Биомеханизм родов при плоском, общеравномерносуженном, поперечносуженном, плоскорахитическом и широком тазе

Рождение ребенка является очень тяжелым физиологическим процессом. Если у беременной наблюдаются аномалии в строении таза, то процесс появления малыша еще больше усложняется. Это связано с тем, что неправильная тазовая форма может стать препятствовать ходу пода по родовым каналам. Какие ключевые моменты при родах с широким тазом и другими нестандартными видами тазовой части скелета, расскажет данная статья.

Тазовые костные структуры считаются аномальными, если его параметры (один или несколько) отличаются от нормальных на 2 и более сантиметров. Если отклонение не превышает полсантиметра, то таз называется анатомически узким. Это отклонение негативно влияет на родовую деятельность, течение которой отличается от нормальной физиологии родов и имеет некоторые нюансы. Если головка плода больше, чем тазовое кольцо, то костные структуры представляют собой препятствие для движения ребенка. Поэтому медики различают анатомически и клинически узкий таз.

На классификацию тазов влияет их форма сужения. Современная медицина различает следующие виды тазовых структур:

1. распространенные – поперечносуженный, плоский, плоскорахитический, общеравномерносуженный;

2. редкие виды – кососмещенный, воронкообразный, остеомалятический, кифотический и спондилолистетический (все перечисленные виды встречаются крайне редко).

Существует еще одна классификация, которая зависит от длины конъюгаты. Согласно данной классификации специалисты различают четыре степени сужения. Исключением являются только поперечносуженнй вид – у него выделяется три степени сужения.

Аномальное сужение костных тазовых структур имеет разные причины развития, которые в основном связаны с внутриутробной жизнью девочки, детством и периодом ее созревания. Именно в это время происходит окостенение таза и при воздействии факторов внутренней и внешней среды этот процесс может нарушаться. Это может произойти из-за нарушений метаболизма в период вынашивания ребенка, авитаминоз у беременной, плохое питание во время новорожденности, инфекционные заболевания в раннем детском возрасте, привлечение к тяжелому физическому труду, травмы таза и др.

Если у таза сужен на 0,5-1 см поперечный размер в плоскости входа головки плода, то он называется поперечносуженым. Вход в малый таз имеет круглую или овальную форму, крестцовый отдел имеет удлиненные размеры и утолщенную структуру, что увеличивает высоту таза и уменьшает его объем. Такой вид встречается у 35% женщин с анатомически узким тазом.

Какой биомеханизм родов при поперечносуженном тазе? Как и при родах с нормальным тазом в первый момент головка плода сгибается, однако из-за сужености входа она входит асинклитически в одной из косых плоскостей. Такое вставление головки плода так и называется – косое асинклитическое.

Далее процесс родов протекает аналогично физиологическому родоразрешению.
Если сужение поперечного диаметра ярко выраженная, а прямой размер входа в таз увеличен, то вставление головки называется высокое прямое стояние стреловидного шва. Головка плода умеренно сгибается и постепенно продвигается к выходу, при этом не совершает внутреннюю ротацию. После этого происходит разгибание головки, а затем плечи ребенка поворачиваются вовнутрь, а головка – наружу.

Самый сложный случай родов при поперечносуженном тазе – затылочное предлежание плода при высоком прямом стоянии стреловидного шва. Так как при такой клинической картине существует достаточно высокий риск родового травматизма и матери, и ребенка, то врачи отдают предпочтение родоразрешению путем кесарева сечения.

У новорожденного при таких родах головка имеет асимметричную форму, что связана с родовой опухолью на темечке.

Родовая деятельность у женщин с плоским тазом

В случаях, когда у женщины поперечные размеры таза нормальные, а прямые – сужены, то медики говорят о плоском тазу. Согласно международной классификации различают три вида плоских тазов:

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе

Данный вид сужения встречается крайне редко, так как в цивилизованных странах проводится регулярная профилактика рахита в детском возрасте. Для данного вида сужения характерны узкие размеры прямого тазового входа, укорочение и утончение крестца, слабо развитые крылья подвздошных костей, а также их шероховатость и выпуклость.

При родах у женщин с плоскорахитическом тазом головка плода слегка сгибается, занимает удобное положение в поперечном входе в таз и длительное время стоит там стреловидным швом. В суженный вход в таз головка входит своим самым малым размером. Поэтому большой родничок на головке плода опускается максимально близко к тазовой оси. Малый родничок располагается в это время выше, чем большой и врачи его с трудом могут определить.

Если же головка плода вставляет в таз вне оси и отклоняется к лонному сочленению или мысу, то наблюдаются следующие особенности головной конфигурации:

• на передней теменной кости возникает родовая опухоль;

• задняя теменная кость уплощается из-за высокого давления лона или мыса, таким образом, головка приспосабливается к родовым путям.

Второй момент родового процесса у женщин с плоскорахитическим тазом характеризуется соскальзыванием с мыса головки плода и дальнейшим ее сгибанием. При этом стреловидный шов находится в среднем положении, а затылок разворачивается к симфизу.

На третьем и четвертом этапах происходит быстрое изгнание плода, при котором ведущей точкой является малый родничок. Скорость изгнания плода обусловлена увеличенными размерами тазового выхода. Иногда ребенок рождается в переднеголовном предлежании. Если ротация произошла неправильно, то предлежание может быть затылочным.Естественные роды невозможны при плоскорахитическом тазу, так как лонное сочленение является непреодолимым препятствием для головки плода.

Первый момент биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе очень длительный, поэтому и роды в целом затяжные. Длительность первого момента обусловлена приспосабливающимися движениями головки над тазовым входом, она долго конфигурирует, пытаясь войти в суженный вход таза. Чтобы ускорить процесс вставления головки медики рекомендуют рожать в положении лежа на боку, противоположному расположению ребенка.

После того, как головка войдет в тазовый вход роды могут развиваться стремительно, так как выход таза и размер его полости увеличены. Стремительность родов может послужить причиной разрыва мышечных тканей родовых путей и травмированию плода.
В процессе родов могут возникнуть такие осложнения, как преждевременное отхождение околоплодной жидкости, выпадение пуповины и частей тела плода, слабая родовая деятельность.

Биомеханизм родов при простом плоском тазе

Таз со суженными прямыми размерами называется тазом Девентера или простым плоским. В этом случае крестец расположен максимально близко к передней тазовой стенке.
Родовая деятельность и биомеханизм родов протекает аналогично, как и в случае плоскорахитического таза. Однако отличие состоит в том, что головке трудно продвигаться не только на тазовом входе, но и в полости и выходе таза. Такие затруднения обусловлены сужением всех размеров костных структур.

У женщин с таким видом таза биомеханизму родов при простом плоском тазе присущи следующие особенности:

1. разгибание головки и ее длительное стояние над тазовым входом;

2. асинклитическое вставление головки теменной костью в тазовый вход.

Второй момент биомеханизма родовой деятельности при данном виде таза является поворот плода и его головки. Однако это становится возможным при активной родовой деятельности и если плод имеет небольшие размеры. В этом случае родовая деятельность развивается так же, как при переднем затылочном предлежании плода.

Если головка не совершает внутренний поворот из-за узких размеров таза, то возникает третья особенность родовой деятельности – плод занимает поперечное расположение стреловидным швом.

У рожениц с плоским тазом роды длятся долго, так как во всех тазовых плоскостях головка должна преодолеть препятствия. Также наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, что вызывает развитие воспалительных процессов в родовых путях.

Из-за сдавливания мягких тканей при преодолении узкого кольца таза, у ребенка может возникнуть нарушение циркуляции крови, что приводит к отеку или даже некрозу тканей. В некоторых случаях у ребенка повреждается лонное сочленение или крестцовый отдел позвоночника. Наиболее неблагоприятными последствиями родов при плоском тазе является внутричерепное кровоизлияние из-за повреждения кровеносных сосудов и различные гематомы.

Для женщины негативными последствиями родовой деятельности является повреждения промежности и родовых путей. В редких случаях возникает разрыв матки, что является самым опасным осложнением родов.

Общеравномерносуженный таз и роды

Женский таз, все размеры которого имеют отклонения не менее 2 см от нормы, называется общеравномерносуженным, при этом его форма не изменяется. Данный вид составляет 30% от анатомически узких тазов. Чаще всего они встречаются у невысоких худых женщин. Специалисты различают два вида общеравномерносуженных тазов: таз карлиц с крайней степенью сужения (встречается среди очень низки женщин, рост которых не превышает 145 см) и инфантильный (обнаруживается у некоторых представительниц слабого пола с недоразвитыми вторичными половыми признаками).

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе состоит из следующих моментов:

1. при входе в таз головка плода максимально сгибается, а родничок располагается по проводной тазовой оси. При этом черепные кости головки находят друг на друга, роднички и швы трудно определяются. Из-за длительного стояния головки в тазовом входе возникает внушительная опухоль, которая локализуется возле меньшего родничка;

2. следующий этап начинается, как только головка начнет продвижение по родовым путям и одновременной сменой положения (происходит ротация затылком к лону). У женщин с общеравномерносуженным тазом второй момент родового биомеханизма длится долго и характеризуется длительным стоянием головки в суженной тазовой полости. Когда головка достигает выхода из малого таза, начинается третий момент;

3. у плода разгибается головка, что способствует максимальному растяжению промежности, что зачастую становится причиной родовых травм промежностных тканей. На этом этапе родов рождается головка ребенка;

4. четвертый этап биомеханизма родов характеризуется изгнанием плода.
У новорожденного вследствие родов с общеравномерносуженным тазом форма головки долихоцефалитическая и имеет родовую опухоль.

Роды при плоском тазе или других видах тазовых структур, которые являются анатомически узкими, всегда несут опасность, как для матери, так и для плода. Поэтому вести их должен квалифицированный акушер-гинеколог, который имеет опыт принятия таких родов.

Источник: birth-info.ru

Общеравномерносуженный таз. Особенности биомеханизма и клиники родов.

Общеравномерносуженнымназывается таз, который имеет форму нормального женского таза, но наружные размеры его уменьшены равномерно на 2 см и более.

Для общеравномерносуженного таза 1 степени сужения характерны следующие размеры: (d.spinarum -24 см, d.cristarum — 26 см, d. intertrochanterica—29 см, с. eхternа — 18 см, c.diagonalis —11 cм, с. vera —9 см.)

* Особенности биомеханизма родов.

* На первом моменте:

1) Максимальное сгибание головки во входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго на проводной линии таза.

2) Вставление в одномиз косых размеров.

3) Размервставления – d. Suboccipitaleparietale, от подзатылочной ямки до темени, 9см.

4) Асинклитизм Редерера -— клиновидное вставление стреловидного шва в косом размере плоскости входа в малый таз при максимальном сгибании головки.

5) Долгое стояние головки по входе в таз малым сегментом.

6) Резкая конфигурация головки, вследствие чего кости черепа плода заходят друг за друга, роднички трудно определяются.

