Таблетки от гастрита и язвы желудка название

Многие люди недооценивают важность такого органа, как желудок. Между тем, болезни желудка могут годами развиваться незаметно, а затем отравлять человеку жизнь, делать невыносимым его существование. К числу самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта относится гастрит. В чем же состоят особенности данного заболевания, какую оно таит в себе опасность, и как необходимо его лечить?

Cначала немного коснемся вопроса о том, как устроен желудок, и в чем состоят его основные функции. Желудок – один из важнейших органов пищеварительной системы человека, в котором начинается процесс переваривания пищи. Вот основные функции желудка:

• прием пищи, поступающей из пищевода;
• выделение желудочного сока, предназначенного для первичного расщепления пищевой массы;
• механическая переработка пищевой массы благодаря сокращению стенок;
• всасывание некоторых необходимых организму веществ;
• передача обработанной пищевой массы в тонкий кишечник.

Все эти функции возлагаются на стенки желудка. Они имеют мышечную основу и могут широко растягиваться, в том случае, если пищи достаточно много. Однако функции выработки желудочного сока возлагаются на внутренний слой стенок – их слизистую оболочку.

В желудочный сок входят такие компоненты как пепсин, гастрин и липаза, однако наиболее важным компонентом является соляная кислота. Из курса химии хорошо известно, что данная кислота относится к числу самых сильных. Тем не менее, стенки желудка устроены так, что они не разъедаются соляной кислотой. Наибольшая часть кислоты выделяется в верхней части желудка – в теле желудка. Ближе к двенадцатиперстной кишке, входящей в состав тонкого кишечника, среда желудка нейтральна.

При некоторых обстоятельствах, однако, слизистая оболочка перестает выполнять свои функции в полной мере или воспаляется. Подобное заболевание и носит название гастрита. Гастритом в той или иной форме страдает до 50% людей в развитых странах. 80% всех заболеваний желудочно-кишечного тракта составляют гастриты. В большинстве случаев больные – это взрослые люди, однако теперь не редкость, когда данная болезнь поражает и детей.

В медицине описано очень много разновидностей данной болезни. Но по степени проявления симптоматике и повреждения слизистой оболочки их можно разделить на острые и хронические гастриты.

Среди острых гастритов выделяют:

• катаральные,
• фибринозные,
• коррозионные,
• флегмонозные.

Если у человека возникает острый приступ гастрита, то со временем он может перейти в хронический. Распространена классификация хронических гастритов, связанная с их этиологией, то есть, происхождением:

Аутоиммунные гастриты вызываются воздействием иммунных клеток, которые по ошибке атакуют собственные ткани, в том числе, и ткани слизистой оболочки желудка. Это достаточно редкий тип гастрита.

Самой распространенной разновидностью гастрита является бактериальный гастрит. Данный гастрит вызывается бактерией хеликобактер пилори, обитающей на слизистой оболочке желудка и устойчивой к ее кислой среде. По некоторым данным, подобный тип гастрита наблюдается в 90% случаев данного заболевания.

Наконец, еще одним распространенным типом гастрита, является гастрит, вызываемый воздействием агрессивных веществ, как экзогенного, так и эндогенного происхождения. К ним относятся:

• желчь, забрасываемая в желудок из 12-перстной кишки (чего не должно быть в норме);
• алкоголь;
• медикаменты, в первую очередь, НПВП, ацетилсалициловая кислота, некоторые антибиотики;
• прочие токсические вещества.

Распространенность различных типов хронического гастрита:

Относительно редкими типами гастрита являются радиационный, резекционный (возникший после удаления части желудка), гранулематозный (гастрит Крона), лимофцитарный и некоторые другие

Также гастриты хронического типа принято делить на заболевания с повышенной и пониженной кислотностью. В первом случае соляной кислоты в желудочном соке содержится слишком много и поверхность желудка по этой причине воспаляется. Во втором случае, наоборот, при гастрите желудочного сока, образуется слишком мало, и возникают проблемы с перевариванием пищи. Особой разновидностью гастрита с пониженной кислотностью является атрофический гастрит, при котором железы в слизистой оболочке желудка практически утратили свои функции, и вместо них появилась соединительная ткань. Перерождение тканей слизистой оболочки при атрофическом гастрите является предраковым состоянием.

