Продольная резекция желудка при ожирении спустя 5 лет

Резекция желудка: проводится ли такая операция для похудения и насколько она эффективна?

В стремлении избавиться от лишних килограммов на что только не идут люди! Одной из самых кардинальных мер является бариатрия — хирургическое лечение ожирения. Единственное, что хорошо, — без назначения врача она недоступна, иначе бы каждый второй просил себе что-нибудь внутри урезать или ушить, лишь бы стать стройнее.

В рамках такой терапии для похудения нередко проводится резекция желудка, которая не позволяет человеку съедать слишком много из-за значительного уменьшения объёмов органа. Снижение размера порций — это сведение к минимуму потребляемых калорий, а значит — потеря веса. Но так ли всё хорошо на практике, как и в теории? Для начала стоит понять, что это такое и насколько эффективно данное оперативное вмешательство.

Гастропилорэктомия, или дистальная гастрэктомия, или резекция желудка, — это операция, назначаемая для лечения различных заболеваний ЖКТ. Она представляет собой либо частичное удаление органа, либо полное его отсечение. При этом врачи гарантируют дальнейшее восстановление функциональности желудочно-кишечного тракта, удачно используя анастомоз.

Изначально всё это проводилось только в крайних случаях, когда остальные методы терапии оказывались бессильны и человеку грозил летальный исход. Но на сегодняшний день резекция является составной частью бариатрической хирургии и назначается при ожирении последней степени.

Как эта операция может способствовать похудению?

1. Какая-то часть желудка (в зависимости от количества лишних килограммов — 1/2, 1/3 или 1/4) удаляется.
2. Человек теперь не может съедать порции в прежнем объёме, невольно уменьшая их в соответствии с размером своего обновлённого органа.
3. В связи с этим существенно снижается суточная калорийность потребляемой пищи.
4. Кроме того, после операции придётся нормализовать рацион и питаться правильно.
5. А это, в свою очередь, ведёт к неизменному снижению веса.

Как показывает практика, после резекции желудка возможна потеря до 50% веса от общей изначальной массы тела. Но, чтобы прийти к такому результату, нужно очень постараться. Если метод кажется вам лёгким, вы ошибаетесь. Придётся и в питании себя ограничить, и смириться с тем, что у вас теперь не все органы работают в прежнем режиме.

Так как операция относится к хирургии и является достаточно сложной, нужно знать медицинские показания к ней.

Показания

• злокачественная опухоль;
• хроническая язва с подозрением на малигнизацию;
• декомпенсированный стеноз привратника;
• гипертрофическая гастропатия;
• синдром Золлингера-Эллисона.

• доброкачественная опухоль (обычно — множественный полипоз);
• компенсированный / субкомпенсированный стеноз привратника;
• морбидное ожирение.

При ожирении резекция назначается только при определённых условиях:

• если ИМТ более 40 кг/м 2 ;
• если ИМТ чуть больше 35 кг/м 2 , но при этом ожирение спровоцировало развитие сопутствующих заболеваний и есть риск формирования новых патологий на фоне избыточного веса (обычно это сахарный диабет, бесплодие, гипертония, проблемы с суставами, варикоз, сердечная или лёгочная недостаточности, обструктивное апноэ, метаболический синдром и др.);
• если ИМТ > 35 кг/м 2 , но при этом другие методы лечения (диета, препараты, физиотерапия, ЛФК) оказываются неэффективными.

Бандажирование желудка, например, могут назначить, если так пожелает пациент и аргументирует свой выбор такой методики лечения ожирения. С резекцией так не получится — эту операцию может посоветовать исключительно врач, согласно результатам медицинского обследования.

Рукавная (продольная) резекция желудка

Противопоказания:

• асцит (брюшная водянка);
• беременность;
• гемофилия;
• заболевания сердечно-сосудистой системы (есть риск ухудшения состояния больного во время анестезии;
• кахексия (истощение организма);
• метастазы в печени, лёгких, яичниках;
• патологии ЖКТ: эзофагит, варикоз пищевода на фоне гипертензии, цирроз печени, язва желудочная и 12-ти перстной кишки, хронический панкреатит;
• приём стероидов, гормональных препаратов;
• психические нарушения;
• раковый перитонит;
• синдром «сладкоежки» — безудержное и бесконтрольное употребление тортов, конфет, шоколада, мороженого и других углеводов: в этом случае резекция не будет способствовать похудению, так как она требует ограничений в питании в постоперационный период;
• тяжёлое поражение почек;
• хронический алкоголизм.

Для того, чтобы выявить противопоказания перед операцией проводится полное медицинское обследование. И только по его итогам врач решает, проводить хирургическое вмешательство или продолжать искать другие способы лечения.

Как и у любой другой хирургической методики, у резекции желудка есть и преимущества, и недостатки. Их следует узнать заранее. Возможно, если какая-то чаша весов перетянет, решение будет отложено во избежание осложнений и разочарования в результатах.

Плюсы:

• после операции не нужно постоянно следить за объёмом порций и считать суточные калории: оставшаяся часть желудка уже не растянется, поэтому он теперь всегда будет быстро наполняться и давать в мозг сигнал о насыщении;
• операция проводится один раз;
• не требует коррекции результатов или повторных вмешательств;
• в тело не вживляются инородные тела;
• при резекции желудка «страдает» только данный орган, а все остальные отделы ЖКТ продолжают функционировать без перебоев, что не нарушает привычный процесс переваривания пищи;
• применение лапароскопии обеспечивает минимальный участок повреждения (инструменты вводятся через маленькие отверстия, т. е. разрезы полости будут очень небольшими);
• заживление ран происходит быстро;
• курс реабилитации достаточно короткий;
• позволяет потерять 50%, а то и все 90% лишнего веса, причём похудение происходит в самые короткие сроки — таких результатов можно достичь всего за полгода.

Дистальная (частичная) резекция желудка

Минусы:

• частичное иссечение желудка приводит к тому, что продвижение твёрдой пищи отныне будет затрудняться и на первых порах это может вызвать дискомфорт и даже боли в области живота, но со временем они проходят;
• слишком много побочных эффектов: самый частый и неприятный — изжога, воспаления в брюшной полости, внутренние желудочные кровотечения, повреждение селезёнки;
• нежелательные последствия в виде кишечных расстройств могут сопровождать пациента на протяжении полугода, пока организм не привыкнет: метеоризм, диарея, запор;
• на месте швов и микронадрезов иногда образуется грыжа;
• процесс необратимый (в отличие от того же бандажирования, например);
• неправильно сделанный скрепочный шов способствует развитию и распространению внутри организма инфекционных и противовоспалительных процессов — это самые опасные осложнения, которые могут привести к перитониту и летальному исходу при отсутствии медицинской помощи;
• возможна кишечная непроходимость, так как иссечённый желудок обладает пониженной перистальтикой.

Читаешь все преимущества — и хочется немедленно записаться в очередь на операцию, чтобы избавиться от ненавистного жира. Но после изучения недостатков многим становится по-настоящему страшно использовать столь кардинальный метод.

Существуют разные виды резекции желудка. Какой из них выберет врач — нельзя сказать с точностью, потому что здесь учитывается множество специфических в медицинском плане нюансов. Самостоятельно в них разобраться сложно.

В зависимости от места ушивания и анастомоза:

• по Бильрот I — соединение культи желудка и 12-перстной кишки по типу «конец-в-конец»;
• по Бильрот II — наложение анастомоза между остатком желудка и тощей кишкой по типу «бок-в-бок»;
• по Гофмейстеру-Финстереру — модификация методики по Бильрот II: культя 12-типерстной кишки ушивается наглухо, анастомоз накладывается между оставшейся частью органа и тощей кишкой по типу «конец-в-бок»;
• по Ру — во избежание дуоденогастрального рефлюкса соединяют проксимальный отросток тощей кишки и 12-типерстную по типу «конец-в-бок»;
• по Бальфуру — резекция дополняется соустьем между кишечными петлями и применяется преимущественно при лечении опухолевых новообразований, но не для похудения.

