Согласно данным медицинской статистики, травмы и ушибы находятся на втором месте, а пневмонии – на третьем месте по распространенности среди населения.

Посттравматическая пневмония – это воспаление легких, возникновение которого связано с полученной пациентом травмой грудной клетки.

Частота ее возникновения при травмах в области легких составляет до 5-7%. Опасность посттравматических пневмоний заключается в их тяжелом течении и высокой летальности (до 20%).

Причины и механизм развития посттравматической пневмонии

Среди возбудителей, которые чаще всего вызывают посттравматическую пневмонию, выделяют:

• Грамположительную флору (пневмококк, стрептококк, стафилококк);
• Грамотрицательную флору (синегнойную палочку, клебсиеллу);
• Вирусы (гриппа, аденовирусы).

Этиология недуга в основном зависит от места пребывания пациента после травмы, имеющейся бронхолегочной патологии и исходного состояния иммунитета:

• при пребывании больного после ранения в условиях стационара возбудителями пневмонии вероятнее всего будут синегнойная или кишечная палочка;
• при нахождении пациента на искусственной вентиляции легких – энтеробактер, гемофильная палочка;
• при наличии у больного до травмы бронхолегочной патологии — энтерококки, синегнойная палочка.

При имеющемся иммунодефицитном состоянии причинами посттравматической пневмонии часто становятся пневмоцисты и цитомегаловирусы.

Развитию посттравматической пневмонии и усугублению ее течения способствуют многие факторы риска:

• открытые ранения грудной клетки;
• ушиб, ателектаз, отек легкого;
• заполнение плевральной полости воздухом или кровью (пневмо- или гемоторакс);
• политравмы;
• жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения (при травмах крупных трубчатых костей);
• травмирование сердца;
• органная недостаточность (сердечная, почечная, печеночная);
• многократные переливания цельной крови (микротромбоэмболии легочных сосудов);
• поздняя госпитализация пациента (более 6 часов после травмы);
• имеющаяся бронхолегочная патология.

В механизме развития посттравматической пневмонии главную роль играет ограничение амплитуды дыхательных движений. В результате того, что больной щадит себя, он не может полноценно откашлять мокроту, которая скапливается в легких и бронхиолах. Вследствие этого в альвеолах накапливается секрет и нарушается дыхательная функция легких.

Очень важна в развитии посттравматической пневмонии тяжесть самой травмы. Если больным получено открытое ранение грудной клетки или двусторонние переломы ребер, это отягощает течение воспаления легких.

В первые сутки место травмы грудной клетки претерпевает определенные изменения:

• наполняются кровью сосуды, расположенные близко к месту максимального повреждения тканей;
• в результате переполнения кровью мелких сосудов (капилляров и венул) происходит выпотевание плазмы и выход форменных клеток крови из сосудов – диапедезное кровоизлияние;
• нарастает отек тканей в месте травмы: стенки альвеол при этом утолщаются за счет интерстициального отека, а их просвет заполняется слизью, содержащей много лейкоцитов, макрофагов и эритроцитов.

Несмотря на происходящие в легких процессы, появление первых клинических признаков посттравматической пневмонии происходит спустя 2-3 суток, поэтому при закрытых травмах пациенты (особенно юноши и молодые люди) поздно обращаются в медицинские учреждения. Таким образом, теряется драгоценное время для диагностики и лечения, что ухудшает течение заболевания и прогноз.

Клиническая картина и диагностика заболевания

Чаще всего посттравматические пневмонии развиваются в течение первых 3-5 суток после травмы (ранние), намного реже – на шестые сутки и позже (поздние). Если травма грудной клетки сопровождается большой кровопотерей и шоком, посттравматические пневмонии возникают в 95% случаев.

В клинике посттравматической пневмонии выделяют три стадии:

1. Начальная стадия (гиперемии, прилива, отека).
2. Уплотнения легочной ткани (заполнение альвеол экссудатом).
3. Разрешения.

Важно своевременно разграничить признаки воспаления легочной ткани от симптомов собственно травматического повреждения тканей. К клиническим симптомам посттравматической пневмонии относятся:

• кашель (в начальной стадии – сухой, позже – с отхождением мокроты);
• выделение мокроты (слизисто-гнойной, с прожилками крови);
• одышкой (развивается на стадии уплотнения легочной ткани, когда значительная часть легких «выключается» из дыхательного процесса). Больные с травмами грудной клетки часто жалуются на невозможность сделать глубокий вдох;
• болями в грудной клетке и месте травмы;
• повышение температуры тела (до 38,5-39°С и выше);
• озноб, потливость;
• интоксикационный синдром (отсутствие аппетита, головные боли, слабость).

Если в патологический процесс вовлечена плевра, пациенты жалуются на сильные боли, ограничивающие дыхание.

В плевральной полости могут накапливаться воздух, экссудат или кровь. При их значительном скоплении в плевральной полости наблюдается ателектаз (спадение) легкого и смещение внутренних органов.

Посттравматическая пневмония объективно определяется:

• При перкуссии (выстукивании) легких – притуплением перкуторного звука над областью воспаления;
• При аускультации (выслушивании) над легкими: в начальной стадии – крепитацией (потрескиванием) на вдохе, в стадии уплотнения – бронхофонией (усилением звука голоса пациента, слышимым через стенку грудной клетки), бронхиальным дыханием, шумом трения плевры, в стадии разрешения – крепитацией на вдохе.

На фоне травматического поражения и выраженной посттравматической пневмонии без адекватного лечения быстро нарастают симптомы недостаточности внутренних органов (дыхательной, сердечной, почечной, полиорганной).

Симптомами острой дыхательной недостаточности при посттравматической пневмонии являются:

• усиление одышки (частота дыхания увеличивается до 30 и более в минуту);
• включением вспомогательных дыхательных мышц в процесс дыхания (мышц плечевого пояса и шеи);
• нарушение ритма дыхания (учащенное дыхание сменяется замедленным или временной остановкой);
• выраженный цианоз кожных покровов (сначала носогубного треугольника, дистальных фаланг пальцев рук и ног);
• учащение сердечного ритма, аритмии;
• выраженные головные боли, не купирующиеся обезболивающими препаратами, но уменьшающиеся после кислородных ингаляций.

Диагностика заболевания

При поступлении пациента с травмами грудной клетки всегда должна иметь место настороженность врачей по поводу посттравматической пневмонии. Для постановки диагноза посттравматической пневмонии требуется проведение дополнительных методов диагностики, лабораторных и инструментальных:

• общего анализа крови;
• биохимического анализа крови;
• анализа мочи;
• микроскопии мокроты;
• бактериологического анализа мокроты;
• серологических и иммунологических анализов крови (при необходимости);
• рентгенографии грудной клетки;
• бронхоскопии (при необходимости);
• УЗИ плевральной полости.

Ультразвуковая диагностика органов грудной клетки при ее травмировании является обязательным исследованием, поскольку помогает выявить скопление воздуха, экссудата или сгустков крови в плевральной полости, а также показать степень смещения органов при наличии такого скопления.

Лечение посттравматической пневмонии

Основной задачей терапии посттравматической пневмонии является восстановление дыхательной функции:

• если дыхательные движения ограничены из-за болевого синдрома, больному назначаются обезболивающие препараты;
• если в крови больного определяется умеренная гипоксемия (сниженный уровень кислорода) и гиперкапния (повышенный уровень углекислого газа в крови), ему проводят кислородные ингаляции;
• в случае необходимости пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

До получения результатов бактериологической диагностики мокроты больному назначают эмпирическую антибактериальную терапию, которая зависит от предполагаемого возбудителя пневмонии. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия или их комбинации для максимального охвата разных видов микроорганизмов:

Если пневмония возникла вне стационара, то могут быть назначены:

• антибиотики пенициллинового ряда (Бензилпенициллин, Ампициллин, Амоксиклав);
• цефалоспорины (Цефуроксим, Цефтриаксон);
• фторхиноллоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин);
• комбинации антибиотиков (Цефотаксим + Эритромицин, Цефтриаксон + Левофлоксацин).

Если пневмония развилась во время нахождения больного в медицинском учреждении, то назначаются:

1. Цефепим + Ципрофлоксацин.
2. Цефоперазон + Левофлоксацин.
3. Имипенем + Линезолид.
4. Амикацин + Ванкомицин.

При возникновении посттравматической пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц, антибактериальная терапия должна обязательно включать Бактрим (Бисептол) или Пентамидин.

Лечение антибактериальными препаратами должно длиться в течение всего лихорадочного периода до нормализации температуры в течение не менее 3-4 дней подряд.

При отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его необходимо обязательно заменить. Лучше это делать, учитывая результаты бактериологического посева мокроты с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

При длительной антибактериальной терапии у пациентов может возникать дефицит витаминов группы В, которые синтезируются микрофлорой кишечника. Поэтому при назначении долгого курса лечения антибиотиками в комплексную терапию пневмонии необходимо включать витамины группы В или комплексные поливитаминные комплексы.