Гастрит у взрослых может иметь разнообразные проявления, хотя далеко не всегда эта болезнь, особенно на ранних стадиях, может иметь четко выраженные симптомы. Кроме того, следует помнить, что гастрит в большинстве случаев не имеет специфической симптоматики, то есть зачастую одни и те же симптомы в разных случаях могут свидетельствовать как о гастрите, так и о язве желудка, воспалении пищевода (рефлюкс-эзофагите) и даже об онкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Также некоторые характерные симптомы гастрита у взрослых, например, боль в области желудка, могут появляться и при заболеваниях сердца. Сам больной не может поставить себе диагноз, и даже опытный врач-гастроэнтеролог не возьмется определить заболевание и, тем более, его разновидность по одним лишь симптомам, без тщательной диагностики.

Чаще всего гастрит у взрослых в хронической форме проявляется следующими симптомами:

• тошнота,
• отсутствие аппетита,
• боли в эпигастральной области (до, после, либо во время еды),
• тяжесть в желудке,
• частая отрыжка (кислым или тухлым),
• изжога,
• периодическая рвота,
• неприятный запах изо рта,
• метеоризм,
• понос или запор,
• обложенный язык.

Обычно у больных, имеющих хронический гастрит, наблюдаются и симптомы, затрагивающие другие органы, а также весь организм в целом:

• повышенная утомляемость,
• раздражительность,
• тахикардия,
• скачки артериального давления,
• снижение веса.

Для некоторых типов гастрита у взрослых более характерны одни признаки, для других типов – другие. Например, изжога и отрыжка кислым, запоры более характерны для гастрита с повышенной кислотностью, диарея, метеоризм, неприятный запах изо рта – для атрофических гастритов и гастритов с пониженной кислотностью.

Наличие нескольких подобных признаков, наблюдаемых регулярно, является поводом для обращения к врачу.

Обострение гастрита обычно сопровождается увеличением интенсивности негативных явлений, прежде всего, болевых. Также при острой форме заболевания нередко наблюдается повышение температуры, кровотечения из желудка.

В большинстве случаев заболевание начинается с заражения бактерией хеликобактер пилори. Она присутствует у больных в 90% случаев. Однако, это далеко не единственный фактор, влияющий на развитие болезни, поскольку существует большое количество людей, инфицированных данной бактерией, у которых, тем не менее, отсутствуют признаки гастрита. Поэтому огромное значение играют и сопутствующие факторы:

• вредные привычки (курение, алкоголизм);
• неправильные привычки питания (еда всухомятку, на ходу, переедание, длительные периоды голодания, прием очень острой или горячей пищи и т.д);
• несбалансированная диета;
• бесконтрольный прием лекарственных средств (прежде всего, НПВП, кортикостероидов, антибиотиков);
• плохое пережевывание пищи, болезни зубов и полости рта, адонтия;
• стрессы;
• снижение иммунитета.

Целью диагностики является не только выявление гастрита, но определение его разновидности. От данного фактора зависит стратегия лечения, поскольку, например, бактериальная и небактериальная формы заболевания лечатся несколько по-разному.

Диагностика проводится в несколько этапов. Сначала врач опрашивает пациента о его жалобах, о его режиме питания, рационе и т д. Зачем он может назначить ряд диагностических процедур. Самой информативной процедурой, без которой невозможно подтвердить или опровергнуть наличие у пациента гастрита, является ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). При этой процедуре в желудок пациента через пищевод вводится специальный видеозонд, с помощью которого врач может рассмотреть состояние внутренней поверхности желудка. Перед процедурой исследуемый пациент не должен ничего есть в течение 12 ч. Как правило, процедура проводится под наркозом. Она совершенно необходима для диагностики заболевания. Во время данной процедуры врач также может взять образцы тканей желудка для исследования.

Применяются также прочие виды инструментальных исследований. Это может быть рентгенография желудка с контрастным веществом, МРТ, УЗИ. УЗИ носит вспомогательное значение и обычно применяется для определения сопутствующих заболеваний ЖКТ, например, заболеваний печени и желчного пузыря.

Для определения наличия в организме хеликобактер пилори могут проводиться дополнительные исследования. Присутствие бактерии может определяться при помощи дыхательного теста, анализа крови либо биопсии.

