куда впадают верхняя и нижняя полые вены

Полые вены — верхняя и нижняя (venae cavae superior et inferior) — это основные венозные стволы, собирающие кровь со всего тела и впадающие в сердце. В онтогенезе верхняя полая вена формируется из проксимальной части правой передней кардинальной вены и кювьерова протока. Образование нижней полой вены связано с расширением и удлинением сосудов в связи с редукцией задних кардинальных вен.

Система полых вен:
1 — v. hemiazygos accessoria;
2 — arcus aortae;
3 — cor;
4 — v. cava inf.;
5 — v. suprarenalis sin.;
6 — v. renalis sin.;
7 — v. testicularis sin.;
8 — vv. lumbales;
9 — v. iliaca communis sin.;
10 — v. sacralis mediana;
11 — v. iliaca communis dext.;
12 — v. testicularis dext.;
13 — v. renalis dext.;
14 — v. suprarenalis dext.;
15 — vv. hepaticae;
16 — v. phrenica;
17 — v. azygos;
18 — v. intercostalis sup. dext.;
19 — v. thoracica int.;
20 — v. brachiocephalica dext.;
21 — v. brachiocephalica sin.

Верхняя полая вена (рис.) — толстый короткий ствол, расположенный в грудной полости справа от восходящей аорты; собирает кровь из области головы, шеи, груди и верхних конечностей; начинается из плечеголовных вен на уровне места прикрепления хряща правого I ребра к грудине; направляясь вниз, впадает в правое предсердие. Перед входом верхней полой вены в околосердечную сумку в нее впадает непарная вена (v. azygos). В верхнюю полую вену непосредственно впадают лишь небольшие вены соседних областей: вены перикарда (vv. pericardiacae), переднего средостения (vv.mediastinales ant.) и иногда правая внутренняя грудная вена (v. thoracica int. dext.).

Нижняя полая вена — это самый мощный венозный ствол человеческого тела; собирает кровь из нижних конечностей, органов таза, брюшной полости и их стенок. Нижняя полая вена начинается в брюшной полости из слияния общих подвздошных вен на уровне IV—V поясничных позвонков и направляется вверх правее аорты. Лежит в дорсальной части правой борозды печени, через отверстие в диафрагме проходит в грудную полость и впадает в правое предсердие. Кроме общих подвздошных вен, в нее впадают: средняя крестцовая вена (v. sacralis mediana), поясничные (vv. lumbales) и диафрагмальные вены (vv. phrenicae). К висцеральным притокам относятся: правая вена яичка (v. testicularis dext.) или яичника (v. ovarica dext.), почечные вены (vv. renales), надпочечниковые — vv. suprarenales (левая впадает в левую почечную вену) и печеночные (vv. hepaticae). У места впадения в нижнюю полую вену левой печеночной вены лежит венозная связка — остаток венозного протока (ductus venosus), соединявшего пупочную вену с нижней полой веной в период плацентарного кровообращения.

Верхняя полая вена не имеет в составе своей стенки мышечных компонентов, кроме места впадения в сердце, где полая вена содержат мышечные волокна миокарда предсердия. Нижняя полая вена имеет значительное количество мышечных элементов. Особенно хорошо развит сплошной слой продольных мышечных волокон в наружной ее оболочке. Во всех слоях стенки полой вены находятся обширные нервные сплетения. Миелиновые волокна, проникающие в среднюю и внутреннюю оболочки вен, образуют чувствительные окончания. Эфферентная иннервация полой вены представлена элементами вегетативной нервной системы.

Нижняя полая вена может располагаться слева от аорты. В каудальной части она может быть представлена двумя стволами, которые сливаются в верхнем отделе брюшной полости. Реже наблюдается связь нижней полой вены с непарной. Разнообразны варианты впадения полой вены в сердце. Нередко встречается наличие двух верхних полых вен. Известны случаи впадения полой вены в левое предсердие.

Практическое значение имеют анастомозы корней верхней и нижней полой вены между собой и с корнями воротной вены (см.) (кава-кавальные, кава-портальные и кава-кава-портальные анастомозы). Отмечают следующие основные анастомозы: 1) вены кардиальной части желудка и пищевода, 2) венозные сплетения стенки прямой кишки, 3) анастомозы околопупочных вен с корнями верхней и нижней надчревных вен (кава-кава-портальный) и 4) соединение восходящих поясничных, поясничных и вен корня брыжейки на задней брюшной стенке.

Источник: www.medical-enc.ru

ПОЛЫЕ ВЕНЫ [venae cavae; vena cava superior (PNA, BNA), vena cava cranialis (JNA); vena cava inferior (PNA, BNA), vena cava caudalis (JNA)] — основные венозные стволы (верхняя и нижняя полые вены), собирающие кровь со всего тела и впадающие в сердце.

Верхняя П. в. собирает кровь из области головы, шеи, груди и верхних конечностей и впадает в правое предсердие. Нижняя П. в.— самый большой венозный ствол человеческого тела; она собирает кровь из нижних конечностей, органов и стенок таза и брюшной полости и впадает также в правое предсердие.

Анатомы древности упоминали только об одной П. в. Так, К. Гален описывал начало полой вены от печени, отмечая, что у ее «выпуклости» вена делится на восходящую и нисходящую части. Ибн-Сина придерживался того же мнения, и лишь А. Везалий указывал на связь вены с сердцем.

