История болезни артропатическая форма псориаза

Ф.И.О.: x
Возраст: 28 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: женат.
Образование: среднее техническое.
Профессия и место работы: ТТУ, водитель троллейбуса.
Домашний адрес: г.Иваново
Дата поступления: 31 марта 1998 г.

Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи,
разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей,
сопровождающиеся шелушением и легким зудом. Также больной жалуется
на слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на
ногах.

Больным себя считает с 19 лет. По словам больного, впервые
высыпания появились в 1989 году в виде розовых папул на шее и в
области локтевых суставов, распространившиеся впоследствии на кожу
спины, живота и нижних конечностей. Субъективными ощущениями
процесс не сопровождался.
Причиной заболевания больной считает частые стрессы и переживания,
имевшие место в период, предшествовавший появлению высыпаний.
Больной занимался самолечением, используя мази, названия которых не
помнит. Видимого эффекта самолечение не дало. Больной обратился к
врачу, который поставил диагноз ‘распространенный псориаз’ и
направил его в Ивановский ОКВД, откуда после курса лечения,
характер которого больной указать не может, он был выписан со
значительным улучшением. После этого больной отмечает частые
рецидивы, преимущественно в осенне-зимний период, с улучшением к
лету. Обострения пациент связывает с сезонностью, а также со своей
психоэмоциональной неустойчивостью.
Обострение начинается с папулезных высыпаний на шее и в области
локтевых суставов, затем процесс переходит на туловище и нижние
конечности, где вследствие разрастания и слияния папул образуются
бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками.
Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством
стягивания кожи.
Последний раз пациент лечился в ивановском ОКВД в 1995 году.
Получал десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и общеукрепляющую
терапию. Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным
улучшением.
Санаторно-курортное лечение не проходил.
Последнее обострение возникло около трех недель назад, когда после
стресса появились характерные высыпания, а также боли в суставах
пальцев ног. Пациент ничем не лечился, обратился к дерматологу. Был
поставлен диагноз ‘распространенный псориаз, псориатическая
артропатия’. В стационар ОКВД поступил 31/III 1998г.
До момента курации проводилось лечение: хлорид кальция внутривенно
через день, витамины С, В1, папаверин. Улучшения не отмечается.

Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался
соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями,
перенес вирусный гепатит. Экссудативного диатеза не было.
Образование среднее техническое. Работает водителем в ТТУ, из
профессиональных вредностей отмечает стрессовые ситуации.
Женат. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые
условия удовлетворительные, питание регулярное. В свободное время
отдыхает дома. Курит давно, алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, хронический тонзиллит.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Кровь не переливалась, донором не был.
Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.
Семейный анамнез: дед страдает псориазом. Других заболеваний у
родственников назвать не может.

1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.
Рост — 176 см. Масса — 68 кг. Индекс Брока — 90% — снижение массы.
Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.
Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые,
умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение
достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.
Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1 см.
Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и
отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные
невусы. Патологических элементов нет.
Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому
типу. Ногти на руках без патологических изменений, на ногах —
желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными
вдавлениями.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 1 мин.,
локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый
рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная
чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,
подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,
торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных
лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые
узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры —
до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы
мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус
сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей
нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации
отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение
правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей,
позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена.
Припухлостей, отеков нет. Жалобы на боли в суставах пальцев ног,
болезненность при пальпации. Болезненности при пальпации других
суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах
сохранен.

5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос
свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание
ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное.
Грудная клетка конической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое
дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких
выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное
дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных
шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.
Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 120/85 мм.рт.ст.
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не
резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные,
приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и
раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения
пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита
нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический
звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При
поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный,
безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза
прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные
опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра
диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность
ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени
пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,
безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см,
поперечный — 4 см.

8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,
ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза
не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений
зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.
Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию
соответствующая.
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.
Менингеальные симптомы отрицательные.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные,
представлены папулами и бляшками различного размера,
розово-красного цвета. В основании элементов — хроническая
воспалительная инфильтрация. Высыпания локализованы на коже
туловища, волосистой части головы, шеи, верхних и нижних
конечностей, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и
коленных суставов.
Первичный морфологический элемент — папула, диаметром до 0,5 см,
розово-красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена.
Папулы возвышаются над уровнем кожи, имеют чечевицеподобную форму,
поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к
периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине,
животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных
поверхностях локтевых и коленных суставов.
Бляшки размерами до 10 см и более, розово-красного цвета, плоские,
возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные,
крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок
усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные,
мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. В области нижних
конечностей сплошной очаг инфильтрации, покрытый чешуйко-корками,
легко отделяющимися при поскабливании.
Изоморфная реакция (феномен Кебнера) отсутствует.
Ногтевые пластинки стоп деформированные, утолщенные, желтоватой
окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления
(симптом «наперстка»). Свободный край легко ломается.

Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов
(симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного
кровоизлияния»).
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в
патологических очагах сохранена.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 1/IV 98г.
Гемоглобин — 140 г/л
Лейкоциты — 6,5 Г/л
Эозинофилы — 2%
Палочкоядерные — 1%
Сегментоядерные — 66%
Лимфоциты — 27%
Моноциты — 4%
СОЭ — 4 мм/час
Заключение: без патологии.

2. Исследование крови на RW от 1/IV 98г.
Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 1/IV 98г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес — 1015
Прозрачная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские — 3-4 в поле зрения
Лейкоциты — единичные в поле зрения
Слизь +
Бактерии +
Заключение: без патологии.

4. Исследование крови на антитела к ВИЧ от 1/IV 98г.
Результат отрицательный.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия,
артропатическая форма.
Диагноз поставлен на основании следующих данных:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в
типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных
суставов), первичным морфологическим элементом которых является
папула.
2. Наличие триады псориатических феноменов.
3. Поражение ногтевых пластинок ног по типу «наперстка».
4. Длительное течение заболевания с частыми рецидивами в
осенне-зимний период.
5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.
6. Боль в суставах пальцев ног, болезненность при их пальпации.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем и
папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную
клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:
— первичным морфологическим элементом является папула;
— наличие шелушения;
— распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного
плоского лишая признаки, а именно:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с
образованием крупных бляшек;
— преимущественная локализация не на сгибательных, а на
разгибательных поверхностях крупных суставов;
— папулы имеют округлые очертания;
— патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового
пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного
плоского лишая признаки, как:
— интенсивный зуд;
— полигональная форма папул;
— пупкообразное вдавление в центре папул;
— сетчатый рисунок на поверхности высыпаний (сетка Уикхема);
— фиолетово-красный цвет папул;
— восковидный блеск папул;
— поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является
папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие
признаки, нехарактерные для сифилиса:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с
образованием крупных бляшек;
— поверхностное расположение папул;
— выраженное шелушение;
— псориатическая триада феноменов.
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
— темно-красный цвет папул;
— увеличение периферических лимфатических узлов;
— положительные серореакции (RW).

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Больному поставлен клинический диагноз:
Псориаз, зимний тип, артропатическая форма, прогрессирующая стадия.
Этот диагноз основывается на следующих данных:
1. Предъявляемые жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой
части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних
конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом; на
слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на ногах.
2. Наличие у больного распростаненных характерных папулезных
высыпаний розово-красного цвета, в том числе в типичных для
псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).
3. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов:
«стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного
кровоизлияния».
4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в
осенне-зимний период (характерно для зимнего типа).
5. Наличие поражения суставов пальцев ног и отсутствие у больного
признаков, характерных для других атипичных клинических форм
псориаза:
— отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок,
характерных для экссудативной формы;
— отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и
лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего
самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;
— отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул,
характерных для пустулезной формы.
6. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов,
наличие ободка гиперемии — признак прогрессирующей стадии.