Схемы резекции желудка: а) по Бильрот I; б) по Бильрот II; в) по Гофмейстеру-Финстереру

В зависимости от части удалённого желудка:

• продольная / рукавная резекция — наиболее щадящая операция, чаще всего назначаемая при ожирении, когда удаляется боковая часть желудка, при этом важные узлы органа не затрагиваются;
• дистальная — частичная резекция, когда иссекается какая-то часть;
• субтотальная является подвидом дистальной — это удаление почти всего органа, оставляется только верхняя его часть;
• антральная — ещё один подвид дистальной резекции, предполагает вырезание 1/3 части;
• тотальная — полное удаление органа, крайне редко применяется для похудения, только при самых запущенных формах ожирения;
• проксимальная не показана при похудении, так как предполагает удаление не только желудка, но и прилегающих участков ЖКТ;
• клиновидная – позволяет устранить маленький участок желудка — зачастую поражённый опухолью, поэтому при ожирении не назначается.

Так что в целях похудения чаще всего назначается продольная резекция, после чего желудок приобретает вид вытянутого рукава, в который много пищи не входит.

В последнее время, как правило, проводится лапароскопическая резекция, которая предполагает наименьшую травматичность, а значит — и минимальный риск осложнений. Хирург делает небольшие разрезы, в которые запускает специальную мини-камеру. Она выводит на экран монитора изображение состояния внутренних органов пациента. Это позволяет врачу сориентироваться и с максимальной точностью удалить нужный участок желудка.

Перед операцией проводятся подготовительные и диагностические процедуры, чтобы у врача была полная картина состояния здоровья пациента.

• крови (общий);
• на свёртываемость крови;
• на паратиреоидный гормон;
• на уровень кортизола (анализ мочи);
• на концентрацию липидов и жиров.

• как функционирует печень;
• в каком состоянии щитовидная железа.

• УЗИ желчных протоков и печени;
• рентген всего ЖКТ и грудной клетки;
• электрокардиограмма;
• гастроэндоскопия.

За неделю до проведения резекции врач попросит соблюдать диету, исключив из рациона всё мучное, сладкое, жирное и жареное. Накануне вечером и с утра того дня, когда будет назначена операция, ничего вообще нельзя есть.

Ход операции предполагает следующие этапы (кратко):

1. Общая анестезия.
2. Мобилизация — рассечение (надрезы) брюшной полости, подготовка внутренних органов, перетяжка артерий, устранение сальника, закрывающего нужные участки.
3. Отсечение части желудка.
4. Формирование гастродуоденоанастомоза, т. е. соединение оставшейся части органа с тощей или 12-перстной кишкой, наложение швов.
5. Обработка иссечённых и зашитых участков.

Длительность операции зависит от удаляемого объёма желудка. Если резекция субтотальная, то врач может уложиться в час. При ожирении ситуация осложняется большим количеством висцерального жира и крупным сальником, которые могут закрывать нужные органы (так называемое, ожирение внутренних органов). Поэтому она может продолжаться и все 4 часа. Здесь всё зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Послеоперационный период после резекции желудка составляет 1-2 месяца. Обычно люди возвращаются к своему привычному образу жизни уже на 4 неделе. Чтобы восстановление было быстрым и полноценным, необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

1. Вставать можно только на 2-3 день после операции.
2. Для купирования послеоперационных болей назначаются соответствующие препараты (таблетки или инъекции).
3. При отсутствии осложнений врач может выписать пациента по истечении 5-7 дней.
4. Через 2 недели снимают швы. На это время не рекомендуется половая жизнь, запрещается вождение транспорта.
5. Через месяц нужно начинать двигаться, чтобы снова не зарасти жиром, — даже получасовые пешие прогулки по вечерам ускорят процесс похудения.
6. Спортом можно заниматься только спустя полгода, а силовыми нагрузками — и того дольше.

Помимо этого, в первый месяц ни в коем случае нельзя посещать общественные водоёмы, бассейны, сауны и бани. Загар на пляже и в солярии тоже будет противопоказан после резекции. От любых косметических и физиотерапевтических процедур в области живота придётся на время отказаться, чтобы реабилитация не затянулась.

Для постоперационного периода очень важна диета. Только правильное питание позволит восстановить работу ЖКТ после такого кардинального хирургического вмешательства.

Диета в первые дни после резекции

• каждые 3 часа — по 2 столовых ложки минеральной воды;
• слабо заваренный чай;
• несладкий фруктовый кисель.

• утром: паровой омлет / яйцо всмятку, 100 мл некрепкого чая;
• ланч в виде сока / киселя / минеральной воды, рисовая жидкая каша;
• на обед: слизистый рисовый суп / мясной крем-суп;
• полдник: отвар шиповника;
• на ужин: мясное / творожное суфле;
• перед сном: 100 мл несладкого фруктового киселя.

• утром: паровой омлет / мясное суфле / яйцо всмятку, чай с молоком;
• ланч в виде протёртой каши — рисовой или гречневой;
• на обед: протёртый рисовый суп, мясное пюре на пару;
• полдник: несладкое творожное суфле;
• на ужин: морковное пюре / мясные кнели на пару;
• перед сном: несладкий фруктовый кисель.

• утром: 2 яйца всмятку, протёртая рисовая или гречневая каша, некрепкий чай;
• ланч в виде творожного парового суфле без сахара;
• на обед: протёртый рисовый суп с добавлением картофеля, мясные котлеты на пару, картофельное пюре;
• полдник: рыбное суфле на пару;
• на ужин: кальцинированный творог, кисель;
• перед сном: сухарики из белого хлеба.

С одной стороны, этот период самый сложный, так как питание будет скудным, а состояние — не совсем хорошее. С другой, это время нахождения пациента в стационаре, а это значит, что контроль за его питанием будет осуществлять врач. При выписке он расскажет, что именно из продуктов и сколько можно кушать дома.

Первые 3-4 месяца

Придётся посидеть на так называемой «протёртой» диете.

• овощные супы с крупами;
• отварные или паровые нежирные сорта мяса, птицы и рыбы в виде котлет, фрикаделек, кнелей, пюре, суфле;
• протёртые овощи: картофель, морковь, свёкла, цветная капуста, тыква, кабачки;
• молочные каши;
• вермишель, макароны, домашняя лапша;
• яйца всмятку, омлет на пару;
• молоко, сметана, сливки, творог;
• протёртые варёные фрукты и ягоды;
• молочные, фруктовые соусы;
• сыр;
• ограниченное количество мёда, джема, варенья, пастилы, зефира;
• некрепкие чай и кофе с молоком;
• соки;
• отвар шиповника;
• масло любое;
• пшеничный подсушенный хлеб, сухари, несдобное печенье;
• травы в виде настоев и отваров: зверобой, алоэ, лопух, иван-чай, подорожник.

• грибные, мясные, рыбные бульоны;
• жирное мясо и рыба;
• жареное;
• солёное;
• копчёное;
• острые закуски;
• маринады;
• пироги;
• сдобное тесто;
• сырые овощи и фрукты;
• редис, брюква в любом виде.

Через 4 месяца

При отсутствии осложнений врач порекомендует перейти на непротёртый вариант лечебной диеты № 1 или стол №5. Спустя полгода при таких же условиях можно будет питаться, согласно столу №15.

Но в любом случае нужно иметь в виду, что после операции к газировке и фастфудам возврата не будет до конца жизни.

В редких случаях из-за такого своеобразного рациона могут наблюдаться авитаминоз и анемия, при их выявлении тут же прописываются необходимые витаминные и железосодержащие препараты.

