ноги выше колена значительно снижает функциональную подвижность конечности. Показания к операции (кроме травмы) — слабый кровоток в голени на фоне гангрены стопы. В ходе хирургических манипуляций на бедре приходится работать с бедренной костью, крупными сосудами, нервными пучками, передней и задней группой мышц. Края бедренной кости после распила закругляют с помощью рашпиля, проводят послойное ушивание тканей. Под фасцией и мышцами устанавливают аспирационные дренажи.

Разные методики формирования опорной культи названы в честь хирургов, разработавших ампутационные техники. Так, например, конусно-круговая ампутация по Пирогову применяется в военно-полевой хирургии, когда необходимо срочно предотвратить инфицирование тяжело травмированной конечности.

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, или операция по Альбрехту применяется при реамптуациях по поводу порочной культи (при несовместимости культи с протезом, при появлении изъявлений в области рубца, снижении подвижности конечности из-за неправильного сращения мышц и связок). Костно-пластическая техника ампутации Гритти-Шимановского не используется при ишемической болезни мышц и тотальных сосудистых патологиях, развивающихся при облитерирующем атеросклерозе.

После ампутации нижних конечностей могут возникнуть следующие осложнения:

• Инфицирование раны;
• Прогрессирующий некроз тканей (при гангрене);
• Предынфарктное состояние;
• Нарушение мозгового кровообращения;
• Тромбоэмболия;
• Госпитальная пневмония;
• Обострение хронических заболеваний ЖКТ.

Грамотно проведенная операция, антибактериальная терапия и ранняя активация больного значительно снижают риски развития фатальных последствий после сложных ампутаций.

Фантомные боли — так называют болевые ощущения в отсеченной конечности. Природа этого явления не до конца изучена, и потому не существует абсолютно (на 100%) эффективных способов борьбы с этим крайне неприятным синдромом, ухудшающим качество жизни.

Пациент с ампутацией на уровне бедра часто жалуется на онемение пальцев, стреляющую боль в стопе, нытье колена, или сильный зуд в пяточной области. Существует множество медицинских схем, применяемых для устранения фантомного болевого синдрома (ФБС), но только комплексный подход к решению проблемы дает положительные результаты.

Большую роль в предотвращении ФБС играет лекарственная терапия, применяемая в дооперационном и послеоперационном периоде. Второй важный момент — правильный выбор техники операции и, в частности, обработки пересеченных нервов.

Назначение антидепрессантов в первые дни после ампутации помогает снизить интенсивность фантомных болей. И, наконец, ранняя физическая активность, разработка конечности, закаливание, тренировочная ходьба с протезом — все перечисленные методы, примененные в период реабилитации, позволяют максимально уменьшить проявление тяжелого послеоперационного осложнения.

Не такого человека, для которого сообщение врача о предстоящей калечащей операции не вызывало бы сильнейшего стресса. Как дальше жить? Как воспримут новость близкие люди? Стану ли я обузой? Смогу ли себя обслуживать? Потом приходит страх от необходимости пережить страдания послеоперационного периода. Все эти мысли и волнения являются естественной реакцией на предстоящее событие. В то же время, следует сказать, что, благодаря грамотно организованной психологической поддержке, многим людям удается преодолеть период реабилитации достаточно быстро.

Один пациент сказал, что он не собирается переживать по поводу ампутации, поскольку это не приведет к выздоровлению. «Для меня важно найти свое место в жизни после операции — об этом все мои мысли». Действительно, у людей с позитивным настроем значительно реже наблюдаются фантомные боли, а сами пациенты быстро приспосабливаются к новым условиям быта и общения (в том числе и те, кто пережил ампутацию двух конечностей). Поэтому надо спокойно выполнять рекомендации врача, не паниковать, не жалеть себя, не отгораживаться от друзей. Поверьте, при такой жизненной установке окружающие не будут замечать инвалидность, а это очень важно для социальной адаптации.

различные протезы, применяемые после ампутации

Период восстановления после ампутации нижней конечности составляет 6-8 месяцев.

