NEOSENSYS.COM Симптомы, диагностика и методы лечения заболеваний.
История болезни
Псориаз, распространенное поражение кожи, ногтей. Псориатическая артропатия, полиартрит, сакроилеит
Паспортная часть
Возраст:15 лет; Дата рождения: 21.06.86
Дата поступления в клинику: 31.10.2001г.
Больная находится дома (домашняя форма обучения).
Клинический диагноз:Псориаз, распространенное поражение кожи, ногтей. Псориатическая артропатия, полиартрит, сакроилеит. Гуморальная активность III ст.
Жалобы до поступления в клинику:Боли, утреннюю скованность в голеностопных, лучезапястных суставах, шейно-грудном отделе позвоночника. Псориатические высыпания на предплечьях рук, волосистой части головы, передней поверхности голеней.
Жалобы на день курации: Больная предъявила жалобы на шелушение кожи на предплечьях рук, волосистой части головы, передней поверхности голеней.
Беременность у матери протекала физиологично. Декретный отпуск был. Данных о заболеваниях матери во время беременности нет. Роды (21.06.86) протекали физиологично, без особенностей.
Ребенок родился доношенным, с массой тела 4200гр., ростом 57см. (по шкале Апгар – 7 балов). Данных об окружности головы, груди при рождении, физиологической желтухе нет. Первое прикладывание к груди на 1 день в родильном доме, грудь взяла активно.
Ребенок находился на естественном вскармливании до 6 месяцев. В возрасте 6 месяцев был введен прикорм (пюре, каши, соки). Режим кормления – правильный. Отнятие от груди – в 1,5 года.
Данных о профилактике рахита и времени перевода на общий стол нет.
В настоящий момент питание стол 1а (общий), ограничений нет. Стул устойчивый, нормальный.
Показатели физического и психомоторного развития ребенка:
Вес в период новорожденности – 4200 гр. Данных за 6 месяцев нет. К 1 году жизни масса составляла 9 кг (отставание в физическом развитии).
Держать голову начала в 2 месяца, сидеть в 6 месяцев. Ходит с 1 года 1 месяца. Первые зубы появились в 5 месяцев, в год — 8 зубов.
Первые слова произнесла в 1 год. Речь появилась в 1,5 года. Читать и писать начала с 6 лет.
Обучение по причине основного заболевания проводилось на дому.
Перенесенные заболевания:— Псориаз с 9 мес.;
Аллергических проявлений на продукты, лекарства не выявлено.
Профилактические прививки: В родильном доме, по плану до 6 лет.
Реакция Манту в 2000 году – отрицательная;
в 2001 году – гиперемия 3 мм.
Беременности у матери: 1 – сын (здоров, 21 год);
Вывод: прослеживается четкая наследственная предрасположенность со стороны матери к ЖКБ и к псориазу.
Условия проживания удовлетворительные. Семья (4 человека) проживает в отдельной 3-х комнатной квартире. Общий заработок – достаточен.
За ребенком ухаживает мать. Школу по причине основного заболевания не посещает, обучение проводится на дому.
Длительность прогулок: летом – 6-7 часов;
Сон – ночной 8 часов, спит одна.
Начало и течение настоящего заболевания:
Больна с 8 месяцев (появилось псориатическое поражение кожи волосистой части головы, кожи голеней, предплечий, ногтей на руках и ногах); по данному поводу больная наблюдалась и проходила лечение у дерматолога по месту жительства. До пятилетнего возраста псориатическое поражение кожи протекало с периодическими обострениями (осень, весна). В 5 лет (1991 год) во время очередного обострения псориаза появился суставной синдром: боль, припухлость, ограничение подвижности в коленных суставах и суставах кисти. Больная была обследована в
стационаре по месту жительства, затем в ДКБ (Москва); был диагностирован псориатический артрит.
В клинике детских болезней ММА состоит на наблюдении с 1993 года, неоднократно госпитализировалась. При госпитализациях наблюдалось распространенное поражение кожи волосистой части головы, конечностей, ногтей; гуморальная активность всегда высокая (2-3 ст.); рентгенографически определялась 2 стадия (началась узурация в коленных суставах). Процесс постепенно прогрессировал: признаки воспаления появились в голеностопных, лучезапястных суставах. Получала Индометацин в дозе 50 мг, Метотрексат – 2,5 мг/нед. В 1993 году Метотрексат получала в течение 4 месяцев. В 94-95 гг по месту жительства получала Преднизолон короткими курсами в связи с обострениями заболевания, максимальная доза в 1995 году составила 15 мг/сут. После отмены Преднизолона отмечалось ухудшение состояния здоровья.