Впервые задняя (нижняя) П. в. в филогенезе появляется у кистеперых ганоидов и двудышаищх рыб в виде непарного венозного ствола, впадающего в правое предсердие. У млекопитающих полностью исчезает воротная система почек, и задняя (нижняя) П. в. приобретает преобладающее значение по сравнению с задними кардинальными венами. Общие кардинальные вены (кювье-ровы протоки) в связи с этим несут кровь от передней половины туловища, головы, шеи и передних конечностей. Крупный ствол, образовавшийся в результате слияния вен головы, шеи и передних конечностей и впадающий в сердце, получает название передней (верхней) П. в.

В ранних стадиях онтогенетического развития (4 нед.) характерна билатеральная симметрия системных вен. Основным изменением в ходе развития венозной системы является смена направления тока крови из левой половины тела в кардинальные вены, лежащие справа, и формирование непарных венозных стволов. В результате сложных преобразований, связанных с изменением направления тока крови, верхняя П. в. формируется из проксимальной части передней правой кардинальной вены и общей правой кардинальной вены. Развитие нижней П. в. связано с расширением и удлинением вначале небольших вен брюшной полости в результате редукции задних кардинальных вен. В зависимости от того, из каких вен или групп вен формируется участок нижней П. в., в ней выделяют брыжеечную, печеночную и постренальную части, сливающиеся к концу 8-й нед. эмбрионального развития в единый ствол (рис. 1).

Верхняя полая вена — короткий ствол, расположенный в грудной полости, в верхнем средостении (см.). Она начинается на уровне хряща I ребра у правого края грудины из слияния правой и левой плечеголовных вен (vv. brachiocephalicae dext, et sin.). Направляясь вниз, она впадает в правое предсердие на уровне хряща правого III ребра. Слева от нее проходит восходящая часть аорты, справа она частично покрыта медиастинальной плеврой и прилежит к правому легкому. В этом месте проходит правый диафрагмальный нерв. Сзади от верхней П. в. находится корень правого легкого. На уровне хряща правого второго ребра ее покрывает перикард. Перед входом в перикардиальную полость в верхнюю П. в. впадает непарная вена (v. azygos). Некоторые варианты формирования верхней П. в. и ее истоков представлены на рис. 2.

Нижняя полая вена начинается в брюшной полости из слияния правой и левой общих подвздошных вен (vv. iliacae communes dext, et sin.) на уровне L_IV-V и направляется вверх правее аорты, уклоняясь от нее вправо к диафрагме. В этом месте она лежит в борозде нижней полой вены печени, а затем через отверстие в сухожильном центре диафрагмы проходит в грудную полость и впадает в правое предсердие.

В нижнюю П. в. впадают (рис. 3) поясничные вены (vv. lumbales), правая яичковая или яичниковая вена (v. testicularis dext. s. ovarica dext.), почечные вены (vv. renales), правая надпочечниковая вена (v. Suprarenalis dext.), нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inf.) и печеночные вены (vv. hepaticae). У места впадения в нижнюю П. в. левой печеночной вены лежит венозная связка (lig. venosum), остаток венозного протока (см.).

В клин, практике принято различать следующие отделы нижней П. в.: инфраренальный, почечный (или ренальный), печеночный.

Анастомозы. Большое практическое значение имеют анастомозы корней верхней и нижней П. в. между собой и с корнями вен, являющихся притоками воротной вены (см. рис. 1). Они наблюдаются гл. обр. в области передней и задней стенки грудной и брюшной полостей, а также в ряде органов (напр., в пищеводе, прямой кишке).

Кровоснабжение. Артерии и вены стенок П. в. являются ветвями и притоками близлежащих крупных артерий и вен. В наружной оболочке П. в. артерии и вены образуют сплетения, за счет к-рых кровоснабжаются все слои стенок П. в. По данным В. Я. Бочарова (1968), в средней оболочке нижней П. в. лежат артериолы и трехмерная сеть капилляров. В этом слое формируются венулы, впадающие в вены наружной оболочки. В субинтималь-ном слое стенки нижней П. в. располагается плоскостная сеть кровеносных капилляров. Стенка верхней П. в. отличается меньшим количеством интрамуральных кровеносных сосудов, чем стенка нижней П. в. Это обстоятельство объясняют меньшим количеством мышечных элементов в ее стенке. И. М. Яровая (1971) указывает, что сеть кровеносных капилляров в стенке верхней П. в. сгущается по направлению к сердцу.

Лимфоотток. Лимф. капилляры и сосуды образуют в стенках П. в. сети и сплетения, расположенные преимущественно в наружной, а также в средней оболочке. Отводящие лимф, сосуды впадают в близлежащие лимф, коллекторы и узлы.

Иннервация сложная. Нонидец (J. Nonidez) впервые показал два типа нервных окончаний в стенках П. в., морфологически обосновал происхождение рефлекса Бейнбрид-жа (усиление сокращений сердца в ответ на увеличение притока венозной крови). Б. А. Долго-Сабуров описал во всех оболочках П. в. нервные сплетения, особенно хорошо выраженные в средней. В наружной оболочке П. в. обнаружены нервные клетки. По данным В. В. Куприянова и соавт. (1979), в стенке нижней П. в. они представлены афферентными нейронами спинального типа и клетками II типа по Догелю, а также эфферентными вегетативными мультиполярными нейронами. Нейроны с высокой активностью холинэстеразы (парасимпатические) встречаются преимущественно в участках П. в., близких к сердцу; обширные скопления адренергических (симпатических) нейронов обнаруживаются на всем ее протяжении. Адренергические нервные волокна сопровождают кровеносные сосуды, образуют сплетений в наружной оболочке и среди гладкомышечных клеток. Холинергическая система проводников в стенке нижней П. в. представлена крупными нервными пучками и образует сплетения, пронизывающие все оболочки. В стенке П. в. обнаружены различные виды инкапсулированных и неинкапсулированных рецепторов, а также зоны их преимущественного скопления, особенно вблизи сердца, а в нижней П. в., кроме того, в области впадения почечных и слияния общих подвздошных вен.