Инвалидность II группы устанавливают лицам с протезированием культей двух голеней, с культей бедра в сочетании с поражением второй конечности.

I группа дается при коротких культях бедра двух конечностей в сочетании с ограничением функциональности верхних конечностей.

III группа инвалидности без обозначения срока переосвидетельствования устанавливается лицам, завершившим процесс протезирования и в достаточной степени восстановившим утраченную функциональность конечностей.

Источник: operaciya.info

С методической точки зрения реампутация конечности предполагает соблюдение тех принципов и технических особенностей соответствующих операций, которые применимы к первичным ампутациям.

Реампутация конечности может быть проведена в пределах оперированного сегмента, например реампутация на уровне верхней трети голени после предшествующего усечения средней трети или трансметатарсальная резекция стопы после предшествующей ампутации одного или нескольких пальцев, или на более проксимальном сегменте, например на уровне бедра, при имеющейся предшествующей ампутации голени. Выбор уровня повторного усечения конечности определяют различные условия конкретной клинической ситуации. Однако напомним, что чем больше срок между ампутацией и реампутацией, тем выше вероятность повторного усечения в пределах ампутированного сегмента. Последнее вполне объяснимо, поскольку наряду с патогенетическими изменениями происходят и саногенетические процессы самокомпенсации кровообращения. Для их реализации также необходимо определенное время. Кстати, подобная закономерность между временными параметрами и достижением лучших условий для проведения операции прослеживается в отношении не только реампутации, но и вторичных ампутаций.

Вероятность сохранения коленного сустава тем выше, чем больше срок между неэффективной бедренно-подколенной реконструкцией и ампутацией голени, что также объясняется условиями формирования коллатерального кровообращения. Эти механизмы имеют большое значение не только для проведения реампутации на уровне голени и сохранения коленного сустава, но и в тех случаях, когда возникает необходимость в повторном усечении конечности после ампутации на бедра. На рассмотрении этой клинической ситуации мы остановимся более подробно. Такое внимание не случайно. Именно эти случаи представляют наибольшие трудности как в отношении принятия рационального решения, так и с точки зрения прогноза. Не вдаваясь в детали патогенеза (они рассмотрены выше), отметим, что чем ниже уровень усечения конечности, тем более благоприятны условия для проведения реампутации и лучше прогноз в отношении сохранения жизни пациента при ишемии и (или) инфицировании культи. Наиболее сложной ситуация представляется в случае возникновения ишемии культи и ее инфицирования после ампутации на уровне средней или верхней трети бедра.

Проведение реампутации в экстренном или срочном порядке (пользуясь классификацией, предлагаемой Консенсусом по ишемии конечности) мы считаем нецелесообразным. Исключение могут составить лишь случаи молниеносно развивающейся клинической картины анаэробного инфицирования. В остальных случаях необходимо раскрыть рану и проводить санацию ее полости, удаляя некротизированые фрагменты тканей, одновременно проводя дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Желательно достичь уменьшения воспалительного отека, экссудации и появления хотя бы минимальных островков или краевых участков свежих грануляций, что будет служить подтверждением улучшения микроциркуляции и формирования коллатеральной сети. Дальнейшая реампутация может предполагать применение любого атипичного способа закрытия раны. Например, с помощью одного бокового (латерального или медиального) лоскута, конфигурация которого определяется исключительно «геометрией» и жизнеспособностью сохраненных кожных покровов.

Несомненно, отрицательная динамика патологического процесса и нарастание интоксикации могут внести свои коррективы и побудить к более раннему проведению реампутации. Однако следует очень точно представлять себе, что в этих случаях будет выше риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода.

Источник: ruspromedic.ru

Ампутации на уровне стопы. После успешно выполненных сосудистых реконструкций ампутацию погиб­ших пальцев и/или части стопы луч-

ше производить через определенный промежуток времени, необходимый для улучшения кровотока. Возможно после реваскуляризации одновре­менно с сосудистой операцией или в течение 1—2 нед; после артериализа-ции венозного русла стопы — через 3—4 нед.

