Что такое центральное венозное давление: как измеряют, отклонения, лечение

Из этой статьи вы узнаете о центральном венозном давлении (ЦВД) – важном показателе кровотока, от которого зависит объем возврата венозной крови к сердцу и состояние кровообращения.

Автор статьи: Ячная Алина, хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело».

Под центральным венозным давлением подразумевают давление в правом предсердии и устье (конечных участках) полых вен. Показатель влияет на величину возврата венозной крови и на наполнение сердца в фазу расслабления. Его определяют в критических ситуациях с диагностической целью и для контроля над инфузионной терапией (внутривенным введением жидкостей). Норма центрального венозного давления может колебаться в значительных пределах: от 50 до 120 мм водяного столба.

Повышение давления в правом предсердии чаще всего говорит о понижении сократительной способности миокарда и развитии острой сердечной недостаточности. Уменьшение показателя свидетельствует о значительном снижении объема циркулирующей крови. Патологические отклонения параметра обычно возникают при угрожающих жизни состояниях и требуют немедленного вмешательства.

Поскольку измерение показателя центральное венозное давление необходимо при развитии неотложных состояний, сопровождающихся выраженным нарушением кровообращения, решением этой проблемы занимается в основном врач реаниматолог.

Методика определения показателя

Для измерения показателя катетер вводят в верхнюю полую вену до правого предсердия через подключичную или внутреннюю яремную вену. Классический вариант измерения давления в центральных отделах венозной системы предполагает использование флеботонометра Вальдмана – это штатив со шкалой деления вдоль стеклянной трубки, заполняемой физиологическим раствором.

Аппарат Вальдмана – самый популярный вариант для измерения ЦВД

С помощью соединительной трубки, на которую накладывают зажим, флеботонометр через переходник подключают к системе для введения инфузионных растворов. Штатив располагают так, чтобы нулевое деление находилось на одном уровне с правым предсердием пациента, соответствующем точке пересечения четвертого межреберья и средней подмышечной линии.

После начала введения раствора через катетер систему с переливаемой жидкостью отсоединяют и снимают зажим с трубки, ведущей к флеботонометру. Через 1–2 минуты по уровню жидкости на шкале прибора определяют величину центрального венозного давления.

Правильное расположение аппарата Вальдмана по отношению к пациенту. Нажмите на фото для увеличения.

Техника, как проводят измерение ЦВД в центральных венах, постоянно совершенствуется: для мониторинга используются электронные датчики. Такая система контроля обладает дополнительными функциями: подсчетом средних величин измерений, выведением графиков на экран.

Показания для мониторинга венозного давления

Основные показания для установки датчика в правом предсердии:

• развитие острой недостаточности кровообращения;
• контроль реакции на внутривенное введение жидкостей при наличии сердечной недостаточности;
• гемотрансфузионная терапия при значительной кровопотере;
• тяжелый сепсис с угрозой развития шока;
• подозрение на развитие тампонады перикарда;
• мониторинг во время и после сложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Одно из показаний для измерения ЦВД – длительная и агрессивная инфузионная терапия (то есть введение в кровоток различных растворов)

Величина центрального венозного давления помогает в оценке объема циркулирующей крови, сократительной способности миокарда. Контроль параметра позволяет регулировать инфузионную терапию и избежать вливания чрезмерных количеств жидкости с развитием водной интоксикации.

Патологическое повышение или понижение давления в правом предсердии

На параметр оказывает влияние несколько факторов:

• объем циркулирующей крови;
• сила сердечных сокращений;
• фазы дыхания, состояние ткани легких.

Снижение центрального венозного давления бывает при абсолютном или относительном уменьшении объема циркулирующей крови (гиповолемии), отмечающегося в следующих ситуациях:

• значительное кровотечение;
• потеря большого объема жидкости при поносе, рвоте, ожогах;
• некоторые виды шока с уменьшением объема циркулирующей крови – септический, гемокоагуляционный, анафилактический;
• прием мочегонных средств;
• действие препаратов, расширяющих периферические сосуды (вазодилататоров).

Оценивают показатель в комплексе с клиническими данными и результатами других исследований. Понижение давления в центральных венах обычно развивается при большой кровопотере – не менее 10–15% объема крови. В некоторых ситуациях при кровотечении из-за развития сердечной недостаточности или компенсаторного сосудистого спазма показатель не меняется или даже несколько увеличивается.

Не для всех видов шока характерно снижение давления в центральном отделе венозной системы. При кардиогенном шоке из-за резкого снижения сократительной функции происходит повышение показателя. Нередко рост параметра наблюдают при инфекционно-токсическом шоке.

