Причины, симптомы и лечение разрыва сердца

Из этой статьи вы узнаете: что такое разрыв сердца, какие причины могут его вызвать. Симптомы и диагностика этого заболевания, принципы его лечения и профилактики.

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Разрывом сердца называют разрывание стенки желудочков или предсердий, межжелудочковой или межпредсердной перегородки, сосочковых мышц. Чаще всего сердечная мышца (миокард) разрывается вследствие острого инфаркта миокарда.

Любой разрыв миокарда является опасным состоянием, грозящим или практически немедленной смертью, или появлением тяжелой сердечной недостаточности. Вылечить его можно лишь с помощью операции на сердце, поэтому таким состоянием занимаются чаще всего кардиохирурги.

Разрыв сердечной мышцы на фоне инфаркта миокарда

Причины разрыва миокарда

Разрыв сердца развивается в условиях инфаркта миокарда (сокращенно ИМ), тупой и проникающей травмы грудной клетки, инфекционного поражения органа, сердечных опухолей, расслоения аорты и инфильтративных заболеваний, поражающих миокард (например, саркоидоз). Также это осложнение может возникнуть во время проведения чрескожных процедур (включая имплантацию различных медицинских устройств) или открытых операций на сердце.

Разрыв миокарда вследствие тупой травимы грудной клетки

Несмотря на такое обилие причин, сердечные стенки чаще всего разрываются после инфаркта.

Факторы, увеличивающие вероятность разрыва миокарда после ИМ	Факторы, снижающие вероятность разрыва органа после ИМ
Относительно небольшой первый ИМ	Гипертрофия (утолщение стенок) левого желудочка
Женский пол	Наличие перенесенных ранее ИМ
Возраст старше 60 лет	Хроническая сердечная недостаточность
Артериальная гипертензия	Наличие хронической ишемической болезни миокарда с хорошо развитым коллатеральным (обходным) коронарным кровообращением
Использование нестероидных противовоспалительных средств или стероидных препаратов в остром периоде ИМ (они вмешиваются в процесс заживления)	Раннее применение бета-блокаторов после ИМ
Позднее (>11 часов от начала ИМ) проведение лечения – тромболизиса	Успешное и своевременное проведение чрескожного коронарного вмешательства (ангиопластика и стентирование)
Наличие постинфарктной стенокардии

Ятрогенный (вызванный действиями врачей) разрыв миокарда может быть следствием проведения следующих операций:

• Диагностическая катетеризация сердца, включая биопсию миокарда.
• Баллонная вальвулопластика.
• Транскатетерная имплантация аортального клапана.
• Перикардиоцентез (удаление жидкости из полости перикарда).
• Заведение в сердце электродов от кардиостимуляторов.
• Открытые операции на органе.

У пациентов с инфекционным эндокардитом может разорваться абсцесс в миокарде или возникнуть вторичный ИМ, вызванный перекрытием коронарных артерий эмболами из вегетаций на клапанах. Другие инфекции, которые могут вызвать разрывание сердечной мышцы, – туберкулез, эхинококковые кисты и миокардит.

Расслоение восходящего отдела аорты может вызвать как тампонаду сердца, так и ретроградное расслоение миокарда левого желудочка.

Расслоение восходящего отдела аорты

Виды разрыва сердца

Разрывы сердца после ИМ разделяют на три типа:

1. 1 тип – внезапный щелевидный разрыв, возникающий обычно в течение 24 часов после возникновения ИМ.
2. 2 тип – медленный разрыв, развивающийся вследствие эрозии сердечной мышцы, лишенной нормального кровоснабжения.
3. 3 тип – характеризуется ранним формированием аневризмы и последующим ее разрыванием.

Более распространенной является анатомическая классификация, основанная на локализации разрыва сердечной мышцы. Самым опасным является разрывание свободной стенки одного из желудочков, так как оно связано с практически немедленной смертью. Разрыв межжелудочковой перегородки приводит к образованию ее дефекта, отрыв папиллярных мышц вызывает острую митральную недостаточность.

Нажмите на фото для увеличения

Характерные симптомы

Разрыв сердца после острого инфаркта может развиваться в течение 3 недель, однако большинство случаев возникает в первые 3–5 дней.

У большей части пациентов разрывание свободной сердечной стенки проявляется катастрофически. Дело в том, что кровь из полости сердца через образовавшийся дефект попадает в полость перикарда. Эта кровь сдавливает орган снаружи, препятствуя его сокращениям, что приводит к внезапному появлению боли в грудной клетке, резкому падению артериального давления, возникновению отека легких, потере сознания и смерти.

Разрывание межжелудочковой перегородки может приводить к внезапному появлению одышки, боли в грудной клетке, рвоты, усиленному потоотделению, холодной и липкой коже, обмороку.

На разрыв одной из папиллярных мышц, которые удерживают створки митрального клапана, указывает появление отека легких с влажными хрипами в грудной клетке.

Отек легких

У пациентов с травматическим разрывом миокарда клиническая картина зависит от его места и величины. В целом у этих больных признаки подобны симптомам разрывания сердца при ИМ, но их появление четко связано с получением травмы грудной клетки.

