Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н.Тумаренко А.В.

Diagnostics and treatment of fundal gastritis

Chair of internal propedeutics

Summary: this article represents the data on classification of chronic gastritis; discusses symptoms of this disease; studies diagnostic standards at inspection of patients with fundal gastritis; acquaints with principles of complex treatment of this pathology.

Резюме: данная статья посвящена вопросам классификации, клинической симптоматики, подходам к диагностике и терапии гастрита типа А.

Ключевые слова: гастриты – фундальный гастрит – болевой синдром – мальдигестия – рН-метрия – ферментные препараты – абомин.

Key words: gastritis – fundal gastritis – pain syndrome – maldigestion – pH-metry — enzyme preparations – abomin.

Хронический гастрит (ХГ) — самая распространенная патология желудка и одно из наиболее частых заболеваний внутренних органов. ХГ поражает почти половину населения земного шара и составляет 35% среди заболеваний органов пищеварения и до 85% среди заболеваний желудка.

ХГ характеризуется диффузным или очаговым воспалением слизистой оболочки желудка и подслизистого слоя с нарушением регенерации, структурной перестройкой (гиперплазия или атрофия) эпителия, сопровождающимся нарушениями секреции и моторики желудка и диспепсическими расстройствами.

Принятая на 9-м Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее в 1990 г. классификация ХГ состоит из двух основных разделов: гистологического и эндоскопического. Воспалительные изменения могут локализоваться только в антральном отделе, только в теле желудка или одновременно и в том, и в другом отделе желудка (пангастрит). Гистологический раздел Сиднейской классификации включает три части: 1) этиологию (приставка), 2) топографию (корень), 3) морфологию (суффикс). Морфологические изменения в антральном отделе и в теле желудка всегда должны описываться раздельно. Для этого необходимо делать по крайней мере две биопсии из этих отделов. Выделяют три основные морфологические формы гастритов 1) острый гастрит, 2) хронический гастрит, 3) особые формы ХГ. По степени выраженности главных морфологических изменений больных разделяют на следующие группы: 1) морфологические изменения отсутствуют, 2) незначительные, 3) умеренно выраженные, 4) резко выраженные. Примерные формулировки диагноза могут быть следующими: 1) вызванный Helicobaсter pylori (HP) ХГ антрального отдела желудка, 2) аутоиммунный хронический пангастрит с резко выраженной атрофией, 3) медикаментозный ХГ антрального отдела желудка, 4) идиопатический хронический пангастрит, неравномерно выраженный в различных отделах желудка.

В нашей стране широкое распространение имеет классификация, разработанная С. М. Рыссом (1966).

1. По этиологическому принципу различают экзогенные и эндогенные гастриты.

Экзогенные гастриты могут возникать: 1) при длительных нарушениях питания; 2) при злоупотреблении алкоголем; 3) при действии термических, химических, механических и др. агентов; 4) под влиянием профессиональных вредностей.

Эндогенные гастриты бывают следующих разновидностей:

1) нервно-рефлекторные (патологические рефлекторные воздействия с Других пораженных органов — кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы); 2) гастриты, связанные с нарушениями вегетативной нервной системы и эндокринных органов — надпочечника, гипофиза, щитовидной железы; 3) гематогенные гастриты (при хронических инфекциях); 4) гипоксический гастрит (хроническая недостаточность кровообращения, эмфизема, пневмосклероз, легочное сердце); 5) аллергические гастриты (при аллергических заболеваниях).

2. По морфологическому принципу различают:

1) поверхностный гастрит; 2) гастрит с поражением желез без атрофии слизистой оболочки; 3) атрофический гастрит: а) умеренный, б) выраженный, в) с явлениями перестройки слизистой эпителия, г) атрофический гиперпластический, д) прочие формы; 4) антральный гастрит; 5) эрозивный гастрит.

3. По функциональному признаку различают:

1) гастрит с нормальной секреторной функцией; 2) гастриты с недостаточной секреторной деятельностью железистого аппарата: а) умеренно выраженный; б) резко выраженный.

4. По клиническому течению:

1) компенсированный гастрит (или фаза ремиссии) — отсутствие клинических симптомов, нормальная секреторная деятельность или умеренно выраженная секреторная недостаточность; 2) декомпенсированный гастрит (или фаза обострения — наличие отчетливых клинических симптомов с тенденцией к прогрессированию, стойких, трудно поддающихся терапии); резко выраженная секреторная недостаточность; 3) специальные формы хронических гастритов: а) гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие); б) ригидный гастрит; в) полипозный гастрит; хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям: анемии, язве желудка, раку.

В России и странах СНГ в последние 15 лет получила сравнительно широкое распространение классификация ХГ по патогенетическому механизму: выделяются пять основных типов ХГ: А, В, АВ, С (рефлюкс-гастрит) и особые формы, включающие в себя полипозный, лимфоцитарный, гранулематозный, гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие) и др. (R.G.Strickland, I.R.Ma с kay,1973). Согласно этой классификации, при формулировке диагноза ХГ указываются предполагаемая этиология, патогенез ХГ, топографическая и морфологическая характеристики и гистологические признаки, уровень кислотообразования, фаза заболевания (обострение или ремиссия).