С 1994 года по май 1998 года в клинике не наблюдалась. В июне 1998 года к терапии больной был добавлен Метотрексат (10 мг/нед) с положительным эфектом. В сентябре 1998 года больная бесконтрольно получала сероводородные ванны, тогда же перенесла ОРВИ, по окончании которого возникло обострение суставного синдрома (клиника + СОЭ 50 мм/час, анемия). В октябре 1998 года впервые появляется скованность в шейном отделе позвоночника; в январе 1999 года – в пояснично-крестцовом отделе. Доза Метотрексата была снижена до 7,5 мг/нед.; состояние пациентки постепенно ухудшилось (СОЭ до 63 мм/час, анемия).
После госпитализации в клинику детских болезней в феврале 1999 года, в состоянии больной отмечалась положительная динамика, но родителями самостоятельно была снижена доза Метотрексата, в результате чего состояние больной ухудшилось: нарастание суставного синдрома, СОЭ до 70 мм/час. По данному поводу в клинике проводилось лечение Метотрексатом, НПВП, внутрисуставным введением ГКС, местно Домит, Белосалик с хорошим эффектом. В стадии ремиссии больная была выписана домой.
При госпитализации в октябре 2001 года у больной отмечалась ригидность в грудном отделе позвоночника, ограничение подвижности в лучезапястных, пястно-фаланговых, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. В лабораторных исследованиях: СОЭ до 34 мм/час, тимоловая проба – 7, общий билирубин 0,9, на рентгенограмме заинтересованных суставов выявлен остеопороз, местами кистовидный; умеренное сужение суставных щелей в лучезапястных суставах, суставные поверхности неровные; щели илео-сакральных сочленений местами сужены, нечеткие. При осмотре окулистом выявлен циклит (назначено местное лечение Дексаметазоном и Наклофолом). При повторной консультации окулиста: ангиопатия сетчатки (назначения остались прежними). ЭГДС: гатродуоденит в стадии ремиссии, дуодено-гастральный рефлюкс. Проводилось лечение Диклофенаком 100 мг/сут, Метотрексатом 10 мг/нед, внутрисуставные пункции с ГКС. В стадии ремиссии больная была выписана домой.
При последней госпитализации 04.05.2001 года у больной отмечалось распространенное проявление псориаза (волосистой части головы, кожи туловища, конечностей, ногтевых пластин); ярко выраженным суставным синдромом: синдром Томайера, утолщение проксимальных межфаланговых суставов 2-4 пальцев рук; контуры лучезапястных суставов сглажены, ограничение подвижности с 2 сторон, боли при движении в левом лучезапястном суставе. Голеностопные суставы увеличены в объеме, боли при движении; отмечается неполное сгибание в коленных суставах, в левом колене – балотирование надколенника. В тазобедренных суставах – неполное разведение и ротация. Лабораторные показатели: СОЭ 32мм/час, РФ – отр, IgM – N, IgA – 185, IgG – 2670 мг%(), АНФ – отр. Рентгенография: щель в илеосакральном сочленении неравномерна. Th2-L3– высота стояния тел не изменена, межпозвоночные пространства равномерны, нечеткие утолщения пластин Th3,5,6.
Консультация окулиста: отмечается извитость сосудов сетчатки, меланоз конъюнктивы.
Лечение: Диклофенак 50 мг х 2 р/день, Метотрексат 10 мг/нед, Ликопид + Юнидокс, внутрисуставные пункции с ГКС, местно – Белосалик.
В состоянии ремиссии больная была выписана домой. Дома принимала Диклофенак, Метотрексат, Кальций – Д3 никомед; явных эпизодов обострения не наблюдалось. Постепенно нарастала утренняя скованность в заинтересованных суставах. С данными жалобами поступила 31.10.2001 в клинику на обследование и коррекцию терапии.