Псориаз — одно из самых распространенных хронических, часто
рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий
происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания,
так как почти все теории являются не этиологическими, а
патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь
историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая,
микрококковая и другие паразитарные).
В настоящее время установлена значительная роль генетических
факторов, на что указывает семейная концентрация больных,
превышающая в несколько раз популяционную, и более высокая
конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.
Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не
определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных
псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического
анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной
гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что
подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза
с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой
совместимости (система HLA).
Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной, но
вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теория считается
наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно
серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются
элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические
антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к
экспериментальному «заражению». Кроме того, ряд авторов
обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя
системным характером процесса, а также некоторыми особенностями
клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с
центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного
полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда
острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.
Полученные свидетельства иммунных отклонений легли в основу
инфекционно-аллергической теории. Эта теория, в частности,
базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза
после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии,
обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага
инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз
представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на
сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и
стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности. Иммунные
нарушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют
важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического
процесса. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в
повреждении микроциркуляторного русла.
Теория нарушения обмена веществ основывается на установленной связи
возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков,
углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса
микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению
основных изменений в эпидермисе при псориазе — нарушению
рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в
пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с
нарушениями метаболизма всего организма.
Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псориаза.
Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических
факторов в происхождении псориаза. А.Г. Полотебнов считал псориаз
одним из проявлений вазомоторного невроза, развивающегося на фоне
функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается
по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы,
умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что
приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного
характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы
заболевания различных отделов центральной нервной системы. При
исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной
нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства
больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос:
являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной
болезни или ее следствием.

На основании вышеизложенного можно определить псориаз как
мультифакториальный дерматоз с доминирующим значением в развитии
генетических факторов. Другими патогенными факторами являются
изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции и
функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги
аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной
инфекции. На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное
влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения
контроля биохимических процессов (вирусно-генетическая гипотеза).

Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается
наследственная природа дерматоза. Возможно, на течение болезни
оказывают влияние стрессовые ситуации по месту работы. Сезонный
характер обострений вероятно связан с нейро-эндокринными влияниями.

При псориазе гистологически выявляют значительный акантоз с
удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов и истончением
надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз с очаговым или
диффузным паракератозом. Над папулой роговой слой утолщен,
разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с
вытянутыми, палочкообразными ядрами. Зернистый слой в один ряд
клеток или полностью отсутствует. В шиповатом слое часто нерезко
выраженный отек, проявляющийся в расширении межклеточных
промежутков, экзоцитоз лимфоцитов и нейтральных гранулоцитов.
Очаговые скопления последних образуют субкорнеально микроабсцессы
Мунро. В базальном слое часто встречаются митозы. Сосочковый слой
дермы отечен, сосуды его расширены, извитые, эндотелий набухший, по
ходу сосудов скопления лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток,
единичные нейтрофильные гранулоциты. В сетчатом слое
морфологические изменения выражены слабее, сосуды расширены,
окружены инфильтратами того же состава. Три псориатических феномена
зависят от следующих гистологических изменений. Феномен
«стеаринового пятна» является результатом рыхлости роговых
пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен
«терминальной пленки» развивается вследствие обнажения в результате
поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда
уплощенных клеток шиповатого слоя, феномен «точечного кровотечения»
— вследствие нарушения целостности капилляров сосочков,
легкодоступных в связи с наличием участков истончения мальпигиева
слоя над сосочками.
При электронно-микроскопическом исследовании отмечено интенсивное
окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее о
повышенной пролиферативной активности клеток эпидермиса.

XIII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Режим больного — общий.
Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический
характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не
решен.
Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить
детоксикационную, десенсибилизирующую, противовоспалительную и
общеукрепляющую терапию.
Местно следует использовать противовоспалительные,
кератолитические, разрешающие средства.

1. Хлорид кальция (Calcii chloridum).
Препарат кальция. Обладает десенсибилизирующим, антиаллергическим,
противозудным действием. Механизм действия до конца не выяснен.
Одним из компонентов действия является уменьшение проницаемости
капилляров дермы, уплотнение клеточных мембран, нормализация
активности аденилатциклазы.
Следует использовать с осторожностью, поскольку его
симпатергическое влияние может активировать процесс.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10% — 10 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 10 мл внутривенно медленно через день.

2. Аскорбиновая кислота (витамин C, Acidum ascorbinicum).
Обладает сильно выраженными восстановительными свойствами за счет
наличия в молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции
окислительно-восстановительных процессов в организме, способствует
синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена и уплотнению
клеточных мембран капилляров.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1 ml
D.t.d. N. 20 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

3. Тиамина хлорид (витамин B1, Thiamini chloridum).
Влияя на обмен веществ, оказывает широкое действие на организм,
стимулирует метаболические процессы. Оказывает влияние на
проведение нервного возбуждения в синапсах. Применяется при
дерматозах неврогенного генеза, в том числе при псориазе.

Rp. Thiamini chloridi — 0,01
D.t.d N. 20 in tabul.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.

4. Цианокобаламин (витамин B12, Cyanocobalaminum).
Обладает высокой биологической активностью. Участвует в синтезе
лабильных метильных групп, образовании метионина, нуклеиновых
кислот, холина. Оказывает благприятное влияние на функции нервной
системы. Применяется в качестве общеукрепляющего средства.

Rp. Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно через день.

5. Папаверина гидрохлорид (Papavreini hydrochloridum).
Является миотропным спазмолитиком. Понижает тонус гладкой
мускулатуры, оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое
действие. В больших дозах оказывает седативный эффект.

Rp. Tab. Papaverini hydrochloridi 0,04 N.20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

6. Димедрол (Dimedrolum).
Представитель группы антигистаминных препаратов. Обладает
гистаминолитическим действием, основанным на нейтрализации
гистамина, серотонина, ацетилхолина и брадикинина. Снижает
воспалительный потенциал тканей при реакциях антиген-антитело,
снижает повышенную сосудистую проницаемость, предупреждает развитие
и облегчает течение аллергических реакций. Кроме того, обладает
седативным эффектом, снижает возбуждение ЦНС, облегчает наступление
сна. Часто используется совместно с препаратами кальция.

Rp. Tab. Dimedroli 0,05 N.10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

7. Метиндол (индометацин, Indometacin).
Нестероидное противовоспалительное средство. Ингибитор биосинтеза
простагландинов. Оказывает противовоспалительное и болеутоляющее
действие. Применяется при воспалительных заболеваниях суставов.

Rp. Indometacini — 0,025
D.t.d. N.20 in capsulis.
S. По 1 капсуле 2 раза в день.

В дальнейшем при переходе заболевания в стационарную стадию следует
назначить витамины группы В и С, пирогенал, АТФ, УФО. Данная
терапия направлена на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение
репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции.
На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама,
бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый
тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим
действием.
Для длительного приема в период ремиссии следует назначить
витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал,
элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной
системы, а также системы адаптации.

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует
использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом
соответствует характеру процесса: хроническое воспаление,
сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и
паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие
мокнутия) отсутствуют.
Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за
счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует
разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги,
что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более
глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая
основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.
В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази. В
такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества:
— сера.
Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет
расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных
процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.
— салициловая кислота.
Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает
отшелушивание рогового слоя, в больших — мацерацию.

