Обзор коронарной ангиоаграфии (КАГ), ее применение в кардиологии

Из этой статьи вы узнаете: что такое коронарная ангиография (КАГ), показания к ее проведению и техника исследования. Кто назначает и проводит обследование, противопоказания к процедуре и возможные осложнения после.

Автор статьи: Ячная Алина, хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело».

Особенность коронарной ангиографии, или коронарографии: это инвазивная (требует «проникновения» в ткани организма) диагностическая процедура для исследования артерий, кровоснабжающих сердечную мышцу (коронарных). Ее проводят в стерильных условиях специализированной операционной, где в артерии вводят контрастный препарат (виден в ионизирующем излучении) под контролем рентгенологического оборудования.

Основные артерии, от которых кровоснабжается сердце – это левая и правая коронарная артерия. Они плотно разветвляются по всей поверхности миокарда, снабжая его полностью

Так выглядят коронарные артерии при введении в них контрастного вещества. Если какое-то место сужено, и дальше нет темной линии на картинке – там перекрыт кровоток

В клинической кардиологии исследование проводят в нескольких целях:

• Выявление патологических изменений в коронарных сосудах при сложных диагностических случаях, когда есть клинические проявления нарушения кровотока в артериях сердечной мышцы (ишемическая болезнь сердца, или ИБС, ишемия миокарда), но другие методы обследования его не показывают.
• Оценка необходимости, технической возможности и выбор метода проведения оперативного лечения у пациентов с установленным диагнозом ишемии миокарда.
• Контроль после проведения оперативного лечения (баллонное расширение, установка стента, шунтирования сосудов сердца) или консервативной терапии ИБС.

По результатам процедуры врач может:

• определить факт наличия, месторасположение, длину и степень патологических изменений стенок коронарных сосудов;
• выявить осложнения патологии (образование сгустков крови, изъязвлений, разрывов);
• узнать, есть ли спазм сердечных артерий;
• найти участки сосудов, расположенных в толще мышцы сердца (миокардиальные мостики), чего в норме быть не должно;
• оценить возможности обходного кровоснабжения участков ишемии миокарда (наличие сети мелких сосудов, помимо основного).

В плановом порядке КАГ назначает кардиолог или терапевт, в экстренной или неотложной ситуации – сосудистый хирург. Исследование проводит рентгенангио- или эндоваскулярный хирург.

Показания к процедуре

В зависимости от клинической ситуации и времени проведения, исследование артерий сердечной мышцы может быть:

• плановое (срок до 6 месяцев);
• неотложное (в течение 6–12 часов);
• экстренное (на фоне острейшей фазы нарушения кровотока в миокарде).

В соответствии с этими сроками меняются и показания к проведению процедуры.

Плановое исследование

1. Клинические проявления (боли стенокардиального типа), нарушения кровоснабжения сердца, подтвержденные данными дообследования (ЭКГ, суточный контроль ЭКГ, УЗИ).
2. Перенесенный инфаркт в молодом и среднем возрасте, особенно его безболевые формы.
3. Перед любой операцией на сердечной мышце и крупных сосудах у пациентов старше 40 лет.
4. Нарушение ритмичности сердечных сокращений желудочкового типа (трепетание).
5. С целью уточнения диагноза при болевом синдроме в груди, когда по результатам других исследований причина не ясна.
6. Ежегодное обследование пациентов после пересадки сердца.
7. Подозрение на нарушение кровотока в сердечной мышце у людей, чья профессия связана с ответственностью за жизнь других (летчики, водители, машинисты и пр.).

Для суточной записи ЭКГ используют монитор Холтера

Неотложное исследование

• Усиление болевого синдрома стенокардиального характера у пациентов, получающих стационарное лечение и (или) появление болей в покое, без физических и эмоциональных нагрузок.
• Неэффективность проводимой коррекции стенокардии на фоне больших доз лекарственных препаратов.
• Ухудшение состояния пациента после оперативного лечения по поводу нарушения кровоснабжения мышцы сердца в виде: появления болевого синдрома, плохих результатов кардиограммы сердца, повышения уровня «инфаркт-ферментов» (тропонин, КФК, ЛДГ).

По активности ЛДГ-1 (лактатдегидрогеназа) в крови врачи могут сделать определенные выводы про инфаркт миокарда

Экстренное исследование

КАГ проводится при любом коронарном синдроме в острой фазе, его разделяют на два основных типа:

Типы острого нарушения кровотока в сердечной мышце	Виды таких нарушений
Острый инфаркт миокарда	Без, или с подъемом сегмента ST по данным ЭКГ Установленный только на основании повышения «инфаркт-ферментов» По показаниям «поздней» (свыше 6–12 часов) ЭКГ
Нестабильная стенокардия (болевой синдром без связи с нагрузкой)	Повторяющиеся приступы (рецидивирующая) Длительный приступ (длительная или затянувшаяся) Устойчивая к проводимому лечению (рефрактерная)

Подготовка и проведение процедуры

Общие принципы

Исследование проводят только в условиях стационара, в специализированной операционной комнате, где, помимо наркозного и рентгенологического оборудования, есть все виды аппаратуры слежения за жизненными показателями (постоянный мониторинг ЭКГ во всех отведениях, контроль пульса и давления, насыщения крови кислородом).