Резекция желудка изначально проводится для лечения серьёзных, зачастую смертельно опасных заболеваний. Назначение данной операции для похудения не всегда оправдывает себя, с учётом всех минусов. Поэтому, прежде чем решаться на такой кардинальный и даже отчаянный шаг, следует сначала перепробовать остальные методы борьбы с лишним весом, а затем взвесить все за и против. Если другого выхода нет, и врач сам рекомендует гастрэктомию — только тогда стоит воспользоваться достижениями современной медицины и лечь на операцию.

Источник: hudeyko.ru

ПРОДОЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ ОЖИРЕНИИ — РЕЗУЛЬТАТЫ 5-ЛЕТНИХ НАБЛЮДЕНИЙ Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Яшков Юрий Иванович, Луцевич О.Э., Бордан Н.С., Ивлева О.В.

Продольная резекция желудка (ПРЖ) становится все более популярной операцией в Европе и Америке. По мнению многих специалистов, она имеет преимущества перед бандажированием желудка и, возможно, является разумной альтернативой гастрошунтированию. Тем не менее на сегодняшний день хирурги не достигли консенсуса в отношении технических деталей выполнения этой операции, отбора пациентов, эффективности при сахарном диабете типа 2, а главное нет достаточного количества отдаленных (после 5 лет) наблюдений, позволяющих говорить о стабильности результатов ПРЖ. В РФ публикаций, посвященных результатам этой операции, не представлено. Материал и методы. В Центре эндохирургии и литотрипсии с 2004 г. в качестве первичной бариатрической операции лапароскопическая ПРЖ была выполнена 263 пациентам в возрасте от 16 до 68 лет (средний возраст 39,1 года), соотношение мужчины/женщины 55/208, средняя масса тела (МТ) 113,9 кг (от 81 до 171 кг), средний индекс массы тела (ИМТ) 40,1 (30,1-59,5) кг/м2. Динамика потери МТ анализировалась в 5 группах в зависимости от исходного ИМТ. Операции выполняли по единой методике с созданием равномерно узкого желудочного рукава, калибровкой его просвета на зонде 32F и перитонизацией линии степлерного шва желудка на всем протяжении. Результаты. Летальных исходов в периоперационном периоде не было. Частота ранних послеоперационных осложнений составила 4,2%, в том числе несостоятельность швов желудка б (2,3%), кровотечение 4 (1,5%), перигастральный абсцесс 1 (0,4%). Среди перенесших ПРЖ спустя 1 год и более отслежено 92,7% пациентов. Во всей группе оперированных максимальная доля потери избыточной МТ составила 75,8% к концу первого началу второго года и 65,2 и 63,9% соответственно к 3 и 5 годам. Процент потери избыточной МТ зависел от исходного ИМТ. Так, если у больных с ИМТ 50 кг/м2) (/7=10) максимальный процент потери избыточной МТ не превышал 52% к 2 годам. В отдаленном периоде после операции 1 пациент умер от острой сердечной недостаточности неясного генеза. Среди побочных эффектов отмечены рефлюкс-эзофагит (5,7%) и развитие желчнокаменной болезни (2,7%). При этом 4 (1,5%) пациентам выполнен второй этап операции билиопанкреатическое шунтирование, однако показания к повторным операциям в связи с недостаточным отдаленным эффектом ПРЖ имеются у многих пациентов. У 16,3% пациентов после операции выявлена железодефицитная анемия. Заключение. ПРЖ перспективная, в достаточной степени безопасная и эффективная операция при ожирении , которая может рассматриваться и как самостоятельная операция, и как первый этап более сложных бариатрических операций. Максимальный средний процент потери избыточной МТ после ПРЖ составил 75,8% через 12-18 мес после операции и зависел от исходного показателя ИМТ. У пациентов с исходным ИМТ 40 кг/м2, при ИМТ >35 кг/м2 и наличие ассоциированных с ожирением заболеваний или серьезных социально-психологических факторов, связанных с лишней МТ. У 139 (54,7%) пациентов, перенесших ПРЖ, исходный ИМТ не превышал 40 кг/м2, причем у 45 — 40 кг/м2: пациенты с меньшим ИМТ, имевшие медицинские проблемы, связанные с избыточной МТ, в том числе сахарный диабет. Последний был диагностирован у 25 (9,6%) пациентов. При определении показаний к операции у больных с ИМТ 50 10 147,5 55,9

В с е г о 226 113,9 40,1

2 лет на предмет выявления анемий. Через 3, б, 9, 12, 18, 24 мес после операции определяли количество эритроцитов, содержание гемоглобина, сывороточного железа, ферритина, фолата, витамина В . Никто из пациентов в этой группе после операции не принимал препараты железа, фолиевой кислоты и не делал инъекций цианокобаламина. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS 18.0.0. Статистически значимые различия определяли при попарном сравнении групп с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты представлены в виде выборочного среднего и его ошибки (М+m). Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Оперативная техника. Лапароскопическая операция ПРЖ проводилась под общим эндотрахеаль-ным наркозом. В операции обычно участвовали

3 хирурга. Пациент располагался на столе в обратном положении Тренделенбурга (с приподнятым головным концом), ноги при этом разведены так, чтобы между ними мог располагаться оперирующий хирург. Как правило, использовали 5-пор-товый доступ. Через троакар, установленный на 10-12 см выше пупка, вводили 30° оптику. Остальные троакары устанавливали примерно на этой же горизонтальной линии. По левой среднеключичной линии устанавливали 12-миллиметровый троакар для инструмента в правой руке хирурга, по правой среднеключичной линии — 12-миллиметровый троакар для левой руки хирурга и последующего пере-

сечения желудка, слева по передней подмышечной линии — 5-миллиметровый троакар для инструмента ассистента. Следующий троакар устанавливали для использования печеночного ретрактора, его располагали субксифоидально по средней или по правой передней подмышечной линии. С помощью генератора LigaSure (Covidien) проводили полную мобилизацию большой кривизны желудка: от зоны привратника до угла Гиса рассекали желудочно-ободочную связку, пересекали короткие желудочные сосуды, полностью освобождали дно желудка по задней стенке. Анестезиолог вводил в желудок калибровочный зонд диаметром 36-40 F, служивший своего рода каркасом для формирования рукава во избежание его стенозирования. Ориентируясь на зонд, расположенный вдоль малой кривизны, желудок поэтапно прошивали 3-рядными скрепочными швами и одновременно пересекали при помощи аппаратов «Эшелон» (Ethicon — Endo Surgery) начиная от антрального отдела в 2-4 см от привратника. Мы не придерживались какого-либо определенного расстояния от привратника, основным критерием являлось создание равномерно узкой желудочной трубки с сохранением небольшой части антрального отдела желудка.

Как правило, для первых двух аппликаций аппарата использовали кассеты зеленого цвета длиной 60 мм с высотой скоб 4,1 мм, последующие прошивания выполняли синими кассетами с высотой скоб 3,5 мм. При прошивании и пересечении

выдерживали экспозицию сжатия до и после прошивания в 15-20 с. Для каждой операции использовали 5-6 кассет. После отсечения большей части желудка вдоль малой кривизны проводили замену желудочного зонда на зонд меньшего (32 F) диаметра, над которым перитонизировали линию шва на всем протяжении по направлению от угла Гиса до антрального отдела. При этом с помощью аппарата «Endo Stitch» накладывали непрерывный се-розно-мышечный шов нитью викрил или полисорб 3-0. Таким образом, формировали равномерно узкий рукав, т.е. желудочную трубку объемом от 60 до 150 мл в зависимости от длины рукава. Кровотечение по линии шва останавливали точечной электрокоагуляцией. Устанавливали один дренаж вдоль линии шва желудка через троакарный прокол в левом подреберье. При наличии камней в желчном пузыре, по данным дооперационного УЗИ, проводили симультанную холецистэктомию.

Пациенты начинали вставать и ходить через 3-4 ч после операции, в первые 2 сут разрешалось дробное питье до 600 мл в сутки с дальнейшим увеличением количества жидкой пищи к концу 1-й недели, переход на пюреобразную пищу осуществлялся с 4-5-го дня после операции, твердая пища при условии ее тщательного прожевывания разрешалась с 3-й недели после операции. Пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода выписывали на 3-4-й день с последующим амбулаторным наблюдением и снятием швов на 5-7-е сутки.

