История болезни псориаз в стационарной стадии псориаза

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра кожных и венерических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор студент

Профессия и место работы: слесарь

Дата поступления: 17 ноября 2001 г.

Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.

Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом, сухость кожных покровов, чувство стягивания кожи, шелушение и потрескивание кожи, покраснение.

Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.

В настоящее время женат, сыну 67 лет.

Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит с 17 лет по 20 сигарет в день. В периоды с 1963 – 1967 гг и 1980 – 84 гг бросал курить. Злоупотребляет алкоголем, минимальная доза в сутки 100 мл.

Образование среднее техническое. Работает не по специальности.

Кровь не переливалась, донором был.

Отмечает аллергическую реакцию на полынь, которая проявляется изжогой.

Отец страдал псориазом. В 70 лет у отца был поставлен диагноз рак желудка. Отец умер на 83 году жизни от рака желудка.

Мать болела гипертонической болезнью, от осложнения которой умерла в возрасте 82 лет.

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 170 см. Масса — 77 кг.

Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет.

Оволосение по мужскому типу.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. ЧСС 72 удара в мин.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, тошноты, рвоты нет. Отмечает нечастые приступы изжоги, которая снимается приемом соды. Стул не изменен, жалуется на редкие эпизоды запоров.

В 1064 году оперирован по поводу острого аппендицита.

В 1988 году был поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменный холецистит. В 1990 году оперирован по поводу прободной язвы желудка, была проведена операция ушивание прободной язвы.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации пределах нормы.

Печень незначительно увеличена в размере.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

Дизурии нет, отмечает редкие эпизоды ночных мочеиспусканий. Окраска мочи не изменена.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Пациент считает себя больным с лета 1986 года, когда у него впервые появились высыпания на ногах в области голеней, а затем на разгибательных поверхностях коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием корок. До 1988 года пациент к врачу не обращался. В 1988 году обратился в КВД по месту жительства к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз» и была подобранна мазь, после использования которой, пациент отмечал усиление зуда. В июне 1988 года был госпитализирован в больницу МПС, где было проведено лечение курсом кварцевания, после которого началось активное шелушение. Через несколько сеансов, пациент отмечает появления высыпаний в области локтевых суставов и на поверхности плеча и предплечья. Затем он отмечает увеличение размеров пятен, которые вызывались слиянием более мелких, сопровождающиеся увеличением зуда. Постепенно высыпания появились на спине, животе, шее, после чего было назначено лечение гормональными препаратами. Без явного улучшения в сентябре 1988 года был переведен в другую больницу, где была подобрана терапия антигистаминными препаратами (супрастин, тавегил) и мазями, назначались микродозы гормональных препаратов. На фоне проводимой терапии корки отпали, но осталось покраснение кожных покровов в тех областях, где раньше наблюдались высыпания. В декабре 1988 года был выписан домой с явным улучшением. Через 6 месяцев, в апреле 89 года, все повторилось, но площадь поражения увеличилась. Пациент лег в больницу, где ему было назначено гормональное лечение и в\в введение гемодеза, после лечения состояние улучшилось.

С 1989 года каждый год пациент во время рецидивов лечится в стационаре, в среднем лечение длится 1,5 месяца.

В течение нескольких лет принимает «Домолет» по 2 таблетки 2 раза в день. Принимать лекарственный препарат начал самостоятельно без назначений врача.

Заболевание рецидивирует на фоне стрессовых ситуаций, нервного напряжения, употребления алкоголя не зависящие от времен года.

Данная госпитализация обусловлена рецидивом (обострением), который проявлялся сухостью кожиных покровов по всему телу, сильным шелушением, умеренным зудом, покраснением в области высыпаний, растрескиванием кожи на кистях и стопах.

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены бляшками различного размера, красного цвета с синюшным оттенком. В основании элементов — хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний — туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий. Менее поражена кожа лица и верхней половины грудной клетки.

Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты серебристо — белыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.

Ногтевые пластинки кистей рук и стоп, видимые слизистые и волосы не поражены.

Результаты специальных методов исследования:

При поскабливании выявляется симптом «стеаринового пятна»

Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам studentmedic.ru

1. ФИО: x
2. Возраст: 51 год
3. Место работы: столовая номер 2 ,повар.
4. Место жительства : x
5. Время поступления в клинику: 10 марта 1998 года
6. Диагноз при поступлении: обширный псориаз

Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи в области лица, плеч и предплечий.