При ампутации пальцев стопы и са­мой стопы используют лоскуты тыль­ной, подошвенной и боковых повер­хностей сегмента. В зависимости от объема и конфигурации гнойно-не­кротического поражения пальцев и стопы возможно применение так называемых атипичных лоскутов из тканей, сохранивших жизнеспособ­ность.

Для закрытия раневых поверхнос­тей, образовавшихся на стопе после хирургической обработки гнойно-некротического очага, целесообразно применение жизнеспособных покров­ных тканей ампутированного пальца. В этих случаях из непораженных мяг­ких тканей пальца формируют кожно-фасциальный лоскут. При помощи последнего закрывают раневую повер­хность стопы, которую невозможно ликвидировать за счет местных тка­ней.

Весьма важным приемом при за­крытии ран стопы и формировании ее культи является деэпителизация избыточного лоскута кожи с после­дующим использованием его в ка­честве пломбировочного материала для ликвидации подлоскутных по­лостей и полости над культей кости.

Ампутация пальцев стопы. Пока­заниями к ампутации пальцев стопы являются сухая или влажная гангре­на фаланги или всего пальца; крае­вые некрозы мягких тканей, охваты­вающие более Уз окружности пальца; длительно не заживающие ишемичес-кие язвы пальца; гнойно-деструктив­ные поражения скелета пальца на фо­не выраженной ишемии. При ука­занных состояниях в зависимости от протяженности поражения произво­дят:

ампутацию пальца на уровне средней фаланги;

ампутацию пальца на уровне ос­новной фаланги;

ампутацию по Гаранжо (вычле­нение всех пальцев в плюснефалан-говых суставах).

Ампутацию пальца проводят только лоскутным способом. В зависимости от локализации гнойно-некротичес­кого очага формируют лоскуты тыль­ной, подошвенной или боковых по­верхностей.

Во время этих операций вместе с гнойно-некротическим очагом необ­ходимо максимально иссечь и рубцо-во-измененные ткани. Пересечение костных фаланг пальцев выполняют в поперечном направлении осцилли­рующей пилой. При наличии соот­ветствующих условий (данные о хо­рошем уровне микроциркуляции в стопе) необходимо стремиться сохра­нить даже небольшую длину культи основной костной фаланги. Особен­но это касается I и V пальцев, игра­ющих большую роль в опороспособ-ности стопы (рис. 7.73).

Концы культей костных фаланг тщательно закругляют и обрабатыва­ют рашпилем с целью предотвраще­ния избыточного давления выступа­ющими участками на мягкие ткани. Сухожилия разгибателей пересекают чуть выше края тыльного лоскута. Сухожилия сгибателей вытягивают в дистальном направлении и пересека­ют как можно проксимальнее. Сухо­жильное влагалище сгибателей иссе­кают, после чего края раны хорошо адаптируют. При необходимости по­лость над костной культей ликвиди­руют 1—2 синтетическими рассасы­вающимися швами. Культю пальца формируют при помощи редких П-об-разных швов, накладываемых только на кожу. Подобные швы позволяют избежать ишемии краев раны.

Экзартикуляция пальца. В случаях, когда нет возможности сохранить ос­нование основной костной фаланги при достаточном количестве жизне-

Рис. 7.73. Уровень ампу­тации пальца стопы.

Рис. 7.74. Уровень экзар-тикуляции пальца стопы.

Рис. 7.75. Уровень ампу­тации стопы по Гаранжо.

способных мягких тканей, выполня­ют экзартикуляцию пальца в плюс-нефаланговом суставе (рис. 7.74). Для лучшего заживления раны удаляют суставной хрящ с головки плюсне­вой кости и иссекают суставную кап­сулу. Ушивание раны проводят по принципам, описанным выше.