Rp.: Acidi salicylici — 2.0
Sulfuris praecipitati — 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

При переходе заболевания в стационарную стадию в мазь в качестве
разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако, деготь
необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные
и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания
дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов
(раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек).
В стационарной стадии также можно применять псориазин,
антипсориатикум.
Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами
(«Локакортен», «Флуцинар», «Бетновейт»), так как они обладают
противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

XIV. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)

1. Пульс — 60/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,6
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи,
разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей,
сопровождающиеся шелушением и легким зудом; на слабость, боли в
суставах пальцев ног.
Общее состояние удовлетворительное. На коже — розово-красные папулы
со склонностью к слиянию; по периферии — венчик гиперемии.
Умеренное шелушение.
Физиологические отправления в норме.
3. Назначения.
— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных
жиров.
— Sol. Calcii chloridi 10% 10 мл внутривенно через день.
— Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 мл внутримышечно.
— Thiamini chloridi по 1 таблетке 2 раза в день.
— Sol. Cyanocobalamini 0,02% 1 мл внутримышечно.
— Papaverini hydrochloridi по 1 таблетке 3 раза в день.
— Dimedroli по 1 таблетке 2 раза в день.
— Indometacini по 1 капсуле 2 раза в день.
— 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

1. Пульс — 68/мин
Частота дыхания — 22/мин
Температура 36,4
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний
нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправления в
норме.
3. Назначения те же.

1. Пульс — 72/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,7
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний
нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправления в
норме.
3. Назначения те же.

1. Пульс — 68/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,8
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Остаются боли в суставах. Общее состояние удовлетворительное.
Венчик гиперемии вокруг бляшек сохраняется. Тенденция к уплощению
элементов.
Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.

1. Пульс — 76/мин
Частота дыхания — 24/мин
Температура 36,5
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное. Высыпания — без
динамики. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.

1. Пульс — 72/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,7
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы те же, зуд исчез. Общее состояние удовлетворительное. Исчез
венчик гиперемии вокруг папул. Элементы уплощаются, бледнеют, но
сохраняется умеренное шелушение. Физиологические отправления в
норме.
3. Назначения те же.

XV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для
предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций,
нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять
седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период,
в стационарной стадии — псориазин, «Бетновейт» местно.
Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с
ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление
алкогольных напитков.
В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще
быть на открытом воздухе, солнце.
Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой
осмотров не реже 2 раз в год.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске,
Кисловодске.

XVI. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо
избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной
диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса.
Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и
С, седативные средства. В домашних условиях можно применять
хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо
диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске,
Кисловодске.

x, 28 лет, находится на стационарном
лечении в ивановском ОКВД с 31 марта 1998 года по поводу
распространенного псориаза, прогрессирующей стадии.
Больной поступил с жалобами на высыпания на коже туловища,
волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и
нижних конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом,
слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на ногах.
При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и
волосистой части головы обнаружены крупные бляшки и папулы розово-
красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся.
По краям элементов — ободок гиперемии. Получена триада
псориатических феноменов.
Ногтевые пластинки на ногах поражены по типу «наперстка».
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови
(заключение: без патологии), общий анализ мочи (заключение: без
патологии), анализ крови на RW и антитела к ВИЧ (результат
отрицательный).
Назначено следующее лечение: молочно-растительная диета с
ограничением углеводов и животных жиров; хлорид кальция 10% 10 мл
внутривенно через день; раствор витамина С 5% 1 мл внутримышечно;
витамин В1 по 1 таблетке 2 раза в день; раствор витамина В12 0,02%
1 мл внутримышечно; папаверин по 1 таблетке 3 раза в день; димедрол
по 1 таблетке 2 раза в день; метиндол по 1 капсуле 2 раза в день;
местно — 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза. Лечение
переносится без осложнений.
В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчез зуд, новые
элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось,
элементы бледнеют, уплощаются, однако сохраняются боли в суставах
пальцев ног.
Рекомендовано:
1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением
углеводов и животных жиров.
2. Избегать стрессовых ситуаций.
3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.
4. Местно применять псориазин, «Бетновейт».
5. Регулярное диспансерное наблюдение.
6. Санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.
.

XVIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

* Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебная история болезни в клинике
кожных и венерических болезней.: Методические разработки для
студентов, интернов, субординаторов и клинических ординаторов.-
Иваново, 1992,- 32 с.

* Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориаза:
Методическое письмо для дерматовенерологов.- Иваново, 1992,- 20
с.

* Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для
врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина,
1989,- 672 с.

* Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.-
Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 13-е, новое.-
Харьков: «Торсинг», 1998, тт. I, II.

* Мордовцев В.Н., Мушет Т.Н., Альбанова В.И. Псориаз (патогенез,
клиника, лечение).- Кишинев: Штиинца, 1991.- 184 с.

* Переверзев Ю.М. Гистопатолотия кожи и морфологические элементы
кожной сыпи.: Учебно-методическое пособие для самостоятельной
подготовки студентов к практическим занятиям.- Иваново, 1988.- 40
с.

* Практикум по дерматовенерологии: Учебное пособие /Л.Д.Тищенко,
Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издадельство УДН,
1990,- 125 с.

* Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медицина,1995,-
464 с.

* Тумаркин Б.М. и др. Основы наружной терапии в дерматовенерологии
/Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Головинов.-
Иваново, 1982,- 38 с.

По материалам med-books.by

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Артропатический псориаз»

Ситуационная задача: Вы — врач общей практики. К вам обратился мужчина 57 лет.

Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Сформулируйте локальный статус больного

Определите план обследования

Проведите интерпретацию данных лабораторно — инструментального обследования

Определите тактику ведения больного.

Конечный результат (outcomes):

Проведение опроса (жалобы, анамнеза заболевания и жизни).

Выполнение осмотра больного на наличие сыпи.

Описание локального статуса.

Диагностика артропатического псориаза.

Выявление «Псориатической триады», изоморфной реакции «Кебнера», симптома «наперстка».

Тактика введения пациента с артропатическим псориазом.

по клиническому случаю «Псориаз, тактика ведения больного»

Код экзаменуемого ___________ Дата экзамена _______________

артропатический псориаз пациент

Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?

Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза жизни?

Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза заболевания?

Вопросы о наследственном факторе. Опрос по причинно-следственным факторам возникновения артропатического псориаза

Физикальный осмотр (кожа, суставы, лимфоузлы, слизистые, ногти.)

Осмотр по органам и системам (перкуссия, пальпация, аускультация)

Описание локального статуса

Проведение «Псориатической триады»

Проведение изоморфной реакции Кебнера

Описание симптома «наперстка»

Интерпретация ОАК, биохимический анализ крови

Интерпретация ОАМ, микрореакции

Патогистологические изменения в коже

Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом

Обоснование и формулировка окончательного диагноза

Определение тактики лечения

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: высыпания, болезненность в суставах, скованность кистей по утрам.

Формулировка вопроса для актера

5 лет назад у меня появились высыпания на коже. А 6 месяцев назад стали болеть суставы на руках.

Кто-нибудь из родственников страдал подобным заболеванием?

Кожный и суставной синдромы

Когда и где появились высыпания?

Когда и где появились изменения с суставах?

Первые болячки появились около 5 лет назад на голове, затем на туловище, на обеих руках и ногах.

Через 5 лет появились изменения суставов на пальцах рук. Затем начались изменения на пальцах ног.

Имеется ли скованность суставов по утрам?

Прием лекарственных препаратов?

Принимали самостоятельно лекарственные препараты? Или сразу обратились к врачу?

Самостоятельно полгода пил травяной сбор от суставов. Не помог. Поэтому обратился к врачу.

Наличие хронических заболеваний

Есть ли у вас хронические заболевания почек, печени, ЖКТ?

Вы росли и развивались соответственно возрасту?

Каковы Ваши условия жизни?

Болели ли Вы Больезнью Боткина, туберкулезом, венерическими заболеваниями?

— Болезнь Боткина в детстве

Были ли переливания крови и операции?

Есть ли у Вас в семье наследственные заболевания?

Есть ли у Вас аллергии на что- либо (на пищу, пыль, растения, лекарства, бытовые химикаты)?

Имеете ли Вы вредные привички (курение, алкоголь) ?

Анамнез болезни (anamnesis morbi): Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда появились изменения и болезненность фаланг верхних и нижних конечностей. Самостоятельно пил травяные сборы в течение 6 месяцев. Улучшения не наблюдалось, что заставило больного обратиться к врачу общей практики, который направил больного к дерматологу.

