Болезнь Кинбека: симптомы, диагностика, варианты лечения, послеоперационный период, отзывы

Боль с течением времени становится более интенсивной, особенно во время физической нагрузки или движениях. Возможны и периоды ремиссии, когда человека ничто не беспокоит.

Болезнь начинает выдавать себя стойкой и ограниченной припухлостью в основании кисти. Движения становятся ограниченными и этот симптом постоянно нарастает. Кисть нормально не двигается, слабеет, развивается атрофия мышц в области предплечья. На поздних стадиях возникает хруст во время движений.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство от АРТРИТА, АРТРОЗА И ОСТЕОХОНДРОЗА, а также других заболеваний суставов и опорно-двигательного аппарата, рекомендованное врачами!

За счет того, то полулунная кость деформируется, развивается подвывих остальных костей запястья. Так, ладьевидная кость смещается со своего нормального места расположения, после его возникает артроз и теряется нормальная функция кисти. Описаны ситуации, когда происходило сдавление нервов или повреждение сухожилий.

Рентген соответствующего участка в прямой и боковой проекции. Стрелкой указана фрагментированная кость

На начальном этапе заподозрить правильный диагноз бывает весьма затруднительно. Только при непостоянных болях в основании кисти, усилении их при движении, можно подозревать болезнь Кинбека. Окончательную точку в вопросе поставит рентгенологическое обследование, но вот только признаки заболевания удается обнаружить не ранее чем через 2 или 3 месяца после его начала.

На самом рентгеновском снимке врач заметит изменения полулунной кости, контуры ее неровны, возможно распадение кости на фрагменты.

После все может восстановиться, но не полностью, структура и контуры кости нарушаются. Нередко для уточнения диагноза потребуется компьютерная томография, которая способна в разных проекциях указать на патологию.

Борьба с болезнью Кинбека на протяжении длительного времени была консервативной.

Применялся гипс, физиотерапевтические процедуры, иногда полулунную кость просто удаляли. Да, гипсовать руку при помощи циркулярной гипсовой повязки можно, но только на ранней стадии на протяжении 2 или 3 месяцев и при условии доброкачественного течения. На поздней стадии гипс позволит только уменьшить боль и на некоторое время приостановить дальнейшее разрушение.

Операция по поводу удаления кости не оправдала возложенных на нее надежд. Использовались самые разные методики, но наиболее оправданным способом лечения болезни Кинбека является частичное артродезирование.

Если кость полностью разрушена, то восстанавливать ее нет смысла, проводится реконструктивное оперативное вмешательство. Можно использовать силиконовые имплантаты, но вот людям, чей труд связан с физическими нагрузками, такой метод лечения полностью противопоказан.

После операции накладывается гипс на период до 12 недель. В периоде восстановления показана лечебная гимнастика, массаж, применение теплых ванн. После 4-6 месяцев с целью профилактики деформирующего остеоартрза показано санаторно-курортное лечение.

Какие либо выводы при болезни Кинбека делать очень сложно, полного выздоровления даже при раннем диагностировании проблемы практически не наступает. Деформация прогрессирует, а травмы и перегрузки только способствуют этому, а также усилению расстройства функции.

Когда болезнь диагностирована на поздних этапах, и человек при этом занимается физическим трудом, то оперативное вмешательство станет единственным способом решить проблему.

Диагностировать болезнь может не всякий врач, для этого потребуется глубокое знание рентгеновской анатомии. Немаловажное значение имеет симптоматика, которая может натолкнуть на правильный диагноз. В любом случае рассказать о своих подозрениях лечащему врачу.

Болезнь Кинбека – остеонекроз полулунной кости запястья. Пэстэ первым описал распад полулунной кости в 1843 году.

А почти 70 лет спустя, венский врач-рентгенолог Роберт Кинбек ввел термин «остеохондропатия полулунной кости» и по сей день эта болезнь носит его имя.

Считается, что болезнь Кинбека развивается из-за травматического разрыва связок и сосудов вокруг полулунной кости, что в конечном счете приводит к распаду этой кости.

Истинная естественная история этой болезни не очень хорошо понятна и это часто препятствует составлению идеального плана лечения. Как и со многими другими болезнетворными процессами, которые могут протекать в запястье, клиническое состояние пациента с болезнью Кинбека не всегда хорошо коррелирует с рентгенографическим внешним видом запястья.

Болезнь Кинбека, как правило, развивается преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет.

Эксперты считают, что болезнь Кинбека является результатом взаимодействия многих факторов:

• Проблемы с кровоснабжением.
• Полулунная кость может иметь ненормальное форму. Локтевая и лучевая кости могут быть короче, чем обычно. Если локтевая и лучевая кости разной длины, то это может оказать дополнительное давление на полулунную кость (при некоторых движениях запястьем). Это дополнительное давление, в конечном счете, может привести к болезни Кинбека.
• Некоторые заболевания могут быть связаны с большим риском развития болезни Кинбека, в том числе: волчанка, церебральный паралич, серповидно-клеточная анемия и подагра. По результатам одного из исследований, 9,4% больных церебральным параличом также имели болезнь Кинбека.
• Травма – кровоснабжение к полулунной кости может быть прерванно в результате одного, либо нескольких сильных ударов, например как при автомобильной аварии.

Полулунная кость (обведена пунктиром)

Запястье пациента с болезнью Кинбека

Склероз и распад полулулнной кости у пациента с болезнью Кинбека

Болезнь Кинбека. Симптомы и проявления

Болезнь Кинбека является прогрессирующим состоянием. Болезнь Кинбека прогрессирует по-разному от пациента к пациенту. Как правило, эта болезнь развивается медленно и тонко в течение многих лет.

Первоначально, пациент может испытывать только боль и отек. Позже, лица с этой болезнью начинают жаловаться на постепенное появление ограничений в работе запястьем.

Болезнь Кинбека протекает в четыре этапа:

• Этап 1 — снижение кровоснабжения полулунной кости. Тем не менее, при проведении рентгенологических тестов, врачи часто не видят никаких признаков ненормальных процессов, протекающих в этой кости. На данном этапе, пациент может испытывать некоторую боль, отек, а также повышенный риск перелома кости.
• Этап 2 — на рентгенологических снимках можно обнаружить необычное уплотнение полулунной кости (когда кости теряют кровоснабжение, они начинают затвердевать).
• Этап 3 — кость начинает разрушаться.
• Этап 4 — полное разрушение полулунной кости. Другие кости, которые расположены рядом с полулунной костью, также могут оказаться поврежденными. Не все пациенты достигают этой стадии.

Следующие признаки и симптомы являются общими для болезни Кинбека:

• Опухшее запястье
• Боль в запястье
• Ограниченный диапазон движения запястьем
• При движении, из запястья может исходить щёлкающий звук
• Слабая сила хвата
• Нежность прямо над полулунной костью
• Трудности при манипуляции запястьем

Большинство пациентов не приходят на прием к врачу, пока их симптомы не станут серьезными. В большинстве случаев, это означает, что они живут с прогрессирующей болезнью в течение нескольких месяцев и даже лет. Большинство пациентов, первоначально, жалуются на боль в запястье. Врач будет задавать вопросы о симптомах, истории болезни, серьезных травмах и о продолжительности симптомов.

Что касается диагностики, то диагностика болезни Кинбека может быть затруднена в виду того, что признаки и симптомы этой болезни аналогичны тем, которые встречаются у лиц со многими другими состояниями.

Даже на рентгеновском снимке, полулунная кость может быть вполне нормальной (на 1-ом этапе болезни). Магнитно-резонансной томографией (МРТ) можно оценить степень кровоснабжения этой кости.

И только на поздних стадиях болезни, врачи часто обнаруживают аномалии полулунной кости.

Внешний фиксатор (прошло 5 дней после операции, болезнь Кинбека)

Лечение, как правило, зависит от того, как рано эта болезнь была диагностирована. Если болезнь Кинбека была диагностирована достаточно рано, то врачи могут наложить шину и тем самым обездвижить запястье на срок в несколько недель.

Этот отдых запястья может увеличить вероятность восстановления кровотока к полулунной кости. Противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или аспирин, могут помочь в контроле отека и боли на ранних стадиях.

Если противовоспалительные препараты со временем будут становиться все менее эффективными, то врач может порекомендовать операцию.

Что касается операций, то сегодня существует несколько различных хирургических процедур, доступных для пациентов с болезнью Кинбека. Какой именно тип опреации будет проводиться хирургом, будет зависеть от нескольких факторов: стадия заболевания, уровни активности пациента, личные цели пациента и опыт хирурга.

• Реваскуляризация — это означает либо восстановление, либо увеличение кровоснабжения к лунообразной кости. Реваскуляризация является хорошим вариантом для болезни Кинбека на стадии 1 и 2, пока состояние кости значительно не ухудшилось. Также, хирург может временно установить внешний фиксатор, чтобы кости оставались на месте, пока рана и полулунная кость будут заживать.
• Выравнивание костей – этот вариант подойдет в том случае, когда две кости (лучевая и локтевая) предплечья имеют разную длину. В этом плане, хирург может применить костные трансплантаты для удлинения кости, или наоборот, самая длинная кость может быть укорочена, чтобы ее можно было сравнять по длине с короткой костью. Выравниванием костей часто удается полностью остановить прогрессирование болезни.
• Корпэктомия – удаление полулунной кости. Этот вариант подойдет для тех пациентов, у которых полулунная кость уже распалась на части. По ходу этой операции, хирурги также удаляют две другие кости, которые расположены по обе стороны от полулунной кости.
• Слияние — оно может быть частичным или полным. При частичном слиянии только некоторые кости запястья сливаются вместе, тем самым они становятся одной сплошной костью. Целью здесь является снижение боли и поддержание некоторого диапазона движения. Если пациент имеет тяжелый артрит запястья, врач может рекомендовать слияние всех костей. Даже если движение запястья будет полностью потеряно, пациент все еще будет в состоянии поварачивать предплечьем.
• Имплантат сустава. Полулунная кость может быть заменена протезом, выполненным из специального, прочного, пиролитического углеродного материала.