Врач может также назначить анализы крови, анализ кала на скрытую кровь, манометрию (измерение давления в области 12-перстной кишки).

Полностью вылечить можно лишь острый гастрит, вызванный какими-либо заболеваниями, либо интоксикациями. Если гастрит перешел в постоянную форму, то обычно патологические изменения в желудке принимают необратимый характер. Тем не менее, при правильном лечении, и в том случае, если лечение было начато своевременно, вполне возможно предотвратить развитие гастрита, стабилизировать состояние пациента, и предотвратить развитие осложнений – язв, кровотечений, опухолей.

Хронический гастрит обычно лечится в амбулаторных условиях. Лечение включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. К основным видам препаратов относятся:

• антациды (альмагель, фосфалюгель),
• обволакивающие средства,
• антибактериальные средства для эрадикации хеликобактер пилори,
• блокаторы гистаминных рецепторов (ранитидин),
• ингибиторы протонного насоса (омепразол),
• ферментные препараты (фестал, креон),
• противорвотные препараты и прокинетики.

Антациды (от «анти» – против и «ацидус» – кислота) – это средства, снижающие кислотность среды в желудке. Это вещества со щелочной реакцией, то есть, механизм их действия заключается в реакции нейтрализации, при которой соляная кислота превращается в воду. Недостаток антацидов заключается в том, что их действие обычно кратковременно и на небольшое снижение кислотности желудочного сока, желудок может ответить еще большей выработкой кислоты. Однако по скорости действия антациды превосходят все остальные препараты.

Такое же назначение – снижение кислотности желудочного сока и у блокаторов гистаминных рецепторов, а также у ингибиторов протонного насоса. Но механизм их действия более тонкий, чем у антацидов. Блокаторы гистаминных рецепторов воздействуют на особые рецепторные клетки, благодаря которым желудок вырабатывает кислоту, а ингибиторы протонного насоса прерывают химические реакции, ответственные за образование составной части любых кислот – ионов водорода (протонов).

Обволакивающие средства – это вспомогательные препараты, которые служат для защиты слизистой оболочки от внешних воздействий.

Препараты – прокинетики, такие как метоклопрамид, служат для улучшения тонуса мышц верхнего пищеводного сфинктера, ускорения опорожнения желудка, предотвращают рвотный рефлекс. Эти препараты обычно применяются при заболевании, сопряженном с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью.

Ферментные препараты содержат ферменты, вырабатываемые в желудке, ферменты поджелудочной железы и желчь. Они предназначены для улучшения пищеварения, которое особенно часто нарушается при заболевании атрофического типа.

Эрадикация (уничтожение) хеликобактер пилори показана для некоторых видов заболевания, прежде всего, атрофического типа. Без эрадикации лечение может быть неэффективным. Для уничтожения бактерий обычно используются кларитромицин и амоксициллин в комбинации с антацидными препаратами.

Основная разновидность немедикаментозного лечения – это диета. Для ее разработки больному лучше всего обратиться к врачу-диетологу, поскольку варианты диеты могут несколько отличаться для различных типов заболевания. Однако практически во всех случаях ограничивается потребление жареных, острых, копченых продуктов, специй, соли, алкоголя, жирных сортов мяса и рыбы. Предпочтение отдается вареным и протертым продуктам. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями по 4-6 раз в день, с промежутками между приемами пищи в 3 ч. Блюда подаются теплыми, но не горячими. Из напитков не следует употреблять алкоголь, газированные напитки (за исключением минеральных вод, назначенных врачом), кофе, крепкого чая.

Как-то прочитал историю про ответственного фотографа, который снимал свадьбу, несмотря на приступ язвы. У меня — аналогичное заболевание, хочу поделиться своими впечатлениями, а также опытом. Интернет говорит, что язвой страдают 7-14% взрослого населения, поэтому, надеюсь, мой пост будет полезен многим. Если бы я прочитал что-то подобное несколько лет назад, я бы избежал многих проблем.

