Клинические рекомендации по лечению пневмонии

Пневмония, или воспаление легких, относится к тяжелым заболеваниям. Нередко она требует госпитализации в стационар. Без адекватного лечения при таком диагнозе больной может погибнуть.

Пневмония

Воспалением легких может заболеть и новорожденный, и человек преклонного возраста. Иногда патология развивается на фоне ОРВИ, гриппа, бронхита – как осложнение. Но часто это самостоятельная болезнь.

Пневмония может вызываться самыми различными бактериями, вирусами и даже грибами. Нередко она протекает бурно, с выраженной симптоматикой и интоксикацией, однако стертое течение заболевания также встречается.

Поскольку от адекватного лечения зависит прогноз для здоровья и жизни пациента, Российским респираторным обществом были разработаны национальные, или федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии этой болезни.

Российское респираторное общество

Российское респираторное общество – это профессиональная медицинская организация, включающая в себя врачей-пульмонологов. Подобные общества есть и в других странах – Американское торакальное в США, Британское торакальное и Европейское респираторное – в Европе.

Одной из наиболее значимых их задач является разработка клинических рекомендаций по лечению того или иного заболевания. Впервые такие рекомендации были опубликованы в 1995 году – по терапии бронхиальной астмы, затем – хронической обструктивной болезни легких.

В разработке их приняли участие многие специалисты пульмонологического профиля РФ, а главным редактором выступил профессор, доктор медицинских наук, академик РАМН Чучалин А.Г.

Клинические рекомендации по пульмонологии и ведении пневмонии публикуются в научно-практическом издании и обновляются каждые 2 года.

Определение

Пневмония – это острое поражение легочной ткани, которое сопровождается признаками инфекции в нижних дыхательных путях и подтверждается рентгенологически.

К характерным симптомам воспаления легких относят:

Лихорадку.
Проявления интоксикации (головная боль, рвота, плохое самочувствие).
Кашель с выделением мокроты, иногда сухой.
Одышку.
Боли в груди.

При рентгенографии на снимке будут определяться очаги инфильтрации.

Существует несколько классификаций пневмоний. Поскольку возбудителя в большинстве случаев определить не удается, принято различать патологию по месту и способу возникновения.

Внегоспитальной, или домашней (встречается наиболее часто).
Госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной). Протекает обычно тяжелее, плохо поддается лечению.
Аспирационной. Эта форма часто вызывается ассоциацией микробов.
У лиц с тяжелым иммунодефицитом (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия). Имеет неблагоприятный прогноз.

Клинические рекомендации по диагностике

Врач любой специальности обязан заподозрить диагноз по совокупности характерных симптомов и данных объективного обследования. К ним относят:

Укорочение перкуторного звука в очаге инфильтрации.
Появление влажных хрипов или крепитации.
Бронхиальное дыхание в нетипичном месте.

Однако выставить такой диагноз можно лишь после рентгенологического подтверждения.

Иногда возможность проведения рентгенографии отсутствует. Если при этом данные осмотра свидетельствуют в пользу воспаления легких, можно говорить о неточном, или неподтвержденном диагнозе.

Если объективные и рентгенологические признаки пневмонии не определяются, диагноз считается маловероятным. Кроме того, существуют и лабораторные методы обследования.

Лабораторные методы

Согласно федеральным клиническим рекомендациям для каждой формы заболевания утвержден перечень необходимых лабораторных исследований.

Если пневмония легкая или среднетяжелая, и пациент лечится амбулаторно, ему обязательно назначают такие анализы:

Общий анализ крови.
Биохимическое исследование крови (определение трансаминаз, мочевины и креатинина, электролитов). Данный анализ выполняется по возможности.

Микробиологическая диагностика как рутинный метод не проводится ввиду нецелесообразности.

При госпитализации больного в стационар, кроме вышеперечисленных исследований, ему выполняют:
Микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Грамму.
Посев мокроты с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.
Исследование гемокультуры (венозной крови).
Определение газового состава крови. Это показано при тяжелых формах для решения вопроса о необходимости ИВЛ.

Если имеется выпот, больному проводят плевральную пункцию для уточнения диагноза.

Клинические рекомендации по лечению

Следует знать, что в лечении пневмонии немедикаментозные методы (физиотерапия) не обладают выраженной эффективностью, и их назначение нецелесообразно. Исключением является только дыхательная гимнастика, но при определенном объеме выделяемой мокроты.

Основа лечения воспаления легких – это антибиотики. Препарат подбирается с учетом клинической формы болезни.

Так, амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией – согласно федеральным рекомендациям – начинают лечить пероральными антибиотиками (таблетки и капсулы).

Препаратами первого ряда являются группа пенициллина (амоксициллин) и макролиды (кларитромицин, азитромицин). Вторые назначаются при подозрении на хламидийную этиологию заболевания, а также при аллергии на пенициллин.

Альтернативой этим лекарствам (при непереносимости или неэффективности) являются фторхинолоны (левофлоксацин).

У пожилых пациентов (старше 60 лет), а также при наличии сопутствующей патологии терапию начинают с аминопенициллинов (амоксиклав) или цефалоспоринов (цефуроксим). Альтернативой у таких больных также выступают фторхинолоны.

Заболевания, усугубляющие течение пневмонии и ухудшающие прогноз, – это:

Сердечная недостаточность.
Сахарный диабет.
Онкопатология.
Физическое истощение, дистрофия.
Алкоголизм и наркомания.
Хроническая печеноная и почечная недостаточность, цирроз печени.

Несмотря на сопутствующую патологию, лечение пневмонии у таких пациентов также может проводиться таблетированными формами.

Лечение тяжелой формы пневмонии

Тяжелые формы пневмонии требуют госпитализации пациентов в стационар для развернутого обследования и постоянного врачебного наблюдения.

Антибактериальная терапия в такой ситуации проводится парентерально – лекарства вводятся внутривенно. Обычно используют комбинации «амоксиклав + макролид» или «цефтриаксон + макролид». Наименование антибиотика может меняться – в зависимости от назначений врача, однако согласно национальным рекомендациям это должно быть одновременное введение лекарств группы пенициллина или цефалоспоринов и макролидов.

При достижении клинического эффекта, положительной динамике через 3–5 дней можно переводить пациента на таблетированные формы препаратов.

Критерии эффективности

Эффективность проводимого лечения при воспалении легких оценивают на вторые-третьи сутки. В первую очередь обращают внимание на следующие показатели:

У пациента должна снижаться гипертермия до субфебрилитета или даже полной нормализации. Симптомы интоксикации при правильном лечении значительно уменьшаются, а дыхательная недостаточность отсутствует или выражена слабо.

При тяжелых формах динамика не всегда такая быстрая, однако она должна быть положительной к концу третьих суток.

Если улучшений через 72 часа не наблюдается, схему антибиотикотерапии меняют. При адекватном антибактериальном лечении его продолжительность составляет 7–10 дней.

Атипичная пневмония

Несмотря на то что атипичная пневмония по сути является внегоспитальной, она получила особое название благодаря своей клинической картине. Для этой формы болезни характерны следующие особенности:

Чаще отмечается у молодых пациентов.
Начало похоже на простуду или ОРВИ (насморк, слабость, боли в мышцах).
Лихорадка умеренная.
Кашель сухой.
Данные перкуссии и аускультации малоинформативны.
Во многих случаях отсутствует лейкоцитоз в общем анализе крови.

Перечень возбудителей этой патологии обширен. Однако чаще всего это следующие микроорганизмы:

Национальные рекомендации по диагностике атипичной пневмонии такие же, как при обычных формах. Однако лечение будет существенно отличаться.

Терапия атипичной пневмонии

Клинические рекомендации по лечению атипичной пневмонии определяют три основные группы антибактериальных средств, проявляющих активность в отношении этих возбудителей. К ним относят:

Макролиды ( эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
Тетрациклины (доксициклин).
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).

При легкой форме допустимо начинать лечение с таблеток или капсул, однако тяжелая пневмония требует только инъекционного введения антибиотиков.

Критерии эффективности лечения такие же, как при обычной пневмонии. Длительность лечения обычно больше и колеблется в пределах 12–14 дней.

Внебольничная пневмония у детей

Воспаление легких в детском возрасте встречается достаточно часто. Российским респираторным обществом совместно с Межрегиональным педиатрическим респираторным обществом и Федерацией педиатров стран СНГ были разработаны отдельные клинические рекомендации для маленьких пациентов.

Диагностика этой патологии в данной возрастной группе имеет свои особенности. Зарубежные руководства не считают целесообразным выполнение рентгенографии всем детям с подозрением на внебольничную пневмонию, если только по состоянию здоровья они не нуждаются в госпитализации.