Выдавали специальную памятку с рекомендациями по питанию и поведению [8]. Всем пациентам на период госпитализации назначали превентивную антибактериальную терапию, после выписки из клиники пациенты продолжали получать низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах в течение 1 мес, а также противоязвенные препараты в течение 2 мес. С учетом международных рекомендаций, пациентам, перенесшим ПРЖ, назначали витаминно-минеральную поддержку (мультивита-мины, препараты кальция и витамина D ежедневно, инъекции витамина В ежемесячно). Алгоритм послеоперационного наблюдения соответствовал общепринятому: каждые 3 мес в течение первого года, каждые полгода в течение второго года, далее -ежегодно. Лабораторный контроль (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови) являлся составной частью послеоперационного наблюдения и осуществлялся в те же сроки.

Послеоперационной госпитальной летальности не отмечено. 1 пациент умер внезапно через 6 мес после операции от острой сердечной недостаточности (точная причина неизвестна).

В раннем послеоперационном периоде (в первые 30 дней после операции) хирургические осложнения наблюдались у 11 (4,2%) пациентов и включали несостоятельность шва желудка -6 (2,3%), внутрибрюшные кровотечения — 4 (1,5%), перигастральный абсцесс — 1 (0,4%). В 9 из 11 указанных случаев потребовалось проведение лапароскопической ревизии с целью устранения осложнений. Лапаротомий в этих случаях не было. У 1 пациентки несостоятельность диагностирована на следующий день после операции по характерному отделяемому по дренажу и верифицирована после теста с метиленовым синим. После ушивания отверстия в теле желудка больная выздоровела без последующих осложнений. Еще у 1 пациента развитие прикрытой несостоятельности шва в теле желудка диагностировано на 4-е сутки в месте степлерного прошивания зонда во время операции (рис. 1). В этом наблюдении в условиях отграничения зоны несостоятельности хирургической ревизии не потребовалось, излечение наступило после проведения консервативного лечения в условиях полного парентерального питания и назогастральной декомпрессии. Пациент был переведен на полное энтеральное питание и выписан из клиники на 7-й день после операции. В 3 наблюдениях при развитии несостоятельности швов на 4-8-й день после вмешательства проводили са-национную лапароскопию с дренированием зоны несостоятельности и затеков, переводом больных на парентеральное питание в условиях назога-стральной декомпрессии. Попытки ушивания зоны несостоятельности в верхней части желудка во время ревизии в этих случаях были безуспешными. Одному из них ревизию проводили трижды, причем один раз — на фоне эрозионного кровотечения в полость перигастрального абсцесса. Закрытие

Рис. 2. Процент потери 90 избыточной массы тела до (EWL) у больных, перенесших лапароскопическую 70 продольную резекцию 60 желудка (ПРЖ),

по сравнению с другими видами применяемых 40 нами операций 30 (БЖ — бандажирование желудка; ВГП — вертикальная гастропластика; 10 ГШ — гастрошунтиро- 0 вание; БПШ — билиопан-креатическое шунтирование)

Рис. 3. Процент потери 120 избыточной массы тела (EWL) у больных после 100

лапароскопической продольной резекции желудка в группах в зависимости от исходного индекса массы тела

35-40 (n=82) — 45-50 (n=34)

Рис. 4. Процент потери избыточной массы тела (EWL) ко 2-му году после лапароскопической продольной резекции желудка(п=103)

хронической фистулы отмечено на 7-м месяце после ПРЖ. Лечение еще 1 пациентки заняло около 3 мес, закрытия свища удалось добиться после повторных сеансов эндоскопического введения клеевой субстанции. В остальных случаях свищи закрывались самостоятельно, без дополнительных манипуляций в сроки от 2 нед до 6 мес.

Внутрибрюшные кровотечения, по поводу которых проводили ревизии, возникали обычно из троакарных проколов и к моменту ревизии уже не продолжались. В ходе санации удаляли кровяные сгустки, осуществляли гемостаз в зоне возможных источников кровотечений.

Анализ потери избыточной МТ у больных, перенесших лапароскопическую ПРЖ, по сравнению с другими видами применяемых нами операций (рис. 2), показал наибольшую сопоставимость результатов ПРЖ с результатами гастрошунтиро-вания в небольшой группе из 23 человек. Видны значительные преимущества ПРЖ по сравнению с бандажированием желудка и вертикальной га-стропластикой, но и не менее заметное отставание по сравнению с BPD/DS в модификации Hess-Marceau в плане как снижения, так и удержания МТ в срок наблюдения до 5 лет.

Анализ динамики снижения избыточной МТ после лапароскопической ПРЖ в зависимости от исходного ИМТ проанализирован на рис. 3. Отличные результаты, т.е. приближение окончательной МТ к идеальным характеристикам, при 1 (2,5%) послеоперационном осложнении продемонстрировано в группе больных с исходным ИМТ 75%) результатов. Лишь у 2 пациентов потеря избыточной МТ не превышала 25%.

При этом 4 (1,5%) пациентам ввиду недостаточного снижения МТ или ее последующего восстановления потребовалось выполнение второго этапа операции — билиопанкреатического шунтирования. В ходе послеоперационного наблюдения 15 больных отмечали симптомы рефлюкс-эзофа-гита, и в связи с этим они были вынуждены продолжать прием ингибиторов протонной помпы. В нашей группе ни в одном случае гастроэзофа-геальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) не стала причиной конверсии ПРЖ в другие виды операций. Камнеобразование в желчном пузыре после ПРЖ отмечено нами у 7 (2,7%) больных во всей группе, однако значительной части больных холе-цистэктомия в связи с желчнокаменной болезнью была проведена или до ПРЖ, или симультанно во время ПРЖ.

43 (7 мужчин и 36 женщин) пациента наблюдались на предмет вероятности развития анемий после ПРЖ. Исходные показатели гемоглобина у больных в среднем составляли 146,39+15,58 г/л при колебаниях от 123 до 186 г/л. Средний уровень гемоглобина у женщин составил 145,06+ 16,4 г/л, у мужчин — 166,5+14,85 г/л. У всех пациентов после ПРЖ было выявлено достоверное снижение показателей гемоглобина, начинающееся уже с 3-го месяца после операции и продолжающееся на протяжении 36 мес наблюдения (146,39+ 15,58 г/л исходно и 128,43+22,1 г/л через 24 мес, р 40 кг/м2, пациенты с меньшим ИМТ, имевшие медицинские проблемы, связанные с избыточной МТ, в том числе сахарный диабет. Согласно Междисциплинарным европейским рекомендациям по бариатрической и метаболической хирургии (Interdisciplinary European Guidelines), изданным в 2006 г. [6] и обновленным в 2014 г. [7], показания к бариатрическим операциям могут быть установлены в тех случаях, если ИМТ пациента ранее превышал 40 или 35 кг/м2 при наличии ассоциированных заболеваний, ему удалось снизить МТ, но в дальнейшем он снова начал возвращаться — иными словами, при мор-бидном ожирении в анамнезе. Результаты наших наблюдений за 40 пациентами показали, что при минимальном количестве осложнений (2,5%) в этой группе пациентов получены наилучшие и наиболее устойчивые к 4 годам результаты ПРЖ.