7) Образуется значительная родовая опухоль на головке плода в области малого родничка.

* Второй момент. Поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновременной ротацией. Это происходит значительно медленнее и отличается долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода.

+ Третий момент. Разгибание головки.

Неполноценная точка фиксации. В связи с более острым лонным углом плотной фиксации головки с нижним краем лонного сочленения не происходит. Головка плода не может полностью выполнить пространство лонного угла, и поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Этот момент биомеханизма родов заканчивается рождением головки плода.

• Четвертый и пятый моменты. Вследствие уменьшенных размеров полости таза часто возникает дистоция плечиков, т.е замедление вплоть до полной остановки родов на этом этапе.

• Родившаяся головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз.

• Особенности клинического течения первого периода родов. Ведение родов.

1) головка плода долго остается подвижной над входом в таз и длительно приспосабливается, прежде чем вставиться, отсутствует пояс соприкосновения головки с тазом, вследствие чего имеется сообщение между перед­ними и задними водами. Может возникнуть преждевременное или раннее отхождение вод, что иногда ведет к выпадению пуповины или мелких частей плода (вторая особенность);

3) первичная или вторичная слабость родовой деятельности;

4) замедленное раскрытие шейки матки после отхождения вод является причиной длительного безводного промежутка, при этом имеется сообщение между влагалищем и полостью матки, куда проникают патогенные микроорганизмы, при этом может возникнуть хориоамнионит в родах;

5) на головке образуется большая родовая опухоль;

6) гипоксия плода.

Тактика. В первом периоде родов роженица на постельном режиме во избежание несвоевременного излития околоплодных вод. Врач следит за общим состоянием роженицы, пульсом, АД, опорож­нением моченого пузыря и прямой кишки, за характером родовой деятельности, состоянием родовых путей. При возникновении слабости родовых сил назначают медикаментозную стимуляцию, предварительно убедившись в соответствии размеров головки плода размерам таза матери. Если безводный промежуток составляет более 12 ч. роженице назначают АБ средства для профилактики хорионамнионита в родах.

• Особенности клинического течения второго периода родов. 1)движение головки значительно замедлено. В связи с чем нередко наблюдается гипоксия плода.

2) затяжное течение родов в первом периоде приводит к физическому утомлению роженицы и на этом фоне в периоде изгнания может развиваться вторичная родовая слабость;

3) при длительном стоянии головки в одной плоскости возникает опасность ущемления шейки матки и прижатия соседних органов, что может в дальнейшем привести к образованию мочеполовых и кишечнополовыхсвищей;

4) дистоция плечиков;

5) могут происходить расхождение костей лонного сочленения, отрывы шейки и промежности;

6) возможна восходящая инфекция (хорионамнионит в родах);

7) чрезмерно сильная родовая деятельность.

Тактика. Строгое наблюдение за характером родовой деятельности, продвижением плода; его сердцебиением. Недопустимо стояние головки плода в течение 2 ч. в одной плоскости. В этих условиях необходимо корректировать акушерскую тактику. При выявлении клинически узкого таза необходимо срочно произвести кесарево сечение. При выявлении аномалий родовой деятельности надо своевременно их устранять.

• Особенности последового послеродового и периода.

В последовом и раннем послеродовом периодах нередко наблюдаются гипо- и атонические кровотечения вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.

В позднем послеродовом периоде могут быть послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечнополовые свищи, повреждения сочленения таза.

Плоскорахитический таз. Особенности биомеханизма и клиники родов.

Плоским называется таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных размерах.

* Особенности

1) сужен только прямой размер входа в таз;

2) крестец укорочен, уплощен, утончен и расширен — мыс вдается в полость таза, а копчик загнут крючкообразно.

3) крылья подвздошных костей плоские, гребни их развернуты;

4) размеры spinarum = cristarum

5) кости с резкими выпуклостями и шероховатостями; на местах прикрепления мыщц принимают вид экзостозов.

Размеры (d.spinarum -28 см, d.cristarum — 28 см, d. intertrochanterica—30 см, с. eхternа — 17 см, c.diagonalis —10 cм, с. vera —8 см.)

В первом моменте:

— головка стоит стреловидным швом в поперечном размере 13 см

— разгибание головки. При этом головка проходит малым поперечным размером 8см.

— внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм) или к лонному сочленению (задний асинклитизм),

• длительное стояние головки над входом в малый таз,

• приспопобление (конфигурация) головки к уменьшенным размерам малого таза

— правильная ротация (образование переднего вида) — лицо плода поворачивается к лону.

На втором моменте головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положе­ние, происходит или сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу затылочного предлежания (с малым род­ничком как ведущей точкой), или же роды продолжаются в том или ином разгибательном варианте. Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.

При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы садится на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия.

• Особенности клинического течения родов

Роды затяжные вследствие длительного течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода и пуповины, слабостью родовой деятельности. При хорошей родовой деятельности, как только головка преодолеет препятствие со стороны мыса, роды далее могут быть стремительными в результате увеличенных размеров полости и выхода таза. Это, в свою очередь, может явиться причиной разрывов мягких тканей родового канала и роловой травмы плода.

Источник: infopedia.su

Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:

1. Максимальное сгибание головки и длительное стояние головки во входе в таз. В первый момент происходит максимальное сгибание головки при входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза. При нормальных родах и нормальных размерах таза малый родничок при входе в таз стоит слева или справа от проводной линии таза в зависимости от позиции. Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние головки при входе в таз малым сегментом. В результате образуется значи­тельная родовая опухоль на головке плода в области проводной точки.

2. Длительное стояние головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Во второй момент родов у рожениц происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновременной правильной ротацией (затылком к лону). Однако при общеравномерносуженном тазе это происходит значительно медленнее и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент биомеханизма родов при данной форме, как и при физиологических родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза.

3. Недостаточное соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения. В третий момент происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полностью выполняется головкой, и поэтому при разгибании головки плода и ее рождении половая щель и промежность растягиваются в умеренной степени. При общеравномерносуженном тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит. Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, и поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Данный момент биомеханизма родов соответствует рождению головки плода.

Головка имеет резко выраженную цодихопефалическуюформу вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз.

Особенности течения беременности и тактика ведения родов при анатомически узких тазах.

Беременных с узким тазом следует включать в группу высокого риска и госпитализировать за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью углубленного клинического обследования и выработки плана ведения пред­стоящих родов.

При I степени сужения таза и небольших размерах плода роды протекают самостоятельно. В случае сочетания сужения таза I степени с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, другой патологией беременности необходимо проводить кесарево сечение в плановом порядке.

При II степени сужения таза решают вопрос о плановом абдоминальном родоразрешении.

При III и IV степенях сужения благоприятный исход родов через естест­венные родовые пути невозможен. Следует своевременно решать вопрос о выполнении планового кесарева сечения.

Особенности клинического течения первого периода родов:

1. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и долго приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего появляется сообще­ние между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. В результате возникает раннее отхождение околоплодных вод, при котором возможно выпадение пуповины или мелких

частей плода. Кроме того, если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов.

2. В связи отсутсвием плодного пузыря не создаются условия, спо­собствующие родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию шейки матки, в результате чего может развиться слабость родовой деятельности.

3. Замедленное раскрытие зева после отхождения вод является причиной длительного безводного промежутка, а имеющееся сообщение между влагали­щем и полостью матки способствует инфицированию оболочек.

4. Образуется большая родовая опухоль.

Правила ведения первого периода:

роженица должна соблюдать постельный режим во избежание раннего излития околоплодных вод;

для лучшего вставления головки во вход таза роженицу следует укладывать на бок, соответствующий позиции плода;

требуется тщательное обезболивание родов и проведение профилак­тики гипоксии плода;

в первый период родов осуществляется функциональная оценка таза (определяют признаки соответствия размеров головки плода и размеров таза матери);

при длительно стоящей головке в одной плоскости таза следует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза;

при появлении симптомов несоответствия головки плода и таза матери или признаков страдания плода роды заканчивают путем кесарева сечения;

только после исключения функциональной неполноценности таза, при ослаблении родовой деятельности возможна родостимуляция утеротониками.

Благоприятный исход родов возможен при наличии I степени сужения таза и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении и хорошей конфигурации головки плода.

Особенности клинического течения второго периода родов:

1. Движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем часто возникает гипоксия плода.

2. Затяжное течение родов в первом периоде приводит к истощению нервной системы роженицы, физическому ее утомлению. На этом фоне в периоде изгнания возможно развитие вторичной слабости родовых сил.

3. При длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза, из-за его сужения, возникает опасность ущемления шейки матки, сдавление соседних органов, что может в дальнейшем привести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей.

4. В случае сильной родовой деятельности может наблюдаться расхож­дение лонного сочленения, разрывы мягких родовых путей и травматизация плода.

5. В результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепторов матки при длительном безводном промежутке могут отмечаться резко болезненные судорожные схватки и титаническое сокращение мускулатуры матки.

6. Возможна восходящая инфекция с развитием хориоамнионита при родах.

7. В последовый и ранний послеродовой периоды нередко наблюдаются гипотонические кровотечения вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.

8. В поздний послеродовой период могут возникать послеродовые инфек­ционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, дисфункция или разрыв сочленений таза.

Источник: studfiles.net

Характеристика и биомеханизм родов при различных формах узкого таза

Общеравномерносуженный таз

При общеравномерносуженном тазе все размеры уменьшены на равную величину.

Частота общеравномерносуженного таза составляет 25—30% от общего числа анатомически узких тазов. Такой таз наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Размеры его составляют: D. spinarum — 24 см, D. cristarum — 26 см, D. trochanterica — 28 см, С. externa — 18 см, С. vera — 10 см и менее.

Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный таз (у женщин с признаками инфантилизма и недоразвитием вторичных половых признаков), таз карлиц (крайняя степень сужения у женщин очень маленького роста — 120—145 см).

Характерный механизм вставления и продвижения головки плода при общеравномерносуженном тазе следующий.

Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз сагиттальным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является задний (малый) родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того что лобковые кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лобкового симфиза и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва.

При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз. Постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей, возникает угроза разрыва матки. У плода прогрессирует асфиксия.

Поперечносуженный таз

Для часто встречающегося поперечносуженного таза характерно уменьшение поперечных размеров на 0,5—1 см при нормальных или даже увеличенных прямых размеров малого таза. Плоскость входа в малый таз имеет не поперечно-овальную, а округлую или продольно-овальную форму. Крестец удлинен, уплощен, утолщен, из-за чего уменьшается емкость и увеличивается высота (длина) таза. Уменьшен поперечный размер пояснично-крестцового ромба. Частота поперечносуженного таза составляет 30—35% от всех случаев анатомически узких тазов.

Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе заключаются в том, что головка плода устанавливается сагиттальным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. При поперечносуженном тазе в 40% случаев наблюдается клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерное сжатие головки в переднезаднем направлении, гипоксически-травматическое повреждение ЦНС у новорожденного.

