Причины, симптомы открытого артериального протока, диагностика и лечение

Из этой статьи вы узнаете: что такое открытый артериальный проток у детей, почему развивается этот врожденный порок, как он проявляется. Диагностика и лечение этого заболевания.

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Открытым артериальным протоком (ОАП) называют врожденный порок, при котором существует постоянный канал, соединяющий два крупных сосуда, выходящих из сердца: аорту и легочную артерию. Этот канал является неотъемлемой частью нормального кровообращения плода во время внутриутробного развития, но вскоре после рождения он зарастает.

При наличии незакрытого аортального протока кровь из аорты попадает в легочную артерию, из-за чего в ней повышается давление. Увеличенное давление повреждает легочные сосуды, которые к нему не приспособлены.

Этот врожденный порок чаще встречается у недоношенных новорожденных. Благодаря активному внедрению ультразвуковых методов, чаще всего открытый аортальный проток у детей выявляют достаточно быстро, поэтому в настоящее время встретить взрослого пациента с этой патологией можно достаточно редко. Однако не следует думать, что у взрослых этот порок является приобретенным – его просто не выявили и не вылечили в детском возрасте.

Опасность заболевания зависит от размеров аортального протока, степени повреждения артерий малого круга кровообращения, существования дополнительных пороков сердца и своевременности лечения. При раннем обнаружении и проведении консервативной терапии или хирургической коррекции прогноз обычно благоприятный – патологию можно успешно вылечить.

Чаще всего проблемой открытого аортального протока занимаются детские кардиохирурги и детские кардиологи.

Аортальный проток и особенности кровообращения у плода

Аортальный проток в норме присутствует у плода во время внутриутробного развития. Его наличие обусловлено тем, что у малыша в этот период его жизни нет необходимости в прохождении крови через легкие, которые не принимают участия в газообмене. По аортальному протоку кровь, обогащенная кислородом в плаценте, из легочной артерии попадает в аорту, по которой разносится по всему телу.

После рождения ребенок начинает дышать, а его легкие обеспечивают поступление в организм кислорода и выведение углекислого газа. В таких условиях существование протока становится нецелесообразным, и он закрывается вскоре после рождения.

Причины открытого аортального протока

Каждый ребенок рождается с открытым артериальным протоком. У большинства детей он закрывается в течение 2–3 дней, а у недоношенных – немного дольше. Точные причины его незакрытия неизвестны. Считается, что роль в его незакрытии играют генетические причины, так как описаны семейные случаи этого порока сердца. Но специфические гены, отвечающие за появление ОАП, еще не обнаружены.

Также факторами риска открытого аортального протока являются:

1. Хромосомные аномалии (например, синдром Дауна). К проблемам с хромосомами могут привести врожденная краснуха в первом триместре беременности, алкогольный синдром плода, употребление будущей мамой наркотиков.
2. Недоношенность. Открытый артериальный проток чаще встречается у недоношенных детей (8 случаев на 1000 новорожденных), чем у доношенных (2 случая на 1000 новорожденных).
3. Низкий вес при рождении.
4. Рождение ребенка в условиях низкого парциального давления кислорода в атмосфере (на большой высоте от уровня моря).

Симптомы

Сразу после рождения открытый аортальный проток никак не проявляется. Врачи могут заподозрить наличие порока при аускультации сердца, когда слышат сердечный шум.

Сердечный шум может иметь различные причины, большинство из которых безвредны.

Если проток не закрывается в течение 2–3 дней, у ребенка со временем могут появиться симптомы увеличения давления в системе легочной артерии, которые могут включать в себя:

• учащенное дыхание, одышка. Недоношенным детям может понадобиться подача дополнительного кислорода или вспомогательная вентиляция легких;
• затрудненное кормление и недостаточное увеличение веса;
• легкая утомляемость;
• усиленное потоотделение при нагрузке (например, во время кормления);
• ускоренное сердцебиение;
• хриплый крик;
• кашель;
• инфекции дыхательных путей.

Эти симптомы развиваются в тех случаях, когда аортальный проток имеет достаточно большой диаметр.

Взрослые, которым не был установлен диагноз в детстве и не проведено лечение, могут иметь симптомы сердечной недостаточности, одышку, нарушения сердечного ритма, цианоз нижних конечностей (синий цвет кожи, который указывает на попадание крови из малого круга кровообращения в большой).