Гастрит типа А — аутоиммунный атрофический фундальный гастрит, который встречается в несколько раз реже, чем гастрит типа В (у 20-30% больных). Он сопровождается прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией, гипергастринемией, образованием антипариетальных антител и развитием В12-дефицитной анемии. При этом гастрите в желудочном соке выявляются антитела к внутреннему фактору. Установлены низкий уровень IgA и IgG, частое отсутствие выделения антигенов АВ0, низкий уровень нормальных противотканевых антител. Отмечается ускоренная гибель эпителиальных клеток вследствие проникновения активированных лимфоцитов через базальную мембрану желез. ХГ типа А выявляется у ближайших родственников, у лиц с наследственно детерминированным иммунным фоном. Иногда он сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреозом, витилиго.

Обычно является диффузным. Развивается у лиц пожилого и зрелого возраста. Чаще обусловливается нарушениями питания, реже — токсическим воздействием (алкоголь, лекарства, профвредности).

В случае ХГ типа А преобладает синдром неязвенной желудочной диспепсии: неприятный вкус во рту, плохой аппетит, тошнота, отрыжка горечью, вздутие живота, диарея. Боль имеет разлитой характер, появляется в эпигастрии сразу после еды. При пальпации живота — умеренная разлитая болезненность в подложечной области. Диффузный атрофический фундальный гастрит ассоциируется с В12-дефицитной анемией. При этом наблюдается снижение содержания пепсиногена 1 и клинические признаки не коррелируют с гистологическими изменениями.

Как правило, боли наблюдаются после или вскоре после еды (признак раздражения желудка), носят тупой, ноющий характер. Продолжительность ее небольшая. Локализация боли различна, но чаще в эпигастральной области, несколько справа.

Иногда после еды чувство давления в эпигастрии, переполнения желудка. При эрозивном и антральном гастрите — язвенноподобные боли. При гастроптозе боли усиливаются в положении стоя, при ходьбе и уменьшаются лежа.

Синдром «желудочной диспепсии» — снижение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, отрыжка, подташнивание, вздутие живота, урчание, наклонность к поносам, ускоренный пассаж желудочного содержимого в 12-перстную кишку и по кишечнику может служить причиной демпинг-синдрома.

Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия), возникший за счет сопутствующего энтерита и колита, нередко сопутствует хроническому гастриту. Ускоренный пассаж пищевых масс по кишечнику затрудняет их переваривание ферментами поджелудочной железы и тонкой кишки (отсюда — похудание, гипопротеинемия, в основном за счет альбуминов).

Исследование секреторной функции желудка осуществляется методом исследования желудочного содержимого с определением дебит-часа соляной кислоты. Принято выделять три варианта кислотообразующей функции желудка — нормальную, повышенную и пониженную. Нормальная кислотообразующая функция желудка соответствует нормальным значениям субмаксимальной или максимальной гистаминовой стимуляции секреции. Наиболее точные сведения о кислотности желудочного сока дают применение максимальной гистаминовой стимуляции (тест Кейя), стимуляции пентагастрином и прицельной рН-метрии слизистой оболочки желудка через фиброгастроскоп.

Современный метод — внутрижелудочная рН-метрия позволяет длительно непрерывно изучать кислотообразующую функцию желудка в естественных условиях. Условной нормой при стимуляции секреции экстрактивными веществами принято считать в теле желудка рН=1,7—1,5, а при максимальном стимулировании гистамином — 1,2-1,1. Если рН при гистаминовой стимуляции остается выше 1,8, то вероятность атрофии слизистой желудка значительна.

ФГС позволяет произвести биопсию и определить морфологическую форму заболевания.

Фармакотерапия гастрита типа А в фазе обострения

Обычно лечение проводится в амбулаторных условиях длительностью до 1 месяца. При выраженном обострении целесообразна госпитализация больного.

Недостаточную секреторную функцию желудка компенсируют назначением абомина, ацидин-пепсина, пепсидила, натурального желудочного сока. Их терапевтический эффект обусловлен изменением реакции среды в желудке, что ведет к ослаблению перистальтики антрального отдела, замыканию привратника, более длительной задержке пищи в желудке, высвобождению гастрина, стимулирует собственное кислото- и пепсинообразование.

Кроме того, соляная кислота стимулирует выделение слизистой 12-перстной кишки секретина, холецистокинина, мотилина и других гормонов, способствующих отделению сока поджелудочной железы, желчи, нормализует моторику, улучшая кишечную фазу пищеварения, предупреждает развитие вторичного панкреатита.

Препарат лимонтар — смесь лимонной и янтарной кислот со стеаратом кальция — усиливает кислотообразующую функцию желудка, его назначают по 0,25 г на 0,5 стакана воды и принимают натощак.

Назначают панангин, аспаркам, хлорид калия, так как они способствуют восстановлению электролитного барьера и снижению обратной диффузии водородных ионов. Эффективны пивные дрожжи по 0,5 стакана 3 раза в день до еды в течение 2-3 недель.