Вариантом поперечносуженного таза является таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза (18—20%). Для данной формы узкого таза характерно возникновение препятствия при продвижении головки через широкую часть полости малого таза. Этот вид таза относится к «стертым», плохо диагностируемым формам и является следствием нарушения развития костного скелета в возрасте девочки от 12 до 15 лет в результате гиперандрогенных влияний и сниженного содержания в организме эстрогенов.

Отсутствие естественной вогнутости крестца, его плоская форма, обусловливают уравнивание прямых размеров широкой и узкой плоскостей малого таза. В зависимости от степени уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза возрастает частота осложнений: низкое поперечное стояние сагиттального шва, косое асинклитическое вставление, затруднение продвижения головки в широкой части полости малого таза, вторичная слабость родовой деятельности. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции может привести к чрезмерному ее сдавливанию и повреждению головного мозга у плода (нарушение мозгового кровообращения, внутричерепные кровоизлияния, в последующем — детский церебральный паралич).

Особенностями биомеханизма родов является задержка головки плода в широкой части полости малого таза сагиттальным швом в поперечном или косом размере. В остальном — биомеханизм родов не нарушен.

Плоские тазы

Плоский таз. Внем укорочены прямые размеры при нормальной величине поперечных и косых размеров. Сужение бывает двояким, поэтому различают простой плоский и плоскорахитический таз.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Весь крестец приближен к лобковому симфизу. Поперечные размеры таза нормальные или увеличены. Форма входа в малый таз поперечно-овальная. Характерным признаком простого плоского таза является уменьшение размеров диагональной и наружной конъюгаты. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформации костей таза и скелета нет.

У женщин с простым плоским тазом телосложение обычное. Примерные размеры простого плоского таза: D. spinarum — 26 см, D. cristarum — 29 см, D. trochanterica — 30 см, С. externa — 18 см, С. diagonalis — 11 см, С. vera — 9 см.

Особенностью биомеханизма родов при плоском тазе является: длительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере во входе в малый таз и некоторое разгибание головки, вследствие чего наиболее узкую часть входа головка проходит самым малым размером (малым поперечным, равным 8 см). Если таз сужен немного, головка постепенно преодолевает препятствие со стороны входа в таз и рождается по типу затылочного предлежания. При значительном сужении таза одного разгибания головки оказывается недостаточно. Происходит так называемое боковое склонение головки — асинклитическое вставление. Через суженный прямой размер входа головка проходит не сразу, а как бы по частям, сначала одна половина, затем другая. Приспособительным механизмом является переднетеменное асинклитическое вставление, когда во вход в малый таз вступает первой передняя теменная кость, сагиттальный шов при этом отклоняется к мысу. Необходимо подчеркнуть, что заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери.

Для плоскорахитической формы таза характерны уменьшение прямого размера входа (истинной конъюгаты) и увеличение остальных прямых размеров малого таза. Это обусловлено смещением крестца вокруг горизонтальной оси таким образом, что основание его приближается к лобковому симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед, в связи с чем вход в малый таз приобретает форму «карточного» сердца. Крестец расширен, укорочен и уплощен.

При наружном осмотре таза роженицы выявляется ряд характерных признаков: крылья подвздошных костей сильно развернуты, расстояние между верхними передними подвздошными остями (D. spinarum) почти полностью приближается к размеру между подвздошными гребнями (D. cristarum). Значительно уменьшена наружная конъюгата (до 17,5—18 см). Изменяется форма крестцово-поясничного ромба: укорачивается вертикальная диагональ на 2—3 см, уплощается верхний треугольник крестцово-поясничного ромба. При влагалищном исследовании иногда выявляется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между позвонками S_I и S_II. Добавочный мыс может затруднять продвижение головки плода. Размеры выхода таза увеличены (за счет отклонения верхушки крестца кзади и большого расстояния между седалищными буграми).

Таким образом, для плоскорахитического таза характерны:

1) уменьшение главного размера — истинной конъюгаты;

2) деформация костей таза (крестца);

3) изменения формы входа в таз;

4) относительное увеличение выхода таза. Выявляются и другие признаки перенесенного рахита: «квадратная голова», S-образные ключицы, четкообразные утолщения на ребрах, искривление ног, позвоночника, грудины («куриная грудь») и др.

Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время встречаются редко. Основное препятствие в родах наблюдается при прохождении головки через плоскость входа в малый таз.

Биомеханизм родов: головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей.

Общесуженный плоский таз

При общесуженном плоском тазе уменьшены все размеры, но в большей степени сужены прямые размеры (прямой размер входа в малый таз). Примерные размеры: D. spinarum — 23—24 см, D. cristarum — 24—25 см, D. trochanterica — 27— 28 см, С. externa — 15—16 см, С. diagonalis— 9 см, С. vera — 7 см.

Общесуженный плоский таз представляет значительные затруднения для родов.

Источник: megalektsii.ru

Особенности биомеханизма родов при поперечно суженном тазе

• conjugata externa — 20 см;

• conjugata diagonalis — 13 см;

• conjugata vera — 11 см.

Каковы особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе?

В первом моменте биомеханизма родов при поперечносуженном тазе происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически в одном из косых размеров. Такое вставление получило название косое асинклитическое. Далее совершаются все моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов.

При увеличенном прямом размере входа и выраженном сужении поперечного диаметра головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа. Такое вставление называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. В это же время происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации. В третьем и четвертом момент ах биомеханизма родов при поперечносуженном тазе совершается разгибание головки, а затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах. Наиболее неблагоприятным признают высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем виде затылочного предлежания. В таких случаях с целью уменьшения трав — матизма матери и плода роды лучше закончить операцией кесарева сечения.

Как изменяется головка плода в родах при поперечносуженном тазе?

Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму.

Плоским называют таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных размерах.

Какие различают разновидности плоского таза?

Различают три разновидности плоского таза: плоскорахитический таз, простой плоский таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Следует отметить, что плоскорахитический таз в насто — ящее время редко встречают у женщин в экономически развитых странах в связи с действенной профилактикой рахита в детском возрасте.

РОДЫ ПРИ ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ

Каковы характерные особенности плоскорахитического таза?

Плоскорахитический таз характеризуется следующими признаками:

• сужением только прямого размера входа в таз;

• изменением формы крестца — он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У»); мыс вдается в полость таза, а копчик загнут крючкообразно вперед;

• крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо; гребни их развернуты, вследствие этого размеры dist. spinarum и dist. cristarum равны между собой;

• кости в плоскорахитическом тазе с резкими выпуклостями и шероховатостями, на местах прикрепления мышц принимают вид экзосто-

Рис. 16-4. Плоскорахитический таз

Каковы размеры плоскорахитического таза?

Размеры плоскорахитического таза могут быть следующими:

• dist. spinarum — 26 см;

• dist. cristarum — 26 см;

• dist. trochanterica — 31 см;

• conjugata extema — 18 см;

• conjugata diagonalis — 11 см;

• conjugata vera — 8 см.

В чем заключаются особенности биомеханизма

родов при плоскорахитическом тазе?

В первом моменте биомеханизма родов при плоскорахптическом тазе происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стре — ловидным швом в поперечном размере входа в таз как наиболее удобном и выгодном для нее: он здесь самый большой по длине — 13 см, это первая особенность. При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером — малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родни — чок стоит выше большого, и его определяют с трудом.

Вторая особенность — внеосевое вставление головки. Стреловидный шов отклоняется к мысу ( передний асинклитизм — асинклитизм Негеле) или к лонному сочленению ( задний асинклитизм — асинклитизм Литцмана). В связи с этим наблюдают характерную конфигурацию го — ловки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль, «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к уменьшенному прямому размеру.

Во втором моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок пово — рачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу перед — незатылочного предлежания (с малым родничком как ведущей точкой). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза. В некоторых случаях разгибание головки сохраняется, и головка рождается в переднеголовном предлежании. При не — правильной ротации — повороте затылка кзади и сгибании головки — роды протекают по типу заднего вида затылочного предлежания. При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочле — нение и не может преодолеть этого препятствия.

Каковы особенности клинического течения родов при плоскорахитическом тазе?

В целом роды затяжные, в основном вследствие длительного течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурируется, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим ро — женице с плоскорахитическим тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.

Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода и пуповины, слабостью родовой деятельности. При наличии хорошей родовой деятельности, как только головка п реодолеет препятствие со стороны мыса, роды далее могут быть стреми — тельными в результате увеличенных размеров полости и выхода таза. Это, в свою очередь, может стать причиной разрыва мягких тканей ро — дового канала и родовой травмы плода.

Какой таз называют простым плоским?

Простым плоским (тазом Девентера) называют таз, у которого сужены все прямые размеры (плоскости входа, полости и выхода таза), крестец целиком приближен к передней стенке таза (рис. 16-5).

Рис. 16-5. Простой плоский таз

Каковы размеры простого плоского таза?

Размеры простого плоского таза такие:

• dist. spinarum — 26 см;

• dist. cristarum — 29 см;

• dist. trochanterica — 30 см;

• conjugata extema — 18 см;

• conjugata diagonalis — 10 см;

• conjugata vera — 8 см.

Каковы особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе?

Биомеханизм родов при простом плоском тазе такой же, как и при плос — корахитическом. Разница заключается лишь в том, что затруднения, ко — торые испытывает головка при входе в таз, имеют место и в полости, и в выходе таза. Это объясняют тем, что при простом плоском тазе пря — мой размер сужен не только во входе, но и во всех плоскостях таза.

Первый момент биомеханизма родов при простом плоском тазе име — ет две особенности. Первая заключается в разгибании головки и длительном стоянии ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере входа в таз. Вторая особенность — головка конфигурируется и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, т.е. происходит асинклитическое вставление.

Второй момент — поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при наличии хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются по типу механизма родов при переднем виде затылочного предлежания. Но головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров, и тог — да наблюдают третью особенность биомеханизма родов: стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Возни — кает низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Каковы особенности клинического течения родов при простом плоском тазе?

Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, про — ходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод. Это предрасполагает к развитию воспалительных заболеваний у роженицы. При прохождении головки через суженное тазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. Иногда встречают повреждение лонного ил и крестцовоподвздошного сочленения. Нередко возникают разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки. Наиболее опасное осложнение — разрыв матки.

Каков прогноз для плода при простом плоском тазе?

Прогноз для плода может быть неблагоприятным. Продолжительное стояние головки во всех плоскостях таза, усиленная конфигурация ее могут привести к разрыву венозных сосудов и внутричерепным кровоизлияниям. Чрезмерное сжатие головки угрожает разрывом мозжечко — вого намета. В редких случаях от давления мыса образуются ложкообразные вдавливания теменных костей.

РОДЫ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ

Какой таз называют общеравномерносуженным?

Общеравномерносуженным называют таз, который имеет форму нор — мального женского таза, но все наружные размеры его уменьшены пропорционально на 2 см и более.