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Считает себя больной с лета 1985 года ,когда она впервые отметила появление высыпаний и изменение окраски кожи в области лица ,верхних отделов рук, сопровождающиеся зудом и жжением. Провоцирующие факторы больная назвать не может. Больная обратилась ко врачу ,который выписал ей мази. Состояние больной улучшилось: высыпания исчезли .Второй рецидив заболевания наблюдался через 3 года зимой, который характеризовался также высыпанием в области лица и верхних отделов верхних конечностей. Больная обратилась к участковому терапевту, который направил ее к дерматовенерологу. Была назначена соотстветствующая терапия ,которая включала в себя мази. Назначенная терапия оказала положительное действие. В дальнейшем отмечались повторные рецидивы заболевания, наблюдающиеся ежегодно поздней осенью и в зимний период времени. Больная проходила амбулаторное лечение.

Последний рецидив заболевания наблюдался зимой 1998 года. Больная связывает развитие данного рецидива с нервными потрясениями. По поводу возникших у нее высыпаний в области лица и верхних отделов верхних конечностей больная обратилась к дерматовенерологу, который предложил больной плановую госпитализацию.10 марта 1998 года больная в плановом порядке была госпитализирована в клинику кожных болезней клинической больницы Петра Великого.

Анамнез жизни

Родилась в городе Ленинграде. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. По окончании школы поступила в кулинарный техникум , по окончании которого стала работать поваром. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально — бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: в детстве перенесла скарлатину, вирусный гепатит А в 1979 году.

Привычные интоксикации: курит в течение 30 лет по 1 пачке в день.

Семейная жизнь: за мужем, имеет дочь 21 год.

Акушерско-гинекологический анамнез : менструации с 12 лет, обильные, регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь с 21 года, менопауза с 50 лет.

Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: благополучный.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В, С, тифы, малярию, дизентерию и заболевания ,передающиеся половым путем отрицает. Контакты с ВИЧ — инфицированными не имела, операций по переливанию крови и лихорадок неясного генеза не было. За последние 0,5 года за пределы С — Петербурга и Ленинградской области не выезжала.

Больничный лист с 10 марта 1998.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Гиперстенический тип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.

Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышечный корсет развит хорошо ,тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.,

Пульс ритмичный частотой 70 уд в мин., не напряженный. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца чистые ,ясные.

При перкуссии границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое. Выслушиваются единичные свистящие хрипы.

Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, чистые, обычной влажности.

Слизистая миндалин обычного цвета.

Живот мягкий, безболезненный.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Психическое состояние без особенностей.

Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон.

Кожная чувствительность сохранена.

Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.

Процесс имеет ограниченный характер и четкие границы. Изменения кожи наблюдаются в области лица ,в области разгибательной поверхности в верхних отделах верхних конечностей. Первичные морфологические элементы представлены лентикулярными и милиарными папулами эпидермально — дермального характера розовато-красного цвета с бледным оттенком. Папулы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек ,несколько выступают над поверхностью кожи, имеют резко очерченные границы. Папулы покрыты серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании папул наблюдается увеличение количества чешуек и выявляется феномен стеаринового пятна.

При дальнейшем поскабливании и удалении чешуек выявляется феномен псориатической пленки, а затем на поверхности пленки проступают капельки крови (феномен кровяной росы). В области высыпаний на месте травмируемой кожи выявляется изоморфная реакция (т. н. феномен Кебнера).

Проводится с красным плоским лишаем. Первичным элементом при псориазе является плоская папула, преимущественно милиарная, склонная к слиянию и образованию лентикулярных и нумулярных папул и в дальнейшем бляшек. Их поверхность покрыта сухими, легко спадающими серебристо — белыми чешуйками. В начальной стадии заболевания краевая зона папулы остается свободной от шелушения. Определяется триада симптомов, характерная для псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы).В стационарном периоде заболевания вокруг папулы определяется псевдоатрофический ободок Воронова.

При красном плоском лишае возникают мономорфные высыпания в виде плоских, чуть возвышающихся над здоровой кожей полигональной формы папул розового цвета. Для папул характерен своеобразный блеск, особенно заметный при боковом освещении .В центре узелков определяется пупкообразное вдавление. Характерен симптом Уиккема серовато — белый сетчатый рисунок на поверхности папулы. Отличием красного плоского лишая от псориаза является отсутствие зуда.