Болезнь Кинбека значительно варьируется в тяжести, а также в скорости прогрессирования. Ответ каждого пациента на лечение будет зависеть от степени повреждения полулунной кости и прилегающих к ней костей запястья. Для некоторых пациентов может потребоваться проведение дополнительных хирургических операций, если болезнь будет продолжать прогрессировать.

В целом, пациенты на протяжении всей жизни будут продолжать ощущать некоторый дискомфорт. Тем не менее, лечение дает пациентам большую возможность для долгосрочного сохранения функций запястья.

Причины развития, симптоматика и лечение болезни Кинбека

Содержание:

• Причины возникновения болезни
• Симптомы заболевания
• Диагностика
• Лечение

Болезнь Кинбека, так называется остеонекроз полулунной кости. Данное заболевание может называться по-другому: остеохондрит запястья, остеохондропатия полулунной кости, лунатомаляция, аваскулярный некроз, травматический остеопороз или асептический некроз запястья. Но в большинстве случаев заболевание называют более корректно — «остеонекроз» (отмирание тканей костей).

Медики считают, что болезнь Кинбека развивается по причине травм или микротравм. Это может привести к тому, что в запястье нарушается кровоснабжение.

Заболевание чаще встречается у лиц, занимающихся работой или спортом, где основная физическая нагрузка приходится на лучезапястный сустав, например, столяры, слесари, крановщики, работники виброустановок.

Основная нагрузка распределяется на полулунную кость, занимающую центральное место. Поэтому она травмируется чаще других.

Следующая причина заболевания – врожденная патология локтевой кости, т.е. она изначально короче нормы. В этом случае увеличивается давление на полулунную кость и происходит омертвение костных тканей.

В процессе постепенного нарастания некроза полулунной кости происходит фрагментация и в последствие полное разрушение кости. Весь этот процесс сопровождается болевым синдромом в области запястья, увеличивающимся при движении и физических нагрузках. С дальнейшим прогрессированием болезни Кинбека боль только возрастает.

Различают несколько стадий болезни:

1. Первая – потеря кровоснабжения, возможен перелом запястья.
2. Вторая – чрезмерное отвердение (склероз) кости в связи с недостатком кровоснабжения.
3. Третья – коллапс кости. Происходит уменьшение кости в размерах, она распадается на части. Возможна миграция осколков.
4. Четвертая – повреждение соседних костей, что провоцирует артроз суставов запястья.

Устанавливают наличие заболевания Кинбека рентгенологически. Определяется степень деформации, сплющивания и укорочения костей. Кость по контуру неровная, с участком просветления по центру, обозначающие зоны рассасывания костей.

Зачастую отмечается сужение щели сустава, как признак деформирующего остеоартроза. Возможно появление рентгенологических признаков ложного сустава запястья, патологических переломов, кость фрагментируется.

В некоторых особо сложных случаях при невозможности поставить диагноз при помощи рентгена, проводят МРТ.

Лечение при остеонекрозе назначается в зависимости от стадии болезни. На начальных стадиях применяется иммобилизация и консервативное лечение. Для этого сустав обездвиживают путем наложения лонгеты или специального ортеза сроком на три недели.

Фиксация сустава необходима, чтобы обеспечить полный покой для запястья, восстановить, тем самым, кровообращение за счет развития новых сосудов и добиться регрессии болезни на ранней стадии. При получении желаемого эффекта от консервативного лечения, иммобилизацию снимают, но впоследствии необходим контроль каждый месяц.

Если болезнь отступила временно и опять возобновляется прогрессирование, иммобилизацию повторяют.

Широко применяются физиотерапевтические процедуры:

• блокады новокаином;
• сероводородные ванны, хотя официально не признали их эффективность ;
• грязелечение;
• тепловые процедуры, как считают некоторые специалисты, также влияют на улучшение кровотока (парафинотерапия, обычная грелка, разогретая соль, песок или гречневая крупа)

Если консервативное лечение не приносит успеха, болезнь Кинбека проболжает прогрессировать и симптомы усиливаются, прибегают к оперативному вмешательству.

Хирургия лучезапястного сустава производится также с учетом стадии болезни.

На первых этапах проводят реваскулиризующие операции по восстановлению кровоснабжения кости. После чего сустав подлежит иммобилизации на месяц. После снятия лонгеты каждый месяц контролируют процесс реабилитации путем рентгеновских снимков. Обычно, полного положительного эффекта на ранних стадиях можно достичь в среднем за полгода.

Болезнь Кинбека или Кинбока (некроз полулунной кости)

Болезнь Кинбека (Kienböck disease) — это проблема в запястье, связанная с нарушением кровоснабжения полулунной кости. Полулунная — это одна из тех восьми маленьких косточек, которые составляют запястье.

В запястье выделяют два ряда: тот, что ближе к предплечью называют проксимальным, другой, который ближе к пальцам — дистальным. Полулунная кость находится в самом центре проксимального ряда, она неразрывно связана с ладьевидной костью, которая соединяет оба ряда запястья.

Согласно биомеханическим исследованиям порядка 70% нагрузки на лучезапястный сустав ложатся именно на полулунную кость.

Чем вызвана болезнь Кинбека?

По всей видимости, нет одной точной причины для нарушения кровоснабжения, что приводит к некрозу полулунной кости. Болезнь Кинбека вызвана многими факторами.

Эти факторы могут быть связаны с притоком крови (артериальные проблемы), с оттоком крови (венозные проблемы) или особенностями строения костей.

Варианты строения костей, предрасполагающие к болезни Кинбека, — это относительное укорочение локтевой кости и особенности строения самой полулунной кости. Некоторые случаи могут быть ассоциированы с подагрой, серповидно-клеточной анемией или церебральным параличом.

Травма, единичная или регулярно повторяющаяся, также может вызвать некроз полулунной кости. В целом, все же, не существует достоверных данных о том, что болезнь Кинбека может считаться профессиональным заболеванием. Следует заметить, что нарушение кровоснабжения полулунной кости накладывает свои особенности на лечение травм запястья и безусловно влияет на прогноз.

Некроз полулунной кости на МРТ

Как поставить диагноз?

Большинство пациентов жалуются на боль запястье, усиливающуюся при нагрузке. При осмотре определяется болезненность в проекции полулунной кости. Первые шаги для диагностики болезни Кинбека — это сбор анамнеза, осмотр и рентгенограммы.

Иногда требуются дополнительные исследования, наиболее информативным из которых является магнитно-резонансная томография. Именно МРТ позволяет выявить нарушение кровоснабжения полулунной кости, когда еще нет изменений на рентгенограммах.

Также могут применяться компьютерная томография или остеосцинтиграфия.

Что происходит с кистью при этой патологии?

Болезнь Кинбека может иметь различное и непредсказуемое течение. Иногда болезнь удается выявить на самой ранней стадии, когда есть только боль, отек и нормальные рентгенограммы. По мере прогрессирования болезни асептический некроз полулунной кости прогрессирует, рентгенологические и биомеханические изменения становятся более очевидными.

В дальнейшем в появляются маленькие переломы, кость распадается на фрагменты и полностью разрушается. После разрушения полулунной кости меняется биомеханика движений, что вызывает чрезмерную нагрузку на суставы запястья и их повреждение.

Однако стоит помнить, что далеко не все случаи болезни Кинбека неизменно прогрессируют от начальной стадии до завершающей с тяжелыми нарушениями в запястье.

Лечение болезни Кинбека

Если удается выявить болезнь на ранней стадии возможно выполнение относительно малотравматичной операции с хорошим прогнозом — это укорочение лучевой кости. Благодаря этой процедуре снимается чрезмерное давление с полулунной кости и есть большая вероятность восстановления ее кровоснабжения.

При уже случившемся коллапсе (разрушении) полулунной кости ее можно заместить костным трансплантатом, искусственным имплантом или удалить. Кстати, несмотря на кажущуюся травматичность операции по удалению всего проксимального ряда запястья, она может давать неплохие функциональные результаты.

На последней стадии заболевания при тотальном поражении запястья рассматриваются варианты эндопротезирования или артродеза кистевого сустава.

Снимок после укорочения лучевой кости

Элегантный способ фиксации остеотомии скобкой.

Консервативное лечение и физиотерапия не оказывают влияния на течение болезни, однако могут уменьшить боль и улучшить функцию кисти.

Изготовление индивидуального фиксатора позволяет снять нагрузку с поврежденного сустава и тем самым уменьшает боль, связанную с болезнью Кинбека.

Что следует ожидать человеку с диагнозом болезнь Кинбека?

Результаты лечения напрямую зависят от стадии заболевания и от скорости его прогрессирования. Оценить скорость развития болезни и эффективность лечения можно только по прошествии нескольких месяцев. В некоторых случаях различные способы лечения могут сочетаться, и не всегда одной операции достаточно.

Случай из практики

Пациентка 26 лет пришла на прием с болью в запястье. До нашей встречи жалобы были уже больше полугода. К моменту осмотра болезнь Кинбека была уже диагностирована, разрушение полулунной кости отчетливо видно на рентгене, стадия 3б.

Коллеги из крупной и уважаемой больницы успели рекомендовать девушке оперативное лечение в объеме тотального артродеза лучезапястного сустава. Конечно, эта операция дает прогнозируемый и уверенный результат: болей в лучезапястном суставе не будет. Но не будет и самого лучезапястного сустава, а значит и сгибания/разгибания в кисти.

На компьютерной томографии были признаки фрагментации полулунной кости.

Мы подробно все обсудили и решили не делать тотальный артродез лучезапястного сустава, ведь потерять движения в крупном суставе в возрасте 26 лет — отнюдь не самая радужная перспектива.

При обнаружении некроза полулунной кости почти всегда я рекомендую начинать с остеотомии лучевой кости. Это относительно безопасная и весьма эффективная операция.

Она заключается в пересечении лучевой кости (пилой или остеотомом) с последующей ее фиксацией. При этом сам кистевой сустав и кости запястья даже не затрагиваются.

Плюсы в том, что мы, не вмешиваясь в поврежденный сустав, можем значительно улучшить его функцию.

Как же так? Не может быть! Дело в том, что мы действительно не знаем, почему остеотомия работает при болезни Кинбека.