Патогенетическая терапия при посттравматической пневмонии должна включать:

• бронхолитические препараты (Мукалтин, Бромгексин);
• бронхоскопическую санацию (при необходимости);
• дезинтоксикационную терапию (инфузионные растворы, плазмаферез, оксигенацию);
• иммуномодулирующую терапию (Бронхомунал, Бронхипрет);
• коррекцию дыхательной, сердечной, полиорганной недостаточности;
• лечение травм (хирургическое, консервативное).

На стадии разрешения посттравматической пневмонии пациентам назначаются физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапию, лекарственный электрофорез, ингаляции), лечебную физкультуру, массажи.

При неэффективном лечении посттравматических пневмоний у пациентов могут возникать осложнения, среди которых различают легочные и внелегочные:

• затяжная или хроническая пневмония;
• абсцессы легких;
• плевриты;
• эмпиема плевры;
• ателектаз легких;
• обструктивные заболевания бронхолегочной системы;
• пневмосклероз.
• сердечно-сосудистые заболевания (миокардит, эндокардит, легочное сердце);
• гепатит;
• инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
• угнетение кроветворной функции;
• инфекционно-токсический шок;
• септицемия, сепсис.

От своевременности и правильности диагноза и лечения зависит прогноз посттравматической пневмонии. Это означает, что в случае получения любой травмы грудной, даже если она кажется незначительной, необходимо посетить врача и исключить посттравматическое воспаление легких. Это очень коварное заболевание легких, которое без адекватного лечения может привести к летальному исходу.

Источник: opnevmonii.ru

Симптомы и лечение посттравматической пневмонии

Как всем известно, покровы человека (кожа, мышцы, фасции, серозные оболочки), являются защитным барьером, который не позволяет возбудителям заболеваний механически попасть в ткани и начать воспалительный процесс. В большинстве случаев патогенные микроорганизмы попадают в ткани с помощью «физиологических ворот» — через дыхательные пути. Но так бывает не всегда.

В некоторых случаях возбудитель способен попасть в легкие человека через дефекты покровов и если он достаточно быстро делится, а организм не способен с этим, в легких возникает посттравматическая пневмония.

Часто такая форма воспаления возникает после тяжелых аварий, падений с высоты или тяжелых побоев, что значительно усугубляет процесс и влечет за собой множество тяжелых последствий.

Воспаление легких после травмы

Посттравматическая пневмония – форма тяжелого воспаления легких, при котором возбудитель попадает в легочную ткань посредством травмы грудной летки.

Заболевание часто приводит к смерти, ведь лечение механического повреждения часто усугубляет воспалительный процесс, вызванный на его фоне. Так как при таких травмах чаще всего противопоказаны многие антибиотики и противовоспалительные средства, лечение пневмонии не проводится до полного устранения последствий травмирования.

Как отдельную форму выделяют воспаление в следствии перелома костей. Во время перелома, к примеру бедренной кости, в кровоток может попасть желтый костный мозг. При этом развивается жировая эмболия. Эмболы попадают в легочные артерии и артериолы, при этом закрывая их. Вследствие этого пораженная легочная доля выходит из строя, начинает разрушаться и создавать благоприятные условия для инвазии микроорганизмами.

Началом заболевания считается поражение грудной клетки в следствии её забоя, перелома ребер. Возбудитель попадает в легочную ткань посредством дефекта тканей или же из самой легочной ткани, если он там был, но условий для развития не было.

Причиной отека и ухудшения кровообращения может стать и сама травма, которая приводит к ателектазу пораженной области. Отек и ателектаз может быть и следствием воспаления, причиной которого являются микроорганизмы.

Этиология болезни

Для развития посттравматической пневмонии не нужно каких-либо редкостных возбудителей, ведь этиология болезни является стандартной, прибавляется лишь этологический фактор – травма с открытием «ворот» для микроорганизмов.

Кроме появления патологических ворот для бактерий, в развитии воспаления играют роль и другие факторы. Это гиповентиляция вследствие поверхностного дыхания при переломах. Так же на фоне лечения травмы больному могут быть назначены противокашлевые, бронходилататоры или бронхоконстрикторы.

Важную роль в развитии воспаления играют и сами признаки воспаления – гиперемия, отек ткани, выпадение функции и так далее. Ведь при отеке значительно ухудшается микроциркуляция в поврежденном сегменте, что создает благоприятные условия для развития микроорганизмов.

Характерные симптомы

При поступлении больного нужно сразу же дифференцировать посттравматические симптомы от воспалительных. Они будут зависеть от этиологического агента и для каждого возбудителя будут индивидуальными.

Чаще всего возникает кашель, одышкаа, повышение температуры тела, боль в боку, кровохаркание, синдром интоксикации. В тяжелых случаях появляется сухой или экссудативный плеврит, пневмоторакс или гидропневмоторакс, смещение органов средостения. При неадекватном лечении наблюдается возникновение дыхательной, сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточностей.

В крови можно увидеть нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным сдвигом влево, ели возбудитель – бактерия. Повышение СОЭ будет наблюдаться примерно в 90% случаев.

На рентгенограмме отмечаются участки экссудации, размер которых варьируется от мелких до больших с неровными краями. Так же прослеживаются участки ателектаза легкого, тромбоэмболии легочной артерии с последующими зонами инфаркта легкого. При расшифровке рентгенограммы необходимо отличать последствия травмы от последствий пневмонии. Симптомы на рентгенограмме колеблются в зависимости от микроорганизма, который вызвал воспаление.

Для постановки диагноза и адекватного лечения необходимо провести бактериологический анализ. После идентификации возбудителя проводят пробу на чувствительность к антибиотикам.

Особенности лечения

Первым делом необходимо устранить последствия травмы – провести реконструкцию поврежденных ребер, санировать дно раны, провести операцию по ушиванию покровов наглухо и так далее. Лечение пневмонии необходимо начать сразу же после устранения травмы.

Для лечения применяют широкий спектр антибиотиков, выбор которых следует провести на фоне бактериального анализа и пробы на чувствительность к антибиотикам.

Лечение требует высокой придирчивости к выбору лекарственных средств, ведь травмы, которые вызвали пневмонию, чаще всего полиорганные, а некоторые лекарства нельзя применять при острой почечной недостаточности или сотрясениях мозга.

Кроме этого пациенту назначают поливитаминные комплексы. В случае лечения антибиотиками широкого спектра необходимо назначить пробиотики для избежания развития дисбактериоза.

Источник: pneumonija.ru

Симптомы посттравматической пневмонии и лечение

Посттравматическая пневмония имеет простой механизм развития. Покровы человека — серозные оболочки, фасции, мышцы и кожа — являются его защитой от внешней среды. Нарушение целостности барьера делает человека уязвимым к условиям внешней среды. Попадание патогенных организмов — это самый частый симптом при нарушении покровов. В этой ситуации может произойти не только проникновение бактерии, но и их развитие в легких больного. Таким образом работает механизм заражения данной болезнью.

Характеристика недуга и этиология

Посттравматическая пневмония является тяжелой формой воспалительного процесса, который локализуется в легких пациента. Попадание возбудителя происходит через поврежденные ткани, и чаще всего это наблюдается при травме грудной клетки. Патология может привести к смерти, так как лечение усугубляется наличием серьезной травмы. Кроме того, подобные ситуации требуют отказа от использования антибиотических препаратов и противовоспалительных лекарств. Поэтому начать эффективное лечение можно только после заживления раны и устранения ее последствий.

Отдельно выделяют стадию, которая наступает из-за переломов костей. При такой травме в кровоток может попасть желтый костный мозг, в результате чего развивается эмболия жирового типа. В артериолы и артерии легких попадают эмболы, вследствие чего происходит перекрытие сосудов. По этой причине легочная доля начинает разрушаться, что усугубляет ситуацию и создает хорошие условия для проникновения патогенных бактерий.

Начало развития болезни связано с поражением грудной клетки. Это может произойти по причине перелома ребер или забоя легких. Через образовавшиеся дефекты возбудитель попадает в ткань легких. Однако патогенные организмы могут распространяться и из легочной ткани, если они ранее там находились, но не было благоприятных условий для их развития.

Таким образом, развитие посттравматической формы пневмонии не требует особых бактерий для развития болезни. Главным условием попадания патогенных организмов является травма, которая делает человека уязвимым.

Тем не менее имеются другие факторы, которые оказывают влияние на развитие воспалительного процесса, такие как: гиперемия, выпадение функции, отечность тканей и гиповентиляция. Последнее возникает по причине поверхностного дыхания, образующегося в результате перелома.

Симптоматика заболевания

Необходимо обратить внимание, что наличие признаков, которые указывают на ухудшение состояния больного, требует немедленной госпитализации пациента. А также необходимо дифференцировать симптомы посттравматической пневмонии от других болезней, но сделать это самостоятельно не получится. Поэтому в любом случае больного следует доставить в медицинское учреждение.

Воспалительные симптомы тоже следует отличать от посттравматических. В этой ситуации признаки будут зависеть от возбудителя, так как в каждом случае проявления будут разными. Часто пациент страдает кровохарканием, болью в области бока, одышкой, повышенной температуры тела и кашлем, а также возникает и синдром интоксикации.

