Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковой мониторинг пневмоний у детей

на правах рукописи

Дианова Татьяна Ивановна УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород — 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России)

доктор медицинских наук, профессор Сафонов Дмитрий Владимирович Официальные оппоненты:

Ольхова Елена Борисовна — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры лучевой диагностики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Казакевич Виктор Ильич — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена — филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Казань)

Защита состоится «¡К/ » ^СсЖ^-2015 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д’ 208.061.02, созданного на базе ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по адресу: г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1

Почтовый адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская,

Автореферат разослан «✓¿с/» 15 года

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Орлова Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания занимают лидирующую позицию в структуре общей заболеваемости детей и тенденции к снижению заболеваемости этими болезнями не наблюдается (Геппе Н.А. с соавт., 2014) В настоящее время пневмонией ежегодно болеют каждые 15-20 из 1000 детей первых 3 лет жизни и 5-6 из 1000 детей старше 3 лет (Чучалин А.Г. с соавт., 2012). Схожие данные по заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями» (4,3 на 1000 детей до 15 лет) приводятся зарубежными авторами, но при более широких критериях определения пневмонии уровень заболеваемости оказывается на порядок выше (Parlamento S. et al., 2009).

Диагноз «внебольничная пневмония» ставится при наличии у ребенка рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации легочной ткани и двух объективных критериев (крепитация и притупление перкуторного звука). Рентгенография грудной клетки остаётся основным методом лучевой диагностики пневмонии у детей, но рентгенонегативными могут быть до 30% пневмоний (Lee G.E., 2010). У 2-5% больных внебольничной пневмонией рентгенологическая картина нетипична или сходные клинические проявления обусловлены другим патологическим процессом (Тюрин И.Е., 2006). В сомнительных случаях для подтверждения воспалительного инфильтрата в лёгком выполняют компьютерную томографию, что неизбежно повышает

лучевую нагрузку на ребёнка.

В качестве ещё одного метода визуализации пневмонии можно использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки — это широко распространённый метод диагностики различных заболеваний внутренних органов, доступный как в амбулаторном звене, так и в стационаре, мобильный, не требующий специальной подготовки ребенка. Отсутствие ионизирующего излучения позволяет безопасно использовать его при многократном динамическом наблюдении. Однако несмотря на ряд преимуществ УЗИ редко используется для диагностики патологии лёгких.

В настоящее время накоплен определённый опыт по ультразвуковой диагностике пневмоний у взрослых (Кгс^е1 С., А., 2007; Майлз в., 2008;

Ыс^ег^еш Б., 2008; Сафонов Д.В., Шахов Б.Е., 2011). Эхосемиотику пневмонии у детей одним из первых начал изучать Дворяковский И.В. (1994, 2010), но до сих пор этой проблеме посвящены единичные работы. В монографии Васильева А.Ю., Ольховой Е.Б. (2010) представлена эхокартина тяжёлых и осложнённых пневмоний в неотложной детской практике. В статье Пыкова М.И., Дубовик Д.С., Ефимова М.С. (2008) изложены ультразвуковые признаки пневмонии у новорожденных, о большинство работ посвящены преимущественно первичной ультразвуковой диагностике пневмоний.

Несмотря на определённые успехи, исследование возможностей УЗИ грудной клетки при пневмониях у детей остаётся актуальной научной проблемой: недостаточно изучены особенности эхокартины заболевания в зависимости от возраста ребёнка и тяжести воспалительного процесса, нет ультразвуковых критериев оценки эффективности лечения, не разработан алгоритм контрольных УЗИ в динамике.

Цель исследования: улучшить диагностику и повысить эффективность лечения пневмоний у детей с помощью ультразвукового мониторинга. Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику УЗИ грудной клетки при пневмонии у детей.

2. Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику пневмоний у детей разного возраста и динамику эхокартины при регрессе пневмонического инфильтрата.

3. Разработать эхокритерии оценки эффективности лечения пневмонии у детей и ультразвуковые показания для изменения этиотропной терапии.

4. Определить сроки проведения УЗИ грудной клетки в динамике и разработать алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии в зависимости от течения заболевания.

Научная новизна исследования. Подробно изучена эхосемиотика пневмоний у детей разного возраста и впервые выделены очаговая и

распространённая ультразвуковые формы заболевания. Впервые представлены эхокритерии оценки эффективности лечения пневмоний у детей и доказана информативность УЗИ грудной клетки при изменении этиотропной терапии. Уточнена и дополнена ультразвуковая динамика регресса воспалительных инфильтратов до полного восстановления нормальной эхокартины лёгочной ткани и разработан алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии в зависимости от течения и формы заболевания.

Практическая значимость работы. Усовершенствованная методика УЗИ грудной клетки в зависимости от возраста ребёнка повышает эффективность исследования легких и плевры. Выделение очаговой и распространённой ультразвуковых форм улучшает диагностику пневмоний у детей разного возраста и способствует правильной оценке степень тяжести заболевания. Разработанные эхокритерии оценки эффективности лечения пневмонии своевременно менять неэффективную этиотропную терапию. Эхосемиотика регресса пневмонического инфильтрата и алгоритм ультразвукового мониторинга позволяют эффективно вести наблюдение за

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковая семиотика пневмонии у детей зависит от возраста ребёнка и тяжести воспалительных изменений.

2. УЗИ грудной клетки при пневмонии у детей — это высокоинформативный метод динамического наблюдения за регрессом воспалительного инфильтрата.

3. Использование эхокритериев оценки эффективности лечения позволяет своевременно менять неэффективную этиотропную терапию при пневмонии.

4. Алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии позволяет эффективно

вести наблюдение за выздоровлением ребёнка.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» и на

кафедре лучевой диагностики ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Личный вклад диссертанта. Личный вклад автора в работу заключается в обработке литературных данных, формулировке цели и задач, определении объёма и методов исследования, проведении исследования по всем разделам, сборе и анализе полученных результатов. Лично автором усовершенствована и внедрена методика УЗИ грудной клетки у детей, выполнены все УЗИ грудной клетки при первичной диагностике пневмонии и динамическом наблюдении. Критерии оценки эффективности лечения и алгоритм ультразвукового мониторинга разработаны автором.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике и сердечнососудистой хирургии совместно с кафедрой лучевой диагностики ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (протокол № 1 от 15.01.2015).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной врачебной конференции БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии (Чебоксары, 2013), на областной научно-практической конференции по ультразвуковой диагностике (Нижний Новгород, 2013), на 3-ем съезде специалистов ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2014), на республиканской научно-практической конференции врачей функциональной диагностики Чувашии (Чебоксары, 2014).

Публикации. По результатам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 144 источника, из них 85 отечественных и 59 иностранных. Диссертация содержит 6 таблиц, 53 рисунка.

Работа основана на анализе результатов УЗИ грудной клетки 154 детей, больных пневмонией, из них 87 (56,5%) мальчиков и 67 (43,5%) девочек в возрасте от рождения до 18 лет. Критерием включения в исследование являлось наличие у ребёнка внебольничной пневмонии, развившейся в морфологически здоровом лёгком. Критерием исключения являлось наличие у ребёнка бронхолегочной дисплазии, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, муковисцидоза, пороков развития лёгкого или сердца.

Пациенты поступали в стационар в разные сроки заболевания: 64 (41,6%) ребёнка госпитализированы с 1 по 5 день от начала пневмонии, 38 (24,7%) — с 5 по 10 день, 32 (20,8%) — с 10 по 15 день, 13 (8,4%) — с 15 по 20 день, 7 (4,5%) — с 20 по 25 день болезни, поэтому наблюдение начиналось с различных стадий воспалительного процесса, протекавшего с разной степенью тяжести. До поступления в стационар 52 (33,8%) ребенка получали этиотропную терапию, но были госпитализированы из-за её неэффективности.

В день госпитализации всем детям с клинической картиной пневмонии проводилась рентгенография грудной клетки с целью рентгенологического подтверждения диагноза. Рентгенологически пневмония подтверждена у 126 (81,8%) детей, у остальных 28 (18,2%) она оказалась рентгенонегативной.

Для анализа эхосемиотики пневмонии с учетом возрастной морфологии легких дети были разделены на 4 возрастные группы: группа А от рождения до 3 месяцев — 14 (9,1%) детей, группа Б с 3 месяцев до 3 лет — 60 (39,0%), группа В с 3 до 7 лет-49 (31,8%) детей, группа Г с 7 до 18 лет — 31 (20,1%) ребёнок.

УЗИ грудной клетки проводилось на ультразвуковых сканерах Hitachi Vision Avius (Япония) и SonoScape S8Exp (Китай) мультичастотными линейными (4-11 МГц) и конвексными (4-11 МГц) датчиками. Дети исследовались в день поступления или на следующий день без предварительной подготовки. За время госпитализации при динамическом наблюдении всем 154 пациентам УЗИ делалось не менее 3 раз, а при тяжёлом состоянии пациента — до 5 раз. После выписки из стационара УЗИ повторялась

не менее 2 раз в течении 1 месяца, в отдельных случаях пациенты наблюдались до 3 месяцев с ежемесячным 2 разовым осмотром.

Детям старше года УЗИ грудной клетки выполнялось в вертикальном и горизонтальном положении, детям до года — только в положении лежа. Сканирование проводилось из межреберных промежутков в продольной и поперечной плоскости. Верхушки лёгких лоцировались спереди из над- и подключичных позиций датчика и сзади через трапециевидные мышцы. Передние отделы лёгких и плевры исследовались в положении ребёнка сидя с максимально расправленными плечами, датчик перемещали сверху вниз по межреберным промежуткам. Задние отделы исследовались в положении ребёнка сидя — слегка согнув спину, ссутулившись, а при осмотре задних отделов верхних долей — с поочередным отведением руки косо вверх в противоположную сторону. Боковые отделы исследовались в положении ребёнка сидя с поднятой за голову рукой.

Правосторонняя пневмония встречалась чаще, чем левосторонняя — у 74 (48,1%) и 43 (27,9%) больных соответственно (р УЗИ через 3 месяца

УЗИ не проводится

компьютерная томография лёгких

Всем детям с клинической картиной пневмонии в день госпитализации выполнена рентгенография грудной клетки. Рентгенологически пневмония подтверждена у 126 (81,8%) детей, у остальных 28 (18,2%) она оказалась рентгенонегативной. При первом УЗИ грудной клетки, проведенном независимо от рентгенографии, у всех 154 (100%) детей обнаружен участок безвоздушной паренхимы легкого, который у 147 (95,5%) детей сочетался с клинической картиной пневмонии и сразу был расценен как воспалительный инфильтрат. У 7 (4,5%) детей результаты первого УЗИ были расценены как сомнительные, поскольку при наличии очага в лёгком клиника пневмонии отсутствовала, но в динамике на фоне этиотропного лечения воздушность лёгкого полностью восстановилась.

