История болезни по кожвену псориаз

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра кожных и венерических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор студент

Профессия и место работы: слесарь

Дата поступления: 17 ноября 2001 г.

Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.

Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом, сухость кожных покровов, чувство стягивания кожи, шелушение и потрескивание кожи, покраснение.

Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.

В настоящее время женат, сыну 67 лет.

Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит с 17 лет по 20 сигарет в день. В периоды с 1963 – 1967 гг и 1980 – 84 гг бросал курить. Злоупотребляет алкоголем, минимальная доза в сутки 100 мл.

Образование среднее техническое. Работает не по специальности.

Кровь не переливалась, донором был.

Отмечает аллергическую реакцию на полынь, которая проявляется изжогой.

Отец страдал псориазом. В 70 лет у отца был поставлен диагноз рак желудка. Отец умер на 83 году жизни от рака желудка.

Мать болела гипертонической болезнью, от осложнения которой умерла в возрасте 82 лет.

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 170 см. Масса — 77 кг.

Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет.

Оволосение по мужскому типу.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Остальные группы узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. ЧСС 72 удара в мин.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, тошноты, рвоты нет. Отмечает нечастые приступы изжоги, которая снимается приемом соды. Стул не изменен, жалуется на редкие эпизоды запоров.

В 1064 году оперирован по поводу острого аппендицита.

В 1988 году был поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменный холецистит. В 1990 году оперирован по поводу прободной язвы желудка, была проведена операция ушивание прободной язвы.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации пределах нормы.

Печень незначительно увеличена в размере.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

Дизурии нет, отмечает редкие эпизоды ночных мочеиспусканий. Окраска мочи не изменена.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Пациент считает себя больным с лета 1986 года, когда у него впервые появились высыпания на ногах в области голеней, а затем на разгибательных поверхностях коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием корок. До 1988 года пациент к врачу не обращался. В 1988 году обратился в КВД по месту жительства к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз» и была подобранна мазь, после использования которой, пациент отмечал усиление зуда. В июне 1988 года был госпитализирован в больницу МПС, где было проведено лечение курсом кварцевания, после которого началось активное шелушение. Через несколько сеансов, пациент отмечает появления высыпаний в области локтевых суставов и на поверхности плеча и предплечья. Затем он отмечает увеличение размеров пятен, которые вызывались слиянием более мелких, сопровождающиеся увеличением зуда. Постепенно высыпания появились на спине, животе, шее, после чего было назначено лечение гормональными препаратами. Без явного улучшения в сентябре 1988 года был переведен в другую больницу, где была подобрана терапия антигистаминными препаратами (супрастин, тавегил) и мазями, назначались микродозы гормональных препаратов. На фоне проводимой терапии корки отпали, но осталось покраснение кожных покровов в тех областях, где раньше наблюдались высыпания. В декабре 1988 года был выписан домой с явным улучшением. Через 6 месяцев, в апреле 89 года, все повторилось, но площадь поражения увеличилась. Пациент лег в больницу, где ему было назначено гормональное лечение и в\в введение гемодеза, после лечения состояние улучшилось.

С 1989 года каждый год пациент во время рецидивов лечится в стационаре, в среднем лечение длится 1,5 месяца.

В течение нескольких лет принимает «Домолет» по 2 таблетки 2 раза в день. Принимать лекарственный препарат начал самостоятельно без назначений врача.

Заболевание рецидивирует на фоне стрессовых ситуаций, нервного напряжения, употребления алкоголя не зависящие от времен года.

Данная госпитализация обусловлена рецидивом (обострением), который проявлялся сухостью кожиных покровов по всему телу, сильным шелушением, умеренным зудом, покраснением в области высыпаний, растрескиванием кожи на кистях и стопах.

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены бляшками различного размера, красного цвета с синюшным оттенком. В основании элементов — хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний — туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий. Менее поражена кожа лица и верхней половины грудной клетки.

Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты серебристо — белыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.

Ногтевые пластинки кистей рук и стоп, видимые слизистые и волосы не поражены.

Результаты специальных методов исследования:

При поскабливании выявляется симптом «стеаринового пятна»

Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам studentmedic.ru

История болезни по дерматовенерологии. Диагноз: Распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Жалобы на высыпания в области конечностей, потом туловище, сопровождающиеся легким зудом.

Пациент считает себя больным с 43 лет, когда у него впервые появились высыпания на ступнях ног, а затем после использования мази «Спасатель» на туловеще и на лбу. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в кожно-венерологический деспансер к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз».

Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начинается с папулезных высыпаний на ступнях, затем процесс переходит на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством стягивания кожи.

До обращения в кожно-венерологический деспансер лечения никакого не принимал, к дерматологу не обращался. В стационар поступил 03.10.2006 года

Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.

Половую жизнь начал в 20 лет. В настоящее время не женат. Проживает в квартире с матерью. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание не регулярное, зависит от рода занятий. Свободное время проводит дома. Курит с 16 лет, любит выпить.

Образование высшее. Работает по специальности, работа связана с частым изменением месторасположения, пребыванием на холоде, частыми стрессовыми ситуациями.

В 1962году перенес черепно мозговую травму, в 1964 апендектомию.

Кровь не переливалась, донором не был.

Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.