Для усиления слизеобразования применяют вяжущие и обволакивающие препараты: соли висмута (азотнокислый висмут, алюминиевый висмут, углекислый висмут) по 1 г 4 раза в день до еды в течение 2-3 недель. Широко применяют препараты подорожника (плантаглюцид, оказывающий противовоспалительное действие) по 0,5 г 4 раза в день натощак.

Холинолитики назначают лишь при упорном болевом синдроме, выраженных моторно-эвакуаторных нарушениях. Раствор атропина принимают внутрь по 8-10 капель 3 раза в день, метацин назначают внутрь по 5 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней или в инъекциях по 1 мл 0,1% раствора. Часто применяют платифиллин в сочетании с папаверином, но-шпу, галидор, мотилак, купирующие боль и устраняющие дисмоторику.

Для стимуляции секреции назначают кофеин и эуфиллин, увеличивающие содержание цАМФ и таким образом потенцирующие действие гистамина. Другие препараты из группы метилксантинов (теофиллин, теобромин) также ингибируют фосфодиэстеразу и активируют образование соляной кислоты.

Этимизол способствует поддержанию уровня Са в мембранах клеток слизистой желудка, что обусловливает его трофическое действие на клетки, препарат назначают по 100 мг 3 раза в день за 1 час до еды в течение 1 месяца. Для улучшения микроциркуляции используются продектин, курантил, теоникол.

Стимуляции синтеза белка достигают применением анаболических стероидов, которые показаны при ХГ, протекающем с потерей массы тела. Назначают неробол по 10 мг 2 раза в день в течение недели, возможно в сочетании с белковыми препаратами типа аминосола, гепасола, полиамина, вводимыми внутривенно.

Среди ферментных препаратов для коррекции сниженной желудочной секреции заслуживает внимания препарат Абомин, который получают из слизистой оболочки желудка телят и ягнят молочного возраста Абомин содержит сумму протеолитических ферментов – главным образом, химозин, или реннин (

Преимуществами препарата Абомин являются: возможность использования как «стартового» препарата при нетяжелых расстройствах пищеварения, но причиняющих дискомфорт пациенту, регуляция именно желудочного этапа пищеварения, что отсутствует у традиционных ферментных препаратов панкреатина, «мягкое» действие, длительный опыт клинического применения без значимых побочных эффектов, доступность для большинства слоев населения.

Обычная схема применения Абомина: внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки во время еды в течение 1–2 месяцев. При недостаточной эффективности разовая доза может быть увеличена до 2–3 таблеток на прием, а курс лечения продлен до 3 месяцев.

Нами накоплен опыт лечения 20 пациентов с ХГ (12 мужчин, 8 женщин) типа А путем применения Абомина в составе комплексной терапии. Средний возраст больных составил 51,5+4,9 года, длительность заболевания – 7,3+1,4 года. Все пациенты находились в фазе обострения гастрита типа А и предъявляли жалобы на диспептические расстройства, метеоризм, послабление стула. При обследовании в условиях ГЭО областной больницы диагноз был подтвержден (всем пациентам проводилась ФГС). Абомин применялся согласно инструкции. На фоне приема препарата в течение 21 дня отмечено ослабление клинических симптомов ХГ и улучшение исследуемых показателей.

У всех больных (100%) отмечалось улучшение по шкалам тревоги Тейлора, депрессии Цунга, астении по MFI -20, повышение качества жизни. В контрольной группе ( n =10), где для лечения ХГ типа А применялся препарат Холензим, отмечены сопоставимые изменения исследуемых показателей, однако с учетом стоимости, механизма действия и длительности лечения мы отдали предпочтение Абомину.

1. Барон Дж. Г. Фармакологическая коррекция нарушений секреции кислоты в желудке //Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта. — Пер. с англ. — М.: Медицина,1989. — 286 с.

2. Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп.- М.; ГЭОТАР-Медиа, 2006.

3. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии / Под редакцией А.В. Калинина, А.И. Хазанова, в 3-х томах. Том 1. Общие проблемы гастроэнтерологии. Болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. / М., ГИУВ МО РФ, Главный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, 348 с. – 2000.

Серологическая гастробиопсия в диагностике атрофического гастрита Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Уровни сывороточного пепсиногена I , постпрандиального гастрина-17 и антител к Helicobacter pylori могут использоваться в неэндоскопической диагностике атрофического гастрита. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить точность, чувствительность и специфичность серологической диагностики атрофического гастрита в сравнении с эндоскопией и биопсией желудка у пациентов с атрофическим гастритом, неатрофическим гастритом, дуоденальной и желудочной язвой в регионе с высокой распространенностью Helicobacter pylori -инфекции. Сто шестьдесят пациентов с гастродуоденальными заболеваниями были обследованы «Gastropanel» (BioHit, Финляндия) с использованием специфических моноклональных антител. использовался стандартный алгоритм тест-панели. Точность серологического диагноза атрофического гастрита антрума была 65,4%, атрофического гастрита тела 61,6%. при серологической диагностике атрофии какого-либо из отделов желудка у всех обследованных лиц без учета локализации точность диагностики составила 68,8%. Атрофический гастрит может быть диагностирован неэндоскопическим методом тестовой панелью с использованием определение в сыворотке крови пепсиногена I , постпрандиального гастрина-17 и антител к