Анамнез жизни (anamnesis vitae):Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями, перенес вирусный гепатит. Образование среднее техническое. Работает грузчиком, из профессиональных вредностей отмечает стрессовые ситуации. Женат. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. В свободное время отдыхает дома. Курит с 25 лет, алкоголь не употребляет. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Наследственность: отягощена (мама болела псориазом).

Объективное исследование: Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 184 см. Масса — 82 кг. Телосложение по астеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Оволосение по мужскому типу. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система. Пульс достаточного наполнения инапряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 72 удара/мин. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, Тоны сердца ритмичные, ритм правильный.

Система пищеварения. Аппетит удовлетворительный. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный.

Локальный статус (Status localis): Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и папулезными бляшками различного размера, розово-красного цвета. Высыпания локализованы на коже туловища, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов (рис. 1). Патологический процесс представлен папулами диаметром до 0,5 см, розово-красного цвета, округлых очертаний, возвышаются над уровнем кожи, плотной консистенции, покрыты белесоватыми чешуйками. При поскабливании определяется феномен «стеаринового» пятна, на некоторых элементах выявляется и феномен терминальной плёнки и «кровяной росы» (положительная псориатическая триада). Изоморфная реакция (феномен Кебнера) положительная. На ногтевых пластинках верхних конечностей отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом «наперстка») (рис.2).

Суставной синдром: процесс симметричный с поражением дистальных фаланг кистей и стоп. Кожа отечная, напряженная, синюшно-багрового цвета, горячая на ощупь. Отмечается болезненность, деформация, ограничение подвижности, скованность суставов по утрам (рис. 3).

По материалам stud.wiki

Обследование пациента с поражением кожи. Боль в области суставов. Поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов. Шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. Разработка индивидуального плана лечения псориаза артропатического.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Диагноз (МКБ-10) — L40.5 / Псориаз артропатический

Клинический диагноз: Псориаз обыкновенный распространенный экссудативный, прогрессирующая стадия внесезонный тип, Псориаз в/ч головы и ногтей, осложненный пиодермией

ДАТЫ КУРАЦИИ 30.09.2015-2.10.2015

Заведующий кафедрой: профессор Владимир Петрович Адаскевич

Преподаватель : профессор Владимир Михайлович Козин

Куратор: студентка 41 группы 4 курса лечебного факультета

Курендова Валерия Михайловна

Проверил преподаватель: проф. В.М. Козин

обследование пациента с поражением кожи

Дата рождения, возраст (полных лет): 08.10.1972 г (42 года)

Место жительства: г/п Бешенковичи

Место работы, занимаемая должность: Не работает. Инвалид II группы

Дата поступления в клинику: 24.09.2015

Дата выписки (окончания курации):5.10.2015

2.1 Жалобы больного при поступлении в клинику

Пациент жалуется на поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов. Также больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. На боль в области суставов — преимущественно локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. На поражение ногтей кистей и стоп.

2.2 Жалобы в первый день курации пациента

Пациент жалуется на боль в области суставов и на их деформацию — преимущественно локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. На ограниченность движения. Пациент жалуется на поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов, а так же коже лица и волосистой части головы. Больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. На поражение ногтей кистей и стоп.

Субъективные ощущения, сопровождающие высыпания: зуд слабой интенсивности, зависимости от времени суток не наблюдается.

В связи с болью суставах отмечает бессонницу, снижение трудоспособности (а точнее ее отсутствие). Отмечает потерю аппетита и значительное снижение веса (за 1 год минус 20 кг).

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным около 9 лет (с 2006 года), тогда впервые появились высыпания в области локтевых суставов, кистей, коленных суставов и стоп (сопровождающиеся легким зудом и болезненностью этих суставов).

Причинные и провоцирующие факторы связывает с переохлаждением зимой 2006 года (тогда же был получен стресс) и с профессиональными факторами — условия работы были не удовлетворительны (холод, сквозняки, сильный ветер, влажность, несвоевременное и неправильное питание, зона отдыха так же не соответствовала нормам)

Первоначально высыпания были только в области локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, на кистях и стопах- сопровождаются болями в суставах в этих областях. Высыпаний на лице и за ушами не отмечалось. В 2009 году было обострение. Курс лечения не прошел до конца. В 2010 снова рецидив. К 2012 году высыпания ушли — чувствовал себя удовлетворительно. В 2014 году после поездки на море снова рецидив. Высыпания обостряются периодически, последний раз кожа была чистая 1 год назад. Зависимость от времени года не отмечает. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно, последний раз — в ревматологии 10 месяцев назад, последнее ухудшение 1,5 месяца, за последние 2 недели появляются новые высыпания(в области лица и волосистой части головы, за ушами).

До настоящего времени 2 раза лечился в кожно-микологическом отделении областного кожно-венерологического диспансера г. Витебск. Лечение включало: салициловую мазь, метатрексат, фолевую кислоту, мелоксикам, омепразол, ванны оксида торфа, витминотерапия. Стационарное лечение в инф.отд:1)с 12.01 по23.01.15 2)15.05 по 29.05.15 (лечение включало такие же препараты). Также самостоятельное лечение: салициловая мазь, метатрексат, мелоксикам. Стационарное лечение в ревматологическом отделении ВОКБ с 26.06.2015 по 8.07.2015.

4. История жизни (anamnesis vitae)

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, простудные заболевания. Воспаление легких в 6 и в 8 лет. В 20 лет была операция на левой голени — разрыв мышц (травматически). Отрицает вирусный гепатит, туберкулёз, венерологические заболевания, интоксикации;

Родилась в срок. Вскармливалась молоком матери, ходить, говорить начала вовремя. Детские годы прошли в благоприятных условиях. Рос и развивался соответственно возрастным нормам.

Наследственности заболевания в семье не отмечает. Заболевания в семье — туберкулез, сифилис, онкологические и кожные заболевания отрицает.

Образование среднее — Слесарь механико-сборочных работ; семейное положение: женат, есть дочь. Живет в трехкомнатной квартире, жилищные условия соответствуют нормам. Питание регулярное.

Работает с 19 лет. По образованию — Слесарем механико-сборочных работ. Условия труда неблагоприятны — холод, сквозняки, сильный ветер, влажность, сырость, грязь. несвоевременное и неправильное питание, зона отдыха так же не соответствовала нормам. После рабочего дня иногда употреблял алкоголь.

Аллергоанамнез не отягощен.

Был физически активен до наступления заболевания, сейчас инвалид II группы. Интеллектуальные нагрузки не отмечает, пережил стресс зимой в 2006 году во время переохлаждения.

Вредные привычки : курит с 16 лет — 1 пачка сигарет за 3 дня. Находясь стационаре, не курит. Алкоголь употребляет с 16 лет умеренно. В связи с ухудшением состояния здоровья 1 год не употребляет алкоголь. Употребление наркотических веществ отрицает.

5. Общее состояние (status praesens)

Общее состояние пациента удовлетворительное. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение пассивное. Работоспособность утрачена. Отмечено похудание — за 1 год минус 20 кг. Поведение обычное. Речь не нарушена. Головная боль, головокружение, озноб, лихорадка, слабость- отсутствуют. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 37,2.Рост — 170 см. Масса — 66 кг.

Общие свойства кожного покрова

Цвет бледный с желтушным оттенком.

Растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей сохранены.

Интенсивности потоотделения и салоотделения умеренные.

Дермографизм белый, нестойкий, появившийся через 10-15 сек., строго повторяя движение шпателя.

Мышечно-волосковый рефлекс локализованный, проявляется в виде «гусиной кожи» на месте проведения холодным предметом, держится 5 с.

Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно распределена равномерно. Толщина кожной складки на переднебоковой поверхности живота 1,5 см.

Лимфоузлы: подмышечные, паховые увеличены до размеров горошины; эластичные, слегка болезненные.