Наследственный анамнез: в семье подобными заболеваниями не болеют.

1. STATUS PRAESENS.
2. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 174 см. Масса — 83 кг. Телосложение по гипостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 1 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

1. Состояние лимфатических узлов.

При пальпации увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см.

Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное.симметричное. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 68 ударов/мин. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не измен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Размеры печени по Курлову: 10,9,8 см. Нижний край печени пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8см, поперечный — 4 см.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией зрительного нерва.

Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

1. STATUS LOCALIS.
   Процесс островоспалительный, распространенный, симметричный. Локализован на коже туловища, конечностей, лице. Представлен мономорфной сыпью: милиарными, лентикулярными папулами (первичный элемент), бляшками (размером до 10 мм в диаметре), покрытыми чешуйками (вторичный элемент) серебристо-белого цвета. Очаги поражения кожи представляют собой резко отграниченные, плоско возвышающиеся уплотнения розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми пластинками и чешуйками. Папулы особенно многочисленны на разгибательных поверхностях предплечий, в области локтевых, коленных суставов. В области локтевых суставов помимо мелких элементов (2-3 мм) располагаются крупные белесые бляшки с неровными краями до 1-1,5 см в диаметре, с которых при легком поскабливании отделяются довольно крупные чешуйки (2 мм). При поскабливании папул выявляются 3 диагностических феномена: 1) стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул); 2) терминальной пленки (после удаления чешуек обнажается красноватая, влажная блестящая поверхность); 3) кровяной росы (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение). На слизистых полости рта высыпаний не обнаружено. При осмотре кистей обнаружно множественные дефекты: мелкие (длиной 1-1,5 мм) неглубокие штрихи, углубления, точки (феномен наперстка). Болей в области суставов (и мелких, и крупных) нет, имеется зуд.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови от 03.10.2006 года

Заключение: эозинофилия, моноцитопения.

1. Исследование крови на RW от 03,10,2006 года

1. Исследование мочи от 03,10,2006 года

Эпителиальные клетки плоские – 1-3 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

Заключение: хронический простатит.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.
2. Наличие триады псориатических феноменов.
3. Тотальное поражение ногтевых пластинок по типу «наперстка».
4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.

Всё это дает нам возможность установить что диагноз будет такой: распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, сифилисом, папулёзным сифилидом, болезнью Дюринга, папулонекротическим туберкулёзом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

— первичным морфологическим элементом является папула;

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

— папулы имеют округлые очертания;

— патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

— полигональная форма папул;

— пупкообразное вдавление в центре папул;

— фиолетово-красный цвет папул;

— поражение слизистых оболочек.

1. Общим признаком для псориаза и сифилиса является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, не характерные для сифилиса:

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

— поверхностное расположение папул;

— псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

— увеличение периферических лимфатических узлов;

• положительные серореакции (RW).

1. Папулёзный сифилид имеет ряд отличительных особенностей от псориаза:

• резко ограниченные очертания
• размер 0,3-0,5 см, не склонны к переферическому росту и слиянию
• шелушение от цнтра к периферии что обуславливает появления «воротничка» Биетта
• симптом Ядассона ( давление тупым зондом в центр узелка – возникает резкая боль)
• цвет папул вначале розовый, а позднее медно-красый или синюшно-красный

У больного присутствуют характерные для псориаза симптомы:

• плоско возвышающиеся уплотнения розово-красного цвета
• триада псориатических симптомов
• склонность к переферическому росту и слиянию

1. Болезнь Дюринга имеет такие характерные отличия от псориаза:

• наличие истинного полиморфизма (везикулы, папулы, эритематозные элементы)
• герпетиформенное расположение элементов
• наличие эозинофилии в крови и в содержимом пузырей
• проба Ядассона (повышенная чувствительность к йоду)
• отложение IgA в области базальной мембраны, выявляемым с помощью РИФ

Эти все признаки характерные для Болезни Дюринга отсутствуют у больного

1. Папулонекротический туберкулёз имеет особенности не характерные для псориаза и отсутствующие у данного больного:

• положительные туберкулиновые пробы
• характерные псевдопапулы (в центре папулы образуется псевдопапула) с казеозным некрозом бурого или красно-бурого цвета
• локализация на патогномоничных местах не характерных для псориаза
• кожные элементы оставляют штампованные рубчики

1. У больного имеются следующие признаки, характерные для прогрессирующей стадии псориаза:

— наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов (венчик роста);

— наличие псориатической триады;

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек.

1. В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие моменты:

— отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуек, корок, характерных для экссудативной формы;

— отсутствие поражений суставов, характерных для артропатической формы;

— отсутствие резкой гиперемии, отечности,ьинфильтрации и лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;

— отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы.

1. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Клинический диагноз: распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Этот диагноз мы основываем на следующих данных:

1. Наличие у больного множественных характерных папулезных высыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).
2. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».
3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.
4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.
5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.
6. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Псориаз — одно из самых распространенных хронических, часто рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания, так как почти все теории являются не этиологическими, а патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, микрококковая и другие паразитарные).

Современные достижения вирусологии, генетики, электронно-микроскопических исследований, иммунологии, биохимии и других наук позволили значительно расширить представления об этиологии и патогенезе псориаза, но и сейчас этиология этого заболевания остается «дерматологической тайной» (Ю.К.Скрипкин).