Разрешите представиться, я — мужик в полном расцвете сил. Природа создала меня, чтобы бегать по лесам и горам и валить мамонтов. И, наверное, я бы смог. Простуда меня не берет, дури много, пониженная чувствительность к боли и раны быстро заживают. К сожалению, мне приходится сидеть в офисе перед компьютером. Я не занимаюсь спортом регулярно, но время от времени то на велосипед сяду, то в поход схожу, то в спортзал с друзьями, то на сноуборде покатаюсь. Лишний вес, к сожалению есть, но медицинского ожирения не достигает. Пробежаться, подтянуться или отжаться — без проблем. Все органы тоже работают нормально, ну то есть работали, до недавнего времени.

Года 3-4 назад я стал замечать, что что-то не в порядке с желудком. Если съем много жирного, то минут через 15 после еды живот начинает «крутить». Я бежал в туалет, там кишечник с болью выплескивал, что в нем накопилось. Казалось, он хочет вывернуться наизнанку. Через полчасика все успокаивалось, самочувствие возвращалось в норму, и можно было заниматься своими делами. К сожалению, в школе не учат медицину, а из общеизвестного на ум приходил один диагноз: дисбактериоз. Разве можно мужику в полном расцвете сил идти к доктору с таким диагнозом? Сейчас биойогурт съем, и все пройдет. Мы, мужики, ходим к врачу, только когда копье из спины мешает смеяться. Хотя кого я обманываю — копье можно аккуратно вынуть, приложить подорожник и лечь спать. К утру рана затянется, а через неделю заживет. Я так сто раз делал.

К сожалению, проблема с желудком не проходила, а только становилась хуже и хуже. Вот уже после каждого обеда я ожидал мучительных позывов к белому другу. Закладывал это в планы — чтобы хотя бы полчаса после еды никаких звонков, встречь. А лучше час или два. Моя задница не выдержала нагрузок, и вот я увидел кровь в унитазе. Как ответственный человек, я сразу пошел к врачу. К сожалению, проктолог не стал разбираться в причинах заболевания. Он выписал таблетки и свечи, я их принимал, и, вроде, крови стало меньше. Но потом она вернулась опять. Тут я могу привести такую аналогию: если стучать головой о стену, на лбу будет рана. Врач может помазать ее зеленкой, наложить повязку или мази. Это облегчит состояние, но если продолжать стучать — рана все равно не пройдет. Так же и с геморроем: мы создаем чрезменрную нагрузку на задницу, она не выдерживает, и начинаются проблемы. Особо заднице не нравится, когда кишечник в судоргах пытается исторгнуть свое содержимое. От этого сразу кровь. Если поноса нет, кровь проходит без всяких свечей и таблеток. Это я заметил уже потом.

Тут меня отправили в командировку в одну жаркую страну, где местные жители едят жареный рис с перцем, а мои коллеги облюбовали ресторанчик с недорогими, но очень большими стейками на обед. Это была не первая поездка, желудок держался-держался, но сдался в конце концов. При желудочном кровотечении какашки становятся черно-фиолетового цвета, очень неестественный цвет, ни с чем не спутаешь. У меня такое было, я обратил внимание, но тогда еще не знал, что это.

Впрочем, странный цвет кала меня не очень смутил, у меня была другая проблема. Я стал быстро уставать: до обеда еще кое-как работал, после обеда — досиживал рабочий день, потом шел в гостиницу и падал в постель. Засыпал раньше и спал больше обычного. Перед сном в голову лезли всякие неприятные мысли: представлялись всякие змеи (я их ужас как боюсь, аж трясет), приходила покойная бабушка, будто бы вспоминает она обо мне на том свете, и ждет в гости. В один вечер я ясно понял, что существует мир земной, и мир потусторонний. Каждый человек является как бы норой между этими мирами. Обычно эта нора заткнута, но если сделать небольшое усилие — она откроется. Правда, тогда из потустороннего мира полезут всякие твари, и первым делом набросятся на самого человека, открывшего проход. Без опыта такие эксперименты лучше не ставить — я сделал максимальное усилие, чтобы эту дыру заблокировать.

В общем, проблема была серьезная, и надо было что-то делать. Журнал «Здоровье» рекомендует заниматься физической активностью для повышения настроения, и я назначил себе плавание. Благо, где мы жили, был доступен неплохой бассейн. Без дорожек, неправильной формы — скорее для купания. Но довольно большой — метров 50 по длинной стороне. Было дико лень, но я заставлял себя ходить туда каждый вечер. Я не напрягался, просто плавал в свое удовольствие, пока не надоедало. Выходило, может, 5-6 бассейнов в расслабленном темпе, иногда с ускорениями, и на закуску — нырок на расстояние (люблю я нырять, а плавать — не очень). И мне стало заметно легче.