Как готовят к процедуре и что делают после нее

• Полное исключение употребления пищи и воды за 6–8 часов до процедуры.
• При необходимости – бритье зоны пункции артерии.
• За 30 минут до исследования внутримышечное введение лекарственных препаратов для седации (успокоения) и для профилактики аллергических реакций.
• После процедуры внутривенное введение физиологического раствора общим объемом до 1 литра с целью ускорения выведения контрастного препарата.
• При пункции бедренной артерии в течение 12 часов после исследования необходим строгий постельный режим.

Техника самой процедуры

1. После обработки кожи антисептическим раствором проводят обезболивание места пункции артерии (паховая складка, запястье, область локтевого сгиба или подключичная зона).
2. В сосуд вводят иглу-пропускник, через нее проводят специальный катетер и под контролем рентгена продвигают его внутри сосудов до начала (устья) сердечных артерий.
3. В катетер нагнетают контрастный препарат, он заполняет все сосуды, позволяя провести их оценку.
4. Если в процессе проведения КАГ не возникло осложнений, не требуется проведение оперативного лечения, процедура занимает около 15 минут.
5. На сосуд в зоне пункции на сутки накладывают тугую повязку.

Также помимо бедренной артерии, катетер могут вводить в лучевую артерию на руке

Какие изменения видят при исследовании

Вид коронарографии	Изменения
Плановая	Сужение или изъязвление артерии на фоне атеросклеротических изменений Сгустки крови в сосудах сердца Патологический спазм коронарных артерий Анатомические изменения сосудистой сети (прохождение сосудов в толще миокарда, пороки их развития)
Неотложная	Те же нарушения, что и при плановом исследовании, но с признаками начальной декомпенсации кровотока в сердечной мышце (значительные стенозы, спазмы или почти полное перекрытие просвета сосуда тромбом) Наличие обходного кровоснабжения и его функциональные возможности в поддержании нормального поступления крови к страдающему участку сердечной мышцы
Экстренная	Сосуд с полным или практически полным перекрытием просвета Протяженность изменения артерии Зона миокарда с нарушением кровоснабжения

Неотложная и экстренная коронарная ангиография в большинстве случаев включает не только диагностику, но и оперативное лечение возникшего нарушения кровотока в сердечной мышце (установка стента в артерию или расширение ее просвета баллоном).

Для установки стента накачивают балон, который его распрямляет внутри артерии и в таком положении он и остается. Балон вынимают.

Противопоказания

• острая и хроническая недостаточность функции почек с уровнем креатинина более 140–150 ммоль/л;
• непереносимость контрастного вещества и (или) препаратов для местной анестезии;
• язвенная болезнь в острый период;
• эрозии слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
• нарушения свертывающей системы крови (коагулопатии всех видов);
• нарушение кровотока в мозговых структурах в острый период;
• хроническое или острое кровотечение любой локализации;
• ранние сроки после обширных оперативных вмешательств;
• терминальная фаза неизлечимого заболевания;
• значительное снижение уровня гемоглобина (анемия);
• острая фаза психического заболевания;
• повышение или снижение уровня калия в крови;
• тяжелые сопутствующие заболевания или их острый период, значительно увеличивающие риск осложнений;
• нарушение функции сердца в фазу декомпенсации;
• острые заболевания инфекционной природы;
• повышение температуры тела до фебрильных значений;
• высокие цифры артериального давления, особенно с плохим терапевтическим эффектом на фоне коррекции;
• передозировка сердечных гликозидов;
• значительные патологические изменения периферических артерий;
• инфекционное поражение внутренней оболочки сердечной мышцы (эндокардит).

Абсолютных противопоказаний, особенно к неотложной и экстренной процедуре, нет. Все состояния или заболевания могут быть лишь относительной причиной в отказе от проведения исследования. При их наличии решающий факт – угроза жизни.

Если нарушение сердечного кровотока в большей степени может стать причиной летального исхода, выбор делают в пользу проведения процедуры. Обо всех возможных вариантах врач информирует пациента или его родственников (если не позволяет тяжесть состояния), и решение принимают они.

К моменту проведения плановой КАГ практически все противопоказания могут быть успешно компенсированы или полностью пролечены.

Возможные осложнения

Осложнение	Его встречаемость в процентах
Острый инфаркт миокарда	0,1
Нарушение кровоснабжения мозговых структур (острое или временное)	0,2
Патология артерии, через которую осуществлен доступ (кровотечение, образование сгустка или расширения сосуда)	1,6
Нарушения ритма	0,4
Летальный исход	0,1
Повреждение стенки сердечной мышцы, поражение почек контрастным препаратом, аллергический шок, инфекция зоны пункции или сердца	Единичные случаи

К факторам, повышающим риск развития осложнений, относят следующее:

• острая и острейшая фаза нарушения кровоснабжения сердечной мышцы (инфаркт);
• симптомы сердечного шока (критически низкое давление, нарушения частоты пульса и уровня сознания);
• недостаточность функции сердца со снижением объема выброса крови при сокращении;
• патологическое изменение основной части левой артерии сердца и (или) трех и более коронарных сосудов;
• нарушение строения сердца, его структурных элементов и выносящих сосудов (пороки);
• высокое давление в сосудах легких;
• высокие цифры глюкозы в крови;
• хронические болезни легких с явлениями дыхательной недостаточности;
• повышенный или пониженный вес тела;
• возраст пациента более 70 лет.

Несмотря на риск осложнений, проведение коронарной ангиографии в условиях острого нарушения кровотока в сердечной мышце – это шанс спасти жизнь пациента и избавить его от инвалидности.

При решении вопроса о плановом исследовании врач определяет, какой риск выше: от проведения исследования или если его не выполнять.

Источник