Какие размеры характерны для общеравномерносуженного таза первой степени

Для общеравномерносуженного таза I степени характерны следующие размеры:

• dist. spinamm — 24 см;

• dist. cristarum — 26 см;

• dist. trochanterica — 28 см;

• conjugata externa — 18 см;

• conjugata diagonalis — 11 см;

• conjugata vera — 9 см.

Как видим, при общеравномерносуженном тазе форма его не меняется. Уменьшается емкость, а отсюда меняется биомеханизм и клини — ческая картина родов, которые целесообразно рассматривать по отдель — ным моментам.

Какова особенность первого момента биомеханизма родов у женщин с общеравномерносуженным тазом?

В первом моменте биомеханизма родов происходит максимальное сги — бание головки (асинклитизм Редерера) во входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза (рис. 16-6). При нормальных родах и нормальных размерах таза малый родничок во вхо — де в таз стоит слева или справа от проводной линии таза в зависи мости

от позиции. Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечают длительное стояние головки во входе в таз малым сегментом. В результате образуется значительная ро — довая опухоль на головке плода в области малого родничка. С началом поступательного движения головки по родовому каналу начинается второй момент родов.

Рис. 16-6. Максимальное сгибание головки при общеравномерносуженном тазе

Каковы особенности второго момента биомеханизма родов у рожениц с общеравномерносуженным тазом?

Как и при физиологических родах, во втором моменте биомеханизма родов у рожениц с общеравномерносуженным тазом происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновремен — ной правильной ротацией (затылком к лону). Однако при общеравно — мерносуженном тазе это происходит значительно медленнее и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент биомеханизма родов при общерав — номерносуженном тазе, как и при физиологических родах, заканчивает — ся на дне таза, когда головка плода устанавливаетс я стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза.

Каковы особенности третьего момента биомеханизма родов у рожениц с общеравномерносуженным тазом?

Как и при физиологических родах, в этот момент происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полностью выполняется головкой, а поэтому при разгибании головки плод а и ее рождении половая щель и промежность растягиваются в умеренной степени. При узком тазе в связи с более острым лонным углом сопри — косновения головки плода с нижним краем лонного сочленения не про — исходит (рис. 16-7). Головка плода не может полностью заполнить все пространство лонного угла, а поэтому максимально растягивает про — межность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Этот момент биомеханизма родов соответствует рожде — нию головки плода.

Рис. 16-7. Прохождение головки под лонной дугой: 1 — при нормальном тазе; 2 — при общеравномерносуженном тазе.

Каковы особенности четвертого момента биомеханизма родов?

Этот момент родов при общеравномерносуженном тазе заметных особенностей по сравнению с физиологическими родами не имеет.

Как изменяется головка плода в родах

при общеравномерносуженном тазе?

Родившаяся головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз (рис. 16-8).

Рис. 16-8. Клиновидное вставление головки в малый таз (долихоцефаличе — ская форма головки)

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗАХ

Каковы особенности течения первого периода родов у женщин с узким тазом?

Клиническое течение первого периода родов имеет следующие особенности.

• Головка плода длительное время остается подвижной над входом

в таз и более длительно приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего имеется сообщение между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. Может возникнуть раннее отхождение вод, что иногда ведет к выпадению пуповины или мелких частей плода. Кроме того, если головка пос — ле разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище

в виде отечных лоскутов.

• В связи с отсутствием плодного пузыря нет условий, способствующих развитию родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию шей — ки матки, в результате чего может развиться первичная или вторичная слабость родовых сил.

• Замедленное раскрытие зева после отхождения вод служит причиной длительного безводного промежутка, при этом имеется сообщение между влагалищем и полостью матки, куда проникают микроорганизмы, при этом может возникать хориоамнионит в родах.

• Головка плода начинает выполнять роль плодного пузыря — на головке образуется большая родовая опухоль. Наблюдают выраженную

конфигурацию головки, когда одна теменная кость заходит на другую, а обе заходят на лобную и затылочную кости.

Какова тактика врача при ведении первого периода родов у женщин с узким тазом?

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наи — более трудным разделам акушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе — активно-выжидательный. При любой форме узкого таза в течении родов есть свои особенности. Однако есть общие правила при ведении первого периода при любой форме узкого таза.

Роженица должна соблюдать постельный режим во избежание ран — него излития околоплодных вод. Для лучшего вставления головки во вход в таз роженицу следует укладывать на бок, соответствующий пози — ции плода. Большее внимание должно быть уделено тщательному обезболиванию родов и проведению профилактики гипоксии плода. В кон — це первого периода и на протяжении всего второго периода родов осуществляют функциональную оценку таза (определяют симптомы соот — ветствия размеров головки плода и размеров таза матери).

При длительно стоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) сле — дует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза. При отсутствии функциональной неполноцен — ности таза, при ослаблении родовой деятельности допустима недлительная родостимуляции окситоцином (со скоростью не более 12-15 капель в минуту). При появлении симптомов несоответствия го — ловки плода и таза матери или признаков страдания плода роды закан — чивают путем кесарева сечения. В настоящее время из-за высокой травматичности вакуум-экстракции и акушерских щипцов при узком тазе, эти операции не применяют.

При каких условиях роды при узком тазе могут пройти благоприятно?

Роды при узком тазе могут пройти благоприятно при наличии I степе — ни сужения и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении головки, хорошей конфигурации головки. При отсутствии хотя бы одного из перечисленных условий роды мо — гут принять патологическое течение (возникновение клинич ески узкого таза) даже при нерезко выраженном его сужении.

Источник: mymylife.ru

Узкий таз: клинически и анатомически, степени, таблица, классификация

Узкий таз по праву считается одним из трудных и сложных разделов в акушерстве, так как данная патология чревата развитием различных осложнений в родах, особенно при неправильном их ведении. Согласно статистике, анатомическое сужение таза встречается в 1 – 7,7 %, причем в родах такой таз переходит в клинически узкий в 30%. На общее количество всех родов приходится 1,7% клинически узких тазов.

В потужном периоде, когда плод изгоняется из матки, он должен преодолеть костное кольцо родовых путей, то есть малый таз. В состав таза входит 4 кости: 2 тазовые, образованные подвздошными, лобковыми и седалищными костьми, крестец и копчик. Эти кости контачат друг с другом с помощью хрящей и связок. У женщин таз, в отличие от мужчин, шире и объемнее, но имеет меньшую глубину. Нормальные параметры таза выполняют важную роль в физиологическом, без осложнений, течении родов. При наличии отклонений в конфигурации и симметричности таза и уменьшении размеров костный таз выступает препятствием к преодолению его головки плода.

В практическом плане узкий таз разделяют на 2 вида:

• анатомически узкий таз, который характеризуется снижением одного/нескольких размеров на 2 см и больше;
• клинически узкий таз развивается, когда возникает несоответствие в родах размеров головки ребенка анатомическим размерам таза женщины (но даже в случае анатомического сужения таза в родах не всегда возможно возникновение функционально узкого таза, например, если плод обладает небольшими размерами, и напротив, при нормальных анатомических показателях таза и крупном малыше вполне вероятно возникновение клинически узкого таза).

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

• сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных;
• нейроэндокринная патология;
• частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
• недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

• инфантилизм, как общий, так и половой;
• отставание в половом развитии;
• рахит;
• остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли;
• переломы тазовых костей;
• искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика);
• детский церебральный паралич;
• особенности конституции и наследственность;
• полиомиелит;
• экзостозы и опухоли таза;
• повреждающие факторы в антенатальном периоде;
• акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров);
• стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз;
• занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание);
• нарушенный минеральный обмен;
• гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов;
• вывихи тазобедренных суставов.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

• анатомическое сужение таза;
• крупные размеры и вес плод;
• затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание);
• неправильное положение будущего малыша;
• патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее);
• новообразования матки и яичников;
• сужение (атрезия) влагалища;
• предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Классификация узкого таза, предложенная Крассовским:

Формы, которые встречаются часто

• общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – самый частый вид и наблюдается в 40 – 50% среди всех тазов;
• поперечносуженный таз (Робертовский);
• плоский таз, составляет 37%;
  • простой плоский (Девентровксий);
  • плоскорахитический;
  • таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза.

Формы, которые встречаются редко

• кососмещенный и кососуженный;
• деформация таза опухолями костей, экзостозами и переломами;
• другие формы:
  • общесуженный плоский;
  • воронкообразный;
  • кифотическая форма;
  • спондилолистетическая форма;
  • остеомалятический;
  • ассимиляционный.

Классификация, основанная на степени сужения, предложенная Пальмовым:

• По длине истинной конъюгаты (норма 11 см) и относится к ОРСТ и плоскому тазу:
  • 1 ст. – меньше 11 см и не короче 9 см;
  • 2 ст. – показатели истинной конъюгаты 9 – 7,5 см;
  • 3 ст. – длина истинной конъюгаты 7,5 – 6,5 см;
  • 4 ст. – короче 6,5 см, что называется «абсолютно узким тазом».
• По величине поперечного диаметра входа в малый таз (нормальные размеры 12,5 – 13 см) и относится к поперечносуженному тазу:
  • 1 ст. – поперечный диаметр входа в пределах 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – величина поперечного диаметра входа составляет 11,4 – 10,5;
  • 3 ст. – поперечный диаметр короче 10,5.
• По величине прямого диаметра широкой части тазовой полости (в норме 12,5 см):
  • 1 ст. – диаметр 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – диаметр меньше 11,5.

Размеры анатомически суженного таза разных форм

Узкий таз: размеры (таблица, в см)

Оценивают и диагностируют суженный таз в женской консультации, в день постановки беременной на учет. Для выявления узкого таза при беременности врач изучает анамнез, проводит объективное исследование, которое включает антропометрию, осмотр тела, пальпацию тазовых костей и матки, измерение таза и влагалищное исследование. При необходимости назначаются специальные методы: рентгенопельвиометрия и ультразвуковое сканирование.

Очень важно обратить внимание на болезни и условия жизни беременной в детстве и отрочестве (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костный туберкулез, гормональный дисбаланс, плохое питание и тяжелая физическая работа, интенсивные спортивные нагрузки, травмы и хроническая патология). Существенное значение имеют данные акушерского анамнеза:

• как протекали предыдущие роды;
• почему проводилось оперативное родоразрешение, были ли черепно-мозговые травмы у новорожденного;
• имели ли место мертворождение или гибель ребенка в неонатальном периоде.

Низкий рост (145 и меньше см) свидетельствует, как правило, о суженном тазе. Но возможно сужение таза (поперечносуженный) и у высоких женщин.

Оцениваются: походка, телосложение, силуэт

Доказано, что в случае сильного выпирания живота вперед смещается кзади центр верхней половины туловища с целью сохранения равновесия, а поясница выдвигается вперед, тем саамы увеличивая поясничный лордоз и угол наклона таза.