По приезду домой я пошел к гастроэнтерологу в платную клинику по ДМС. Врач назначил анализ крови, мочи, кала, УЗИ и гастроскопию. Гастроскопия — это когда надо глотать кишку. Пару слов про эту процедуру. Некоторые говорят, что, мол, ужас-ужас-ужас. По моим ощущениям — примерно как с похмелья проблеваться. Приятного мало, но ничего особо страшного я не ощутил. Врач, делавший процедуру, начал меня пугать, еще не вынув шланга из моего нутра. Перво-наперво он заметил раздражение пищевода, как бывает при изжоге. Следующим пунктом — раздражение стенок желудка — гастрит. И в конце, в 12-перстной кишке — свежий рубец от язвы. Выходило так, что у меня была язва с кровотечением, но потом она сама зарубцевалась. Раздражение желудка и изжога на момент исследования еще оставались. Самое опасное — что у меня язва протекала безболезненно. Организм мог истечь кровью внутрь, а я бы ничего не почувствовал. Низкий болевой порог имеет свои обратные стороны.

Википедия пишет, что причиной гастрита и язвы является бактерия Хеликобактер. Мне не делали на нее проб (так получилось), но назначили курс антибиотиков + висмута, чтобы эту бактерию вывести. Я не оспариваю википедию, и не хочу отобрать нобелевку у врача, открывшего эту связь, но мне кажется, что тут не все так просто. Хеликобактер — это не чума и не оспа. Она есть у каждого второго, а если поискать, то в единичных экземплярах наверно и у каждого первого найдется. Вместе с миллионами других разновидностей кишечных бактерий. У кого-то организм забывает, как надо с этими бактериями обращаться. И хеликобактер размножается сверх меры, организует колонии и проедает стенку желудка. Конечно, надо убрать эту бациллу с помощью антибиотиков, но вопрос в том, с чего она вообще начала хулиганить, и как сделать, чтобы все это не повторилось опять. На этот счет врач сказал, что гастрит и язва — психосоматические заболевания. В общем, последствия полечить можно, а вот над первопричиной медицина бессильна.

Кроме антибиотиков и висмута мне назначили таблетку, снижающую кислотность, и диету номер 1. Я не хочу писать название таблеток, чтобы не поощрять самолечение. Я сам стараюсь не есть никаких медикоментов без рекомендации врача. Вообще считаю, что рекламу лекарств по телевизору надо запретить, а на вопрос «посоветуйте что-нибудь от соплей/головы/кашля/волчанки» аптекарь должен уверенно посылать к врачу. Но раз уж назначили — надо принимать аккуратно. Мне надо было есть одну таблетку за 30 минут до еды, еще одну — во время еды, и еще одну — через 30 минут после еды. Я ставил таймеры, следил за временем, мучался но прошел курс до конца.

Отдельный вопрос с диетой. Кому надо — вы ее легко загуглите. Диета совершенно непонятна с точки зрения бытового опыта. Например, нельзя есть свежие овощи и фрукты (особенно капусту), хотя нам с детства говорят, что они полезны. Нельзя есть свежий хлеб, а вот вчерашний — сколько угодно. Нельзя шашлыки с пивом, нельзя суши с вином. Фаст фуд вообще под запретом. Впрочем, меня в тот момент больше заботил не вкус еды, а вопрос, как бы не охренеть после очередного приема пищи. Мой желудок лучше всего переносил вареный рис и какое-нибудь нежирное вареное мясо, докторскую колбасу и сосиски дорогих сортов. Также по диете можно есть сахар, мед и мармелад — этим я закидывался к чаю (ну, вы знаете, чем в офисах занимаются).