Диагностика

Для подтверждения диагноза используют следующие инструментальные методы:

• Рентгенография органов грудной полости – может обнаружить увеличенные размеры сердца (при разрыве свободной стенки сердца или наличии псевдоаневризмы), отек легких (при отрыве папиллярной мышцы или разрыве межжелудочковой перегородки).
• Эхокардиография – ультразвуковой метод изучения строения и функций сердца, позволяющий выявить наличие крови в полости перикарда, движение крови через дефект межжелудочковой перегородки и недостаточность митрального клапана. Прикроватная эхокардиография – метод выбора срочной диагностики всех видов разрыва миокарда.
• Электрокардиография – метод записи электрической активности сердца. У большинства пациентов перед разрыванием миокарда на ЭКГ наблюдаются признаки ИМ. После травматического повреждения сердца на ЭКГ обычно специфические изменения отсутствуют. Разрыв свободной сердечной стенки часто связан с появлением брадикардии и электромеханической диссоциации (это наличие электрической активности на ЭКГ при отсутствии эффективного сердечного выброса). При тампонаде перикарда снижается высота зубцов на ЭКГ.
• Катетеризация сердца – метод визуализации органа с помощью введения в него контрастного вещества с последующим рентгенологическим обследованием. Его применяют лишь у относительно стабильных пациентов перед проведением хирургического вмешательства.

Методы лечения

Разрыв сердца чаще всего требует немедленного кардиохирургического лечения. В некоторых случаях медикаментозная терапия играет поддерживающую роль. Во всех случаях этого опасного для жизни осложнения пациент должен быть немедленно проконсультирован кардиохирургом.

Все больные с разрывом миокарда после подтверждения диагноза должны быть сразу же переведены в кардиохирургическую операционную, а после проведения хирургического вмешательства – в кардиореанимацию. Перевод между лечебными учреждениями возможен лишь в случаях, когда в больнице, где пребывает больной, нет отделения кардиохирургии. Прогноз для пациента в таких условиях крайне плохой.

Для временной стабилизации состояния пациентов может использоваться внутриаортальная баллонная контрапульсация. Это метод улучшения кровообращения в организме, при котором в просвет аорты через бедренную артерию заводят специальный баллон, раздувающийся синхронно с сокращениями сердца.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Медикаментозная терапия

В течение времени, необходимого для сбора кардиохирургической команды, для стабилизации может использоваться консервативная медикаментозная терапия.

1. При отрыве папиллярной мышцы для снижения нагрузки на сердце иногда применяется внутривенное введение препаратов, расширяющих сосуды (например, натрия нитропруссид).
2. При дефекте межжелудочковой перегородки для улучшения функций сердца могут применяться инотропные препараты (усиливают сердечные сокращения), сосудорасширяющие и мочегонные средства.
3. При разрыве свободной стенки сердца во время транспортировки пациента в операционную проводится быстрое внутривенное введение инфузионных растворов и инотропных препаратов.

Хирургическое лечение

Большинству пациентов с разрывом миокарда необходимо срочное кардиохирургическое вмешательство. Попытки стабилизировать состояние больного консервативными методами не должны откладывать проведение операции.

Применяются следующие методики:

• Отрыв папиллярной мышцы лечат с помощью замены митрального клапана.
• Разрыв свободной стенки сердца лечат с помощью удаления отмершей области миокарда и закрытия дефекта заплатами или биологическим клеем.
• Дефект межжелудочковой перегородки можно зашить непосредственно или закрыть специальной заплатой.

Заплатка для устранения дефекта межжелудочковой перегородки

Так как сердце разрывается чаще всего вследствие инфаркта, многим пациентам, кроме самого устранения дефекта, может понадобиться и шунтирование коронарных артерий. При этой операции кардиохирурги создают обходные пути, минующие места перекрытия коронарных артерий.

Профилактика

Так как большинство случаев разрывов сердца вызвано инфарктом миокарда, уменьшить вероятность их развития можно, снизив риск этого заболевания. Для этого:

• Соблюдайте правила здорового питания.
• Нормализуйте свой вес.
• Бросьте курить.
• Поддерживайте регулярную физическую активность.
• Соблюдайте рекомендации врачей по медикаментозному лечению артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Врачи могут снизить вероятность разрывания миокарда после ИМ следующими способами:

1. Нужно избегать применения нестероидных противовоспалительных и кортикостероидных средств в ранней стадии ИМ.
2. Следует контролировать артериальное давление и как можно раньше использовать бета-блокаторы у пациентов с ИМ.
3. Необходимо раннее выполнение чрескожных коронарных вмешательств (баллонная ангиопластика или стентирование).

Уменьшить риск получения тупой травмы грудной клетки в автомобильных авариях можно с помощью использования ремней безопасности.

Метопролол – представитель группы бета-блокаторов

Прогноз

Прогноз у пациентов зависит от типа, размера, гемодинамических эффектов и причины разрыва сердца. Также большое значение имеет быстрое установление правильного диагноза и немедленное проведение кардиохирургического вмешательства.

Разрыв сердца ответственен примерно за 15% внутрибольничных смертей среди пациентов с ИМ. Около 50% больных с этим осложнением умирает в течение 5 дней, а 82% – в течение 2 недель.

Общая смертность от разрыва миокарда вследствие тупой травмы грудной клетки составляет 76–93%. Из тех пациентов, которые достигли больницы, умирает 29–50%.

Смертность при проникающем ранении сердца колеблется от 62–89% (во внегоспитальных условиях) до 2–83% (после попадания пациента в больницу). Внутригоспитальная летальность после прибытия пациента в больницу зависит от типа повреждения, быстроты доставки в лечебное учреждение, состояния пациента в момент госпитализации.

Источник