Известно, что у первородящей беременной упругая брюшная стенка и живот приобретает остроконечную форму. У многорожавшей живот отвислый, так как головка не вставляется во вход узкого таза в конце периода вынашивания плода, а маточное дно стоит высоко, сама же матка отклоняется от подреберья кверху и кпереди.

• Выявление признаков полового инфантилизма или вирилизации.
• Осмотр и прощупывание ромба Михаэлиса

Ромб Михаэлиса состоит из следующих анатомических образований:

• вверху – нижняя граница 5 поясничного позвонка;
• внизу – верхушка крестцовой кости;
• по бокам – задние верхние выступы (ости) подвздошных костей.

При пальпации подвздошных костей выявляют их отлогость, контуры и расположение. При пальпации вертлугов (большие вертелы бедренных костей) можно диагностировать кососмещенный таз в случае их деформации и стояния на разных уровнях.

Дает возможность определить емкость таза, обследовать и оценить форму крестца, глубину крестцовой впадины, имеются ли костные выступы, деформация боковых тазовых стенок, измерить высоту симфиза и диагональную конъюгату.

• Distantia spinarum – отрезок между передними верхними выступами подвздошных костей. Норма 25 – 26 см.
• Distantia cristarum – отрезок между самыми удалёнными местами гребней подвздошных костей. Норма 28 – 29 см.
• Distantia trohanterica –отрезок между вертелами костей бедра, норма 31 – 32 см.
• Наружная конъюгата – измеряется расстояние, которое начинается от верхнего края лона и заканчивается верхним углом ромба Михаэлиса. Норма не менее 20 см.
• Измерение ромба Михаэлиса (диагональ по вертикали 11 см, горизонтальная диагональ 10 см). Асимметричность ромба свидетельствует об искривлении таза или позвоночного столба.
• Индекс Соловьева – замеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. С помощью данного индекса оценивается толщина костей: маленький индекс говорит о тонкости костей, и, следовательно, о большей емкости таза. Норма 14,5 – 15см.
• Определение лонно-крестцового размера (измеряется отрезок от середины симфиза до точки, где соединяются 2 и 3 крестцовые позвонки). Норма 21,8 см.
• Измеряется лонный угол (в норме 90 градусов).
• Определяется высота лонного сочленения
• Измеряется матка (ОЖ и ВДМ) для выяснения предполагаемого веса плода.

• измеряют угол наклона таза;
• измеряют выход таза;
• при подозрении на асимметричность таза определяют косые размеры и боковую конъюгату Кернера.

Специальные методы исследования

Допускается проведение рентгенологического исследования после 37 недель и в родах. С ее помощью определяют строение тазовых стенок, форму входа, степень наклона тазовых стенок, особенности седалищных костей, выраженность крестцовой кривизны, форму и величину лонной дуги. Также данный метод предоставляет возможность выяснить все диаметры таза, костные опухоли и переломы, размеры головки ребенка и ее положение по отношению к тазовым плоскостям.

Дает возможность определить истинную конъюгату, локализацию головки и ее размеры, оценить особенности вставления головки. При помощи трансвагинального датчика определяются все диаметры таза.

Как рассчитать истинную конъюгату

Используют следующие методы:

• отнять от размера наружной конъюгаты 9 (в норме не меньше 11 см);
• от значения диагональной конъюгаты отнимается 1,5 – 2 см (при значениях индекса Соловьева 14 – 16 см и меньше, отнимают 1,5, в случае индекса Соловьева больше 16 вычитают 2);
• по ромбу Михаэлиса: его вертикальный размер соответствует показателю истинной конъюгаты;
• по данным рентгенопельвиометрии;
• по данным ультразвукового исследования таза.

В первую половину периода вынашивания плода осложнений при суженном тазе не наблюдается. На характер течения второй половины гестации сказывается основное заболевание, которое привело к формированию узкого таза, кроме того, влияют экстрагенитальная патология и возникающие осложнения (гестоз, внутриутробная инфекция и прочие). Для беременных девушек с узким тазом характерны:

• формирование остроконечного живота у первородящих и отвисшего у повторнородящих, что провоцирует асинклитическое вставление головки в процессе родов;
• возрастает риск преждевременных родов;
• чрезмерная подвижность плода, что способствует неправильным положениям плода, тазовому предлежание и разгибательным предлежаниям;
• зачастую беременность осложняется преждевременным излитием вод из-за отсутствия пояса соприкосновения при высоком стоянии головки;
• высокое стояние головки вследствие невозможности ее вставления в таз, что обуславливает высокое стояние маточного дна и диафрагмы и приводит к учащению сердцебиения, одышке и быстрой утомляемости.

Все будущие мамы с узким тазом находятся на специальном учете у акушера-гинеколога. За пару недель до родов женщину госпитализируют в дородовое отделение в плановом порядке, где уточняется срок беременности, рассчитывается предполагаемый вес плода, повторно измеряется таз, уточняется положение/предлежание плода, его состояние и решается вопрос о выборе метода родоразрешения (разрабатывается план ведения родов).

Метод родоразрешения определяется на основании анамнестических данных, анатомической формы сужения таза и степени, предполагаемого веса ребенка и других осложнений гестации. Роды физиологическим путем могут быть проведены в случае недоношенной беременности, 1 степени сужения и нормальных размерах ребенка, зрелой шейки матки и при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза.

Плановое кесарево сечение проводится при наличии следующих показаний:

• сочетание 1 – 2 степени сужения и крупного плода, тазового предлежания, аномалией положения плода, переношенной беременностью;
• «старые» первородящие, наличие мертворождения в предыдущих родах или осложненных родах и рождение плода с родовой травмой;
• сочетание узкого таза и другой акушерской патологии, которая требует оперативного родоразрешения;
• 3 – 4 степень суженного таза (сегодня встречается редко).

Беременность и боли в тазовых костях

Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:

Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.

Растяжение маточных связок и расхождение тазовых костей

Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.

На сегодняшний день тактика родов при узком тазе предусматривает существенное возрастание показаний к абдоминальному родоразрешению, как к плановому, так и к экстренному в случае развития осложнений. Ведение родового процесса через естественные родовые пути задача трудная, так как исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный для женщины и ребенка. В случаях 3 – 4 степени сужения рождение живого и доношенного плода невозможно – выполняется плановая операция. Если таз сужен до 1 и 2 степеней, успешное окончание родов зависит от показателей головки ребенка, ее способности конфигурироваться, характера вставления головки и интенсивности родовой деятельности.

Какие возникают осложнения при узком тазе в родах?

В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:

• слабостью родовых сил (10 – 38%);
• ранним излитием амниотической жидкости;
• выпадением пуповины/мелких частей малыша;
• кислородным голоданием плода.

В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:

• возникновение вторичной слабости родовых сил;
• внутриутробная гипоксия;
• угроза разрыва матки;
• родовая травма;
• некроз тканей родовых путей с формированием свищей;
• повреждение лонного сочленения;
• повреждение нервных тазовых сплетений.

Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.

Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:

• постельный режим во время схваток, что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода);
• профилактика слабости родовых сил;
• предупреждение внутриутробного голодания плода;
• профилактика инфекционных осложнений;
• определение признаков клинического несоответствия;
• профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения;
• проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде;
• плодоразрушающая операция в случае гибели плода.

В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.

Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).

В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.

Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке.

Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.

Диспропорция головки и таза роженицы

Возникновению клинически узкого таза в основном способствуют:

• незначительная степень сужения и крупный малыш;
• неудачные вставления головки либо неправильное предлежание плода;
• большая головка плода при нормальных тазовых размерах;
• аномальные формы сужения таза.

В родах обязательно выполняется функциональная оценка таза, которая включает:

• определение особенностей вставления и оценка биомеханизма родов при выявленном вставлении;
• оценивается конфигурация головки;
• диагностика родовой опухоли на мягких тканях головки, быстрота ее появления и нарастания;
• выявление признаков Вастена и Цангейместера (оценивается после излития вод).

Признаки клинически узкого таза следующие:

• биомеханизм родов нарушается, то есть не отвечает данному виду сужения таза;
• голова плода не продвигается, хотя маточный зев раскрыт полностью, воды отошли, и схватки достаточной силы;
• появление потуг при прижатой головке ребенка ко входу с таз;
• симптомы прижатия мягких тканей и мочевика (отек шейки матки и вульвы, задерживается мочеиспускание, в моче определяется кровь);
• положительные признаки Вастена, Цангейместера;
• появляется клиника угрозы разрыва матки;
• затяжное течение первого периода;
• значительная конфигурация головки;
• раннее или преждевременное излитие вод.

Признак Вастена определяется на ощупь (выясняется соотношение головки малыша и входа в таз). Отрицательным признаком Вастена называется состояние, когда головка вставилась в малый таз, располагаясь ниже лонного сочленения (ладонь врача опустилась ниже лона). Симптом вровень – ладонь акушера лежит на уровне лона (головка и симфиз пребывают в одной плоскости). Положительный признак – ладонь врача находится выше симфиза (головка выше лона). В случае отрицательного признака роды завершаются самостоятельно (головка и размеры таза соответствуют друг другу). При симптоме вровень возможны самостоятельные роды при условии эффективной родовой деятельности и адекватной конфигурации головки. В случае положительного признака самостоятельные роды невозможны.

Калгановой предложено выделить 3 степени несоответствия тазовых размеров и головки ребенка:

1 ст. или относительное несоответствие

Отмечается правильное вставление головки и ее хорошая конфигурация. Схватки достаточной силы и продолжительности, но замедлено раскрытие шейки матки и продвижение головки, кроме того, воды отходят несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, но признак Вастена отрицательный. Возможно самостоятельное завершение родов.

2 ст. или значительное несоответствие

Биомеханизм родов и вставление головки не соответствуют нормальным, головка резко конфигурирована и длительно стоит в одной плоскости. Присоединяются аномалии родовых сил (дискоординация или слабость), задержка мочеиспускания. Симптом Вастена вровень.

3 ст. или абсолютное несоответствие

Преждевременно появляются потуги на фоне отсутствия движения вперед головки, несмотря на хорошие схватки и полное открытие. Родовая опухоль быстро увеличивается, имеются признаки прижатия мочевика, появляется клиника угрозы разрыва матки. Диагностируется положительный признак Вастена.

Вторая и третья степени несоответствия служат показанием для немедленного оперативного родоразрешения.

В родильное отделение доставлена первородящая 20 лет с жалобами на схватки на протяжении 2-х часов. Излития вод не было. Состояние роженицы удовлетворительное, тазовые размеры: 24,5 – 26 – 29 – 20, ОЖ — 103 см, высота маточного дна 39 см. Плод расположен продольно, головка прижата ко входу. Аускультативно: сердцебиение плода ясное, не страдает. Схватки хорошей силы и продолжительности. Предполагаемый вес ребенка 4000 гр.