Таблица 4. Сравнение частоты выявления пневмонии при УЗИ и рентгенографии

Возрастные группы детей УЗИ Рентгенография Всего больных

выявлено, п % выявления выявле -но, п % выявления

Группа А. От рождения до 3 мес. 14 100,00 8 57,14 14

Группа Б. С 3 мес. до 3 лет 57 95,00 50 83,33 60

Группа В. С 3 до 7 лет 47 95,92 40 81,63 49

Группа Г. С 7 до 18 лет 29 93,55 28 90,32 31

Всего 147 95,45 126 81,82 154

В таблице 4 показана частота выявления пневмонии у детей разного возраста при УЗИ и рентгенографии грудной клетки. Корреляционный анализ эхографической и рентгенологической диагностики показал, что между ними имеется тесная связь, при этом вероятность выявления пневмонии при УЗИ выше, коэффициент корреляции 0,9895 (очень сильная связь). При статистической обработке данных УЗИ при помощи г-Пирсона

чувствительность корреляционной связи составила 98% при уровне значимости р Ртабл=98,49.

При рентгенопозитивной пневмонии с положительной клинической динамикой повторная рентгенография выполнена 108 (70,1 %) детям на 10-14 день, из них у 73 пациентов патологии не выявлено. При контрольном УЗИ патологии не выявлено только у 33 из 108 детей, у остальных 75 сохранялся пневмонический инфильтрат и интерстициальные изменения в легком, в том числе у 50 детей с отсутствием патологических изменений на рентгенограммах. Найденное значение коэффициента корреляции и коэффициента Стьюдента составили 0,99897 и 1,99 при уровне значимости р<0,01, при этом критическое значение коэффициента Стьюдента составило 1кр=5,8409.

Таким образом, УЗИ грудной клетки как на этапе первичной диагностики, так и при динамической оценке регресса пневмонии на 21,4% обладает большей информативностью, чем рентгенографическое исследование (р<0,01-0,05).

1. Усовершенствованная методика УЗИ легких у детей всех возрастных групп позволила улучшить визуализацию пневмонических очагов на 21,4 %. Для очаговой формы характерно наличие субплевральных очагов малых размеров с однородной гипоэхогенной структурой и чётким контуром, для распространённой формы характерно наличие безвоздушного участка лёгкого треугольной формы с вершиной, направленной к корню и неоднородной структурой за счёт воздушной бронхограммы.

до 3 месяцев не встречались, редко наблюдались у детей до 7 лет, достигая частоты 19,4% у детей старше 7 лет.

4. Положительной эходинамикой при очаговой форме пневмонии являлись уменьшение размеров очага, снижение чёткости его контуров и появление выраженных артефактов «хвоста кометы», а при распространённой форме — уменьшение размеров инфильтрата и усиление воздушной бронхограммы. Признаками отрицательной динамики служили увеличение размеров пневмонического инфильтрата, обнаружение новых фокусов пневмонии, увеличение объёма плеврального выпота, а при распространённой форме — появление участков деструкции и повышение степени однородности инфильтрата с уменьшением выраженности воздушной эхобронхограммы.

4. Отсутствие положительной клинической и эхографической динамики в течение 3 суток является показанием для смены этиотропной терапии.

5. Разработанный алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии, сроки проведения которого подтверждены статистически (при очаговой пневмонии Гху = 0,95, при распространённой гху = 0,94), позволяет эффективно вести наблюдение за процессом выздоровления ребёнка.

1. УЗИ грудной клетки детям старше года рекомендуется выполнять в вертикальном и горизонтальном положении, детям до года — в положении лежа, начинать исследование из верхних межрёберных промежутков сзади и перемещать датчик сверху вниз. Передние отделы лёгких и плевры исследуют в положении ребёнка с расправленными плечами, боковые — с поднятой вверх рукой, задние — слегка согнув спину, а при осмотре задних отделов верхних долей — с поочередным отведением руки косо вверх в противоположную сторону.

2. В зависимости от возраста ребенка необходимо более прицельно обследовать наиболее часто поражаемые участки легких: у детей до 3 месяцев — это задние сегменты верхней и нижней долей, у детей 3-7 лет — средняя доля и язычковые сегменты, у детей 7-14 лет — нижние доли сзади и средняя доля.

3. При поступлении в стационар УЗИ грудной клетки необходимо проводить всем детям с клинической картиной пневмонии, независимо от результатов рентгенографии. Ультразвуковое заключение следует формировать с учётом очаговой или распространённой формы пневмонии с указанием поражённой доли и состояния плевральной полости.

4. Использовать алгоритм ультразвукового мониторинга пневмонии у детей рекомендуется не только во время госпитализации, но и при последующем амбулаторном наблюдении, особенно при наличии на момент выписки ультразвуковых данных о неполном восстановлении воздушности или интерстициальных изменениях в лёгком. При сохранении ультразвуковых изменений свыше 3 месяцев амбулаторного наблюдения показана компьютерная томография грудной клетки для установления их причины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дианова Т.И. Динамическое ультразвуковое исследование лёгких у детей / Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Егорова И.Г., Андреев С.Н., Иванова О.И. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 3. — с. 109.

2. Дианова Т.И. Ультразвуковое исследований лёгких при пневмонии у детей как метод оценки эффективности этиотропной терапии / Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Егорова И.Г., Андреев С.Н., Иванова О.И. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 3. — с. 110.

3. Дианова Т.И. Оценка эффективности ультразвукового исследования лёгких при пневмонии у детей / Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Егорова И.Г., Андреев С.Н., Иванова О.И. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2014.-№3.-с. 110.

4. Дианова Т.И. Особенности ультразвуковой семиотики пневмоний у детей разного возраста / Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Бушуева Э.В., Николаева Н.В. // Современные проблемы науки и образования. — 2014. -№ 6; URL: http://www.science-education.ru/120-16278

5. Дианова Т.Н. Ультразвуковой мониторинг и возрастные эхографические особенности пневмонии у детей / Сафонов Д.В., Дианова Т.И. // Современные технологии в медицине. — 2015. — Т. 7. — № 2. — с. 66-72.

6. Дианова Т.И. Динамическое ультразвуковое исследование грудной клетки при пневмониях у детей / Сафонов Д.В., Дианова Т.И., Голубцова О.И., Иванова О.Н. // Фундаментальные исследования. — 2014. — №10. — ч. 9. — с. 1799-1804.

Источник: medical-diss.com

Особенности внебольничных пневмоний в Дальневосточном регионе Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Круглякова Л. В., Нарышкина С. В., Коротич О. П., Колосов В. П., Налимова Г. С.

Последнее десятилетие ознаменовалось существенными изменениями течения пневмоний. Увеличились заболеваемость внебольничными пневмониями, тяжесть течения и смертность. В данной работе показано, что за последние 5 лет отмечается значительное увеличение заболеваемости внебольничными пневмониями в Дальневосточном регионе, более тяжелое ее течение, зачастую требующее лечения в реанимационноанестезиологическом отделении. Но, несмотря на применение антибиотиков последнего поколения, частота летальных исходов остается высокой. Этому способствуют поздняя госпитализация, наличие сопутствующих заболеваний, низкий социальный уровень, вредные привычки.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Круглякова Л.В., Нарышкина С.В., Коротич О.П., Колосов В.П., Налимова Г.С.,

Out-patient pneumonia peculiarities in the Far

There have been significant changes in the clinical course of pneumonia for the past decade. Outpatient pneumonias are characterized by increased disease rate, more severe course and higher mortality rate. Disease rate increased significantly in the Far Eastern region. Despite the application of sophisticated antibiotics mortality rate remains high. Late hospitalization, accompanying diseases, low social status and bad habits are the main contributing factors.

Текст научной работы на тему «Особенности внебольничных пневмоний в Дальневосточном регионе»

Л.В.Круглякова, С.В.Нарышкина, О.П.Коротич, В.П.Колосов, Г.С.Налимова

ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ РЕГИОНЕ

ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия, Муниципальная больница №»3, ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН

Последнее десятилетие ознаменовалось существенными изменениями течения пневмоний. Увеличились заболеваемость внебольничными пневмониями, тяжесть течения и смертность. В данной работе показано, что за последние 5 лет отмечается значительное увеличение заболеваемости внебольничными пневмониями в Дальневосточном регионе, более тяжелое ее течение, зачастую требующее лечения в реанимационноанестезиологическом отделении. Но, несмотря на применение антибиотиков последнего поколения, частота летальных исходов остается высокой. Этому способствуют поздняя госпитализация, наличие сопутствующих заболеваний, низкий социальный уровень, вредные привычки.

L.V.Kruglyakova, S.V.Naryshkina, O.P.Korotich, V.P.Kolosov, G.S.Nalimova

OUT-PATIENT PNEUMONIA PECULIARITIES IN THE FAR EASTERN REGION

There have been significant changes in the clinical course of pneumonia for the past decade. Out- patient pneumonias are characterized by increased disease rate, more severe course and higher mortality rate. Disease rate increased significantly in the Far Eastern region. Despite the application of sophisticated antibiotics mortality rate remains high. Late hospitalization, accompanying diseases, low social status and bad habits are the main contributing factors.

Внебольничная пневмония (ВП) является одним из распространенных заболеваний. В России среднестатистические показатели заболеваемости ею составляют 10-15% [16]. В структуре болезней органов дыхания [14] на долю пневмонии приходится более 60%. Дальневосточный федеральный округ в целом относится к регионам со средним уровнем распространенности пневмоний, которая в 2002 году достигла 38,6 на 100 000 населения.

В последние годы отмечается увеличение летальности от ВП, о чем свидетельствуют многочисленные публикации [8, 18]. В Хабаровском крае отмечена самая высокая по России смертность от ВП: 42,1 на 100 000 населения [14]. Учащению смертельных исходов способствуют появление устойчивых к наиболее применяемым антибиотикам штаммов бактерий [8, 10] поздняя обращаемость за медицинской помощью [18] и неадекватное лечение на догоспитальном этапе [19]. Наиболее тяжело протекают пневмонии у социально дизадаптированных

лиц (безработных, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, пациентов с пониженным питательным статусом) [12]. По данным Е.А.Жук и соавт. [3], Белкова С.А.и соавт. [1] количество алкоголиков среди больных пневмониями составляло 12,4%, тогда как среди умерших от пневмонии их число достигает 60,7%. У этой группы больных частыми осложнениями являются абсцедирование, делирий, инфекционно-токсический шок и т.д. [17]. Возраст старше 60 лет рассматривается как один из факторов неблагоприятного исхода пневмонии [15]. Другими модулирующими (увеличивающими риск летального исхода) факторами по мнению А.Г.Чучалина [15] являются сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХОБЛ, прием кортикостероидов, предшествующая химиотерапия. Сочетание ХОБЛ и пневмонии в пожилом и старческом возрасте следует рассматривать как взаимоотягощающие заболевания [4].

Учитывая чрезвычайную актуальность данной проблемы, авторы решили изучить особенности этиологии, течения и исходов ВП в Дальневосточном регионе, отличающемся низкой плотностью населения, резко континентальным климатом, более низким материальным уровнем населения, все большим распространением таких вредных привычек, как табакокурение, алкоголизм, наркомания.