Такой способ лечения болезни Кинбека был открыт случайно: пациент сломал лучевую кость, а после ее сращения сказал своему врачу, что у него прошли боли в кисти, которые он испытывал предыдущий год. Рентгеновский снимки подтвердили изменения в полулунной кости. С тех пор врачи специально делают такие “переломы” с лечебной целью.

Есть две теории: биомеханическая — укорочение лучевой кости снимает давление с полулунной, вторая теория сосудистая, скорее магическая — декортикация соседней с поврежденной кости, снимает внутренний отек и тем самым улучшает кровоснабжение всего сегмента.

Есть даже доктор из Аргентины, который просто делает отверстие в лучевой кости и докладывает об улучшении течения некроза полулунной кости.

Вот именно подобная мистика и отсутствие четкого простого объяснения механизма работы этой методики заставляет докторов сомневаться в эффективности остеотомии лучевой кости для лечения болезни Кинбека.

Посмотрим на это с другой стороны: что мы теряем в случае неудачи? В общем-то ничего, кроме времени. Сам кистевой сустав остается нетронутым и доступным для любых других вариантов оперативных пособий: кровоснабжаемых трансплантатов, артродезов, различных имплантов, удаления проксимального ряда.

Главное предостережение, которое я хочу дать докторам и пациентам, который столкнулись с болезнью Кинбека: опасайтесь так называемой операции Гранера — это заведомо порочная и неэффективная методика.

Сама идея остеотомии и дистракции головчатой кости противоречит всем современным знаниям о биомеханике кистевого сустава. Да, опора головчатой кости на фасетку полулунной возможна, но для этого не надо тянуть ее вниз, для этого надо удалить соседние ладьевидную и трехгранную, как в тетрисе.

Удаление проксимального ряда запястья — распространенная процедура, которая может использоваться в том числе и для лечения болезни Кинбека.

Вернемся к нашей героине, которая столкнулась с проблемой запястья накануне свадьбы. За месяц до намеченной даты была выполнена операция — остеотомия лучевой кости.

Вот ее рентгенограммы:

Большой разницы, кроме добавления симпатичной пластины нет.

А вот функция и уровень боли значительно отличались.

На свадьбе невеста была в красивом ортезе из белоснежного орфита, а уже через 3 месяца после операции рука стала болеть значимо меньше, чем до операции.

Через полгода восстановилась работоспособность руки, небольшая боль появлялась только после длинного трудового дня (пациентка мастер маникюра). Тогда как до операции работать девушка не могла. На контрольном осмотре спустя год после операции положительные изменения функции кисти сохранялись.

В общем, некроз полулунной кости — это еще совсем не приговор, но повод заняться лечением своей руки.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 50000 — 100000 рублей в зависимости от стадии и объема вмешательства

Проявление болезни Кинбека и способы ее лечения

• Проявление болезни
• Лечение заболевания

Болезнь Кинбека была описана впервые в 1910 году рентгенологом из Австрии R. Kienbock. Чаще всего это заболевание встречается у людей, занимающихся физическим трудом и испытывающих нагрузку в области лучезапястного сустава:

• слесарей;
• столяров;
• людей, работающих с отбойными молотками или другими устройствами, создающими вибрацию;
• представителей других специальностей.

Как правило, ведущая рука поражается намного чаще.

Болезнь Кинбека известна также под названием остеонекроза или асептического некроза полулунной кости.

Она занимает центральное место среди восьми запястных костей, а поэтому более подвержена перегрузкам и микротравмам.

Под воздействием регулярных нагрузок или одиночной травмы запястья ухудшается кровоснабжение, происходит постепенное омертвение тканей полулунной кости, ее фрагментация, а затем полное разрушение.

Специалисты выделяют 4 стадии развития этого заболевания:

Фото. Болезнь Кинбека на МРТ снимке

1. Начальная в большинстве случаев проходит бессимптомно, скрытно. Для нее характерно ухудшение кровоснабжения кости, иногда возможны временное ощущение дискомфорта, незначительные болевые ощущения в области запястья. На этой стадии диагностировать болезнь трудно, большинство людей даже не подозревают о ней.
2. На второй стадии возникает склероз кости — ее затвердение из-за недостаточного поступления питательных веществ. На этом этапе отмечаются стойкая припухлость кисти у основания, некоторая скованность движений, боль при резких движениях или нагрузках. Однако возможны и периоды ремиссии, во время которых больного ничего не беспокоит. Развитие болезни приводит к изменению контуров кости, что можно выявить на рентгеновских снимках и установить диагноз.
3. Для третьей стадии характерны уменьшение лучезапястной кости в размерах, распад последней на отдельные фрагменты и даже миграция этих частичек. Симптомы болезни Кинбека проявляются четко, боли усиливаются. Происходящие изменения хорошо определяются рентгенологически или с помощью магнитно-резонансной томографии. На фото рентгенограммы и МРТ отчетливо видны патология полулунной кости, неровность контуров, начинающееся распадение на фрагменты.
4. Четвертая стадия сопровождается повреждением соседних костей запястья, что приводит к развитию артроза суставов. Движения запястья могут сопровождаться характерным хрустом.

Лечение болезни Кинбека зависит от стадии. В настоящее время применяются консервативные и оперативные методы лечения. В случае ранней диагностики болезни возможно консервативное лечение, предусматривающее временное обездвиживание запястья (иммобилизацию)и физиотерапию. Для этого на сустав накладывают пластиковую или гипсовую лонгету на 21 день (3 недели).

При положительных результатах иммобилизация прекращается, но на протяжении целого года необходимо раз в 1– 1,5 месяцев делать контрольные рентгенограммы, чтобы подтвердить ремиссию или выявить прогрессирование болезни.

Физиотерапевтическое лечение заключается в приеме сероводородных ванн, грязелечении и применении новокаиновых блокад. Однако их эффективность не доказана.

Для восстановления кровоснабжения можно воспользоваться простыми народными средствами: прикладывать к больной зоне мешочек, наполненный горячей гречневой крупой или песком. Такие тепловые процедуры помогут усилить кровоток.

Способ хирургического лечения также определяется стадией болезни.

При раннем выявлении (1 и 2 стадии) есть хорошие шансы на восстановление кровоснабжения с помощью реваскулиризующей операции, суть которой заключается в пересадке на полулунную кость здорового костного фрагмента с кровеносными сосудами. Запястье на 4 недели обездвиживается лонгетой, что позволяет имплантату хорошо прижиться и восстановить кровоток.

Раньше фрагментированную кость просто удаляли, что значительно снижало амплитуду движения запястья, но предупреждало развитие артроза.

Возможности современной медицины позволяют сохранить структуру сустава при помощи эндопротезов из силикона. В особо запущенных случаях приходится полностью убирать суставы и фиксировать кости пластинами и винтами. Подвижность кисти полностью утрачивается, но человек будет избавлен от постоянной сильной боли.

Что такое остеохондропатия полулунной кости кисти или болезнь Кинбека?

Главная » Болезни » Суставы » Что такое остеохондропатия полулунной кости кисти или болезнь Кинбека?

Болезнью Кинбека принято называть поражение полулунной кости запястья, которое характеризуется её деформацией и разрушением вследствие нарушения кровообращения и поступления питательных веществ.

Это заболевание может также именоваться остеонекрозом полулунной кости, остеохондритом запястья, аваскулярным некрозом, травматическим остеопорозом, асептическим некрозом запястья.

Однако в наше время данный недуг принято называть именно «остеонекроз» — отмирание костных тканей.

Причины заболевания и группы риска

Патология может развиваться вследствие постоянных нагрузок на верхние конечности человека, в частности на лучезапястный сустав.

Данный факт объясняется анатомическим расположением полулунной кости: она находится в центральной части запястья между лучевой и головчатой костью, поэтому больше всех подвергается механическому воздействию при любых нагрузках на кисть.

Заболевание прогрессирует постепенно и чаще всего диагностируется у спортсменов, а также людей следующих профессий:

• крановщик;
• слесарь;
• рубщик;
• столяр;
• грузчик;
• проходчик в шахте или руднике.

Регулярные незначительные травмы и повреждения приводят к нарушению кровоснабжения в поражённой области костных тканей и сопровождаются мелкими кровоизлияниями.

Следствием этого становится нарушение питания кости, потеря минеральных веществ, придающих ей прочность. Если нагрузки на запястье будут продолжаться, то это может привести к надломам полулунной кости и как результат – её деформация и распад.

В современной медицинской литературе выделяется несколько стадий данного заболевания:

1. Нарушение поступления питательных веществ и микроэлементов до костных тканей. Форма полулунной кости остаётся без изменений.
2. Незначительное изменение формы с нарушением её целостности.
3. В области некроза происходит распад костного вещества и его замещение фиброзными тканями.
4. Усиленная деформация и фрагментация полулунной кости.
5. Повреждение рядом расположенных костей, что приводит к артрозу лучезапястного сустава.

Постепенный переход из одной стадии в другую может происходить не всегда.

Зачастую процесс завершается на стадии незначительных деформаций.

Однако в некоторых случаях наступает быстрое сплющивание и дробление полулунной кости на части.

Первыми признаками данного недуга является ощущение дискомфорта, периодические боли в запястье при резких движениях либо значительных нагрузках.

При нахождении руки в состоянии покоя боль отсутствует. Со временем можно визуально определить припухлость в области запястья, движения кисти становятся ограниченными, рука постепенно слабеет, и атрофируются мышцы предплечья. На поздних стадиях болезни человек ощущает хруст во время движения.

Иногда данное заболевание протекает без каких-либо симптомов и диагностируется абсолютно случайно.

Диагностирование: сложности и возможности

На начальных этапах установить правильный диагноз бывает достаточно затруднительно. Лечащий врач должен ознакомиться с анамнезом болезни, провести осмотр больного, изучить рентгенограмму.

Большая часть пациентов имеет жалобы на резкую боль в области запястья, которая усиливается во время нагрузок и предельном сгибании кисти. При пальпации определяется болезненность, а также припухлость в области полулунной кости.

Зачастую решающим фактором для установления данного диагноза служит рентгенография. Однако данное исследование имеет существенный недостаток: изменения полулунной кости определяются лишь спустя 60 – 90 дней после начала болезни.

Рентгенограмма даёт чёткое представление об изменении формы и увеличении плотности тени болезненной области. Тень кости имеет нестандартную форму треугольника, её высота незначительно снижена, а края становятся волнистыми и неровными.