Ампутация по Гаранжо. При ише-мическом поражении всех пяти паль­цев стопы Гаранжо предложил ампу­тацию стопы в виде экзартикуляции пальцев в плюснефаланговом сочле­нении (рис. 7.75). Этот вид ампута­ции позволяет сохранить наибольшую длину стопы и ее наилучшую опоро-способность, однако в клинике сосу­дистой хирургии применение данно­го способа ограничено из-за неболь­шого количества пациентов, у кото­рых ишемическое поражение охваты­вает всего лишь дистальные фаланги пальцев.

Ампутация и резекция стопы. По­казаниями к ампутации и резекции

стопы являются сухая или влажная гангрена переднего и среднего или заднего отделов стопы; аналогичные изменения ее боковых или централь­ных секторов; длительно не зажива­ющие гнойно-некротические раны стопы на фоне критической ишемии; выраженные боли в дистальной части стопы с соответствующими морфо­логическими изменениями при не­возможности хирургической коррек­ции критической ишемии; гнойно-деструктивные поражения скелета стопы на фоне критической ишемии. У пациентов с сосудистой патоло­гией в зависимости от объема и рас­пространенности поражения произ­водят следующие усечения стопы:

ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы);

• ампутация стопы по Лисфранку. Резекцию стопы делят на краевую,

Рис. 7.76. Уровень краевой резекции стопы. а — по наружному краю; б — по внутреннему краю.

Рис. 7.77. Уровень секто­ральной резекции стопы.

Распространение гнойно-некро­тического поражения мягких тканей на область и за пределы плюснефа-лангового сустава и гнойно-деструк­тивные изменения в последнем явля­ются показаниями к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсне­вой кости.

Краевая резекция стопы — хирур­гическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами по наружному или внутреннему краю (рис. 7.76, а, б).

Резекцию головки I и V плюсне­вых костей необходимо производить в косом направлении. Тем самым ис­ключается давление на мягкие ткани по боковой поверхности стопы вы­ступающими острыми участками культи плюсневой кости в месте ам­путации (как это бывает при попе-

речной резекции), что является про­филактикой развития вторичных не­крозов и трофических язв. Увеличе­нию мягкотканного массива над культей боковой плюсневой кости (I и V) способствует применение дупликатуры краев раны. С тыльного края раны иссекается эпидермис с частью дермы. Образовавшийся лос­кут укладывают на опил плюсневой кости и подшивают ко дну раны. По­верх деэпителизированного тыльного лоскута накладывают подошвенный лоскут и подшивают его П-образны-ми кожными швами. Таким образом, на боковой опорной поверхности стопы воссоздаются устойчивые к нагрузкам покровные ткани за счет подошвенной кожи. При этом обра­зуется мягкий, не спаянный с костью рубец.

Рис. 7.78. Уровень ампутации стопы по Шарпу.

а — низкая, б — средняя, в — высокая трансметатарзальная ампутация.

Секторальная резекция стопы — хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими внутренними пальцами (II—IV) (рис. 7.77).

Локализация поражения на одном или нескольких из внутренних паль­цев и у их основания является пока­занием к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кос­ти. В данном случае производят по­перечную резекцию на уровне шейки плюсневой кости. В связи с ограни­ченностью операционного поля во время резекции головки плюсневой кости (особенно II, III и IV) следует стараться не повредить здоровые со­седние плюснефаланговые суставы, которые располагаются в непосредс­твенной близости. Рану ушивают по общепринятой методике. По воз­можности для закрытия раневого де­фекта необходимо использовать жиз-

неспособные покровные ткани ам­путированных пальцев.

Поперечная резекция стопы и есть собственно ампутация стопы.

Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) (рис. 7.78). Наиболее выгод­ная операция в анатомическом и фун­кциональном плане. При этом типе ампутации сохраняются дистальные точки прикрепления сухожилий неко­торых мышц голени, вследствие чего культя стопы не теряет свою функ­цию и устойчивость. Усечение стопы производят на любом уровне плюс­невых костей. Различают низкую ме-татарзальную ампутацию — ниже го­ловок плюсневых костей (рис. 7.78, а), среднюю — на уровне диафиза плюс­невых костей (рис. 7.78, б) и высо­кую — через основания плюсневых костей (рис. 7.78, в).