Состояние красной каймы губ в норме: нет шелушения, трещин, эрозий или язв, корочек, корок.

Общие свойства слизистых оболочек бледно-розового цвета, без эрозий, язв, корочек или корок, отделяемого.

Состояние волос, ногтевых пластин: Волосы густые, русые с проседью, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. наблюдается поражение кожи на волосистой части головы. Ногти кистей и стоп значительно утолщенные, желтого цвета, деформированные(«коготь птицы»), наперстковидная истыканность.

Состояние опорно-двигательного аппарата: локтевые суставы, суставы кистей, коленные суставы, суставы стоп деформированы, болезненны, движения в суставах ограничены. Отмечает боль и дискомфорт в плечевых и тазобедренных суставах. Флюктуация, хруст в суставах, изменение окраски и температуры кожи над суставами есть. Суставы отечны и гиперемированы. Мускулатура развита умеренно, тонус в норме; судороги, болезненность отсутствуют. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, позвоночника отсутствует.

Состояние органов кровообращения: Границы сердца в пределах нормы. Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный, дефицита пульса нет. Частота пульса 76 ударов/мин. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст.на обеих руках. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии слева, умеренной высоты и резистентности. Сердечный толчок и симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствуют. Надчревная пульсация не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая — на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины.

Левая — 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в Vмежреберье.

Верхняя — IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений нет.

Состояние органов дыхания: Нос: прямой, наружные края ноздрей и слизистой носа в норме, выделений из носа нет. Голос обычный. Дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной. Частота дыхания в минуту 18, ритмичное, глубокое.

Топографическая перкуссия легких:

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких: спереди (относительно ключицы) — 2 см справа и слева; сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и слева.

При аускультации: дыхание везикулярное, неизмененное. Дополнительные дыхательные шумы, крепитация, хрипы отсутствуют. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.

Состояние органов пищеварения: Аппетит удовлетворительный. слизистая оболочка полости рта розовая. Гнойных пробок, налета, изъязвления, кровоизлияния нет, сыпи нет. Десны нормальные, без кровоточивости. Зубы: имеется наличие кариозных зубов. Язык розовый, влажный, не обложен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,рвоты нет. Стул не изменен. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер -8 см, поперечный — 4 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные. Перитонеальные симптомы: отсутствуют, стул ежедневный.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Экзофтальма нет. Тремора рук нет. Надпочечники в норме. Развитие вторичных половых признаков отсутствует. Потоотделение не усилено. Волосяной покров распределен равномерно. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Нервно-психический статус: Возбудимость, эмоциональность умеренная, память в норме. Сон нарушен (плохо засыпает, мало спит). Горизонтальных рубцов на коже сгибательных поверхностей предплечий и запястий, следов внутривенных инъекций нет. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Органы чувств: Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание в норме.

6. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС (Status dermatologicus)

Поражение кожи распространённое, симметричное, с типичной локализацией в области локтей, коленей, кисте, стоп, волосистой части головы. Высыпания имеют наибольшую распространённость в области разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах менее распространенные на сгибптельных поверхностей верхних и нижних конечностей лице, волосистой части головы, отсутствуют в областях живота, груди.

Сыпь мономорфная, имеет хронический воспалительный характер. Первичный элемент — эпидермо-дермальные папулы и бляшки размерами от 5 мм до 9см в диаметре, розового цвета, округлых и овальных очертаний, инфильтрированные, покрытой большим количеством серебристо-белых чешуек, с явлением эксудации,покрытые желтыми корочками и корками.

Ногти кистей и стоп значительно утолщенные, желтого цвета, деформированные («коготь птицы»), наперстковидная истыканность.

Диагностическая триада Auspitz-Полотебнова

(Псориатическая триада положительная)

· феномен стеаринового пятна, характеризуется усилением шелушения при легком поскабливании, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина (гиперкератоз, паракератоз, накопление липидов и липоидов в верхних слоях эпидермиса);

· феномен терминальной пленки возникает после удаления чешуек и проявляющейся в виде влажной, тонкой, блестящей поверхности элементов (результат акантоза; обнажается слизистый слой эпидермиса);

· феномен точечного кровотечения, появляющегося после легкого поскабливания терминальной пленки, в виде точечных, не сливающихся капелек крови (феномен кровяной росы А. Г. Полотебнова). Этот феномен обусловлен травматизацией полнокровных сосочков дермы в результате папилломатоза.

PASI =1,8 + 5,4 + 3,6 + 10,8 = 21,6 (среднетяжёлое поражение кожи).

7. План обследования пациента с применением лабораторных и специальных методов исследования

1. Микроскопия чешуек соскоба ногтей на патогенные грибы (мицелий и/или споры). От 25.09.2015

Заключение: результат отрицательный

2. Общий анализ крови от 25.09.2015г.

3. Исследование крови на RW от 25.09.2015 г.

4. Исследование мочи от 25.09.2015г.

Эпителиальные клетки плоские — 2-3 в поле зрения

Лейкоциты — 5-6 в поле зрения

Холестерин общий — 3,4 мкмоль/л

С-реактивный белок — 32 мг/л

Билирубин (прямой) — 10,6 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза — 324 Ед/л

6. Рентгенография суставов: №876 от 24.09.2015 г. — Кисти: диффузный остеопороз, сужение суставных щелей I-Vпальцев кистей. Посттравматическая деформация пястных, головчатых, полулунных ладьевидных костей обеих кистей. Сужение околосуставных щелей лучезапястных суставов обеих кистей.

№880 остеопороз сужение суставных щелей коленных суставов, более выражено слева.

№888 диффузный остеопороз , деформация всех пальцев. Подвывих 1-5 пальцев справа,2-5 пальцев слева. Сужение суставных щелей 1-5 пальцев обеих стоп.

7. УЗИ кожи, мягких тканей: №41,1 от 25.09.2015.- Псориаз

8.ЭКГ: от 25.09.2015. — ритм синусовый, тахикардия. ЭОС вертикальная.ЧСС96 уд/мин.

8. Клинический диагноз и его обоснование

На основании: жалоб больного (на боль в области суставов и на их деформацию — преимущественно локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. На ограниченность движения. Пациент жалуется на поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов, а так же коже лица и волосистой части головы. Больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. На поражение ногтей кистей и стоп. ), анамнеза заболевания (Пациент считает себя больным около 9 лет (с 2006 года), тогда впервые появились высыпания в области локтевых суставов, кистей, коленных суставов и стоп (сопровождающиеся легким зудом и болезненностью этих суставов). Причинные и провоцирующие факторы связывает с переохлаждением зимой 2006 года (тогда же был получен стресс) и с профессиональными факторами — условия работы были не удовлетворительны (холод, сквозняки, сильный ветер, влажность, несвоевременное и неправильное питание, зона отдыха так же не соответствовала нормам) Первоначально высыпания были только в области локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, на кистях и стопах- сопровождаются болями в суставах в этих областях. Высыпаний на лице и за ушами не отмечалось. В 2009 году было обострение. Курс лечения не прошел до конца. В 2010 снова рецидив. К 2012 году высыпания ушли — чувствовал себя удовлетворительно. В 2014 году после поездки на море снова рецидив. Высыпания обостряются периодически, последний раз кожа была чистая 1 год назад. Зависимость от времени года не отмечает. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно, последний раз — в ревматологии 10 месяцев назад, последнее ухудшение 1,5 месяца, за последние 2 недели появляются новые высыпания(в области лица и волосистой части головы, за ушами).); дерматологического статуса (Поражение кожи распространённое, симметричное, с типичной лока-лизацией в области локтей, коленей, кисте, стоп, волосистой части головы. Высыпания имеют наибольшую распространённость в области разгиба-тельных поверхностей верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах менее распространенные на сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей лице, волосистой части головы, отсутствуют в областях живота, груди. Сыпь мономорфная, имеет хронический воспалительный характер. Первичный элемент — эпидермо-дермальные папулы и бляшки размерами от 5 мм до 9см в диаметре, розового цвета, округлых и овальных очертаний, инфильтрированные, покрытой большим количеством серебристо-белых чешуек, с явлением эксудации, покрытые желтыми корочками и корками.