Гистол, строение стенок верхней и нижней П. в. не одинаково в связи с их различной функциональной нагрузкой. Толщина стенки верхней П. в. в экстраперикардиальной части у взрослого человека 300—500 мкм. В стенке верхней П. в. граница между внутренней и средней оболочками выражена нечетко. Средняя оболочка содержит незначительное количество циркулярных пучков гладкомышечных клеток, разделенных прослойками соединительной ткани, переходящих в наружную оболочку, к-рая в 3—4 раза толще внутренней и средней вместе взятых. Пучки коллагеновых волокон в ее составе имеют преимущественно косое и циркулярное направление, а эластических — продольное. В средней оболочке нижней П. в. четко выявляются циркулярно расположенные пучки гладкомышечных клеток. Наружная оболочка содержит большое количество продольно расположенных пучков гладкомышечных клеток, разделенных прослойками соединительной ткани и составляет 3/5 толщины всей стенки (рис. 4). По данным В. Я. Бочарова (1968), средняя оболочка отличается от наружной меньшим количеством соединительнотканных элементов и более тонкими пучками гладкомышечных клеток. Во внутренней оболочке выявляется слой эластических волокон, а на границе внутренней и средней оболочек тонкий слой соединительной ткани с преобладанием коллагеновых волокон. У места впадения верхней и нижней П. в. в сердце в их наружную оболочку проникают поперечнополосатые мышечные волокна миокарда.

По данным Буччанте (L. Bucciante, 1966), у новорожденных в стенках вен брюшной полости, в частности в нижней П. в., имеются лишь циркулярные пучки гладкомышечных клеток. После рождения совершенствования в стенке II. в. у человека выражаются в изменении количества, положения и ориентации мышечных клеток. Продольные пучки гладкомышечных клеток появляются в стенке П. в. лишь после рождения. Так, отмечено, что у ребенка 7 лет в стенке нижней П. в. хорошо развиты циркулярный и продольный слои гладкомышечных клеток. В стенке верхней П. в. у новорожденного мышечные элементы представлены очень слабо, и лишь к 10 годам появляются циркулярные пучки гладкомышечных клеток. Установлена возрастная гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов в стенке П. в. В старческом возрасте наблюдается уменьшение циркулярно расположенных гладкомышечных клеток, а после 70 лет их атрофия. По данным Буччанте (1966), эластические мембраны в под-эндотелиальном слое также становятся хорошо выраженными к 10 годам. Эластические элементы стенки П. в. в процессе старения утолщаются и подвергаются дистрофическим изменениям. Увеличивается количество коллагеновых волокон в под-эндотелиальном слое, а также между мышечными пучками в средней и наружной оболочках.

Обычные клин, методы (осмотр, изменения цвета кожного покрова, измерение окружности верхней конечности и др.) позволяют заподозрить различную патологию П. в. Основным методом диагностики является рентгенологический, гл. обр. рентгеноконтрастное исследование П. в.— кавография (см.). На прямой рентгенограмме верхняя П. в. вместе с восходящей частью аорты образует правую границу сосудистой тени (рис. 5, а). При расширении верхней П. в., напр, при пороке правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана или при смещении вены вправо, контур сосудистой тени смещается вправо. В I косом положении тень нижней П. в. может быть видна в виде полосы, идущей от диафрагмы к заднему контуру сердца, а в боковом положении — в виде треугольника между тенью сердца и контуром диафрагмы (рис. 5, б). Отсутствие треугольника свидетельствует об увеличении левого желудочка сердца.

Верхняя кавография может быть выполнена антеградным или ретроградным способом. В первом случае рентгеноконтрастное вещество вводят путем пункции или катетеризации вен плеча или подключичной вены с одной или обеих сторон (см. Катетеризация вел пункционная). Для ретроградного контрастирования верхней П. в. катетер проводят через бедренную, наружную и общую подвздошные, нижнюю П. в. и правое предсердие (см. Сельдингера метод).

На ангиокардиограмме в прямой проекции (рис. 6) контрастирован-ная верхняя П. в. служит продолжением двух плечеголовных вен, сливающихся между собой ниже правого грудинно-ключичного сустава, она располагается справа от тени позвоночника и имеет вид четко очерченной полосы шириной от 7 до 22 мм (в зависимости от возраста). На уровне III ребра тень верхней П. в. переходит в тень правого предсердия. В I косом положении верхняя П. в. занимает передний отдел сосудистой тени, во II косом положении тень ее располагается слегка кзади от переднего контура аорты. В прямой проекции контрастированная нижняя П. в. лежит справа от позвоночника, слегка накладываясь на него; в боковой проекции она располагается спереди от поясничного отдела, а ее верхний участок отклоняется кпереди и впадает в правое предсердие.

Нижняя кавография также может быть сделана антеградно и ретроградно. В первом случае рентгеноконтрастное вещество вводят путем пункции или катетеризации бедренной вены с одной или обеих сторон. Для ретроградной кавография катетер проводят в нижнюю П. в. через подключичную, плечеголовную, верхнюю П. в. и правое предсердие.