Псориаз отличается от красного плоского лишая локализацией высыпаний: псориатические высыпания обычно бывают распространенными и симметричными. Их излюбленная локализация — разгибательная поверхность конечностей, особенно локтевых и коленных суставов ,волосистая часть головы, особенно по краю роста волос («псориатическая корона»). Кроме того псориатические высыпания не возникают на слизистых. В то же время красный плоский лишай локализуется чаще всего на внутренней поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, голени. Одновременно с поражением кожи может развиваться поражение слизистых оболочек полости рта: на слизистой щек появляются мелкие, белые узелки, которые сливаясь образуют сетку белого цвета.

В отличие от псориаза рецидивы заболевания наблюдаются относительно редко.

На основании жалоб больной на изменение окраски в области лица, плечевой области и предплечий, данных анамнеза заболевания (из анамнеза видно, что заболевание носило рецидивирующий, сезонный характер с обострениями в осенне-зимний период), данных дерматологического статуса ( на лице, в области плеч и предплечий определяется наличие симметричных папулезных высыпаний с четкими границами, склонными к группировке и формированию бляшек, положительные симптомы стеаринового пятна, псориатической пленки и кровяной росы, изоморфная реакция Кебнера). Можно поставить диагноз вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Предрасполагающими факторами являются инфекционные заболевания (как микробный фактор, так и генетически детерминированная недостаточность противоинфекционной защиты), нарушения секреции регуляции обмена веществ, стрессовые факторы. Псориаз – системный процесс, который часто возникает у лиц с функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем (эндокринной системы, вегетативной нервной системы, различными метаболическими нарушениями.

Установлен мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью, а также связь с H L A системой.

Для псориаза характерно развитие паракератоза, т.е. резкого омолаживания рогового слоя, сопровождающегося сохранением ядер в роговом слое эпидермиса, выраженным процессом шелушения и отсутствием зернистого слоя, что и объясняет появление характерной триады симптомов псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения). Кроме того, в эпидермисе определяется сосочковый акантоз.

При исследовании псориатических папул в дерме обнаруживается воспалительный инфильтрат, неравномерный папилломатоз, образование в сосочках дермы сосочков из полнокровных капилляров.

1. Диета с ограничением животных жиров и углеводов,ислючение острых блюд.
2. Антигистаминные препараты ( Н 1- блокаторы) -супрастин, тавегил, задитен.
3. Витамины В6, В12, А, С.
4. Седативная терапия ( препараты брома, валерианы)
5. Физиотерапия и ПУВА терапия .
6. Неспецифическая иммунотерапия (пирогенал, продигиозан).
7. Наружная терапия: 5-10% нафталановая, эуфилиновая мази, кремы с 0,5% метотриксатом .

1. Кафедральные лекции по кожным и венерическим болезням
2. Ю.К. Скрипкин и другие Кожные и венерические болезни М, Медицина, 1995
3. Кожные и венерические болезни под ред. академика О.К. Шапошникова, М, Медицина, 1985г
4. М. Д. Машковский Лекарственные средства ,пособие для врачей, Харьков, издательство «Торсинг» 1997.

Скачать данную историю болезни по дерматовенерологии вы можете здесь: скачать

По материалам www.medsm.ru

История болезни псориаз согласно дерматовенерологическому обследованию в условиях стационара.

Диагноз: Вульгарный псориаз. МКБ-10 — L40.0.

Ф.И.О: Прохоров Константин Павлович.

Возраст: 56 лет.

Место жительства: г. Москва, ул. Академика Полякова.

Профессия: бухгалтер в строительной компании, пенсионер.

Предварительный диагноз: Распространенный (диссеминированный) вульгарный псориаз в области груди, брюшины, верхних конечностей.

Сопутствующие патологии и наличие их осложнения: нет.

Описание жалоб при поступлении: изменение цвета дермы в области груди и живота. Больной жалуется на ежегодные рецидивы заболевания. Сыпь имеет склонность к увеличению в диаметре. Другие жалобы отсутствуют. Общее состояние пациента удовлетворительное.

Пациент считает себя заболевшим с зимы 1987 года, когда он впервые заметил изменение цвета и структуры кожи в области груди, которые сопровождались зудом и покраснением. Что вызвало такие изменения сказать не может. После этого больной был на приеме у дерматолога, который, по его словам, порекомендовал лечение с помощью мази. После окончания курса лечения сыпь на теле и зуд исчезли, кожа приобрела нормальный оттенок.