В тяжелых формах может появиться экссудативный или сухой тип плеврита, имеется вероятность смещения органов средостения, сохраняется риск появления гидропневмоторакса и пневмоторакса. Если лечение осуществляется неправильно или было начато поздно, то могут появиться сердечно-сосудистая, дыхательная, полиорганная и другие типы недостаточности.

При проведении анализов обнаруживаются некоторые изменения. В крови имеется нейтрофильный тип лейкоцитоза, который сопровождается сдвигом влево регенеративного характера. Это свидетельствует о том, что возбудителем болезни стала бактерия. В большинстве случаев у пациента наблюдается повышенное число СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Данные рентгенограммы свидетельствуют о наличии участков экссудации. Их размер может достигать разнообразных величин, встречаются и большие, и маленькие. Кроме того, обнаруживаются участки ателектаза органа и тромбоэмболии артерии легкого. Чтобы диагностика была наиболее верной, требуется выполнить бактериологический анализ. После того как был обнаружен и идентифицирован возбудитель, необходимо сдать пробу на чувствительность бактерии к антибиотическим препаратам.

Способы устранения болезни

Лечение посттравматической пневмонии начинается с устранения причины недуга. Требуется выполнить реконструкцию поврежденного участка, а именно ребер пациента. Важно выполнить санацию раны, затем проводят ушивание поврежденных покровов. Только после этого приступают к устранению заболевания.

Лечение представленной формы пневмонии не отличается от аналогичной процедуры. Тем не менее требуется до конца вылечить травму, прежде чем можно начать использование лекарственных препаратов. Применяются антибиотические средства. Следует обязательно определить чувствительность бактерий к лекарствам.

Еще одна особенность лечения заключается в характере болезни. Часто пневмонию посттравматической формы вызывают полиорганные травмы, а некоторые препараты нельзя использовать при сотрясении мозга и почечной недостаточности острой формы.

Обязательно для пациента назначают поливитаминные комплексы. При использовании антибиотических средств нужно применять и пробиотические группы лекарств. Это позволит избежать развития дисбактериоза. В любом случае нужно согласовать действия с врачом. Лечение народными средствами допускается, но после получения рекомендаций специалиста.

Таким образом, посттравматическая форма пневмонии обладает своими особенностями. Как и в случае с обычным типом болезни используют антибиотики и витаминные комплексы.

Однако для лучшего результата требуется полностью избавиться от последствий полученной травмы, а при ухудшении состояния надо обратиться к врачу.

Источник: stronglung.ru

Симптомы и лечение посттравматической пневмонии

Такое заболевание, как посттравматическая пневмония, обязана своим названием механическому возникновению, а именно травме грудной клетки. Повреждение грудной клетки при этом должно быть вызвано внушительной силой, например, автомобильной аварией, падением с высоты, избиением, в редких случаях – повреждением во время занятий спортом.

Получение подобных травм характеризуется переломом ребер и, как следствие, ушибом легких. При получении подобной травмы необходимо максимально оперативно оказать квалифицированную медицинскую помощь, так как заболевание и механические переломы требуют срочного вмешательства и терапии.

Причины развития болезни

При получении серьезной травмы грудной клетки может возникнуть нарушение ритма и глубины дыхания. Вследствие этого пациенту не удается прокашляться, следовательно, возникает задержка бронхиального секрета, а в результате нарушается и система вентиляции легких. Скопление бронхиального секрета вызывает воспалительные процессы в тканях легких. Согласно медицинской статистике, около 5% травм грудной клетки заканчиваются таким осложнением как посттравматическая пневмония. По международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), болезнь относится к классу «Болезни органов дыхания».

Традиционно пневмония развивается в результате проникновения в организм человека грамотрицательных бактерий и вирусов. Однако посттравматическая пневмония, в свою очередь, вызвана не вирусами и бактериями, а травмой. При этом чем серьезнее повреждение, тем больше риск возникновения и развития болезни.

Какими могут быть причины развития болезни:

1. Поздняя госпитализация – когда человек получил серьезную травму грудной клетки, его необходимо доставить в больницу не позже чем через 6 часов.
2. Повреждение грудной клетки диагностируют как двухсторонний перелом ребер.
3. Неправильные медикаменты – если для обезболивания пациента использовали ошибочные препараты.
4. Если пострадавший уже сталкивался с серьезными заболеваниями органов дыхания.

В результате получения травм, нарушается нормальная вентиляция легких, что и приводит к развитию пневмонии. Таким образом, прием препаратов, которые блокируют кашлевый центр в мозгу, могут серьезно усугубить положение. В течение жизни у каждого человека в организме образуется своеобразная патогенная микрофлора, которую контролирует иммунитет. Если он ослабевает, то микроорганизмы начинают беспрепятственно размножаться. Когда в легких происходит накапливание мокроты, то бактерии получают дополнительную среду для размножения.

Характеристика полученной травмы также имеет значение. Если в результате повреждения возникла гиперемия и отек тканей легких, то в дыхательной системе возникнут осложнения. Каждый их этих случаев имеет свой процесс развития.

В течение первых 12 часов место повреждения быстро наполняется кровью, что приводит к диапедезным нарушениям с сохранением целостности стенок сосудов.

Спустя сутки после повреждения отечность становится более выраженной. Вместе с тем возникают места спадания. В это время ткань легких имеет повышенную воздушность, а просветы в бронхах заполняются слизью. Между тем главной задачей для врача становится экстренное и качественное выведение скопившейся слизи из дыхательных путей.

Главной особенностью травматической пневмонии является появление первых признаков болезни спустя 1-2 суток после получения травмы. Зачастую это приводит к тому, что развитие болезни обнаруживают слишком поздно. Следует также учесть, что многие больные обращаются за помощью к врачу не сразу, поэтому диагностировать такую пневмонию на ранних этапах не удается.

В результате лечение болезни проходит тяжело и часто с осложнениями. Чтобы избежать развития осложнений и летального исхода, необходимо знать симптомы, которые указывают на развитие посттравматической пневмонии.

Симптомы посттравматической пневмонии

Когда больного с подозрением на посттравматическую пневмонию доставляют в больницу, врачи должны максимально быстро диагностировать заболевание. Большое значение имеет разграничение симптомы при воспалении легких от тех, которые вызваны полученной травмой:

• у больного присутствует кашель с выделениями мокроты, которая может содержать кровянистые включения;
• больной жалуется на невозможность сделать полноценный вход, у него появляется отдышка;
• поднимается температура тела вследствие воспалительных процессов в организме;
• болевые ощущения распространяются не только в месте травмы и грудной клетке, но и отдаются в боку;
• больной страдает от озноба или излишней потливости;
• Распространено проявление симптомов интоксикации: отсутствие аппетита, расстройство органов пищеварения, головные боли и общая слабость.

Если больной получил серьезную травму, у него могут диагностировать ряд других заболеваний, в том числе и смещение внутренних органов. Чтобы болезнь не перетекла в дыхательную или сердечно-сосудистую недостаточность, необходимо правильное лечение. Прежде всего, необходимо провести полное исследование организма для выявления пневмонии.

1. Анализ крови поможет определить наличие бактерий в организме. При обнаружении нейтрофильного лейкоцитоза назначают дополнительную терапию, так как заболевание требует отдельного лечения. Врачи, отталкиваясь от содержания бактерий, назначают различные типы препаратов.
2. Рентген является обязательным исследованием, которое позволяет обнаружить у больного экссудацию. Рентгенограмма готова выявить ателектаз легких, тромбоэмболию артерий, которая может способствовать развитию легочного инфаркта.
3. Бактериологический анализ может более конкретно выявить тип микроорганизмов, а также определить у пациента наличие аллергии на разные виды антибиотиков. Это необходимо сделать для назначения эффективного и безопасного лечения.

Благодаря выявлению симптомов заболевания и проведению диагностики, лечащий врач может предсказать развитие болезни и возможные осложнения. Эти знания помогут выбрать наиболее уместный курс терапии.

Лечение заболевания

Если человек получил травму грудной клетки, то обращение в больницу является обязательным. Симптомы посттравматической пневмонии способны проявиться спустя несколько дней или даже недель, поэтому ожидание может привести к серьезным осложнением. При запущенном случае болезни врачи могут оказаться бессильны.

При установлении диагноза «посттравматическая пневмония» терапия обычно состоит из нескольких этапов:

1. Антибиотики. Спектр назначаемых препаратов может быть достаточно большим, так как развитие болезни сопровождается деятельностью различных микроорганизмов. Чтобы определить вид возбудителя болезни, пациента направляют на бактериальный анализ, который также помогает определить наличие аллергии на препараты.
2. Комплексы поливитаминов. Этот тип препаратов назначается параллельно с антибиотиками, которые могут нанести вред микрофлоре желудочно-кишечного тракта. Прием пробиотиков поможет избежать развития дисбактериоза.
3. При госпитализации больного возможно проведение мероприятий по респираторной поддержке. Это необходимо, если у человека присутствуют проблемы с дыханием. Возможно также введение обезболивающих препаратов.
4. При сложных переломах ребер проводят пункцию – процедуру по откачиванию жидкости из плевры. Если не провести это действие своевременно, у больного возможно развитие воспалительных процессов. Процедуру могут повторять несколько раз, в зависимости от тяжести травмы.
5. Назначение бронхорасширяющих препаратов, которых способствуют прочищению дыхательных путей от образовавшейся слизи.