В классическом варианте форми-

рование культи стопы производят при помощи подошвенного кожно-фас-циального лоскута. Однако у боль­ных с критической ишемией в составе лоскута следует сохранять и жизне­способные мышцы для его лучшего кровоснабжения. Целесообразно при­менять и атипичные лоскуты, фор­мируемые из сохранивших жизне­способность тканей удаленных паль­цев. При распространенном пораже­нии тыльных покровных тканей зна­чительную помощь оказывает плас­тика свободным расщепленным кож­ным лоскутом.

Ампутация стопы по Лисфранку представляет собой экзартикуляцию стопы в плюсне-предплюсневом сус­таве (суставе Лисфранка) (рис. 7.79, а). Суставную капсулу рассекают скаль­пелем по линии сустава, начиная сза­ди бугристости пятой плюсневой кос­ти в сторону второй плюсневой кости (с латеральной стороны) и сзади бу­горка первой плюсневой кости также в сторону второй плюсневой кости (с медиальной стороны). Затем пере­секают связку, соединяющую первую клиновидную кость со второй плюс­невой костью (ключ Лисфранка) и полностью раскрывают сустав. Куль­тю стопы после вычленения по Лис­франку формируют за счет подош­венного лоскута. При необходимос­ти операцию дополняют пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.

Хей несколько видоизменил дан­ную операцию, дополнив ее резекци­ей выступающей части первой кли­новидной кости для сглаживания торца культи стопы (рис. 7.79, б).

Ампутация стопы по Лисфранку имеет ряд недостатков: короткая длина культи; возможность форми­рования контрактур голеностопного сустава в порочном положении куль­ти стопы (в эквинусном и эквинова-русном положении) и как следствие образование длительно незаживаю­щих трофических язв.

Ампутации стопы на более высо­ком уровне (по Жоберу, Бона—Иеге-

Рис. 7.79. Уровень ампутации стопы по Лисфранку (а) и по Лисфранку—Хею (б).

ру, Лабори, Шопару, Пирогову, Го­дунову) — уровне костей предплюс­ны и заднего отдела стопы — в настоящее время утратили свое зна­чение и в сосудистой хирургии не применяются.

Ампутация голени. Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влаж­ная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным пораже­нием мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.

Существует несколько способов ам­путации голени: фасциопластический, миопластический и костнопластичес­кий. В настоящее время у больных с критической ишемией нашли при­менение только два первых способа.

При фасциопластическом способе ампутации голени во время опера-

ции выкраивают два кожно-фасци-альных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фас­цию голени. Размеры лоскутов оди­наковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения го­лени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшивают­ся над культями мышц и костей (рис. 7.80).

Метод, предложенный И.Г.Исакя-ном (1959), предусматривает форми­рование только одного кожно-фас-циального лоскута: переднего или зад­него. В настоящее время используется

преимущественно задний кожно-фас-циальный лоскут.

Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц антагонистов, усиление мы­шечного тканевого кровотока и по­вышение тонуса сосудистой стенки.

Ампутация голени по Бюржесу (рис. 7.81). Метод основан на приме­нении одного заднего кожно-мы-шечного лоскута, содержащего икро­ножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута, путем под­шивания икроножной мышцы к

Рис. 7.80. Фасциопластический способ ампутации голени в верхней трети.

Рис. 7.81. Миопластический способ ампу­тации голени в верхней трети по Бюржесу.

мышцам-антагонистам и к надкост­нице болыпеберцовой кости. Однако у больных с окклюзией поверхност­ной бедренной, подколенной и всех артерий голени при использовании этого метода почти в половине слу­чаев развиваются некрозы тканей и нагноение послеоперационной раны культи голени.

К миопластическому способу ам­путации голени относится модифи­кация метода Бюржеса по Митишу— Светухину. Способ разработан в Ин­ституте хирургии им. А.В.Вишневс­кого РАМН для больных с хроничес­кой критической ишемией.

