Стеноз митрального клапана: причины, диагностика, лечение

Из этой статьи вы узнаете: что такое митральный стеноз, основные причины его возникновения. Как развивается патология, ее характерные симптомы. Методы диагностики и лечения, прогнозы на выздоровление.

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Сужение отверстия между левым предсердием и желудочком, которое затрудняет внутрисердечный кровоток, называют стенозом митрального клапана.

При нормальной работе сердца кровь беспрепятственно поступает из предсердий в желудочки в момент расслабления желудочков после сердечного выброса и сокращения миокарда (период диастолы). При патологии по разным причинам (инфекционный эндокардит, атеросклеротические бляшки) левое предсердно-желудочковое отверстие уменьшается в размерах, сужается (рубцевание или отвердение тканей клапана, сращение створок), создавая препятствие нормальному кровотоку:

• в левый желудочек кровь поступает в недостаточном количестве, падает объем сердечного выброса;
• в левом предсердии из-за давления растет сопротивление стенок сердечной камеры, они утолщаются (гипертрофия);
• развивается легочная гипертензия (увеличение кровяного давления в легочных сосудах);
• правый желудочек постепенно увеличивается в объеме (дилатация), нарушается его сократительная функция.

Результатом становятся серьезные нарушения работы сердечной мышцы и кровообращения.

Этот вариант стеноза (сужения левого атриовентрикулярного отверстия) относится к приобретенным порокам, патология опасна развитием серьезных осложнений – злокачественной аритмии (ее мерцательной формы), летальным исходом от тромбоэмболии, кровотечений (разрыв аневризмы легочных сосудов), отека легких.

Окончательно вылечить стеноз невозможно, хирургическими методами удается значительно улучшить прогноз и продлить сроки жизни на 2 (с невыраженными нарушениями кровоснабжения, одышкой после нагрузки) и 3 стадии заболевания (с выраженными нарушениями кровоснабжения, одышкой в покое).

До и после операции патологию лечат у врача-кардиолога, оперирует по поводу сужения кардиохирург.

Пять стадий патологии

Все нарушения кровообращения (гемодинамики) при стенозе митрального клапана имеют прямую зависимость от размеров атриовентрикулярного отверстия. Его площадь в нормальном сердце составляет 4–6 кв. см, при патологии она постепенно уменьшается:

1. Незначительное сужение (площадь не меньше 3 кв. см), нарушения гемодинамики не выражены, может продолжаться десятилетиями, соответствует 1 стадии заболевания.
2. Умеренный митральный стеноз (от 2,9 до 2,3), появляются слабые проявления нарушений кровоснабжения и застоя (небольшая одышка, развивающаяся в результате физической деятельности, которая проходит в покое), соответствует 2 стадии.
3. Выраженное сужение (от 2,2 до 1,7 кв. см), явные симптомы нарушений, одышка появляется от любой активной деятельности (при выполнении повседневных обязанностей, ходьбе), не проходит в состоянии покоя, соответствует 3–4 стадии стеноза.
4. Критическая стадия, когда стеноз достигает размеров в 1,0 кв. см, соответствует дистрофической 5 стадии заболевания. Симптомы недостаточности достигают катастрофических масштабов, нарушения кровообращения вызывают необратимые изменения органов и тканей, развивается злокачественная аритмия (мерцательная форма), больному трудно двигаться, он полностью теряет трудоспособность.

На стадии критического сужения атриовентрикулярного отверстия восстановить кровоснабжение и улучшить прогноз пациента невозможно даже хирургическими методами, нарушения стремительно осложняются, итогом становится летальный исход.

Основные причины стеноза митрального клапана

Наиболее частые причины появления рубцов и спаек (сращений) створок клапана – повреждение тканей в результате инфекционного заболевания, нарушений обмена веществ (гиперлипидемия, образование холестериновых бляшек) и травмы сердца:

• ревматизм, ревматоидный артрит и инфекционный эндокардит (80%);
• атеросклероз;
• кальциноз (отвердение тканей в результате отложения в клетки кальция);
• сифилис;
• миксома (доброкачественное новообразование сердца);
• врожденный порок сердца с дефектом предсердно-желудочковой перегородки (синдром Лютембаше);
• аортальная недостаточность (недостатки клапана аорты, приводящие к нарушениям внутрисердечного кровотока);
• внутрисердечные тромбы;
• травмы сердца и грудной клетки;
• ионизирующее излучение;
• интоксикация лекарственными средствами (препараты на основе растительных экстрактов полыни).

Иногда причиной повторного сужения митрального клапана становятся операции (30%) по устранению стеноза (комиссуротомия, протезирование клапана).

Симптомы

На ранних стадиях заболевание протекает абсолютно бессимптомно, не влияя на трудоспособность и качество жизни больного, такой период может продолжаться десятилетиями (от 10 до 20 лет).

Выраженным стеноз митрального клапана становится на стадиях, когда площадь атриовентрикулярного отверстия сужается до 2 кв. см. Патология характеризуется отчетливыми признаками нарушений (кашель с кровохарканием, ночные приступы астмы, отек легких, аритмия по типу мерцательной). Сильная одышка беспокоит больного не только после любой бытовой нагрузки, но и в полном покое, патология быстро прогрессирует, приводя к полной инвалидности.