После окончания острого периода – до 3-х недель, для взрослых назначают физиотерапию. Это комплексное лечение, которое включает ингаляции, магнитотерапию, УФО, электрофорез. Чтобы успешно восстановить подвижность, пациенту назначают курс лечебной гимнастики.

Источник: kashelsovet.ru

Посттравматическая пневмония при закрытой травме груди, переломах ребер Зарнадзе Нана Ревазовна

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Зарнадзе Нана Ревазовна. Посттравматическая пневмония при закрытой травме груди, переломах ребер : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Зарнадзе Нана Ревазовна; [Место защиты: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет»].- Санкт-Петербург, 2007.- 139 с.: ил.

Содержание к диссертации

ГЛАВА 1 . Закрытая травма груди и посттравматическая пневмония 11 -39

1.1 .История вопроса 11

1.2.Причины, приводящие к развитию посттравматической пневмонии 13

1.3.Патогенез посттравматической пневмонии 15

1.4.Патогенез дыхательной недостаточности при посттравматической пневмонии 18

1.5.Патогенез сердечной недостаточности 20

1 .б.Развитие иммунных нарушении 22

1.7.Клинические проявления посттравматической пневмонии при переломах ребер 23

1.8.Диагностика закрытой травмы груди с переломами ребер и его осложнении 25

1.8.1. Рентгенологический метод 25

1.8.2. Томография 25

1.8.3. Бронхоскопия 25

1.8.4. Торакоскопия 26

1.8.5. Ультразвуковое исследование 26

1.9.Дифференциальная диагностика повреждении легких при закрытой травме груди и переломах ребер 27

1.10 .Осложнения закрытой травмы груди при переломах ребер 29

1.11 . Лечение повреждении груди с переломами ребер и профилактика развития посттравматической пневмонии 32

1 Л2.Летальные исходы при посттравматической пневмонии 37

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40

2.1.Общая характеристика больных с закрытой травмой груди, переломами ребер и его осложнении 40

2.2. Методы обследования 44

2.2.1. Рентгенологический .- 44

2.2.2. Ультразвуковое исследование легких и плевры 51

2.2.3. Ультразвуковое исследование брюшной полости при травме груди 54

2.2.4. Диагностическая и лечебная бронхоскопия 55

2.2.5. Методы гематологических исследований 57

2.2.6. Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета 57

2.2.7. Бактериологическое исследование мокроты 58

2.2.8. Патоморфологическое исследование препаратов 60

2.2.9. Статистическая обработка результатов исследования 61

ГЛАВА 3. Диагностика закрытой травмы груди с переломом ребер и её осложнений 63

3.1 .Клиническая картина закрытой травмы груди при переломах ребер и её

3.1.1. Клиническая картина переломов ребер 66

3.1.2. Клиническая картина переломов ребер с повреждением легкого 66

3.1.3. Клиническая картина ушиба легкого 67

3.1.4. Клиническая картина посттравматической пневмонии при переломах ребер ‘ 68

3.2.Диагностика переломов ребер и их осложнений 69

3.3. Инструментальные методы исследования 70

3.3.1. Рентгенологический 70

3.3.2. Ультразвуковой метод исследования плевральных и брюшной полостей 78

3.4. Результаты исследования мокроты 81

3.5. Бронхоскопия 82

3.6. Иммунологическое исследование 94

3.7. Морфологические исследования аутопсийного материала 96

4 ГЛАВА IV. Лечение пострадавших с закрытой травмой груди с переломами ребер и её осложнений 100

IV. 1. Лечение пациентов I группы (неосложненный перелом ребер) 103

IV.2. Лечение пациентов II группы с переломами ребер, осложненным травмой легкого 104

IV.3. Лечение пациентов III — IV группы. Пострадавшие с переломами ребер, осложненным гемо-пневмотораксом и развитием посттравматической пневмонии 108

Практические рекомендации 124

Список литературы 125

Введение к работе

В связи с ростом дорожного травматизма и ухудшением криминальной обстановки в последние годы отмечается заметное увеличение числа пострадавших с закрытыми повреждениями груди и, в частности, с переломами ребер, что приводит к нарушению целостности грудной клетки, ухудшению вентиляции легких и развитию посттравматической пневмонии.

По статистике ООН, ежегодно в мире в дорожно-транспортных происшествиях погибают свыше 250 000 человек, и около 1 млн получают не смертельные травмы (Цыбуляк Г.Н., 2005).

Повреждения грудной клетки и органов груди принадлежат к категории особенно тяжких травм. Пострадавший часто погибает не от разрушения органа, а от вызванной травмой нарушений дыхания и кровообращения (Плечев В В , 2003)

Дыхательные расстройства, который возникают в результате непосредственного повреждения легочной ткани, коллабирования легкого при гемо- и пневмотораксе, повреждения костного каркаса груди, приводят к выраженным нарушениям функции легких, а сопутствующий травме болевой Ьпнпром Ьезко усугубляет её (Селезнёв С.А., 1999).

Существует огромное количество факторов, способствующих развитию инфекционных, гнойно-септических осложнений со стороны органов дыхания В группе пострадавших, перенесших изолированную тяжелую травму груди, инфекционные осложнения выявлялись в 20-25% случаев (Шарипов И А , 2003).

Вопрос о посттравматической пневмонии в ряде руководств по травме груди вообще не обсуждается, хотя это осложнение встречается в 5,8%-14,5% случаев (Дерябин И.И., Насокин О.С., 1987).

Для закрытых травм груди характерна сравнительно большая длительность сроков амбулаторного и стационарного лечения (соответственно 14,2 и 16,3 суток). Экономическое значение этого обстоятельства становиться более наглядным, если учесть, что почти 72,1% этих больных относятся к трудоспособной части населения (Вагнер Е.А., 1985).

Черкасов В.А. (2004) считает, любые направления в изучении и разработке методов профилактики, ранней диагностике осложнений и последствий травмы груди имеют практическую ценность и большую социально-экономическую значимость, и основным условием адекватной помощи пострадавшим этой категории является лечение их в специализированных торакальных отделениях.

Все вышеперечисленное и послужило основанием для нашего исследования, в котором мы обобщили и систематизировали опыт диагностики, лечения и профилактики посттравматической пневмонии при закрытой травме груди, накопленный кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА на базе отделения травмы груди и живота Мариинской больницы, Санкт-Петербурга.

Улучшить диагностику, профилактику и лечение посттравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди. Задачи исследования:

1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при закрытой травме груди.

2. Установить частоту возникновения и характер повреждения легких при переломах ребер.

3. Выявить факторы и разработать алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди переломах ребер.

4. Изучить особенности течения посттравматической пневмонии.

5. Выработать лечебную тактику при переломе ребер осложненных посттравматической пневмонией, а также меры по её профилактике.

Научная новизна работы

На основании клинических данных изучена частота развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди с повреждением ребер.

Впервые разработан диагностический алгоритм при закрытой травме груди и переломах ребер. — Впервые определены диагностические возможности ультразвукового исследования при данной патологии.

Впервые разработан алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии.

Определены факторы, влияющие на развитие посттравматической пневмонии. Впервые доказана стадийность её развития и клинического течения.

Разработаны меры профилактики посттравматической пневмонии при закрытой травме груди с переломами ребер.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в проведении диагностических мероприятий, в том числе предложила и выполняла ультразвуковые исследования у пострадавших поступающих в стационар с диагнозом закрытая травма груди. Самостоятельно выполняла паравертебральные блокады и блокады мест перелома ребер, пункцию и дренирование плевральной полости. Выполняла динамический контроль за больными, осуществляла статистическую обработку данных.

Предложенная методика ультразвукового обследования пострадавших с закрытой травмой груди позволила значительно улучшить диагностику переломов ребер и возникших при этом осложнений (малого гемоторакса, свернувшегося гемоторакса).

Разработанные методики комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии, и активного ведения пострадавших с переломами ребер на фоне адекватного обезболивания позволили уменьшить количество пациентов с посттравматической пневмонией, улучшить результаты её лечения и значительно снизить летальность.

Лечение посттравматической пневмонии с учетом выявленной этапности ее развития способствует более быстрому восстановлению трудоспособности пострадавших с закрытой травмой груди.

Положения выносимые на защиту

1. Факторами, влияющими на развитие посттравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди, являются: поздняя госпитализация, двухсторонний перелом ребер, наличие в анамнезе » легочной патологии, неадекватное обезболивание, нарушение легочной вентиляции с развитием застойных явлений в легких.

2. При закрытой травме груди, переломах ребер с повреждением легкого для ранней диагностики осложнений, целесообразно» использовать ультразвуковой метод исследования.

3. Особенностью течения посттравматической пневмонии является этапное ее развитие, с учетом этого следует проводить лечебные мероприятия.

4. Разработанная методика комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии, позволяет эффективно проводить профилактические и ранние лечебные мероприятия у данной категории пациентов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на кафедральном собрании общей хирургии с курсом эндоскопии и уходом за хирургическим больным (2006); обсуждены на заседании проблемно-экспертного совета по хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (2006).