Стадия фрагментации подтверждается делением кости на отдельные части различного размера с неровными очертаниями.

На 3 и 4 стадиях болезни видна приплюснутость кости, а отделы суставных щелей имеют незначительные расширения. На пятой стадии на краях повреждённой области, а также смежных суставных поверхностях видны костные разрастания.

В некоторых случаях (в основном на начальных стадиях развития болезни) необходимо проведение дополнительных исследований, наиболее полезной из которых считается магнитно-резонансная томография.

С помощью МРТ есть возможность установить нарушение в кровоснабжении полулунной кости на той стадии заболевания, когда её признаки ещё невозможно определить с применением рентгенографии.

Кроме этого, может быть применена сцинтиграфия скелета или компьютерная томография.

При выявлении болезни на её ранних стадиях необходимо наложить гипсовую повязку, ограничивающую подвижность руки, сроком на 60 – 90 дней.

По завершению этого периода больному рекомендуется:

• прохождение курса массажа;
• лечебная физкультура;
• грязелечение;
• физиотерапия.

Если эти мероприятия не приведут к улучшению здоровья, назначается оперативное лечение, целью которого является снижения давления на полулунную кость за счёт удлинения локтевой либо укорочения лучевой кости.

Существуют и другие альтернативные варианты: восстановление кровеносных сосудов полулунной кости путем их имплантации, фиксация суставов в определённом положении либо удаление ряда костей запястья.

При лёгкой стадии заболевания устраняется разница в длине костей предплечья. Это даёт возможность снизить давление на полулунную кость и избежать её деформации.

Данный способ позволяет не применять хирургическое вмешательство на самом запястье и предотвращает возникновение уплотнения суставов после операции.

Если такую операцию провести невозможно, производится скрепление костей запястья между собой. Следствием такой операции может стать уплотнение суставов и неподвижность кисти в течение некоторого времени.

Применение каждого из этих способов приводит к устранению болевых ощущений в будущем.

Более поздние стадии болезни потребуют удаления повреждённых фрагментов либо тотального закрепления костей запястья. Первый вариант может привести к частичным ограничениям функционирования кисти, а второй полностью исключает её движение.

Определяясь с одним из возможных хирургических методов, следует учитывать не только стадию болезни, но и выбор больного, его место работы и жизненный уклад. Нужно взять во внимание правая или левая рука будет затронута и каковы ожидания больного от будущей операции.

Большая часть операций, связанных с остеохондропатией полулунной кости кисти, проводится под местной анестезией. Первыенесколько дней после хирургического вмешательства следует применять холодные компрессы, а руку держать выше уровня сердца.

Это поможет существенно снизить болевые ощущения. После этого накладывается шина или гипсовая повязка, доходящая до уровня локтевого сустава. В таком положении рука должна находиться от 20 до 90 дней в зависимости от сложности и способа хирургической операции.

В связи с деформацией полулунной кости и несвоевременным лечением может развиться подвывих других костей запястья.

К примеру, ладьевидная кость сдвигается со своего места, что впоследствии приводит к артрозу и функциональному ограничению кисти.

Нередкими являются случаи, при которых происходит сдавливание нервов либо повреждение сухожилий.

С целью максимально быстрого восстановления здоровья после операции может проводиться целый ряд реабилитационных мероприятий:

1. Лекарственная терапия, включающая в себя приём обезболивающих и противовоспалительных препаратов, а также средств, улучшающих кровообращение и стимулирующих регенерацию.
2. Лечебная гимнастика позволить разработать кисть и укрепить мышцы.
3. Физиотерапевтические процедуры ультразвуком, электростимуляцией, фонофорезом с применением лекарственных трав.
4. Курс оздоровления в специализированных санаториях.

Следует помнить, что лечение болезни Кинбека – это сложный процесс, который может продолжаться несколько месяцев. В случае прогрессирования болезни иногда возникает необходимость в проведении повторной хирургической операции.

Ранняя диагностика, лечение и профилактика, смена трудовой деятельности и ограничение физических нагрузок на кисти рук, – станут залогом успеха в борьбе с этим тяжёлым профессиональным заболеванием.

Болезнь Кинбека: лечение в Израиле

В Центре хирургии кистей рук клиники Топ Ихилов проводятся успешные операции по восстановлению и удалению полулунной кости, хирурги Центра обладают высочайшей квалификацией и богатейшим клиническим опытом, они виртуозно владеют самым современным медицинским оборудованием и инновационными методиками.

Болезнь Кинбека: преимущества лечения в клинике Топ Ихилов

Одной из основных причин болезни Кинбека считается получение однократной или постоянной травмы, приведшей к нарушению кровоснабжения костей запястья. Болезнь Кинбека чаще встречается при работе с большой физической нагрузкой на кисти рук.

В Центре хирургии кистей рук клиники Топ Ихилов специалисты по ортопедической хирургии точно и быстро диагностируют болезнь Кинбека, блестяще производя затем операции, полностью восстанавливающие подвижность кисти.

Диагностика болезни Кинбека заключается, в основном, в рентгенографии запястья. Затем, в зависимости от развития заболевания, выполняют следующие процедуры:

• На начальной стадии болезни Кинбека на 2-3 месяца накладывают гипсовую повязку, ограничивая подвижность руки. После окончания этого срока пациент проходит курсы массажа, физиотерапии и лечебной физкультуры. Если все эти процедуры не приводят к улучшению состояния, применяется оперативное лечение.
• На ранних стадиях заболевания производится реваскуляризация по восстановлению кровоснабжения с помощью пересадки кусочка из нижней части лучевой кости с входящими в нее кровеносными сосудами в полулунную кость. Также возможна пересадка костного лоскута из гребня подвздошной кости или из пястной кости. Все это технически сложные операции, производимые микрохирургическими методами. После операции, чтобы пересаженная кость прижилась, и восстановилось кровоснабжение, кисть иммобилизуют лонгетой или ортезом на 3-4 недели. После этого для оценки хода заживления каждые 4 недели делают контрольные рентгенограммы. Как правило, восстановление кровотока во всей полулунной кости занимает 16-24 недели.
• При более тяжелых стадиях болезни Кинбека, когда возникает полное разрушение полулунной кости и восстановить ее невозможно, кость удаляют целиком (эксцизия полулунной кости). Раньше после удаления полулунной кости оставалось пустое пространство, которое нарушало общий баланс костей запястья. Сегодня используются методики замещения полулунной кости участком сухожилия, подшитым к соседним костям, или эндопротезом полулунной кости.

Источник: supersustav.ru

Болезнь Кинбека – остеонекроз полулунной кости запястья. Пэстэ первым описал распад полулунной кости в 1843 году. А почти 70 лет спустя, венский врач-рентгенолог Роберт Кинбек ввел термин «остеохондропатия полулунной кости» и по сей день эта болезнь носит его имя. Считается, что болезнь Кинбека развивается из-за травматического разрыва связок и сосудов вокруг полулунной кости, что в конечном счете приводит к распаду этой кости.

Истинная естественная история этой болезни не очень хорошо понятна и это часто препятствует составлению идеального плана лечения. Как и со многими другими болезнетворными процессами, которые могут протекать в запястье, клиническое состояние пациента с болезнью Кинбека не всегда хорошо коррелирует с рентгенографическим внешним видом запястья.

Болезнь Кинбека, как правило, развивается преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет.

Эксперты считают, что болезнь Кинбека является результатом взаимодействия многих факторов:

• Проблемы с кровоснабжением.
• Полулунная кость может иметь ненормальное форму. Локтевая и лучевая кости могут быть короче, чем обычно. Если локтевая и лучевая кости разной длины, то это может оказать дополнительное давление на полулунную кость (при некоторых движениях запястьем). Это дополнительное давление, в конечном счете, может привести к болезни Кинбека.
• Некоторые заболевания могут быть связаны с большим риском развития болезни Кинбека, в том числе: волчанка, церебральный паралич, серповидно-клеточная анемия и подагра. По результатам одного из исследований, 9,4% больных церебральным параличом также имели болезнь Кинбека.
• Травма – кровоснабжение к полулунной кости может быть прерванно в результате одного, либо нескольких сильных ударов, например как при автомобильной аварии.

Полулунная кость (обведена пунктиром)

Запястье пациента с болезнью Кинбека

Склероз и распад полулулнной кости у пациента с болезнью Кинбека

Болезнь Кинбека. Симптомы и проявления

Болезнь Кинбека является прогрессирующим состоянием. Болезнь Кинбека прогрессирует по-разному от пациента к пациенту. Как правило, эта болезнь развивается медленно и тонко в течение многих лет. Первоначально, пациент может испытывать только боль и отек. Позже, лица с этой болезнью начинают жаловаться на постепенное появление ограничений в работе запястьем. Болезнь Кинбека протекает в четыре этапа:

• Этап 1 — снижение кровоснабжения полулунной кости. Тем не менее, при проведении рентгенологических тестов, врачи часто не видят никаких признаков ненормальных процессов, протекающих в этой кости. На данном этапе, пациент может испытывать некоторую боль, отек, а также повышенный риск перелома кости.
• Этап 2 — на рентгенологических снимках можно обнаружить необычное уплотнение полулунной кости (когда кости теряют кровоснабжение, они начинают затвердевать).
• Этап 3 — кость начинает разрушаться.
• Этап 4 — полное разрушение полулунной кости. Другие кости, которые расположены рядом с полулунной костью, также могут оказаться поврежденными. Не все пациенты достигают этой стадии.

Следующие признаки и симптомы являются общими для болезни Кинбека:

• Опухшее запястье
• Боль в запястье
• Ограниченный диапазон движения запястьем
• При движении, из запястья может исходить щёлкающий звук
• Слабая сила хвата
• Нежность прямо над полулунной костью
• Трудности при манипуляции запястьем

Большинство пациентов не приходят на прием к врачу, пока их симптомы не станут серьезными. В большинстве случаев, это означает, что они живут с прогрессирующей болезнью в течение нескольких месяцев и даже лет. Большинство пациентов, первоначально, жалуются на боль в запястье. Врач будет задавать вопросы о симптомах, истории болезни, серьезных травмах и о продолжительности симптомов.