При этом врожденном пороке у взрослых может развиваться легочная гипертензия – повышение давления в малом круге кровообращения. В тяжелых случаях это осложнение может привести к значительному ограничению физической активности, вплоть до того, что легчайшие повседневные задания становится невозможно выполнить.

Диагностика

Выявить открытый аортальный проток во время внутриутробного развития невозможно, поскольку он является нормальной частью кровообращения у плода. Заподозрить наличие врожденного порока у ребенка врач может по наличию сердечных шумов при аускультации сердца. Для уточнения диагноза проводится:

• Эхокардиография – это безболезненный метод обследования, использующий звуковые волны для создания изображения сердца в режиме реального времени. Во время этого обследования звуковые волны отражаются от сердца ребенка, после чего улавливаются датчиком и конвертируются компьютером в изображение. Эхокардиография позволяет врачам четко увидеть любые проблемы со строением сердца и его функционированием. Это самый важный метод для детского кардиолога, который может диагностировать порок сердца и наблюдать за ним со временем. С помощью эхокардиографии также можно определить величину открытого аортального протока и изучить реакцию сердца на его существование. Если проводится лечение ОАП, этот метод позволяет оценить его эффективность.
• Электрокардиография (ЭКГ) – это простой и безболезненный метод обследования, записывающий электрическую активность сердца. У детей и взрослых с незакрытым аортальным протоком ЭКГ показывает увеличение размеров сердца.
• Оксиметрия – неинвазивный тест (то есть без вмешательства в организм), измеряющий количество кислорода в крови. С ее помощью можно выявить пациентов, у которых тяжелая легочная гипертензия привела к обратному току крови через аортальный проток из легочной артерии в аорту.
• Рентгенография органов грудной полости – обследование, использующее рентгеновские лучи для получения изображения сердца и легких. При открытом артериальном протоке на рентгенограмме можно обнаружить увеличенное сердце, а также выявить признаки застоя жидкости в легких.
• Катетеризация сердца – этот инвазивный тест обычно для диагностики открытого аортального протока у детей не нужен, но его иногда проводят для выявления других врожденных пороков сердца, обнаруженных с помощью эхокардиографии. В кровеносный сосуд в паху ребенка вводится тонкий и гибкий катетер, который направляется в сердце. Этот катетер дает возможность измерить давление в сердечных камерах, а также ввести в них контраст, позволяющий визуализировать открытый аортальный проток на рентгене.

Диагностика этого порока сердца у взрослых практически не отличается от его выявления у детей, за исключением того, что у них чаще применяется катетеризация сердца для измерения давления в сердечных камерах.

Нажмите на фото для увеличения

Методы лечения

Открытый аортальный проток лечат с помощью консервативной медикаментозной терапии, малоинвазивных чрескожных вмешательств и хирургических операций. Целью проводимого лечения является закрытие аортального протока, благодаря чему предотвращается развитие осложнений и нормализуется работа сердца (то есть патологию возможно успешно устранить).

Открытые аортальные протоки небольшого размера часто закрываются сами по себе, без проведения какого-либо лечения. У недоношенных младенцев до трехмесячного возраста спонтанное закрытие аортального протока наблюдается в 72–75% случаев. У детей старше 3 месяцев самостоятельное закрытие порока наблюдается очень редко.

Если аортальный проток имеет большой диаметр или вызывает проблемы со здоровьем, доношенным детям необходимо лечение. Недоношенным новорожденным лечение этого порока нужно, если он приводит к проблемам с дыханием или сердцем.

Интересно, что при некоторых врожденных пороках сердца (например, при неправильном отхождении сосудов от сердца) врачи стараются поддержать аортальный проток в открытом состоянии, поскольку лишь при его существовании обогащенная кислородом кровь может перемешаться с венозной. В таких случаях до хирургической коррекции существующих пороков проводится лечение препаратами-простагландинами, которые сохраняют аортальный проток открытым.

Консервативная терапия

Консервативная медикаментозная терапия эффективна у недоношенных детей. Так как открытому состоянию аортального протока способствует простагландин, препараты, подавляющие его синтез, могут инициировать процесс закрытия этого порока. К таким препаратам принадлежат нестероидные противовоспалительные средства – индометацин или ибупрофен, которые вводят внутривенно. Эти препараты имеют примерно одинаковую эффективность.