Лечение я начал где-то в августе, к середине сентября курс был окончен. Мне стало лучше. Самочувствие пришло в норму. Желудок работал более-менее: иногда переваривал еду без проблем, а иногда бунтовал на то же самое. Впрочем, с этим можно было мириться. Я соблюдал диету, но без фанатизма — надо же когда-то приводить себя в порядок и возвращаться к нормальной жизни. Так прошла осень, зима и весна. Летом жена с детьми уехала к теще на дачу, и я не смог отказать соблазну. Я думал так: зачем тратить время и готовить дома, когда есть столько всего вкусного: шаурма, гамбургеры, пицца, печеная картошка. Я потреблял подбное на ужин практически каждый день (обед — в офисной столовке).

И сначала было вроде бы и ничего. Но через пару недель желудок исчерпал запас прочности, и все началось опять. Поносы и слабость вернулись с удвоенной силой. Я совершенно потерял вкус к жизни. Меня не радовали девушки в легких летних платьях. И если бы мне сказали, что у меня рак и пора умирать — я бы не сильно расстроился. Но я стиснул волю в кулак и пошел к врачу.

Врач назначил опять все те же исследования. На УЗИ ничего не заметили, на гастроскопии сказали, что желудок раздражен, но степень раздражения не сильно выделяется на среднем фоне чахлых жителей мегаполиса. При этом, врач пальпировал живот, и у болело во всех местах. Помню, пузо было такое болезненное, что я не мог лежать на животе — спал на боку или на спине. Диагноз был похож на оглавление медицинского справочника: гастрит, колит, холецистит, еще-чего-то-ит, и реактивный панкреатит. Лечение врач назначил такое: антибиотики пить не надо — хеликобактер еще не должна показать себя. Оставались те же таблетки для снижения кислотности, плюс таблетки, успокаивающие спазмы кишечника. Плюс диета. С таблетками для успокоения кишечника вышла заминка: врач спрашивал, как мои ощущения, хорошо ли штырит, или как. Сначала было не очень — врач подобрал другие, и от них меня стало отпускать.

Постепенно в течении пары месяцев самочувствие нормализовалось. Нельзя сказать, что я прям совсем выздоровел — я все еще не мог есть все подряд. Один поход в Макдональдс желудок еще переживал, особенно, если брать маленький гамбургер, и вообще, сильно не наедаться. Но если в течении пары дней два-три раза съесть что-то не то — желудок устраивал скандал. Кишечник, казалось, извивался внутри как агонизирующий удав, и пытался вывернуться наизнанку. Задница не выдерживала и протекала кровью. Требовалось 3-4 дня на рисе и овсянке, чтобы прийти в норму. Иногда желудок бунтовал и просто так, без понятного повода, а иногда устраивал перемирия на пару недель. Я спрашивал врача, что делать, и когда это кончится. Врач сказал, что болезнь сезонная, и обычно она затихает, как выпадет первый снег. Описываемые события происходили этой осенью. Кто живет в Москве, помнит: снег несколько раз выпадал и таял, но я не заметил большого влияния этих погодных факторов на мое здоровье.

Зимой меня опять послали в командировку. В другую жаркую страну. В этой стране едят вареный рис и курицу, а острое не любят. В день отъезда я был опять не в ладах с желудком. Что-то ему не понравилось в моей диете, хотя я не особо понял, что именно. Я успокаивал его овсянкой, а по приезду — рисом. Желудок затих, но, казалось, он затаился, в ожидании, что я опять расслаблюсь и что-то вкусное съем, и тут-то он на мне отыграется. Однако в эту поездку я связался с хорошей компанией, и был сподвигнут на физическую активность и некоторый спорт. Прогулка по местным джунглям на выходных, потом спортзал (20 минут пробежка и тренажеры без фанатизма), через пару дней — опять выходные — активный отдых на воде, и я проснулся здоровым человеком. Я не чувствую желудок! Вчера я съел здоровую тарелку жареной картошки, котлет и салата из свежих помидор — и НИЧЕГО!

Врачи говорят, что диагноз «язва желудка» снимают через 5 лет после последнего проявления. У меня прошло полтора года, как заметили рубец, хотя не сказать, что это время я был совсем здоров. Полностью здоровым я почувствовал себя только в последние дни, и не знаю, сколько это продержится. Если дело действительно в физической активности — что же, придется ходить в спортзал, хоть мне и лень. Врачи, к сожалению, не дают советов, что сделать, чтобы убрать первопричину болезни, хотя если дело в спорте — это было бы относительно простым решением, по сравнению со страданиями от болей и поеданием горстей таблеток.