Что касается диагностики, то диагностика болезни Кинбека может быть затруднена в виду того, что признаки и симптомы этой болезни аналогичны тем, которые встречаются у лиц со многими другими состояниями. Даже на рентгеновском снимке, полулунная кость может быть вполне нормальной (на 1-ом этапе болезни). Магнитно-резонансной томографией (МРТ) можно оценить степень кровоснабжения этой кости. И только на поздних стадиях болезни, врачи часто обнаруживают аномалии полулунной кости.

Внешний фиксатор (прошло 5 дней после операции, болезнь Кинбека)

Лечение, как правило, зависит от того, как рано эта болезнь была диагностирована. Если болезнь Кинбека была диагностирована достаточно рано, то врачи могут наложить шину и тем самым обездвижить запястье на срок в несколько недель. Этот отдых запястья может увеличить вероятность восстановления кровотока к полулунной кости. Противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или аспирин, могут помочь в контроле отека и боли на ранних стадиях. Если противовоспалительные препараты со временем будут становиться все менее эффективными, то врач может порекомендовать операцию.

Что касается операций, то сегодня существует несколько различных хирургических процедур, доступных для пациентов с болезнью Кинбека. Какой именно тип опреации будет проводиться хирургом, будет зависеть от нескольких факторов: стадия заболевания, уровни активности пациента, личные цели пациента и опыт хирурга.

• Реваскуляризация — это означает либо восстановление, либо увеличение кровоснабжения к лунообразной кости. Реваскуляризация является хорошим вариантом для болезни Кинбека на стадии 1 и 2, пока состояние кости значительно не ухудшилось. Также, хирург может временно установить внешний фиксатор, чтобы кости оставались на месте, пока рана и полулунная кость будут заживать.
• Выравнивание костей – этот вариант подойдет в том случае, когда две кости (лучевая и локтевая) предплечья имеют разную длину. В этом плане, хирург может применить костные трансплантаты для удлинения кости, или наоборот, самая длинная кость может быть укорочена, чтобы ее можно было сравнять по длине с короткой костью. Выравниванием костей часто удается полностью остановить прогрессирование болезни.
• Корпэктомия – удаление полулунной кости. Этот вариант подойдет для тех пациентов, у которых полулунная кость уже распалась на части. По ходу этой операции, хирурги также удаляют две другие кости, которые расположены по обе стороны от полулунной кости.
• Слияние — оно может быть частичным или полным. При частичном слиянии только некоторые кости запястья сливаются вместе, тем самым они становятся одной сплошной костью. Целью здесь является снижение боли и поддержание некоторого диапазона движения. Если пациент имеет тяжелый артрит запястья, врач может рекомендовать слияние всех костей. Даже если движение запястья будет полностью потеряно, пациент все еще будет в состоянии поварачивать предплечьем.
• Имплантат сустава. Полулунная кость может быть заменена протезом, выполненным из специального, прочного, пиролитического углеродного материала.

Болезнь Кинбека значительно варьируется в тяжести, а также в скорости прогрессирования. Ответ каждого пациента на лечение будет зависеть от степени повреждения полулунной кости и прилегающих к ней костей запястья. Для некоторых пациентов может потребоваться проведение дополнительных хирургических операций, если болезнь будет продолжать прогрессировать.

В целом, пациенты на протяжении всей жизни будут продолжать ощущать некоторый дискомфорт. Тем не менее, лечение дает пациентам большую возможность для долгосрочного сохранения функций запястья.

Информация о редких заболеваниях, размещенная на сайте m.redkie-bolezni.com, предназначена только для образовательных целей. Она никогда не должна использоваться в диагностических или в лечебных целях. Если у вас есть вопросы, касающиеся личного медицинского состояния, то вы должны обращаться за консультацией только к профессиональным и квалифицированным работникам здравоохранения.

m.redkie-bolezni.com является некоммерческим сайтом, с ограниченными ресурсами. Таким образом, мы не можем гарантировать, что вся информация, представленная на m.redkie-bolezni.com, будет полностью актуальной и точной. Информацию, представленную на данном сайте, ни в коем случае нельзя использовать в качестве замены профессиональной медицинской консультации.

Кроме того, из-за большого количества редких заболеваний, информация по некоторым расстройствам и состояниям может быть изложена только в виде краткого введения. Для получения более подробной, конкретной и актуальной информации, пожалуйста, свяжитесь с вашим персональным врачом или с медицинским учреждением.

Источник: redkie-bolezni.com

К заболеваниям кисти, по поводу которых целесообразно проведение специализированного восстановительного лечения, относятся: тендовагиниты, лигаментиты, дегенеративно-дистрофические поражения костей запястья, контрактура Дюпюитрена.

9.3.1. Тендовагиниты и лигаментиты

Среди неспецифических тендовагинитов (воспалений синовиального влагалища сухожилия) в области кисти выделяют три формы [Матев И., Банков С.,1981]:
(1) острый серозный тендовагинит;
(2) крепитирующий тендовагинит;
(3) стенозирующий тендовагинит.
Острый серозный тендовагинит
встречается сравнительно редко. Причиной его развития могут быть инфекционные и аллергические агенты. Острый процесс чаще наблюдается на тыльной поверхности кисти, сухожилия сгибателей поражаются реже. Наступает остро в виде сильной боли и отека по протяжению сухожильного влагалища. При пальпации определяется флюктуация. При возникновении гнойного воспаления быстро развивается септическое состояние с высокой температурой, ознобом, явлениями регионарного лимфаденита и лимфангиита.
Неосложненный серозный тендовагинит лечат консервативно. Проводят иммобилизацию кисти в функциональном положении ладонной гипсовой повязкой или статическим ортезом. Срок иммобилизации 7-8 дней. Хорошо действуют согревающие компрессы, противовоспалительные физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, эл.поле УВЧ, УФО в субэритемных дозах). Сразу после прекращения острой боли начинают дозированную и постепенную мобилизацию пальцев. Чтобы достичь окончательного рассасывания экссудата, назначают электрофорез соответствуюших препаратов, ультразвук, аппликации теплого парафина.
Возникновение гнойных осложнений диктует необходимость активной антибиотикотерапии и адекватного оперативного пособия.
Крепитирующий тендовагинит возникает чаше всего остро, после непривычной, чрезмерно интенсивной или слишком продолжительной работы, связанной с напряжением кисти. Развитию заболевания способствует простудный фактор. По данным И.Матева и С.Банкова [1981], очень часто является следствием серозного тендовагинита. Заболевание характеризуется четырьмя основными симптомами: болью, припухлостью, крепитацией и снижением функции кисти. Боль возникает в нижней трети предплечья, на тыльно-лучевой стороне. Появляется болезненная припухлость эластической консистенции, которая начинается над шиловидным отростком лучевой кости, идет косо проксимально к средней трети локтевой кости, но никогда за эти пределы не выходит. При движениях в лучезапястном суставе определяется крепитация — звук, напоминающий хруст сухого снега под ногами.
Диагноз в острой стадии не вызывает затруднений. При затянувшемся течении нужно дифференцировать от специфических и ревматоидных тендо-вагинитов, миозита, невропатии лучевого нерва, стенозирующего лигамен- тита I тыльного запястного канала, от дегенеративно-дистрофических заболеваний лучезапястного сустава.

Лечебно-восстановительные мероприятия

1. Иммобилизация руки в течение
6-7 дней ладонной гипсовой лонгетой от дистальных фаланг до верхней трети предплечья с фиксацией кисти в функциональном положении.
2. В период иммобилизации — ДМВ или эл.поле УВЧ в слаботепловых дозировках в сочетании с магнито- терапией.
3. Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные средства (например, метиндол, индометацин по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 7-10 дней.
4. После снятия повязки — фонофорез гидрокортизона, лазеротерапия, магнитотерапия. По исчезновении отека — парафиновые аппликации, массаж. При сохраняющемся болевом синдроме — новокаиновая блокада с дипроспаном (0,5мл) или кеналогом в область наибольшей болезненности.
Средняя продолжительность нетрудоспособности 10-20 дней. Для профилактики рецидива рекомендуют одевать на предплечье эластичный бандаж или бинтовать мышцы предплечья в течение нескольких недель.
Стенозирующий тендовагинит. Отечественные авторы эту патологию называют «стенозирующий лигаментиг» [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986]. До настоящего времени патогенез заболевания неясен. Большинство авторов считают, что патологический процесс сосредотачивается в кольцевидных связках сухожильных влагалищ пальцев. Как правило, страдают женщины в возрасте от 35 до 50 лет, но это заболевание наблюдается и у детей. Наиболее часто поражаются 1, III и IV пальцы, реже — Н-й и V.
Диагноз в острой стадии не представляет затруднений. Основной симптом — «щелканье», «соскакивание» пальца при разгибании. При затяжном течении лигаментита симптом «защелкивания» переходит в контрактуру.
Выделяют следующие стадии заболевания:
(1) начальная — характеризуется болью при надавливании у проксимального края сухожильного влагалища и над пястно-фаланговым суставом и периодическими затруднениями полного сгибания и разгибания пальца, особенно по утрам.
(2) «защелкивание» пальца — наступает часто и устраняется с трудом и болью, иногда только с помощью здоровой руки; на уровне ущемления четко прощупывается болезненное уплотнение.
(3) формируется стойкая контрактура, из которой больной не может вывести палец без помощи второй руки; боль после «защелкивания» остается надолго и распространяется по всей руке.