Встречается наличие правой и левой верхних П. в. (рис. 7), в этом случае левая П. в. впадает в правое предсердие через венечный синус. Описаны случаи одной левой верхней П. в. и впадение ее в левое предсердие, двойной нижней П. в. Нижняя П. в. ниже диафрагмы также может быть в виде двух стволов, являющихся продолжением левой и правой общих подвздошных вен. На уровне впадения почечных вен обе нижние П. в. объединяются в одну, занимающую обычное положение. Наблюдается и частичное левостороннее положение нижней П. в., к-рая на уровне впадения левой почечной вены перегибается через аорту и располагается справа от позвоночника. Редкой аномалией является отсутствие печеночного отдела нижней П. в., когда продолжением ее является непарная вена, а печеночные вены единым стволом впадают в правое предсердие.

Клинически некоторые пороки П. в. могут не проявляться. Прижизненная диагностика их стала возможной благодаря применению катетеризации и рентгеноконтрастного исследования сосудов и сердца. При этих пороках леч. мероприятия обычно не проводятся.

Повреждения (открытые и закрытые) полых вен обычно сочетаются с повреждениями других органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства. Изолированные повреждения П. в. могут быть только при их катетеризации. В зависимости от локализации повреждения верхней П. в. возникает гематома средостения (см. Средостение) или гемоперикард (см.), а при травме нижней П. в.— забрюшинная гематома (см. Забрюшинное пространство). Небольшие повреждения П. в., сопровождающиеся образованием ограниченных паравазальных гематом, оперативного лечения не требуют. При массивном кровотечении в медиастинальную или забрюшинную клетчатку, в плевральную, перикардиальную брюшную полости необходимо оперативное вмешательство — ушивание дефекта сосудистой стенки. При обширной травме нижней П. в. ниже почечных вен в исключительных случаях допустима ее перевязка.

Основное значение в патологии П. в. имеет их непроходимость или окклюзия (частичная, ограниченная, полная, распространенная), обусловленная тромбозом их или экстравазальной компрессией (прорастанием опухолью). Казуистической редкостью являются опухоли, исходящие из венозной стенки (лейомиома, лейомиосаркома и др.), которые могут сочетаться с тромбозом верхней или нижней П. в. При этом развиваются два характерных симптомокомплекса, которые получили названия синдромов верхней или нижней П. в.

Синдром верхней полой вены может развиться у больных с внутри-грудными опухолями, аневризмой восходящей части аорты (см. Аневризма аорты) и медиастинитом (см.); реже причиной закупорки вены служат лимфогранулематоз (см.) и слипчивый перикардит (см.). Большой редкостью является первичный тромбоз верхней П. в. Внутригрудные опухоли — наиболее частая причина непроходимости верхней П. в. (в 93% случаев — злокачественные новообразования, в 7% — доброкачественные). Злокачественные новообразования, распространяясь на венозную стенку, вызывают сужение и деформацию сосуда, разрушают его внутреннюю оболочку, что способствует тромбообразованию. Доброкачественные опухоли, аневризма аорты и медиастинит ведут к смещению и сдавлению вены, целостность внутренней оболочки при этом не нарушается, и тромбоз наблюдается реже.

Клин, картина окклюзии верхней П. в. характеризуется отеком лица, верхней половины туловища и верхних конечностей. Цианоз чаще всего локализуется на лице, шее и реже на верхних конечностях и груди (см. Стокса воротник). Даже легкая физическая нагрузка, связанная с наклоном туловища, становится затруднительной, т. к. возникают приливы крови к голове. Иногда бывают стенокардические боли, обусловленные отеком медиастинальной клетчатки. Нередко при нарушении оттока крови по верхней П. в. возникают носовые, пищеводные и трахеобронхиальные кровотечения, возникающие вследствие повышения венозного давления и разрыва истонченных стенок соответствующих вен. При осмотре выявляется расширение поверхностных вен лица, шеи, верхних конечностей и туловища. Расстройства венозного оттока из полости черепа, развивающиеся при окклюзии верхней П. в., приводят к возникновению ряда мозговых симптомов: головная боль приступообразного характера, чувство полноты в голове, усиливающееся при умственной нагрузке, спутанность сознания, слуховые галлюцинации. Больные отмечают быструю утомляемость глаз, слезоточивость и ощущение давления в области орбит, усиливающиеся при эмоциональном и физическом напряжении. Тяжесть клин, проявлений при окклюзии верхней П. в. зависит от уровня и протяженности патол, изменений. При полной окклюзии верхней П. в., сопровождающейся блокадой непарной вены (основной коллатерали), клин, картина выражена наиболее ярко. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов верхней кавографии (рис. 8.). Для выяснения причины синдрома верхней П. в. необходимо комплексное обследование больного (многопроекционная рентгенография органов грудной клетки, томография, сцинтиграфия легких, пневмомедиастинография, медиастиноскопия и др.).

Лечение только оперативное. Оптимальным доступом является продольная стернотомия (см. Медиастинотомия), в ряде случаев можно использовать правостороннюю торакотомию (см.). Радикальные операции включают удаление опухолей, аневризмы аорты, сдавливающих верхнюю П. в., тромбэктомию и пластические вмешательства. К паллиативным вмешательствам относятся венолизис и аутовенозное шунтирование (маммарно-предсердный, азиго-предсердный и другие анастомозы).

Синдром нижней полой вены часто возникает вследствие восходящего тромбоза бедренно-подвздошного венозного сегмента. Примерно в V3 случаев тромбоз общей подвздошной вены распространяется на нижнюю П. в. Реже окклюзия нижней П. в. развивается вследствие сдавления (прорастания) ее опухолью забрюшинного пространства, при идиопатическом забрюшинном фиброзе (см. Ормонда болезнь), а также при опухолях, исходящих из стенки самой вены. При гипернефроидном раке почки в ряде случаев в нижнюю П. в. из почечной вены проникает (вернее, прорастает) так наз. опухолевый тромб.