Солидарен с ними и «Стандарт первичной медико-санитарной помощи», который был разработан и утвержден в 2012 году.

Однако по мнению большинства российских экспертов, подозрение на воспаление легких – это основание для выполнения рентгенографии, поскольку несвоевременная терапия способна навредить больше, чем полученная доза облучения.

При неинформативности рентгеновского снимка ребенку может быть рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Практические рекомендации

О статье

Авторы: Игнатова Г.Л. (ФДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»), Антонов В.Н. (ФДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»), Куценко М.А.

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н., Куценко М.А. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Практические рекомендации // РМЖ. 2014. №25. С. 1810

Несмотря на достижения современной медицины и появление новых эффективных антибактериальных препаратов (АБП), пневмония является чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. В структуре летальности пневмония стоит на 1-м месте среди всех инфекционных заболеваний и занимает 6-е место среди всех причин смерти [13]. Такое положение дел заставляет постоянно оптимизировать тактику ведения пневмонии.

До недавнего времени общепринятой была этиологическая классификация пневмонии. Однако в клинической практике эта классификация была маловостребованной из-за недостаточной информативности и длительных сроков микробиологической диагностики при необходимости начать лечение как можно раньше.

С учетом этого современная клиническая классификация выделяет [7] в зависимости от условий возникновения 2 основные клинические формы:
– внебольничную пневмонию (ВП);
– госпитальную (нозокомиальную) пневмонию (под это определение попадают пневмонии, развившиеся у пациента в стационаре не ранее чем через 48 ч после госпитализации или в амбулаторных условиях в течение периода инкубации после выписки из стационара).
В зависимости от статуса пациента выделяют дополнительные варианты:
– пневмонию у лиц с иммунодефицитными состояниями;
– пневмонию вследствие аспирации содержимого желудка (аспирационная пневмония).
Об аспирационной природе пневмонии необходимо задуматься в тех случаях, когда у пациента отмечается нарушение глотания, например, при нарушениях мозгового кровообращения, психических заболеваниях, а также у пациентов, у которых были эпизоды нарушения сознания и рвоты (например, у больных алкоголизмом).
Такая дифференцировка пневмоний удобна с точки зрения рутинной практики, поскольку правильный учет перечисленных факторов позволяет избежать возможных ошибок при эмпирическом назначении антибактериальной терапии (АБТ) и сказывается на сроках оказания помощи. Назначение антибиотиков в первые часы от начала заболевания значительно снижает риск развития осложнений и оптимизирует прогноз пневмонии.
В связи с тем, что в практике преобладают ВП (распространенность среди взрослого населения в РФ составляет 5–8%) [3], дальнейший разговор пойдет именно об этой форме пневмонии.
ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т. е. вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [4].
Пример формулировки диагноза: внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсический шок. Дыхательная недостаточность 3-й степени.

Этиологических вариантов ВП очень много – описано более 100 микроорганизмов, которые способны вызывать ВП. Частота их встречаемости зависит как от региональных особенностей и эпидемиологической обстановки, так и от особенностей самих пациентов (возраст, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.).
В большинстве случаев достоверно установить причинный микроорганизм не представляется возможным. Связано это с разнообразными факторами, как субъективными (нарушение условий сбора и транспортировки мокроты, самолечение), так и объективными (отсутствие продуктивного кашля, невозможность идентификации внутриклеточных возбудителей стандартными методами, употребление продуктов питания, содержащих примеси АБП, необходимость быстрого начала лечения в условиях отсутствия бактериологической лаборатории и т. д.).

Знание вероятного этиологического фактора этих заболеваний играет первостепенную роль в определении тактики ведения. Сложность и длительный срок этиологической диагностики при необходимости быстрого начала лечения, с одной стороны, и постоянно изменяющаяся картина резистентности микроорганизмов, с другой, привели к тому, что в течение последних 20 лет практически постоянно ведутся исследования по определению спектра и резистентности CARTI-патогенов (pathogens Causing Community-Acquired Respiratory Tract Infections). Наиболее известное – Alexander Project, с 1992 г. ведется непрерывный мониторинг чувствительности возбудителей внебольничных инфекций дыхательного тракта у взрослых к антимикробным препаратам. В результате исследований было установлено, что причинами внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей могут быть более сотни патогенов, однако определяющую роль играет ограниченное количество микроорганизмов.

В 2009 г. T. Welte еt al. провели метаанализ 46 (из первоначально отобранных 1652) исследований за период с 1990 по 2008 г. по определению этиологического фактора ВП в Европе. Следует отметить, что, несмотря на широту используемых методов диагностики (культуральные методы, серодиагностика, амплификация ДНК), приблизительно в половине случаев точно установить причинный возбудитель не удалось (табл. 1) [20].
Наиболее типичным возбудителем ВП является Streptococcus (S.) pneumoniae. В качестве этиологического фактора, по данным разных авторов, он выступает в 35–90% всех случаев ВП. Его встречаемость практически не зависит от каких-либо факторов (возраст, наличие сопутствующей патологии, состояние иммунитета, сезонность и т. д.). Этиологический вклад в развитие ВП, особенно у пациентов в возрасте до 60 лет, вносят внутриклеточные микроорганизмы (Chlamydophila spp. и Mycoplasma (M.) pneumoniae). У пожилых и пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, а также у курильщиков значительно возрастает вероятность наличия Haemophilus (H.) influenzae. Можно отметить и наличие географического фактора: так, например, наиболее высокая выявляемость Chlamydophila spp. и M. pneumoniae отмечалась в Словении (26 и 32% соответственно) и Финляндии (20 и 16%), а во Франции, Ирландии и Турции их вклад в этиологию был близким к нулю [20].
Этиологический фактор ВП может влиять на тяжесть течения пневмонии, что особенно наглядно демонстрируют данные бактериологических исследований в случаях пневмонии, требующих или не требующих госпитализации [18] (табл. 2).

В оценке вероятности наличия того или иного возбудителя ВП может помочь дифференцировка пациентов по возрасту, наличию сопутствующей патологии и тяжести течения (рис. 1).
Для пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний и при нетяжелом течении ВП основными возбудителями являются пневмококки и «атипичные» микроорганизмы. Для пожилых пациентов или пациентов, имеющих сопутствующую патологию, характерными являются пневмококк, гемофильная палочка и представители семейства энтеробактерий.
Особенно большое число диагностических ошибок приходится на долю пневмоний, вызванных микоплазмами и хламидиями. Продромальный период, характерный для этих возбудителей при ВП, является причиной ошибочной диагностики наличия у больных ОРВИ (до 54,5%). Так, для ВП, вызванной микоплазмой, характерными признаками будут мышечные и суставные боли на фоне постепенного повышения температуры тела, непродуктивный кашель, возможно – заложенность носа. У пациентов с хламидийной природой пневмонии в продромальном периоде часто могут отмечаться явления фарингита и ларингита.
Даже при отсутствии «атипичной» природы ВП ее диагностика имеет определенные трудности, и связано это с тем, что абсолютно патогномоничных признаков ВП не существует. В связи с этим большое значение имеет многосторонняя оценка критериев вероятности наличия пневмонии (табл. 3) [2].

Наиболее важный диагностический критерий установления диагноза пневмонии – рентгенография грудной клетки. Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. Однако рассматривать рентгенографию как абсолютно чувствительный и специфичный метод нельзя: ряд факторов способен привести к ложноотрицательной или ложноположительной оценке (табл. 4).
В случаях наличия очевидной клинической симптоматики и невозможности визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких при помощи рентгенографии, а также для исключения альтернативных причин показано проведение компьютерной томографии (метод, обладающий большей чувствительностью).
При наличии у пациента пневмонии врачу предстоит ответить на ряд ключевых вопросов по тактике ведения:
1. Место лечения (амбулаторно, терапевтическое отделение стационара, отделение интенсивной терапии (ОИТ)).
2. Выбор первоначального антибиотика.
3. Оценка эффективности проводимой АБТ.
4. Продолжительность АБТ.
Выбирая место лечения, необходимо осознавать, что «госпитализация ради госпитализации» является не только напрасной экономической нагрузкой на всю систему здравоохранения, но и может сказаться негативно на пациенте, т. к. увеличивает вероятность госпитальных инфекций. Критерии госпитализации пациентов с ВП в терапевтическое (пульмонологическое) отделение стационара представлены в таблице 5.
Критерии для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии [8, 11]:
– острая дыхательная недостаточность (РаО2 7 ммоль/л, R – ЧДД >30/мин, B – систолическое АД 65 лет) или ее редуцированный вариант CRB-65. Оценка признаков происходит по двоичному принципу (отсутствие = 0, наличие = 1), пациентов распределяют на 3 группы (табл. 8).
Установив диагноз пневмонии и определившись с местом лечения, необходимо как можно раньше начать АБТ, т. к. раннее начало терапии позволяет значительно снизить риск развития осложнений и летальность [16].
Как уже упоминалось выше, первоначальная АБТ назначается эмпирически, что заставляет особенно тщательно подходить к выбору АБП. Однако такой подход не означает отказ от попытки идентификации возбудителя (особенно в случаях тяжелого течения пневмонии), поскольку определение этиологического фактора может оказать влияние на исход заболевания. Также к преимуществам направленного этиотропного лечения можно отнести сокращение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, уменьшение числа побочных эффектов терапии и потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов [9, 15].