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения травмы груди и живота Мариинской больницы города Санкт-Петербурга и в хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются на занятиях со студентами III — VI курсов кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии ГОУВПО СПбГПМА, интернами, ординаторами и слушателями ФПК ГОУВПО СПбГПМА.

Публикации. По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Тактика ведения пациентов с закрытой травмой груди с переломами ребер осложненных посттравматической пневмонией», утвержденной ученым советом ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 9 февраля 2007 года. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 работ 66 отечественных и 72 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками.

Лечение повреждении груди с переломами ребер и профилактика развития посттравматической пневмонии

На XVI съезде хирургов (1924) СИ. Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости максимального освобождения полости плевры от проникающего туда воздуха и крови: «Плевральная полость должна быть суха, соприкосновение плевральных листков является главнейшим условием профилактики нагноений». В 1924 г. П.А. Герценом была высказана мысль о том, что прогресс хирургии заключается в том, чтобы найти надежный способ блокады нервного аппарата. В 1932 г. было разработано и предложено А.В. Вишневским метод местной анестезии (закрытая вагосимпатическая блокада), которая стала основой профилактики и лечения многих легочных заболевании.

Огромную роль в изучении вопроса о повреждениях груди сыграл опыт военных хирургов в лечении боевых ранений груди, обобщенный и изложенный в 9 и 10 томах «Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.».

Богатейший опыт лечения тяжелых травм и ранений груди, накопленных в годы войны, стал стимулом к дальнейшей углубленной разработке различных методов лечения повреждении груди, что нашло свое отражение в материалах Всесоюзной конференции по грудной хирургии (1947г., Москва). Возможность пролонгирования местной анестезии с добавлением к раствору новокаина гиалуроновой кислоты и кортизона, с точки зрения физиологического влияния этих веществ на состояние тканевой проницаемости, обосновано в методических рекомендациях Татур А.А. (1998).

Л.В. Юдина с соавт. (2003) провела клинико-эндоскопическое обследование 92 пострадавших с закрытой травмой груди, ушибом легкого, множественными переломами ребер, у которых определялась выраженная дыхательная недостаточность и пришла к выводу, что наличие слизисто-гнойной мокроты требует санационных мероприятий, что предотвращает гиповентиляцию и уменьшает гипоксемию.

Б.Я. Гаусман (1978) считает, что длительная перидуральная анестезия, важна при транспортировке пострадавших, если другие виды обезболивания не дают должного эффекта. Но нельзя забывать, что длительная перидуральная анестезия, как и любой другой вид обезболивания, имеет свои противопоказания: шок и кровопотеря с артериальным давлением 80 мм. рт.ст. и ниже, бессознательное состояние, подозрение на повреждение внутренних органов брюшной полости, переломы позвоночника, вынужденное положение больного при сочетанных травмах, не позволяющее провести пункцию перидурального пространства.

Ч.Ю. Курбанов (1991) сообщает, что с целью профилактики эмпиемы плевры после травматических повреждении всем больным проводили активную аспирацию содержимого- плевральной полости для своевременного расправления легкого, и, по мнению автора, успех в лечении эмпиемы плевры зависит от сроков расправления легкого и своевременной эвакуации гнойного содержимого.

А.П. Колесов и Л.Н. Бисеков (1982г.) отмечают, что клинические проявления ушибов легких находятся в прямой зависимости от объема повреждения дыхательной паренхимы. В связи с этим они рекомендуют дренирование плевральной полости с активной аспирацией, полную эвакуацию из грудной клетки крови, воздуха и экссудата.

А.П. Зильбер (1989) считает, что основные принципы интенсивной терапии при синдроме шокового легкого это: 1) улучшение реологических свойств крови, 2) улучшение дренажа трахеобронхиального дерева, потому что перегрузка дыхательной функции легкого сопровождается повышенной продукцией мокроты, а кашель из-за большого количества в легком становиться мало эффективным. В критических случаях автор рекомендует с целью снижения интерстициального отека легких применение дегидратационной терапии. А коррекция метаболизма и ранняя антибактериальная терапия, по мнению автора, является важным компонентом лечения посттравматических осложнений.

Следует отметить что, вопросам профилактики пневмонии при закрытой травме груди в литературе.мало уделяется внимание. А терапия предлагается без учета этиопатогенеза постгравматической пневмонии. Н.А. Смирнова (1979) заключает, что серьезность такого осложнения, каким является посттравматическая пневмония, требует, чтобы все больные с закрытой травмой груди концентрировались в специализированных торакальных отделениях.

Ч.Ю. Курбанов (1991) отмечает что, наиболее частым осложнением травматических и огнестрельных повреждении груди является гемопневмоторакс. Эти повреждения относятся к категории тяжелых, при которых нарушается функции жизненно важных органов, поэтому фактор времени в лечении этих больных имеет чрезвычайно важное значение. Медицинская помощь, по мнению автора работы, должна быть направлена на восстановление функции органов грудной полости непосредственно на месте случая. Вопрос профилактики эмпиемы плевры после огнестрельных и травматических повреждений груди является важнейшей задачей клиницистов. Успех в лечении эмпиемы плевры зависит прежде всего от сроков расправления легкого, считает автор, и от своевременной эвакуации гнойного содержимого.

К.М Сазонов (1991) указывает, что повышение эффективности лечения травматической пневмонии достигается устранением поддерживающих ее осложнений, ранним восстановлением проходимости бронхов, рациональными методами доставки лекарств к очагу воспаления. Это осуществляется инсуфляцией в бронхи лекарственных аэрозолей через маску, трахеальные катетеры, каналы бронхоскопов, а также своевременным удалением патологического бронхиального секрета. Автор считает, что легкое, находившееся в состоянии коллапса, не должно расправляться с помощью большого вакуума в плевре. Предварительно надо освободить бронхи от патологического секрета и устранить их спазм. Иначе в процессе расправления будут повреждении альвеолярные структуры.

СМ. Муравьев, Л.М. Недвецкая (1991) отмечают, что комплексная оценка данных клинико-рентгено-эндоскопических исследовании, динамический контроль за состоянием легочной вентиляции и регионарным кровотоком способствует более раннему выявлению посттравматической пневмонии. Сочетание традиционных методов лечения с возможностями своевременной физиотерапии, антибактериальной-и иммунотерапии позволило им добиться благоприятного клинического течения посттравматической пневмонии.

Рентгенологический

Исследования выполнялись на рентгенологическом аппарате отечественного производства РУМ-20 М с лучевой нагрузкой 1,7-2,8 МЗв.

КРТ. КРД — ОКО (комплекс рентгенодиагностический на 2 рабочих места).

Цель рентгенологического исследования:

определить повреждение костного скелета (ребер, грудины, позвоночников)

определить характер повреждения легкого

определить наличие осложнении (пневмоторакс, гемоторакс, пневмо-гемоторакс и т.д.)

Рентгенологические методики выявления переломов ребер.

Прямой задний снимок верхних и средних ребер.

Исследование начинали с обзорной рентгенографии груди в прямой задней и боковых проекциях в положении больного стоя или лежа; при необходимости выполнялись снимки в косых проекциях. Поэтому рентгенографию ребер осуществляли на глубоком вдохе. Обычно снимки ребер делали без отсеивающей решетки, но учитывая, что на изображение X— XII ребер справа проекционно накладывается тень печени, при их целенаправленном исследовании пользовались растром. Укладка больного -лежа на спине руки вытянуты вдоль тела. Фронтальная плоскость туловища параллельна, а сагитальная — перпендикулярна плоскости стола. Кассету размером 24 х 30 см, помещают под грудной клетки с таким расчетом, чтобы она выступала за пределы наружной поверхности грудной клетки на 3-4 см для получения изображения боковых отделов ребер. Пучок рентгеновского излучения направлено отвесно на III — IV ребра. При выполнении рентгеновского снимка в положении стоя соотношения между центральным пучком рентгеновского излучения, кассетой и исследуемыми ребрами не меняются.

Информативность снимка. На прямом заднем снимке верхних и средних ребер хорошо отображаются задние отделы, шейки и бугорки VIII IX верхних ребер. Передние отделы ребер в этой проекции в связи со значительным отдалением от пленки и проекционным увеличением имеют расплывчатые очертания и видны плохо. Головки ребер и реберно-позвоночные суставы перекрываются изображением тел и поперечных отростков грудных позвонков. Задние отделы являются наиболее массивными частями ребер. Поэтому на снимках они создают интенсивные тени, отграниченные хорошо выраженным кортикальным слоем. При этом верный край, как правило, очерчен более толстым кортикальным слоем, чем нижний, на котором нередко определяется полоса просветления, обусловленная реберной бороздой.

Наиболее частые ошибки при выполнении рентгеновского снимка:

1. Черезмерная экспозиция, обусловленная стремлением получить на одном снимке изображение сразу всех (в том числе VIII — XII) ребер.

2. Отсутствие изображения боковых отделов ребер из-за недостаточного выступания кассеты за пределы наружной поверхности грудной клетки во время съемки.

Прямой задний снимок нижних ребер.