Климат Амурской области является резко континентальным даже в южных районах. Максимальная годовая разница средних месячных температур составляет 45,7°С. Она еще более увеличивается в северных районах области (Тындинском, Зейском, Селемджинском). Коэффициент континентальности для Благовещенска — административного центра Амурской области равен 90,2%. Климат Северных районов Амурской области, практически не отличается от климата Якутии, где коэффициент кон-тинентальности составляет 92%. Центральная Якутия является самым континентальным районом в нашей стране [6]. Низкие температуры оказывают неблагоприятное воздействие на функцию дыхания, вызывая местное охлаждение трахеобронхиального дерева, холодовый бронхоспазм, нарушение дренажной функции бронхов. Наряду с климатическими факторами, оказывающими неблагоприятное воздействие на органы дыхания, росту пульмонологической патологии способствуют и антропогенные факторы [6, 9].

Материалы и методы

Особенности течения ВП в Приамурье изучались в условиях специализированного пульмонологического отделения крупной городской больницы за 5 лет. Диагноз ВП устанавливали в соответствии с клиническими, рентгенологическими и микробиоло-

гическими критериями, изложенными в рекомендациях МЗ РФ (1998, 2003). Проспективно изучено возникновение, течение и исход ВП у 1790 больных в возрасте от 17 до 86 лет (1999-2003 гг.), находившихся на лечении в муниципальной клинической больнице №3 г. Благовещенска, а также проведен ретроспективный анализ протоколов патологоанатомического исследования 544 пациентов, выполненных в Амурской областной клинической больнице.

Результаты исследований и их обсуждение

Число госпитализированных больных с ВП ежегодно возрастало и за 5 лет увеличилось в 1,73 раза (табл. 1). Среди них мужчин было 1288 (71,95%), женщин 502 (28,05%). По возрасту больные распределились следующим образом: до 20 лет — 265 человек (13,5%), 21-40 лет — 655 человек (36,6%), 41-60 лет — 666 человек (37,2%), старше 60 лет — 204 человека (12,7%).

Для установления этиологического диагноза проводили микробиологические исследования мокроты, полученной при откашливании, при соблюдении необходимых правил, промывные воды бронхов, крови. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении *100) культуральное исследование образца считали нецелесообразным. Тяжелобольным проводили также посевы венозной крови. Установить этиологию ВП не удалось у 361 больного (20,11%). Основными причинами этого были отсутствие продуктивного кашля, прием антибактериальных препаратов в домашних условиях, невозможность выделения культуры внутриклеточных возбудителей с помощью обычных диагностических методов.

Среди возбудителей ВП преобладала грамположи-тельная микрофлора (табл. 1). Частыми этиологическими агентами оказались Staphylococcus pneumoniae, Streptococcus spp., Staphylococcus aureus. Грамотрица-тельная микрофлора выявлялась значительно реже и была преимущественно представлена Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli. Ассоциации бактерий выявлялись у 40,9%. У лиц пожилого возраста возрастало значение Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae. У больных с тяжелым

течением ВП наиболее часто выделялся Staphylococcus pneumonias, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceace.

Полученные данные соответствуют результатам других авторов, изучавших этиологию ВП в Дальневосточном регионе [2, 5, 7].

Грамположительные возбудители ВП сохранили высокую чувствительность к пенициллинам (92%), цефалоспоринам Ш-IV поколений (98%), респираторным фторхинолонам (100%), макролидам (96%). Staphylococcus aureus был наиболее чувствительными к парентеральным цефалоспоринам Ш-IV поколений и к карбапенемам. Отмечается высокий уровень устойчивости пневмококков к гентамицину (92%), тет-рациклинам (41%), фторхинолонам (53%). Грамотри-цательная микрофлора чувствительна к большинству противомикробных препаратов (пенициллины, цефа-лоспорины Ш-IV поколений, карбапенемы, фторхи-нолоны). Резистентность Haemophilus influenzae установлена к котримаксазолу (14%), макролидам (6,7%), цефалоспоринам I поколения.

За последние 5 лет отмечается значительное увеличение тяжести ВП (рис. 1). Число больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросло с 43,29% в 1999 г. до 80,6% в 2003 году. Если в 1999 г. в тяжелом состоянии поступило 22,9%, в состоянии средней тяжести — 38,5%, в удовлетворительном -38,6%, то в 2003 году эти показатели были, соответ-

Микрофлора, выделенная при бактериологическом исследовании у пациентов с ВП в %

Микрофлора Нетяжелое течение ВП Тяжелое течение ВП

Источник: cyberleninka.ru

Особенности лечения пневмонии у взрослых

П невмония в медицинской практике обычно определяется как инфекционное или иного происхождения поражение бронхолегочных структур с вовлечением в патогенный процесс большей части нижних дыхательных путей.

Прежде, чем начинать терапию, важно выяснить, с каким типом воспаления легких приходится иметь дело. От этого зависит терапевтический курс и конкретная модель лечения пневмонии/

Особенно сложны в плане курации такие формы воспаления легких: как хламидийное поражение, вирусная инвазия (особенно герпетическим вирусом, вирусом папилломы человека), микоплазменная и легионеллезная пневмонии. Они обладают резистентностью к препаратам и дают массу сложных с точки зрения купирования симптомов.

Необходимо проведение дифференциальной диагностики для ответа на вопрос, с тем ли заболеванием врач имеет дело. Возможны бронхиты, плевриты и другие патологии. Недуг может иметь иную этиологию, кроме воспалительно-инфекционной. Например, застойную, аутоиммунную с преобладанием астматического компонента. Во всех клинических ситуациях лечение пневмонии будет строго индивидуальным.

Общие принципы терапии

Пневмония – заболевание сложное. Чтобы грамотно и качественно вылечить воспаление легких необходимо придерживаться ряда простых принципов.

• Во-первых, нужно соблюдать принцип своевременности. Как только у врача или у пациента возникло подозрение на развитие пневмонии, необходимо провести исследования и начать терапию. В противном случае будут упущено драгоценное время, которое столь ценно в деле курации рассматриваемой болезни.
• Срочная диагностика. Исследования на предмет наличия или отсутствия воспаления легких должны быть назначены в кратчайшие сроки (желательно в тот же день) ввиду высокой степени летальности описываемого недуга. Обязательно проводится рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты, сбор анамнеза, устный опрос больного на предмет жалоб, их давности и характера.
• Определение тяжести недуга. Наиболее важный момент в деле назначения терапии. На этом этапе врач решает, возможно ли лечения в амбулаторных условиях или требуется госпитализация больного.

Категории пациентов

Согласно данным медицинской практики, всех больных можно условно подразделить на три категории:

1. Лица, у которых отсутствуют тяжелые симптомы, осложнения. Как правило, это люди моложе 60 лет без сопутствующих функционально-соматических недугов. Такие пациенты в большинстве клинических ситуаций могут проходить лечение дома.
2. Больные старше 60 лет, у которых присутствуют множественные или единичные болезни органов и систем (гипертония, сердечная и легочная недостаточность и другие). Такие пациенты в обязательном порядке помещаются в стационар для постоянного наблюдения.
3. Люди любого возраста с тяжелым течением воспаления легких. В таком случае не обойтись без госпитализации и последующего стационарного лечения.

Тяжесть течения заболевания определяется следующими характерными проявлениями: цианоз (синюшность носогубного треугольника и кожных покровов), одышка, удушье, тахикардия, понижение артериального давления (ниже показателей в 100 на 80).

• Как лечить пневмонию? – Основу терапии должно составлять применение антибактериальных препаратов нового поколения и максимально широкого действия. Однако это не аксиома. Важно сперва провести бактериологический посев мокроты, дабы определиться с характером возбудителя. Также подобное исследование дает возможность рассмотреть чувствительность флоры к антибиотикам.
• Наконец, нужно назвать точный тип пневмонии. Если она аллергическая – основу лечения составляют антигистаминные препараты и бронхолитики и т.д.
• Пациенту нужно давать как можно больше теплой воды или иных неагрессивных витаминизированных напитков, дабы компенсировать выход жидкости из организма с потом в процессе болезни.
• Если имеет место атипичная форма воспаления, лечение проводится исключительно в больничных условиях, причем требуется изоляция пациента.

Придерживаясь указанных принципов, врач имеет возможность быстро и качественно излечить болезнь.

Антибиотики

Как уже было сказано, лечение пневмонии у взрослых требует индивидуального подхода. Первые препараты, которые назначаются больным, это антибактериальные фармацевтические средства. Они позволяют уничтожить патогенную флору и справиться с первопричиной воспаления. Существуют следующие основные группы медикаментов, пригодных для этиотропного лечения рассматриваемого заболевания.

Пенициллины

Наиболее простые и доступные лекарственные средства селективного действия и высокой активности.

Как правило, эффективностью обладают только в том случае, если ранее пациент не принимал антибиотиков в больших количествах.

Это главный минус данного рода препаратов. Наиболее эффективны против стрептококков. Распространены Амоксициллин, Пенициллин и другие.

Цефалоспорины

Антибиотики максимально широкого спектра действия, назначаются, чтобы лечить воспаление легких наиболее часто. Обладают селективным действием, разрушают клеточные стенки бактерий, угнетают генетический аппарат вирусов.

Существует три поколения рассматриваемых медикаментов:

• Первое поколение. Цефазолин и его производные. Имеют мало побочных эффектов, но не рекомендуются аллергикам.
• Второе поколение . Цефуроксим, Цефомандол. Дают выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Назначаются, преимущественно, для терапии патологий пищеварительных путей.
• Третье поколение. Цефтриаксон и его производные. Применяются в особо сложных случаях. Дают минимум побочных эффектов при высокой действенности.

Макролиды

Своего рода «профильные» антибиотики, способные быстро справиться с инфекциями нижних дыхательных путей. Основной препарат — Макропен. Возможет прием Сумамеда, Азитромицина, Азитрокса и их аналогов.

Тетрациклины

Назначаются редко, поскольку дают тяжелые побочные эффекты со стороны дыхательной системы, пищеварительного тракта и иных органов. Однако при наличии чувствительности к тетрациклину и его производным без применения подобных препаратов не обойтись. Основное фармацевтическое средство — Тетрациклин.

Фторхинолоны

Используются с большой осторожностью, поскольку это наиболее мощные синтетические средства. Если микроорганизмы выработают чувствительность к ним, велика вероятность становления резистентной (устойчивой у лечению) хронической пневмонии.

Без антибиотиков в деле терапии воспаления легких не обойтись, но применять их нужно с большой осторожностью и только по назначению специалиста.

Кортикостероиды

Снимают основные симптомы, опасные для жизни и здоровья. В первую очередь одышку и удушье, позволяя купировать бронхоспазм и обструкцию.

В деле лечения применяются следующие лекарственные средства:

• Преднизолон . Медикамент первой необходимости. Купирует основные проявления пневмонии, облегчает дыхание, но дает массу опасных для здоровья и жизни побочных эффектов.
• Дексаметазон. В разы сильнее Преднизолона. Обладает повышенной активностью и эффективностью, но провоцирует угрожающие побочные явления: размягчение костей, увеличение массы тела, остановку сердца, сердечную недостаточность и иные. Полный перечень занял бы не одну страницу текста.

Кортикостероиды назначаются не всегда, а лишь в самых сложных клинических случаях. Более того, их использование возможно только в условиях стационара, под присмотром медицинского персонала.