Требования к оптимальному АБП для лечения ВП:
1) высокая активность против большинства наиболее часто встречающихся и наиболее вероятных микроорганизмов с учетом меняющейся резистентности;
2) высокая биодоступность и создание эффективных концентраций в легочной ткани;
3) низкие токсичность и частота развития побочных эффектов;
4) простота приема, обеспечивающая приверженность пациента терапии;
5) оптимальное соотношение цена/эффективность.
Первые 2 пункта являются приоритетными. Достаточно часто в терапевтической практике сталкиваются со случаями неадекватного выбора первоначального АБП. Наиболее распространенная ошибка – назначение сульфаниламидов, ципрофлоксацина и гентамицина, а также пероральных форм ампициллина и эритромицина [1].
Если учитывать, что в большинстве случаев ВП вызывается пневмококком, гемофильной палочкой и «атипичными» возбудителями, предпочтения в назначении должны отдаваться β-лактамным антибиотикам и макролидам (табл. 9, 10) [6].

Среди пенициллинов ведущее место сегодня принадлежит амоксициллину или его комбинациям с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой и сульбактамом), т. к. он оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая резистентные штаммы. Кроме того, по сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками амоксициллин обладает лучшими фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания белками плазмы и др.
В случаях подозрения на пневмонию, вызванную «атипичными» возбудителями, или при непереносимости β-лактамов необходимо назначать так называемые «современные» макролиды, т. е. макролиды с улучшенной фармакокинетикой: кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин (термин «современные» приходится употреблять с известной оговоркой, т. к., например, спирамицин используется уже более 50 лет). Основными достоинствами макролидов, позволяющими им сохранять ведущие позиции в лечении респираторных инфекций, являются хорошая переносимость и высокая эффективность при острых неосложненных инфекциях, сравнимая с эффективностью β–лактамных антибиотиков. В то же время, в отличие от β–лактамов, макролиды проникают внутрь клеток макроорганизма, в результате чего могут воздействовать на внутриклеточные бактерии. Полусинтетические макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) отличаются от природных более высокой активностью против гемофильной палочки и грамположительных кокков, а также пролонгированной фармакокинетикой. В то же время природные 16-членные макролиды (спирамицин) могут сохранять активность против резистентных к эритромицину и полусинтетическим макролидам пневмококкам и пиогенным стрептококкам.

Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), т. к. они успешно сочетают в себе антипневмококковую активность с действием на внутриклеточных возбудителей и при этом имеют практически нулевой профиль резистентности. Для случаев тяжелого течения ВП имеются данные о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является комбинация респираторных фторхинолонов или макролидов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), что позволяет максимально перекрыть спектр вероятных возбудителей. Подобная схема позволяет быть уверенным в адекватности терапии как при наличии пневмококка и золотистого стафилококка (включая большинство резистентных к пенициллинам штаммов), так и энтеробактерий и внутриклеточных возбудителей.

Во всех случаях назначения АБП актуальным остается «правило 48–72 часов» – именно в этот промежуток времени врач должен определить, является ли назначенный антибиотик эффективным. Основные критерии эффективности в эти сроки – снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, необходимо пересмотреть тактику АБТ и, в случае амбулаторного лечения, повторно оценить целесообразность госпитализации пациента [4].

С целью обеспечения большей комфортности лечения, сокращения пребывания в стационаре и снижения затрат на лечение при получении адекватного ответа в течение 48–72 ч на парентеральное введение АБП возможен переход с парентерального на оральный путь введения («ступенчатая терапия»). Наиболее оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование 2-х форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика. Для ступенчатой терапии предпочтение отдается препаратам, имеющим как парентеральную, так и пероральную формы выпуска: кларитромицину, азитромицину, спирамицину, амоксициллину/клавулановой кислоте, левофлоксацину, моксифлоксацину, цефуроксиму. Для принятия решения о смене пути введения АБП необходимо учитывать следующие критерии [6]:
– нормализация температуры тела ( 50% случаев) превалирует подход к оценке достаточности АБТ с точки зрения нормализации рентгенологической картины [1]. Однако следует учитывать тот факт, что сроки исчезновения рентгенологических признаков ВП в значительной степени отстают от сроков клинического выздоровления [17].
Клинические критерии достаточности АБТ ВП:
– температура тела 04.11.2014 Токсикодермия в процессе лечения вторичн.

Эпидемия сифилиса 1990-х гг., последующее нарастание числа осложнений, возникавших в резул.

Интервью с заведующим кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. .

Источник: www.rmj.ru

Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Коды МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола:2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
Уровень А, В, С, D – уровни доказательности

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Таблица 1 — Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Классификация

Классификация 4: Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония, а также особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма (табл.3). Подобный подход позволяет с высокой вероятностью предсказать этиологию заболевания, что упрощает выбор антибактериальной терапии.

Таблица 3 — Классификация пневмонии

Наиболее значимым является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Данное деление не связано с тяжестью заболевания, основным критерием разграничения является окружение, в котором развилась пневмония. В отдельную категорию выделены пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare associated pneumonia). Они рассматриваются как внебольничные, однако отличаются от последних структурой возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.

ВП делятся по степени тяжести.

Критерии тяжести пневмонии:
· Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 10 9 /л, нет сопутствующих заболеваний.
· Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
· Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела 38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД 100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х10 9 /л или лейкоцитоз 20,0х10 9 /л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.

Этиология ВП:
· Streptococcuspneumoniae (пневмококк) – 30-50% случаев заболевания.
· Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП):
− Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
− Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.
− в очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, или при наличии бронхоэктазов).
· Нередко при ВП выявляется смешанная или ко-инфекция.
· Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции.
· Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidisи другие стафилококки, Enterococcusspp., Neisseriaspp., Candidaspp. Выделение их из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Осложнения ВП:
· плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
· эмпиема плевры;
· деструкция/абсцедирование легочной ткани;
· острый респираторный дистресс-синдром;
· острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени (табл.4)

Таблица 4 — Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 2

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
· одышка,
· отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.
· дополнительно часто немотивированная слабость;
· утомляемость;
· сильное потоотделение по ночам.
NB! Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными инфекциями и другими факторами внешней среды.

Физикальное обследование:
Классические объективные признаки:
· усиление голосового дрожания;
· укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
· локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
· звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Лабораторные исследования:
Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики.
· общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
· биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
· С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
· Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
· общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
· исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
· исследование мокроты на БК (по показаниям);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
· определение газового состава артериальной крови (при SрO2

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ВП и обоснование дополнительных исследований

Таблица 5 – Критерии дифференциального диагноза ВП

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения на амбулаторном уровне 3: амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.
NB! Не целесообразно лечение по принципу стационарозамещающей помощи (дневной стационар), в связи с отсутствием необходимости проведения инъекционного введения препаратов, несоблюдением режимов терапии и высоким риском развития осложнений.

Немедикаментозное лечение:
· для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты — поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
· прекращение курения;
· устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).

Медикаментозное лечение[16,17]

Перечень основных лекарственных средств:
Основными препаратами для лечения внебольничной пневмонии являются антибактериальные препараты.
Обычно проводится эмпирическая АБТ (табл.6). Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях (на дому), выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике АБТ.

Первая группа пациентов: без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес АБП ≥ 2 дней, в возрасте до 60 лет. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (УД – С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (УД – D) или макролиды. В ходе КИ не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также макролидов или респираторных фторхинолонов (УД – А).
Макролиды предпочтительны при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae). Следует использовать наиболее изученные при ВП макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами, благоприятным профилем безопасности, минимальной частотой лекарственных взаимодействий (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин).