Helicobacter pylori.Serum levels of pepsinogen I, postprandial gastrin-17 and Helicobacter pylori (H.pylori) antibodies can be used in non-endoscopic diagnosis of atrophic gastritis. The aim of the study was to assess the accuracy, sensitivity and specificity of the serological diagnosis of atrophic gastritis compared to endoscopy and gastric biopsies among patients with non-atrophic gastritis, atrophic gastritis, duodenal and gastric ulcer in the region with high prevalence of H.pylori infection. One hundred sixty patients with gastroduodenal diseases were assayed by «Gastropanel» (BioHit, Finland) using specific monoclonal antibodies. Standard test-panel algorithm was employed. The accuracy of the serological diagnosis of atrophic antrum gastritis was 65,4%, atrophic corpus gastritis was 61,6%. If localization of gastritis was ignored fact of the presence of atrophic gastritis may diagnosed by serology method with accuracy 68,8%. Atrophic gastritis can be diagnosed non-endoscopically with a test panel composing of serum assays of pepsinogen I, postprandial gastrin-17 and H.pylori antibodies.

СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ГАСТРОБИОПСИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АТРОФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский

университет»; кафедра терапии № 2 ФПК и ПК

Резюме. Уровни сывороточного пепсиногена I. постпрандиального гаст-рина-17 и антител к Helicobacter pylori могут использоваться в неэндоскопической диагностике атрофического гастрита. Цель исследования состояла в том. чтобы оценить точность. чувствительность и специфичность серологической диагностики атрофического гастрита в сравнении с эндоскопией и биопсией желудка у пациентов с атрофическим гастритом. неатрофическим гастритом. дуоденальной и желудочной язвой в регионе с высокой распространенностью Helicobacter pylori -инфекции. Сто шестьдесят пациентов с гастродуоденальными заболеваниями были обследованы «Gastropanel» (BioHit. Финляндия) с использованием специфических моноклональных антител. Использовался стандартный алгоритм тест-панели. Точность серологического диагноза атрофического гастрита антрума была 65.4%. атрофического гастрита тела — 61.6%. При серологической диагностике атрофии какого-либо из отделов желудка у всех обследованных лиц без учета локализации точность диагностики составила 68.8%. Атрофический гастрит может быть диагностирован неэндоскопическим методом тестовой панелью с использованием определение в сыворотке крови пепсиногена I. постпрандиального гастрина-17 и антител к Helicobacter pylori.

Ключевые слова: атрофический гастрит. серологическая диагностика. пепсиноген I. гастрин-17.

Abstract. Serum levels of pepsinogen I. postprandial gastrin-17 and Helicobacter pylori (H.pylori) antibodies can be used in non-endoscopic diagnosis of atrophic gastritis. The aim of the study was to assess the accuracy. sensitivity and specificity of the serological diagnosis of atrophic gastritis compared to endoscopy and gastric biopsies among patients with non-atrophic gastritis. atrophic gastritis. duodenal and gastric ulcer in the region with high prevalence of H.pylori infection. One hundred sixty patients with gastroduodenal diseases were assayed by «Gastropanel» (BioHit. Finland) using specific monoclonal antibodies. Standard test-panel algorithm was employed. The accuracy of the serological diagnosis of atrophic antrum gastritis was 65.4%. atrophic corpus gastritis was 61.6%. If localization of gastritis was ignored fact of the presence of atrophic gastritis may diagnosed by serology method with accuracy 68.8%. Atrophic gastritis can be diagnosed non-endoscopically with a test panel composing of serum assays of pepsinogen I. postprandial gastrin-17 and H.pylori antibodies.

Key words: atrophic gastritis. serological diagnosis. pepsinogen I. gastrin-17.

Адрес для корреспонденции: Республика

Беларусь. 210015. г. Витебск. ул. Ленина. д. 5/1. кв. 22. р.тел. 22-19-97. 21-22-92. д.тел. 2816-77. — Макаренко Е.В.

Хронический гастрит (ХГ) — это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка (СОЖ). характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации. уменьшением количества железистых клеток. при прогрессировании — атрофией железистого эпителия с развитием кишечной метаплазии. а в последующем — дисплазии. ХГ является одним из наиболее распространенных заболеваний в нашей популяции. Основным этиологическим фактором ХГ считается инфекция Helicobacter pylori (H.pylori). В настоящее время принято положение. что о ХГ — это морфологический диагноз. Согласно Хьюстонской модификации (1996 г.) Сиднейской системы классификации (1990 г.) выделяют три типа гастрита (неатрофический. атрофический и особые формы) [6]. Микроорганизмы H.pylori. попадая на нормальную СОЖ. вызывают развитие острого. а затем ХГ. который сначала локализуется в антральном отделе и является неатрофическим (по эндоскопической характеристике — поверхностным). В дальнейшем появляются очаги атрофии. гастрит распространяется на тело желудка. атрофия становится мультифокальной. появляется кишечная метаплазия. затем — дисплазия и неопластический рост. Наличие кишечной метаплазии увеличивает в 10 раз вероятность развития рака желудка [12]. Последовательность развития патологии СОЖ от нормального состояния до возникновения рака желудка интестинального типа через инфицирование