Установлена значительная роль генетических факторов на что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз популяционную [Балавачене Г.Р.,1969; Мордовцев В.Н.,1977; Watson W. et al.,1972], и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными [Brandrup F. et al.,1978].

Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетельствует о том, что в целом псориаз наследуется мультифакториально, с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой — 30-40% [Мордовцев В.Н., Сергеев А.С.,1977; Vogel F., Dorn H.,1964; Watson W. et al.,1972; Ananthakrishnan R. et al.,1973]. Это не исключает существование генетических факторов, определяющих иные типы наследования в отдельных родословных.

Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой совместимости (система HLA). Имеются данные о возможной патогенетической значимости таких систем генетических маркеров, как Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp [Liden S. et al.,1976; Walther H. et al.,1977; Herzog P. et al.,1985], их роли в определении типа течения псориаза. Установлена генетическая детерминация нарушений липидного и в меньшей мере углеводного обмена у больных псориазом [Алиева П.М.,1980; Рахматов А.Б.,1983].

Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной [Поздняков О.Л.,1970; Вардазарян Н.Д.,1984, и др.], но вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теория считается наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к экспериментальному «заражению». Кроме того, ряд авторов обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя системным характером процесса, а также некоторыми особенностями клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.

Имеются указания о возможном значении ретровирусов [Bjerke J.R. et al.,1983; Dalen A.B. et al.,1983], которые могут обусловить генетические изменения. Некоторыми авторами [Забаровский Е.Р. и др., 1986] обнаружена повышенная экспрессия ряда протоонкогенов

У больных псориазом выявлены различные эпидермо-дермальные и общие нарушения (иммунные, нейро-эндокринные, обменные), однако их этиопатогенетическая значимость пока не решена. Например, обнаружены разнообразные отклонения в иммунном статусе больных: количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных клеток [Ляпон А.О.,1980; Рубинс А.Я. и др.,1984; Машкиллейсон А.Л. и др.,1987; Glinski W. et al.,1977, и др.], нарушение неспецифических факторов защиты [Рассказов Н.И.,1980], наличие бактериальной, реже микотической сенсибилизации [Яхницкий Г.Г., 1977; Борисенко К.К., Кошевенко Ю.Н.,1978; Левинтова Г.И., Деменкова Н.В.,1984], признаков активации комплемента [Kapp A. et al.,1985], циркулирующих сывороточных иммунных комплексов [Родин Ю.А., 1983; Braun-Falco O. et al., 1977; Guilhou J. et al., 1980]. Эти и другие факты легли в основу инфекционно-аллергической теории.(Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я.). Эта теория, в частности, базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии, обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности.

Авторы данной теории не исключают возможность того, что через ослабленный хронической инфекцией носоглоточный барьер легче проходят фильтрующийся вирус псориаза (если его существование будет кончательно доказано), стафилококки, стрептококки и их токсины, вызывающие сенсибилизацию, а затем аутосенсибилизацию организма и ослабляющие его сопротивляемость в отношении псориатического вируса. С этих позиций инфекционно-аллергическая теория имеет скорее патогенетическое, а не этиологическое значение.

Теория нарушения обмена веществ . основывается на установленной связи возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков, углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению основных изменений в эпидермисе при псориазе – нарушению рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с нарушениями метаболизма всего организма.

Большое значение в патогенезе псориаза отводится нарушениям в системе циклических нуклеотидов. Имеются данные [Беренбейн Б.А. и др., 1974; Фролов Е.П. и др.,1980; Voorhees J.J., Duell E.A., 1971; Aso K. et al.,1975; Voorees J.J.,1982] о снижении содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в очаге псориаза, не подтвержденные работами M.Harkoenen и соавт. (1974), K.Yoshikawa с соавт. (1975), обнаруживших нормальный и даже повышенный уровень цАМФ; о сниженной активности аденилатциклазы, участвующей в синтезе цАМФ [Hsia S.L. et al.,1972] и повышенной фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ [Iizuka H. et al.,1978], сниженной чувствительности аденилатциклазы к таким стимуляторам, как катехоламины, простагландины группы Е [Halprin K.M. et al.,1975]; о повышении содержания циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и отсюда дисбалансе цАМФ/цГМФ [Voorees J.J. et al., 1975; Braun-Falco O.,1976; Guilhou J.J. et al.,1978]. О тесной взаимосвязи различных звеньев в системе клеточного деления свидетельствуют данные о снижении содержания кейлонов и цАМФ с одновременным нарастанием гистамина [Voorees J.J., Duell S.A., 1975].

При псориазе нарушены и другие регуляторные механизмы клеточной пролиферации: повышен уровень полиаминов [Каграманова А.Г., Тищенко Л.Д.,1987; Voorees J.J., 1979; Proctor M.S. et al.,1979], содержание простагландинов [Lowe N.J. et al.,1977], экспрессия кальмодулина [Van de Kerkhof P.C.M., Van Erp P.E.J.,1983; Fairley J.A. et al.,1985; Mizumoto T. et al.,1985], активность протеиназ [Lazarus G.S., Fraki J.E.,1985], фосфолипазы А 42 0 [Forster S. et al.,1983], содержание арахидоновой кислоты и ее метаболитов [Hammarstorm S. et al.,1979; Ziboh V.A. et al., 1983], количество рецепторов к фактору эпидермального роста [Nanney L.B., 1986], однако их взаимоотношение пока не выяснено.