Вторая группа пациентов: с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами (прием антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев; пребывание в домах длительного ухода; лечение в дневных стационарах поликлиник; лечение гемодиализом); а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение и др.).
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. С целью преодоления устойчивых штаммов пневмококков рекомендовано увеличить суточную дозу амоксициллина у взрослых до 3 г (по 1 г каждые 8 часов), а также назначение аминопенициллинов в оптимизированной лекарственной форме с повышенной биодоступностью (диспергируемые таблетки).
Также препаратами выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам.

Таблица 6 – Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях:

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Кислородотерапия.
Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) направлено на обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия является ведущей причиной летальности больных пневмонией. Показаниями к О₂-терапии является РаО₂ 30/мин

· Экстракорпоральная мембранная оксигенация:
Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [УД – C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия тяжелой ВП:
У госпитализированных пациентов с ВП используются амоксициллины, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III,V генерации, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) как в виде моно-, так и комбинированной терапии.

При более тяжелом течении пневмонии (у пациентов в ОАРИТ), а также при не эффективности вышеуказанных групп антимикробных препаратов, возможно назначение следующих групп антибиотиков: карбапенемы, оксазолидиноны.

Среди карбапенемов для лечения ВП применяется эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом* и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуществом при ВП.
Эртапенем не активен в отношении «атипичных» возбудителей (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionellaspp.).

Оксазолидинон с доказанной антипневмококковой активностью — линезолид. Преимущества препарата: высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП, метициллинорезистентный S.aureus.

Амоксициллин/клавуланат (амоксициллин/сульбактам), макролиды, фторхинолоны могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Системную антибактериальную терапию тяжелой ВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [УД – С].

Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП [УД – С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможен перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа.

У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [УД – В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности или цефтаролин [УД – В].

При тяжелой ВП показано преимущество комбинации антистрептококкового цефалоспорина III поколения с макролидом, по сравнению с монотерапией этими антибиотиками [УД – В].

При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [УД – В]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [УД – В].

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином [УД – С].

При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин [УД – В].

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [УД – D].
*применение препарата после регистрации на территории РК

Таблица 10 — Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa 1 и аспирации

Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa 1

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в +

+ ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в 2

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

+ аминогликозид II-III поколения 3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

+ аминогликозид II-III поколения 3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир 4 внутрь или занамивир ингаляционно

1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП

2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки

3 могут использоваться амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P.aeruginosa

4 у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру

Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины.
1 для всех препаратов путь введения только внутривенный; 2 только при подтвержденной чувствительности возбудителя

Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [УД – D].
При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [УД – В].

Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [УД – C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus, Legionellaspp., неферментирующими микроорганизмами [УД – D].

Дополнительные лекарственные препараты:
У госпитализированных пациентов с тяжелой ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
При явлениях бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей показаны бронходилататоры (короткодействующие бета-2-агонисты: сальбутамол, фенотерол; холинолитики: ипратропия бромид. В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.
Могут применяться внутрь комбинированные препараты, содержащие в своем составе муколитики, бронхолитики.
В случае выраженного интоксикационного синдрома или невозможности оральной гидратации рекомендована дезинтоксикационная инфузионная терапия с использованием солевых, коллоидных растворов в объеме под контролем системного АД, диуреза, в более тяжелых ситуациях – под контролем ЦВД.
При наличии показаний применяются вазопрессоры.
При тяжелом течении ВП, наличии сопутствующей хронической бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и др. патологии применяются антикоагулянты.
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флутиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.).

Источник: diseases.medelement.com

Пневмония лечение клинические рекомендации

Поступила 03.11.2009 г.

В.Н.САПЁРОВ, О.П.ЧЕПУРНАЯ,
И.И.АНДРЕЕВА, А.В.САПЁРОВ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РОССИЙСКИХ, ЕВРОПЕЙСКИХ
И АМЕРИКАНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПНЕВМОНИИ[1]

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

В работе приведены российские рекомендации (РР) по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (ВП), даны дополнения к ним из европейских и американских (США) рекомендаций, не нашедшие отражения в РР. В РР подчёркивается, что диагностика ВП по данным физического и рентгенологического исследований приравнивается к синдромному диагнозу. Нозологическим диагноз становится лишь после определения возбудителя заболевания. Перечислены лабораторные методы установления этиологии ВП. Подробно освещен вопрос о месте лечения больного ВП (на дому, в отделениях общего профиля, отделении реанимации и интенсивной терапии), решение которого зависит от оценки тяжести заболевания и прогнозирования риска летального исхода. Приведена стартовая антимикробная терапия у амбулаторных и госпитализированных больных, которая определяется наиболее вероятными у них возбудителями заболевания. В каждой группе выбор антибиотиков зависит от тяжести состояния больных, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и ряда других факторов. Указана проблема неразрешающейся (затяжной) пневмонии и индикаторы качества ведения пациентов с ВП.

Here are the Russian recommendations (RR) on diagnostics and treatment of out-patient pneumonia(OP) and also some complements from the European and American (US) recommendations, not mentioned in RR. In RR it is stipulated that OP diagnostics using physical and X-ray examinations are considered to be syndrome diagnosis. Nosologic diagnosis made only after causative agent detection. The following is discussed lab methods of OP etiology detection, place of OP patient treatment( at home, department of general practice, reanimation and intensive therapy) depends on how severe the case is and risk of lethal outcome. And also primary antibacterial therapy of out and in –patients is defined by most possible causative agent of the disease. In each case the choice of antibiotics depends on the state of the patient coexistent diseases, age and other factors. The problem of prolonged pneumonia and indicators of qualitative OP patients’ treatment

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний разрабатываются на основании принятых в данной стране стандартов, но в рекомендациях эти вопросы разбираются более подробно.

Основная цель данной работы – ознакомить читателя с российскими рекомендациями по диагностике и лечению внебольничной пневмонии [5] в сопоставлении с рекомендациями Европейского респираторного общества [7] (далее — европейскими рекомендациями ЕР), перевод на русский язык – в журнале «Пульмонология»[3], и рекомендациями Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества [6] (далее — американскими рекомендациями (АР), перевод на русский язык в журнале «Пульмонология» [4]. В РР учитывались отдельные положения, отраженные в ЕР (2005), в то время как последняя версия АР опубликована в 2007 г., уже после выхода РР (2006).

Вначале приводятся РР, затем даются дополнения к ним из ЕР и АР, не нашедшие отражения в РР. Мы не освещаем те положения, которые имеются в РР, но не содержатся в ЕР и АР, поскольку российский врач должен знать прежде всего РР, и быть осведомлен о том, что дополнительно к этому включено в зарубежные рекомендации по диагностике и лечению ВП.

И российские, и зарубежные рекомендации не являются догмой и не исключают использования в практической работе методов диагностики и лечения, не вошедшие в официальные рекомендации. В РР записано: «Клинические рекомендации могут служить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях». Такая же мысль отражена и в АР: «Рекомендации являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу». Однако «под свободой действий» предлагается понимать лишь разумную инициативу, основывающуюся на результатах современных хорошо организованных контролируемых исследований. Возникающие у постели больного коллизии и решение врача о характере необходимой больному помощи подчас не укладываются в рамки стандартов и официальных рекомендаций. Кроме того, у врача «под руками» может не оказаться необходимых (изложенных в рекомендациях) методов диагностики и лечения, и он должен найти им адекватную альтернативу.

Определение. Внебольничная пневмония – заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара), или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения ³ 14 суток (РР).

Эпидемиология. Согласно официальной статистике [2], показатель заболеваемости ВП в России составляет 4,1‰. Однако этот показатель, как отмечается в РР, не отражает истинной заболеваемости, которая по расчетам достигает 14 – 15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. Заболеваемость существенно зависит от возраста больных и от наличия и характера сопутствующих заболеваний.

ВП является одной из основных причин внутрибольничной летальности [1]. Летальность при ВП наименьшая (1 – 3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Она значительно выше у пациентов старше 60 лет и при наличии серьёзных сопутствующих заболеваний, а также при тяжёлом течении заболевания. В РР приводится вероятность летального исхода больных ВП в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, данных физического и лабораторных исследований и других показателей. Так, вероятность летального исхода повышается в 2 – 4,4 раза при сопутствующих заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевании, иммунодефицитные состояния, заболевания почек, неврологические болезни). При тахипноэ (ЧД ³ 28/мин), гипотермии, лейкоцитозе, повышении уровня азота мочевины в крови и мультилобарной инфильтрации на рентгенограмме летальность повышается в 2,5 – 4,1 раза. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеют гипотензия (систолическое артериальное давление (САД) £ 100 мм рт.ст.) и лейкопения (£ 4×10 9 /л), вероятность летального исхода при наличии которых увеличивается в 5,1 – 5,4 раза. Летальность при ВП зависит также от особенностей этиологии. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной K.pneumoniae, Staph. aureus и Legionellaspp. (соответственно 35,7, 31,8 и 14,7%).