H.pylori. появление ХГ. развитие атрофического гастрита с метаплазией и дисплазией было постулировано в 1992 г. P.Correa. В связи с подтверждением существования описанного каскада прогрессирующих изменений СОЖ актуальность своевременной диагностики атрофического гастрита (АГ) как предракового состояния резко возросла [4]. «Золотым стандартом» прижизненной диагностики АГ является морфологическое исследование гастробиоптата. В то же время существует потребность в методах скрининговой. необременительной для пациента диагностики АГ. Наиболее перспективным таким методом считается серологическая диагностика АГ на основании исследования уровня гаст-рина-17. пепсиногена I и антител к H.pylori в сыворотке крови. так называемая «серологическая гастробиопсия» [9].

Метод серологической диагностики АГ основан на связи морфологических и функциональных изменений СОЖ при развитии атрофии. Гастрин-17 (Г-17) вырабатывается G-клетками антрального отдела желудка и при атрофии слизистой оболочки в этом отделе уровень гастрина снижается. В случае атрофического гастрита тела желудка при отсутствии атрофии в антруме содержание гастрина-17 возрастает в связи с включением механизма отрицательной обратной связи регуляции кислотопродукции через гастрин. При атрофии слизистой оболочки (СО) тела желудка снижается уровень сывороточного пепсино-гена I (ПГ I). который продуцируется расположенными там главными клетками. Пепсиноген II (ПГ II) вырабатывается во всех отделах желудка и в двенадцати-

перстной кишке. При АГ тела желудка кроме снижения сывороточного уровня ПГ I снижается отношение ПГ 1/ПГ II. Повышение уровня антител к И.ру1оп (АТ Нр) свидетельствует о наличии хеликобактерной инфекции и. соответственно. хеликобактерного гастрита. Разработан алгоритм серологической диагностики различных вариантов ХГ с учетом локализации поражения на основании определения вышеперечисленных показателей. Серологическая диагностика АГ считается достаточно точной. достигающей 80% [3. 9. 13. 16]. В то же время. имеются сообщения о сложностях серологической диагностики АГ [10. 17]. В Белоруссии подобные исследования не проводились и не оценивались диагностические возможности этого метода в нашей популяции. существенно отличающейся от западноевропейской и североамериканской по инфи-цированности И.ру1оп. Надежным методом серологической диагностики атрофии СО тела желудка считается определение отношения ПГ 1/ПГ II [8. 14]. однако значение этого показателя в сравнении с общепринятым алгоритмом не определено.

Целью работы явилась оценка возможности диагностики АГ на основе исследования уровней Г-17. ПГ I и ПГ II в сыворотке крови у больных с различной гастродуоденальной патологией.

Всего обследовано 160 пациентов в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст 40.16±14.78). 113 мужчин и 47 женщин. Перед обследованием всем больным подробно объяснялись цель и задачи исследования. Больные подписывали информированное согласие на участие в данном исследовании. которое было одобрено этическим комитетом Витебской областной клинической больницы.

Из обследованных 160 человек язвенной болезнью желудка страдали 22 человека. язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — 80 человек и 58 человек не имелиэрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной области. Наличие хеликобактерной инфекции было установлено у 156 больных.

Для морфологического исследования во время фиброэзофагогастродуо-деноскопии (ФЭГ ДС) получали 2 биоптата из середины антрального отдела желудка и 2 — из середины тела желудка. Окраска препаратов осуществлялась гематоксилин-эозином. по Гимзе. ШИК-реакцией и альциановым синим (рН=1.0 и рН=2.5). Описание гистологических препаратов проводилось в соответствии с Хьюстонской модификацией Сиднейской системы [5. 6]. Активность воспалительного процесса оценивалась по полиморфноядерной. в основном нейтро-фильной. инфильтрации. Индикатором выраженности хронического воспаления была мононуклеарная. преимущественно лимфоцитарная. инфильтрация. Оценка результатов осуществлялась в соответствии с визуально-аналоговой шкалой. градации оценки включали: 0. 1. 2 и 3 баллов. Установленное при гистологическом исследовании количественное значение выраженности признака использовалось для последующего анализа. Одновременно для диагностики наличия хеликобактерной инфекции проводился быстрый уреазный тест полуколичест-венной тест-системой «Рго^оБгу» (фирма МГС. Швейцария) с биоптатом. полученным из антрального отдела желудка.