Антигистаминные препараты

Купируют кашлевой рефлекс, снимают одышку, частично удушье, но только в комплексе с другими фармацевтическими средствами. Назначаются врачом, но возможно и самостоятельное применение.

Важно иметь в виду, что существует три основных поколения лекарственных препаратов данной группы:

• Первое поколение. Пипольфен, Димедрол и иные. Назначаются в качестве первичной меры воздействия при пневмонии. Считаются наиболее предпочтительными в деле терапии, поскольку обладают наибольшим лечебным эффектом.
• Второе поколение. В первую очередь, Кларитин. Не используются вообще, поскольку дают тяжелые побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.
• Препараты третьего поколения. Цетрин и его аналоги. Применяются редко, поскольку обладают мягким действием.

Антигистаминные средства не пригодны для монолечения, используются только в комплексе. Так эффект будет максимальным.

Анальгетики

Назначаются для купирования болевого синдрома. Наиболее часто используются средства на основе метамизола натрия, это Баралгин, Анальгин, Темпальгин и другие схожие наименования. Они не только снимают дискомфорт, но также несколько понижают температуру тела.

Бронхолитики

Используются для снятия бронхоспазма. Наиболее распространены следующие наименования:

• Сальбутамол. Обладает коротким действием, морально устаревший препарат.
• Беродуал. Сильнее Сальбутамола. Применяется в первую очередь. Желательно в форме ингаляций.
• Эуфиллин. Используется в комплексе с другими средствами.

Отхаркивающие

Для курации назначаются только после того, как была выяснена этиология пневмонии. Наиболее распространенные наименования:

Важно иметь в виду. Препараты данной фармацевтической группы назначаются только на усмотрение лечащего специалиста. Чрезмерно раннее их использование чревато снижением эффективности, а при некоторых формах воспаления легких отхаркивающие и вовсе излишни.

Сколько лечится пневмония?

Воспаление легких лечится, в среднем, 2-3 недели и требует комплексного подхода, только тогда можно рассчитывать на быстрый результат. При осложненном течении длительность курса может составить 2-3 месяца. Интерстициальные формы — до полугода и дольше.

Особенности лечения госпитальной формы

Как правило, наиболее часто внутрибольничная пневмония — атипична. Потому назначается весь комплекс рассмотренных препаратов. Кроме того, лечится она только в условиях стационара при изоляции больного от окружающих.

Терапия у лиц с выраженным синдромом иммунодефицита

Курация пневмонии проводится только в условиях стационара при изоляции пациента. Важно назначить также специфическое иммуномодулирующее лечение комплексного характера.

Оценка эффективности

Оценивается действенность лечения по тяжести течения воспалительного процесса. Соответственно врач должен выявить интенсивность:

Важно установить, есть ли гипотония, тахикардия, дыхательная недостаточность и иные состояния схожего типа. Если симптомы идут на убыль — лечение правильное. Если изменений не наблюдается, или они усиливаются — назначают новые исследования по результатам которых будет выбрана другая терапевтическая модель.

Лечение пневмонии — задача не из легких. Требуется комплексный подход. Самостоятельная терапия не приведет ни к чему хорошему. Нужно обратиться к специалисту-пульмонологу.

Источник: pneumoniae.net

Первые признаки пневмонии у взрослых

Условно, в медицине, пневмонию в зависимости от происхождения разделяют на виды: внегоспитальная, госпитальная. Первый вид патологии развивается на фоне проникновения в организм инфекционных возбудителей во вне больничных условиях. Второй случай говорит о заражении внутрибольничными микробами. Возбудителем воспалительного процесса, протекающего в легких, считается гриб аспергилла, стрептококк, легионелла, хламидии, гемофильная палочка, микоплазма, энтеробактерии.

Чтобы установить правильный диагноз сначала нужно выявить вид возбудителя. После, в зависимости от сложности течения патологии, назначить соответствующий курс медикаментозной терапии, физиотерапию. Легкая степень заболевания лечится в домашних условиях, более сложные случаи требуют немедленной госпитализации.

Первые признаки при пневмонии

Поводом срочного обращения в больницу, становится обширный воспалительный процесс, риск осложнения заболевания при остром течении болезни, своевременное лечение которой отсутствует или выполняется неправильно. Основные признаки пневмонии первоначально определить без должного медицинского образования сложно. Симптоматика схожа с начальными проявлениями обычной простуды, гриппа. В такой период больной жалуется на приступы мигрени, его постоянно морозит, несколько позже можно распознать следующие опасные проявления:

• слабость, распространяемая прежде всего на конечности, больные характеризуют такое состояние как «ватные ноги»;
• постепенно повышается температура тела, вырастая до критической отметки 41°С – 42 °С;
• больной постоянно кашляет, причем кашель на каждом этапе развития болезни меняется сначала он сухой, затем становится влажным;
• возникают приступы одышки;
• часто бросает в жар, после резко в холод, выступает обильное потоотделение. Гипергидроз проявляется чаще всего в области спины, груди, головы.

Многие мало обращают внимания на подобные проявления, тщетно занимаясь самолечением ожидают выздоровления, которое в любом случае не наступит.

Специфические проявления

Больные чаще всего начинают осознавать, что с ними происходит что-то серьезное, лишь с усилением симптоматики, когда состояние существенно ухудшается, вплоть до потери работоспособности. Первые признаки пневмонии у взрослых, начинают дополняться специфической симптоматикой:

• повышенная температура тела постепенно сменяется лихорадочным состоянием, в период которого возможно проявление галлюцинаций;
• влажный кашель характеризуется мокротой плотной, вязкой консистенции, странного оттенка – зеленоватого, желтоватого, коричневого, гнойно-серого. Мокрота часто содержит частички крови, прожилки;
• газообмен легких нарушается, происходит наполнение кровяного потока углекислым газом;
• возникают частые чихания;
• головные боли проявляются все чаще;
• возникает хроническая усталость;
• понижается физическая активность.

Наступает общая слабость, состояние становится болезненным. Наблюдается апатия, потеря интереса к происходящему вокруг. Больной становится безразличным ко всему, иногда возникают вспышки агрессии, раздражения.

Внелегочные проявления

После первых признаков проявления пневмонии очень скоро начинают появляться внелегочные симптомы данной патологии. Тяжесть подобной симптоматики связана с общим состоянием больного, наличием хронических патологий:

• сердечно-сосудистая недостаточность;
• эндокардит;
• миокардит;
• недостаток железа в организме;
• интоксикация от продуктов жизнедеятельности патогенной микрофлоры;
• менингит;
• менингоэнцефалит.

В зависимости от того насколько запущена патология, проявления становятся более выраженными, состояние с каждым часом лишь ухудшается. Больной все чаще лежит, ощущая полное недомогание, усталость, возможны проявления бреда.

Двустороннее воспаление

Запущенное воспаление легких, характеризуется более сильными проявлениями, которые свидетельствуют уже о двусторонней пневмонии:

• губы, кончики пальцев начинают приобретать синюшный оттенок;
• наблюдается дыхательная недостаточность, правильный ритм забора воздуха сбивается, становится очень трудно дышать;
• все чаще наружу выходят скопления жидкости, мокрота приобретает характерную консистенцию, оттенок;
• одышка становится сильнее;
• больной становится очень слаб;
• наблюдается полное отсутствие аппетита;
• температура тела резко вырастает, даже, если до этого она балансировала в пределах 37 °С.

Одновременно прогрессируют остальные симптомы, больной нуждается в срочной реанимационной помощи. Без вмешательства медиков подобные симптомы не устранить. Прогнозы клинической картины в такой период полностью зависят от того насколько вовремя больной был доставлен в больницу и как правильно была оказана первая помощь. Какую форму приобрела пневмония, первые признаки насколько сильно выражены.

Определение вида возбудителя пневмонии

Диагностировав патологию, нужно определить вид возбудителя, провоцирующий развитие пневмонии. Сделать это самостоятельно без нужных медицинских обследований сложно, поэтому во внебольничных условиях, лучше не рисковать и зря не тратить время.

• Вирусная пневмония. Характеризуется повышенной температурой тела, сухим кашлем. Сопутствующими заболеваниями становится конъюнктивит, ринит. Воспаляются лимфоузлы. Наблюдается потеря аппетита, употребление пищи провоцирует тошноту, рвоту.
• Бактериальная. Жар постепенно провоцирует появление лихорадки, грудные боли сопровождаются усиленным кашлем с мокротой. Отделяемая мокрота характеризуется желтоватым оттенком, консистенция слизи вязкая.
• Артериальная. Больной плохо ест, начинает стремительно терять вес. Наблюдается слабость, потеря сил. Головные боли, кашель, общее недомогание организма.
• Грибковая. Сухой кашель выводит кровяные сгустки мокроты. Абсцессы вскрываются, гной попадает в плевру. Возникает сердечно-сосудистая недостаточность, миалгия, лимфоузлы воспаляются.
• Микоплазменная. Мокрота характеризуется коричневыми оттенками из-за присутствующей в ней крови. Воспаляются лимфоузлы, болят. Плевра наполняется гнойными скоплениями. Наблюдается сердечно-сосудистая недостаточность.

Выявить форму патологии без медицинского вмешательства попросту невозможно. Иногда формы пневмонии переплетаются, тогда ко всем присущим признакам добавляется симптоматика гриппа, простудных заболеваний. Форма болезни очень тяжелая, распространяется быстро, состояние больного становится критическим.

Классификация пневмонии

Диагностируя патологию, определяя первые признаки пневмонии у взрослых, специалисты продолжают диагностику с целью определить классифицирующую форму заболевания, отличают:

• Атипичную. Характеризуется проявлением гриппа, простуды, ОРВИ. Дополнительные симптомы связаны с общим состоянием больного, тяжестью появившихся осложнений. Видами патогенной микрофлоры.
• Интерстициальную. Наблюдаются приступы одышки, сопровождаемой сильным кашлем. Суставы, мышечную ткань ломит. Больной сильно худеет, практически не ест. Бронхиальная обструкция отсутствует, возникает легочная гипертензия. Температура, мокрота с содержанием крови, практически не появляются.
• Крупозную. Температура тела повышается до критических пределов – 40 °С, начинается лихорадка. В области груди ощущаются сильнейшие боли, тело ломит, появляется слабость. Кашель сопровождается выделением мокроты с характерным оттенком ржавчины. Кончики пальцев, губы, щеки приобретают синеватый оттенок. Из грудной клетки, со стороны спины доносятся глухие мелкопузырчатые хрипы.
• Очаговую. Воспаление распространяется на отдельные зоны альвеолы, обширно поражает бронхи. Температура, ранние проявления могут свидетельствовать о возникновении ОРВИ. Мокрота содержит частички гноя, желчи. Наблюдается одышка, боль в области грудной клетки особенно при глубоких вздохах, при поднятии рук к верху. Цианоз, акроцианоз.

Клиническая картина напрямую связана с тем, как быстро удастся выяснить форму болезни, начать правильное лечение.