Характерными симптомами тромбоза нижней П. в. являются отек и цианоз нижней половины туловища, обеих нижних конечностей, половых органов, расширение подкожных вен передней брюшной стенки. Однако тромбоз нижней П. в. далеко не всегда сопровождается тяжелыми клин, проявлениями, чаще симптомы отсутствуют, и он выявляется случайно при операции или рентгеноконтрастном исследовании. Бессимптомно протекает пристеночный тромбоз нижней П. в., даже при большой протяженности процесса. Латентное течение наблюдается также в тех случаях, когда в нижней П. в. развился центрально расположенный (флотирующий) тромб, представляющий потенциальный источник массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Клин, проявления тромбоза нижней П. в. бывают различны в зависимости от уровня поражения: ин-фраренального отдела, почечного отдела, печеночного отдела. Тромбоз инфраренального отдела нижней П. в. встречается сравнительно часто, изолированный тромбоз почечного и печеночного отделов является более редкой формой. Клин, признаки тромбоза инфраренального отдела обычно появляются с того момента, когда тромбоз одной из подвздошных вен распространился не только на нижнюю П. в., но и на противоположный подвздошно-бедренныи сегмент. С этого времени клин, картина приобретает классические признаки: сильные боли в поясничной области и нижних отделах живота, отек и цианоз не пораженной до того конечности, поясничной области, нижней половины живота, а в ряде случаев — до основания грудной клетки. Венозные коллатерали обычно развиваются позднее, что совпадает с нек-рым уменьшением отека. Тромбоз почечного отдела приводит к тяжелым общим нарушениям, чаще всего смертельным. Первыми признаками являются боли в проекции почек, олигурия (см.). Если в течение ближайших 2—3 сут. улучшения не наступает, у больного развивается уремия (см.). В ряде случаев эти явления постепенно регрессируют, анурия (см.) сменяется полиурией (см.), и состояние больного улучшается. Если тромбоз развивается в печеночном отделе нижней П. в., клин, картина складывается из признаков нарушения внутрипеченочного кровообращения (см. Киари болезнь) и симптомов расстройства оттока и нижней П. в. Боль в животе является одним из начальных и наиболее постоянных признаков; она локализуется в области правого подреберья, эпигастрии, иногда иррадиирует в спину. Печень увеличена, при пальпации гладкая, плотная. Могут определяться асцит (см.), увеличение селезенки. Расширение поверхностных вен локализуется в верхней части живота и нижней половине грудной клетки. Окончательный диагноз тромбоза нижней П. в. устанавливают на основании данных нижней кавографии (рис. 9 и 10). В целях исключения опухолевой этиологии синдрома нижней П. в. необходимо проведение исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При тромбозе нижней П. в. оперативное лечение показано в тех случаях, когда он угрожает возникновением тромбоэмболии легочной артерии, т. е. при наличии в вене флотирующего тромба. Попытки тромбэктомии или пластических операций при окклюзионных формах заболевания чаще всего заканчиваются тромботической реокклюзией, в связи с чем в таких случаях методом выбора является комплексная антитромботическая терапия с применением антикоагулянтов (гепарина, неодикумарина, фенили-на и др.), активаторов фибринолиза (компламина, никотиновой к-ты и др.) и средств, снижающих или предотвращающих агрегацию форменных элементов крови (реополиглкюкина и др.). При флотирующем тромбе нижней П. в. в зависимости от протяженности поражения и тяжести состояния больного возможны различные вмешательства: тромбэктомия (см.), пликация или перевязка нижней полой вены, имплантация кава-фильтра. Оптимальный доступ при вмешательствах на нижней П.в.— срединная лапаротомия (см.). В ряде случаев может быть использована правосторонняя люмботомия (см.). Методом выбора является тромбэктомия, т. к. при этом предотвращается эмболия легочной артерии и полностью восстанавливается кровоток в вене. При наличии технических трудностей для тромбэктомии или в связи с тяжелым состоянием больного иногда производится пликация нижней П. в. под почечными венами, т. е. прошивание ее просвета ручным (матрацным) или механическим швом (УКБ) с целью создания в сосуде ряда мелких каналов, препятствующих прохождению эмбола, но сохраняющих кровоток. Перевязку нижней П. в. (наиболее старый способ хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии) применяют только в случае септического тромбоза ее. Надежной мерой профилактики эмболии легочной артерии (см.) при флотирующем тромбе нижней П. в. является имплантация в ее инфраренальный отдел зонтичного фильтра. Он вводится в нижнюю П. в. через внутреннюю яремную вену с помощью специального проводника-аппликатора. Этот метод чаще применяют у крайне тяжелых больных, которые не могут перенести другое вмешательство на нижней П. в.

Прогноз при всех формах поражения П. в., как правило, серьезный, в значительной степени зависящий от своевременности лечения и стадии развития патол, процесса.