Цель снимка — изучение состояния VIII — XII ребер. Укладка больного: больной укладывается на спину, так, чтобы среднеключичная линия исследуемой стороны располагалась вдоль средней продольной линии стола. Рука исследуемой стороны вытянута вдоль тела. Фронтальная плоскость туловища параллельна плоскости стола. Ноги согнуты в коленных суставах. Кассету размером 18 х 24 см вставляют в касетодержатель, в центре ее должен располагаться центральный отдел реберной дуги. Сюда же перпендикулярно плоскости стола направляют центральный пучок рентгеновского излучения.

Информативность снимка: хорошо видны нижние ребра, в том числе на фоне интенсивной тени печени и других органов, расположенных под диафрагмой и возникающие в них патологические изменения.

Наиболее частая ошибка при выполнении рентгенологического снимка -недостаточная экспозиция, вследствие чего структура исследуемых ребер на фоне интенсивной тени печени отображается плохо.

Прямой передний снимок ребер

Назначение снимка — изучение состояния преимущественно передних отделов ребер.

Укладка больного: больной лежит на животе. Голову пострадавшего укладывают на небольшую подушку и поворачивают лицом в сторону, противоположную исследуемой половине груди. Рука исследуемой стороны вытянута вдоль тела, к столу прилежит тыльная поверхность предплечья и кисти, что обеспечивает выведение лопатки ее пределы. Кассету размером 24 х 30 см подкладывают под исследуемую половину груди так, чтобы она располагалась вдоль стола и выступала на несколько сантиметров за пределы ее наружной поверхности. Среднеключичная линия должна совпадать со средней линией кассеты.

Центральный пучок рентгенологического излучения направляется обычно отвесно через исследуемую область пациента в центре кассеты.

Информативность снимка: на переднем прямом снимке ребер наиболее четко видны прилегающие к пленке передние отделы V — VI ребер, расположенные над диафрагмой. Видны и задние отделы ребер, имеющие более толстый кортикальный слой. Однако вследствие значительного удаления от пленки контуры их имеют менее четкие очертания. Тень передних концов ребер на расстоянии 2 — 4 см от грудины обрывается, так как реберные хрящи слабо поглощают рентгеновское излучение и не дают изображение на снимках.

Наиболее частая ошибка при выполнении рентгенологического снимка -неправильное положение руки исследуемой стороны, не обеспечивающее выведение лопатки за пределы грудной клетки.

Боковой снимок ребер.

Назначение снимка — изучение состояния боковых отделов ребер.

Укладка больного: больной лежит на исследуемом боку. Руки подняты и заложены за голову. Фронтальная плоскость туловища параллельна, сагиттальная — перпендикулярна к плоскости стола. Кассету размером 24 х 30 см помещают в кассетодержателе в продольном положении. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют на середину грудной клетки в центр кассеты. Съемку целесообразно осуществлять с относительно небольшого фокусного расстояния (50 -70 см в зависимости от размеров груди). Это позволяет уменьшить проекционное наложение изображения ребер правой и левой половины груди и изучить состояние прилегающих к кассете боковых отделов ребер.

Ультразвуковой метод исследования плевральных и брюшной полостей

Ультразвуковое исследование выполняли с помощью аппарата «Simens» и «Aloka» в положении травмированных как лежа на спине, так и сидя. Для лучшего акустического контакта датчика со сканируемой поверхностью кожу смазывали гелем. В работе использовали датчики с частотой 3,5 МГц.

Эхографическое исследование осуществляли путем сканирования в поперечном и продольном срезах под углами наклона как ребра для выявления костных повреждении, так и межреберья для выявления патологических процессов в плевральной полости (Рисунки 3, 4, 5).

Обычно исследование начинали с нетравмированной стороны груди. Оценивали звукопроводимость ткани, наличие или отсутствие в плевральной полости эхопозитивных или эхонегативных структур, локализацию, объем, затем переходили к сканированию травмированной половины груди. При выявлении патологического очага определяли его размеры и расположение. При наличии в плевральной полости эхосигналов различной формы и интенсивности эхоструктура расценивалась как эхопозитивная. В случаях, когда имело место наличие небольшого объема крови в плевральной полости, методом выбора является ультразвуковое исследования грудной полости, с помощью которого у 8 пациентов с закрытой травмой груди выявили 15 — 20 мл крови, а при диагностике свернувшего пневмоторакса у 4 пострадавших ультразвуковой метод диагностики является основным.

Всего ультразвуковое исследование выполнено 869 пострадавшим.

Результаты ультразвуковых исследовании сопоставляли с исходными данными рентгенологического исследования и с клиническими данными.

Показанием к ультразвуковому методу исследования при поступлении являлась механическая травма груди и живота (по анамнестическим и объективным данным).

При ультразвуковом исследовании выявлены следующие изменения, не диагностированные рентгенологически:

— перелом ребер — 12 случаях (Рис. 3);

— малый гемоторакс — 9 случаев (Рис.4);

— свернувшийся гемоторакс — 16 случая (Рис. 5).

Ультразвуковая картина свернувшего гемоторакса Метод ультразвукового исследования, более доступен и менее опасен для пострадавшего, по сравнению с рентгенологическим. Ультразвуковое исследование у постели пациента довольно часто практикуется в нашей клинике, особенно в травматологической реанимации. В настоящее время ультразвуковой метод исследования является таким же необходимым при закрытой травме груди, как и рентгенологический, и проводится всем пациентам сразу при поступлении в приемное отделение и далее в лечебном отделении в динамике. 3.4. Результаты исследования мокроты Микробиологическое исследование мокроты выполнено при поступлении 480 пострадавшим. При этом были выделены следующие микроорганизмы: Acinetobacter spp.- у 109 (22,7%) пострадавших, Pseudomonas aeruginosa-у 131 (27,3%), Klebsiella pneumonia БЛЗС + — у 89 (18,5%), Staphylococcus aureus — у 104 (21,7%), Escherichia coli — у 47 (9,8%). Повторные исследования выполнены 107 пострадавшим, которые на момент поступления имели клинические признаки пневмонии, с целью микробиологического контроля. В этом случае получены следующие результаты: Acinetobacter spp.- у 21 (19,6%) пострадавших, Pseudomonas aeruginosa — у 22 (20,5%), Klebsiella pneumon БЛЗС + — у 22 (20,5%), Staphylococcus aureus — у 26 (20,5%), Escherichia coli -у 16 (15,0%). При сопоставлении результатов, полученных при поступлении и в динамике, корреляционной связи не установлено. При исследовании выделенной микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам были получены следующие результаты: Acinetobacter spp.: Меропенем + + + Амикацин + Гентамицин + Pseudomonas aeruginosa: Имипенем + + + Полимиксин + + + Амикацин + Офлоксацин + Klebsiella pneumonia БЛЗС +: Имипенем + + + Амикацин + Гентамицин + Staphylococcus aureus: Ванкомицин + + + Цефазолин + + + Оксациллин + + + Escherichia coli: Амикацин + + + Ампициллин + Гентамицин + + + Цефотаксим + + + Полученные данные о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, позволили своевременно корректировать эмпирическую антибактериальную терапию.

Лечение пациентов II группы с переломами ребер, осложненным травмой легкого

Осложнениями закрытой травмой груди с переломами ребер являются: — пневмоторакс, гемоторакс, пневмогемотракс, подкожная эмфизема. Особенностью лечения этой группы пострадавших является:

1. устранение осложнения — прежде всего это адекватное дренирование плевральной полости,

2. адекватное обезболивание по схеме,

3. лечение сопутствующей патологии,

4. профилактика посттравматической пневмонии санационная бронхоскопия, антибиотикотерапия.

Торакоцентез выполнен 812 пациентам. Показанием к торакоцентезу явились:

— гемоторакс (285 пациентов),

— пневмоторакс (473 пациента),

— гемопневмоторакс в том числе двухсторонний (373 пациента),

— подкожная эмфизема (313 пострадавших).

Торакоцентез при пневмотораксе производятся во II межреберье по срединноключичной линии, при гемотораксе — в VII межреберье по заднеподмышечной линии. При наличии гемопневмоторакса дренирование производится в 2 точках: во II межреберье по срединноключичной линии и в VII межреберии по заднеподмышечной линии.

Дренирование грудной полости при осложненных переломах ребер выполняли двух видов:

1 — пассивное дренирование (наиболее часто использовали дренирование по Бюлау) — у 486 пострадавших,

2 — активное дренирование, которое потребовалось только 9 пострадавшим.

После проведенного дренирования плевральной полости показано динамическое наблюдение за пострадавшими, включающее:

— оценку клинических данных;

— рентгенологическое исследование (или ультразвуковое исследование) 2 раза в сутки;

— Контроль за скоростью поступления отделяемого из дренажей.

Кровотечение более 300 мл/час является показанием к торакотомии.

В наших наблюдения при переломах ребер внутриплевральных кровотечений после дренирования плевральной полости, потребовавших торакотомии, не отмечалась.

Торакотомия выполнена 12 пациентам. По поводу свернувшегося гемоторакса, который не удалось ликвидировать путем дренирования плевральной полости. Необходимо отметить, что у 2 больных свернувшийся гемоторакс удалось выявить ультразвуковым методом исследования при не информативности рентгенологического исследования (Табл. 15).