Диагностика пневмонии

Как только больной начинает подозревать, что проявляются первые признаки пневмонии, нужно сразу обращаться в больницу по поводу обширного обследования. Подобная диагностика, этого непростого заболевания возможна только в условиях стационара, с использованием специального оборудования. Специалисты выполняют комплексное обследование, делая анализ крови, мочи. Кроме того, характерной диагностикой для данного вида болезни становятся:

• Пальпация. Выполняется прощупывание со стороны спины на выявление уплотнений ткани легких. Со стороны локализации воспалительного процесса голос больного, будет сопровождаться легким звоном, «дрожем», естественная тональность резко меняется.
• Рентген. Более полную картину происходящего позволяет выявить рентгенологическое обследование. Появляется возможность уточнить локализацию воспалительного процесса, увидеть количество очагов поражения легочной ткани. Понять насколько изменена структура тканей легких, успело ли воспаление распространиться на бронхи, охватить большую часть системы.
• Фибробронхоскопия. Мокрота, выходящая при кашле, обязательно подлежит детальному изучению. Определяется ее цвет, состав, структура, что позволяет выявить вид возбудителя.
• Эхокардиография, УЗИ. Диагностика способствует определению плеврального выпота.
• В зависимости от общего состояния пациента, врач дополнительно можно выполнить диагностику на выявление других сопутствующих патологий, например, на ВИЧ.

Кроме того, по окончанию всего процесса, подтверждающего первые признаки пневмонии у взрослого, позволяющие устанавливать диагноз, выполняется так называемый баканализ, позволяющий понять возможно ли в данном случае применение конкретного вида антибиотиков, что упрощает составление курса лечения.

Чаще всего протекание любой формы пневмонии отягощается самими больными. Обычно на первую симптоматику мало кто обращает внимание, сетуя на обычную простуду, грипп. При этом занимается неправильным лечением, чаще всего выбор препаратов определяется самим больными. После, когда состояние резко ухудшается, становится критическим, начинаются обращения в больницу.

Источник: zdorovie-legkie.ru

Пневмония: симптомы и лечение воспаления легких

Пневмония или воспаление легких относится к острым инфекционным заболеваниям. Возбудителями пневмонии могут быть разновидности вирусов, бактерий, грибков. Встречаются также такие виды, как аспирационные пневмонии или параканкрозное воспаление легких, развивающееся вокруг очага раковой опухоли в тканях легкого. При первых признаках воспаления легких необходимо срочно обратиться к врачу.

Воспалительный процесс в легких – заболевание, способное нанести значительный вред здоровью. До изобретения антибиотиков смертность от воспаления легких достигала 80%. На данный момент в различных регионах показатели летального исхода вследствие развития пневмонии составляют от 5 до 40%, причем страдают в основном пожилые люди.
Неосложненная форма заболевания при своевременной диагностике и терапии излечивается за 10-14 дней. Современные лекарственные средства помогают избежать тяжелых осложнений и вылечить практически любые формы воспаления легких без последствий. Однако необходимо помнить, что для эффективного лечения и успешной профилактики осложнений терапией данного заболевания должен заниматься специалист.

Фото: create jobs 51/ Shutterstock.com

Что такое воспаление легких

Пневмония – воспалительный процесс с локализацией в легочных тканях. В большинстве случаев возбудителем является инфекционный агент. Пути попадания инфекции в организм различны, чаще всего это воздушно-капельный, реже – распространение через кровоток.

Часть микроорганизмов, ответственных за развитие воспаления легких, постоянно присутствует в теле человека. При должном уровне иммунной защиты организм успешно справляется с подобными инфекциями, при снижении уровня защитных сил (переохлаждении, первичном заболевании) развивается воспалительный процесс в легких.
Наиболее часто в этиологии пневмонии присутствуют заболевания верхних дыхательных путей. В таком случае на фоне симптомов простуды, трахеита, острого, хронического бронхита, иного очага инфекции в органах дыхания развивается воспалительных процесс в легких. Возникновение заболевания также может быть следствием перенесенной болезни других органов и систем, осложнением после хирургического вмешательства, иных ситуаций, негативно влияющих на иммунитет.

Симптомы пневмонии у взрослых и детей

Симптоматика заболевания зависит от причин, его вызывавших, возраста пациента, состояния его здоровья. Заболевание протекает остро или развивается в стертой форме, может иметь классические симптомы или быть бессимптомной, атипичной пневмонией. Наиболее тяжелое течение болезни с выраженными легочными осложнениями отмечается у пожилых пациентов, людей с ослабленным иммунитетом и детей с их несовершенной иммунной системой.

Фото: PR Image Factory / Shutterstock.com

Клиническая картина воспаления легких: симптомы у взрослых

Наиболее частый пусковой фактор воспалительного процесса в легких у взрослой части населения – переохлаждение организма. К характерным симптомам воспаления легких в подобных случаях относят следующие проявления, возникающие последовательно:

• внезапно развивающаяся гипертермия тела, резкий подъем температуры до фебрильных показателей;
• симптомы интоксикации организма (утомляемость, слабость, головные боли);
• на 3-5 день появляется сухой кашель, переходящий во влажный, с отделением мокроты;
• болевые ощущения в грудной клетке со стороны поражения легочных тканей (при двусторонней пневмонии с обеих сторон) при кашле, дыхании. Иногда отчетливо слышны хрипы;
• появление одышки как следствие обширного поражения легкого и начала дыхательной недостаточности.

Картина заболевания может не соответствовать классической схеме развития болезни. Клинические проявления и тяжесть заболевания во многом зависят от типа возбудителя воспалительного процесса. Так, среди атипичных возбудителей известен вирус гриппа H1N1, инфекционный агент «свиного гриппа», который вызывает тяжелое осложнение в виде вирусной двусторонней пневмонии, сопровождающейся значительными поражениями легочной ткани с обширными очагами воспаления, острой дыхательной недостаточностью.

С высокой частотой воспаление легких развивается на фоне ОРЗ, ОРВИ, сопровождающихся гриппоподобными симптомами. Риск возникновения пневмоний и наличия иных осложнений значительно повышается при самостоятельном «лечении», чаще всего заключающемся в приеме жаропонижающих средств. Это способствует распространению инфекции вниз по дыхательным путям и образованию инфекционных очагов в легких. Таким образом, профилактикой пневмонии при инфекционных заболеваниях становится полный курс лечения и своевременная диагностика.

Симптомы воспаления легких у детей

Частота заболеваемости у детей коррелирует с возрастом: малыши до трех лет болеют в 2-3 раза чаще (1,5-2 случая на 100 человек), чем дети старше 3. Грудные дети болеют пневмонией чаще вследствие аспирации желудочного содержимого при срыгивании, попадании инородных тел в дыхательные пути, родовых травм, пороков развития.
Симптомы пневмонии в детском возрасте также различаются в зависимости от возрастного периода, этиологии и распространения воспалительного процесса.
В возрасте до одного года выделяют следующие признаки:

• сонливость, вялость, общее недомогание, отсутствие аппетита;
• раздражительность, частый беспричинный плач;
• гипертермия, нередко в субфебрильных пределах;
• учащение ритма дыхания;
• при одностороннем процессе – признаки недостаточного наполнения одного из легких, отставание половины грудной клетки при дыхательных движениях;
• симптомы дыхательной недостаточности – цианоз носогубного треугольника, кончиков пальцев особенно во время плача, кормления, повышенного возбуждения.

У детей старшего возраста при пневмонии симптомы схожи с проявлениями воспаления легких у взрослых: жар, слабость, сонливость, повышенное потоотделение, снижение аппетита, потеря интереса к любимым занятиям, выраженное общее недомогание, возможно развитие дыхательной недостаточности при вовлечении в воспалительный процесс обширных областей легких или индивидуальных особенностях ребенка.

Фото: Africa Studio / Shutterstock.com

Классификация пневмоний

Классификация форм пневмонии, как хорошо изученного заболевания, базируются на нескольких факторах, что позволяет точнее диагностировать и эффективнее лечить воспаление легких у пациентов.

Классификация по условию возникновения

Выделяют внебольничные пневмонии и внутрибольничную, госпитальную пневмонию. Внутрибольничной считается форма, развивающаяся в условиях стационара, клиники спустя 48 часов после госпитализации пациента по иным показаниям. Выделяют данную разновидность воспаления легких по причине особенностей протекания и лечения, так как в условиях стационаров и больниц нередко развиваются штаммы инфекционных возбудителей, устойчивые к антибактериальной терапии.

Аспирационная форма, развивающаяся вследствие попадания в нижние дыхательные пути содержимого полости рта, носоглотки или желудка, а также инородных частиц в виде твердых тел. Бактериальные возбудители, находящиеся в аспирационных массах или предметах, развиваются и вызывают тяжелый вид воспаления с гнойными осложнениями: выработкой гнойной мокроты, затрудненностью ее транспортировки и значительными поражениями тканей легкого.

Фото: wavebreakmedia / Shutterstock.com

Классификация по объему поражения легких

В зависимости от распространенности воспалительного процесса, объема вовлеченных тканей легких выделяют несколько типов заболевания.

Симптомы очаговых пневмоний

Очаговая форма характеризуется четкой локализацией воспалительного процесса. Наиболее часто данная разновидность развивается как осложнение вирусного заболевания. Отмечается сухой кашель с переходом во влажную форму, высокая температура тела, болезненность при кашле, наличие мокроты с гнойными вкраплениями.

Односторонняя форма заболевания

Процесс захватывает только правое или только левое легкое, причем может распространяться на небольшой сегмент или вовлекать все доли органа. Симптоматика зависит от объема поражения, возбудителя, общего состояния пациента, может быть ярко выражена или протекать бессимптомно.

Двустороннее воспаление легких

Локализация очагов воспаления отмечается как в правом, так и в левом легком. При этом воспалительный процесс может быть сегментарным, долевым или вовлекать полностью весь орган. Основное отличие – поражаются обе стороны легкого вне зависимости от объема поражения.

Крупозная пневмония

При данной форме пневмония характеризуется одной из наиболее ярко выраженных клинических картин. Отличительными внешними симптомами крупозной формы является резкое повышение температуры тела до предельных показателей (40°С и выше), выраженный болевой синдром, характерный желто-оранжевый оттенок отделяемой мокроты.
Возбудителем крупозной пневмонии чаще всего становятся пневмококки, и своевременное назначение антибактериальных препаратов (чаще всего назначают антибиотики пенициллинового ряда) приносит выздоровление как при крупозной, так и при иных формах пневмококковых пневмоний.

Долевое воспаление легких

Легкое – орган, состоящий из условных долей: в правом легком их три, в левом – два. Если поражена одна доля органа, то это долевая форма, локализация в двух долях означает бидолевую форму, одностороннюю или двустороннюю. При поражении двух долей левого легкого говорят о тотальной пневмонии, двух долях правого – субтотальной форме.
Виды воспаления характеризуют обширность процесса и тяжесть поражения тканей. Чем больше сегментов и долей вовлечено, тем сильнее выражены симптомы заболевания.