Общие симптомы для сердечно-сосудистой недостаточности при стенозе митрального клапана	Внешние признаки больных
Сильная одышка (появляется из-за физических действий, впоследствии сохраняется в состоянии покоя)	Болезненная бледность кожи сочетается с цианозом (синюшностью) периферических отделов тела (кончиков пальцев, носа, ушей)
Кашель с выделением пенистой розоватой мокроты (окрашенной кровью)	Пульсация и выпячивание шейных вен
Утомляемость, слабость	Сердечный горб (дефект, выпячивание грудной клетки)
Нарушения ритма (экстрасистолия, тахикардия, мерцательная аритмия)	Характерный симметричный багрово-синюшный румянец на щеках
Внезапные боли в сердце (не связанные с нагрузкой)
Ночные приступы удушья, сердечной астмы (характерное положение больного в этот момент – ортопноэ (полусидя, сидя), это облегчает процесс дыхания)

По мере того, как сердечно-сосудистая недостаточность прогрессирует, стеноз осложняется:

• дилатационной кардиомиопатией (нарушение функций сердца, обусловленное увеличением камер);
• регулярно повторяющимися пневмониями и бронхитами;
• инфекционным эндокардитом;
• асцитом (патологическое увеличение живота из-за скопления жидкости), увеличением печени;
• отеком легких (выпот жидкости в альвеолы), с неблагоприятным прогнозом;
• аневризмой легочной артерии с возможным разрывом и кровотечением;
• тромбоэмболией легочной артерии (закупорка сосудистого русла кровяным сгустком).

При критическом стенозе (площадь сужения размером от 2,0 до 1,0 кв. см), большая часть осложнений (тромбоэмболия, пневмонии и бронхопневмонии) заканчивается смертью пациента.

Диагностика

Диагностируют митральный стеноз в несколько этапов:

1. Первичным осмотром пациента и прослушиванием тонов сердца.
2. Инструментальными методами диагностики (УЗИ, ЭХО и ЭКГ, рентгенограмма).
3. Клиническими лабораторными методами исследования (анализы крови, плазмы, мочи).

1. Первичный осмотр

При первичном осмотре врач обращает внимание на следующие симптомы:

• Бледность и цианоз периферических отделов тела (кончиков пальцев, ушей, носа).
• Характерную форму румянца («кукольный»), симметрично расположенного на щеках под глазными впадинами.
• Типичный «хлопающий» звук сердца при выслушивании.
• Дрожание (или «мурлыкание») в области сердца при наложении ладони на грудную клетку.
• Хрипы в легких.
• Увеличение живота (из-за асцита), расширение границ и болезненность печени (при прощупывании).
• Периферические отеки (лодыжек, кистей).

Асцит – патологическое скопление жидкости в брюшной полости

2. Инструментальные методы диагностики

• С помощью ЭКГ диагностируют нарушения ритма, типичные для утолщения стенок левого предсердия, блокады (пучка Гиса).
• Мониторирование по Холтеру (суточная ЭКГ) назначают для определения степени нарушений (изменения ритма сердца в течение длительного периода, в течение ночи), выявления некоторых отклонений, которые невозможно зарегистрировать с помощью обычной ЭКГ.
• Рентгенографией диагностируют увеличение размеров сердечной мышцы, застой в легочных сосудах.
• С помощью УЗИ определяют размеры стеноза и его площадь (таким образом устанавливают стадию патологии), подвижность и толщину створок клапана, наличие внутренних образований (пристеночных тромбов), степень нарушений гемодинамики, изменения строения сердца (дилатацию и гипертрофию).
• Иногда для определения разницы давления в правых и левых отделах сердца производят катетеризацию (введение катетера со специальным наконечником в полость органа).

3. Клиническая лабораторная диагностика

Исследуют свертывающие факторы крови: протромбиновый индекс, тромбопластиновое время, коагулограмму, фибриноген, определяют время свертывания и длительность кровотечения, это позволяет назначить адекватную лекарственную профилактику тромбоза и тромбоэмболии.

Определяют наличие ревматоидного фактора (ревматоидные заболевания в 80% провоцируют митральный стеноз).

Определяют количество тромбоцитов в формуле крови (профилактика образования тромбов).

Определяют уровень креатинина (функциональная недостаточность почек), холестерина и триглицеридов (чтобы не допустить повторного сужения клапана после операции), глюкозы, печеночные пробы (функциональное состояние печени).

Лечение

Вылечить стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия полностью невозможно, лекарственная терапия эффективно задерживает прогресс, но не прерывает его. В итоге патологию устраняют хирургическими методами, но на стадиях, когда проявления сердечной недостаточности становятся явными, необратимыми (дилатация правого желудочка), функции сердца нарушены и начинают осложнять жизнь больного.