Повышение центрального венозного давления характерно для патологий, сопровождающихся резким снижением сократительной функции миокарда:	Также рост показателя может сопровождать такие состояния:
Инфаркт миокарда	Нарушения сердечного ритма
Острая правожелудочковая недостаточность	Поражения клапанов сердца
Кардиогенный шок	Искусственная вентиляция легких
Миокардит	Напряженный пневмоторакс (скопление воздуха или газов в плевральной полости)
Токсическое влияние на сердце	Тромбоэмболия легочной артерии
Тяжелая травма головного мозга
Декомпенсация сердечной недостаточности
Травма сердца с развитием тампонады
Констриктивный перикардит

Симптомы повышения и понижения центрального венозного давления

Снижение показателя

Снижение давления в центральных венах протекает обычно на фоне неотложных состояний, когда состояние пациентов оценивается как тяжелое. Наблюдаются симптомы шока и обезвоживания.

О величине параметра в правом предсердии визуально можно судить по пульсации внутренней яремной вены от надключичной ямки до мочки уха.

Правильное положение при визуальном определении ЦВД. 4,5 см – промежуток в котором проверяют пульсацию вены

При этом видна не сама вена, а ее пульсация кнаружи от сонной артерии. Норма для вертикального положения туловища – отсутствие пульсации вен шеи. С диагностической целью ее наблюдают в положении лежа с приподнятым под углом 45° туловищем. Верхний уровень видимой пульсации дает приблизительное представление о величине центрального давления в венах. При низком показателе подкожные вены шеи не наполняются даже в горизонтальном положении, пульсация отсутствует.

Повышение показателя

При повышенном центральном давлении в венозной системе на первый план выступают симптомы основного заболевания: сердечной недостаточности, аритмии, кардиогенного шока и т. д.

Непосредственно о повышении параметра говорят следующие симптомы:

• набухание и пульсация яремных вен на шее;
• вены шеи и головы остаются полнокровными в вертикальном положении;
• надавливание в области печени ведет к росту давления и усилению пульсации.

Лечебные мероприятия при отклонениях показателя от нормы

Величина центрального венозного давления в комплексе с оценкой других показателей помогает уточнить функциональный диагноз и определить характер и объем лечебных мероприятий. Нормальные значения параметра колеблются в значительных пределах, при этом на давление влияет множество разных факторов. Наибольшее значение имеет отслеживание показателя в динамике.

В ряде случаев проводят пробу с введением небольшого количества инфузионного раствора и последующей оценкой изменения давления в центральных венах. К примеру, если в ответ на нагрузку происходит рост показателя больше чем на 5 см вод. ст., введение жидкостей прекращают, поскольку такое увеличение говорит о нарушенной сократимости миокарда. Если величина возрастает на 2 см вод. ст. и менее, то снижение давления вероятно связано с уменьшением объема циркулирующей крови, и введение раствора следует продолжить. Важно одновременно оценивать цифры артериального давления, объем выделяемой мочи, насыщение гемоглобина кислородом и другие показатели.

Правильная интерпретация центрального венозного давления в динамике вместе с другими параметрами помогает избежать осложнений неадекватной инфузионной терапии. Введение чрезмерного объема жидкости (гипергидратация) ведет к нарастанию показателя, повреждению почек и других органов и повышенному риску летального исхода.

Лечение повышенного или пониженного давления в центральных венах определяется заболеванием, вызвавшим рост показателя:

• Наличие сердечной недостаточности требует проведения мероприятий по восстановлению сократительной функции миокарда.
• Гиповолемия – уменьшение объема циркулирующей крови в организме – показание для внутривенного введения жидкостей или кровезаменителей.
• При шоке стремятся устранить его причину, восстановить функционирование жизненно важных органов.
• При тампонаде сердца, связанной со скоплением экссудата в полости перикарда, выполняют пункцию для удаления излишков жидкости.

У больных, которые перенесли операцию на сердце, причиной высокого ЦВД может быть кровотечение и тампонада сердца

Прогноз

Отклонения от нормы центрального венозного давления обычно возникают при тяжелом состоянии пациента, требующем неотложной помощи. Прогноз зависит в первую очередь от причины, вызвавшей изменения параметра.

• При его снижении из-за кровотечения и потери жидкости своевременное введение кровезамещающих или инфузионных растворов во многих случаях приводит к излечению.
• Падение давления в центральных венах при сепсисе свидетельствует о тяжести состояния и развитии шока, шансы на выздоровление у таких пациентов колеблются от 50 до 75%.
• При повышении показателя в связи с острой сердечной недостаточностью возможность восстановления сократительной функции зависит от основного заболевания.

Источник