Рецидив болезни случился через два года. При этом у пациента возникла сыпь в области груди, брюшины и верхних конечностей. После обращения к местному терапевту пациент был направлен к дерматовенерологу. Доктором было назначено лечение в виде использования мазей. Как и в первом случае, применение прописанных лекарств помогло избавиться от высыпаний. После этого у больного наблюдались ежегодные рецидивы заболевания. Лечение проводилось в условиях амбулатории.

Последний рецидив, который произошел в 2017 году, пациент связывает с нервным потрясением. Мужчина обратился к дерматовенерологу. Специалист предложил ему пройти лечение в условиях стационара.

Родился в городе Москве. Развитие и рост нормальные. Получил среднее образование. После окончания средней школы поступил в экономический техникум, после окончания которого устроился на работу бухгалтером в строительной компании. Вредные условия труда — нет. Моральная обстановка в семье и коллективе удовлетворительная. Питание – 3 раза в сутки, горячая пища принималась регулярно.

В детстве больной перенес корь, вирусный гепатит А в 1960 году.

Пациент курит в течение 23 лет по 10-15 сигарет в сутки.

Находится в браке с женщиной, имеет сына 23 года и дочь 26 лет.

Жалоб нет, венерическими болезнями не страдает, половая функция нормальная, урологические заболевания не выявлены. Наследственность не отягощена.

Аллергический анамнез благополучный.

Пациент отрицает контакт с ВИЧ-инфицированными. Заболевания, передающиеся половым путем, тиф, туберкулез, гепатиты группы В и С в истории болезни отсутствуют. Операций по переливанию крови не было. За последний год за пределы России и не выезжал.

Общее состояние пациента нормальное. Ясное сознание. Телосложение нормальное, отвечает паспортному взрасту. Конституция тела нормостеническая.

Кожа чистая, сухая с сохраненным тургором. Салоотделение и потоотделение в норме. Дермографизм обычный. Волосы нормальные, секущие концы отсутствуют. Тип оволосения отвечает полу и возрасту. Слизистые оболочки имеют бледно-розовый цвет, признаки воспаления не наблюдаются. Ногти овальные, ломкость, изменение формы и оттенка — нет.

Подкожно-жировая клетчатка нормальная, отеки не наблюдаются. Подкожно-жировая складка в области лопаток составляет 0,3 см, в области пупка – 1 см. Хорошо развит мышечный корсет. Мышцы хорошо развиты с обоих сторон, сила сохранена. Суставы подвижные, деформации отсутствуют, болезненности нет.

Кожа нормальная, псориатические бляшки отсутствуют. Потоотделение и отделение подкожного сала в пределах нормы.

Ладонно-подошвенный псориаз не выявлен, ладони и стопы чистые.

Подколенные, паховые, затылочные, подчелюстные, подключичные, надключичные, подмышечные и кубитальные имеют нормальный размер, безболезненные, подвижные.

АД в пределах нормы – 120/80. Тоны сердца чистые. Пульс ритмичный, ненапряженный, составляет 80 уд/мин.

Больной дышит свободно. Носовое дыхание не затруднено. Сухость слизистых оболочек отсутствует. Границы легких при перкуссии в пределах нормы. Дыхание при аускультации жесткое. Прослушиваются свистящие хрипы единичного характера.

Дерма на здоровых участках имеет нормальный розовый оттенок, чувствительность в пределах нормы, кожный рисунок сохраняется.

Со слов пациента, стул регулярный, не изменен. Язык обложен белым налетом. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу не нарушено, жалобы отсутствуют.

Слизистая оболочка горла, щек, губ имеет нормальный бледно-розовый оттенок. У больного есть кариозные зубы. Миндалины не увеличены, оттенок нормальный.

Живот безболезненный, мягкий.

При пальпации почки не прощупываются. Симптом поколачивания не обнаруживается с правой и левой стороны. Печень не увеличена.

Психологическое состояние нормальное, жалобы отсутствуют.

Тремор конечностей и патологические рефлексы не обнаруживаются. Сухожильные и зрачковые рефлексы сохранены.

Высыпания на теле имеют четкие границы, располагаются в области груди, брюшной области и верхних конечностей. На этих участках наблюдаются милиарные и лентикулярные папулы. Бляшки имеют розово-красный бледный цвет. В отдельных участках папулы сливаются в общие очаги поражения. Высыпания возвышаются над поверхностью дермы, укрыты белесыми чешуйками пластичного характера. При попытке удаления чешуек определяется эффект стеаринового пятна.