Согласно опубликованному в 2014 г. IFSO Statement [9], бариатрические операции могут выполняться по медицинским показаниям и у пациентов с ИМТ от 30 до 35 кг/м2. Результаты ПРЖ

(см. рис. 2) в нашей серии наблюдений в плане потери МТ сопоставимы с результатами гастрошун-тирования. На это же указывают и другие авторы [10, 11], однако они подчеркивают, что эффективность операции при наличии сахарного диабета типа 2 все же была выше при гастрошунтировании. Несмотря на то что исходный ИМТ в целом выше в группе больных, которым выполнялось билио-панкреатическое шунтирование в модификации Hess-Marceau, т.е. ПРЖ в сочетании с дозированным шунтированием тонкой кишки, согласно нашим наблюдениям, потеря избыточной МТ после билиопанкреатического шунтирования более выраженная и устойчивая, чем при ПРЖ в тех же весовых когортах. Тем не менее потерю избыточной МТ, равную 75,8% к 2 годам, следует рассматривать как очень высокий результат, хотя стабильность результатов в сроки от 5 до 10 лет наблюдения еще предстоит оценить. Полученные результаты лапароскопической ПРЖ значительно превосходят результаты в нашей серии наблюдений в плане как потери МТ, так и частоты отдаленных осложнений и необходимости в повторных операциях.

По мере возрастания ИМТ, с одной стороны, уменьшался максимальный показатель EWL, с другой — становилась более отчетливой тенденция к возврату утерянной МТ после достижения максимальных показателей (см. рис. 3). Это определенным образом должно нацеливать на правильный отбор пациентов на различные виды операций, в то же время указывая на необходимость детальной характеристики групп пациентов при анализе результатов ПРЖ. Так, в одном из первых долгосрочных наблюдениях R. Weiner и соавт. [12] отмечена высокая частота рецидивов ожирения и необходимости в повторных операциях к 5 годам после ПРЖ, в то время как средний ИМТ в анализируемой группе этих авторов превышал 60 кг/м2. Очевидно, что в когортах больных с меньшим ИМТ, как нами и было показано, следует ожидать лучших результатов.

Как видно из описания оперативной техники, ПРЖ ограничивает объем принимаемой пищи за счет уменьшения объема желудка. Вместе с тем некоторые анатомические особенности желудка при ПРЖ не характерны для чисто рестриктив-ных операций. Так, при бандажировании желудка и вертикальной гастропластике, относящихся к чисто рестриктивным операциям, формируется очень малый (5-15 мл) объем малой части желудка при узком (6-11 мм) диаметре выходного отдела из него. В отличие от этих операций при ПРЖ оптимальный по современным представлениям объем желудка составляет порядка 60-120 мл, в то время как выход из него не ограничивается вообще. Кроме того, дополнительными эффектами ПРЖ являются ускоренное опорожнение желудка и ускоренный транзит пищи по кишечнику, что было подтвержде-

но рядом исследований с применением сцинтигра-фии и измерением уровня гормонов (глюкагонопо-добный пептид-1, пептид УУ) [13, 14]. Немаловажно и то, что при ПРЖ удаляется фундальная часть желудка, содержащая грелин-продуцирующие клетки. Грелин — гормон, вызывающий чувство голода при ненаполненном желудке. Его уровень повышается после бандажирования желудка и после били-опанкреатического шунтирования по Бсортаго, снижается после гастрошунтирования и практически полностью исчезает после ПРЖ и билиопан-креатического шунтирования в модификации ОБ, что является несомненным преимуществом этих операций. Сохранение пилорического жома и его функции является важным достоинством ПРЖ, позволяющим говорить о достаточной физиологич-ности операции. В связи с этим отсутствие клинически значимого демпинг-синдрома по сравнению с гастрошунтированием и операцией Бсортаго призвано улучшить качество жизни пациентов, перенесших ПРЖ.

Ввиду указанных дополнительных механизмов действия, не свойственных чисто рестриктивным операциям, правомерно ожидать, что эффективность ПРЖ в отдаленные сроки может быть выше по сравнению с вертикальной гастропластикой или бандажированием желудка. В связи с этим особый интерес представляют пока еще очень немногочисленные данные о результатах ПРЖ в сроки наблюдения свыше 5-10 лет [12, 15].

Необходимо отметить, что 4 (1,62%) нашим пациентам ввиду недостаточного снижения МТ или ее восстановления потребовалось выполнение второго этапа операции — билиопанкреатического шунтирования. Вероятно, реальная необходимость в повторных операциях будет выше по мере увеличения сроков отдаленного наблюдения. К тому же этот процент отражает лишь число пациентов, обратившихся за повторной операцией, в то время как число нуждающихся в ней на самом деле может быть выше.

Возможность развития рефлюкс-эзофагита рассматривается как один из недостатков ПРЖ. При расспросе пациентов как до, так и после операции мы всегда обращаем внимание на наличие симптомов ГЭРБ и на результаты эзофагогастро-дуоденоскопии (ЭГДС). В ходе послеоперационного наблюдения у 15 (5,7%) больных отмечены симптомы рефлюкс-эзофагита, в связи с чем они были вынуждены продолжать прием ингибиторов протонной помпы. Обращает на себя внимание значительно большая частота симптомов рефлюкс-эзофагита (42,2%) при дооперационном опросе и обследовании в объеме ЭГДС (см. табл. 1). Лишь 2 (0,8%) из 263 пациентов в ходе ПРЖ мы выполняли заднюю крурорафию в связи с выявлением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

значительных размеров. Тем не менее ни в одном случае ГЭРБ не стала причиной конверсии ПРЖ в другие виды операций, хотя в ряде опубликованных наблюдений ГЭРБ являлась причиной конверсии в гастрошунтирование — бариатрическую операцию, обладающую максимальным антиреф-люксным эффектом [16, 17].

Предметом нашего специального изучения было определение возможности развития анемий, в том числе после ПРЖ. Частота развития желе-зодефицитной анемии в исследуемой группе из 46 больных, перенесших ПРЖ, составила 16,3%. Различные сроки развития железодефицитной анемии после операции могут определяться величиной исходных запасов железа в организме у больных, подвергшихся операции. Действительно, у 5 пациентов были выявлены факторы риска развития же-лезодефицитной анемии: вегетарианская диета (1), обильные менструации (2 пациентки: у одной отмечались меноррагии на фоне полипа эндометрия, у другой — дисфункциональные маточные кровотечения на фоне синдрома поликистозных яичников), полостное оперативное вмешательство (1 пациент, внутрибрюшное кровотечение, ревизия брюшной полости), абдоминопластика после ПРЖ (1).

Причиной развития железодефицитной анемии после операций с рестриктивным компонентом является уменьшение секреции соляной кислоты резецированным желудком. Метаболизм молекулярного железа (трехвалентное железо) начинается в желудке под действием соляной кислоты. При низком рН желудочного сока молекулярное железо сначала становится растворимым, а затем всасывается в двенадцатиперстной кишке. При резекции желудка количество париетальных клеток резко сокращается. Уменьшается выработка соляной кислоты, растворение молекулярного железа и его всасывание в двенадцатиперстной кишке [18, 19]. Полученные данные о частоте встречаемости желе-зодефицитной анемии после ПРЖ (16,3%) позволяют сделать вывод о целесообразности назначения пациентам с профилактической целью препаратов железа. Пристальное внимание стоит уделять пациентам с факторами риска железодефицитной анемии, в частности с хроническими кровопотерями (менструирующие женщины, пациенты с кровоточащим геморроем, гематурией при мочекаменной болезни и т.д.).

По данным многих исследователей, у У3 пациентов через 24 мес после бариатрических операций, включающих резекцию желудка, возникает дефицит витамина В12 с развитием в последующем В12-дефицитной анемии [20]. Считается, что причиной развития В12-дефицитной анемии у пациентов после бариатрических операций является удаление при резекции желудка его дна и тела — мест выработки внутреннего фактора Касла, необходимого

для всасывания цианокобаламина. В нашем исследовании достоверного снижения уровня В фолата после ПРЖ с течением времени (последнее измерение через 24 мес после операции) не обнаружено. Возможно, это связано с коротким сроком наблюдения за пациентами. Запасы витамина В в организме достаточно велики (

2-5 мг). В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его усвоения развивается лишь через 3-6 лет.