Лечебно-восстановительные мероприятия

В начальной стадии для успеха лечения весьма важно установить непосредственную причину заболевания. Стенозирующий лигаментит может развиваться на фоне патологии печени, сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ, других дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата (плече-лопаточный периартроз, остеохондроз шейного отдела позвоночника, эпикондилит, спондиллоартроз и др.). В таких случаях в лечении должны принимать участие не только хирург, но и терапевт, невропатолог и т.д.
Для профилактики дальнейшего развития заболевания при отсутствии противопоказаний назначаются курсы рассасывающей терапии (ультразвук или фонофорез, магнитотерапия, аппликации парафина) в сочетании с массажем шейно-воротниковой зоны.
Большая часть больных обращается к врачу во вторуюстадию заболевания. В эту стадию консервативное лечение считается менее эффективным в сравнении с оперативным. Однако, прежде чем предложить операцию, следует провести повторные курсы консервативного лечения в течение достаточно длительного времени.
Назначается интенсивная противо-воспалительная и рассасывающая терапия. В первые 6-8 дней назначаются ДМВ, магнитотерапия, вихревые ванны с температурой воды 36-38°С. В последующем — фонофорез димексида, хондроксида, гидрокортизона, лазеротерапия местно и на сегментарные зоны, парафиновые аппликации, массаж кисти и шейно-воротниковой зоны. Хороший эффект дает введение в область болезненного уплотнения 0,5 мл дипроспана или кеналога с 2,0-3,0 мл 0,5% раствора новокаина.
Физиотерапевтическое лечение сочетается с местным применением компрессов с ронидазой, втиранием мазей («Контракгубекс», «Хондроксид» и др.).
Средние сроки нетрудоспособности 14-21 день. Если лечение проводится без отрыва от работы, то необходимо временное трудоустройство пациента на весь период лечения.
Пациентам трудоспсобного возраста с третьей стадией стенозирующего лигаментита показано оперативное вмешательство — рассечение кольцевидной связки. В раннем послеоперационном периоде мероприятия направлены на ликвидацию отека и болевого синдрома (токи УВЧ, магнитотерапия). Швы снимаются через 8- 10 дней, после чего назначаются активно-пассивная гимнастика для суставов оперированного пальца, рассасывающая терапия (ультразвук, электрофорез с иодидом калия и др.), тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 18-21 день.
Стенозирующий лигаментит сухожилия сгибателя большого пальца (болезнь де Кервена)
Полиэтиодогическое заболевание, чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне инволютивных изменений. Начинается иногда остро, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (позади шиловидного отростка лучевой кости). Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и и противопоставление большого пальца мизинцу. При пальпации в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. Патогномоничным симптомом болезни де Кервена является локальная боль в точке над сухожилиями длинной отводящей МЫШЦЫ и короткого разгибателя большого пальца.
Лечебные мероприятия
Иммобилизация запястья ортезом в течение 7 дней. Новокаиновая блокада болезненной точки с дипроспаном или кеналогом. Обезболивающая и противовоспалительная физиотерапия. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.
Миотевдинит сгибателей пальцев и лучезапястного сустава
Это самая редкая форма заболеваний кисти и пальцев вследствие перенапряжения. Характерна для людей, выполняющих умеренной силы производственные манипуляции с более сильным напряжением мышц, чем необходимо (машинистки, скрипачи, пианисты).
Пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость и боли в области брюшка мышцы и перехода её в сухожилие. Иногда в этом месте обнаруживается небольшой отек, напряженность мышечных пучков, болезненных при пальпации. Лечебные мероприятия
При наличии отека и напряжения мышц — иммобилизация шиной на 7- 8 дней. Из физиотерапевтических процедур применяют ДМВ, эл.поле УВЧ, магнитотерапию. Показаны также теплые ванночки, фонофорез гидрокортизона, электрофорез иодида калия, легкий массаж. Основным моментом в лечении рецидивирующего миотендинита считают изменение двигательного режима и положения рук при выполнении производственных манипуляций. Их следует выполнять при свободном положении лучезаястного сустава и без излишнего напряжения мышц.

9.3.2. Дегенеративно-дистрофические поражения

Наблюдаются чаще всего в лучеза-пястном суставе и костях запястья.

9.3.2.1. Кистоеидная перестройка лучезапястного сустава

Причиной является хроническая микротравматизация, связанная с профессиональными нагрузками, реже — единичная грубая травма. Изменения локализуются в сочленяющихся поверхностях сустава. При этой форме заболевания выделяют две стадии: (1 Изолированные кистевидные образования при сохранении целости суставных поверхностей; (2)прорыв кисты в сустав.
В первой стадии больные жалуются на «усталость», «тяжесть», «уменьшение ловкости рук», иногда острые, мимолетные, покалывающие боли. Все признаки расплывчаты, не локализованы, но постепенно эти ощущения приобретают постоянный характер. Больные вынуждены встряхивать кисть, растирать руки.
Во второй стадии возникает острая боль в суставе, отек периартикулярных тканей, покраснение, ограничение функции кисти, общее недомогание.
Решающая роль в распознавании дегенеративно-дистрофических поражений сустава принадлежит рентгенографии.
При лечении необходимы иммобилизация пораженного сегмента ладонным ортезом, обезболивающая и противовоспалительная физио- и медикаментозная терапия, рациональное трудоустройство пациента.

9.3.2.2. Асептический некроз ладьевидной (болезнь Прайзера) и полулунной (болезнь Кинбека) костей

Возникновению асептического некроза ладьевидной кости, как правило, предшествует травма. Болезнь Кинбека не имеет явных этиологических факторов. От начала заболевания до момента, когда становится возможным рентгенологическое подтверждение патологии, проходит много времени, больные обычно обращаются к врачу лишь тогда, когда ограничение подвижности кисти становится помехой в работе.
В основе реабилитационных мероприятий лежит разгрузка руки на весь период лечения. Проводится иммобилизация тыльной гипсовой лонгетой или ортезом от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья. Продолжительность иммобилизации (не менее 3 недель) зависит от интенсивности болевого сивдрома, рентгенологичесой картины заболевания.
Физиотерапия направлена на снятие боли и купирование воспалительного процесса. С этой целью применяют переменное и постоянное магнитное поле, дециметровую терапию. При выраженном болевом синдроме в комплекс реабилитационных мероприятий включают иглорефлексотерапию, КВЧ-терапию, лазеропунктуру.
Для улучшения трофичеких процессов используют массаж сегментарных зон, синусоидальные модулированные токи, лазеротерапию. Из медикаментов применяют перорально нестероидные противовоспалительные препараты (например, метиндол, индометацин, ибупрофен по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней), инъекции диклофенака или ортофена при выраженном болевом синдроме, местно мази (фастум-гель, индометациновая, бутадионовая, хондроксид и др).
После снятия повязки продолжается иммобилизация запястья облегченным бандажем или ортезом. Даже после стабилизации процесса рекомендуют бинтование или бандаж на запястье. По окончании лечения необходима диспансеризация больных в течение многих лет с проведением регулярных курсов реабилитационных мероприятий.
Если консервативное лечение неэффективно и болевой синдром сохраняется, показано оперативное вмешательство.

9.3.3.1. Сущность и классификация заболевания

Контрактура Дюпюитрена — это сгибательная контрактура пальцев кисти, в основе которой лежит рубцовое перерождение ладонного апоневроза. Поскольку впервые анатомическую сущность этого заболевания определил в 1832 г. Г.Дюпюитрен (G.Dupuytren), сгибательная контрактура пальцев кисти по праву называется «дюпюитреновской».
В настоящее время контрактура Дюпюитрена считается одним из симптомов прогрессирующего дегенеративно-дистрофического заболевания, относящегося, по классификации ВОЗ (1974), к фиброматозам неясной этиологии. По мнению А.М.Волковой и Н.Л.Кузнецовой [1986], данная патология является не изолированным поражением ладонного апоневроза, а системным заболеванием, в основе которого лежит длительное нарушение периферического кровообращения, связанное с патологическими изменениями механизмов, регулирующих сосудистый тонус, и приводящее к дегенеративно-дистрофическому поражению соединительной ткани. И.Е.Микусев [1980; 1993] считает, что развитие патологического процесса в ладонном апоневрозе возможно при нарушении трофической функции вегетативной нервной системы. Более чем в 90% случаев болеют мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.
Согласно классификации, разработанной А.М. Волковой и Н.Л. Кузнецовой [1986] и принятой в настоящее время отечественными клиницистами, по форме различают первичную, вторичную и смешанную контрактуру Дюпюитрена. Первичная форма, по данным этих авторов, встречается у 53% больных (обычно — в возрасте старше 50 лет), связана с первичной цереброваскулярной недостаточностью и характеризуется медленнопрогрессирующим развитием в течение 7-Ю и более лет. Вторичная форма наблюдается у 42% пациентов, связана с вторичным нарушением кровообращения в вертебробазиллярном бассейне, обусловленным остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Заболевание поражает лиц старше 40-45 лет, характеризуется относительно быстро прогрессирующим (в течение 3-5 лет) развитием. Смешанная форма встречается у молодых людей в возрасте от 30 лет, характеризуется стремительно быстрым развитием дегенеративно-дистрофического поражения соединительной ткани не только на кисти, но и других локализаций, сопровождается туннельными синдромами и синдромом Зудека. Послеоперационный период у таких больных чаще протекает неблагоприятно: образуются келлоидные рубцы, артрозо-артриты суставов кисти и пальцев, стойкие контрактуры, прогрессирует атрофия жировой клетчатки и собственных мышц кисти.
В зависимости от распространённости патологического процесса выделяют ладонную, пальцевую и ладонно- пальцевую контрактуру. По характеру течения заболевание может быть медленно- и быстропрогрессируюшим. Различают четыре степени выраженности патологических изменений: I степень — наличие только подкожных узлов; II — сгибательная контрактура до угла более 90°; III — сгибательная контрактура под углом равным 90°; IV — сгибательная контрактура под углом менее 90°. При этом заболевании могут наблюдаться сопутствующие поражения другой кисти, стопы (болезнь Ледерхозе), индурация полового члена и др.
С функциональной точки зрения контрактура Дюпюитрена является довольно тяжелым страданием, так как часто вызывает значительное нарушение работы такого сложного и активного органа, каким является кисть человека. При быстро прогрессирующем течении наблюдается выраженное ограничение функции кисти с потерей профессиональной трудоспособности, а при двустороннем поражении в ряде случаев наступает инвалидизация пациента [Hueston J.T.,1987], Особенно ощущают тяжесть этого страдания люди физического труда и лица, работа которых связана с точными мелкими движениями пальцев кисти.
Лечение заболевания симптоматическое и не гарантирует от рецидива. Консервативные методы терапии контрактуры Дюпюитрена мало эффективны и не приостанавливают процесса даже в начальных её стадиях [Брянцева Л.Н., 1963; Чернавский В.А.и соавт., 1971]. По мнению большинства авторов, в настоящее время приходится считать методом выбора оперативное лечение, однако безукоризненно выполненная операция еще не обеспечивает хороших функциональных результатов. Количество осложнений, рецидивов и первично неудовлетворительных функциональных исходов, особенно при запущенных степенях контрактуры пальцев, составляет до 20-25% <Блохин В.Н., 1971; Сахаров В.А., Яндаров В.М., 1974; Волкова А.М., Кузнецова Н.Л., 1986].
Поэтому проблема поиска рациональных методов лечения, сохранения профессиональной трудоспособности больных с контрактурой Дюпюитрена остается актуальной и имеет важное социально-экономическое значение. Для полноценного восстановления функции кисти при этом заболевании необходимо комплексное лечение, включающее активную предоперационную подготовку, тщательно выполненное хирургическое вмешательство и адекватную послеоперационную терапию. Важная роль принадлежит вопросам организации и методике проведения реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, поскольку зачастую после выписки из стационара больной либо вообще не получает рекомендованного оперировавшим хирургом амбулаторного восстановительного лечения, либо лечится самостоятельно, либо ему назначают противопоказанные мероприятия. Все это отрицательно сказывается на функциональных результатах. В программе реабилитации выделяют период предоперационной подготовки, иммобилизации, период «съемной лонгеты», постиммобилизационный период.