Значительное место в нарушении пролиферации кератиноцитов отводится фагоцитарной системе и прежде всего нейтрофилам [Скрипкин Ю.К., Лезвинская Е.М.,1987; Wahba A.,1981; Langner A., Christophers E.,1983]. Экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов является одним из характерных гистоморфологических признаков псориаза. Он обусловлен как наличием в эпидермисе емоаттрактантов, так и активацией самих нейтрофилов. Среди хемоаттрактантов — метаболиты арахидоновой кислоты и лейкотриены [Soter N.A.,1983], эпидермальный тимоцитактивирующий фактор [Sauder D.N. et al., 1982], активированные фракции комплемента, иммунные комплексы, активация эпидермальной протеинкиназы [Lazarus G.S. et al., 1977; Jablonska St.,1985]. Об активации нейтрофилов свидетельствуют повышение фагоцитарной и хемотактической активности [Wahba A.,1978; Michaelson G.,1980; Langner A., Christophers E.,1981; Csata, 1983], выработки супероксида, обладающего способностью к повреждению тканей и хемоаттракции [Bergstressen P.R.,1985], изменение цитоплазматических мембран, в связи с чем увеличивается сцепление с эндотелиоцитами, облегчающее переход клеток из крови в ткани [Bergstressen P.R.,1985]. Иммунные нарушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса [Вартазарян Н.Д., Аветисян О.Г.,1980; Альбанова В.И.,1985; Anderson T.F. et al.,1986]. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного русла. Большое значение в развитии воспаления имеют медиаторы, выделяемые различными клетками. Так, повышение проницаемости сосудистой стенки связано в первую очередь с гистамином и гистаминоподобными веществами, выделяемыми при дегрануляции тучных клеток, а также гидролазами, освобождающимися из нейтрофильных гранулоцитов. Активными медиаторами воспаления при псориазе являются простагландины, лейкотриены и другие производные арахидоновой кислоты [Soter et al.,1983; Schnyder J. et al.,1986]. Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты может быть вызвана цитокинами, высвобождаемыми моноцитами или кератиноцитами [Luger T.A. et al.,1983]. Поддерживать воспаление при псориазе могут сниженная активность ингибитора эпидермальной тиолпротеиназы [Ohtani O. et al.,1982], нарушения в системе протеазы — антипротеазы [Dupertret L. et .,1982].

Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псориаза [Скрипкин Ю.К. и др.,1977; Федоров С.М.,1978; Мушет Г.В.,1986; Farber E.M. et al.,1986]. Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза ( Никольский П.В. 1930, 1935 )

А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторного невроза, развивающегося на фоне функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы, умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы заболевания различных отделов центральной нервной системы. При исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос: являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной болезни или ее следствием.

На основании выше изложенного можно определить псориаз как мультифакториальный дерматоз с доминирующим значением в развитии генетических факторов. Другими патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной инфекции. На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов (вирусно-генетическая гипотеза). Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается наследственная природа дерматоза. Предрасполагающими факторами являются имеющиеся у больного нарушения липидного и углеводного обмена (ожирение). Наличие в периферической крови эозинофилии является признаком сенсибилизации организма и может свидетельствовать об аллергическом характере заболевания. Возможно, на течение болезни оказывают влияние стрессовые ситуации по месту работы. Сезонный характер обострений вероятно связан с нейроэндокринными влияниями.

XII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер. Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, а также препараты, нормализующие жировой и углеводный обмен. Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.

В прогрессирующей стадии: антигистаминные – супрастин

1. t. d. N. 12 in tabul.
2. S. По 1 таблетке 3 раза в день

гипосенсибилизирующие препараты — тиосульфат натрия 30%

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% pro ingectionibus 50.0

1. D. t. d. N 10
2. S. По 50 мл внутривенно

витамины — Дуоавит, седативная терапия – валериана, гемодез внутривенно капельно по 400 мл 2 раза в неделю. Наружно – 2% салициловая мазь.

Показано:
курортное лечение – сероводородные и радоновые источники (Мацеста, Цхалтубо, Кемери, Пятигорск, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород и др.), солнечные ванны и морские купания.
Физиотерапевтическое лечение: ЛФК, массаж.
Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых блюд, полное отсутствие алкоголя.

XIII. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ).

1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся не сливаются. Физиологические отправления в норме.
2. Назначения.

1. Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся начинают бледнеть. Физиологические отправления в норме.

1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Исчез венчик гиперемии вокруг бляшек. Элементы уплощаются. Физиологические отправления в норме.

1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют. Физиологические отправления в норме.

1. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Элементы уплощаются, бледнеют, но сохраняется незначительное шелушение. Физиологические отправления в норме.

XIV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период, в стационарной стадии — псориазин, салициловую мазь местно.

Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков.

В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце.

Необходима консультация больного дерматологом по месту проживания с частотой осмотров не реже 2 раз в год.

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год.