Отсутствие белковых и электролитных и других метаболических нарушений после ПРЖ является безусловным достоинством этой операции.

К сожалению, нам не удалось избежать ранних послеоперационных осложнений, хотя их частота (4,2%) соответствует допустимым мировым стандартам для подобных операций и опыту работы ведущих мировых клиник. Самым частым ранним послеоперационным осложнением является несостоятельность швов желудка. В нашей серии наблюдений ревизии потребовались 4 из 6 пациентов, причем ушивание несостоятельности было эффективно лишь в одном наблюдении, когда дефект располагался в теле желудка. При расположении дефекта в верхней части желудка попытки его ушивания не принесли результата, и на первое место выступало адекватное дренирование зоны несостоятельности с временным переводом пациентов на парентеральное питание и декомпрессия желудка с помощью назогастральной интубации. Эта тактика была эффективна во всех случаях, однако у 3 пациентов потребовалось достаточно много времени, причем у 1 пациентки проводилось заклеивание свища. Мы не применяли с этой целью пищеводно-желудочные стенты и реоперации. Вопросам профилактики несостоятельности швов желудка должно уделяться пристальное внимание [адекватное прошивание желудка на всем протяжении, перитонизация места шва, недопущение пищевых и водных перегрузок в первые 2-3 нед после операции, дренирование и своевременная реакция на необычные симптомы (повышение температуры тела, слабость, боли, вздутие живота и т.д.)] в первые дни после операции. Применяемая нами техника позволила избежать стенозов пищеводной трубки — осложнения, описываемого в литературе после ПРЖ.

ПРЖ — перспективная, в достаточной степени безопасная и эффективная операция при ожирении, которая может рассматриваться и как самостоятельная операция, и как первый этап более сложных бариатрических операций.

Максимальный средний процент потери избыточной массы тела после ПРЖ составил 75,8% к 12 и 18 мес после операции и зависел от исходного

показателя ИМТ: с увеличением ИМТ этот показатель уменьшается. При сверхожирении максимальные показатели потери МТ отмечаются к полутора годам после операции, после чего наблюдается отчетливая тенденция к их ухудшению.

У пациентов с исходным ИМТ

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Источник: cyberleninka.ru

Эффективность лапароскопической продольной резекции желудка у больных ожирением Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Яшков Ю. И., Луцевич О. Э., Бордан Н. С., Ивлева О. В.

Введение. Лапароскопическая продольная резекция желудка (ПРЖ) сравнительно новая рестриктивная бариатрическая операция , популярность которой увеличивается с каждым годом. Однако многие вопросы, связанные с показаниями к этой операции, с ее осложнениями и результатами требуют детального рассмотрения. Цель. Оценка эффективности ПРЖ у больных с различными степенями ожирения , частота ранних и поздних послеоперационных осложнений и возможных побочных явлений. Материалы и методы. С 2004 г. по август 2014 г. в ЗАО «ЦЭЛТ» (г. Москва) операция лапароскопической ПРЖ в качестве первичной бариатрической операции была выполнена 263 пациентам. Средний возраст пациентов составил 39,1±10,7 лет, соотношение мужчины/женщины 55:208, средняя масса тела 113,9±21,34 кг, средний ИМТ 40,1±6,1 кг/м2. Результаты. Летальных исходов в периоперационном периоде не было. Частота ранних послеоперационных осложнений составила 4,2%. Среди перенесших ПРЖ спустя 1 год и более отслежено 92,7 % пациентов. Во всей группе оперированных максимальный процент потери избыточной массы тела составил 75,8% через 12 месяцев после операции, через 60 месяцев после операции этот показатель уменьшился до 63,7%. Процент потери избыточной массы тела зависел от исходного ИМТ. Так, если у больных с ИМТ 50) (n=10), максимальный процент потери избыточной МТ не превышал 40 % к двум годам. Среди побочных эффектов отмечены рефлюкс-эзофагит (5,7%), ЖКБ (2,7%), железодефицитная анемия (16,3%). 4 (1,5%) пациентам выполнен второй этап операции билиопанкреатическое шунтирование, однако показания к повторным операциям в связи с недостаточным отдаленным эффектом ПРЖ имеются у большего числа пациентов. Выводы. ПРЖ перспективная, безопасная и эффективная операция при ожирении , которая может рассматриваться и как самостоятельная операция, и как первый этап более сложных бариатрических операций . Необходимо дальнейшее изучение результатов ПРЖ в сроки наблюдения свыше 5 лет и сравнительная оценка с другими видами бариатрических операций .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Бордан Н.С., Ивлева О.В.,

Efficiency of laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity

Introduction. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy (SG) is a relatively new bariatric operation popularity of which is increasing yearly. However many questions regarding this operation are still unclear. Aim of this study is an assessment of efficacy of SG in the patients of different BMI-groups, evaluation of early and late postoperative complications and possible side effects. Materials and methods. From 2004 to August 2014 primary laparoscopic SG was performed in 263 patients aged 39.1 ± 10.7 yrs, male/female 55:208, initial weight -113.9± 21.34 kg, mean BMI 40.1± 6.1 kg/m2. Results. There was no mortality, early complications rate was 4,2 %. Ninety three percent of patients were followed for one year and more after surgery. In the entire group maximal excess weight loss (EWL) was 75.8% at 12 months and 63,7% at 60 months postoperatively. EWL depended on initial BMI. In patients with BMI 50, n=10), maximal mean EWL didn’t exceed 40% at 2 years. Late complications were: reflux-oesophagitis 5,7%, cholelithiasis 2,7%, iron-deficiency anemia 16,3%. Four (1,5%) patients underwent second-step Duodenal Switch in the late period, but actually more patients needed second-step surgery due to insufficient effect of SG. Conclusion. SG is prospective, safe and effective operation and may be considered as stand-alone operation as well as first step of more complex operations. Further evaluation of late (>5 years) results is necessary as well as a comparison of results with other bariatric operations.

Текст научной работы на тему «Эффективность лапароскопической продольной резекции желудка у больных ожирением»

Эффективность лапароскопической продольной резекции желудка у больных ожирением

Яшков Ю.И.12, Луцевич О.Э.23, Бордан Н.С.2, Ивлева О.В.12*

ТБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

(ректор — чл.-корр. РАН П.В. Глыбочко) 2Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва (руководитель — академик РАЕН проф. А.С. Бронштейн) 3 ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, Москва

(ректор — проф. О.О. Янушевич)

Введение. Лапароскопическая продольная резекция желудка (ПРЖ) — сравнительно новая рестриктивная бариатрическая операция, популярность которой увеличивается с каждым годом. Однако многие вопросы, связанные с показаниями к этой операции, с ее осложнениями и результатами требуют детального рассмотрения.

Цель. Оценка эффективности ПРЖ у больных с различными степенями ожирения, частота ранних и поздних послеоперационных осложнений и возможных побочных явлений.

Материалы и методы. С 2004 г. по август 2014 г. в ЗАО «ЦЭЛТ» (г. Москва) операция лапароскопической ПРЖ в качестве первичной бариатрической операции была выполнена 263 пациентам. Средний возраст пациентов составил 39,1+10,7 лет, соотношение мужчины/женщины — 55:208, средняя масса тела — 113,9+21,34 кг, средний ИМТ — 40,1+6,1 кг/м2. Результаты. Летальных исходов в периоперационном периоде не было. Частота ранних послеоперационных осложнений составила 4,2%. Среди перенесших ПРЖ спустя 1 год и более отслежено 92,7 % пациентов. Во всей группе оперированных максимальный процент потери избыточной массы тела составил 75,8% через 12 месяцев после операции, через 60 месяцев после операции этот показатель уменьшился до 63,7%. Процент потери избыточной массы тела зависел от исходного ИМТ Так, если у больных с ИМТ 50) (п=10), максимальный процент потери избыточной МТ не превышал 40 % к двум годам. Среди побочных эффектов отмечены рефлюкс—эзофагит (5,7%), ЖКБ (2,7%), железоде-фицитная анемия (16,3%). 4 (1,5%) пациентам выполнен второй этап операции — билиопанкреатическое шунтирование, однако показания к повторным операциям в связи с недостаточным отдаленным эффектом ПРЖ имеются у большего числа пациентов.