При проведении влагалищного исследования выявлено: шейка матки сглажена, обладает тонкими и растяжимыми краями раскрытие 4 см. Воды целые, плодный пузырь функционирует. Головка прижата ко входу. Мыс не доступен. Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 первых срочных родов. Крупный плод. Поперечносуженный таз 1 степени.

Через 6 часов активной схваток выполнено второе влагалищное исследование: Шейка матки раскрыта до 6 см, отсутствует плодный пузырь. Головка прижата ко входу стреловидным швом в прямом размере, малый родничок кпереди.

Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 родов в срок. Поперечносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

Решено роды закончить оперативным путем (неправильное вставление, сужение таза, крупный плод). Кесарево сечение прошло без осложнений, извлечен плод весом 4300 гр.

Источник: zdravotvet.ru

Поперечно суженный таз при беременности

5. Узкий таз в современном акушерстве. Принципы ведения беременности и родов

Различают анатомически узкий таз (3-7%) и клинически узкий таз(3-5%). Диагностика анатомически узкого таза проводится до или во время беременности и после родов, клинически узкого таза — только в родах.

Анатомически узкий таз — это сужение 1-го или нескольких наружных размеров таза на 1,5-2 и более см.

Клинически узкий таз — это несоответствие размеров плода и размеров таза женщины.

а) часто встречающиеся: поперечно-суженный таз (1 место за счёт акселерации, эмансипации, появления рентгенопельвиометрии);плоские тазы:- таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза; — простой плоский таз; — плоскорахитический таз; общеравномерносуженный таз.

б) редко встречающиеся:кососмещённый таз; таз суженный различными опухолями.

По степени сужения: Классификация по Лицману (в основе размер — conjugata verae, которая в норме = 11см). 1 степень сужения- 11-9см;2 степень — 9- 7см;3 степень — 7- 5 см; 4 степень — менее 5 см.

Методы измерения истиной конъюгаты:

По наружной конъюгате (НК): НК — 9 см. В норме НК=20см. По диагональной конъюгате: 13 см — 2 см = 11 см. По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (размер Лицмана), который равен истиной конъюгате. Ренттгенопельвиометрия (проводится до предполагаемой беременности). УЗИ-исследование.ЯМР.

Размеры нормального таза :

Плоскость входа: пр р(conjugata verae) – 11, поп р – 13,5, кос р – 12см

Широкая часть: пр р – 12,5, поп р – 12,5, кос р – 13

Узкая часть: пр р – 11, поп р – 10,5

Выход: пр р – 9,5 до 11,5 растяг, поп р – 11.

Наружные дистанции: спинарум – 25-26, кристарум – 28-29, трохантерика – 30-31, нар коньюг – 20см

Тазоизмерение малоинформативно. Диагностика проводится при помощи рентгенопельвиометрии. В основу классификации по степени сужения положен размер плоскости входа в малый таз: 1 степень сужения — 11,5-12,5 см. 2 степень сужения — 11,5-10,5 см. 3 степень сужения — менее 10,5 см.

Диагностика. Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей. Острый лонный угол. Сближение седалищных остей. Лёгкая достижимость терминальной линии. Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см). Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см). Мужской тип телосложения.

Роды при 1 и 2 ст возможны через естественные родовые пути при благоприятном механизме родов. 3ст — показание к КС.

Особенности биомеханизма родов. Высокое прямое стояние головки (при переднем виде — стреловидный шов в прямом размере). Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания).

Таз суменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза

Характерно: Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны. Удлинение крестца. Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей. Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см).

Особенности биомеханизма родов: Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую.

Течение беременности. характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии лёгких, одышка, неправильное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод, так как головка долго не опускается, характерен остроконечный отвислый живот.

Ведение беременности. Анамнез. Акушерский анамнез. УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать). Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам. Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод). Провести анатомическую оценку таза.

Ведение родов. При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются. Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст — относительное показание к КС; 3 ст — при живом плоде — КС, при мёртвом плоде — возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения — абсолютное показание к КС.

Возможные осложнения в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей. Неправильное вставление головки. Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения. Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния),  мертворождения. Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз. Клинически узкий таз.

Профилактика осложнений при родах с узким тазом. Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить. Перинео- и эпизиотомия. Функциональная оценка таза в родах.

Признаки клинически узкого таза. Неправильное вставление головки. Положительный признак Вастена. Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается — отрицательный. Симптомы угрожающего разрыва матки. Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает. Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела).

При диагностике клинически узкого таза — родоразрешить путём КС в экстренном порядке. Родоусиление противопоказано, так как может быть разрыв матки.

Клинически и анатомически узкий таз при беременности: как определить и как рожать

Всё чаще при гинекологических обследованиях в период беременности врачи говорят о том, что размеры женского таза и плода не соответствуют друг другу. Это мешает нормальному течению родов. Зачастую такая ситуация настолько опасна, что роженице предлагают кесарево сечение во избежание нежелательных последствий. Что же собой представляет узкий таз при беременности и чем он может навредить малышу?

Кости таза представляют собой плотное кольцо, через которое должна будет пройти головка малыша во время его рождения. Проблема в том, что это костное образование практически нерастяжимое. Возможно лишь незначительное его расхождение (всего лишь на полсантиметра) из-за того, что симфиз (хрящ) слегка размягчается перед родами.

В своей основе таз неподвижен. И если окружность черепа у ребёнка больше этого костного кольца, гинекологи вынуждены диагностировать данную анатомическую особенность женского скелета и рекомендовать кесарево сечение. В чём может крыться причина такой необычной патологии?

Согласно статистике. В последнее время частота диагностирования узкого таза упала по сравнению с прошлыми годами. Она составляет всего 7%.

Большая часть женщин, у которых был выявлен в ходе беременности узкий таз, считают, что это — индивидуальная особенность строения их скелета, с которой они так родились. На самом же деле в 90% случаев эта проблема оказывается приобретённой.

К основным причинам узкого таза относят:

• проблемы со здоровьем в детском возрасте: перенесённый рахит, скудное питание, чрезмерные нагрузки провоцируют отклонения в физическом развитии;
• травмы в области таза: переломы костей приводят к их серьёзной деформации и уменьшению размеров;
• опухоли в этой зоне: остеомы сужают просвет между костями;
• гормональные нарушения, приводящие к гиперандрогении, которая характеризуется широкими плечами и мужеподобным узким тазом;
• акселерация девочек в подростковый период, которая приводит к поперечно-суженному тазу;
• костные инфекции: туберкулёз, остеомиелит, разрушающие костную ткань и приводящие к деформациям таза;
• ортопедические заболевания (например, сколиоз).

О таком же явлении говорят и в том случае, если плод слишком крупный и рискует не пройти в тазовое кольцо, даже если оно нормальных размеров.

Параметры, какой таз считается узким для родов, давно уже разработаны в гинекологии, так что врач ответит на этот вопрос после соответствующих измерений и обследований. В зависимости от вида данной патологии будет принято решение, как родится малыш — посредством кесарева сечения или естественным путём .

В чём секрет? Если раньше узкий таз был в основном анатомической особенностью женского скелета, то сегодня с этой проблемой роженицам приходится сталкиваться из-за того, что чаще стали рождаться крупные дети.

Согласно классификации, существует два вида патологии — анатомически или же клинически узкий таз при родах, которые различаются по соотношению с показателями нормы.

Гинекологи диагностируют анатомически узкий таз, когда существует сужение костей, которое является отклонением от среднестатистической нормы. Он не всегда служит показанием для кесарева сечения, потому что плод может отказаться маленьким и свободно пройти по родовым путям без травм. Данный вид патологии имеет свою, особую классификацию.

1. Равномерно суженный.
2. Плоский.
3. Поперечно-суженный.

По степени сужения (классификация Литцмана):

Если у женщины выявляется узкий таз 1 степени при беременности, ей разрешается рожать самостоятельно. Однако молодая мама и команда врачей должны быть готовы к различным осложнениям родовой деятельности. В таких случаях обычно для подстраховки предупреждают хирурга и анестезиолога. В любой момент может понадобиться их вмешательство.

Немного сложнее складывается ситуация, когда у женщины диагностируют узкий таз 2 степени при беременности: естественные роды допускаются, но при определённых условиях. Чаще всего разрешается рожать самостоятельно, если беременность недоношенная и плод не слишком крупных размеров.

Естественные роды невозможны. Если диагностирован узкий таз 3 степени, это медицинское показание для кесарева сечения. Женщину заранее госпитализируют (за 2 недели до заветной даты), назначая ей постельный режим и абсолютный покой.

Если в ходе беременности выясняется, что у будущей мамы узкий таз 4 степени, её ребёнок может родиться только посредством кесарева сечения.

Если размеры у роженицы нормальные, но накануне родов выясняется, что плод слишком крупный и он не сможет без травм пройти сквозь тазовое кольцо, говорят о клинически узком тазе. Однако при последующих беременностях, если ребёнок окажется меньше, такой диагноз не будет поставлен. Так что если других показаний для кесарева сечения не будет, роды пройдут естественным путём.

Клинически узкий таз диагностируется только в процессе последних месяцев беременности или даже непосредственно перед родами, и его классификация в акушерстве не разработана. Самые распространённые причины клинически узкого таза:

• неправильное вставление головки;
• крупный размер плода;
• гидроцефалия ;
• различные пороки развития ребёнка;
• неправильное предлежание.

Все эти явления могут быть выяснены уже непосредственно перед самими родами или уже в их процессе. Решение должно быть принято очень быстро, диагностика клинически узкого таза основывается на конкретных акушерских признаках и симптомах. В этом случае проводится экстренное кесарево сечение .

Независимо от его вида, узкий таз в акушерстве расценивается как серьёзное осложнение, которое может повлечь за собой опасные последствия при неправильном подходе. Опытный, профессиональный врач при первом же подозрении на эту особенность женского скелета принимает соответствующие меры и на протяжении всей беременности контролирует размеры тазовых костей, чтобы во время рождения малыша не возникло непредвиденной ситуации. Как же диагностируется данная патология?

Для справки. Гидроцефалия — опасное и нередкое заболевание, водянка мозга у малыша, которая характеризуется огромными размерами его головки. Она никак не пройдёт сквозь тазовое кольцо.

Многие деловые и наиболее активные мамочки пытаются самостоятельно узнать, как определить, узкий ли таз для родов, и могут ли они родить сами при тех или иных размерах. На самом деле ни в домашних условиях, ни «на глаз» этого сделать нельзя. Диагностика возможна только в больнице, производится она исключительно врачом-профессионалом с помощью специфического акушерского инструмента, который так и называется — тазомер. С его помощью определяются следующие размеры:

• межостное расстояние измеряется между передними подвздошными (соединяющими таз с позвоночником) остями (отростками), в норме должно составлять более 25 см;
• промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей, в норме — более 28 см;
• расстояние между вертелами (большими) бедренных костей, желательная норма составляет более 30 см;
• истинную конъюгату измеряют при влагалищном обследовании, это расстояние между лобковым сочленением и самой верхней точкой (мысом) крестцовой кости; нормой считается, когда акушер не может достать этой точки;
• наружная конъюгата — промежуток между надкрестцовой ямкой, которая располагается в пояснично-крестцовом отделе, и верхним уголком лобкового симфиза, определённая норма — более 20 см;
• ромб Михаэлиса над копчиком, в зоне крестца, границы которого в норме хорошо просматриваются, все стороны симметричны: поперечные равны 10 см, вертикальные — 11 см;
• индекс Соловьёва позволяет оценить толщину костей, которая также может препятствовать нормальным родам, — это окружность запястья, предельная норма — не более 14 см.