Клиника и диагностика. В большинстве случаев заболевание начинается остро с появления лихорадки, болей в грудной клетке, кашля с отделением мокроты. В то же время в РР указывается, что примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а клиническая симптоматика представлена слабостью, утомляемостью, анорексией, нарушением сознания. Лейкоцитоз отмечается лишь у 50 – 70% больных. Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 – 25% случаев.

Классическими объективными признаками при физическом обследовании являются укорочение (тупость) перкуторного тона над зоной поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания; при аускультации – бронхиальное (или жёсткое) дыхание, на фоне которого выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. В РР подчёркивается, что примерно у 20% больных физические симптомы со стороны лёгких могут быть стёртыми или отсутствовать.

К важнейшим критериям диагностики относятся результаты рентгенографии органов грудной клетки (обнаружение очагово-инфильтративных изменений в лёгких). Для микоплазменной пневмонии характерна ретикуло-нодулярная инфильтрация в базальных отделах лёгких. Обнаружение на фоне инфильтрации полостей деструкции указывает на необходимость исключения прежде всего стафилококковой этиологии ВП, а также аэробной грамотрицательной и анаэробной инфекции.

Однако рентгенография органов грудной клетки, как указывается в РР, не обладает абсолютной чувствительностью при выявлении инфильтративных изменений; поэтому в ряде случаев возникает необходимость в компьютерной томографии (КТ). Такое исследование считается целесообразным: а) у пациентов с очевидной клинической картиной пневмонии, но у которых отсутствуют изменения на рентгенограмме (флюорограмме); б) при выявлении на рентгенограмме у больного с предполагаемой пневмонией нетипичных для данного заболевания изменений (обтурационный ателектаз, инфаркт лёгкого и др.); в) при рецидивирующей пневмонии, при которой инфильтративные изменения возникают повторно в той же доле (сегменте), а также при затяжной пневмонии, когда длительность существования инфильтративных изменений в лёгких превышает 4 недели.

В рекомендациях указывается, что по клинико-рентгенологическим данным (включая КТ) не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии ВП. Поэтому разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) «лишено особого клинического значения».

Определённое практическое значение имеют данные клинического анализа крови; лейкоцитоз больше 10 – 12×10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения или лейкоцитоз выше 25×10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

У больных с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной мультилобарной инфильтрацией, массивным плевральным выпотом или развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), необходимо определить напряжение газов артериальной крови (PaO₂ и PaCO₂). Снижение PaO₂ ниже 60 мм рт.ст. является основанием для помещения больного в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). В ЕР альтернативой определения газов артериальной крови называется пульсоксиметрия, то есть определение насыщения (сатурации) артериальной крови кислородом (SaO₂).

В РР подчёркивается, что диагностика ВП по данным физического и рентгенологического исследований приравнивается к синдромному диагнозу. Нозологическим он становится лишь после определения возбудителя заболевания. Это отражено в Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992), в которой пневмонии, вызванные различными этиологическими факторами, относятся к разным нозологическим формам и имеют самостоятельную рубрификацию.

Для установления этиологии ВП необходимо проводить бактериоскопию окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное (бактериологическое) исследование мокроты. Такое исследование является обязательным для стационарных больных.

В РР перечисляются следующие правила забора мокроты:

1. Мокроту необходимо собирать утром, до завтрака.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, несколько раз прополоскать рот кипячёной водой.

3. Для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки, мокроту следует получать после глубокого откашливания.

4. Мокроту, собранную в стерильную посуду, необходимо доставить в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч после забора.

В российских и зарубежных рекомендациях указывается, что по возможности мокрота должна быть собрана до начала лечения антибиотиками.

Перед исследованием лаборант должен убедиться, что мокрота поступила из нижних отделов дыхательных путей: такая мокрота содержит не менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения (просматривается не менее 10 полей зрения).

Бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты при наличии грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (S.pneumoniae и H.influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии. Особенно результативна бактериоскопия окрашенной по Граму гнойной мокроты, которая позволяет определить этиологию ВП в 80% случаев (ЕР).

В АР указывается, что результаты исследования мокроты существенно зависят от того, получал ли пациент в недавнем прошлом антибиотики. При исключении больных, получавших антибиотики в течение более 24 ч до получения материала, бактериоскопия окрашенных по Граму мазков мокроты выявила пневмококки в 63% случаев, а результаты посевов оказались положительными у 86% больных. У пациентов, вообще не получавших антибиотики, пневмококки в окрашенных по Граму мазках были обнаружены в 80% случаев, а положительные результаты микробиологического исследования мокроты достигнуты в 91% случаев.

В этих же рекомендациях сказано, что отрицательные результаты посева секрета дыхательных путей часто наблюдаются при пневмококковой этиологии ВП, если больной до забора мокроты принял хотя бы один раз антибиотик. В то же время невыявление в этой ситуации Staph. aurеus или грамотрицательных палочек следует рассматривать как серьёзное указание на отсутствие этих возбудителей в мокроте, поскольку ингибирование роста этих микроорганизмов в присутствии антибиотика выражено в значительно меньшей степени, чем пневмококка.

Основное значение для этиологической диагностики большинства бактериальных пневмоний имеет бактериологическое исследование мокроты, однако этиологию ВП и этим методом не удается установить в 25 – 60% случаев. Получено почти полное совпадение результатов посева правильно собранной мокроты и транстрахеального аспирата (ЕР). Использование такой мокроты вполне пригодно для исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам.

В РР приводятся и другие методы этиологической диагностики ВП. Для установления этиологической роли М.pneumoniae, С.pneumoniae и L.pneumophilla перспективно использование полимеразной цепной реакции. Проводится также серологическая диагностика этих инфекций, когда антитела в крови определяются в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (диагностическое значение имеет 4-кратное возрастание титра антител). Однако такое исследование имеет преимущественно эпидемиологическое значение, его результаты, как правило, не удаётся использовать для коррекции лечения. В последнее время начинает внедряться в практику определение в моче антигена L.pneumophilla (только 1-го серотина), а также иммунохроматографический тест для определения пневмококкового антигена в моче, что обеспечивает раннюю этиологического диагностику.

Этиологической диагностике ВП способствуют и рекомендуемые РР у тяжелобольных и у большинства госпитализированных пациентов до начала антибактериальной терапии посев венозной крови, а также исследование плевральной жидкости при осложнении заболевания экссудативным плевритом (окрашивание мазков по Граму и посев экссудата). Фибробронхоскопия с количественной оценкой полученного материала (браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) проводятся только при подозрении на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивном пневмоните, аспирации инородного тела.

В ЕР подписано, что исследование содержимого БАЛ предпочтительно при неразрешающейся пневмонии, а бронхоскопия для получения материала из нижних дыхательных путей может проводиться также у интубированных больных, если это позволяет состояние газообмена.

Из других исследований в АР указывается на иммунофлюоресцентную экспресс-диагностику для выявления в мокроте антител к антигенам вируса гриппа А и В, а также, в меньшей степени, к антигенам респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. Чувствительность теста составляет 50 – 70% у взрослых, специфичность приближается к 100%. Положительные результаты тестов позволяют обсуждать необходимость противовирусной терапии, но главное – должны быть использованы в эпидемиологических целях, особенно в стационарах, когда необходимо принимать профилактические меры против распространения инфекции.

В РР обращено внимание на необходимость учета особенностей клинического течения ВП в зависимости от её этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей; для легионеллёза – диарея, неврологические симптомы, тяжёлое течение заболевания. Однако ни в РР, ни в ЕР и АР не делаются попытки подойти к этиологической диагностике ВП на основании клинико-рентгенологических данных с учетом эпидемиологической ситуации.

Где лечить больного ВП

Ответ на этот вопрос вытекает из оценки тяжести состояния больного и степени риска неблагоприятного исхода. РР рекомендует, в соответствии с современными подходами ведения взрослых пациентов с ВП, значительное их число можно лечить на дому. Для госпитализации перечисляются следующие показания: среднетяжёлое и тяжёлое течение ВП (из последней группы значительная часть направляется в ОРИТ); температура тела 9 /л или > 25×10 9 /л; SaO₂ 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; коагулопатия. Стационарное лечение предпочтительно также у пациентов старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, цереброваскулярные заболевания, выраженный дефицит массы тела), при неэффективности стартовой антибактериальной терапии, при невозможности организовать адекватный уход и выполнение всех врачебных рекомендаций в домашних условиях, а также при желании пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у пациента имеются признаки очень тяжёлого течения ВП (тахипноэ ³ 30/мин, САД 4 г, острая почечная недостаточность), больной нуждается в неотложной госпитализации в ОРИТ.