При окклюзии артерий голени, по­верхностной бедренной и подколен­ной артерий у больных с сохранен­ным кровотоком по глубокой артерии бедра развиваются коллатеральные перетоки на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит пита­ние тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее васкуляризо-вана икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше ще­ли коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо васкуляризо-ванный икроножный кожно-мышеч-ный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. В то же время кровоснабжение камбаловидной мыш­цы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна окклю-зированной заднеберцовой артерии.

В.А.Митиш и А.М.Светухин (1997) предложили во время ампутации го­лени полностью удалять камбало-видную мышцу, а при необходимос­ти и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышеч-ного лоскута [11].

Техника операции (рис. 7.82). Про­дольным разрезом по наружной (гра­ница наружной и задней групп мышц) и внутренней поверхностей голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Разрез мягких тка­ней в дистальном направлении дово­дят до уровня слияния сухожильного

Рис. 7.82. Миопластический способ ампу­тации голени в верхней трети по Бюржесу в модификации Митиша—Светухина.

растяжения икроножной мышцы с камбаловидной или до уровня, рас­положенного на 3—4 см выше грани­цы отека и гиперемии тканей в слу­чае распространения воспаления на голень. После рассечения собствен­ной фасции голени выделяют икро­ножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их друг от друга на всем протяжении.

Дистальную ножку образовавшего­ся заднего мягкотканного комплекса рассекают (с пересечением сухожи­лия икроножной мышцы) и, таким образом, формируют задний икро­ножный кожно-мышечный лоскут.

Выделяют верхнюю половину кам­баловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления (от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от подколен­ной линии болыпеберцовой кости). При этом широко обнажается сосу­дисто-нервный пучок в верхней трети голени. Это дает возможность мак­симально атравматично обработать нервные стволы и сосуды на необхо­димом уровне.

Поперечным полуовальным разре­зом по переднебоковым поверхнос­тям голени на 1,0 см ниже предпола­гаемого уровня пересечения больше-

берцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Верхний край раны мобилизуют, от­деляя от надкостницы болыиеберцо-вой кости в виде кожно-фасциально-го лоскута на протяжении 1,5—2 см. В косопоперечном направлении рас­секают переднюю и наружную груп­пы мышц с обработкой сосудов и не­рва. Пилой Джигли поочередно про­изводят транспериостальную остео­томию малой и большой берцовых костей. Малоберцовую кость пере­пиливают на 1,5—2 см выше выбран­ного уровня пересечения большебер-цовой кости. Гребень болыыеберцовой кости резецируют в косом направле­нии. Поперечно рассекают оставши­еся мышцы задней группы.

После произведенной ампутации культю голени можно условно разде­лить на 2 части: переднюю — перед­ний кожно-фасциальный лоскут и культи берцовых костей с окружаю­щими мышцами и заднюю — икро­ножный кожно-мышечный лоскут.

Икроножный кожно-мышечный лоскут должен быть длиннее осталь­ных частей на значение, равное сагит­тальному поперечнику торца форми­руемой культи.

Образовавшееся пространство по­зади берцовых костей дренируют пер­форированной силиконовой трубкой и ликвидируют, подшивая заднюю часть культи к передней синтетичес­кими рассасывающимися нитями. Оба конца дренажной трубки выво­дят на кожу через отдельные разре­зы. Торцовые поверхности культей берцовых костей закрывают задним кожно-мышечным лоскутом, после чего избыточную часть икроножного лоскута иссекают. Края раны адап­тируют друг к другу П-образными швами. После операции проводят ас-пирационное дренирование в тече­ние 1—3 дней.

Этот метод ампутации голени об­ладает рядом преимуществ:

• культю голени формируют из тканей с сохраненным или развитым коллатеральным кровоснабжением;

во время операции возможны тщательная ревизия тканей верхней трети голени, перевязка сосудистого пучка на необходимом уровне, мо­билизация и пересечение нервных стволов на проксимальном уровне без их натяжения, что исключает трав­мирование нервов на протяжении;

снижается вероятность местных послеоперационных осложнений, так как удаляется их источник — ише-мизированные ткани (в частности, камбаловидная мышца);

сразу формируют культю голени правильной цилиндрической формы;

возможно выполнение успеш­ной ампутации голени после неудач­ной попытки шунтирования берцо­вых артерий;

удаление камбаловидной мыш­цы в позднем послеоперационном периоде способствует уменьшению степени атрофии и редукции культи, что снижает возможность плохой фиксации протеза на культе и порш-необразных его движений при ходьбе.