Библиография: Атлас периферической нервной и венозной систем, сост. А. С. Вишневский и А. Н. Максименков, М., 1949; Б о-ч а р о в В. Я. Лимфатические и кровеносные сосуды и нервные аппараты стелки нижней полой вены человека в связи с ее строением, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 55, № 8, с. 20, 1968; Банков В. Н. Строение вен, М., 1974, библиогр.; Вишневский А. А. и Адамян А. А. Хирургия средостения, М., 1977; Д о л-го-Сабуров Б. А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека, Л., 1956, библиогр.; он же, Иннервация вен, Л., 1958, библиогр.; Есипова И. К. и д р. Очерки по гемодинамической перестройке сосудистой стенки, М., 1971; Иваницкая М. А. и Савельев В. С. Рентгенологическое исследование при врожденных пороках сердца, М., 1960; Константинов Б. А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии, Л., 1981; Куприянов В. В. и К ердиваренко Н. В. Иннервация нижней полой вены, Кишинев, 1979, библиогр.; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Савельев В. С., Д у м п e Э. П. и Я блок ов Е. Г. Болезни магистральных вен, М., 1972; Abraham A. Microscopic innervation of the heart and blood vessels in vertebrates including man, Budapest, 1969; Chuang V. P., Mena С. E. a. Hoskins Ph. A. Congenital anomalies of the inferior vena cava, Brit. J. Radiol., v. 47, p. 206, 1974;

Dotter Ch. T. a. Steinberg I. Angiocardiography, N.Y., 1952; Tur-

p i n I., S t a t e D. a. S с h w a r t z A. Injuries to the inferior vena cara and their management, Amer. J. Surg., v. 134, p. 25, 1977.

E. Г. Яблоков; E. А. Воробьева (ан.), М. А. Иваницкая (рент.).

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg

Верхняя и нижняя полые вены: их система и анатомия, патология полых вен

Верхнюю и нижнюю полую вену относят к числу наиболее крупных сосудов человеческого тела, без которых невозможна правильная работа сосудистой системы и сердца. Сдавление, тромбоз этих сосудов чреваты не только неприятными субъективными симптомами, но и серьезными нарушениями кровотока и сердечной деятельности, поэтому заслуживают пристального внимания специалистов.

Причины сдавления или тромбоза полых вен очень разные, поэтому с патологией сталкиваются специалисты различных профилей — онкологи, фтизиопульмонологи, гематологи, акушеры-гинекологи, кардиологи. Они лечат не только следствие, то есть сосудистую проблему, но и причину — заболевания других органов, опухоли.

Среди пациентов с поражением верхней полой вены (ВПВ) больше мужчин, в то время как нижняя полая вена (НПВ) чаще поражается у женской половины в связи с беременностью и родами, акушерской и гинекологической патологией.

Врачи для улучшения венозного оттока предлагают консервативное лечение, но нередко приходится прибегать к хирургическим операциям, в частности, при тромбозах.

Анатомия верхней и нижней полых вен

Из курса анатомии средней школы многие помнят, что обе полые вены несут кровь к сердцу. Они имеют довольно крупный по диаметру просвет, куда помещается вся венозная кровь, оттекающая от тканей и органов нашего тела. Направляясь к сердцу от обеих половин туловища, вены соединяются в так называемый синус, через который кровь попадает в сердце, а потом отправляется в легочный круг для насыщения кислородом.

Система нижней и верхней полых вен, воротной вены — лекция

система верхней полой вены

Верхняя полая вена (ВПВ) представляет собой крупный сосуд шириной около двух сантиметров и протяженностью примерно 5-7 см, уносящий кровь от головы и верхней половины туловища и находящийся в передней части средостения. Она лишена клапанного аппарата и формируется путем соединения двух плечеголовных вен сзади от того места, где первое ребро соединено с грудиной справа. Сосуд почти вертикально идет вниз, до хряща второго ребра, где заходит в сердечную сумку, а затем в проекции третьего ребра попадает в правое предсердие.

Спереди от ВПВ располагается тимус и участки правого легкого, справа она покрыта средостенным листком серозной оболочки, слева — примыкает к аорте. Задняя часть ее находится кпереди от корня легкого, сзади и немного левее расположена трахея. В клетчатке позади сосуда проходит блуждающий нерв.

ВПВ собирает кровяные потоки от тканей головы, шеи, рук, груди и брюшной полости, пищевода, межреберных вен, средостения. В нее впадают непарная вена сзади и сосуды, несущие кровь от средостения и перикарда.

Видео: верхняя полая вена — образование, топография, приток

Нижняя полая вена (НПВ) лишена клапанного аппарата и имеет самый большой диаметр среди всех венозных сосудов. Она начинается путем объединения двух общих подвздошных вен, устье ее расположено правее, чем зона ветвления аорты на подвздошные артерии. Топографически начало сосуда находится в проекции межпозвонкового диска 4-5 поясничных позвонков.

НПВ направляется вертикально вверх правее от брюшной аорты, сзади она фактически лежит на большой поясничной мышце правой половины тела, спереди покрыта листком серозной оболочки.

Отправляясь к правому предсердию, НПВ располагается за 12-перстной кишкой, корнем брыжейки и головкой поджелудочной железы, входит в одноименную борозду печени, там соединяется с печеночными венозными сосудами. Далее на пути вены лежит диафрагма, в которой есть собственное отверстие для нижней полой вены, сквозь которое последняя направляется вверх и идет в заднем средостении, достигает сердечной сорочки и соединяется с сердцем.

НПВ собирает кровь из вен поясницы, нижних диафрагмальных и висцеральных ветвей, идущих от внутренних органов — яичниковые у женщин и яичковые у мужчин (правые впадают непосредственно в полую вену, левые — в почечную слева), почечные (идут горизонтально от ворот почек), правая надпочечниковая вена (левая соединена сразу с почечной), печеночные.

Нижняя полая вена забирает кровь от ног, тазовых органов, живота, диафрагмы. Жидкость по ней движется снизу вверх, слева от сосуда практически на всю ее длину лежит аорта. В месте входа в правое предсердие нижняя полая вена покрыта эпикардом.