Для оценки тяжести и прогнозирования риска летального исхода, что необходимо для выбора места лечения ВП, в РР упоминается индекс тяжести пневмонии (PSI-pneumoniaseverityindex) и дается краткая характеристика прогностической шкалы CURB – 65:

C – нарушение (спутанность) сознания;

U – азот мочевины крови > 7 ммоль/л;

R – частота дыхания ³ 30 /мин;

B – низкое диастолическое (ДАД) и САД: £ 60 мм рт.ст. и 250 мг/дл

Источник: giduv.com

Пневмонии у детей: клинические рекомендации по лечению

Воспаление легких является наиболее опасным заболеванием среди инфекционных болезней органов дыхания. Пневмонии чаще подвержены взрослые люди, однако данное заболевание может развиваться у детей, поэтому родители должны знать симптомы, причины болезни, клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей, чтобы своевременно обратиться за помощью к опытному врачу-терапевту или пульмонологу.

В Москве ежедневно в течение 24 часов принимает пациентов с различными заболеваниями Юсуповская больница. На ее территории расположена клиника терапии, где осуществляется лечение пациентов с различными заболеваниями в области кардиологии, пульмонологии, сомнологии, гастроэнтерологии и других сферах. В клинике терапии Юсуповской больницы штат опытных врачей помогает пациентам совершеннолетнего возраста.

Пневмония у детей: рекомендации по выявлению и основные симптомы

Легкие выполняют в организме важную функцию, они обеспечивают газообмен и дыхание, участвуют в регуляции температуры тела, выведении токсинов, очищении крови. При возникновении воспаления в легких данный процесс отражается на работе других органов, поэтому симптомы пневмонии у детей разнообразны:

отказ от еды, постоянное чувство жажды;

одышка при незначительных нагрузках;

кашель, который по мере прогрессирования заболевания усиливается, становится влажным;

повышенная температура тела до +39˚С;

синюшность или бледность кожных покровов;

кряхтящее дыхание;

неравномерный подъем грудной клетки при дыхании.

Опытные врачи, разрабатывающие клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей, рекомендуют родителям незамедлительно обращаться к врачу-терапевту при появлении первых симптомов. Опасность пневмонии заключается в том, что многие люди при первых симптомах ошибочно принимают ее за простуду, кроме этого, заболевание при отсутствии лечения может привести к тяжелым последствиям.

В клинике терапии Юсуповской больницы опытный медицинский персонал круглосуточно готов к приему пациентов. Врачи-пульмонологи, работающие в Юсуповской больнице, знают, насколько важно выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Диагностика пневмонии у детей

При появлении первых симптомов пневмонии у детей, клинические рекомендации по лечению которой разработаны достаточно подробно, родителям рекомендуется обратиться к врачу-терапевту. Вы можете обратиться в Юсуповскую больницу, где ребенок будет обследован без очередей с использованием современного диагностического оборудования.

Врач-терапевт при симптомах, схожих с признаками пневмонии, прослушивает хрипы и шумы в грудной клетке. После этого больному назначается рентгенография, которая считается наиболее достоверным методом, позволяющим определить локализацию очага воспаления. При рентгеновском исследовании врач-терапевт получает снимок, на котором изображена пораженная воспалением область.

Исследования крови и мокроты позволяют специалистам выявить, жизнедеятельностью какого микроорганизма обусловлено воспаление. Данные анализы важны для выбора тактики лечения и определения лекарственных средств, которые эффективны в определенном случае. Пневмония у детей, рекомендации по лечению которой разрабатываются всемирной организацией здравоохранения, может быть выявлена по снижению уровня гемоглобина, увеличению в крови числа лейкоцитов.

Рекомендации по лечению пневмонии у детей от врачей-пульмонологов Юсуповской больницы

В Юсуповскую больницу принимаются пациенты возраста 18+. Клинические рекомендации по лечению пневмонии известны врачам-терапевтам и пульмонологам Юсуповской больницы. Для получения эффективного результата пациентов должны лечить в условиях стационара. Лечение детей в домашних условиях допускается в том случае, когда у родителей есть возможность соблюдать правила стационарного лечения.

В клинике терапии Юсуповской больницы для каждого пациента разрабатывается индивидуальная комплексная программа лечения. При составлении плана терапии учитываются следующие факторы:

возраст;

самочувствие пациента;

особенности заболевания;

предполагаемый возбудитель пневмонии.

Клинические рекомендации по лечению пневмонии у детей основываются на назначении антибиотиков. В первые дни применения лекарственных препаратов лечащий врач-терапевт внимательно следит за их действием. При отсутствии эффекта выполняется корректировка плана терапии. При затрудненном отхождении мокроты ребенку назначаются отхаркивающие средства. Кроме этого комнату, где находится больной, необходимо регулярно проветривать при отсутствии ребенка.

В палатах клиники терапии Юсуповской больницы созданы условия для комфортного пребывания ребенка при лечении пневмонии. С маленькими пациентами постоянно взаимодействует медицинский персонал, который отслеживает их самочувствие и выполняет пожелания больных. При пневмонии у детей клинические рекомендации соблюдаются врачами-терапевтами Юсуповской больницы в полном объеме, поэтому риск развития осложнений сокращается до минимума.

Если у Вас наблюдаются симптомы, схожие с проявлениями пневмонии, запишитесь на прием к врачу-терапевту Юсуповской больницы по телефону. При личном посещении клиники терапии, входящей в состав Юсуповской больницы, Вам проведут диагностику разработают план лечения и дадут рекомендации по лечению пневмонии.

Источник: yusupovs.com

Стандарты лечения пневмонии у детей: клинические рекомендации в педиатрии. Что нужно об этом знать?

Пневмония у детей (или иначе –воспаление легких) – достаточно опасное заболевание, если игнорировать его симптомы.

Выполлнение подходящих клинических рекомендаций для лечения является важнейшим вопросом в сфере педиатрии, поскольку пневмония составляет более трех четвертей легочных болезней у детей 1-7 лет.

В статье рассмотрим клинические рекомендации при выявлении, диагностике и лечению пневмонии у детей разных возрастных групп. В заключении приведем список ссылок на объемные документы от авторитетных институтов здравоохранения.

Что провоцирует пневмонию?

Легкие человека выполняют, помимо дыхательной, ряд других важных функций: помогают стабилизировать температуру тела, количество водного компонента в крови, наравне с кожей выполняют функцию фильтра, способствуют выводу продуктов распада из организма.

Любое повреждение, даже если оно не имеет отношения к дыхательной системе человека, закономерно отражается на легких через общее снижение иммунитета в результате травмы, отравления, стресса. Выполнять функцию фильтра и снабжать кислородом кровь получается уже не столь эффективно – и болезнетворные агенты из окружающей среды попадают в легкие, и у ребенка развивается воспаление легких.

Большинство случаев инфекционных воспалений легочной ткани провоцируются бактериальными патогенами, а у несовершеннолетних до 6-7 лет – вирусами и пневмококками, которые отличаются значительной устойчивостью и заразностью. Существуют и другие причины.

Тяжесть перенесенного заболевания и его последствий зависят от нескольких немаловажных факторов, таких как:

Обширность и площадь пораженной легочной ткани.

Возраст. У детей возрастом от полугода до 3-4 лет наблюдается наиболее тяжелое течение заболевания вследствие анатомических особенностей дыхательной системы, которые исчезают, как только малыш подрастет.

Условия, в которых ребенок приобрел заболевание. Внебольничная пневмония согласно педиатрической статистике легче протекает и быстрее исчезает. Внутрибольничная пневмония протекает тяжелее вследствие возможности заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами бактерий.

Иммунитет.

Пневмония у детей: клинические рекомендации в педиатрии

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония развивается в течение 2-3 суток и сопровождается лихорадкой, одышкой и кашлем, как правило, с выделением мокроты. Наличие изменений в легких хорошо просматривается на рентгенограмме. Имеет бактериальную природу, хотя и не исключает присутствия вирусных частиц, понизивших иммунитет и спровоцировавших пневмонию.

Следует обратить также особое внимание на признаки, помогающие внешне определить бактериальную инфекцию:

Резкое нарушение обычного поведения;

Снижение уровня активного времяпровождения;

Крики в ответ на мягкие прикосновения;

Сонливость;

Отказ от пищи и воды;

Избегание света;

В амбулаторных условиях детям протоколы лечения Минздрава постулируют назначение амоксициллина и макролида.