Назарчук Владимир Иванович 53 года, находится на стационарном лечении в Октябрской больнице с 03.10.2006 года по 23.10.2006 года с диагнозом: распространенный псориаз, папуло-бляшечная форма, прогресирующая стадия, смешаный тип.

Больной поступил с жалобами на высыпания, сопровождавшиеся незначительным зудом.

При объективном обследовании на коже туловища, конечностей крупные бляшки и папулы красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся. По краям элементов — ободок гиперемии. Получена триада псориатических феноменов. В области голеней, бедер, на спине очаги разрешившегося псориаза. Ногтевые пластинки поражены по типу «наперстка». Были проведены следующие исследования:

1. Общий анализ крови от 03.10.2006 года

Заключение: эозинофилия, моноцитопения.

1. Исследование крови на RW от 03,10,2006 года

1. Исследование мочи от 03,10,2006 года

Эпителиальные клетки плоские – 1-3 в поле зрения

Лейкоциты — единичные в поле зрения

Заключение: хронический простатит.

Назначено следующее лечение: гемодез 400 мл внутривенно через день N.5, раствор натрия тиосульфата 30% 10 мл внутривенно через день N.10, местно

— 2%-серносалициловая мазь 2 раза в день, витамины – Дуоавит, седативная терапия – валериана. Лечение переносится без осложнений.

В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых елементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются. Больной выписан в стадии улутшения

По материалам alexmed.info

Паспортная часть
1. ФИО:
2. Возраст: 67 лет
3. Домашний адрес:
4. Образование: средне-специальное
5. Не работает
6. Не женат
7. Дата поступления:

Жалобы на момент курации
На распространенные высыпания на коже всей поверхности тела, незначительный зуд, усиливающийся ночью, шелушение кожи.

История настоящего заболевания.
Считает себя больным около 10 лет с 1993 года. Нача-ло заболевания связывает с перенесенным стрессом (сгорел дом). Первоначально высыпания локализовались на локтях. Обратился к дерматовенерологу по месту жительства. Был поставлен диагноз: псориаз. Лечился амбулаторно. На фоне проводимого лечения наблюдалось незначительное улучшение.

Обострения заболевания ежегодные, в весенний период. В 2000г. высыпания распространились на весь кожный по-кров. Находился на стационарном лечении в РОККВД. На фо-не проводимой терапии высыпания исчезли. Осенью 2003 г. – обострение заболевания. Было назначено лечение: дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, витамноте-рапия, местное лечение, физиотерапия.
Последнее ухудшение – с ноября 2004 года: появились мелкие высыпания на коже конечностей. Направлен на стационарное лечение в РОККВД.

История жизни больного.
Родился в г. Рязани. В умственном и физическом раз-витии от сверстников не отставал. Образование средне-специальное. В настоящее время не работает. Пенсионер. Вдовец. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: геморрой, поясничный ос-теохондроз, хронический гастрит, колит, ОРВИ, ангина.
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголем (со слов боль-ного) не злоупотребляет.

Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительное, положение актив-ное, сознание ясное. Нормостенического телосложения. t=36,7°С. Кожа вне очагов поражения нормального цвета, влажности, тургор снижен. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без па-тологии.
Система органов дыхания. Грудная клетка правильной формы. Дыхательные движения равномерные, симметричные с обеих сторон. ЧДД – 17 в минуту. При аускультации в лег-ких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердесно-сосудистая система. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС – 72 в минуту. АД – 130/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом. Состояние полости рта нормальное, минда-лины и зев не изменены. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул в норме.
Мочевыделительная система. Мочеиспускание 3-4 раза в день, свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Ожирения не отмеча-ется. Тремор рук и ног отсутствует. Щитовидная железа: паль-паторно железа не увеличена, консистенция эластичная, безбо-лезненная, поверхность гладкая.
Нервная система и органы чувств: Больной правильно ори-ентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное. Считает себя спокойным, урав-новешенным. Способен сдерживать свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение кратковременная. Общая работоспособность снижена. Сон нарушен из-за зуда. Просыпается в 3-4 часа ночи. Память хорошая.
Специальный статус.
Высыпания локализуются на коже волосистой части го-ловы, туловища, рук и ног, симметричные, полиморфные, очагово-сливного характера.
Первичные морфологические элементы: в местах указан-ной локализации имеются папулы размером от булавочной головки, мелкой горошины до бляшек размерами от 2*2,5 до 4*6 см. Цвет элементов ярко-розовый, очертания у мелких элементов округлы, у бляшек неправильные. Степень ин-фильтрации умеренная. На поверхности папул имеются мел-кие, белесоватые, плотно прилегающие к поверхности кожи чешуйки. Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения) по-ложительная, вызывается легко.
Вторичные элементы: гипопигментированные пятна — диаметром 2-3 см, с четкими границами, округлых очерта-ний, светло-бежевого цвета.
Предварительный диагноз.
Распространенный, частично экссудативный псориаз: точечный, каплеввидный, монетовидный, бляшечный. Про-грессирующая стадия. Смешанная сезонность.
План обследования больного.
1. Анализ крови общий.
2. Анализ мочи общий.
3. Реакция Вассермана.
4. Иммуноферментный анализ.
5. Биохимия крови: общий белок, глюкоза, билирубин (общий, прямой), АлАТ, АсАТ, холестерин, β-липопротеиды.
6. Консультация терапевта.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования
15.12.04 Общий анализ крови: Эритроциты 4,4•1012/л, Hb 147 г/л, лейкоциты 10,2•109/л, эозинофилы 2%, сегмен-тоядерные 75%, лимфоциты 23%, моноциты 3%, СОЭ 11 мм/ч.
15.12.04 Биохимический анализ крови: глюкоза 2,5 ммоль/л; АлАТ 46 Е/л; АсАТ 45,1 Е/л; β-липопротеиды 54Е; общий белок 68,8.
15.12.04 Общий анализ мочи: удельный вес 1015 г/л; белки – 0; цвет светло-желтый; эпителиальные клетки еди-ничные, соли (оксолаты) – незначит.
15.12.04 Реакция Вассермана – отрицательная

Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз псориаза необходимо проводить с:
1. Псориазиформным папулезным сифилидом. Сифилитические папулы имеют медно-красный цвет, полушаровидную форму, плот-ную консистенцию. Кроме того, они сочетаются с другими про-явлениями вторичного периода сифилиса, включая положительные серологические реакции. Решающее значение имеет обнаружение бледной трепонемы.
2. Красным плоским лишаем. Клиническая картина характе-ризуется появлением на коже сгибательных поверхностей конеч-ностей, тыла кистей, груди, живота, передней поверхности го-леней зудящих мелких (2—5 мм) плоских блестящих папул розо-вато-фиолетового цвета полигональных очертаний с точечным вдавлением в центре. В дальнейшем размер некоторых папул по-степенно увеличивается, на их поверхности появляется сете-видный белесоватый рисунок, особенно четко проявляющийся при смазывании высыпаний растительным маслом. При прогрессирова-нии заболевания на месте мелких травм кожи возникают свежие высыпания (положительная изоморфная реакция Кебнера). На от-дельных участках кожи мелкие узелки могут группироваться, сливаться в бляшки диаметром до 1 см и более, имеющие шеро-ховатую, покрытую чешуйками поверхность. Цвет бляшек посте-пенно становится синюшно-фиолетовым или бурым. При рассасы-вании высыпаний остаются участки гиперпигментации кожи ин-тенсивно-коричневого цвета. Отсутствует псориатическая триа-да.

Окончательный клинический диагноз.
На основании
Жадоб больного: на распространенные высыпания по всему телу, незначительный зуд, шелушение кожи.
Анамнеза заболевания: начало заболевания связывает с перенесенным стрессом. Лечится по поводу псориаза с 1993г. Ежегодное весенне-летнее обострение. С 2003 г. прогрессирование заболевания (распространение высыпаний по всей поверхности тела.
Специального статуса: высыпания локализуются на коже волосистой части головы, туловища, рук и ног, симметрич-ные, полиморфные, очагово-сливного характера. Первичные морфологические элементы: папулы, чешуйки. Вторичные морфологические элементы: гипопигментированные пятна
С учетом дифференциальной диагностики

можно поставить окончательный диагноз:
Основное заболевание: распространенный, частично экссудативный псориаз: точечный, каплевидный, монетовид-ный, бляшечный. Прогрессирующая стадия. Смешанная сезон-ность.

Лечение
1 Диета. Запрещается прием алкоголя, рекомендуется диета с ограничением поваренной соли, экстрактивных веществ, жиров и углеводов, а также разгрузочная диетотерапия, особенно в прогрессирующей стадии.
2. Медикаментозная терапия
А) Детоксикационная терапия:
Гемодез – 400 мл в/в капельно 1 раз в день
Б) Десенсибилизирующая терапия
Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% — 10,0
D.t.d. № 10
S.Вводить в/в медл по 10 мл 1 раз в день
#
Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30
D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день
В) Витаминотерапия
Rp: Caps. «Aevitum» №60
D.S. Принимать внутрь по 1 капсуле 2 раза в день.
Д) Местное лечение:
Мазь «Дипросалек» (бетаметазон+салициловая к-та),
Серносалициловая мазь (серы осажденной 5 г, кисло-ты салициловой 5г, вазелина медицинского 100г)
Сернодегтевая мазь.
3. Физиотерапия: ПУВА — терапия

Дневник
25.12.04: Жалобы на наличие распространенных высыпа-ний, незначитльеный зуд. Общее состояние удовлетвори-тельное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболез-ненный. Кожа вне очага поражения не изменена. Папулы стали бледнее, диаметр их уменьшился, уменьшилась ин-фильтрация, вокруг мелких элементов – псевдодистрофиче-ский ободок Воронова. Назначенное лечение больной пере-носит хорошо.
27.12.04: Жалобы на наличие распространенных высыпа-ний, незначитльеный зуд. Общее состояние удовлетвори-тельное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболез-ненный. Кожа вне очага поражения не изменена. Клиниче-ская картина дерматоза без динамики. Назначенное лечение больной переносит хорошо.