Для уточнения параметров в редких случаях производится рентгенография, но она может навредить плоду. Оценить размеры узкого таза при беременности позволяет также УЗИ-исследование. При клинических случаях, когда эти данные заранее получить невозможно, акушеры ориентируются на особые признаки и симптомы.

По страницам истории. С. A. Михаэлис — немецкий гинеколог XIX века, чьё имя носит знаменитый крестцовый ромб, определяющий, можно женщине рожать самостоятельно или не желательно.

Признаки клинически узкого таза

Непосредственно перед родами, если у роженицы выявляются признаки клинически узкого таза, рекомендуется кесарево сечение. К данным симптомам относятся следующие патологии и осложнения:

• головка малыша не прижимается к тазовым костям при входе;
• нарушен биомеханизм родов;
• околоплодные воды изливаются несвоевременно;
• сокращение матки нарушается: ослабление её деятельности, дискоординация, преждевременное появление потуг;
• шейка матки уже полностью открылась, а продвижение плода ещё не началось;
• головка слишком долго находится в тазовой плоскости;
• затяжное течение родов;
• деформация головки, родовая опухоль, гематомы, гипоксия плода ;
• проблемы с мочевым пузырём: его прижатие, задержка мочеиспускания, кровяные примеси в моче;
• угроза разрыва матки.

Если у женщины клинически узкий таз и крупный плод хотя бы по одному этому признаку, команда врачей в 98% случаев проводит экстренное кесарево сечение во избежание гибели или травмирования плода во время его продвижения по родовым путям. Это единственно правильный выход из сложившейся ситуации, медицински совершенно оправданный и рекомендованный.

Разумеется, такие роды с узким тазом протекают гораздо сложнее, чем при анатомическом, так как к последнему можно приготовиться заранее.

На заметку. Внутриутробная гипоксия — кислородное голодание ребёнка, которое может закончиться летальным исходом, если вовремя не извлечь плод.

Признаки анатомически узкого таза

Основной признак анатомически узкого таза — несоответствие его размеров нормам, указанным выше. Но есть такие нетерпеливые молодые мамочки, которые не могут дождаться измерений в лабораторных условиях и хотят знать заранее, не предрасположены ли они к подобному диагнозу. Такие признаки есть, и к ним обычно относят:

• короткие руки (длина кистей — не более 16 см);
• короткие пальцы: большой палец в длину — не более 6 см, средний — не более 8;
• маленький размер ноги: меньше 36;
• небольшой рост: не более 150 см;
• искривление позвоночника, конечностей, хромота, ортопедические заболевания;
• травмы таза;
• осложнения при предыдущих родах;
• нерегулярный менструальный цикл;
• андрогенное (мужского типа) телосложение.

Однако не стоит думать, что если одна из перечисленных особенностей относится к вам, это означает, что у вас анатомически узкий таз. Это ориентировочные признаки, которые отмечаются у 98% женщин, кому при беременности был поставлен такой диагноз. Просто эти факты нужно иметь в виду, чтобы заранее подготовиться ко всем возможным последствиям. И не нужно их бояться: анатомически узкий таз имеет огромное преимущество перед клиническим: он позволяет подготовиться к родам заблаговременно.

Бывает и такое. Нередко маленькие женщины оказываются гораздо выносливее тех, которые обладают более внушительными размерами, в плане родов. Они рожают самостоятельно даже крупных малышей.

Большинство женщин, которым пришлось столкнуться с проблемой узкого таза, интересуются, можно ли родить самой при данном диагнозе.

При клиническом — нет, кесарева не избежать, а иначе слишком велик риск гибели или травмирования плода. При анатомическом всё будет зависеть от степени патологии. Первая, например, позволяет родиться малышу самостоятельно, без хирургического вмешательства. А вот роды с узким тазом 2 степени (и выше) в большинстве случаев заканчиваются кесаревым сечением.

Здесь очень важно во всём слушаться врача: только он может порекомендовать, как рожать в вашем случае, с учётом всех индивидуальных параметров и размеров таза. Если существует хоть малейшая угроза, что ребёнок пострадает при прохождении сквозь тазовое кольцо, на естественных родах лучше не настаивать. Кесарево сечение — единственно правильный выход в такой опасной ситуации.

Если в течение беременности женщине поставлен диагноз «узкий таз», врачам придётся принимать решение, сможет ли она родить сама, или же придётся кесарить. Для этого проводится большое количество исследований, делаются всевозможные замеры костей, чтобы исключить возможность травмирования матери или ребёнка при родах. Благополучное рождение малыша во многом будет зависеть от профессионализма врачей и вовремя принятого правильного решения.

Узкий таз при беременности: как благополучно преодолеть препятствия

Проблема узкого таза остается актуальной в акушерстве.

При этой патологии происходят изменения в механизме родов, возможен высокий риск травматизации роженицы и плода.

Исследование костей таза нужно проводить при беременности по ряду причин. Например, чтобы оценить анатомические особенности костного скелета женщины или выбрать тактику ведения родов, которая зависит от формы и степени сужения таза.

Поздняя диагностика диспропорции параметров может привести к травматизации роженицы и ребенка

Как проводится измерение параметров таза при беременности?

• наружные методы;
• влагалищное гинекологическое исследование;
• измерение антропометрических показателей.

К наружным методам относится исследование таза с помощью тазомера. Этот прибор похож на циркуль.

Пуговчатые бранши инструмента накладывают на определенные анатомические ориентиры, и по линейке прибора с сантиметровыми делениями, определяется измеряемый участок.

В акушерстве преимущественное значение имеют показатели:

• дистанция, измеряемая между верхнепередними осями обеих подвздошных костей (25 см);
• размер, определяемый от максимально далеко расположенных точек гребней крыльев таза (28 см);
• дистанция, определяемая между вертелами обеих бедренных костей (31 см);
• наружная конъюгата определяется при положении беременной на боку, при этом ногу, расположенную ниже, необходимо согнуть в обоих суставах, а вышележащую — вытянуть ровно.

В этом случае измеряется участок, полученный между верхней частью лонного соединения и ямкой, расположенной над крестцом. В норме он равен 20 см;

• определение размера в области выхода таза.

Для проведения этого исследования беременная женщина ложится на кушетку, сгибает ноги в обоих суставах, измеряется размер между двумя седалищными буграми. К этому значению прибавляют 1-15, см (погрешность мягких тканей), должно получиться 11 см;

Важно измерить ромб Михаэлиса — это участок, определяемый на задней части крестца:

• верхняя точка — ямка между нижней поверхностью 5 поясничного позвонка и верхней поверхностью крестцовой кости;
• боковые ориентиры — верхнезадние ости обеих подвздошных костей;
• нижняя граница — верхушка крестцовой кости.

Ромб должен иметь примерно равные грани.

При проведении влагалищного осмотра можно измерить диагональную конъюгату: для этого акушер вводит второй и третий палец руки во влагалище и стремится достичь выступающей точки внутренней поверхности крестца (мыса). Данное расстояние (от мыса до нижнего поверхности лонного соединения) должно быть 12,5 см;

Для получения значения истинной конъюгаты необходимо от диагональной отнять 1,5 см.

Для определения толщины костей следует воспользоваться вычислением индекса Соловьева.

Необходимо измерить окружность запястья (ориентир-лучезаапястный сустав). Индекс равен 14 см. Чем больше обхват сустава, тем толще кости.

При каких показателях таз называется узким?

Анатомически узким считается таз, где один из параметров меньше на 1,5-2 см по сравнению с нормой.

Самой распространенной является классификация, основывающаяся на степенях сужения истинной конъюгаты:

Клинически узкий таз — это акушерская ситуация, при которой имеется несоответствие размеров таза и головки.

Диспропорция этих параметров создает трудности для продвижения головки плода. Возникает длительное пребывание головки в одной из плоскостей, прекращается дальнейшее движение по родовым путям.

Распознать клинически узкий таз помогает признак Вастена (измеряется при соблюдении условий: есть родовая деятельность, отошли воды, произошла фиксация головки к костям таза).
Ладонь врача располагается сверху на наружной поверхности лона и скользит вверх к головке.
Если рука акушера встречает препятствие в виде головки, располагающейся выше кости, то данный признак положительный (см. рис. 1).

Рис.1: Признак Вастена

Причины анатомического узкого таза:

• рахитическое поражение костей;
• полиомиелит;
• ДЦП;
• дефицит питания;
• остемаляция;
• опухоли костей;
• аномалии развития;
• туберкулез с поражением костной ткани;
• искривление отделов позвоночника (сколиоз);
• повреждение тазобедренного сустава;
• посттравматические изменения;
• быстрый рост тела (акселерация);
• дефицит эстрогеновых гормонов (важно для развития костной ткани);
• усиленные спортивные нагрузки (причина сужения поперечных размеров таза)

Причины развития клинически (функционально) узкого таза:

• крупный плод ;
• асинклитические (неправильные) варианты фиксации головки плода;
• гидроцефалическая форма головки у плода;
• невозможность приспособления головки плода к уменьшенным размерам таза (при перенашивании беременности);
• опухолевые процессы, локализованные в малом тазу.

Часто диагностируемые формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз (меньше нормы только поперечные размеры).
2. Плоский таз (отличаются от нормы прямые размеры).
3. Общеравномерное сужение таза (уменьшение всех параметров)

Редко диагностируемые формы:

1. Кососуженный таз (кифосколиозо-рахитический коксальгический, анкилотический, сколиозо-рахитический).
2. Сужение таза из-за наличия опухолей или экзостозов (после травм).
3. Другие виды сужения (спондилолистетический, остемаляционный, расщепленный таз)

Чего опасаться при диагнозе «узкий таз»?

При физиологической беременности головка ребенка должна соприкасается с тазовыми костями. В такой ситуации воды распределяются на передние и на задние.

При сужении тазовых костей этого не происходит.
В связи с этим есть риск возникновения:

• преждевременного отхождения вод (при быстром излитии возможно выпадение петли пуповины);
• продолжительный безводный период, риск присоединения инфекции;
• неправильное расположение плода.