Противопоказаниями к примене­нию данного метода ампутации яв­ляются следующие факторы:

▲ окклюзия магистральных арте­рий пораженной конечности с уров­ня пупартовой связки, включая глу­бокую артерию бедра;

▲ показатели транскутанного на­пряжения кислорода менее 28—30 мм рт.ст. на уровне предполагаемой ам­путации голени.

Применяя разработанный метод ампутации голени у больных с кри­тической ишимией с 1993 г., авторы получили положительный результат в 98,7 % случаев.

Экзартикуляция голени. У больных с критической ишемией экзартику­ляция голени или чресколенная ам­путация как самостоятельная опера­ция практически не используется. В настоящее время она нашла свое применение как промежуточный этап при ампутации нижней конечности у больных с тяжелым общим состоя­нием и большим объемом поражения тканей.

Техника экзартикуляции проста и малотравматична. Полуовальным раз­резом тканей по передней поверхнос­ти области коленного сустава форми­руют длинный передний лоскут. Раз­рез начинают с уровня мыщелка бедренной кости, ведут его ниже буг­ристости большеберцовой кости на 2—3 см и заканчивают на уровне дру­гого мыщелка. По ходу разреза пере­секают собственную связку надколен­ника, подвздошно-берцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра у большеберцовой кости. Далее рассе­кают переднюю и боковые стенки капсулы коленного сустава, его бо­ковые и крестообразные связки. Од-нозубым крючком бедренную кость поднимают кверху, обнажают зад­нюю стенку капсулы сустава и пере­секают ее. Выделяют сосудисто-не­рвный пучок. Разделяют сосуды и нервы и обрабатывают их описан­ным выше способом. Отсекают го­ловки икроножной мышцы от точек их проксимального прикрепления. Затем рассекают фасцию, жировую клетчатку и кожу по задней поверх­ности коленного сустава.

У тяжелых больных с распростра­ненной гангреной стопы и голени (особенно при влажной гангрене) на первом этапе хирургического лече­ния целесообразно производить эк-зартикуляцию голени без ушивания послеоперационной раны. Преиму­щества этой операции заключаются в быстроте (продолжительность вме­шательства — 1—3 мин), малой трав-матичности (не перепиливается кость и пересекаются только сухожилия), отсутствии или минимальной крово-потере, формировании раны мягких тканей с минимальной площадью. Рана в конце операции не ушивает­ся. Повязка накладывается с раство­рами йодофоров. После стабилиза­ции общего состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют реампутацию бедра од­ним из описанных ниже способов.

Ампутация бедра. Показаниями к ампутации бедра являются сухая или

влажная гангрена нижней конечнос­ти вследствие окклюзии артерий го­лени и бедра.

При ампутации бедра разные авто­ры в зависимости от ее уровня исполь­зуют один из следующих способов: фасциопластический, тендопласти-ческий, миопластический и костно­пластический. У больных с ишемичес-кой гангреной конечности костно­пластический способ ампутации не нашел широкого применения и в на­стоящее время не используется.

Ампутация бедра в нижней трети. Для ампутации конечности в нижней трети бедра при окклюзирующих за­болеваниях сосудов чаще всего при­меняют фасциопластический спо­соб, реже — тендопластический.

