Особенности пневмонии у недоношенных новорождённых: признаки, лечение

Пневмония у недоношенных новорождённых встречается в 10 раз чаще, чем у доношенных младенцев. Это связано с незрелостью дыхательной системы, отсутствием должного врождённого иммунитета, инфицированием в период внутриутробного развития или после родов. Течение болезни сопряжено с опасностью для жизни ребёнка, нередко развиваются осложнения.

Виды и причины патологии у новорождённых

Пневмония — это острое воспаление лёгочной паренхимы инфекционного характера. В зависимости от того, как возбудитель попал в организм новорождённого, различают такие виды заболевания:

• врождённые трансплацентарные — инфицирование происходит внутриутробно, в последний триместр беременности через плаценту от больной женщины к ребёнку;
• внутриутробные антенатальные — патогенные микроорганизмы поникают в лёгкие младенца вместе с заглатываемыми околоплодными водами;
• внутриутробные интранатальные — заражение во время прохождения ребёнка по родовым путям;
• постнатальные — микроб проникает в организм после рождения в роддоме, после выписки домой, вследствие продолжительных реанимационных мероприятий (ИВЛ).

Единственная причина пневмонии у недоношенных — инфицирование. Через плацентарный барьер проникают микроорганизмы, вызывающие генерализованные заболевания — краснуха (рубивирус), простой вирус (ВГЧ), цитомегаловирус, микоплазма, токсоплазма, сифилис (бледная трепонема).

Внутриутробно плоду передаются такие возбудители — уреаплазма, микоплазма, стрептококки, туберкулёзная и гемофильная палочка, грибы Candida, трихомонады, ЦМВ. Во время родов ребёнок инфицируется такими микроорганизмами — золотистый стафилококк, протеи, энтеробактерии, кишечная палочка, ксебсиеллы, синегнойная палочка.

У недоношенных детей раньше срока вскрывается плодный пузырь. Это способствует диссеменации инфекции и даёт начало развития болезни.

Предрасполагающие факторы:

• сложный ход беременности, патология у женщины во время вынашивания ребёнка, хронический дефицит кислорода (гипоксия плода);
• кесарево сечение;
• недостаточное количество околоплодных вод и длительное безводное внутриутробное пребывание;
• попадание содержимого плодного пузыря в дыхательные пути;
• закрытая черепная травма, повреждение шейного отдела позвоночника;
• внутриутробное поражение структур головного мозга;
• задержка развития ребёнка в утробе, преждевременные роды;
• интенсивная терапия во время родов — интубация трахеи для последующей ИВЛ, отсасывание аспирационных масс;
• инфекция в роддоме;
• ненадлежащий уход за новорождённым — перегревание или переохлаждение, отсутствие возможности проветривания помещения, нарушений правил транспортировки младенцев;
• нарушение правил смены кувеза недоношенным детям.

Патогенез пневмонии у недоношенных младенцев

Пневмония у недоношенных детей развивается на фоне патологических изменений в лёгких. При рождении альвеолы недостаточно раскрываются и расправляются. Из-за незрелости лёгочного субфактанта — поверхностно активные вещества, выстилающие всю площадь лёгких изнутри, происходит повторный ателектаз (спадение органа). Отмечается нарушение метаболизма и кровообращения. Эти процессы способствуют присоединению и размножению патогенной флоры.

Важную роль в формировании болезни играет дыхательная недостаточность. Она приводит к кислородному голоданию и повышению уровня углекислого газа в крови. Нарушается кислотно-щелочной баланс, усиливается интоксикация организма. Гипоксия мягких тканей также обусловлена сбоями гемодинамики (движение крови по сосудам), дефицитом витаминов.

Такие физиологические нарушения быстро развиваются у недоношенных новорождённых с врождённым поражением ЦНС и пневмопатией (воспаление лёгких, не связанное с инфекцией). У ребёнка повышается давление в малом круге кровообращения.

Наиболее чувствительный к низкому уровню кислорода в крови головной мозг младенца. Поэтому в таких новорождённых всегда наблюдаются нарушения функциональности ЦНС — вялость, снижение мышечного тонуса, полное прекращение двигательной активности, снижение рефлексов.

Сбои работы головного мозга способствуют развитию дыхательной недостаточности:

• уменьшение глубины вдоха и выдоха;
• сбои ритма дыхания;
• приступы апноэ (остановка дыхания);
• неравномерная амплитуда вдоха-выдоха;
• не координируемая, разбалансированная работа мышц грудной клетки;
• дыхание Чейна – Стокса — периодическое дыхание, сначала идут поверхностные и редкие вдохи, затем глубокие и частые, после небольшой паузы цикл повторяется.