Периферическая зона папул и бляшек белее яркая. При поскабливании поверхности папул выявлено обильное отделение серебристо-белых чешуек и появление восковидного блеска поверхности папулы. После удаления чешуек обнажилась блестящая гладкая розовая поверхность с капельками крови. Ногти кистей и стоп значительно утолщенные, желтого цвета, деформированные («коготь птицы»), наперстковидная истыканность.

Диагностическая триада Auspitz-Полотебнова (Псориатическая триада положительная)) выставлен диагноз. Диагноз: Клинический диагноз: Псориаз обыкновенный распространенный экссудативный, прогрессирующая стадия внесезонный тип. Псориаз артропатический. Псориаз в/ч головы и ногтей, осложненный пиодермией.

9. Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

— первичным морфологическим элементом является папула;

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

— папулы имеют округлые очертания;

— патогномоничнаые для псориаза феномены: «стеаринового пятна», «терминальной пленки «.

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

— полигональная форма папул;

— пупкообразное вдавление в центре папул;

— фиолетово-красный цвет папул;

— поражение слизистых оболочек.

2. Псориаз и себорейная экзема имеют общие признаки: высыпания красного, розового цвета, покрыты чешуйками. Но при себорейной форме поражаются себорейные участки, у больного они есть и на конечностях, на туловище, чего не бывает при себорейной экземе. Чешуйки при себорейной экземе жирные, желтого цвета, после также образуются корки, а при прсориазе чешуйки тонкие, беловатые, легко удаляются.

3. С розовым лишаем Жибера псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больной же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами, а не пятнами, как при розовом лишае, имеются бляшки. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний, расположением высыпаний по линиям Лангера, наличием материнской бляшки, котороя со временем в центре приобретает вид смятой пергаментной бумаги. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового псориатические феномены.

4. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

поверхностное расположение папул;

папулы при псориазе несколько возвышаются над уровнем кожи;

кроме того, больную беспокоит невыраженный зуд в месте высыпаний;

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

— увеличение регионарных лимфатических узлов.

псориаз артропатический поражение кожа

10. Индивидуальный план лечения

2. Диета Б (с ограничением животных жиров и углеводов, богатая овощами и рыбными продуктами, ислючение острых блюд)

* Цефтриаксон 2,0 в/в капельно

* р-р Ацессоль 400 мл в/в капельно;

* таб. Метрексат 15 мг в неделю;

* таб. Фолиевая кислота по 1 таб 3 раза в день;

* капс. Гроцепрол по 1 капс 3 раза в день

* капс. Валикар по 2 капс 3 раза в день.

4. Физиотерапевтические процедуры: аромотерапия, лечение биополем пчел,ванны с оксидом торфа.

5. Наружное лечение: 2% салициловая мазь,синафлан.

Прогноз заболевания в отношении: жизни — благоприятный, течения заболевания — неблагоприятный, дальнейшей трудоспособности — неблагоприятный.

12. Профилактика рецидивов заболевания

Диета, бедная углеводами и жирами, богатая овощами и рыбными продуктами. Устранение или ослабление факторов риска.

Проводить коррекцию при выявленных сопутствующих заболеваний: печени, желчного пузыря, ЖКТ, нарушений липидного обмена, эндокринной сферы- щитовидной и поджелудочной железы, надпочечников, явлений диэнцефалеза, гипоталамического синдрома; нарушений гемопоэза, иммунной системы; нервно-психической сферы.

Курсы витаминотерапии, фитотерапии, липотропные средства, УФО, поддерживающая ПУВА-терапия, прием ретиноидов, неорала.

Бальнеотерапия (оксидат торфа, морская соль, фитодобавки и др). Санитарно-курортное лечение. ЛФК.

Жалобы на высыпание, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм. рт ст. ЧСС 74 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Псориатические бляшки красно-розовые, некоторые покрыты серебристо-белыми чешуйками, разного размера и формы. Наблюдается появление свежих папул. Незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.

Жалобы на высыпания, незначительный зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм. рт ст. ЧСС 76 уд. в мин.

Status localis: Количество новых элементов уменьшилось. Бляшки постепенно уплощаются. Отмечается уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.

Пациент, 42 лет, находится на стационарном лечении в кожном отделении областного кожно-венерологического диспансера г. Витебск с диагнозом Псориаз артропатический/ Псориаз обыкновенный распространенный экссудативный, прогрессирующая стадия внесезонный тип, Псориаз в/ч головы и ногтей, осложненный пиодермией.

Больной поступил на поражение кожи туловища верхних и нижних конечностей в области суставов. Также больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний. На боль в области суставов — преимущественно локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных. На поражение ногтей кистей и стоп. При объективном обследовании Поражение кожи распространённое, симметричное, с типичной локализацией в области локтей, коленей, кисте, стоп, волосистой части головы. Высыпания имеют наибольшую распространённость в области разгиба-тельных поверхностей верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах менее распространенные на сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей лице, волосистой части головы, отсутствуют в областях живота, груди. Сыпь мономорфная, имеет хронический воспалительный характер. Первичный элемент — эпидермодермальные папулы и бляшки размерами от 5 мм до 9см в диаметре, розового цвета, округлых и овальных очертаний, инфильтрированные, покрытой большим количеством серебристо-белых чешуек, с явлением эксудации, покрытые желтыми корочками и корками.

Были проведены следующие исследования: 1. Микроскопия чешуек соскоба ногтей на патогенные грибы (мицелий и/или споры). От 25.09.2015

Заключение: результат отрицательный 2. Общий анализ крови от 25.09.2015г.

(Эритроциты 3,3 г/л,Гемоглобин — 113 г/л,Лейкоциты — 10,2 Г/л,Эозинофилы — 2%,Палочкоядерные — 2%,Сегментоядерные — 77%,Лимфоциты -18%,Моноциты — 1%,СОЭ — 55 мм/час)

3. Исследование крови на RW от 25.09.2015 г.(Результат отрицательный.)

4. Исследование мочи от 25.09.2015г.

(Цвет соломенно-желтый, Реакция кислая, Удельный вес-1020, Прозрачная, Белок — отрицательно, Сахар — отрицательно, Эпителиальные клетки плоские — 2-3 в поле зрения, Лейкоциты — 5-6 в поле зрения, Слизь +, Бактерии -)

5. БАК от 25.09.2015(Общий белок — 77 г/л, Мочевина — 3,2ммоль/л, Креатинин — 0,08 мкмоль/л, Холестерин общий — 3,4 мкмоль/л, С-реактивный белок — 32 мг/л, Билирубин (прямой) — 10,6 мкмоль/л, Глюкоза — 6,4 моль/л, Щелочная фосфатаза — 324 Ед/л, АсАТ — 21 Е/л, АлАТ — 19 Ед/л , РФ — отриц, ЦИК — 93)

№880 остеопороз сужение суставных щелей коленных суставов, более выражено слева.

7. УЗИ кожи, мягких тканей: №41,1 от 25.09.2015.- Псориаз

8.ЭКГ: от 25.09.2015. — ритм синусовый, тахикардия. ЭОС вертикальная.ЧСС96 уд/мин.

Назначено лечение: общая терапия — Цефтриаксон 2,0 в/в капельно; р-р Ацессоль 400 мл в/в капельно; Клемастин по 2,0 в/м; таб. Метрексат 15 мг в неделю; таб. Фолиевая кислота по 1 таб 3 раза в день; капс. Гроцепрол по 1 капс 3 раза в день ;капс. Валикар по 2 капс 3 раза в день. Физиотерапевтические процедуры: аромотерапия, лечение биополем пчел, ванны с оксидом торфа. Наружное лечение: 2% салициловая мазь, синафлан.