Эпикриз
Гурин Алексей Витальевич, 67 лет, находится на стацио-нарном лечении в 1 отделении РОККВД с 14 декабря 2004 года с диагнозом: распространенный, частично экссудативный псо-риаз: точечный, каплеввидный, монетовидный, бляшечный. Прогрессирующая стадия. Смешанная сезонность.
Проведенное обследование: общий анализ крови, общий ана-лиз мочи, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АсАТ, АлАТ, β-липопротеиды), анализ крови на RW, ИФА.
За время нахождения в стационаре проведено следующее лечение: гемодез 400,0 мл в/в 1 раз в день в течение 3 дней, глюконат кальция 10% — 10,0 в/в 1 раз в день, аэвит по 1 капсуле 2 раза в день; наружно местно: серно-салициловая мазь, мазь «дипросалик», сернодегтевая мазь.
На фоне проводимого лечения папулы стали бледнее, диаметр их уменьшился, уменьшилась инфильтрация, вокруг мелких элементов – псевдодистрофический ободок Воронова. Назначенное лечение больной переносит хорошо.
Рекомендовано продолжить терапию с последующим санаторно-курортным лечением.

По материалам www.surgerycom.net

Паспортная часть
1.
2. 53 года
3. г. Шилово
4. Образование среднее
5. Водитель, в настоящее время не работает
6. Женат
7. Дата поступления:

Жалобы больного (на момент курации).
Больной предъявляет жалобы на шелушение и зуд кожи в области голеней, локтевых суставов, поясницы; чувство стягивания кожи в этих областях; боли в суставах верхних и нижних конечностей.

История настоящего заболевания.
Болен с 1987 года (27 лет). Первоначально высыпания локализовались на волосистой части головы, локтях. Начало заболевания связывает с перенесенным нервным стрессом. Обратился к дерматологу через год по месту жительства. Диагноз псориаза был поставлен сразу. Высыпания распространились на голени, поясницу. Лечился местными средствами, санаторно – курортное лечение. Достигалась клиническая ремиссия. 7 лет назад псориаз принял торпидный характер течения. Присоединились боли в суставах. Был направлен на стационарное лечение в ГОУРОККВД. Стационарное лечение проходит регулярно 2 раза в год, ремиссия не достигается. Инвалид II группы с 2006 г по настоящему заболеванию. Настоящее ухудшение с июля 2007г. Проводил самолечение- использовал народные средства ( мази на основе чистотела ),принимал нимулид 3-4 гр/сут с незначительным улучшением . 29.08.07 обратился в поликлинику РОККВД, был госпитализирован для прохождения стационарного лечения.

История жизни больного.
Уроженец г.Шилово, рос и развивался соответственно возрасту. Был 3-м ребенком в семье. Образование средне. В настоящее время не работает. Инвалид II группы. Женат. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия IIст IIст, мочекаменная болезнь, пупочная грыжа, геморрой . Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Наследственность: сестра и прадед страдали псориазом.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Вредные привычки: курит – по одной пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Правильное телосложение, нормальное питание, t=36,7°С. Кожа вне очагов нормального цвета, влажности, тургор нормальный. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система сформирована правильно. Объем движений в суставах не ограничен.
Система органов дыхания. Грудная клетка правильной формы. Дыхательные движения равномерные, симметричные с обеих сторон. ЧДД – 17 в минуту. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца ослаблены, шумов нет. Ритм правильный. ЧСС – 68 в минуту. АД – 170/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом. Состояние полости рта нормальное, миндалины и зев не изменены, зубы в порядке. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул в норме.
Мочевыделительная система. Мочеиспускание в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена.
Нервно-психический статус. Создает впечатление эмоционально уравновешенного человека. Общая трудоспособность хорошая . Сон не нарушен. Память хорошая. Дермографизм смешанный. В позе Ромберга устойчивый.

Специальный статус.
1. Высыпания локализуются на коже волосистой части головы, разгибательных поверхностях рук и ног.
2. Симметричность высыпаний относительная.
3. Характер высыпаний: мономорфные
4.Число очагов: множество
5.Высыпания представлены бляшками, размером от 2х3 см до 5х8 см, темно красного цвета, с четкими границами, неправильного очертания. Степень инфильтрации резко выражена. На коже голеней, ягодиц бляшки слились в обширные очаги. На волосистой части головы бляшки выходят за границу роста волос. На поверхности папул имеются белесоватые чешуйки-корки, не плотно прилегающие к поверхности кожи.
6. Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения) положительная.
7.Субъективно: интенсивный зуд постоянного характера, иногда чувство стягивания кожи
Голеностопные, коленные, межфаланговые суставы кисти припухли. Объем движений в них ограничен.

Предварительный диагноз.
Распространенный псориаз. Псориатический полиартрит.

План обследования больного.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Реакция Вассермана.
4. Биохимия крови: глюкоза, билирубин (общий, прямой), АлАТ, АсАТ, холестерин, СРБ.
5. Рентгенография голеностопных и коленных суставов.
6. Консультация ревматолога.

Результы лабораторный и специальных
методов исследования

31.08.07 Реакция Вассермана – отрицательная

3008.07 Общий анализ крови:
Эритроциты 4,5•1012/л, Hb 149 г/л, лекоциты 9•109/л, эозинофилы 1%, сегментоядерные 82%, палочкоядерные 0%, лимфоциты 13%, мо-ноциты 4%.