9.3.3.2. Показания к оперативному лечению

Оперативное лечение показано при быстропрогрессирующем течении заболевания, начиная со 2-3 стадии. Хирургическое вмешательство противопоказано в тех случаях, когда в основе заболевания лежит сирингомиелия либо спинная сухотка, имеются кожные заболевания в области кисти, паралич локтевого нерва [Брянцева Л.Н., 1963].
В тех случаях, когда имеется двусторонняя контрактура, вмешательство нужно производить на той из кистей, на которой можно ожидать лучший функциональный результат. Выбор метода операции зависит от многих факторов: степени контрактуры, возраста и общего состояния пациента, особенностей его профессии. В целом все методы операций делятся на 2 группы:
1. паллиативные — с рассечением или иссечением рубцовоизмененного участка ладонного апоневроза;
2. радикальные — с субтотальной резекцией ладонного апоневроза. Операции на кисти при контрактуре Дюпюитрена относятся к технически сложным и опасным с точки зрения возможного повреждения важных анатомических образований (артериальных дуг, пальцевых нервов и сосудов, синовиальных влагалищ и сухожилий, капсулы суставов пальцев), поэтому они должны проводиться только в специализированных лечебных учреждениях и только хирургами, прошедшими подготовку в области хирургии кисти.

9.3.3.3. Предоперационная подготовка

Кожа кисти при контрактуре Дюпюитрена не всегда бывает одинаковой. В одних случаях она довольно мягкая и подвижная, в других — плотная, жесткая, типа мозолистой, спаянная с апоневротическим тяжом. Операция при такой коже становится более трудной, кожные края при их разведении часто рвутся.
Цель предоперационных реабилитационных мероприятий: подготовка кожных покровов и профилактика возможных осложнений (синдром Зу- дека), особенно при двустороннем поражении кистей или повторной операции. Реабилитационные мероприятия проводятся, как правило, амбулаторно, хотя в ряде случаев могут выполняться и в стационарных условиях. Используют средства медикаментозной терапии, кинезотерапии, физиотерапии.
Из медикаментозных средств назначают трентал (по 0.1 г 3 раза в день), аскорутин (по 1 табл. 3 раза в день), витамин Е (по 100 ЕД один раз в день).
Физиотерапия: вихревой массаж для пораженной кисти в течение 10 мин. 1-2 раза в день при температуре воды 37-40°С; магнитотерапия (переменное магнитное поле индукцией 17-35 мТл, продолжительность воздействия 15-20 минут, № 6-8); лазеротерапия на сегментарные зоны (при повторной операции или двустороннем поражении) 1-2 полями по 5 минут, ежедневно, № 6-8.

9.3.3.4. Ранний послеоперационный период (период иммобилизации)

Это период со 2-3 дня после операции по 12-14-й день (до снятия швов). На пораженную кисть накладывается тыльная гипсовая лонгета (дощечка) с фиксацией пальцев в разогнутом положении. Иммобилизация только оперированных пальцев считается недостаточной, так как при активных движениях неоперированных пальцев происходит содружественное сокращение мышц соседних пальцев, и полный покой оперированной кисти не обеспечивается.
Цель реабилитационных мероприятий — создание благоприятных условий для течения репаративных процессов: ликвидация болевого синдрома и отека, улучшение микроциркуляции, профилактика контрактур в суставах оперированной конечности и возможных нейротрофических нарушений.
Из медикаментозных средств назначают трентал (по 0.1 г 3 раза в день), теоникол или ксантинола никотинат (по 1 табл. 3 раза в день), витамин Е (по 100 ЕД один раз в день), метилурацил (по 0,5 г 3 раза в сутки), витамины группы В в инъекциях в общепринятых дозировках.
Физиотерапия: магнитотерапия со 2-го дня после операции: местно низкочастотное синусоидальное магнитное поле индукцией 17-35 мТл, продолжительность воздействия 15-20 мин.) и сегментарно (переменное магнитное поле индукцией 10-17 мТл, продолжительность воздействия 5-6 мин.), количество процедур — 10-12; эл. поле УВЧ с 4-го дня после операции (в атермических дозировках, мощностью 20-40 Вт, продолжительность воздействия 10 мин., ежедневно, среднее число процедур — 6-8); электрофорез сосудистых препаратов и витаминов группы В на сегментарные зоны при нарушениях микроциркуляции или заинтересованности периферической нервной системы (сила тока — 8-12 мА, ежедневно, № 10); лазеротерапия местно и на сегментарные зоны (по 1- 2 поля в течение 5 мин., ежедневно, № 10); рефлексотерапия.
Кинезотерапия: блоковая механотерапия для здоровой руки (используется блок с грузом от 1,5 до 5 кг, занятия проводятся 2-3 раза в день по 15-20 мин.); активная гимнастика для свободных от иммобилизации сегментов оперированной и контрлатеральной конечности (занятия по 10-15 мин. 2-3 раза в день); изометрическая гимнастика для мышц иммобилизованной кисти и предплечья.
Показан ручной массаж шейно-воротниковой зоны и контрлатеральной конечности, ежедневно.

Продолжительность периода — с 14- 16 дня до 26-28 дня после операции. Цель реабилитационных мероприятий: улучшение трофики оперированной конечности, профилактика атрофии мышц, образования грубых послеоперационных рубцов.
Медикаментозная терапия: продолжается в прежнем объеме.
Физиотерапия: электрофорез или гальваноэлектрофорез рассасывающих препаратов на оперированную конечность продольно или поперечно (сила тока-8-12 мА, время воздействия 20 мин., ежедневно, № 10-12); ультразвук (чередовать с электрофорезом) или фонофорез рассасывающих веществ (импульсный режим, лабильная методика, мощность воздействия 0,2-0.4 Вт/см2, длительность процедуры 6-8 мин., ежедневно, № 10); лазеротерапия на область послеоперационной раны и сегментарные зоны (облучение каждого поля по 5 минут, ежедневно, № 6-8); амплипульстерапия (при начинающейся гипотрофии мышц) по сегментарной или сегментарно-местной методике, ежедневно, № 6, с повторением курса через 4-5 дней, всего 3 курса; рефлексотерапия.
Ручной массаж шейно-воротниковой зоны и контрлатеральной конечности; каждый день, № 6-8.
Кинезотерапия: блоковая механотерапия для свободных от иммобилизации суставов обеих верхних конечностей (лонгета не снимается, используется двойной блок без груза и блок с грузом для здоровой руки, занятия проводятся 1-2 раза в день по 10-15 мин.); индивидуальная активная гимнастика для всех сегментов обеих верхних конечностей с использованием тренажеров и приспособлений — стенд для лучезапястного сустава, качалка, катушка, шар на дуге, ротационный стенд, губка, схваты, лесенка, кнопки, «беличье колесо» и др. (занятия проводятся без лонгеты 2-3 раза в день по 5-10 минут, для оперированной кисти применяются только активные движения с разгрузкой или без нагрузки); изометрическая гимнастика для кисти и предплечья ежедневно 5- 6 раз в день по 3-5 минут; пассивная гимнастика для суставов кисти в сочетании с массажем кисти и предплечья (по показаниям, в зависимости от состояния шва) ежедневно 1 раз в день по 15-20 минут.