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

история болезни [974,3 K], добавлен 01.03.2016

Распространенные шелушащиеся красно-розовые высыпания на коже туловища, шеи, рук, ног. Чувство стягивания кожи. Ноющие боли в области межфаланговых, плечевых и тазобедренных суставов. Точечные вдавления на ногтях. Лечение псориаза распространенного.

история болезни [15,1 K], добавлен 07.12.2014

Описание этапов обследования пациента и заполнения медицинской карты. Диагностика заболевания с жалобами: умеренные высыпания в области туловища и обильные высыпания в области верхних и нижних конечностей, головы. Лечение и обследование пациента.

история болезни [33,1 K], добавлен 01.03.2009

Жалобы на поражение кожи лица, волосистой части головы, туловища, конечностей шелушащимися бляшками розово-красного цвета. Отличие красного плоского лишая от псориаза. Система органов дыхания. Лечение, прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности.

история болезни [31,6 K], добавлен 06.12.2015

Приемы и воздействия, позволяющие вернуть нормальную подвижность позвоночнику и суставам в тазовой области и нижних конечностях. Дифференциальная мануальная диагностика болевых синдромов. Нормализация подвижности суставов, приемы расслабления мышц.

реферат [23,1 K], добавлен 25.09.2013

Поверхностная и глубокая пальпация при осмотре суставов. Исследование функционального состояния суставов. Нарушение подвижности суставов, его причины. Ревматический полиартрит и поражения суставов при ЮРА. Поражение суставов при ювенильном дерматомиозите.

презентация [810,1 K], добавлен 03.05.2016

Склеродермическое поражение пищеварительного тракта. Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища. Развитие феномена Рейно. Чувство комка за грудиной при приеме пищи, тяжесть в эпигастральной области, стойкая изжога до приема пищи.

история болезни [19,4 K], добавлен 25.06.2015

Особенности этиологии и патогенеза хронического дерматоза, признаки распространенного псориаза гладкой кожи и волосистой части головы: папулёзно-бляшечная форма, прогрессирующая стадия. Жалобы при поступлении; объективное обследование; лечение и прогноз.

история болезни [28,9 K], добавлен 01.04.2012

Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.

история болезни [23,0 K], добавлен 01.03.2009

Особенности псориаза гладкой кожи и волосистой части головы. Жалобы при поступлении, анамнез болезни и жизни. Анализ пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем. Псориаз как системное заболевание с участием генетических и средовых факторов.

история болезни [62,5 K], добавлен 25.04.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

По материалам revolution.allbest.ru

История болезни
Псориаз, распространенное поражение кожи, ногтей. Псориатическая артропатия, полиартрит, сакроилеит

Паспортная часть

Возраст:15 лет; Дата рождения: 21.06.86

Дата поступления в клинику: 31.10.2001г.

Больная находится дома (домашняя форма обучения).

Клинический диагноз:Псориаз, распространенное поражение кожи, ногтей. Псориатическая артропатия, полиартрит, сакроилеит. Гуморальная активность III ст.

Жалобы до поступления в клинику:Боли, утреннюю скованность в голеностопных, лучезапястных суставах, шейно-грудном отделе позвоночника. Псориатические высыпания на предплечьях рук, волосистой части головы, передней поверхности голеней.

Жалобы на день курации: Больная предъявила жалобы на шелушение кожи на предплечьях рук, волосистой части головы, передней поверхности голеней.

Беременность у матери протекала физиологично. Декретный отпуск был. Данных о заболеваниях матери во время беременности нет. Роды (21.06.86) протекали физиологично, без особенностей.

Ребенок родился доношенным, с массой тела 4200гр., ростом 57см. (по шкале Апгар – 7 балов). Данных об окружности головы, груди при рождении, физиологической желтухе нет. Первое прикладывание к груди на 1 день в родильном доме, грудь взяла активно.

Ребенок находился на естественном вскармливании до 6 месяцев. В возрасте 6 месяцев был введен прикорм (пюре, каши, соки). Режим кормления – правильный. Отнятие от груди – в 1,5 года.

Данных о профилактике рахита и времени перевода на общий стол нет.

В настоящий момент питание стол 1а (общий), ограничений нет. Стул устойчивый, нормальный.

Показатели физического и психомоторного развития ребенка:

Вес в период новорожденности – 4200 гр. Данных за 6 месяцев нет. К 1 году жизни масса составляла 9 кг (отставание в физическом развитии).

Держать голову начала в 2 месяца, сидеть в 6 месяцев. Ходит с 1 года 1 месяца. Первые зубы появились в 5 месяцев, в год — 8 зубов.

Первые слова произнесла в 1 год. Речь появилась в 1,5 года. Читать и писать начала с 6 лет.

Обучение по причине основного заболевания проводилось на дому.

Перенесенные заболевания:— Псориаз с 9 мес.;

Аллергических проявлений на продукты, лекарства не выявлено.

Профилактические прививки: В родильном доме, по плану до 6 лет.

Реакция Манту в 2000 году – отрицательная;

в 2001 году – гиперемия 3 мм.

Беременности у матери: 1 – сын (здоров, 21 год);

Вывод: прослеживается четкая наследственная предрасположенность со стороны матери к ЖКБ и к псориазу.

Условия проживания удовлетворительные. Семья (4 человека) проживает в отдельной 3-х комнатной квартире. Общий заработок – достаточен.

За ребенком ухаживает мать. Школу по причине основного заболевания не посещает, обучение проводится на дому.

Длительность прогулок: летом – 6-7 часов;

Сон – ночной 8 часов, спит одна.

Начало и течение настоящего заболевания:

Больна с 8 месяцев (появилось псориатическое поражение кожи волосистой части головы, кожи голеней, предплечий, ногтей на руках и ногах); по данному поводу больная наблюдалась и проходила лечение у дерматолога по месту жительства. До пятилетнего возраста псориатическое поражение кожи протекало с периодическими обострениями (осень, весна). В 5 лет (1991 год) во время очередного обострения псориаза появился суставной синдром: боль, припухлость, ограничение подвижности в коленных суставах и суставах кисти. Больная была обследована в

стационаре по месту жительства, затем в ДКБ (Москва); был диагностирован псориатический артрит.

В клинике детских болезней ММА состоит на наблюдении с 1993 года, неоднократно госпитализировалась. При госпитализациях наблюдалось распространенное поражение кожи волосистой части головы, конечностей, ногтей; гуморальная активность всегда высокая (2-3 ст.); рентгенографически определялась 2 стадия (началась узурация в коленных суставах). Процесс постепенно прогрессировал: признаки воспаления появились в голеностопных, лучезапястных суставах. Получала Индометацин в дозе 50 мг, Метотрексат – 2,5 мг/нед. В 1993 году Метотрексат получала в течение 4 месяцев. В 94-95 гг по месту жительства получала Преднизолон короткими курсами в связи с обострениями заболевания, максимальная доза в 1995 году составила 15 мг/сут. После отмены Преднизолона отмечалось ухудшение состояния здоровья.

С 1994 года по май 1998 года в клинике не наблюдалась. В июне 1998 года к терапии больной был добавлен Метотрексат (10 мг/нед) с положительным эфектом. В сентябре 1998 года больная бесконтрольно получала сероводородные ванны, тогда же перенесла ОРВИ, по окончании которого возникло обострение суставного синдрома (клиника + СОЭ 50 мм/час, анемия). В октябре 1998 года впервые появляется скованность в шейном отделе позвоночника; в январе 1999 года – в пояснично-крестцовом отделе. Доза Метотрексата была снижена до 7,5 мг/нед.; состояние пациентки постепенно ухудшилось (СОЭ до 63 мм/час, анемия).

После госпитализации в клинику детских болезней в феврале 1999 года, в состоянии больной отмечалась положительная динамика, но родителями самостоятельно была снижена доза Метотрексата, в результате чего состояние больной ухудшилось: нарастание суставного синдрома, СОЭ до 70 мм/час. По данному поводу в клинике проводилось лечение Метотрексатом, НПВП, внутрисуставным введением ГКС, местно Домит, Белосалик с хорошим эффектом. В стадии ремиссии больная была выписана домой.