В обязательном порядке при дренировании плевральной полости необходимо оценить характер выпота. При наличии мутного выпота обязательно его исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При наличии показаний производится лечебная санационная бронхоскопия; назначение антибиотиков обязательно.

Для пациентов с закрытой травмой груди и переломами ребер, осложненной гемопневмотораксом койкодень составил 11 суток.

Источник: www.dslib.net

Причины, симптомы и лечение посттравматической пневмонии

Посттравматическая пневмония получила свое название из-за механизма появления, то есть после травмы грудной клетки. Но механическое повреждение должно иметь значительную силу, например, как при автомобильной аварии или падении с высоты. Повреждения могут быть причинены побоями или занятиями спортом. Но эти причины встречаются очень редко. Случается так, что при травме возникает перелом ребер и ушиб легких. Тут необходимо вовремя оказать медицинскую помощь, так как пневмония и переломы требуют немедленного лечения.

Причины

Если серьезная травма пришлась на грудную клетку, то это сбивает ритм и глубину дыхания. В результате больной не может нормально прокашляться, из-за чего происходит задержка бронхиального секрета и нарушается вентиляция легких. Такое скопление приводит к воспалительным процессам в легочных тканях. Посттравматической пневмонией заканчивается примерно 5% всех травм грудной клетки.

Обычно пневмония появляется из-за попадания в организм грамотрицательных бактерий, таких как клебсиелла, ацетобактер и псевдомонада, а также и других вирусов (золотистого стафилококка, кишечной или гемофильной палочки). Но посттравматическая пневмония имеет не вирусное начало, а травматическое. Чем сильнее повреждение, тем выше риск развития недуга.

Причины появления посттравматической пневмонии могут быть следующие:

• если человек получил травму, но его госпитализировали позднее 6 часов с момента повреждения грудной клетки;
• если в результате травмы диагностируется двухсторонний перелом ребер;
• когда для обезболивания применялись неправильные препараты;
• если у пациента ранее были какие-либо серьезные заболевания легких.

Травмы провоцируют пневмонию, так как нарушают нормальную вентиляцию легких. А если назначить лекарственные препараты, которые подавляют деятельность кашлевого центра в мозге, то сразу становится понятным, насколько ситуацию можно усугубить. В норме у каждого человека в организме есть своя патогенная микрофлора, но она «контролируется» иммунитетом. Если тот слабнет, то микроорганизмы начинают активно размножаться. А когда к этому добавляется скопление мокроты в легких и дыхательных путях, то для этих бактерий создается прекрасная среда для размножения.

Важным моментом является и сама характеристика травмы. Если она приводит к гиперемии и отеку тканей, то это все негативно скажется на дыхательной системе. Но каждый такой процесс имеет свое поэтапное развитие.

В первые 12 часов то место, куда пришлось максимальное повреждение, начинает активно наполняться кровью за счет рядом расположенных вен и капилляров. Это приводит к диапедезным нарушениям, когда стенки сосудов остаются целостными.

Через сутки после травмы отек становится выраженным, параллельно с этим образуются места спадения, а легочная ткань начинает отличаться повышенной воздушностью. Тут уже все бронхиальные просветы заполнены слизью, в которой высокая концентрация лейкоцитов, эритроцитов и макрофагов. Главная задача специалиста — максимально быстро и качественно провести терапию, которая поможет вывести слизь из дыхательных путей.

Главная особенность пневмоний при травме — проявление первых признаков спустя 1-2 дня после повреждения. Именно это приводит к тому, что такую проблему не сразу замечают. А если еще принять во внимание, что не все люди сразу обращаются за помощью в медицинское учреждение, то можно понять, что такое заболевание часто бывает диагностировано не на ранних этапах. Именно поэтому лечение порой бывает достаточно тяжелым.

Если знать, какие симптомы при травме сигнализируют о начале развития посттравматической пневмонии, то можно избежать очень многих осложнений, включая смерть.

Симптомы

Как только пострадавший поступает в больницу, врачи сразу же стараются диагностировать посттравматическую пневмонию. Тут важно разграничить воспалительные симптомы от тех, что появляются при ушибах. Первые проявления могут выражаться:

• в появлении кашля, который может даже уже содержать мокроту, причем с кровянистыми включениями;
• одышкой, при этом у больного может возникать ощущение, что он не может сделать полноценный вдох;
• при развитии воспалительных процессов в тканях легких у больного начнет подниматься температура;
• возникают болевые ощущения не только в грудной клетке, куда пришлась травма, но и боль иррадиируется в бок;
• больного может мучить озноб или потливость;
• могут возникать симптомы интоксикации: слабость, расстройство пищеварения, головные боли, снижение или полное отсутствие аппетита.

При серьезной травме у больного диагностируют сухой или экссудативный плеврит, гидропневмоторакс или пневмоторакс, смещение месторасположения внутренних органов. Если больному не оказывают правильного лечения, то посттравматическая пневмония может закончиться полиорганной, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью.

Больного должны всесторонне исследовать, так как некоторые анализы помогают выявить пневмонию. К ним относят:

1. Анализ крови. Когда в крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, значит, в организме присутствуют бактерии. Это определяет дополнение в терапии, так как с ними тоже нужно бороться. В зависимости от того или иного вида бактерий подбираются лекарства.
2. Рентген. Такое исследование обязательно. Благодаря ему можно обнаружить наличие экссудации. В зависимости от характера травмы такие участки могут быть совсем маленькими и не иметь четких контуров. Рентген позволяет увидеть ателектаз легких, тромбоэмболию артерий, что дает показания к вероятности развития легочного инфаркта. Рентгенограмма показывает последствия не только травмы, но и деятельности микроорганизмов.
3. Бактериологический анализ. Такой метод позволяет конкретизировать вид микроорганизмов, узнать, есть ли у больного какая-либо аллергия на тот или иной антибиотик, который позволят провести адекватное лечение.

В зависимости от того, какие проявляются симптомы и что дает диагностика, специалист может провести прогноз развития заболевания. А это уже напрямую влияет на назначение курса терапии.

Лечение

Если была получена серьезная травма, то необходимо обязательно показаться врачу. Особенно если удар пришелся на грудную клетку. Должно быть замечено любое повреждение — вибрация, которая может затронуть не только внутренние органы, но и мелкие капилляры, способна навредить. Иногда спустя лишь определенное время (иногда это несколько дней или даже недель) начинают проявляться симптомы пневмонии. Медицина может оказаться бессильной в запущенных случаях.

Отдельно внимания заслуживают открытые раны с переломами. Тут в первую очередь проводят реконструкцию поломанных ребер, параллельно делая санацию дна раны. Производится ушивание кожных покровов, чтобы закрыть рану. Как только такие действия произведены, врач приступает к лечению посттравматической пневмонии. Терапия может состоять из нескольких подходов:

1. Антибиотики. Тут препараты имеют достаточно широкий спектр. Это обусловлено тем, что пневмония легко развивается с участием различных микроорганизмов. Для этого пациента отправляют на бактериальный анализ, который позволит определить не только вид возбудителя, но и то, есть ли у человека какая-либо аллергия.
2. Поливитаминные комплексы. Такие препараты должны контролировать действие антибиотиков, способных негативно воздействовать на микрофлору желудочно-кишечного тракта. Поэтому врач всегда параллельно выписывает и назначает прием пробиотиков. Они помогут не допустить развития дисбактериоза.
3. Если у пострадавшего наблюдаются проблемы с нормальным дыханием, то по приезде в больницу ему проводят мероприятия по респираторной поддержке. Так как травма всегда вызывает боль, то человеку дают или вкалывают обезболивающие препараты. Это является профилактической мерой от развития пневмонии.
4. Пункция. Такую процедуру проводят при сложных переломах, так как если не откачать жидкость между листами плевры, то это приведет к началу воспалительных процессов в мягких тканях. Это мероприятие может проводиться несколько раз. Все зависит от тяжести травмы.
5. Говоря о лекарствах, стоит также упомянуть бронхорасширяющие препараты. Они необходимы для того, чтобы прочистить дыхательные пути от скопившейся там мокроты. Тут врач может провести бронхоскопическую санацию трахеобронхиального дерева.

Как только окончится острый период перенесения травмы (2-3 недели), больному назначается физиотерапия. К ней относят ингаляции (для очисток легких), магнитотерапию, электрофорез, УФО, вневмомассажные мероприятия. Для восстановления подвижности больному необходимо пройти курс лечебной гимнастики.

Посттравматическая пневмония — это достаточно сложное заболевание, особенно относительно подбора лекарств. Это обосновано тем, что травмы грудной клетки нередко являются полиорганными. А значит, неверно подобранное лекарственное средство может усугубить состояние и без того поврежденных внутренних органов.

Осложнения

Посттравматическая пневмония — одна из разновидностей пневмонии, чаще всего имеет осложнения, среди которых распространенное — эмпиема плевры. Решающую роль играет характеристика больного: его возраст, общее состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, тяжесть полученной травмы. Прогноз во многом базируется на том, открытая или закрытая травма грудной клетки. Во втором случае врачи ставят более тяжелые прогнозы.