Уровни Г-17, ПГ I и (АТ Нр) в сыворотке крови определяли с помощью тестовой системы («GastroPanel», Biohit Pic, Хельсинки, Финляндия). Тесты основаны на технологии иммуноферментного анализа [9]. Для оценки количества Г-17 в сыворотке крови использовались результаты, полученные после стимуляции белковым завтраком, т.е. определялся постпрандиальный уровень Г-17. При проведении анализа крови соблюдались следующие условия: больные не принимали антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы и Н2-блокаторы) в течение недели до начала исследования, а антацидные препараты и прокинетики — за день до исследования. Кровь забирали из локтевой вены дважды объемом по 10 мл: утром натощак и через 20 минут после приема стандартного белкового завтрака производства фирмы Biohit Pic, (Хельсинки, Финляндия), содержащего 10 г протеина. Сразу после забора крови пробирки помещали в емкость со льдом для охлаждения. Кровь центрифугировали в течение 15 минут со скоростью 2000 G. Сыворотку замораживали и хранили до на-

чала работы с образцами при температуре — 20 С.

Рисунок. Алгоритм диагностики хронического гастрита при использовании тестовой системы «GastroPanel» [3].

Примечание: АТ Нр — антитела к H. Pylori, Г-17 — гастрин-17, ПГ I — пепсино-

При обследовании пациентов сравнивали диагноз, основанный на результатах эндоскопии с биопсией с диагнозами гастрита, установленными при использовании тестовой системы «GastroPanel» по стандартному диагностиче-

скому алгоритму. представленному на рисунке с указанием пороговых значений величин [3. 9]. Оценка атрофии СО проводилась для антрального отдела и тела желудка. Референтным методом считали морфологическое исследование гастробиоптата. Инфекция H. pylori диагностировалась при положительном результате хотя бы одного теста. Диагностический пороговый уровень отношения ПГ I /ПГ II устанавливался эмпирически. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием U-теста Манна-Уитни. критерия корреляции Spearman с помощью пакета программ Statistica 6.0 и критерия % Пирсона для таблиц сопряженности. Отличия считали статистически значимыми при p 0.1).

Показатели уровня сывороточного гастрина-17 в зависимости от степени атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка______

Степень атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка n Уровень сывороточного гастрина-17 (пмоль/л) М± о

Отсутствие атрофии 34 5.96±15.75

Атрофия слабая (1 балл) 74 3.88±5.75 р = 0.319

Атрофия умеренная (2 балла) 47 6.59±11.21 р = 0.832 p1 = 0.083

Атрофия тяжелая (3 балла) 5 2.54±2.68 р = 0.635 p1 = 0.607 p2 = 0.428

Примечание: р — достоверность различий с группой больных без атрофии; р1 — достоверность различий с группой больных с атрофией 1 балл; р2 — достоверность различий с группой больных с атрофией 2 балла.

Сравнение числа случаев истинноположительной серологической диагностики атрофии тела желудка при гистологической величине атрофии 1 балл (ни одного пациента из 42 больных) с аналогичными показателями при гистологической величине атрофии 2 балла (4 из 19 больных) (% = 6.34. р 0.1) между группами больных с различной степенью атрофии (от 1 до 3 баллов). Среди 74 больных с гистологической величиной антральной атрофии 1 балл серологически атрофия была установлена в 56 случаях (75.7%). среди 46 больных с гистологической величиной антральной атрофии 2 балла серологическим методом атрофия была выявлена в 35 случаях (76.1%). а при атрофии 3 балла в 4 из 5 случаев (80%). Таким образом. атрофия СО антрального отдела желудка достаточно надежно выявляется серологическим методом при любой степени атрофии СОЖ.

Корреляция по критерию Spearman между степенью атрофии СОЖ антрального отдела и уровнем сывороточного Г-17 отсутствует (г = 0.01. p > 0.1). независимо от степени атрофических изменений. В то же время имеется слабая отрицательная. но статистически значимая коррелятивная связь по критерию

Spearman между показателями атрофии СОЖ в области тела и содержанием в сыворотке крови ПГ I (г = — 0.235. p=0.003).

При диагностике атрофии тела по отношению ПГ I/ПГ II 0.1).

Полученные результаты по серологической диагностике атрофии тела желудка представляются достаточно логичными и качественно соответствуют предшествовавшим результатам других исследований [3. 9. 13. 16]. Уровень ПГ I снижается параллельно степени атрофии слизистой оболочки тела желудка и отражает возникающие изменения в этом отделе желудка. Тем не менее. по нашим данным. серологическим методом надежно диагностируется атрофия СОЖ тяжелой и. несколько хуже. умеренной степени выраженности. Диагностика атрофии слизистой оболочки тела желудка легкой степени серологическим методом по результатам нашего исследования невозможна. т.к. при данной степени атрофии сохраняется достаточно высокий уровень сывороточного ПГ I. не отличающийся от аналогичных показателей при отсутствии атрофии. Следует учитывать две основные причины. приводящие к такой ситуации. Во-первых. незначительная выраженность атрофии тела может не приводить к тяжелым функциональным последствиям со снижением продукции пепсиногенов. Действительно. в нашем исследовании в большинстве случаев (42 больных из 61) ложноотрицательная диагностика атрофии тела отмечалась при незначительной выраженности атрофических изменений по данным морфологического исследования. когда определялся 1 балл атрофии по аналого-визуальной шкале Хьюстонской модификации Сиднейской системы. Вторая группа причин гиподиагностики атрофического гастрита. вероятно. связана с наличием инфекции