Согласно клиническим рекомендациям, амоксициллин эффективно борется с большинством патогенных бактериальных агентов, вызывающих пневмонию.

Стандартами лечения пневмонии у детей допустимо сочетания амоксициллина в сочетании с азитромицином и кларитромицином, которые обладают не только широким спектром действия, а и влияют на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

Общая длительность терапии не должна составлять менее 15 дней (антибиотикотерапии, как правило, 7-14 дней), преждевременный отказ от приема препаратов чреват частыми рецидивами из-за приобретения болезнетворными микроорганизмами устойчивости к тем или иным препаратам.

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничное воспаление легочной ткани имеет такой же инкубационный период, как и внебольничное воспаление, однако характеризуется тем, что на момент попадания ребенка в стационар в организме отсутствовал возбудитель, следовательно, он был получен именно в стационаре.

Признаками внутрибольничной пневмонии у детей являются:

Лихорадка;

Увеличение количества мокроты и трахеального аспирата, а также изменение их цвета, вязкости;

Усиление кашля или одышки;

Гипертермия;

Увеличение частоты сердечных сокращений;

Дыхательная и сосудистая недостаточность;

Рекомендации при внутрибольничной пневмонии в педиатрии

Для подтверждения диагноза пульмонологи-педиатры руководствуются рекомендуемыми стандартами лечения критериями, такими как: лихорадка, гнойная бронхиальная секреция, кашель, хрип.

Факт внутрибольничного воспаления легочной ткани подтверждается рентгенограммой и посевом мокроты или аспирата из бронхов на бактерии, в которых с вероятностью в 70% обнаруживается синегнойная палочка, амеба, кишечная палочка (на картинке справа).

С вероятностью 30% – устойчивый штамм золотистого стафилококка.

Полимеразной цепной реакцией на вирусную пневмонию в пробах мокроты и инфильтрата могут быть обнаружены вирусы гриппа, цитомегаловируса.

Протокол лечения внутрибольничного воспаления легких постулирует применение цефалоспоринов новейшего поколения, эффективно уничтожающих синегнойную палочку (цефтазидим, цефепим). Также возможно сочетание цефалоспоринов с ингибитор-устойчивыми пенициллинами, фторхинолонами. Оксациллин, клавулановая кислота борются с золотистым стафилококком, вориконазол – с грибками.

На начальных этапах педиатрия рекомендует антибиотики вводить внутривенно. При положительной динамике и исчезновении симптомов возможен внутримышечный ввод препарата. На заключительном этапе разрешен пероральный прием лекарств. Рекомендуемый курс антибиотиков должен составлять не менее 21 суток.

Полезное видео

Предлагаем вам посмотреть по нашей теме длинную лекцию Белорецкого Б.З., кандидата медицинских наук и доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии:

Список ссылок на клинические рекомендации (протоколы лечения)

Ниже приведен список важных ссылок на клинические рекомендации (протоколы лечения) детской пневмонии от различных учреждений. Среди них: федеральные структуры, Всемирная Организация Здравоохранения и другие институты, к рекомендациям которых стоит прислушаться.

Источник: bronhus.com

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

Транскрипт

1 Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ 2014 г.

2 Коллектив авторов Чучалин Александр Григорьевич Синопальников Александр Игoревич Козлов Роман Сергеевич Директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Председатель Правления РРО, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н. Заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Авдеев Сергей Николаевич Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, профессор, д.м.н. Тюрин Игорь Евгеньевич Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н. Руднов Владимир Александрович Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», Вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Рачина Светлана Александровна Старший научный сотрудник научноисследовательского института антимикробной химиотерапии, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. Фесенко Оксана Вадимовна Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. 2

3 Оглавление: 1 Список сокращений 4 2 Синопсис 6 3 Введение 12 4 Методология 13 5 Эпидемиология 16 6 Определение 17 7 Этиология 21 8 Резистентность возбудителей к АМП 25 9 Особенности патогенеза Диагностика Дифференциальная диагностика Общие рекомендации по ведению пациентов Антимикробная терапия Неантимикробная терапия Респираторная поддержка Пациенты с ТВП, не отвечающие на лечение Профилактика Список литературы 72 Приложение 1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции Приложение 2. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при тяжелой ВП Приложение 3. Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых

4 1. Список сокращений АБТ АМП АПС БАЛ БЛРС ВП ГКС ГКСФ ГМКСФ ИВЛ ДН ИГ ИЛ ИТФ КТ ЛС МПК НА НВЛ НЛР ОРДС ОРИТ ПОН ПРП ПЧП ПЦР РКИ РС вирус ЛПУ СВР СД ССВО СШ ТВП УЗИ ФНО ХОБЛ ЭКМО антибактериальная терапия антимикробный препарат активированный протеин С бронхо-альвеолярный лаваж бета-лактамазы расширенного спектра внебольничная пневмония глюкокортикостероиды гранулоцит-колониестимулирующий фактор гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор искусственная вентиляция легких дыхательная недостаточность иммуноглобулин интерлейкин ингибитор тканевого фактора компьютерная томография лекарственное средство минимальная подавляющая концентрация норадреналин неинвазивная вентиляция легких нежелательная лекарственная реакция острый респираторный дистресс-синдром отделение реанимации и интенсивной терапии полиорганная недостаточность пенициллинорезистентный S.pneumoniae пенициллиночувствительный S.pneumoniae полимеразная цепная реакция рандомизированное клиническое исследование риносинцитиальный вирус лечебно-профилактическое учреждение системная воспалительная реакция сахарный диабет синдром системного воспалительного ответа септический шок тяжелая внебольничная пневмония ультразвуковое исследование фактор некроза опухоли хроническая обструктивная болезнь легких экстракорпоральная мембранная оксигенация 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae С.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae род Staphylococcus 5

6 2. Синопсис Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь. Учитывая высокую частоту диагностических ошибок при ТВП в РФ и распространенную практику нерационального применения лекарственных средств (ЛС), разработан перечень рекомендаций для практических врачей, следование которым будет способствовать улучшению исходов лечения ТВП у лиц в возрасте 18 лет и старше. Настоящий документ может являться основой для создания региональных клинических рекомендаций/ протоколов ведения и стандартов медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РФ. Диагностика Диагностические исследования при ТВП направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этиологии, оценку прогноза, выявление обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний, определение показаний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респираторной поддержке/назначении вазопрессоров. Всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях [В]. Пульсоксиметрия, а при SрO 2 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT [В]. Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; при наличии одного «большого» критерия: выраженная дыхательная недостаточность (ДН), требующая ИВЛ или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, либо трех «малых» критериев: ЧДД 30/мин, РаО2/FiO2 250, 6

7 мультилобарная инфильтрация, нарушение сознания, уремия (остаточный азот мочевины 20 мг/дл), лейкопения (лейкоциты 35/мин, РаО 2 /FiО 2 20% от исходного уровня, изменение ментального статуса [D]. У лиц с ТВП без выраженной асимметрии между легкими используется тактика протективной ИВЛ (с использованием малых V T и подхода «открытого легкого»); это позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких [A]. Проведение ИВЛ на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких при ТВП требует особой осторожности ввиду высокого риска баротравмы; для улучшения оксигенации предложено использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота) [D]; периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis) [D]; раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности положительного давления на выдохе (РЕЕР) в здоровом и «больном» легком [C]. Альтернативой традиционной респираторной поддержке при ТВП является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), ее проведение показано при выраженной одышке в покое, ЧДД > 30/мин, РаО 2 /FiО 2 50 мм рт.ст. или рн 65 лет; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом (СД), хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией; пациенты с иммунодефицитом, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, курильщики [В]. Если вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной проводилась до 65 лет, в возрасте 65 лет (не 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (>8 нед) полисахаридной пневмококковой вакциной. Введение гриппозной вакцины рекомендуется при наличии высокого риска осложненного течения гриппа: возраст > 65 лет, сопутствующие хронические заболевания бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболевания почек, гемоглобинопатии, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, 2-3 триместр беременности (в период сезонного подъема заболеваемости) [B]. Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [C]. Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно [B]. 11