Данные объективного обследования на день курации
Состояние больной ср. тяжести. Сохраняются жалобы на утреннюю скованность в заинтересованных суставах. Отмечается шелушение кожи волосистой части головы, предплечий, передней поверхности голеней, видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул был, диурез адекватен.
Полоскание ротовой полости раствором фурацилина.
По формуле: 5n – 20; Теоретический вес: 5*15 — 20 = 55 кг.
Вывод: Реальная масса тела ниже расчетной на 4%.
По формуле: 100 + 6 (n-4); Теоретический рост: 100 + 6 (15-4) = 166 см.
Вывод: Реальный рост ниже расчетного на 7%
3. Объем грудной клетки — 86см.
По формуле: 63+3(n-10); Теоретический объем грудной клетки: 63+3(15-10)=78 см.
Вывод: Реальный объем грудной клетки превышает расчетный на 8,5%.
Вывод: Реальный объем головы больше расчетного на 1,5%
Общий вывод по антропометрическим данным: Антропометрические данные соответствуют возрасту.
Эластичность кожных покровов нормальная (расправление кожной складки менее чем за 1 секунду). Тургор мягких тканей — упругий.
Сила и тонус различных групп мышц достаточна.
Объем движений: Ограничение объема движений в коленных, лучезапястных, голеностопных суставах и в шейно-грудном отделе позвоночника за счет основного заболевания.
Психомоторное развитие: контактна, на вопросы отвечает охотно, интеллект соответствует возрасту. Сон не нарушен.
При осмотре кожи: цвет бледно-розовый, сосудистый рисунок не выражен. Отмечается положительный симптом Франка. На волосистой части головы, коже предплечий, передней поверхности голеней отмечается повышенное шелушение; кожа в этих местах сухая. Других патологических изменений не выявлено.
Общая влажность кожи нормальная, в местах повышенной влажности достаточная. Эластичность кожных покровов нормальная (расправление кожной складки менее чем за 1 секунду). Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.
Распределена по женскому типу. Толщина максимальной складки на животе
2 см.; толщина минимальной складки под лопаткой
1 см. Отечности на момент осмотра не обнаруживается.
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц, а также подергиваний и уплотнений не выявлено. Сила различных групп мышц достаточна.
Тургор мягких тканей – упругий.
Голова округлой формы. Форма грудной клетки: цилиндрическая. Деформации грудной клетки не отмечается. Реберных четок, узураций ребер не выявлено. Грудная клетка симметрична (лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу), эластична.
Выявлено ограничение объема движений в коленных, лучезапястных, голеностопных суставах и в шейно-грудном отделе позвоночника за счет основного заболевания.
Позвоночник: физиологические изгибы сформированы, патологических изменений осанки нет. Отмечается ограничение подвижности в шейно-грудном отделе за счет основного заболевания.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки
не наблюдается. Ритм дыхания правильный. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
— при максимальном выдохе 84 см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра.
При пальпации болезненности не выявлено, межреберные промежутки не расширены, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Над всем легочным полем слышен легочный звук с обеих сторон.
Верхняя граница
Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига
Нижняя граница
Окологрудинная линия
5 межреберье
Средне-ключичная линия
6 межреберье
Передняя подмышечная линия
7 межреберье
7 межреберье
Средняя подмышечная линия
8 межреберье
8 межреберье
Задняя подмышечная линия
9 межреберье
9 межреберье
Лопаточная линия
10 межреберье
10 межреберье
Околопозвоночная линия
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
Средняя подмышечная линия
Симптом Кораньи отрицателен.
При аускультации над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок определяется в V левом межреберье по среднеключичной линии. При пальпации верхушечного толчка: неразлитой, высокий, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая:по правому краю грудины в 4 межреберье.
Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.
Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.
При аускультации выслушиваются первый и второй тоны нормальной звучности. Физиологический шум не определяется.
Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.
Шум трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов: определяется пульсация на височных, лучевых, сонных, бедренных артериях. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные.
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 80 ударов в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется. Дыхательно-пульсовой коэффициент: 20:80 или 1:4.
На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.
Губы при осмотре яркие. Высыпания, изъязвления, трещины, пузыри отсутствуют.
Языкпри осмотре влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба без патологических изменений.
Десны: розового цвета, афт и пигментаций нет.