При госпитализации в октябре 2001 года у больной отмечалась ригидность в грудном отделе позвоночника, ограничение подвижности в лучезапястных, пястно-фаланговых, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. В лабораторных исследованиях: СОЭ до 34 мм/час, тимоловая проба – 7, общий билирубин 0,9, на рентгенограмме заинтересованных суставов выявлен остеопороз, местами кистовидный; умеренное сужение суставных щелей в лучезапястных суставах, суставные поверхности неровные; щели илео-сакральных сочленений местами сужены, нечеткие. При осмотре окулистом выявлен циклит (назначено местное лечение Дексаметазоном и Наклофолом). При повторной консультации окулиста: ангиопатия сетчатки (назначения остались прежними). ЭГДС: гатродуоденит в стадии ремиссии, дуодено-гастральный рефлюкс. Проводилось лечение Диклофенаком 100 мг/сут, Метотрексатом 10 мг/нед, внутрисуставные пункции с ГКС. В стадии ремиссии больная была выписана домой.

При последней госпитализации 04.05.2001 года у больной отмечалось распространенное проявление псориаза (волосистой части головы, кожи туловища, конечностей, ногтевых пластин); ярко выраженным суставным синдромом: синдром Томайера, утолщение проксимальных межфаланговых суставов 2-4 пальцев рук; контуры лучезапястных суставов сглажены, ограничение подвижности с 2 сторон, боли при движении в левом лучезапястном суставе. Голеностопные суставы увеличены в объеме, боли при движении; отмечается неполное сгибание в коленных суставах, в левом колене – балотирование надколенника. В тазобедренных суставах – неполное разведение и ротация. Лабораторные показатели: СОЭ 32мм/час, РФ – отр, IgM – N, IgA – 185, IgG – 2670 мг%(), АНФ – отр. Рентгенография: щель в илеосакральном сочленении неравномерна. Th₂-L₃– высота стояния тел не изменена, межпозвоночные пространства равномерны, нечеткие утолщения пластин Th_3,5,6.

Консультация окулиста: отмечается извитость сосудов сетчатки, меланоз конъюнктивы.

Лечение: Диклофенак 50 мг х 2 р/день, Метотрексат 10 мг/нед, Ликопид + Юнидокс, внутрисуставные пункции с ГКС, местно – Белосалик.

В состоянии ремиссии больная была выписана домой. Дома принимала Диклофенак, Метотрексат, Кальций – Д₃ никомед; явных эпизодов обострения не наблюдалось. Постепенно нарастала утренняя скованность в заинтересованных суставах. С данными жалобами поступила 31.10.2001 в клинику на обследование и коррекцию терапии.

Данные объективного обследования на день курации

Состояние больной ср. тяжести. Сохраняются жалобы на утреннюю скованность в заинтересованных суставах. Отмечается шелушение кожи волосистой части головы, предплечий, передней поверхности голеней, видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул был, диурез адекватен.

Полоскание ротовой полости раствором фурацилина.

По формуле: 5n – 20; Теоретический вес: 5*15 — 20 = 55 кг.

Вывод: Реальная масса тела ниже расчетной на 4%.

По формуле: 100 + 6 (n-4); Теоретический рост: 100 + 6 (15-4) = 166 см.

Вывод: Реальный рост ниже расчетного на 7%

3. Объем грудной клетки — 86см.

По формуле: 63+3(n-10); Теоретический объем грудной клетки: 63+3(15-10)=78 см.

Вывод: Реальный объем грудной клетки превышает расчетный на 8,5%.

Вывод: Реальный объем головы больше расчетного на 1,5%

Общий вывод по антропометрическим данным: Антропометрические данные соответствуют возрасту.

Эластичность кожных покровов нормальная (расправление кожной складки менее чем за 1 секунду). Тургор мягких тканей — упругий.

Сила и тонус различных групп мышц достаточна.

Объем движений: Ограничение объема движений в коленных, лучезапястных, голеностопных суставах и в шейно-грудном отделе позвоночника за счет основного заболевания.

Психомоторное развитие: контактна, на вопросы отвечает охотно, интеллект соответствует возрасту. Сон не нарушен.

При осмотре кожи: цвет бледно-розовый, сосудистый рисунок не выражен. Отмечается положительный симптом Франка. На волосистой части головы, коже предплечий, передней поверхности голеней отмечается повышенное шелушение; кожа в этих местах сухая. Других патологических изменений не выявлено.

Общая влажность кожи нормальная, в местах повышенной влажности достаточная. Эластичность кожных покровов нормальная (расправление кожной складки менее чем за 1 секунду). Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.

Распределена по женскому типу. Толщина максимальной складки на животе

2 см.; толщина минимальной складки под лопаткой

1 см. Отечности на момент осмотра не обнаруживается.

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц, а также подергиваний и уплотнений не выявлено. Сила различных групп мышц достаточна.

Тургор мягких тканей – упругий.

Голова округлой формы. Форма грудной клетки: цилиндрическая. Деформации грудной клетки не отмечается. Реберных четок, узураций ребер не выявлено. Грудная клетка симметрична (лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу), эластична.

Выявлено ограничение объема движений в коленных, лучезапястных, голеностопных суставах и в шейно-грудном отделе позвоночника за счет основного заболевания.

Позвоночник: физиологические изгибы сформированы, патологических изменений осанки нет. Отмечается ограничение подвижности в шейно-грудном отделе за счет основного заболевания.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки

не наблюдается. Ритм дыхания правильный. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

— при максимальном выдохе 84 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра.

При пальпации болезненности не выявлено, межреберные промежутки не расширены, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Над всем легочным полем слышен легочный звук с обеих сторон.

Верхняя граница

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Поля Кренига

Нижняя граница

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средняя подмышечная линия

Симптом Кораньи отрицателен.

При аускультации над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок определяется в V левом межреберье по среднеключичной линии. При пальпации верхушечного толчка: неразлитой, высокий, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая:по правому краю грудины в 4 межреберье.

Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.

При аускультации выслушиваются первый и второй тоны нормальной звучности. Физиологический шум не определяется.

Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.

Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов: определяется пульсация на височных, лучевых, сонных, бедренных артериях. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные.

Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 80 ударов в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется. Дыхательно-пульсовой коэффициент: 20:80 или 1:4.

На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.

Губы при осмотре яркие. Высыпания, изъязвления, трещины, пузыри отсутствуют.

Языкпри осмотре влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба без патологических изменений.

Десны: розового цвета, афт и пигментаций нет.

Зубы: Имеется 28 коренных зубов. Кариозного процесса нет. Прикус – правильный.

Слюнные железыне увеличены, безболезненны. Припухлости, изменения кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта не наблюдается.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот

свободно участвует в акте дыхания.

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненности не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Б) Глубокая:— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

Точки эпигастрия: — верхняя – безболезненная;

Точка Яновера – безболезненна

С-м правостороннего френикуса – отрицателен;

С-м Губергринца – отрицателен;

С-м левостороннего френикуса – отрицателен.

Исследование печени и желчного пузыря:

По материалам studentmedic.ru

NEOSENSYS.COM Симптомы, диагностика и методы лечения заболеваний.

История болезни артропатическая форма псориаза

История болезни
Псориаз, распространенное поражение кожи, ногтей. Псориатическая артропатия, полиартрит, сакроилеит

Похожие статьи

История болезни артропатическая форма псориаза

История болезниПсориаз, распространенное поражение кожи, ногтей. Псориатическая артропатия, полиартрит, сакроилеит

Похожие статьи

Яровое алтайский край лечение псориаза

Японская методика лечения водой при псориазе

Янтарная кислота таблетки при псориазе

История болезни
Псориаз, распространенное поражение кожи, ногтей. Псориатическая артропатия, полиартрит, сакроилеит