Классификация воспаления легких по причине болезни

Диагностика заболевания по возбудителю во многом диктует методы терапии и выбор лекарственных средств. В зависимости от причин и вида инфекционного агента выделяют несколько типов заболевания

Воспаление легких вирусной этиологии

Инфекционные воспаления легких, вызванные вирусами, могут быть осложнением гриппа, парагриппа или ОРВИ (аденовирусная форма) или иметь первичную этиологию. В виду несовершенства методов диагностики не всегда можно выявить, какой именно вирус ответственен за возникновение заболевания, поэтому лечение чаще всего проводится с применением антивирусных препаратов широкого действия и носит симптоматический характер.
Если при вирусной форме назначают антибактериальные средства, это означает, что есть симптоматика или вероятность присоединения бактериальной инфекции.

Бактериальные инфекции в этиологии пневмоний

Бактериальное воспаление легких – одно из наиболее распространенных видов пневмоний. Выделяют несколько групп бактерий, способных вызывать воспалительные процессы нижних дыхательных путей. Среди них наиболее часто возбудителем пневмоний являются пневмококки, стрептококки, стафилококки, микоплазма, хламидии, синегнойная палочка и другие.
При условии правильного определения возбудителя и подбора эффективного препарата бактериальная форма успешно лечится антибиотиками. Однако важно помнить о необходимости подбора терапии по чувствительности бактерии к препаратам конкретной группы.

Фото: Dragon Images / Shutterstock.com

Особенности стафилококковых пневмоний

Стафилококковая форма чаще всего является осложнением после ОРВИ. Заболевание характеризуется симптомами значительной интоксикации организма, алым цветом отделяемой мокроты, слабостью, головокружениями.

Возбудитель микоплазменных пневмоний

Микоплазменная форма воспаления легких развивается при попадании в ткани легких особых бактерий – микоплазмы. Наиболее часто данной форме болезни подвержены дети и подростки.
Заболевание не отличается выраженной симптоматикой, что затрудняет диагностику, лечится успешно, хотя сам процесс терапии довольно длительный из-за особенностей микоплазмы как возбудителя.

Хламидийная инфекция в этиологии воспаления легких

Причиной развития хламидийных пневмоний является попадание в дыхательные пути и легкие хламидий, бактерий, в норме вызывающих бактериальный хламидиоз влагалища. Наиболее распространен путь заражения от матери к ребенку при прохождении через родовые пути, если не была произведена дородовая санация влагалища и наличествует пагубная флора, содержащая хламидии.
Данный тип распространен в большей мере среди детей, особенно грудных, и подростков, и на начальной стадии имеет невыраженную клиническую картину, схожую с ОРЗ. Терапия при такой форме заболевания подбирается индивидуально, с учетом возраста и особенностей пациента.
Вместе с микоплазменными инфекциями эти две формы попадают под категорию атипичных пневмоний, также характеризующихся поражением альвеол и интерстициальных тканей. Характер интерстициальных пневмоний чаще всего затяжной, с переходом в хроническую форму.

Грибковые инфекции

Различные грибковые возбудители также могут становиться причиной воспалительного процесса в легких. При этом постановка диагноза требует тщательного обследования, так как клиническая картина не выражена, симптоматика в течение длительного времени может быть довольно «смазанной», не соответствовать классическим проявлениям заболевания бактериальной этиологии. Лечение длительное, с применением антимикозных препаратов.
Любые виды и стадии пневмоний считаются тяжелым заболеванием, опасным осложнениями и негативно влияющим на организм в целом. Курс правильно подобранной терапии позволяет с высокой эффективностью излечивать пациентов при условии своевременного обращения на диагностику и соблюдения назначений специалиста.

Источник: med.vesti.ru

Динамика клинических, функциональных и иммунологических показателей при внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Астафьев А. В.

В проведенном исследовании изучена характеристика клинических, функциональных и иммунологических показателей бронхолегочного воспаления при внебольничной пневмонии (ВП) у больных хронической обструктивной болезнью легких ( ХОБЛ ) под влиянием комплексной терапии. ВП у больных ХОБЛ характеризуется частым развитием затяжной пневмонии (в 49% случаев), стертостью клинической картины, а при затяжном течении пневмонии частым выявлением вирусно-бактериальных ассоциаций, более выраженной бронхиальной обструкцией. Стойкая гиперцитокинемия за счет ИЛ-1ƒ, несмотря на проводимую терапию, характеризует персистенцию хронического воспаления при ХОБЛ .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Астафьев А. В.,

CYTOKINE LEVELS AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH COMBINATION OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Сharacteristics of clinical, functional and immunological rates of pulmonary infl ammation in patients with combination of communityacquired pneumonia (CAP) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) under the infl uence of treatment were studied. CAP in patients with COPD is characterized by frequent development of slow resolving pneumonia (49% of cases), obliterated clinical fi ndings and during slow resolving pneumonia by frequent revealing of viral-bacterial associations, more apparent bronchial obstruction. Consistent hypercytokinemia at the expense of IL-1ƒ in spite of the treatment characterizes persistency of chronic infl ammation in patients with COPD.

Текст научной работы на тему «Динамика клинических, функциональных и иммунологических показателей при внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких»

1. Анохина И. П., Морозов В. Г. О некоторых механизмах терапевтической гемосорбции при психических заболеваниях // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине. -Харьков, 1982. — С. 7-8.

2. Давыдов А. Т., Нечипоренко В. В., Костюченко А. Л., Бель-ских А. Н. Использование методов эфферентной терапии в психиатрической практике // Эфферентная терапия. — 1996. — Т. 2, № 4. — С. 57-63.

3. Иванов М. В., Акименко М. А. Опыт изучения нейроморфо-логического субстрата аффективных расстройств в связи с проблемой терапевтической резистентности // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2003. — Т. 5, № 2 — С. 56-73.

4. Костюк Г. П. Дифференцированная оценка и коррекция психического состояния военных моряков при скрининговых психопрофилактических обследованиях // Вестник психотерапии. -2007. — № 22 (27). — С. 80-86.

5. Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н. Гемосорбция. — М.: Медицина, 1985. — 287 с.

6. Лужников Е. А. Клиническая токсикология. — М.: Медицина,

7. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб: Медицинское информационное агентство,

8. Мосолов С. Н. Резистентность к психофармакотерапии и методы ее преодоления // Психиатрия и психофармакотерапия. -2002. — Т. 4, № 4 — С. 132-136.

9. Пукач Л. П. О показаниях и противопоказаниях к лазерной терапии // Воен.-мед. журн. — 1993. — № 2. — С. 23-26.

10. Яничак Ф. Дж, Дэвис Д. М., Айд Ф. Дж. Принципы и практика психофармакотерапии / Пер. с англ. — Киев: Ника-Центр, 1999. — 694 с.

11. Cowen P. J. Pharmacological management of treatment-resistant depression // Advances in Psychiatric Treatment. — 1998. -Vol. 4. — P. 320-327.

12. Dunner D. L., Rush A. J., Russell J. M. et al. Prospective, long-term, multicenter study of the naturalistic outcomes of patients with treatment-resistant depression // J. Clin. Psychiatry. — 2006. — Vol. 67. — Р. 688-695.

13. Fava M. Diagnosis and definition of treatment-resistant depression // Biol. Psychiatry. — 2003. — Vol. 53. — Р. 649-659.

14. Jansen E. D., Frenz M., Kadipasaogli K. A. et al. Laser tissue interaction during transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — Vol. 63, № 3. — Р. 640-647.

15. Rush A. J., Trivedi M. H., Wisniewski S. R. et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report // Am. J. Psychiatry. -2006. — Vol. 163. — Р. 1905-1917.

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Государственное образовательное учреждение Омская государственная медицинская академия Росздрава. Кафедра госпитальной терапии, Россия, 644043, г. Омск, ул. Березовая, 3. E-mail: avaman@mail.ru

В проведенном исследовании изучена характеристика клинических, функциональных и иммунологических показателей бронхолегочного воспаления при внебольничной пневмонии (ВП) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) под влиянием комплексной терапии. ВП у больных ХОБЛ характеризуется частым развитием затяжной пневмонии (в 49% случаев), стертостью клинической картины, а при затяжном течении пневмонии — частым выявлением вирусно-бактериальных ассоциаций, более выраженной бронхиальной обструкцией. Стойкая гиперцитокинемия за счет ИЛ-1Р, несмотря на проводимую терапию, характеризует персистенцию хронического воспаления при ХОБЛ.

Ключевые слова: ХОБЛ, пневмония, этиология, цитокины.

CYTOKINE LEVELS AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH COMBINATION

OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Omsk State Medical Academy. Hospital therapy department,

Russia, 644043, Omsk city, Berezovaya Street, 3. E-mail: avaman@mail.ru

Characteristics of clinical, functional and immunological rates of pulmonary inflammation in patients with combination of community-acquired pneumonia (CAP) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) under the influence of treatment were studied. CAP in patients with COPD is characterized by frequent development of slow resolving pneumonia (49% of cases), obliterated clinical findings and during slow resolving pneumonia — by frequent revealing of viral-bacterial associations, more apparent bronchial obstruction. Consistent hypercytokinemia at the expense of IL-ip in spite of the treatment characterizes persistency of chronic inflammation in patients with COPD.

Key words: COPD, pneumonia, etiology, cytokines.

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009 УДК 616.233-002-036.12

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009

Распространенность внебольничной пневмонии (ВП) среди больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) почти в 2 раза выше, чем в общей популяции [14]. В последние годы выполнен целый ряд исследований, посвященных изучению ВП у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, тем не менее данные о ВП у больных сопутствующей ХОБЛ ограничены [15]. Остается ряд нерешенных вопросов, в частности: недостаточно изучена этиология пневмонии у больных ХОБЛ; имеется недостаточно данных, характеризующих воспаление, его биомаркеры, а также особенности ответа на лечение при ХОБЛ [7].

Цель исследования: дать характеристику клинических, функциональных и иммунологических показателей бронхолегочного воспаления для определения особенностей течения внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Задачи исследования: 1) у больных с сочетанием ВП и ХОБЛ оценить в динамике клинические проявления, характер течения пневмонии, лабораторные и инструментальные показатели, отражающие активность бронхолегочного воспаления; 2) оценить содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при ВП в зависимости от характера ее течения, объема поражения легочной ткани и динамики инфильтративных изменений в легких; 3) выяснить этиологию ВП и определить влияние возбудителей на ее течение у больных ХОБЛ.