Зубы: Имеется 28 коренных зубов. Кариозного процесса нет. Прикус – правильный.
Слюнные железыне увеличены, безболезненны. Припухлости, изменения кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта не наблюдается.
Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот
свободно участвует в акте дыхания.
При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненности не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Б) Глубокая:— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
Точки эпигастрия: — верхняя – безболезненная;
Точка Яновера – безболезненна
С-м правостороннего френикуса – отрицателен;
С-м Губергринца – отрицателен;
С-м левостороннего френикуса – отрицателен.
Исследование печени и желчного пузыря:
По материалам studentmedic.ru
Обследование больного с жалобами: постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (наиболее интенсивные во 2-й половине ночи). Анализ жалоб пациента и проведение лабораторных анализов. Диагностика и лечение заболевания.
Ноющие боли, ограничивающие движения обоих тазобедренных суставов, усиливающиеся в покое, первой половине ночи и после физической нагрузки. Проведение исследования суставов. Ограничение объёма активных и пассивных движений в обоих тазобедренных суставах.
история болезни, добавлен 24.11.2015
Медицинская карта пациента. Описание жалоб характерних заболеванию: распространенный вульгарный псориаз, бляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный, редкорецидивирующее течение. Лечение и диагностика болезни.
история болезни, добавлен 01.03.2009
Описание истории развития заболевания острый пиелонефрит, поставленного на основе жалоб на постоянные ноющие боли в правой поясничной области, иррадиирующие в пах и усиливающиеся при нагрузке. Показатели общего осмотра пациента. Анализ плана лечения.
курсовая работа, добавлен 03.06.2010
Проведение клинического и лабораторного исследования больного с жалобами на боли в лучезапястных голеностопных суставах. Вынесение диагноза ревматоидный артрит, поставленного на основании наличия критериев Американской ревматологической ассоциации.
история болезни, добавлен 30.03.2010
Анамнез болезни и жизни больного. История заболевания. Анализ жалоб и оценка состояния больного. План обследования, результаты сделанных лабораторных исследований. Диагностические критерии ревматоидного артрита и план лечения обнаруженного заболевания.
история болезни, добавлен 17.11.2011
Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки клинического диагноза. Назначение базового лечения цереброспинальной формы рассеянного склероза.
история болезни, добавлен 18.03.2014
Жалобы пациентки на умеренные боли, незначительное ограничение подвижности в лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах. Данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ревматоидный артрит, ранняя стадия. План лечебных мероприятий.
история болезни, добавлен 07.02.2016
Ознакомление с жалобами пациента; анамнез его жизни и заболевания. Обследование состояния внутренних органов больного и проведение клинических анализов. Обоснование клинического диагноза — пупочная грыжа. Этиология, патогенез, методы лечения заболевания.
история болезни, добавлен 24.07.2013
Анамнез болезни и жизни больного. История заболевания. Анализ жалоб и оценка состояния больного. План обследования, результаты сделанных лабораторных исследований. Диагностические критерии ревматоидного артрита и план лечения обнаруженного заболевания.
история болезни, добавлен 12.02.2016
Обследование больного с жалобами на: слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры, периодическое покашливание. Подозрения на проявления симптомов инфильтративного туберкулеза. Проведение анализов и диагностика заболевания и методы его лечения.
По материалам allbest.ru
Псориатический артрит II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия — история болезни
Дата рождения (возраст): 21.06.1949г.(59 лет)
Дата поступления в клинику:11.11.2008 года.
Место работы, должнось:11 ГБ, гардеробщица
1)постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении(наиболее интенсивные во 2-й половине ночи);
2)утреннюю скованность, длящуюся около 3-х часов;
3)припухлость околосуставных мягких тканей;
4)ограничение движений в суставах из-за болей;
5)боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;
6)псориатические высыпания на коже.
Считает себя заболевшей с 2000 года, когда впервые появились боли в коленных и их припухлость. В связи с этим обратилась в поликлинику по месту жительства, где осмотрена терапевтом и хирургом. Был поставлен диагноз: ДОА коленных суставов. Назначено соответствующее заболеванию лечение.