После хирургического вмешательства на 2 или 3 стадии заболевания удается улучшить прогноз и сроки жизни больного, однако стеноз имеет свойство восстанавливаться (рестеноз, 30% в течение 10 лет).

Реже оперируют на 4 стадии – из-за осложнений сердечно-сосудистой недостаточности сильно улучшить прогноз и продлить жизнь пациенту невозможно.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозного лечения при стенозе митрального клапана:

1. Приостановить прогресс патологии (на ранних стадиях).
2. Устранить симптомы сердечной недостаточности и кислородного голодания тканей и органов.
3. Предотвратить образование тромбов, развитие инфекционных осложнений (инфекционный эндокардит), атеросклеротических бляшек, уменьшить риск повторного сужения, рестенозирования после операции и тромбоэмболии.

Комплекс лекарственных средств комбинируют, исходя из стадий стеноза и выраженности симптомов сердечной и легочной недостаточности.

Группа лекарственных средств, название препаратов	Для каких целей назначают
Ингибиторы АПФ (престариум, лизиноприл)	Уменьшают артериальное давление, блокируя превращение ангиотензина, увеличивают содержание веществ, которые благотворно влияют на функции кардиомиоцитов (клеток сердца) и сосудов, повышают сопротивляемость клеток в условиях кислородной недостаточности
Адреноблокаторы (корвитол, коронал, небилет)	Нормализуют ритм сердца, регулируют силу сердечного выброса, снижают давление
Антиишемические средства (нитроглицерин, сустак, нитронг)	Расширяют сосуды, стимулируют периферическую микроциркуляцию, усиливают обмен веществ и газообмен в тканях
Сердечные гликозиды (дигитоксин, дигоксин)	Регулируют ритм и силу сердечных сокращений
Антитромботические средства (тромбо, аспирин кардио, курантил)	Стеноз митрального клапана нередко осложняется тромбоэмболией, лекарственные препараты этой группы предотвращают тромбообразование, уменьшая агрегацию (слипание) тромбоцитов, разжижают кровь
Антикоагулянты (гепарин)	Разжижают кровь, препятствуют слипанию клеточных элементов крови (тромбоцитов и эритроцитов)
Диуретики (тиазид, индапамид)	В комплексе с гипотензивными препаратами регулируют артериальное давление (снижают его), устраняют выраженные отеки
Антибиотики (пенициллинового ряда)	Подавляют развитие бактериальной микрофлоры, предотвращают инфекционные осложнения при стенозе митрального клапана

Все инвазивные процедуры у больных стенозом митрального клапана должны осуществляться на фоне антибиотикотерапии, чтобы предотвратить развитие бактериальной инфекции. При повышенном содержании триглицеридов и холестерина для профилактики атеросклеротических бляшек используют препараты из группы статинов (ловастатин, аторвастатин).

Хирургическое лечение

При сужении митрального клапана существует множество противопоказаний к оперативному вмешательству:

• критическое сужение митрального клапана (фракция сердечного выброса менее 20%, площадь отверстия – меньше 1 кв. см);
• терминальная стадия порока (нарастающие изменения, заканчивающиеся гибелью всех тканей организма);
• любые острые процессы (инфекционные заболевания, обострение хронических болезней, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и т. д.).

Цель любой операции – восстановить гемодинамику, снять основные выраженные симптомы улучшить кровоснабжение органов и прогноз пациента.

Название методов	Как выполняют
Комиссуротомия	Иссекают сращения, спайки, рубцы в области митрального клапана, которые мешают ему функционировать
Баллонная вульвопластика	По крупным сосудам к сердцу подводят специальный зонд с расширяющимся баллоном на конце. В месте стеноза его несколько раз раздувают, увеличивая атриовентрикулярное отверстие
Протезирование клапана	Применяют при серьезных деформациях митрального клапана, его удаляют и меняют на искусственный или биологический имплант

Риск развития послеоперационных осложнений (ранних и поздних) увеличивается в зависимости от степени патологии и выраженности симптомов сердечной и легочной недостаточности (чем раньше произведена операция, тем меньше риск):

• тромбообразование на участке протезирования;
• тромбоэмболия;
• отторжение или разрушение биологического импланта;
• инфекционный эндокардит;
• послеоперационный рестеноз (повторное сужение)

Прооперированный митральный стеноз – веская причина для регулярных обследований и наблюдения у врача-кардиолога до конца жизни.

Прогноз

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия – тяжелый приобретенный порок сердца. Формируется он длительное время, от инфекционного эндокардита (формирующего фактора) до выраженных симптомов заболевания может пройти в среднем 15–20 лет. Протекает патология в этот период абсолютно бессимптомно и диагностируется случайно.

При выраженном сужении клапана (от 2,2 до 1,7 кв. см) продолжительность жизни 50% больных составляет всего 5 лет (обычно смерть наступает в возрасте от 45 до 55 лет). Хирургическое лечение улучшает прогноз, летальный исход в послеоперационном периоде составляет всего 15% в течение 10 лет.

Повторный стеноз фиксируют у 30% больных в течение 10 лет после операции, что требует дополнительного хирургического вмешательства.

Источник