В проспективном когортном исследовании, проведенном в отделении пульмонологии Омской областной клинической больницы в период с сентября 2006 по февраль 2009 г., обследован 71 пациент с ВП нетяжелого течения в сочетании с ХОБЛ. Все больные соответствовали критериям включения: 1) возраст 40-70 лет; 2) наличие ВП нетяжелого течения в сочетании с ХОБЛ, диагностированной ранее; 3) добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были: 1) наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, печени; 2) клинические и рентгенологические признаки, требующие дифференциальной диагностики с заболеваниями специфической этиологии (туберкулез), неинфекционными заболеваниями (злокачественные новообразования легкого, метастазы, тромбоэмболия легочной артерии, саркоидоз, идиопатический легочный фиброз); 3) беременность и лактация; 4) алкоголизм; 5) неадекватная антибактериальная терапия на догоспитальном этапе; 6) отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе. Верификация диагноза ВП и ХОБЛ, а также их лечение проводились в соответствии с критериями и стандартами, разработанными экспертами Российского респираторного общества [4, 5], причем ХОБЛ у всех пациентов была диагностирована до развития ВП. Лечение ВП и ХОБЛ было комплексным и включало компоненты, направленные не только на этиологический фактор пневмонии, но и на патогенетические факторы ХОБЛ. Всем пациентам назначались цефалоспорины III поколения и макролиды, а препаратами резерва были респираторные фторхинолоны. В качестве бронходи-лататора назначали ингаляции ипратропиума бромида по 500 мкг через небулайзер 3-4 раза в сутки. При наличии вязкой мокроты использовали амброксол 30 мг

2 раза в сутки перорально. Длительность назначения каждого препарата определялась индивидуально с учетом клинической и рентгенологической динамики. В зависимости от характера течения ВП (затяжное или благоприятное) пациенты были разделены на две группы: группа I (с затяжным течением ВП) и группа II (с благоприятным течением ВП). Больных, у которых на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удалось достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, мы отбирали в группу с затяжным течением заболевания [4, 13]. Началом заболевания мы считали момент появления первых клинических и рентгенологических симптомов ВП. Проводились общеклиническое исследование и опрос пациента. Оценивали боль в грудной клетке, кашель и количество отделяемой мокроты по балльной шкале, а выраженность одышки — по шкале Medical Research Council Dyspnea Scale [11]. Клинические симптомы регистрировались при поступлении пациента в стационар на 10-й день и при выписке. Выполнялись общий анализ крови, общий анализ мочи, определение С-РБ в сыворотке крови методом латекс-агглютинации, общий анализ мокроты, бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, рентгенография органов грудной клетки (ОГК), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ОГК, спирометрия, фибробронхоскопия (ФБС) с исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ). Иммунологические исследования включали определение в сыворотке крови концентрации ФНОа, ИЛ-1Р и ИЛ-8 методом ИФА (наборы реагентов Pro-Con для ФНОа, ИЛ-1Р и «ИЛ-8 — ИФА — БЕСТ» для ИЛ-8), а также определение в сыворотке крови антител к внутриклеточным возбудителям с помощью РИФ (наборы PNEUMOSLIDE фирмы VIRCELL, Испания). В РИФ выявляли антитела классов Ig M и G к 9 внутриклеточным возбудителям: Legionella pneumophila, серогруппа 1; Mycoplasma pneumoniae; Coxiella burnetii; Chlamydophila pneumoniae; Adenovirus; Respiratory Syncytial Virus; Influenza A Virus; Influenza В Virus; Parainfluenza Virus, серотипы 1, 2, 3. Иммунологические исследования выполняли в динамике заболевания (до и после лечения) на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии, обследовано 56 пациентов. Обработка данных выполнена в программе «Statistica 6,0 for Windows, русифицированная версия». Уровень р 0,05). Длительность ХОБЛ у пациентов обеих групп не отличалась (критерий Манна-Уитни, р=0,64) и составила 10 лет (ИКИ 5; 15). В группе I Ме койко-дня была 15 (ИКИ 14; 21) и статистически значимо (критерий Манна-Уитни, р=0,004) превышала этот показатель в группе II (14 дней; ИКИ 12,5; 15,5). Полученные различия связаны с отсутствием положительной клинико-рентгенологической динамики у пациентов группы I, что спо-

собствовало расширению спектра дополнительных исследований, направленных на выявление факторов риска затяжного течения ВП, кроме ХОБЛ. Особенностью течения ВП у пациентов I группы была стертость клинической картины: реже встречались лихорадка (р=0,01), сильный кашель (р=0,04) и типичные аускультативные признаки пневмонии (р=0,02). К десятому дню лечения основные клинические симптомы ВП стали менее выраженными, но у пациентов I группы статистически значимо чаще сохранялся умеренно-выраженный кашель со слизисто-гнойной мокротой, чаще беспокоили тяжелая одышка и слабо выраженный интоксикационный синдром (р=0,048; р=0,01 и р=0,03 соответственно. Таким образом, ХОБЛ влияет на течение ВП. У таких пациентов нередко развивается затяжная ВП (в 49% случаев) со стертой клинической симптоматикой.

При спирометрии в день поступления Ме объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в

I группе составила 65% (ИКИ 53,4; 80,0), а у пациентов

II группы — 70,4% (ИКИ 60,0; 85,0), различия статистически значимы (р=0,04). На фоне лечения у пациентов обеих групп произошло незначительное статистически незначимое улучшение показателя ОФВ1 с 65% (ИКИ 53,4; 80,0) до 69,5% (ИКИ 58,6; 84,0) в I группе и с 70,4% (ИКИ 60,0; 85,0) до 76,9% (ИКИ 62,0; 88,5) во II группе, что согласуется с современными представлениями о ХОБЛ [4]. Из полученных данных следует, что у пациентов с затяжным течением пневмонии при поступлении была более выраженная бронхиальная обструкция. По мнению В. П. Сильвестрова, нарушения бронхиальной проходимости различной степени отмечают у большинства больных пневмонией, принявшей затяжное течение, что связано как с вяло текущим воспалительным процессом в бронхах, так и с бронхоспазмом [2].

При посеве мокроты и БАЛЖ возбудители пневмонии были идентифицированы у 27 (38%) больных. За счет использования РИФ с сывороткой крови удалось дополнительно выявить 20% случаев (у 14 из 71 пациента), что позволило улучшить этиологическую диагностику ВП. Внедрение РИФ позволило нам

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009

Содержание ИЛ-1в в сыворотке крови в зависимости от динамики инфильтративных изменений в легких при ВП у больных ХОБЛ

Концентрация цитокина в сыворотке крови, пг/мл Рентгенологическая динамика ВП у пациентов с ХОБЛ

Инфильтрация разрешилась n = 15 Инфильтрация разрешилась + фиброз (п = 22) Инфильтрация уменьшилась (п = 19)

ИЛ-1р_до 123,2 (59,7; 266,5) 117,6 (29,8; 223,1) 98,2 (26,3; 167,4)

ИЛ-1р_после 64,8 (34,0; 94,7) 188,9 (30,0; 407,7) 131,6 (32,1; 216,5)

Значение р 0,02 0,12 0,008

выявлять внутриклеточных бактериальных возбудителей ВП (моно- и микст-инфекции), вирусных возбудителей, а также — вирусно-бактериальные ассоциации. Ведущим возбудителем ВП у больных ХОБЛ была грам-положительная микрофлора (Streptococcus spp. и Enterococcus spp.), а также нередко встречались вирусно-бактериальные ассоциации (в составе ассоциаций были представлены респираторно-синцитиальный вирус и аденовирус). В последнее время появляется все больше данных о роли вирусов (респираторно-синцитиального вируса, аденовируса, вирусов гриппа и парагриппа), и «атипичных» возбудителей (Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae) в обострении ХОБЛ и развитии внебольничной бронхопневмонии [6, 8, 9, 12]. Согласно современным представлениям вирусные респираторные инфекции являются основным фактором риска воспаления легких. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует [3]. При изучении этиологии в группах I и II было выявлено, что у пациентов с затяжным течением ВП достоверно чаще встречались вирусные возбудители (р=0,049) и отмечена тенденция к преобладанию вирусно-бактериальных ассоциаций.

У пациентов I и II групп к моменту поступления в стационар было зарегистрировано статистически значимое повышение уровня ИЛ-ip в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Уровень ФНОа, ИЛ-8 у пациентов обеих групп не превышал показателей контрольной группы (табл. 1). Возможно, что при ВП у больных ХОБЛ отмечается преимущественно местная продукция ФНОа, ИЛ-8. Так, в недавно проведенном исследовании получены данные о преимущественно локальном действии ИЛ-8 при ВП. Исследователи отмечают, что происходит значительное увеличение концентрации ИЛ-8 в БАЛЖ у таких пациентов, а в сыворотке крови концентрация его практически не отличается от нормы [1].

При выписке из стационара, несмотря на проводимое лечение, уровень ИЛ-1Р в сыворотке крови сохранялся повышенным. Концентрация ФНОа, ИЛ-8, также как и при поступлении, не превышала показателей контрольной группы. Сохраняющаяся за счет ИЛ-1Р гипер-цитокинемия у пациентов с ВП на фоне ХОБЛ отражает персистенцию воспаления, несмотря на проведенное лечение. Gon Y., Hashimoto S. и соавторы исследовали уровни цитокинов в сыворотке крови пациентов с ВП в острую фазу болезни и после выздоровления и показали, что в дебюте внебольничной пневмонии в сыворотке крови повышается концентрация ИЛ-1Р, ФНОа, ИЛ-8 и других молекул, а в период разрешения болезни их уровни снижаются [10], чего не произошло у

наших пациентов. При ВП у пациентов с ХОБЛ в нашем исследовании даже через 14 дней от начала лечения Ме уровня ИЛ-1Р в сыворотке крови статистически значимо превышала показатель контрольной группы. Из полученных данных следует, что у пациентов с ВП за счет имеющейся ХОБЛ создаются условия для персис-тенции воспаления. Вероятно, гиперпродукция ИЛ-1Р может способствовать длительному сохранению инфильтрата в легочной ткани и формированию фиброзных изменений при ВП у пациентов с ХОБЛ. Для оценки этой гипотезы была проанализирована связь между гиперпродукцией ИЛ-1Р и динамикой инфильтративных изменений в легких при ВП у больных ХОБЛ. Пациенты были разделены на 3 группы (табл. 2).

Из таблицы 3 видно, что полное разрешение инфильтрации в легочной ткани ассоциировалось со снижением концентрации ИЛ-1Р в процессе лечения. При сохранении инфильтративных изменений в легких у пациентов регистрировалось увеличение концентрации ИЛ-1Р в динамике, несмотря на проводимую терапию. У больных с выявленными фиброзными изменениями в легочной ткани обнаружена тенденция к росту концентрации ИЛ-1Р в динамике, но это увеличение не было статистически значимым. Полученные данные подтверждают роль гиперпродукции ИЛ-1Р в персис-тенции воспаления у больных ХОБЛ в сочетании с ВП. У пациентов с полисегментарной пневмонией Ме ИЛ-1Р на момент поступления в стационар составила 139,9 пг/мл (ИКИ 29,8; 240,8), а у пациентов с меньшим объемом поражения легочной ткани медиана ИЛ-1Р была 98,2 пг/мл (ИКИ 32,7; 148,8). Поэтому, полисег-ментарное поражение легких ассоциировалось с более высокими концентрациями ИЛ-1Р в сыворотке крови (критерий Манна-Уитни, р=0,3).

Таким образом, ВП у больных ХОБЛ характеризуется стертостью клинической картины, умеренными воспалительными изменениями в общем анализе крови, полисегментарным поражением легочной ткани, частым развитием затяжной пневмонии (в 49% случаев), которая сопровождается более выраженной бронхиальной обструкцией и более частым выявлением вирусно-бактериальных ассоциаций. При развитии ВП у пациентов с ХОБЛ отмечается увеличение концентрации ИЛ-1Р в сыворотке крови. Несмотря на проводимое комплексное лечение гиперцитокинемия за счет ИЛ-1Р сохраняется, что отражает персистенцию хронического воспаления при ХОБЛ. В случае сохранения инфильтративных изменений в легких у пациентов с сочетанием ВП и ХОБЛ регистрируется увеличение концентрации ИЛ-1Р в сыворотке крови, в динамике, несмотря на проводимую терапию,

а полисегментарное поражение легочной ткани ассоциируется с более высокими концентрациями ИЛ-1р.