Видео: нижняя полая вена — образование, топография, приток

Изменения со стороны полых вен чаще всего носят вторичный характер и связаны с заболеванием других органов, поэтому их именуют синдромом верхней или нижней полой вены, указывая на несамостоятельность патологии.

Синдром верхней полой вены обычно диагностируется среди мужского населения как молодого, так и пожилого возраста, средний возраст больных — около 40-60 лет.

В основе синдрома верхней полой вены лежит сдавление из вне либо тромбообразование по причине заболеваний органов средостения и легких:

• Бронхолегочный рак;
• Лимфогранулематоз, увеличение лимфоузлов средостения вследствие метастазов рака других органов;
• Аневризма аорты;
• Инфекционные и воспалительные процессы (туберкулез, воспаление перикарда с фиброзом);
• Тромбирование на фоне длительно находящегося в сосуде катетера или электрода при кардиостимуляции.

сдавление верхней полой вены опухолью легкого

При компрессии сосуда или нарушении его проходимости происходит резкое затруднение движения венозной крови от головы, шеи, рук, плечевого пояса к сердцу, в результате появляется венозный застой и серьезные гемодинамические расстройства.

Яркость симптоматики синдрома верхней полой вены определяется тем, насколько быстро произошло нарушение кровотока и как хорошо развиты обходные пути кровоснабжения. При внезапном перекрытии сосудистого просвета явления венозной дисфункции будут нарастать стремительно, вызвав острое нарушение кровообращения в системе верхней полой вены, при относительно медленном развитии патологии (увеличение лимфоузлов, рост опухоли легкого) и течение заболевания будет медленно нарастающим.

Симптомы, сопровождающие расширение или тромбоз ВПВ, «укладываются» в классическую триаду:

1. Отечность тканей лица, шеи, рук.
2. Синюшность кожи.
3. Расширение подкожных вен верхней половины тела, рук, лица, набухание венозных стволов шеи.

Больные предъявляют жалобы на затрудненное дыхание даже при отсутствии физической нагрузки, голос может стать осипшим, нарушается глотание, появляется склонность к поперхиваниям, кашель, болезненные ощущения в груди. Резкое повышение давления в верхней полой вене и ее притоках провоцирует разрывы стенок сосудов и кровотечения из носа, легких, пищевода.

Треть больных сталкивается с отеком гортани на фоне венозного застоя, который проявляется шумным, стридорозным дыханием и опасен асфиксией. Нарастание венозной недостаточности может привести к отеку головного мозга — смертельно опасному состоянию.

Для облегчения симптомов патологии пациент стремится принять сидячее или полусидячее положение, при котором несколько облегчается отток венозной крови в сторону сердца. В лежачем положении описанные признаки венозного застоя усиливаются.

Нарушение оттока крови от головного мозга чревато такими признаками, как:

• Головная боль;
• Судорожный синдром;
• Сонливость;
• Нарушения сознания вплоть до обмороков;
• Снижение слуха и зрения;
• Пучеглазие (по причине отека клетчатки позади глазных яблок);
• Слезотечение;
• Гум в голове или ушах.

Для диагностики синдрома верхней полой вены применяются рентгенография легких (позволяет выявить опухоли, изменения в средостении, со стороны сердца и перикарда), компьютерная и магнитно-резонансная томография (новообразования, исследование лимфоузлов), флебография показана для определения локализации и степени закупорки сосуда.

Помимо описанных исследований, пациент направляется к офтальмологу, который обнаружит застойные явления на глазном дне и отек, на ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи для оценки эффективности оттока по ним. При патологии органов грудной полости может понадобиться биопсия, торакоскопия, бронхоскопия и другие исследования.

До того, как причина венозного застоя станет ясна, пациенту назначается диета с минимальным содержанием соли, мочегонные препараты, гормоны, ограничивается питьевой режим.

Если патология верхней полой вены вызвана раком, то пациенту предстоят курсы химиотерапии, облучение, операция в условиях онкологического стационара. При тромбозе назначаются тромболитики и планируется вариант оперативного восстановления кровотока в сосуде.

Абсолютные показания к хирургическому лечению при поражении верхней полой вены — это острая обструкция сосуда тромбом или стремительно увеличивающаяся опухоль при недостаточности коллатерального кровообращения.

стентирование верхней полой вены

При остро возникшем тромбозе прибегают к удалению тромба (тромбэктомия), если причина опухоль — ее иссекают. В тяжелых случаях, когда стенка вены необратимо изменена или проросла опухолью, возможна резекция участка сосуда с замещением дефекта собственными тканями больного. Одним из наиболее перспективных методов считается стентирование вены в месте наибольшего затруднения кровотока (баллонная ангиопластика), которое применяется при опухолях и рубцовой деформации тканей средостения. В качестве паллиативного лечения используются шунтирующие операции, направленные на обеспечение сброса крови, минуя пораженный отдел.

Синдром нижней полой вены считают довольно редкой патологией, и ассоциируется он обычно с закупоркой просвета сосуда тромбом.

пережатие нижней полой вены у беременных

Особую группу больных с нарушением кровотока по полой вене составляют беременные женщины, у которых создаются предпосылки для сдавливания сосуда увеличивающейся маткой, а также распространены изменения свертываемости крови с сторону гиперкоагуляции.

По течению, характеру осложнений и исходам тромбоз полой вены относят к числу наиболее тяжелых разновидностей нарушения венозного кровообращения, ведь задействована одна из самых крупных вен тела человека. Сложности диагностики и лечения могут быть связаны не только с ограниченностью применения многих методов исследований у беременных женщин, но и с редкостью самого синдрома, о котором даже в специализированной литературе написано не так уж много.