Говоря об осложнениях, их принято делить на 2 категории:

1. Внелегочные осложнения. В эту группу относят развитие сепсиса, гепатита, психоза, менингоэнцефалита, гломерулонефрита, энцефалита, мастоидита, менингита, анемии, эндокардита, миокардита и отита.
2. Легочные осложнения. В эту группу относят такие возможные развития, как плеврит, бронхит, обструкция легких, пневмосклероз, абсцесс или гангрена легких, ателектаз, парапневмонический экссудативный плеврит.

Если посттравматическая пневмония имела тяжелую форму, при которой наблюдалось поражение и деструкция мягких тканей одного или обоих легких, то высок риск интоксикации. А это, в свою очередь, может привести к сердечной, дыхательной, почечной или печеночной недостаточности. Также на этом фоне может возникнуть сбой в кислотно-щелочном балансе, инфекционно-токсический шок, возникнуть тромбогеморрагический синдром. Объективно оценивая всю приведенную выше информацию про потенциальные осложнения, можно понять, что посттравматическая пневмония — тяжелое состояние организма. А значит, оно требует жесткого контроля со стороны как самого больного, так и врачей.

На самом деле, любая травма всегда имеет определенные последствия для организма.

Тут важно, чтобы пострадавший с пониманием относился к своему здоровью и обязательно посетил врача. Пусть даже в первые дни его ничего беспокоить не будет, лишь через неделю травма может дать о себе знать. А ведь с проблемой намного легче бороться, когда она обнаружена на первых этапах своего развития, чем потом решать осложненную задачу, да и параллельно устранять осложнения.

Источник: pneumon.ru

Возникновение посттравматической пневмонии, ее симптомы и лечение

Развитие воспалительных процессов в легких

Когда человек получает травму или переносит какое-нибудь заболевание, в том числе хирургическое вмешательство, его организм пытается избавиться от проблемы, задействуя внутренние резервы. В этом случае многие органы берут на себя функцию своеобразных фильтров, вбирая в себя микробы, вирусы и продукты их жизнедеятельности.

Такими фильтрами служат наши мышцы и кожные покровы, а также органы дыхания, в частности, легкие. В них и оседает основная «вредная» масса, способная нанести непоправимый вред здоровью человека.

Подавляющий процент посттравматического воспаления легких приходится на больных, получивших травму или перенесших операцию на брюшной полости. Реже – когда травмированы голова и шея. Незначительное число указанных заболеваний возникает после других травм и операций.

Особо тяжелая категория травм, связанная с повреждением целостности грудной клетки, и, следовательно, нарушением дыхания и кровоснабжения, приводит к невозможности правильной вентиляции легких. Повреждения легочной ткани и болевой шок, сопровождающий травму, усугубляет дыхательные расстройства.

Возникает ситуация, когда в легких скапливается критическое число патогенной микрофлоры, с которой самостоятельно справиться организму уже не под силу. И тогда развивается посттравматическая пневмония.

Одна или несколько легочных долей при этом подвергаются процессу разрушения, дополнительно создавая благоприятные условия для дальнейшего размножения бактерий и вирусов.

Развитие посттравматического воспалительного процесса в легких начинается так же, как и при других видах пневмонии. Те же симптомы. Кашель сухой, переходящий во влажный с отхождением мокроты, в некоторых случаях с кровохарканьем. Та же жидкая или слизистая мокрота (при инфекционном заболевании – гнойная) со значительным количеством грамотрицательных бактерий, стафилококков или пневмококков.

Факторы, влияющие на развитие посттравматической пневмонии

• переломы ребер (особенно двухсторонние);
• несвоевременная госпитализация;
• легочная патология в анамнезе пострадавшего;
• неправильное или неквалифицированное обезболивание;
• развитие застойных явлений в легких вследствие нарушения процесса их вентиляции.

У больных, чей анамнез отягощен легочной патологией в виде таких заболеваний, как туберкулез, хронические бронхиты и бронхиальная астма, риск заполучить посттравматическую пневмонию увеличивается в 3-4 раза.

Сильно заметна зависимость возникновения посттравматического воспаления легких от времени, прошедшего с момента получения травмы, до времени начала адекватного лечения пострадавшего.

На примере это выглядит так: из общего числа заболевших пневмонией на фоне травмы, 80% приходится на больных, поступивших в стационар на вторые и более сутки после получения повреждений. В то время как 10% заболевших посттравматическим воспалением легких поступили на лечение в первые 6 часов от момента травмирования.

При этом быстро проявляются специфические симптомы: усиливаются отдышка и учащенное сердцебиение, в легких появляются влажные хрипы, заметно синеют кожные покровы. Зачастую появляется кровохарканье. Из-за скопившейся вследствие ушиба в мягких тканях крови увеличивается объем грудной клетки. Все это сопровождается сильными болями, особенно когда пострадавший пытается глубоко вздохнуть. В худшем случае – возможна остановка дыхания и возникает потребность в реанимационных мероприятиях.

Для снижения болевого синдрома и предотвращения увеличения гематомы пострадавшему необходимо в течение нескольких часов прикладывать холод на 15 минут на поврежденную сторону.

Обезболивающие препараты давать не рекомендуется, так как они смажут картину и затруднят правильную диагностику заболевания.

Общая картина заболевания

Как при любом воспалении легких, при посттравматической пневмонии наблюдаются следующие симптомы:

1. Повышение температуры.
2. Признаки интоксикации (головные боли, нарушение аппетита).
3. Учащенное сердцебиение и свистящее отрывистое дыхание.
4. Повышенная утомляемость, слабость, отдышка, чрезмерная сонливость.
5. Озноб, сильная потливость.
6. Боли в грудной клетке при попытке глубокого вдоха.

Основным методом выявления указанного заболевания служит комплексная диагностика и рентгенологическое исследование. В то же время недостатком рентгенографии является то, что небольшой объем скопившейся в плевральной области жидкости, сгустков крови и мокроты выявить довольно сложно.

Поэтому есть большой риск пропустить гемо- и пневмоторакс (скопление жидкости или воздуха в плевральной полости) и начало посттравматической пневмонии.

Именно по этой причине рентгенологическое исследование травмированных пациентов обычно дополняют исследованием ультразвуковым, после чего проводят дренаж плевральной полости.

Клинические исследования включают в себя как общие анализы мочи и крови, так и посев мокроты с целью определения влияния антибактериальных препаратов на патогенную микрофлору. Кроме того, обязательно делается микроскопия (полный бактериологический анализ).

При ушибах легкого диагностируются четкие границы подплеврального кровоизлияния, представляющего собой гематому, которая может проникать до 4 см вглубь легочной ткани. Поэтапно в очаге поражения (в течение 10 — 20 часов с момента получения травмы) развивается отек легкого. Образуется инфильтрат из слизи, эритроцитов, макрофагов (клеток иммунной защиты организма, способных «пожирать» и переваривать чужеродные микроорганизмы) и лейкоцитов. На вторые сутки появляются признаки бронхопневмонии.

Адекватная терапия и респираторная поддержка

Посттравматическая пневмония имеет немаловажную особенность: сначала в легких начинаются патологические изменения, и лишь через пару дней появляются клинические признаки заболевания, что существенно затрудняет его правильное диагностирование на ранних этапах.

Маскировать симптомы пневмонии могут так же и подкожная эмфизема (образование воздушной подушки из пузырьков газа и воздуха вследствие травмы), и гемо- и пневмоторакс.

При лечении последствий травмы грудной клетки и посттравматической пневмонии основное комплексное лечение проводится с учетом характера травм и заключается в следующих мероприятиях:

• лечение основной причины (в данном случае – устранение последствий травмы). Реконструируется поврежденный участок организма;
• остановка внутренних кровотечений (в том числе, профилактика желудочно-кишечных кровотечений), восстановление состава крови и его улучшение с помощью гемостатиков;
• принудительная или вспомогательная вентиляция легких увлажненным кислородом, при которой насыщается гемоглобин в артериальной крови и улучшается ее газовый состав;
• проведение обезболивания ненаркотическими, нестероидными противовоспалительными препаратами и методами региональной анестезии;

Основная проблема в данной ситуации – невозможность применения многих антибиотических лекарственных препаратов для лечения пневмонии до излечения травмы.

Возможные осложнения посттравматической пневмонии

На прогноз последствий заболевания, которое может осложняться эмпиемой плевры (скоплением гноя) и полным рубцеванием («замуровыванием») легкого, оказывает влияние не только состояние больного, предшествующее госпитализации, но и его возраст, и характер полученных травм, и их локализация. При закрытой травме грудной клетки средней и тяжелой степени посттравматическая пневмония может привести к летальному исходу.

Отдельная стадия посттравматической пневмонии – заболевание, вызванное переломом костей. Желтый костный мозг, содержащийся в костях, попадает в кровоток, приводя к развитию эмболии (закупорки сосудов) жирового типа. Без должной вентиляции легких при невозможности сделать нормальный вздох начинается разрушение легочной доли, что, в свою очередь, создает превосходные условия для быстрого развития патогенной микрофлоры.

Многие полиорганные травмы, провоцирующие посттравматическую пневмонию, не допускают возможности приема определенных лекарственных препаратов, что существенно затрудняет ее лечение.

Источник: pnevmoniya.com