9.3.3.6. Постиммобилизационный период

Цель реабилитационных мероприятий: улучшение трофики оперированной конечности, профилактика образования грубых рубцов, восстановление мышечной силы кисти, объема движений пораженных пальцев, координации движений. Среди средств восстановительного лечения основное место принадлежит физиотерапии и кинезотерапии.
Физиотерапия: магнитотерапия на поврежденную кисть (синусоидальное низкочастотное магнитное поле индукции 17-35 мТл, продолжительность сеанса 15-20 мин., ежедневно, № 8-10); дарсонвализация (по контактной методике, продолжительность воздействия 10 мин., интенсивность разряда определяется субъективными ощущениями пациента, ежедневно, № 6-8); электрофорез сосудистых или рассасывающих препаратов по продольной или поперечной методике, сила тока 8- 12 мА, 20 мин., ежедневно, № 8-12); фонофорез аналогичных по действию препаратов или ультразвук (в дозировках от 0,2 до 0,6 Вт/см2 в импульсном режиме по лабильной методике, время воздействия 6-10 мин, ежедневно, № 10-12); электростимуляция мышц сгибателей и разгибателей (по сегментарной и сегметарно-местной методике в течение 15-20 минут, курс лечения — до 20 процедур); аппликации парафина и озокерита, тепловые пакеты (назначаются только при отсутствии отека кисти! Температура 43- 45°С, продолжительность — 20 мин., ежедневно, от 6 до 15 процедур); лазеротерапия местно и сегментарно (ежедневно, № 10); баротерапия каждый день, № 10.
Выбор конкретных методик физиотерапии и сроки воздействия определяются характером развившихся функциональных нарушений.
Назначают также ручной массаж (при наличии отека — по отсасывающей методике, можно с последующим втиранием троксевазина) кисти и предплечья, ежедневно, № 10 -12; вихревой массаж (при наличии отека кисти и пальцев с температурой воды до 36°С, а при тугоподвижности в суставах оперированной кисти — с температурой воды 38-40°С в течение 10 мин; ежедневно, № 10-12. Используется и рефлексотерапия.
Кинезотерапия: групповая гимнастика; блоковая механотерапия (используются двойной блок без груза, блок с грузом для обеих верхних конечностей; оперированная конечность нагружается постепенно, начиная с 0,5 кг, груз увеличивается каждые 1-2 дня на 0,5 кг, но не более чем до 2,5-3 кг, занятия проводятся 2-3 раза в день по 10-15 мин., при увеличении нагрузки руководствуются субъективными ощущениями больного); индивидуальная активная гимнастика 2-3 раза в день по 5-10 минут для всех сегментов верхних конечностей с использованием тренажеров и приспособлений, в т.ч. с нагрузкой для больной руки; индивидуальная гимнастика с использованием аппаратов с ЭМГ-биологической обратной связью для ослабленных мышц кисти и предплечья (электроды для отведения сигнала накладываются на двигательные точки ослабленных мышц, далее проводится изометрическая тренировка в следующем режиме: 4-5 сек — напряжение, 4-6 сек — расслабление; продолжительность занятия — до 20-25 мин.); индивидуальная гимнастика в воде ежедневно, до 20 процедур; пассивная гимнастика в сочетании с массажем кисти и предплечья 1-2 раза в день по 15-20 минут; укладки, ортезирование.
Возможно применение медикаментов, улучшающих микроциркуляцию: актовегин (80 мг внутримышечно № 10, ежедневно), трентал (по 0.1 г 3 раза в день в течение 10 дней), компламин (2,0 подкожно № 10, ежедневно) и других.

9.3.3.7. Медико-социальная экспертиза больных с контрактурой Дюпюитрена

Исходы оперативного лечения больных с контрактурой Дюпюитрена I, II, III степени, как правило, благоприятные. Средние сроки временной нетрудоспособности после фасциоэктомии, по данным А.В.Чернышева с со- авт.[ 19891, составляют 52 дня. После окончания лечения с учетом профессии пациента возможно временное трудоустройство сроком до 30 дней. При выраженном нарушении функции оперированной кисти у больных с контрактурой Дюпюитрена IV степени при наличии поражения симметричной руки, возможно направление на МСЭК для определения III группы инвалидности.

Источник: aupam.ru

Болезнь Кинбека или Кинбока (некроз полулунной кости)

Болезнь Кинбека (Kienböck disease) — это проблема в запястье, связанная с нарушением кровоснабжения полулунной кости. Полулунная — это одна из тех восьми маленьких косточек, которые составляют запястье. В запястье выделяют два ряда: тот, что ближе к предплечью называют проксимальным, другой, который ближе к пальцам — дистальным. Полулунная кость находится в самом центре проксимального ряда, она неразрывно связана с ладьевидной костью, которая соединяет оба ряда запястья. Согласно биомеханическим исследованиям порядка 70% нагрузки на лучезапястный сустав ложатся именно на полулунную кость.

Чем вызвана болезнь Кинбека?

По всей видимости, нет одной точной причины для нарушения кровоснабжения, что приводит к некрозу полулунной кости. Болезнь Кинбека вызвана многими факторами. Эти факторы могут быть связаны с притоком крови (артериальные проблемы), с оттоком крови (венозные проблемы) или особенностями строения костей. Варианты строения костей, предрасполагающие к болезни Кинбека, — это относительное укорочение локтевой кости и особенности строения самой полулунной кости. Некоторые случаи могут быть ассоциированы с подагрой, серповидно-клеточной анемией или церебральным параличом.

Травма, единичная или регулярно повторяющаяся, также может вызвать некроз полулунной кости. В целом, все же, не существует достоверных данных о том, что болезнь Кинбека может считаться профессиональным заболеванием. Следует заметить, что нарушение кровоснабжения полулунной кости накладывает свои особенности на лечение травм запястья и безусловно влияет на прогноз.

Некроз полулунной кости на МРТ

Как поставить диагноз?

Большинство пациентов жалуются на боль запястье, усиливающуюся при нагрузке. При осмотре определяется болезненность в проекции полулунной кости. Первые шаги для диагностики болезни Кинбека — это сбор анамнеза, осмотр и рентгенограммы. Иногда требуются дополнительные исследования, наиболее информативным из которых является магнитно-резонансная томография. Именно МРТ позволяет выявить нарушение кровоснабжения полулунной кости, когда еще нет изменений на рентгенограммах. Также могут применяться компьютерная томография или остеосцинтиграфия.

Что происходит с кистью при этой патологии?

Болезнь Кинбека может иметь различное и непредсказуемое течение. Иногда болезнь удается выявить на самой ранней стадии, когда есть только боль, отек и нормальные рентгенограммы. По мере прогрессирования болезни асептический некроз полулунной кости прогрессирует, рентгенологические и биомеханические изменения становятся более очевидными. В дальнейшем в появляются маленькие переломы, кость распадается на фрагменты и полностью разрушается. После разрушения полулунной кости меняется биомеханика движений, что вызывает чрезмерную нагрузку на суставы запястья и их повреждение. Однако стоит помнить, что далеко не все случаи болезни Кинбека неизменно прогрессируют от начальной стадии до завершающей с тяжелыми нарушениями в запястье.

Лечение болезни Кинбека

Если удается выявить болезнь на ранней стадии возможно выполнение относительно малотравматичной операции с хорошим прогнозом — это укорочение лучевой кости. Благодаря этой процедуре снимается чрезмерное давление с полулунной кости и есть большая вероятность восстановления ее кровоснабжения. При уже случившемся коллапсе (разрушении) полулунной кости ее можно заместить костным трансплантатом, искусственным имплантом или удалить. Кстати, несмотря на кажущуюся травматичность операции по удалению всего проксимального ряда запястья, она может давать неплохие функциональные результаты. На последней стадии заболевания при тотальном поражении запястья рассматриваются варианты эндопротезирования или артродеза кистевого сустава.

Снимок после укорочения лучевой кости

Элегантный способ фиксации остеотомии скобкой.

Консервативное лечение и физиотерапия не оказывают влияния на течение болезни, однако могут уменьшить боль и улучшить функцию кисти.

Изготовление индивидуального фиксатора позволяет снять нагрузку с поврежденного сустава и тем самым уменьшает боль, связанную с болезнью Кинбека.

Что следует ожидать человеку с диагнозом болезнь Кинбека?

Результаты лечения напрямую зависят от стадии заболевания и от скорости его прогрессирования. Оценить скорость развития болезни и эффективность лечения можно только по прошествии нескольких месяцев. В некоторых случаях различные способы лечения могут сочетаться, и не всегда одной операции достаточно.

Случай из практики

Пациентка 26 лет пришла на прием с болью в запястье. До нашей встречи жалобы были уже больше полугода. К моменту осмотра болезнь Кинбека была уже диагностирована, разрушение полулунной кости отчетливо видно на рентгене, стадия 3б.

Коллеги из крупной и уважаемой больницы успели рекомендовать девушке оперативное лечение в объеме тотального артродеза лучезапястного сустава. Конечно, эта операция дает прогнозируемый и уверенный результат: болей в лучезапястном суставе не будет. Но не будет и самого лучезапястного сустава, а значит и сгибания/разгибания в кисти.

На компьютерной томографии были признаки фрагментации полулунной кости.

Мы подробно все обсудили и решили не делать тотальный артродез лучезапястного сустава, ведь потерять движения в крупном суставе в возрасте 26 лет — отнюдь не самая радужная перспектива.

При обнаружении некроза полулунной кости почти всегда я рекомендую начинать с остеотомии лучевой кости. Это относительно безопасная и весьма эффективная операция. Она заключается в пересечении лучевой кости (пилой или остеотомом) с последующей ее фиксацией. При этом сам кистевой сустав и кости запястья даже не затрагиваются. Плюсы в том, что мы, не вмешиваясь в поврежденный сустав, можем значительно улучшить его функцию.

Как же так? Не может быть! Дело в том, что мы действительно не знаем, почему остеотомия работает при болезни Кинбека.

Такой способ лечения болезни Кинбека был открыт случайно: пациент сломал лучевую кость, а после ее сращения сказал своему врачу, что у него прошли боли в кисти, которые он испытывал предыдущий год. Рентгеновский снимки подтвердили изменения в полулунной кости. С тех пор врачи специально делают такие “переломы” с лечебной целью. Есть две теории: биомеханическая — укорочение лучевой кости снимает давление с полулунной, вторая теория сосудистая, скорее магическая — декортикация соседней с поврежденной кости, снимает внутренний отек и тем самым улучшает кровоснабжение всего сегмента. Есть даже доктор из Аргентины, который просто делает отверстие в лучевой кости и докладывает об улучшении течения некроза полулунной кости.

Вот именно подобная мистика и отсутствие четкого простого объяснения механизма работы этой методики заставляет докторов сомневаться в эффективности остеотомии лучевой кости для лечения болезни Кинбека.

Посмотрим на это с другой стороны: что мы теряем в случае неудачи? В общем-то ничего, кроме времени. Сам кистевой сустав остается нетронутым и доступным для любых других вариантов оперативных пособий: кровоснабжаемых трансплантатов, артродезов, различных имплантов, удаления проксимального ряда.

Главное предостережение, которое я хочу дать докторам и пациентам, который столкнулись с болезнью Кинбека: опасайтесь так называемой операции Гранера — это заведомо порочная и неэффективная методика. Сама идея остеотомии и дистракции головчатой кости противоречит всем современным знаниям о биомеханике кистевого сустава. Да, опора головчатой кости на фасетку полулунной возможна, но для этого не надо тянуть ее вниз, для этого надо удалить соседние ладьевидную и трехгранную, как в тетрисе. Удаление проксимального ряда запястья — распространенная процедура, которая может использоваться в том числе и для лечения болезни Кинбека.

Вернемся к нашей героине, которая столкнулась с проблемой запястья накануне свадьбы. За месяц до намеченной даты была выполнена операция — остеотомия лучевой кости.

Источник: handclinic.pro