H. pylori. Данный микроорганизм образует аммиак. который стимулирует секреторные клетки СОЖ. Кроме того. цитотоксические факторы H. pylori. приводят к повреждению клеток и повышению сывороточного уровня ПГ I [6]. Такие изменения также могут приводить к ложноотрицательным результатам. Примечательно. что после эрадикационной терапии концентрация ПГ I в крови снижается [2]. В стандартном алгоритме «серологической гастробиопсии» это влияние на уровень ПГ I не учитывается [3. 9]. Как и в нашей работе. относительно высокая частота ложноотрицательной диагностики желудочной атрофии тела по уровню ПГ I отмечена рядом исследователей [15. 17]. Учитывая. что атрофия 1 балл не является катастрофической в плане развития рака желудка. гиподиагностика слабо выраженной атрофии не является в клиническом плане существенным дефектом «серологической гастробипсии». Для скрининговой диагностики атрофического гастрита основной задачей является выявление тяжелой атрофии как предракового состояния [3. 9. 13. 16].

Серологическая диагностика антральной атрофии основана на оценке уровня сывороточного Г-17. По данным предыдущих исследований. выполненных с использованием тестовой панели. убедительно показано. что уровень базального и постпрандиального сывороточного Г-17 снижается с увеличением степени атрофии СО антрального отдела желудка. а у пациентов с резецированным антральным отделом желудка Г-17 в сыворотке крови практически не обнаруживается [3]. Однако наличие атрофии антрального отдела — далеко не единственный фактор. определяющий сывороточный уровень Г-17. Его повышение происходит вследствие воспаления в СОЖ и связано с хеликобактерной инфекцией [11]. Такое действие H. pylori приведет к ложноотрицательной диагностике антрального атрофического гастрита. Ложноотрицательная диагностика антральной атрофии наблюдалось в 30 случаях. и была связана с отсутствием снижения уровня сывороточного гастрина. Аналогично вышеописанным изменениям сывороточного уровня ПГ I после эрадикации сывороточный уровень Г-17 значительно снижается [2]. что доказывает вклад инфекции в повышенную гастринемию. Примечательно. что в фундаментальном многоцентровом исследовании. проведенном в Финляндии. среди больных антральным атрофическим гастритом точность серологической диагностики атрофии антрума составила всего лишь 65.0% (13 случаев из 20) [3].

Уровень сывороточного Г-17 зависит также от внутрижелудочной кислотности. Низкая кислотопродукция (повышение рН) приводит к увеличению уровня Г-17. Поэтому при сопутствующем атрофическом гастрите тела и дна желудка уровень гастрина повышается. Логично предположить. что при незначительно выраженной атрофии антрума и существенной атрофии тела желудка стимулирующее действие энтерохромафинных клеток на G-клетки вызовет повышение уровня сывороточного гастрина до нормальных или повышенных значений. что. в свою очередь. приведет к ложноотрицательной диагностике антральной атрофии. Таким образом. исходя из теоретических предпосылок. можно предполагать. что атрофия тела «мешает» серологической диагностике антрального атрофического гастрита. Однако среди 60 больных с атрофией СО антрума и тела истинноположительная диагностика атрофии СО антрума была осуществлена в 47 случаях. а ложноотрицательная — в 13. в то время как в группе 65 больных с атрофией СО антрума без атрофии СО тела — в 48 и 17 случаях соответственно (с = 0.14. р>0.1). т.е. доказать такое предположение не удалось. Стандартный алгоритм. используемый при «серологической гастробиопсии». учитывает влияние атрофии СО тела желудка на уровень сывороточного Г-17. допуская высокий уровень гастрина для неатрофического хеликобактерного гастрита и атрофического гастрита тела желудка.

При повышенной кислотопродукции G-клетки уменьшают синтез гастрина. Таким образом. понижение рН может привести к ложноположительной диагностике антрального атрофического гастрита из-за низких значений сывороточного Г-17. Ошибочное серологическое определение антральной атрофии при ее отсутствии по морфологическим данным имело место в нашем исследовании у 25 больных из 160 (15.6%). Среди больных дуоденальной язвой. когда характерна повышенная кислотопродукция. ложноположительная диагностика ан-

трального атрофического гастрита наблюдалась в 18.8%. а среди больных атрофическим гастритом аналогичная ситуация отмечена в 12.0% случаев. однако статистически значимых отличий при этом не было (с = 0.23. р>0.1).

В полученных нами результатах исследования 160 человек. точность серологической диагностики атрофии СОЖ была ниже. чем в большинстве предшествующих зарубежных исследований [3. 9. 13. 16]. Результаты диагностики во многом зависят от изученной выборки. т.е. от величины подгрупп больных с неизмененной СОЖ и выраженной атрофией. Чем больше будет больных двух последних подгрупп. тем точнее пройдет серологическая диагностика АГ. В свою очередь. чем больше будет среди обследуемых больных с незначительно выраженной атрофией СОЖ. тем ниже ожидаемая точность «серологической гастробиопсии» [10. 13. 17]. В нашем исследовании группы больных хроническим гастритом без эрозивно-язвенного поражения и гастродуоденальными язвами формировались практически методом сплошной выборки. что могло снизить точность диагностики. но в то же время дать представление о работе тестов в реальных условиях.