Если у новорожденного с открытым аортальным протоком появились симптомы и признаки сердечной недостаточности, его консервативное лечение может включать дигоксин и мочегонные средства. Однако для полного излечения необходимо полноценное закрытие аортального протока.

Малоинвазивные чрескожные вмешательства

Малоинвазивные чрескожные вмешательства проводятся с помощью тоненького и гибкого катетера, который заводится в аорту через бедренную артерию в паху. Эти вмешательства часто применяются для закрытия аортального протока у младенцев или детей, которые уже достаточно взрослые для их проведения. Также с их помощью чаще всего проходит лечение взрослых пациентов.

Этот же метод иногда используется для лечения небольших ОАП с целью предотвращения развития инфекционного эндокардита (инфекционного воспаления внутренней оболочки сердца).

Ребенку дают препараты, которые помогают ему уснуть на время проведения процедуры. Врач заводит катетер в крупный сосуд в паху (бедренная артерия), а затем направляет его в аорту. Когда катетер находится на нужном месте, врач заводит через него небольшую металлическую спираль или другое блокирующее устройство и помещает его в аортальном протоке. Это устройство перекрывает поток крови через аортальный проток.

Проведение чрескожных вмешательств на сердце не требует разреза грудной клетки, благодаря чему состояние ребенка быстро восстанавливается. В некоторых странах процедура закрытия аортального протока проходит в амбулаторных условиях.

Осложнения малоинвазивного устранения этого порока встречаются редко и имеют кратковременный характер. Они могут включать кровотечение или инфекцию в месте введения катетера, смещение блокирующего устройства из того места, где оно было расположено.

Спираль для закрытия аортального протока

Хирургическая операция

Операция для коррекции открытого аортального протока может проводиться и детям, и взрослым, если:

1. У недоношенного или доношенного новорожденного ребенка возникли из-за этого порока проблемы со здоровьем, а он еще слишком мал для проведения малоинвазивного чрескожного вмешательства.
2. Малоинвазивное чрескожное вмешательство оказалось безуспешным.
3. Операция планируется для лечения сопутствующих врожденных пороков сердца.

У детей, не имеющих проблем со здоровьем из-за открытого аортального протока, хирургическое вмешательство проводится чаще всего после достижения ими 6 месяцев возраста. Иногда врачи делают операцию при небольшом пороке для снижения риска инфекционного эндокардита.

Такие операции проводятся под общей анестезией, то есть пациент спит и не чувствует никакой боли. Хирург делает небольшой разрез между ребрами грудной клетки, чтобы получить доступ к аортальному протоку. Затем он закрывает его с помощью швов или клипс.

Осложнения хирургических вмешательств развиваются редко, чаще всего имея кратковременный характер. Они могут включать охриплость голоса, паралич диафрагмы, инфекции, кровотечение и накопление жидкости вокруг легких.

Выпот в плевральной полости

Послеоперационный период

После операции ребенок несколько дней находится в больнице. Ему вводят препараты для успокоения и уменьшения боли. Недоношенные пребывают в лечебном учреждении немного дольше, поскольку у них часто есть и другие проблемы со здоровьем.

Врачи и медсестры обучают родителей малыша, как заботиться о нем дома. К этим рекомендациям принадлежат следующие:

• ограничьте активность ребенка, пока он не восстановится4
• регулярно посещайте врача для контроля;
• соблюдайте рекомендации врача касательно применения лекарственных средств в домашних условиях.

Полное восстановление должно наступить в течение нескольких недель.

Прогноз

Если у пациента ОАП был выявлен своевременно, он является единственной проблемой с сердцем, прогноз при этом заболевании прекрасен. У недоношенных детей прогноз при открытом аортальном протоке часто определяется существованием других проблем со здоровьем.

Обычно после закрытия аортального протока пациенты не испытывают никаких симптомов, у них не развиваются осложнения.

У взрослых пациентов прогноз зависит от состояния сосудов в малом кругу кровообращения и состояния миокарда до проведения лечения.

При отсутствии лечения смертность от открытого аортального протока составляет 20% до 20 лет возраста, 42% – до 45 лет, 60% – до 60 лет.

Источник