За счет использования тест-систем PNEUMOSLIDE Ig M и PNEUMOSLIDE Ig G для проведения РИФ с сывороткой крови удалось расширить этиологическую диагностику ВП у больных ХОБЛ. С учетом данных, полученных с помощью РИФ, наиболее частыми возбудителями нетяжелой ВП у больных ХОБЛ являются грам-положительные микроорганизмы, а при затяжном течении ВП достоверно чаще встречаются вирусные возбудители и отмечена тенденция к преобладанию вирусно-бактериальных ассоциаций, что может способствовать затяжному течению пневмонии.

1. Панёва М. А., Совалкин В. И., Соколова Т. Ф. Состояние иммунитета, уровень провоспалительных цитокинов и их клиническое значение у пожилых больных с внебольничной пневмонией // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. — 2008. — №3/1. — С. 109-114.

2. Сильвестров В. П. Клиника и лечение затяжной пневмонии -Л.: Медицина, 1986. — 288 с.

3. Синопальников А. И. Бактериальная пневмония // Респираторная медицина : в 2 т. / Под ред. Чучалина А. Г. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Раздел 7. — С. 474-509.

4. Чучалин А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике. -М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006. — 76 с.

5. Чучалин А. Г. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр, 2006 г. / пер. с англ. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. — 96 с.

6. Beckham J., Cadena A, Lin J. Respiratory viral infections in patients with chronic obstructive pulmonary disease // J. Infect. -2005. — Vol. 50. — P. 322.

7. Croxton Thomas L. Clinical Research in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Needs and Opportunities // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 167. — P. 1142-1149.

8. Fishman J. A. Approach to the Patient with Pulmonary Infection. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders : Fourth Edition. — The McGraw-Hill Companies, 2008. — Chapter 112. -P. 1981-2016.

9. Greene R. E. The Radiology of Pulmonary Infection. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders : Fourth Edition. — The McGraw-Hill Companies, 2008. — Chapter 113. — P. 2017-2030.

10. Gon Y. Lower serum concentrations of cytokines in elderly patients with pneumonia and the impaired production of cytokines by peripheral blood monocytes in the elderly // Clin. Exp. Immunol. -1996. — Vol. 106. — №1. — P. 120-126.

11. Mahler D. A, Rosiello R. A., Harver A. Comparison of clinical dyspnea ratings and psychophysical measurements of respiratory sensation in obstructive airway disease // Am. Rev. Respir. Dis. -1987. — Vol. 135. № 6. — P. 1229-1233.

12. Martinez F. J., Curtis J. L. Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders : Fourth Edition. — The McGraw-Hill Companies, 2008. -Chapter 120. — P. 2115-2125.

13. Menendez R., Perpina M., Torres A. Evaluation of non resolving and progressive pneumonia // Semin. Respir. Infect. — 2003. — Vol. 18. -№ 2. — Р. 103-111.

14. Merino-Sanchez M. Prognosis in Patients with Pneumonia and Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Arch. Bronconeumol. -2005. — Vol. 41. № 11. — P. 607-611.

15. Pifarre R. Characteristics of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease / [et al.] // Respiratory Medicine. — 2007. — Vol. 101. -P.2139-2144.

Т. Н. БОНДАРЕНКО1, С. В. МЕЛЕХОВ2

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕГУЛЯЦИИ СОСТОЯНИЯ ТРЕВОЖНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПУЛЬПИТОМ НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

кафедра стоматологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Кубано-Набережная, 52/1, офис 5. E-mail: espero.tat@mail.ru; 2Кафедра терапевтической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350000, г. Краснодар, ул. Красноармейская, 60. E-mail: melikhov@mail.ru

Основное внимание при изучении факторов адаптации пациентов к стрессу стоматологического лечения необходимо уделить особенностям взаимодействия личности пациента с клинической ситуацией. Диагностика уровня ситуационной тревожности обусловлена положением о тревоге как одном из основных механизмов стресса. Эмпирические исследования подтверждают данное положение, что позволяет включить динамические изменения тревоги в показатели стрессоустойчивости.

Ключевые слова: ситуационная тревожность, адаптация, тактика малоинвазивной терапии пульпита.

T. N. BONDARENKO1, S. V. MELEKHOV2

TO A QUESTION ABOUT THE REGULATION OF THE STATE OF ANXIETY IN PATIENTS WITH PULPITIS AT THE DISPENSARY STOMATOLOGICAL METHOD

1Department of dentistry FEC and PPP Кубанского State Medical University,

Russia, 350063, Krasnodar, St. Kuban-Quay, 52/1, office 5. E-mail: espero.tat@mail.ru;

2Department of therapeutic dentistry Kuban State Medical University,

Russia, 350000, Krasnodar, St. Chervonoarmiyska, 60. E-mail: melikhov@mail.ru

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009 УДК 616.314.18 — 002:615.851] — 08 — 031.81

Источник: cyberleninka.ru

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ Под редакцией члена-корреспондента НАН, АМН Украины и Российской АМН проф. В. М. СИДЕЛЬНИКОВА Второе издание, переработанное и дополненное КИЇВ «ЗДОРОВ’Я» 1994 ч 2

При рентгенологических исследованиях обнаруживается гомогенное затенение легочного поля, сливающееся с тенью средостения. Легочной рисунок не определяется, синусы не дифференцируются. Если пиоторакс сосуществует с фибринозным плащевидным плевритом или содержится очень густой гной, то уровень жидкости в плевральной полости определяется не в виде вогнутой (эллипсоидной) линии, а в виде интенсивного затенения, распространяющегося на все легкое. При осумкованном пиотораксе над областью скопления жидкости выявляются интенсивные затенения различной величины и формы. При меж-долевых плевритах рентгенологическая тень имеет форму двояковыпуклой линии.

Дифференциальная диагностика. Сухой плеврит следует отличать от эпидемической плевродинии, травм реберного каркаса, нарушения заднего корешка спинномозгового ганглия, опухолей спинного мозга, опоясывающего лишая, болезней желчного пузыря.

Серозный плеврит необходимо дифференцировать с полисег-ментарной пневмонией, ателектазом легкого. При постановке диагноза плеврита необходима этиологическая его идентификация, которая осуществляется на основании анализа клинических проявлений заболевания, анамнеза и исследований (цитологических, биохимических, бактериологических, биологических) плеврального выпота, биопсии плевры и торакоскопии.

Лечение. При инфекционных воспалительных плевритах показана антибиотикотерапия. При выпотных плевритах другой этиологии — лечение основного заболевания. При гнойных плевритах, осложненных инфекционным токсикозом, лечебная тактика идентична таковой при лечении пневмоний, осложненных инфекционным токсикозом (см. соответствующий раздел). Так как при гнойных плевритах на фоне деструктивных пневмоний происходит повреждение лизосомальных мембран с высвобождением большого количества лизосомальных (протеолитических) ферментов, показано назначение ингибиторов протеолиза (конт-рикал — 250—300 Атр ЕД/кг 2 раза в сутки, гордокс). Строго обязательным при эмпиеме плевры является назначение стимулирующей терапии (антистафилококковый гамма-глобулин — от 5 до 20 ЕД/кг, иммуноглобулин или плазма с повышенным титром антител к возбудителю, вызвавшему заболевание).

При выпотных плевритах проводится дренаж плевральной полости. Метод дренирозания зависит от тяжести состояния больного, характера и распространенности выпота (гноя), и можно изложить его следующим образом:

1. Плевральная пункция показана:

а) с диагностической целью;’

б) как неотложная помощь при напряженном пневмотораксе;

в) с лечебной целью при лечении экссудатинного плеврита, первые 3—4 дня при осумкованном пиотораксе и при абсцессе легкого;

г) перед наложением дренажа;

д) при пневмотораксе с наличием большого плевро-бронхи-ального свища в период подготовки к оперативному методу лечения или перед проведением окклюзии бронха поролоновой губкой. В этой ситуации более эффективен пассивный дренаж по Бюлау.

а) при эмпиеме плевры;

б) при пневмотораксе;

в) при неэффективности пункционного метода в течение 3—7 дней;

г) при противопоказаниях к оперативному методу лечения из-за тяжести состояния больного ребенка.

3. Оперативный метод лечения:

а) при неэффективности вышеуказанных методов лечения в течение 3—4 нед;

б) при тотальной эмпиеме плевры с подозрением на переход гнойного процесса в средостение или на развитие амилоидоза.

Техника плевральной пункции. Ее производят в манипуляционных кабинетах, придав ребенку сидячее положение с поднятой кверху рукой (детей первых месяцев жизни удерживают в вертикальном положении). Руки врача, производящего плевральную пункцию, готовят как к операции. Кожу ребенка в месте пункции обрабатывают сначала 2 % йодо-спиртовым раствором, а потом спиртом. Место пункции — V—VI меж-реберье по средне-подмышечной линии. При наличии пиопиевмо-торакса лучше пунктировать в VII —VIII межреберьс по лопаточной линии, а при напряженном пневмотораксе — во П-I II межреберье подмышечной области.

Плевральную пункцию проводят под местным обезболиванием 0,25 % раствором новокаина. Сначала иглой для подкожного введения делают «лимонную корочку». Потом берут иглу с большим просветом, прокалывают кожу, подкожную основу, иглу смещают на уровень верхнего края нижележащего ребра и прокалывают грудную стенку, одновременно надавливая на поршень шприца (т. е. струя новокаина должна идти впереди иглы). После прокола плевры (ощущение, что игла провалилась в пустоту) в плевральную полость вводят 2—3 мл новокаина и потягивают поршень на себя, убеждаются в наличии гноя или воздуха. Соединив иглу с переходной трубкой, продолжают аспирацию воздуха или пны. При отсоединении шприца трубку пережимают зажимом. После эвакуации гноя плевральную полость промывают теплым раствором фурацилина (1 : 5000), ди-оксидина (0,1—0,2 % раствор), хлорофиллипта (0,25 % раствор разводят в 0,25 % растворе новокаина в соотношении 1 : 20). Полость эмпиемы промывают до «чистой жидкости». При наличии густого вязкого гноя, крошек, сгустков фибрина внутри-плевралыго вводят 25—50 мг химотрипсина или 50—100 ПЕ террилитина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 30 мин или на следующий день осуществляют эвакуацию содержимого и промывание плевральной полости. Во всех случаях плевральную пункцию заканчивают созданием максимального разрежения в полости плевры (о чем свидетельствует «спадение» резиновой трубки) с завершающим введением антибиотиков.

При четких клинико-рентгенологических данных о наличии экссудата или гноя в плевральной полости и при отрицательном результате пункции (очень густой гной, прокол сделан выше уровня жидкости, осумкованный плеврит и т. д.) ее следует повторить в другом месте. От 2- и даже 3-разовой пункции в других местах, но с положительным результатом, вреда меньше, чем от оставленного гноя в плевральной полости.

Источник: medzubr.ru