После удаления чешуек у пациента обнаруживается терминальная пленка, после удаления которой выступает кровь (кровянистая роса). Присутствует феномен Кебнера на участках, подвергшихся травмам.

При обращении пациента по предварительному диагнозу отмечается вульгарный (обыкновенный) псориаз на стационарной стадии.

При псориазе высыпания на теле проявляются на первичном этапе в виде папулы. Чаще папула имеет плоский вид, слегка возвышается над поверхностью тела. Сыпь в большинстве случаев носит милиарный характер.

Часто они сливаются между собой, образовывая бляшки. Покрыты такие бляшки чешуйками, которые легко соскабливаются. После попытки их удаления шелушение усиливается (стеариновое пятно), после этого на их месте образовывается гладкая блестящая поверхность дермы красного оттенка (терминальная пленка). Пленка легко повреждается, выступает кровь (кровянистая роса). Вокруг бляшки наблюдается, специфический для заболевания, красный ободок (ободок Воронова). На этой основе больному поставлен предварительный диагноз – распространенный псориаз на прогрессирующей стадии.

Красный плоский лишай, розовый лишай, папулезные сифилиды.

У больного отмечается нехарактерный для красного плоского лишая периферический рост бляшек, их слияние между собой.

В данном случае наблюдается псориатическая триада, несвойственная для красного плоского лишая.

Такие симптомы, как интенсивный зуд, вдавливание в центре высыпаний пупкообразного типа, сетчатый рисунок на поверхности бляшек отсутствуют. Высыпаний на слизистых оболочках не обнаружено.

У больного диагностируется неправильная форма высыпаний. Распространенные тонкие высыпания с чешуйками тонкого типа не наблюдаются.

У пациента наблюдаются симптомы, не характерные для папулезных сифилид, а именно:

• возвышение папул над поверхностью кожи;
• интенсивное шелушение бляшек;
• псориатическая триада.

При этом темно-красный оттенок папул отсутствует. Периферические лимфатические узлы сохранены в пределах нормы. Положительные серореакции не обнаруживаются.

Кожа воспалена, характер течения – хронический. Высыпания распространены в области шеи, груди, живота, предплечий. Бляшки имеют красно-розовый оттенок, четкие границы. Размер от 3 до 10 см. В области груди бляшки сливаются между собой, образовывают очаги диаметром более 10 см. На спине, бедрах, ладонях, стопах высыпания отсутствуют.

В области высыпаний четко заметны серебристые чешуйки. Расположены они на поверхности папул, возвышаются над кожей. Подмышками оттенок чешуек желтоватый, присутствуют незначительные признаки воспалительного процесса и присоединения бактериальной инфекции.

По материалам net-psoriazu.info

Распространенный вульгарный псориаз, бляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный — история болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Распространенный вульгарный псориаз, бляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный, редкорецидивирующее течение.

Дата курации: 27.03.08. — 03.04.08.

Жалобы на момент курации: на незначительный зуд в области передней поверхности правой голени.

Жалобы на момент поступления: на симметричные высыпания на животе, разгибательных поверхностях локтевых суставов, передних поверхностях голеней, зуд, покраснение и отёк правой голени.

Считает себя больной уже 25 лет. Причину заболевания отметить затрудняется. Впервые жалобы на подобные высыпания появились в 1983 г. Высыпания были представлены папулами красного цвета, слегка возвышающимися над уровнем кожи в области передних поверхностей голеней, разгибательных поверхностей локтевых суставов. Пациентка обратился в АКП г. Барнаула к дерматологу, где ей был поставлен диагноз «псориаз». Чем лечилась, не помнит. Раз в несколько лет в осенне-зимний период бывают рецидивы, причиной которых пациентка считает сезонность и нервные перенапряжения. Обострение начинается с папулезных высыпаний на передних поверхностях обоих голеней, на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются чешуйками серебристо-белого цвета. Высыпания сопровождаются небольшим зудом. Для улучшения состояния больная использует салициловую мазь, проходит санаторно-курортное лечение. Последнее обострение возникло в середине октября 2007г после гибели дочери. Появились высыпания на животе, разгибательных поверхностях локтевых суставах, покраснение и отек правой голени. Обратилась в поликлинику к дерматологу. Была направлена в АККВД для облегчения состояния и подбора адекватной терапии. В стационар поступила 21.03.08. г. Получает УФО, цетрин, тиосульфат натрия в/в, витамины группы В в/м, 2% серно-салициловую мазь. Больная наблюдает улучшение состояния.