Клиническая картина заболевания

Особенность течения пневмонии у недоношенных — это тяжёлый острый период патологии, длительное восстановление структуры паренхимы, сложный процесс реабилитации, большой риск развития критических состояний.

Первоначально проявляются субъективные признаки заболевания — вялость, общая слабость, отказ от грудного вскармливания, нарушение фаз сна, раздражение и частый плач. Постепенно состояние ухудшается, и развиваются такие симптомы:

• бледная кожа, синюшность носогубного треугольника;
• перепады значений температуры тела;
• потеря веса или, наоборот, увеличение за счёт развития отёков тела;
• скопление газов в кишечнике.

Нарастают признаки дыхательной недостаточности — учащённое дыхание, затруднённый выдох с раздуванием крыльев носа, бронхиальные хрипы, частые сердечные сокращения, западение межрёберных промежутков и яремной вены.

У некоторых малышей, рождённых раньше срока, отмечается увеличение печени. Кожа приобретает серый или жёлтый оттенок. Появляется пена изо рта, кожа и подкожная жировая клетчатка становится плотной (склерема). Развивается геморрагический синдром — кровоизлияния под кожей, кровоточивость слизистых оболочек.

На фоне диареи из-за обезвоживания организма и потери электролитов происходит сдвиг pH-среды в щелоную сторону, стремительно падает масса тела.

У недоношенных младенцев при пневмонии чаще происходит снижение температуры тела (гипотермия). Лихорадка с ознобом проявляется крайне редко.

Осложнения у грудничков после перенесённой пневмонии

Осложнения воспаления лёгких у недоношенных детей проявляются со стороны различных внутренних органов и систем. В равном количестве развиваются как лёгочные, так и внелёгочные патологии.

Заболевания дыхательной системы:

• ателектаз — спадение лёгкого;
• плеврит — воспаление листков плевры (оболочки вокруг лёгких);
• пневмоторакс — скопление воздуха в грудной клетке;
• бронхолёгочная дисплазия, которая впоследствии приводит к хроническим рецидивирующим заболеваниям органов дыхания.

У детей, которые длительное время находятся в реанимации, подключённые к аппарату искусственной вентиляции лёгких, нарушается центральное и периферическое кровообращение. Появляются отёки, кожа приобретает характерный мраморный рисунок, становится серой по цвету, холодной на ощупь.

Перенесённая пневмония — главная причина малокровья (анемии) и рахита у недоношенных детей.

Осложнения при воспалении лёгких в результате нарушения обмена веществ:

• снижение уровня сахара в крови;
• повышение выработки билирубина печенью;
• снижение кальция, натрия и калия.

Методы лечения

В лечении воспаления лёгких у новорождённых большую роль играет правильная организация ухода за ребёнком. Младенец должен находиться в палате интенсивной терапии в специальном кювезе.

Параметры оптимального для выздоровления режима:

• t°C воздуха в палате от 24 до 26°C,в кювезе — 30-36°C, в зависимости от веса ребёнка;
• влажность воздуха — 60-70%;
• регулярное кварцевание и проветривание помещения;
• запрещено тугое пеленание;
• постоянная смена положения ребёнка в течение дня;
• по возможности кормление материнским молоком через зонд капельно, при улучшении состояния малыша постепенно переводят на самостоятельное питание, сначала 1 раз в день из бутылочки или ложечки, по мере укрепления сил дают грудь;
• для профилактики аспирации после каждого кормления малыша укладывают в приподнятом положении, желательно набок.

Неотъемлемый этап лечения пневмонии у новорождённых — кислородотерапия. Кислород подают через маску, специальный катетер или мешок, кислородную палатку. В тяжёлых случаях малыш постоянно подключён к аппарату ИВЛ.

Назначение антибиотиков — главное направление борьбы с инфекцией. Чаще воспаление вызвано стрептококками, поэтому назначают препараты группы цефалоспоринов или аминогликозидов последнего поколения. Если обнаружена синегнойная палочка, прописывают пенициллины. При хламидиях и микоплазме эффективны цефалоспорины 3 поконения, Эритромицин.

Если в анализах обнаружены грибы, используют противопаразитарные средства — Метронидазол, Фуразолидон.

Антибиотики вводят только внутримышечно или внутривенно. Сначала назначают один препарат, при отсутствии положительной динамики на третьи сутки, препарат заменяют. Продолжительность терапии 5-7 дней, иногда 10 суток.

Пневмония у недоношенного ребёнка требует диспансерного наблюдения в течение 1 года. Первые 6 месяцев регулярно делать клинический анализ крови. Обязательно состоять на учёте у пульмонолога, аллерголога, отоларинголога, физиотерапевта.

Источник