30.08.07 Б/Х анализ крови
Глюкоза 5,1 ммоль/л; билирубин общий 9,0 мкмоль/л; билирубин прямой 2,0 мкмоль/л; АлАТ 19,5 Е/л; АсАТ 13,6 Е/л; холестерин 4,5 ммоль/л; СРБ 20,0; мочевина 2,9 ммоль/л; креатинин 103,6 ммоль/л

30.08.07 Анализ мочи общий
удельный вес – 1010; белки – 0,066; цвет светло-желтый; эпителиальные клетки единичные в поле зрения, лейкоциты 30 – 35 в поле зрения, эритроциты 15 – 20 в поле зрения
10.11.04 Рентгенологическое исследование
На рентгенограмме голеностопных и коленных суставов определяется явление псориатического остеоартроза.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз псориаза необходимо проводить с:
1. Псориазиформным папулезным сифилидом. Сифилитические папулы имеют медно-красный цвет, полушаровидную форму, плотную консистенцию. Кроме того, они сочетаются с другими проявлениями вторичного периода сифилиса, включая положительные серологические реакции. Решающее значение имеет обнаружение бледной трепонемы.
2. Красным плоским лишаем. Клиническая картина характеризуется появлением на коже сгибательных поверхностей конечностей, тыла кистей, груди, живота, передней поверхности голеней зудящих мелких (2—5 мм) плоских блестящих папул розовато-фиолетового цвета полигональных очертаний с точечным вдавлением в центре. В дальнейшем размер некоторых папул постепенно увеличивается, на их поверхности появляется сетевидный белесоватый рисунок, особенно четко проявляющийся при смазывании высыпаний растительным маслом. При прогрессировании заболевания на месте мелких травм кожи возникают свежие высыпания (положительная изоморфная реакция Кебнера). На отдельных участках кожи мелкие узелки могут группироваться, сливаться в бляшки диаметром до 1 см и более, имеющие шероховатую, покрытую чешуйками поверхность. Цвет бляшек постепенно становится синюшно-фиолетовым или бурым. При рассасывании высыпаний остаются участки гиперпигментации кожи интенсивно-коричневого цвета. Отсутствует псориатическая триада.

Окончательный клинический диагноз.

На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, истории жизни больного, специального статуса, специальных методов исследования можно поставить окончательный диагноз: распространенный экссудативный псориаз: бляшечный. Прогрес-сирующая стадия.Непрерывно рецидивирующее течение Смешанная сезонность. Псориатический полиартрит.
Осложнения: Псориатический полиартрит.

Лечение
1.Диета. Запрещается прием алкоголя, рекомендуется диета с ограничением поваренной соли, экстрактивных веществ, жиров и углеводов, а также разгрузочная диетотерапия, особенно в прогрессирующей стадии.
2. Медикаментозная терапия
А) Детоксикационная терапия:
Гемодез – 400 мл в/в капельно 1 раз в день
Б) Десенсибилизирующая терапия
Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% — 10,0
D.t.d № 10
S.Вводить в/в медл по 10 мл 1 раз в день
#
Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30
D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день
В) Витаминотерапия
Rp: Caps. «Aevitum» №60
D.S. Принимать внутрь по 2 капсуле 2 раза в день.
Д) Местное лечение:
Мазь «Дипросалек» (бетаметазон+салициловая к-та),
Серносалициловая мазь (серы осажденной 5 г, кислоты салициловой 5г, вазелина медицинского 100г)
Сернодегтевая мазь.
3.Физиотерапия:магнитотерапия
Дневник
04.09.07.
Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Состояние дерматоза – наблюдается положительная динамика. Назначенное лечение больной пе-реносит хорошо.

08.09.07.
Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается уменьшение субъективных ощущений.

11.09.07.
Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Больной отмечает уменьшение болей в суставах и шелушения.

Эпикриз
Денисов Василий Петрович, 53 года, находится на стационарном лечении в 1 отделении РОККВД с 29 августа 2007 года с диагнозом: распространенный экссудативный псориаз: бляшечный. Прогрессирующая стадия.Непрерывно рецидивирующее течение. Смешанная сезонность.
Проведенное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АсАТ, АлАТ, β-липопротеиды), анализ крови на RW, рентгенография коленных и голеностопных суставов.
За время нахождения в стационаре проведено следующее лечение: гемодез 400,0 мл в/в 1 раз в день в течение 3 дней, глюконат кальция 10% — 10,0 в/в 1 раз в день, аэвит по 2 капсуле 2 раза в день; наружно местно: серносалициловая мазь, мазь «дипросалик», сернодегтевая мазь.
На фоне проводимого лечения бляшки стали бледнее, диаметр их уменьшился. Назначенное лечение больной переносит хорошо.
Рекомендации:
— Диспансерное наблюдение.
— Избегать переохлаждений.
— Адекватные физические и эмоциональные нагрузки.
— Продолжить терапию с последующим санаторно-курортным лечением.

Ещё истории болезни

• История болезни, кожвен, распространенный, частично экссудативный псориаз. точечный, каплевидный, монетовидный, бляшечный
• История болезни, кожвен, истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок.
• Хирургия. хронический панкреатит в фазе обострения, киста поджелудочной железы.
• Общая хирургия, Острый аппендицит, история болезни
• История болезни, Онкология, с-r левой молочной железы Т 2 N1-N0, история болезни

рассказать друзьям

По материалам anamnes.ru