Следует также учитывать. что «референтный» метод — гастробиопсия — не является абсолютно точным. Если «серологическая гастробиопсия» — это по сути. интегративный показатель состояния СОЖ. то морфологическая оценка га-стробиоптата отражает состояние лишь доли процента поверхности желудка. Поэтому при очаговом атрофическом гастрите результаты морфологического исследования нередко могут являться ошибочными [3].

Учитывая то обстоятельство. что точность серологического метода диагностики атрофического гастрита средней и тяжелой степени без учета его локализации 78.6%. что соответствует результатам зарубежных исследований. данный метод представляется перспективным для скринингового обследования населения с целью выявления атрофии как фактора риска развития рака желудка.

1. Точность серологической диагностики атрофического гастрита в области антрального отдела желудка у больных гастродуоденальной патологией составляет 66.3% при достаточно высокой чувствительности. но низкой специфичности. Точность серологической диагностики атрофического гастрита в области тела желудка составляет 61.3% при низкой чувствительности и высокой специфичности. При серологической диагностике атрофии какого-либо из отделов желудка у всех обследованных лиц без учета локализации точность диагностики составила 68.8%.

2. При анализе результатов серологической диагностики атрофии у обследованных пациентов с атрофией умеренной (2 балла) и тяжелой степени (3 балла) точность диагностики повысилась до 78.6% случаев по данным оценки сывороточного уровня гастрина-17. пепсиногена-I и антител IgG к H. pylori.

3. В случае незначительной морфологической выраженности атрофии по аналого-визуальной шкале Хьюстонской модификации Сиднейской системы возможна ложноотрицательная серологическая диагностика атрофического гастрита.

4. Использование показателя отношение уровня пепсиногена I к уровню пепсиногена II (ПГ I/ПГ II) существенно не повышает точность диагностики атрофии тела.

1. Власов. В.В. Эффективность диагностических исследований /

В.В.Власов. — М.: Медицина. 1988. — 256 с.

2. Динамика морфологических и функциональных характеристик слизистой оболочки желудка после эрадикации Helicobacter pylori у больных с язвами двенадцатиперстной кишки / С.И.Пиманов [и др.] // Терапевтический архив. — 2006. — Т. 78. № 2. — С. 26-31.

3. Неэндоскопическая диагностика атрофического гастрита на основании анализа крови: корреляция между результатами гистологического исследования желудка и уровнями гастрина-17 и пепсиногена I в сыворотке // Х.Ваананен [и др.] // Клин. Перспективы гастроэнтерологии. гепатологии. -2003. — № 4. — С. 26-32.

4. Пиманов. С.И. Эзофагит. гастрит и язвенная болезнь / С.И.Пиманов.

— М: Медицинская книга. Н.Новгород: Изд-во НГМА. 2000. — 378 с.

5. Хронический гастрит / Л.И. Аруин [и др.]. — Амстердам. 1993. — 362

6. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System / M.F.Dixon [et al.] // Amer. J. Surg. Pathol. — 1996. — Vol. 20. No. 10 — P. 1161-1181.

7. Correlation between serum pepsinogen levels and gastric mucosal histological findings before and after Helicobacter pylori eradication therapy / T.Kawai [et al.] // Dig. Endosc. — 2004. — Vol. 16. — P. 122-128.

8. Diagnosis of atrophic body gastritis in Chinese patients by measuring serum pepsinogen / K. W. U.Chun [et al.] // Chinese J. Dig. Dis. — 2004. — Vol. 5. — P. 22-27.

9. Diagnosis of atrophic gastritis from serum sample / P.Sipponen [et al.] // Clin. Lab. — 2002. — Vol. 48. — С. 505-515.

10. Diagnostic accuracy of the serum profile of gastric mucosa in relation to histological and morphometric diagnosis of atrophy / G.Nardone [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — Vol. 22. — P. 1139-1146.

11. Hypergastrinemia after Helicobacter pylori infection is associated with bacterial load and related inflammation of the oxyntic corpus mucosa / C.-H.Chuang [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 19. — P. 988-993.

12. Intestinal metaplasia types and the risk of gastric cancer: a cohort study in Slovenia / M.I.Filipe [et al.] // Int. J. Cancer. — 1994. — Vol. 57. — С. 324-329.

13. Invasive and non-invasive diagnosis of Helicobacter pylori-associated atrophic gastritis: a comparative study / V.D.Pasechnikov [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40. — P. 297-301.

14. Role of Helicobacter pylori and autoimmunity in serological atrophic corpus gastritis in a Dutch primary care community / A.Korstanje [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2006. — Vol. 18. — P. 911-916.

15. Screening markers for chronic atrophic gastritis in Chiapas. Mexico /