12 3. Введение Внебольничная пневмония (ВП) широко распространенное заболевание у взрослых, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Следует отметить, что наибольшую проблему для врачей представляют пациенты с ТВП, т.к., несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в том числе современные АМП, летальность у данной категории больных остается высокой, а лечение является сложным и дорогостоящим. Аанализ практики лечения госпитализированных пациентов с ВП в различных регионах РФ в гг. показал, что наиболее серьезные проблемы с выбором АМП и качеством этиологической диагностики отмечались у пациентов с тяжелым течением заболевания: соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям отмечалось в 15% случаев, только 44% пациентов получали комбинированную АБТ, из них 72% комбинаций являлись нерациональными. Бактериологическое исследование крови выполнялось у 8% пациентов, а мокрота исследовалась в 35% случаев, причем в большинстве случаев клинический материал собирался после начала АБТ, что существенно снижало информативность данного метода исследования. Выявленные проблемы при оказании медицинской помощи, а также растущая медицинская и социально-экономическая значимость тяжелой ВП послужили причиной подготовки отдельных национальных клинических рекомендаций по ведению данной группы больных. Разработанные рекомендации адресованы, прежде всего, врачам-терапевтам, пульмонологам, реаниматологам многопрофильных ЛПУ РФ, студентам, интернам, ординаторам и преподавателям медицин-ских ВУЗов; они могут представлять интерес и для врачей других специальностей. Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов разных специальностей, выработанного на основании критической оценки выполненных за последние годы исследований по тяжелой ВП в отечественной и зарубежной литературе, а также анализа наиболее авторитетных зарубежных клинических рекомендаций. Данный документ является логическим продолжением и дополнением изданных в 2010 г. РРО и МАКМАХ практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых. В настоящих рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики ТВП у иммунокомпетентных пациентов, оценки степени тяжести ВП и прогноза, выбору оптимальной стратегии эмпирической и этиотропной АБТ, респираторной поддержке и другим методам лечения, современным возможностям вторичной профилактики ВП. 12

13 4. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных и дополнительный ручной поиск в профильных российских журналах. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, российские профильные журналы. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1). Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 3 Неаналитические исследования (например: описания случая, серии случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. 13

14 Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе 2014 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО и МАКМАХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. 14

15 Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (А-D) приводится при изложении ключевых положений текста рекомендаций. 15

16 5. Эпидемиология Согласно данным официальной статистики РФ (Центральный научноисследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ), в 2012 г. в РФ было зарегистрировано случая заболевания ВП, что составило 4,59 ; у лиц в возрасте > 18 лет заболеваемость составила 3,74. Однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 14-15, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. В США ежегодно регистрируется 5-6 млн случаев ВП, из них около 1 млн человек требуют госпитализации в стационар. По приблизительным подсчетам, на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 10-36% в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди госпитализированных больных в Европе и США доля пациентов с ТВП составляет от 6,6 до 16,7%. Несмотря на успехи, достигнутые в АБТ, респираторной поддержке и терапии сепсиса, летальность среди больных с тяжелой ВП составляет от 21 до 58%. Согласно данным статистики США среди всех причин летальности ВП занимает 8-е место, а общая доля смертей от ВП среди всех смертей в 2004 г. составляла 0,3%. Основной причиной смерти больных с ТВП является рефрактерная гипоксемия, СШ и полиорганная недостаточность (ПОН). В проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжелой ВП были: возраст > 70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P.aeruginosa. Выполненный в ЛПУ Екатеринбурга анализ причин летальных исходов лечения 523 пациентов с ТВП показал, что существенными отягощающими факторами являлись алкоголизм и несвоевременное обращение за медицинской помощью. Больные с тяжелой ВП нуждаются в длительной стационарном лечении и требуют достаточно дорогостоящей терапии. Например, в США больные с тяжелой ВП в ОРИТ, по сравнению с пациентами ВП, госпитализированными в общие палаты, обычно проводят в стационара 23 дня (против 6 дней), а расходы на их лечение составили доллара США (против 7500 долларов США, соответственно). Согласно результатам недавних наблюдательных исследований, в последние годы в развитых странах мира отмечено повышение числа госпитализаций по поводу тяжелых ВП, что связано с увеличением доли пожилых людей в общей популяции. Среди пожилых также отмечен рост числа госпитализаций в ОРИТ и летальности от ВП. 16

17 6. Определение Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. ТВП это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. С клинической точки зрения понятие ТВП носит контекстуальный характер, поэтому не существует ее единого определения. ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного. Оценка прогноза ТВП чаще всего ассоциируется с заболеванием, характеризующимся крайне неблагоприятным прогнозом. Высокие показатели летальности и серьезный прогноз объединяют ТВП с таким актуальным заболеванием, требующим оказания интенсивной помощи, как острый инфаркт миокарда. Для оценки риска неблагоприятного исхода при ВП могут использоваться разнообразные критерии и шкалы, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), а также шкалы CURB/CRB-65. PSI/шкала PORT Cодержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется сложная 2-ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков (Приложение 1). В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса 0,1 0,4%; II класса 0,6 0,7%; III класса 0,9 2,8%; IV класса 8,2 9,3%. Максимальными (27,0 31,1%) являются показатели летальности пациентов с ВП, относящихся к V классу риска. 17

18 PSI/шкала PORT широко используется при оценке риска летального исхода у пациентов с ВП в странах Северной Америки. Ограничения шкалы: Трудоемкость, требует использования ряда биохимических параметров, которые рутинно определяются не во всех ЛПУ РФ. Не всегда точно позволяет установить показания для направления больного в ОРИТ. Характерна гипердиагностика ТВП у пациентов пожилого возраста и гиподиагностика у молодых людей, не страдающих сопутствующей патологией. Не учитывает социальные факторы и ряд значимых сопутствующих заболеваний, например, наличие хроинческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или некоторые иммунные нарушения. Шкала CURB/CRB-65 Шкала CURB-65 — это более простой подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления 3 нуждаются в ИВЛ. Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO 2 и ph артериальной крови. Шкала SMART-COP при оценке потребности в направлении пациентов в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS. Другие шкалы, такие как SCAP, CORB или REA-ICU используют в различных вариациях малые критерии ATS и/или дополнительные показатели, такие как низкий уровень рн артериальной крови, альбумина, тахикардию или гипонатриемию. Эти шкалы позволяют диагностировать ТВП с такой же точностью как критерии IDSA/ATS, однако менее изучены и требуют дополнительной валидации. Декомпенсация (или высокий риск декомпенсации) сопутствующей патологии Существенный вклад в высокие показатели летальности при ВП вносит обострение или прогрессирование сопутствующих заболеваний. Несмотря на то, что шкала PSI содержит указания на ряд заболеваний, в большинстве руководств сопутствующая патология не рассматривается в качестве прогностического фактора ТВП. Это приводит к большому разрыву между существующими шкалами и реальной клинической практикой. Сопутствующие заболевания почек, печени, сердца, центральной нервной системы, злокачественные новообразования и сахарный диабет (СД) оказывают независимое отрицательное влияние на прогноз при ТВП. В основе этого лежит провокация ТВП острого системного воспаления и усиление процессов гиперкоагуляции. Декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается в 40% случаев пневмонии, требующей госпитализации, причем у половины больных признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки заболевания. Острые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у больных, имеющих хроническую сердечно-сосудистую патологию (относительный риск 4,3), и риск их возникновения коррелирует c классом шкалы PSI (37-43% при классах IV-V). Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. Таким образом, рутинный подход к больному с ВП должен включать строгую оценку сопутствующих заболеваний, а выявление обострения (декомпенсации) должно рассматриваться в качестве маркера ТВП, требующего интенсивного мониторинга. Отягощенный социальный статус Несмотря на единодушие большинства экспертов о необходимости учета социальных факторов при выборе места лечения больного с ВП, лишь единичные работы 20

Источник: docplayer.ru

Клинические рекомендации по лечению пневмонии

Пневмония

Российское респираторное общество

Определение

Клинические рекомендации по диагностике

Лабораторные методы

Клинические рекомендации по лечению

Лечение тяжелой формы пневмонии

Критерии эффективности

Атипичная пневмония

Терапия атипичной пневмонии

Внебольничная пневмония у детей

Рекомендации по лечению

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Практические рекомендации

О статье

Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Пневмония лечение клинические рекомендации

Пневмонии у детей: клинические рекомендации по лечению

Пневмония у детей: рекомендации по выявлению и основные симптомы

Диагностика пневмонии у детей

Рекомендации по лечению пневмонии у детей от врачей-пульмонологов Юсуповской больницы

Стандарты лечения пневмонии у детей: клинические рекомендации в педиатрии. Что нужно об этом знать?

Что провоцирует пневмонию?

Пневмония у детей: клинические рекомендации в педиатрии

Внебольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония

Рекомендации при внутрибольничной пневмонии в педиатрии

Полезное видео

Список ссылок на клинические рекомендации (протоколы лечения)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

Транскрипт

Похожие статьи

УЗИ на овуляцию

Ультразвуковая диагностика мягких тканей, лица, сухожилий и мышц

Как проводится УЗИ матки и придатков