Выводы. ПРЖ — перспективная, безопасная и эффективная операция при ожирении, которая может рассматриваться и как самостоятельная операция, и как первый этап более сложных бариатрических операций. Необходимо дальнейшее изучение результатов ПРЖ в сроки наблюдения свыше 5 лет и сравнительная оценка с другими видами бариатрических операций. Ключевые слова: ожирение,

лечение ожирения, бариатрическая хирургия, лапароскопическая продольная резекция желудка, бариатрические операции, рукавная гастрэктомия.

Efficiency of laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity Yashkov Y.I.12, Lutsevich O.E.23, Bordan N.S.2, Ivleva O.V.12* ‘I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Trubetskaya st., 8/2; Moscow, Russia, 119991 ^ 2The Center of Endosurgery and Lithotripsy; Shosse Entusiastov, 62; Moscow, Russia, 111123 50, n=10), maximal mean EWL didn’t exceed 40% at 2 years. Late complications were: reflux-

oesophagitis — 5,7%, cholelithiasis — 2,7%, iron-deficiency anemia — 16,3%. Four (1,5%) patients underwent second-step Duodenal

Switch in the late period, but actually more patients needed second-step surgery due to insufficient effect of SG.

Conclusion. SG is prospective, safe and effective operation and may be considered as stand-alone operation as well as first step of more complex operations. Further evaluation of late (>5 years) results is necessary as well as a comparison of results with other bariatric operations.

Keywords: obesity, surgical treatment, Bariatric surgery, Sleeve Gastrectomy, Gastric Sleeve, results.

*Автор для nepenucKu/Correspondence author — ivleva1987@yandex.ru DOI: 10.14341/0MET2015120-28

Продольная резекция желудка (ПРЖ) (рукавная резекция, sleeve gastrectomy) (рис. 1, 2) — сравнительно новая бариатрическая операция, впервые описанная как рестриктивный этап известной с 1988 г. операции — билиопанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch), далее в тексте БПШ [1, 2]. Известно, что в 1990-х годах при выполнении открытого БПШ у некоторых пациентов приходилось разделять технически сложные операции на этапы, ограничиваясь на первом этапе ПРЖ. Тем не менее, хирурги, выполнившие данные операции (G. Anthone, P. Marceau и др.) не акцентировали внимание на том, что ПРЖ может быть самодостаточной и, более того, инновационной операцией. С 2000 г., по мере освоения лапароскопической техники БПШ (M. Gagner), ПРЖ все чаще стала выполняться как заведомо первый этап операции у страдающих сверхожирением пациентов с высоким операционным риском. Выяснилось, что многие пациенты после ПРЖ снижали вес настолько, что исчезала необходимость во втором этапе операции (шунтировании кишки) [3, 4].

За период 2004—2009 гг. в мире было выполнено немногим более 18 000 ПРЖ, что составило лишь 5,3% от общего количества бариатрических операций на тот период, однако в дальнейшем частота применения ПРЖ постепенно продолжала увеличиваться. По данным опроса российских бариатрических хирургов в 2011 г., ПРЖ занимала второе место в структуре бариатрических операций в России (33,9%), лишь немногим уступая по популярности бандажированию желудка (37,1%). Согласно результатам опроса, представленного H. Buchwald на Всемирном съезде IFSO

в 2012 г., частота применения этой операции в мире и Европе в 2011 г. составила 27,8% [5].

Несмотря на то, что ПРЖ за последние годы постоянно обсуждается на всех Всемирных и региональных съездах и даже на специальных тематических мероприятиях (Summits, Consensus on Sleeve Gastrectomy), многие вопросы, связанные как с показаниями к этой операции, так и с техническими нюансами ее выполнения, до сих пор не рассматриваются с единых позиций. Так, не существует единого мнения в отношении того, какой диаметр желудочной трубки является оптимальным, следует ли оставлять или резецировать ан-тральный отдел желудка, нужно ли перитонизировать линию шва желудка или укрывать ее другими из многочисленных предложенных способов. Нет единого мнения и о месте этой операции в ряду других известных хирургических методик (бандажирование, гастрошун-тирование, билиопанкреатическое шунтирование, гастропликация и др.). Результаты сравнительных исследований в отношении коррекции веса и сахарного диабета 2 типа (СД2) после ПРЖ также достаточно противоречивы.

Достаточно неоднороден и контингент больных, перенесших ПРЖ: от сверхожирения до пациентов

Рис. 1. Продольная резекция желудка.

Рис. 2. Продольная резекция желудка. Рентгенологическое исследование с барием, 3-и сутки после операции.

Источник: cyberleninka.ru

Продольная резекция желудка при ожирении – о чем должен знать пациент

Действительно, продольная (синонимы: уменьшающая, рукавная, тубулярная, вертикальная) резекция желудка — сравнительно новая бариатрическая операция. Я употребил слово «сравнительно» потому, что на самом деле продольная резекция желудка (ПРЖ) является составной частью операции билиопанкреатического шунтирования в модификации Hess — Marceau, известной в мире с начала 1990-х годов и успешно применяемой в нашей клинике с 2003 года. Поэтому можно уверенно сказать, что технические детали этой операции у нас уже хорошо отработаны. Однако, как самостоятельная операция, ПРЖ была впервые выполнена в США в начале 2000-х годов M. Gagner и соавт. как первый этап операции билиопанкреатического шунтирования у тяжелых пациентов со сверхожирением. Расчет делался на то, чтобы в дальнейшем, по мере предварительного снижения веса и улучшения состояния пациентов провести второй – «кишечный этап» билиопанкреатического шунтирования. Позже выяснилось, что у некоторых пациентов ПРЖ оказалась вполне самодостаточной операцией для достижения желаемой потери веса. С этого времени, а это всего чуть более пяти лет назад, ПРЖ стала применяться во многих зарубежных клиниках, а затем и у нас, как самостоятельная операция. В нашей клинике как самостоятельная операция ПРЖ была впервые сделана в 2004 году.

Многих пациентов пугает словосочетание «резекция желудка». Насколько обоснованны эти опасения?

Продольная резекция желудка – это совсем не та резекция, которая выполняется при онкологических заболеваниях или язвенной болезни. При ПРЖ удаляется боковая часть желудка, при этом важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер и привратник) сохраняются, и, таким образом, желудок после ПРЖ остается физиологически вполне функциональным. Из объемного мешка желудок превращается в узкую трубку, где пища долго не задерживается и довольно быстро уходит в кишечный тракт. Секреторная активность желудка, при этом, конечно, уменьшается, но это тоже играет на руку задаче снижения веса.

В каких ситуациях продольная резекция желудка может быть операцией выбора?

Продольную резекцию желудка вполне можно рассматривать как операцию выбора у пациентов с относительно умеренным избытком веса (при индексе массы тела от 35 до 45), у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в других ситуациях, когда выполнение более сложных операций рискованно по тем или иным причинам. ПРЖ может быть предложена пациентам вне зависимости от возраста, в том числе подросткам и лицам пожилого возраста. ПРЖ у нас хорошо зарекомендовала себя и в тех случаях, когда бандажирование желудка не дало желаемых результатов.

Можно ли рассматривать ПРЖ как альтернативу, например бандажированию желудка?