Больная родилась в с…., в полной семье вторым по счету ребенком. Мать умерла своей смертью в 82 года, отец страдал бронхиальной астмой, умер в 65 лет. Сестра, 68 лет, страдает пиелонефритом. Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Сифилис, туберкулез, нервные и психические заболевания отрицает. Кожных и аллергических заболеваний в семье не было. Менструации начались в 13 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные. Цикл 29 дней. Беременностей — 10, родов — 2; 8 медабортов, без осложнений. Беременности и роды без осложнений. Больная родила двух дочерей, старшая погибла в автокатастрофе, у младшей — проявления псориаза. Семейное положение — замужем. Проживает в благоустроенном частном доме с мужем и внуком. Работала мастером на керамзитобетонном заводе, затем крановщицей, позже — диспетчером на торговой базе. На данный момент на пенсии. Вредных привычек не имеет.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, конституция гиперстеническая, повышенного питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без изменений. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=17. При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет. Границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны ясные, ритмичные, ЧСС — 70 удмин.

Аппетит сохранен, стул в норме. Осмотр полости рта: язык слегка обложен беловатым налетом, видимые слизистые влажные, миндалины не увеличены. Живот симметричен. Поверхностная пальпация безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени по Курлову в норме. Жалоб со стороны мочеполовой системы нет, почки не пальпируются. Состояние эндокринной системы без патологии.

Специальный статус больной

Анатомо-физиологические особенности кожи: кожа сухая, потоотделение снижено в период заболевания, слюноотделение в норме, пигментация кожи не нарушена (очагов депигментации и гиперпигментации не обнаружено). Дермографизм красный, скрытый период 8 секунд, явный около 1 минуты, локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс выражен достаточно.

Процесс распространенный, симметричный. Локализуется на животе, обеих голенях, руках. Расположение сыпи групповое. Характер высыпаний воспалительный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками.

Детальное описание дерматоза

Найден первичный морфологический элемент — папула, диаметром около 0,5 см, округлых очертаний, резко отграничена, розово-красного цвета, плотноватой консистенции. Папула слегка возвышается над уровнем кожи. После сыпи рубцов, участков депигментации не остается. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек.

Бляшки размером до 10 см и более, красного цвета, плоские, несколько возвышаются над поверхностью кожи. Очертания неправильные, вокруг ободок гиперемии. Бляшки покрыты рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета. Чешуйки мелкопластинчатые, легко и безболезненно удаляются, без образования корочек. При поскабливании бляшки отмечается дробление чешуек, и поверхность приобретает сходство с каплей застывшего стеарина. При последующем поскабливании и, удалив все чешуйки, обнаруживается тонкая полупрозрачная пленка. Если продолжить поскабливание, на поверхности бляшки проступают мельчайшие капельки крови. Таким образом, выявляется триада псориатических феноменов (симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния»).

На основании жалоб больной на симметричные высыпания на животе, обеих голенях, разгибательных поверхностях локтевых суставов, незначительный зуд; на основании анамнеза (выявлено, что заболевание имеет длительное течение с редкими рецидивами в осенне-зимний период) и объективного исследования (наличие у больной распространенных высыпаний, первичным элементом которых является папула, а также триады псориатических феноменов) можно предположить, что у больной псориаз. Распространенный (т.к. имеются множество элементов на теле); сыпь типичная, значит это вульгарный псориаз; крупнобляшечный (т.к. имеются изолированные бляшки 15 и более см); тяжесть течения — обычная (нетяжелая форма — поражена 1/3 кожи); прогрессирующая стадия (характерно появление свежих милиарных высыпаний, продолжается рост уже имевшихся папул, яркая окраска); сезонность высыпаний — зимний тип; фоточувствительный (УФ-лучи оказывают положительный эффект, способствуют регрессу элементов); редкорецидивирующий (раз в несколько лет).

План дополнительных методов исследования

Биохимический анализ крови RW

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, нейродермитом, микробной экземой, т.к. эти заболевания имеют сходную клиническую картину.

· Псориаз — Красный плоский лишай.

1) Факторы, предшествующие заболеванию (провоцирующие), — стрессовые ситуации: психо-эмоциональное перенапряжение, травмы, острые заболевания.

2) Первичный элемент — папула.

3) Сыпь — мономорфная, распространенная, симметричная.

По материалам studentbank.ru