В процессе родов могут возникать следующие осложнения:

• ущемление тканей промежности (прямой кишки, сдавливание мочевого пузыря и уретры вплоть до возникновения свищей);
• высокий травматизм (разрыв лонного сочленения );
• повышенный риск кровотечений (возникает по причине перерастяжения маточной мускулатуры и снижения способности к сокращению);
• разрыв матки (самая опасная акушерская ситуация)

Возможные осложнения для плода:

• кровоизлияния во внутренние органы (самое опасное — в головной мозг);
• разрыв сосудов под надкостницу (с формированием кефалогематомы);
• изменение формы головки, что связано с затруднениями при прохождении родовых путей);
• трещины черепа;
• прогрессирующая гипоксия ;
• перелом ключицы;
• внутриутробная гибель.

Решающим моментом для выбора тактики ведения родов является полное соответствие таза параметрам головки ребенка.

При 1-2 степенях сужения возможно избежать операции (например при преждевременных родах. когда предполагаемая масса ребенка не более 2500г), и при условии хорошей конфигурации костей головки.

Особенности родов при данной патологии:

• долгое нахождение головки ребенка в каждой плоскости;
• изменение формы головки плода по причине ее «приспособления» к узкому тазовому кольцу;
• опасность возникновения и прогрессирования гипоксии плода ;
• высокая степень травматизации мягких тканей промежности.

Во время родов необходимо:

• следить за сердцебиением плода (с помощью стетоскопа или регистрации кардиотокограммы);
• не допускать ущемления и некроза тканей промежности;
• частое опорожнение мочевого пузыря;
• следить за приспособлением костей головки в родах;
• не допустить развитие клинически узкого таза;
• вовремя диагностировать и предупредить состояние угрозы разрыва матки (следить за контракционным кольцом, не допустить перерастяжения маточной мускулатуры).

Показания к оперативному родоразрешению при анатомическом сужении таза:

• крупный плод;
• выраженное сужение таза (3-4 степень);
• аномалии таза;
• перенашивание беременности;
• прогрессирующая гипоксия плода;
• рубцы после операций на матке;
• длительное бесплодие;
• тазовое предлежание ;
• первородящая старше 30 лет.

Клинически, узкий таз — это абсолютное показание к операции.

Случай из практики

Пациентка Д. 28 лет, поступила по скорой помощи в род.дом, время поступления: 20час 30мин. Роды 1, срочные (39 недель). Со слов пациентки схватки появились с 15:00, воды отошли в 18:30.

Проведено объективное исследование роженицы: размеры таза соответствуют нормальным, высота дна матки 40 см, окружность живота 107 см, за 2 дня до родов выполнено УЗИ, по результатам которого вычислена предполагаемая масса плода 4200 г. Сердцебиение прослушивается с тенденцией к тахикардии (ЧСС плода 160-180 в мин).

Схватки регулярные, с интервалом 3-4 мин, по 30-40 секунд.

Выполнено вагинальное исследование:
открытие равно 8 см, при пальпировании края шейки матки отечные, головка в плоскости входа, определяется стреловидный шов в прямом размере таза, к лону прилежит малый родничок, определяется родовая опухоль.

Определяется положительный признак Вастена.
Поставлен следующий диагноз: роды 1 срочные, период раскрытия. Высокое стояние стреловидного шва. Прогрессирующая гипоксия плода. Клинически узкий таз.

Решено провести кесарево сечение. В 21:00 извлечен живой, доношенный ребенок мужского пола, весом 4250 г, длиной 54 см (плод крупный).Проведена оценка по Апгар — 7-8 баллов.

Операция прошла без осложнений.

Кесарево сечение в такой ситуации было необходимой операцией с целью избежать высокого травматизма для матери и ребенка.

В решении данной проблемы важна комплексная оценка всех данных, полученных при наружном, влагалищном обследовании в сочетании с антропометрическими исследованиями. Знание вида и степени сужения таза позволяет выбрать оптимальный вид родоразрешения.

Источник: bydy-mamoy.ru

Общеравномерносуженный таз 1-4 степени при родах

Анатомическое строение женщины играет важную роль в обеспечении нормального течения естественных родов. До недавнего времени считалось, что почти половина всех беременностей с патологиями скелета приходилась на общеравномерносуженный таз. Современные исследования указывают, что лишь в 8-9% встречаются подобные структурные изменения костей лона. Но несоответствие средним размерам не всегда означает, что на пути ребенка возникнет препятствие. Важно соотношение параметров плода, его головки и анатомии матери.

Узкий таз – это понятие в акушерстве, ассоциирующееся с патологическим течением родов, затруднительным изгнанием плода. Принято различать анатомическое и функциональное или клиническое отклонение от нормы.

В первом случаем речь идет о реальном уменьшении всех, одного или нескольких главных параметров таза на 1,5-2 см и больше. Во втором – диагноз подразумевает несоответствие размеров плода и костей лона.

Таким образом, нормальное строение скелета женщины может оказаться клинически узким при крупном ребенке. И наоборот, анатомически малый таз часто считается полноценным при небольшом или недоношенном плоде.

Единая классификация не принята, поэтому патологию систематизируют по форме сужения на часто и редко встречающуюся. Иногда встречается разделение на равномерно или неравномерно суженные виды.

К часто встречающимся видам узкого таза относятся:

1. простой плоский;
2. плоскорахитический;
3. уменьшение прямого размера широкой части полости;
4. поперечно суженный;
5. общеравномерносуженный.

Первые три вида относятся к так называемому плоскому или прямосуженному тазу, где уменьшены только прямые размеры, а поперечные остаются нормальными (визуально приплюснут). Для поперечносуженного свойственно сокращение, напротив, только поперечных габаритов плоскости (визуальное сдавливание с боков).

Для общеравномерносуженного таза характерно сохранение формы. Он встречается у женщин правильного телосложения, небольшого роста.

Все размеры общеравномерносуженного таза уменьшены пропорционально на одинаковую величину. Простыми словами – это нормального вида, но уменьшенное по емкости лоно. Реже диагностируются кососмещенный и кососуженный, остеомалятический, воронкообразный, спондилолистетический, кифотический и некоторые другие виды.

При постановке на учет в женской консультации будущим мамам обязательно определяют размеры лона. Но уже по внешнему виду беременной врач может предположить патологию.

Рост ниже 150 см, размер ноги 36 и менее, небольшой вес часто свидетельствуют о возможном общеравномерносуженном тазе матери. Дополнительно визуально оценивается пропорциональность тела, подвижность суставов, осанка.

Гинеколог при подозрении тщательно собирает анамнез: характер и время появления месячных, половое созревание, наличие хронических заболеваний. Важное диагностическое значение носят изучение информации о течении предыдущих беременностей.

Проводится осмотр половых органов, измеряются наружные параметры лона (пельвиометрия). Обязательно просчитывается истинная коньюгата. При необходимости женщину дополнительно обследуют с помощью УЗИ. Это нужно для определения дальнейшей тактики ведения беременности и родов.

Различают 4 степени сужения таза, от которых фактически и зависит, то как ребенок появится на свет:

• I – истинная коньюгата 9-11 см;
• II – 7,5-9 см;
• III – 5-7,5 см;
• IV – менее 5 см;

Редко диагностируется общеравномерносуженный таз 1 степени при беременности, так как патология часто носит стертый характер. В этой ситуации прогноз течения родов благоприятен. Они мало чем отличаются от нормальных.

Общеравномерносуженный таз 2 степени сужения допускает возможность естественных родов. Но риск того, что придется оказывать различные акушерские пособия значительно выше.

Третья и четвертая степень является абсолютным показанием к операции Кесарева сечения для живого ребенка. Когда сужение до 5 см, мертвый плод извлекается через влагалище, а если уменьшение коньюгаты более 5 см, все манипуляции осуществляются только через брюшину.

Точно подтвердить диагноз, и установить степень сужения таза удается с помощью рентгенпельвиометрии. Но в связи с риском нежелательных последствий для плода ее проводят или по строгим показаниям, не ранее срока 38 недель.

Ведение беременности и возможные осложнения

Вынашивание ребенка протекает без особенностей. В более чем 90% случаев родоразрешение происходит на сроке до 39 недель, перенашивание встречается крайне редко. Характерно выглядит и сам живот женщины. У первородящих он остроконечный, у повторнородящих – отвисает.

Общеравномерносуженный таз при беременности часто становится причиной симфизиопатии. Ситуация, когда возникает чрезмерная подвижность костей и суглобов, сопровождается болью, изменениями в походке. Реже патология приводит к сакроилеиту – воспалению крестцово-подвздошного сустава.

Среди наиболее вероятных осложнений беременности при общеравномерносуженном тазе выделяется неправильное предлежание и расположение плода. Ягодичное, ножное, косое или поперечное встречается почти в 10 раз чаще, чем при нормальной анатомии. Ребенок даже если занял головное предлежание, подолгу не в состоянии прижаться к выходу из лона. Среди прочих осложнений: преждевременное излитие околоплодной жидкости, выпадение пуповины и мелких частей тела.

Слабость родовой деятельности, которая часто бывает в случае узкого таза, приводит к медленному раскрытию шейки матки и, следовательно, длительным родам. Но использовать стимулирующие препараты опасно, так как высок риск разрыва матки. Иногда наблюдаются атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Для плода роды при общеравномерносуженном тазе опасны асфиксией, гипоксией, кровоизлиянием в мозг. Перинатальная смертность выше, чем при нормальном анатомическом строении женщины. Поэтому беременных госпитализируют за 1-2 недели до предполагаемой даты появления ребенка на свет.

Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе заключаются в двух моментах: максимальном сгибании головки и увеличении общего времени изгнания плода. У ребенка отмечается характерная долихоцефалическая конфигурация головки – овальная, продолговатая форма.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе делится на 4 момента:

1. сгибание головки;
2. внутренний поворот;
3. разгибание головки;
4. изгнание плода.

Сгибание головки. Головка начинает сгибаться не во время продвижения из широкой части полости лона в узкую, а сразу на входе (асинклитизм Редерера). За счет сужения путей она сгибается максимально, малый родничок располагается строго по проводной линии.

Внутренний поворот. Первые поступательные движений головки означают начало следующего этапа. Отличие от нормальных родов состоит в более длительном нахождении головки в полости таза. Чем больше сужение, тем медленнее продвигается плод. Одновременно с внутренним поворотом происходит резкая конфигурация головки. В результате чего часто возникает родовая опухоль в области родничка.

Разгибание головки. При рождении головки почти всегда отсутствует соприкосновение с нижним краем лона. То есть она, разгибаясь, проходит не вплотную к сочлению. В результате чего промежность максимально растягивается. Риск травмы мышц, влагалища выше в 4-5 раз, чем при обычных родах.

Изгнание плода. Происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, после чего рождаются плечики и затем весь плод. Существенных отличий от родов с нормальной анатомией нет.

Основополагающим моментом при общеравномерносуженном тазе является индивидуальный подход. Важно правильно разработать наиболее рациональный план действий в каждом конкретном случае. Обязательно проводится оценка функционального сужения, то есть сопоставляется с размерами ребенка. Учитывается предлежание плода, состояние здоровья матери, степень самого сужения.

Источник: rozhau.ru