Причинами синдрома нижней полой вены могут стать тромбозы, которые особенно часто сочетаются с закупоркой глубоких сосудов ног, бедренной и подвздошной вены. Почти у половины пациентов имеет место восходящий путь распространения тромбоза.

Нарушение тока крови по полой вене может быть вызвано целенаправленной перевязкой вены с целью избежать эмболии артерий легких при поражении вен нижних конечностей. Злокачественные новообразования забрюшинного отдела, органов живота провоцируют закупорку НПВ примерно в 40% случаев.

При беременности создаются условия для сдавления НПВ постоянно увеличивающейся маткой, что особенно заметно, когда плодов два и больше, установлен диагноз многоводия или плод достаточно крупный. По некоторым данным, признаки нарушения венозного оттока в системе нижней полой вены могут быть обнаружены у половины будущих мам, но симптоматика возникает лишь в 10% случаев, а выраженные формы — у одной женщины из 100, при этом весьма вероятно сочетание беременности с патологией гемостаза и соматическими заболеваниями.

Клинические признаки тромбоза нижней полой вены определяются его степенью, скоростью закупорки просвета и уровнем, где произошла окклюзия. В зависимости от уровня закупорки тромбоз бывает дистальным, когда поражается фрагмент вены ниже места впадения в нее почечных вен, в иных случаях вовлекаются почечный и печеночный сегменты.

Основными признаками тромбоза нижней полой вены считают:

1. Боли в животе и пояснице, мышцы стенки живота могут быть напряжены;
2. Отеки ног, зоны паха, лобка, живота;
3. Цианоз ниже зоны окклюзии (ноги, поясница, живот);
4. Возможно расширение подкожных вен, что часто сочетается с постепенным уменьшением отеков в результате налаживания коллатерального кровообращения.

При тромбозе почечного отдела высока вероятность острой недостаточности почек вследствие выраженного венозного полнокровия. При этом быстро прогрессирует нарушение фильтрационной способности органов, резко снижается количество образуемой мочи вплоть до полного ее отсутствия (анурия), в крови нарастает концентрация азотистых продуктов обмена (креатинин, мочевина). Пациенты с острой почечной недостаточностью на фоне тромбоза вен жалуются на боли в пояснице, состояние их прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация, возможно нарушение сознания по типу уремической комы.

Тромбоз нижней полой вены в месте впадения в нее печеночных притоков проявляется сильными болями в животе — в эпигастрии, под правой реберной дугой, характерна желтуха, быстрое развитие асцита, явления интоксикации, тошнота, рвота, лихорадка. При острой закупорке сосуда симптомы появляются очень быстро, высок риск острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности с высокой летальностью.

Нарушения кровотока в полой вене на уровне печеночных и почечных притоков относят к числу наиболее тяжелых разновидностей патологии с большой смертностью даже в условиях возможностей современной медицины. Окклюзия нижней полой вены ниже места ветвления почечных вен протекает более благоприятно, так как жизненно важные органы при этом продолжают выполнять свои функции.

При закрытии просвета нижней полой вены поражение ног всегда носит двусторонний характер. Типичными симптомами патологии можно считать болезненность, затрагивающую не только конечности, но и зону паха, живот, ягодицы, а также отечность, равномерно распространяющуюся по всей ноге, передней стенке живота, паху и лобку. Под кожей становятся заметны расширенные венозные стволы, берущие на себя роль обходных путей кровотока.

Более чем 70% больных с тромбозами нижней полой вены страдают нарушениями трофики в мягких тканях ног. На фоне сильного отека появляются незаживающие язвы, нередко они множественные, а консервативное лечение при этом не приносит никакого результата. У большинства пациентов мужчин с поражением нижней полой вены застой крови в органах малого таза и мошонке вызывает импотенцию и бесплодие.

У беременных женщин при сдавлении полой вены из вне растущей маткой симптомы могут быть мало заметны или вообще отсутствуют при адекватном коллатеральном кровотоке. Признаки патологии появляются к третьему триместру и могут состоять в отеках ног, резкой слабости, головокружении и предобморочном состоянии в положении на спине, когда матка фактически лежит на нижней полой вене.

В тяжелых случаях при беременности синдром нижней полой вены может проявиться эпизодами потери сознания и сильной гипотонией, что отражается на развитии плода в матке, который испытывает при этом гипоксию.

Для выявления окклюзий или сдавления нижней полой вены применяют флебографию как один из наиболее информативных методов диагностики. Возможно использование ультразвука, МРТ, обязательны анализы крови на свертываемость и исследование мочи для исключения почечной патологии.

Видео: тромбоз нижней полой вены, флотирующий тромб на УЗИ

Лечение синдрома нижней полой вены может быть консервативным в виде назначения антикоагулянтов, тромболитической терапии, коррекции обменных нарушений путем инфузии лекарственных растворов, однако при массивных и высоко расположенных окклюзиях сосуда без операции не обойтись. Выполняются тромбэктомии, резекции участков сосудов, шунтирующие операции, направленные на сброс крови обходным путем, минуя место закупорки. Для профилактики тромбоэмболии в системе легочной артерии устанавливаются специальные кава-фильтры.

Беременным женщинам с признаками компрессии полой вены рекомендуют спать или лежать только на боку, исключить любые упражнения в положении лежа на спине, заменив их пешими прогулками и водными процедурами.

Источник: sosudinfo.ru