В 2001 году самочувствие ухудшилось, в связи с чем повторно обратилась в поликлинику к терапету, который направил её на консультацию к ревматологу. Он выставил диагноз: Псориатическая артропатия. Была пролечена стационарно. Позже появились боли в суставах кистей, лучезапястных и локтевых суставах. В этом же году освидетельствована МСЭК, установлена 3 группа инвалидности.
В 2002 году после очередной госпитализации в ревматологическое отделение назначен базис:метотрексат 10мг в неделю, принимает в данной дозе и в настоящее время. Со слов больной ревматолог пробывала увеличить дозу до 15мг в неделю, но из-за плохой перносимости дозу препарата было решено оставить прежнюю.
Последняя госпитализация в 2007 году с диагнозом: СНСА. Псориатическая артропатия, II степень, Rg ст.II,НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия. Пролечена, выписана с улучшением..
Последнее ухудшение самочувствия в конце октября, когда боли в суставах начали носить интенсивный характер, увеличилась продолжительность утренней скованности, максимальные дозы НПВС перестали приносить облегчение. Обратилась в поликлинику, откуда была направлена на госпитализацию с целью достижения клинической ремиссии.
Больная родилась в Алтайском крае. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больной удовлетворительные. Социально-бытовые условия, режим и качество пищи удовлетворительные.
Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает. В 1975 году проведена аппендэктомия. Травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.
Вредных привычек не имеет.
Лекарственная непереносимость: диклофенак, нимесулид, ибупрофен.
Гиненекологический анамнез: беременности-4, роды-2, аборты-2. Первая менструация наступила в 14 лет, в менопаузе с 50 лет.
-СД 2 тип, компенсированный (диета);
-МКБ: камни обеих почек. Хр.пиелонефрит;
-ИБС: пост.форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;
-Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.
Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, поведение обычное. Эмоции сдержанны. Телосложение правильное, питание повышенное.
Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые. На коже псоритические высыпания. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отёков нет.
Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Органы дыхания: ЧД-17 в мин., ритм правильный, тип грудной. Носовое дыхание не затруднено.Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненная. Голос не изменен.Одышки нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания. Межреберные промежутки не изменены, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание не изменено, резистентность — умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Органы кровообращения: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье по среднеключичной линии, ограниченный. Систолического, диастолического дрожания в области верхушки, на основании сердца нет.
Границы относительной тупости сердца: верхняя-III м/р справа, правая-IVм/р справа от грудины, левая-в Vм/р по среднеключичной линии.
При аускультации тоны сердца приглушены.Ритм неправильный. Экстрасистол нет. Шумы отсутствуют. ЧСС 72 уд/мин.
Пульс: частота 72 уд/мин., ритм неправильный, большого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. АД — 120/80 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено.
Органы пищеварения: Язык влажный, налётом не обложен. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из — за нёбных дужек. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Живот обычной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозных коллатералей нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно — ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражешко — Василенко патологии не выявлено.
При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом — отрицательные.
Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.
Селезёнка: Не пальпируется.
Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.
Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день, мочеиспускание свободное.
Нервная и эндокринная система: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что её окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
Костно-мышечная система: Ось позвоночника сохранена. Паравертебральные мышцы напряжены, болезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника.Объем движений в 3-х плоскостях не ограничен.
Плечевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.
Локтевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.
Лучезапястные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.
Проксимальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов.
Дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов. Ногтевые пластинки деформированы.
Коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.
Тазобедренные, голеностопные и др.суставы без изменений.
Мышцы развиты соответственно возрасту. Мышечный тонус без патологических изменеий.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на:
— боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;
— постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных);
— припухлость в области суставов;
— утреннюю скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.
Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в коленных суставов . Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Примерно через год появились боль, припухлость в суставах кистей, локтевых и плечевых суставах. В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.
По утрам больная ощущала скованность в суставах, ограничение их функции.В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.
А также опираясь на данные объективного обследования:
-псоритические высыпания на коже;
-псориаз ногтевых пластинок;
-поражение плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, коленных суставов;
-разнонаправленные подвывихи пальцев рук;
-параллелизм течения кожного и суставного синдромов, можно поставить предварительный диагноз: Псориатический артрит,II степень, НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия.
1) Общий анализ крови + формула
3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями,, АсАТ/АлАТ, креатинин)
По материалам studentbank.ru