Фасциопластический способ ампута­ции бедра в нижней трети (рис. 7.83) включает следующие моменты: фор­мируют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты; мышцы бедра пересекают круговым способом на 4—5 см проксимальнее верхушек лоскутов; сосудистый пучок пересе­кают и прошивают чуть выше наме­ченного уровня пересечения кости; нервы в нижней трети бедра (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Рис. 7.83. Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети.

n.cutaneus femoris posterior) обраба­тывают и пересекают выше предпо­лагаемого уровня остеотомии бед­ренной кости на 3—4 см; бедренную кость перепиливают транспериос-тально в плоскости пересеченных мышц; полость раны дренируют пер­форированной силиконовой труб­кой, подсоединяемой к активной ас­пирации; кожно-фасциальные лос­куты сшивают над опилом кости.

Рис. 7.84. Миопластический способ ам­путации бедра в средней трети.

Ампутация по Каллендеру относит­ся к классу тендопластических опе­раций; так же как и при ампутации по Гритти—Шимановскому, форми­руют два лоскута: несколько боль­ший передний и задний. Завершают формирование переднего лоскута вы­членением надколенника и иссечени­ем остатков капсулы коленного суста­ва. Усечение бедренной кости произ­водят тотчас выше мыщелков. Опил бедренной кости покрывают сухожи­лием четырехглавой мышцы, кото­рое фиксируют к мышцам и надкос­тнице по задней поверхности кости. Заканчивают операцию сшиванием переднего и заднего лоскута кожны­ми швами. Этот способ ампутации у больных сосудистой патологией при­меняется редко.

Ампутацию бедра в средней трети и верхней трети выполняют по фасци-опластическому (аналогично ампу­тации в нижней трети бедра) и мио-пластическому способам.

При миопластическом способе формируют два равнозначных лоску­та — передний и задний (рис. 7.84). Бедренную кость пересекают транс-периостально у основания лоскутов. Мышцы-антагонисты сшивают над опилом бедренной кости. Завершают операцию дренированием раны пер­форированной трубкой и сшиванием лоскутов кожными швами. В после­операционном периоде проводят ас-пирационное дренирование.

Аналогично выполняют подвер-тельную и межвертельную ампута­ции бедра.

Экзартикуляция бедра. Показани­ями к экзартикуляции бедра у боль­ных с облитерирующими поражени­ями сосудов являются ишемическая гангрена конечности при окклюзии общей подвздошной, наружной под­вздошной артерий.

Операция проводится по миоплас-тическому способу. Особенностью яв­ляется использование для формиро­вания культи наиболее жизнеспособ­ных мышц задней группы. Кровоснаб­жение последних происходит через коллатерали из ягодичных артерий.

Экзартикуляция бедра по Фарабе-фу. При этом способе экзартикуляции используют передний или наружный ракеткообразный разрез тканей. При переднем разрез кожи начинают вы­ше и по середине паховой складки. Далее ведут его на бедро ниже пахо­вой складки на 6—7 см. Затем цир-кулярно огибают бедро на уровне ягодичной складки, возвращаясь на переднюю поверхность. Послойно пересекают подкожно-жировую клет­чатку, фасции и мышцы. Попутно об­нажают магистральные сосуды и нерв­ные пучки, обрабатывая их класси­ческим способом. Переднюю повер­хность капсулы тазобедренного суста­ва рассекают вдоль шейки бедренной кости. Отсекают капсулу сустава от

тела подвздошной кости. Сильно ро­тируют бедро кнаружи и пересекают круглую связку головки бедренной кости. Последнюю вывихивают из вертлужной впадины, полностью пе­ресекают капсулу тазобедренного сустава и освобождают большой вер­тел и бедренную кость от мягких тка­ней. После удаления нижней конеч­ности избыток мягких тканей иссека­ют и формируют культю наложением швов на мышцы, фасцию и кожу.

Наружный ракеткообразный раз­рез начинают на 5—6 см выше боль­шого вертела и на уровне ягодичной складки огибают бедро. Далее экзар-тикуляцию выполняют аналогично описанному выше способу.

Экзартикуляция бедра по Петровс­кому. Суть этого способа заключает­ся в предварительной перевязке под­вздошных сосудов на стороне экзар-тикуляции и использовании заднего кожно-мышечного лоскута для фор­мирования культи.

Источник: studfiles.net