Да, вполне. В отличие от бандажирования желудка, после ПРЖ в организме не остается инородного материала (силикона). При ПРЖ снижение веса начинается сразу после операции, завершается раньше, чем после бандажирования и не зависит от дополнительных манипуляций с регулируемой системой, а фактически определяется новой анатомией желудка. При бандажировании желудка результат лечения наступает не сразу, а лишь по мере наполнения системы, и в дальнейшем будет зависеть от того, как функционирует система бандажа. Со временем желудочный бандаж, как и любая техника, может выйти из строя, потребовать устранения неисправности, а то и вовсе замены. При ПРЖ это невозможно, т.к. никаких имплантатов здесь не используется. Хотя, надо признаться, что операция ПРЖ технически сложнее и несколько более рискованнее, чем бандажирование желудка. Операцию можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопически. Сроки пребывания в стационаре на 1-2 дня больше, чем при бандажировании.

В чем отличие ПРЖ от более сложных операций?

• Стоимость: 90 000 — 130 000 руб.
• Продолжительность: 25-30 минут
• Госпитализация: 3 дня в стационаре

Пациенту, перенесшему ПРЖ, обычно не требуется пожизненного приема тех доз витаминных и минеральных добавок, которые абсолютно необходимы после гастрошунтирования или билиопанкреатического шунтирования. Вероятность побочных метаболических эффектов (белкового, витаминного кальциевого дефицита) здесь также меньше. При ПРЖ не требуется удаления желчного пузыря, хотя, если в процессе потери веса в желчном пузыре образуются камни, эта операция может потребоваться в дальнейшем. В то же время, если говорить о стабильности потери массы тела, здесь, несомненно, лидирует билиопанкреатическое шунтирование. Ввиду того, что операция ПРЖ сравнительно молода, пока никто не может сказать, насколько стабильны ее результаты через 5-10 и более лет. Поэтому всех пациентов, которые рассматривают для себя вариант продольной резекции желудка, мы предупреждаем, что если со временем результат ПРЖ окажется недостаточным, может потребоваться второй этап лечения – гастрошунтирование или билиопанкреатическое шунтирование. При этом второй этап будет легче выполнить, поскольку «желудочный» этап билиопанкреатического шунтирования уже фактически сделан.

Если сначала планировать ПРЖ, а затем, в случае необходимости, гастрошунтирование или билиопанкреатическое шунтирование, будет ли выше стоимость такой, двухэтапной операции?

Да, поскольку стоимость ПРЖ сопоставима как с бандажированием желудка, так и с гастрошунтированием и билиопанкреатическим шунтированием (см. прейскурант). Дело в значительной стоимости расходных материалов, используемых для этой операции. Выполнение второго этапа также потребует определенных затрат, связанных с пребыванием в клинике, наркозом, использованием расходных материалов.

На какую потерю веса можно рассчитывать после ПРЖ?

Средний процент находится на уровне 60 % от лишнего веса, имевшегося у пациента перед операцией. Это показатель может значительно варьировать в ту или другую сторону у каждого пациента. Средняя потеря веса при ПРЖ несколько выше, чем при бандажировании желудка, сопоставима с вертикальной гастропластикой, но меньше, чем после гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.

Какова вероятность второго этапа лечения?

К 2008 году ответа на этот вопрос пока еще не знает никто, поскольку нет больших статистик 5 – летних результатов ПРЖ. Тем не менее, по оценке специалистов, примерный процент пациентов, которые будут нуждаться во втором этапе лечения, может находиться где-то на уровне 30 %. Для остальных пациентов ПРЖ может быть вполне самодостаточной операцией.

Некоторые пациенты интересуются, не является ли ПРЖ аналогом ранее применявшейся вертикальной гастропластики (ВГП) или других модификаций гастропластики.

Действительно, вертикальная гастропластика, популярная в 1990-х годах, постепенно уходит в прошлое в первую очередь из — за нестабильности ее отдаленных результатов. Еще раньше стали историей различные модификации горизонтальной гастропластики, нерегулируемое бандажирование желудка. Однако проводить аналогию здесь надо с осторожностью. Во — первых, при ПРЖ, в отличие от ВГП, удаляется та часть желудка, где вырабатывается гормон голода – грелин, и поэтому у пациентов нет той неуемной потребности в еде. ПРЖ в полном смысле не является чисто рестриктивной операцией, поскольку выход из малой части желудка остается вполне физиологичным, не суженным. При ПРЖ желудок перестает выполнять роль накопителя еды, а скорее выполняет транзитную функцию. Кишечный этап пищеварения после ПРЖ происходит в физиологически нормальном режиме. Процесс поступления пищи в кишечник ускоряется, что также способствует достижению раннего насыщения. Таким образом, есть вероятность того, что ПРЖ будет иметь преимущества перед ВГП и другими способами гастропластики.

Некоторые пациенты прямо спрашивают, не станут ли они инвалидами после ПРЖ.

При неосложненном послеоперационном течении ПРЖ не приводит к инвалидности. Наоборот, по мере потери массы тела пациенты получают возможность нормально жить и работать, избавляются от многих сопутствующих ожирению заболеваний, переходят в новое качество жизни. Это верно для любой бариатрической операции. Здесь уместно напомнить, что само ожирение при неэффективном лечении является инвалидизирующим заболеванием.

Возможны ли послеоперационные осложнения? Какова их вероятность?

Гарантировать отсутствие осложнений невозможно ни при какой операции. При ПРЖ накладывается скрепочный шов по ходу всего желудка. Хотя эти швы выполняются с помощью высококачественных сшивателей и всегда укрепляются дополнительно, все же имеется небольшой риск послеоперационных кровотечений, а также недостаточности (прорезывания) некоторых швов, что в редких случаях может потребовать лапароскопической или хирургической ревизии. Для профилактики недостаточности швов в первые две недели после ПРЖ питание должно быть в жидком виде, без излишней нагрузки на швы желудка. Поскольку операция проходит в зоне ворот селезенки, мы всегда предупреждаем, что в случае возникновения значительного кровотечения из селезенки она может быть удалена. Об этом мы предупреждаем и при других операциях на желудке, выполняемых в связи с ожирением.

Насколько вероятно возникновение изжоги (рефлюкс — эзофагита) после ПРЖ? Как с этим бороться?

Во — первых вероятность заброса содержимого желудка в пищевод во многом зависит от объема резекции, т. е. чем большая часть желудка будет удалена и чем больше желудок будет похож на узкую трубку, тем меньше опасность заброса желудочного содержимого в пищевод. Во — вторых, рефлюкс — эзофагит можно эффективно лечить и предупреждать с помощью противоязвенных препаратов (омез, квамател, ранитидин, париет и др.), угнетающих желудочную секрецию. Такое лечение может быть назначено на срок 2 — 3 месяца после операции, а затем лишь в случае соответствующей необходимости. Мы не являемся сторонниками дополнительных «антирефлюксных» вмешательств. Они оправданны лишь тогда, когда речь идет о крупных диафрагмальных грыжах.

Нуждаются ли пациенты в приеме дополнительных препаратов после ПРЖ?

Помимо упомянутых противоязвенных препаратов в первые 2-3 месяца, может понадобиться назначение поливитаминов (центрум, витрум) в период интенсивной потери массы тела. Необходимость назначения других препаратов будет определяться результатами анализов крови, которые необходимо будет периодически выполнять. Пациентки, которые планируют беременность (возможна только после завершения потери веса) нуждаются в приеме фолиевой кислоты в течение всего периода беременности.

Какое, на Ваш взгляд, место может занять ПРЖ в ряду других известных операций при ожирении? Какие у нее перспективы?

По всей вероятности, ПРЖ может стать вполне разумной альтернативой бандажированию желудка и вертикальной гастропластике. Операция может найти достойную область применения у подростков, людей пожилого возраста и у лиц с умеренным избытком массы тела. Может быть ряд и других конкретных ситуаций, при которых ПРЖ может стать операцией выбора. При сверхожирении (индексе массы тела свыше 50 кг/м2), ПРЖ следует рассматривать скорее как первый этап лечения. Вопрос, насколько стабилен эффект ПРЖ и в какой мере эта операция сопоставима по эффективности с гастрошунтированием и билиопанкреатическим шунтированием, покажет только время.

Источник: www.celt.ru