Использование препаратов висмута в лечении гастроэнтерологических больных и эрадикационных схемах с учетом рекомендаций Маастрихт V Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Минушкин О. Н., Топчий Т. Б., Чеботарева А. М.

В статье использованы рекомендации Маастрихт V по ведению пациентов, страдающих язвенной болезнью. Освещаются возможности использования препаратов висмута в новых рекомендациях в лечении патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Приводятся материалы отечественных исследований по препарату Новобисмол в лечении хронического гастрита, язвенной болезни, по результатам которых препарат характеризуют эффективным. The article provides Maastricht V recommendations on management of ulcer disease patients. Possibilities of use of bismuth preparations in new recommendations in therapy of pathologies of upper departments of the gastrointestinal tract are considered. Materials of Russian studies on Novobismol drug in therapy of chronic gastritis, ulcer disease are provided by results of which the drug is characterized as effective.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Минушкин О. Н., Топчий Т. Б., Чеботарева А. М.,

Текст научной работы на тему «Использование препаратов висмута в лечении гастроэнтерологических больных и эрадикационных схемах с учетом рекомендаций Маастрихт V»

О.Н. МИНУШКИН, д.м.н., профессор, Т.Б.ТОПЧИИ, к.м.н., А.М. ЧЕБОТАРЕВА

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ, Москва

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ ВИСМУТА

В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ЭРАДИКАЦИОННЫХ СХЕМАХ С УЧЕТОМ РЕКОМЕНДАЦИЙ МААСТРИХТ V

В статье использованы рекомендации Маастрихт V по ведению пациентов, страдающих язвенной болезнью. Освещаются возможности использования препаратов висмута в новых рекомендациях в лечении патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Приводятся материалы отечественных исследований по препарату Новобисмол в лечении хронического гастрита, язвенной болезни, по результатам которых препарат характеризуют эффективным.

Ключевые слова: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, Helicobacter pylori-гастрит, Маастрихт V, висмута трикалия дицитрат, Новобисмол.

O.N. MINUSHKIN, PhD in medicine, Prof., ^B. TOPCHIY, PhD in medicine, А.М. CHEBOTAREVA

Central State Medical Academy of the Academy of Management of Affairs of the President of the Russian Federation, Moscow Use of bismuth drugs in therapy of gastroenterologic patients and in eradication schemes taking into account Maastricht V recommendations. The article provides Maastricht V recommendations on management of ulcer disease patients. Possibilities of use of bismuth preparations in new recommendations in therapy of pathologies of upper departments of the gastrointestinal tract are considered. Materials of Russian studies on Novobismol drug in therapy of chronic gastritis, ulcer disease are provided by results of which the drug is characterized as effective.

Keywords: chronic gastrictis, ulcer gastric disease, Helicobacter pylori-гастрит, Maastricht V, bismuth tricalcium dicitrate, Novobismol.

Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения утверждены приказом Министерства здравоохранения РФ от 1998 г. №125 и 9.11.2012 г. №773 нс. Они предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения заболеваний, позволяют сопоставить результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны и мира, т. к. в стандартах используется и международная классификация (МКБ-10), введенная в Российской Федерации с 01.01.1998 г., другие международные рекомендации для стран, входящих в ВОЗ.

Если говорить о язвенной болезни, то согласно МКБ-10 выделяют:

1. Язву (язвенную болезнь) желудка (шифр [К-25]).

2. Язву (язвенную болезнь) двенадцатиперстной кишки (шифр [К-26]).

3. Гастроеюнальную язву, включая пептическую язву анастомоза, приводящей и отводящей петель тонкой кишки (шифр [К-28]).

Важным при этом является то, что в одну и ту же группу попадают язвы как ассоциированные, так и не ассоциированные с Helicobacter pylori (H. pylori), хотя и диагностика, и лечение таких язв разные. Язва (язвенная болезнь), ассоциированная с H. pylori, диагностируется и лечится согласно рекомендациям Маастрихт (I-V, 1996, 2000, 2005, 2010, 2016 гг.).

Согласно рекомендациям Маастрихт V 2016 г. [1, 4]: ■ H. pylori-гастрит признан инфекционным заболеванием, и диагностика H. pylori, так же как и у больных язвенной бо-

лезнью, локализованной MALT-лимфомой, обязательна. Важным моментом этой части рекомендаций является и то, что в определении H. pylori нуждаются больные с функциональной желудочной диспепсией, больные, которые длительно получают НПВП (провокация язвы), и больные, нуждающиеся в длительном приеме ИПП (т. к. это приводит к миграции H. pylori и распространению гастрита на тело желудка).

Положения Маастрихт V являются важными, т. к. они уже вошли в стандарты диагностики и лечения наиболее частой гастроэнтерологической патологии Российской Федерации, и знакомство с ними широкого круга врачей является задачей общества гастроэнтерологов

■ Диагностическим стандартом является морфологическое исследование биоптатов из антрума и тела желудка.

■ При установлении H. pylori больные подлежат эради-кационному лечению, причем в зонах с высокой резистентностью к кларитромицину и нечувствительностью к метронидазолу необходимо использовать висмутсодержащую квадротерапию (которая в этой клинической ситуации является терапией 1-й линии).

■ Длительность терапии должна составлять не менее 14 дней.

■ При неэффективности висмутсодержащей квадроте-рапии возможно использование препаратов висмута с другими антибиотиками (например, рифабутин).

■ После неудачного лечения невисмутсодержащей квадротерапией рекомендовано использование висмутсодержащей (или фторхинолонсодержащей) 3- или 4-ком-понентной терапии.

■ После неудачного лечения 1-й, 2-й линий и неэффективности фторхинолонов показана висмутсодержащая квадротерапия, в т. ч. с использованием антибиотиков, не применяемых ранее.

■ У больных с аллергией на пенициллин показана терапия с кларитромицином и метронидазолом или квадротерапия с висмутом.

■ Говоря о профилактических аспектах эрадикации, рекомендации Маастрихт V фиксируют, что эрадикация:

• снижает риск развития проксимального рака желудка на 34%;

• предотвращает прогрессирование предраковых поражений;

• сводит на «нет» атрофию желудка (при отсутствии кишечной метаплазии);

• является выгодным методом с клинической и экономической точек зрения;

• а также что эффективная вакцинация против H. pylori будет хорошей медико-санитарной мерой против инфекции.

Приведенные выше положения Маастрихт V являются важными, т. к. они уже вошли в стандарты диагностики и лечения наиболее частой гастроэнтерологической патологии Российской Федерации, и знакомство с ними широкого круга врачей является задачей общества гастроэнтерологов.

Вторым аспектом настоящего сообщения является то, что отечественная фармакологическая компания «Обо-ленское» предлагает российскому фармакологическому рынку отечественный бренд — дженерик висмута три-калия дицитрат Новобисмол, и задача клинической науки заключается в том, чтобы установить эффективность и место препарата в клинической практике и познакомить с этими данными врачей, занимающихся гастроэнтерологической практикой.

ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПАРАТЕ И МЕХАНИЗМАХ ЕГО ДЕЙСТВИЯ

■ Новобисмол — торговое название.

■ Висмута трикалия дицитрат — международное непатентованное название.

■ Активное вещество — висмута трикалия дицитрат -304,6 мг, в пересчете на оксид висмута — 120 мг.

■ Фармакологическая группа — антисептическое кишечное и вяжущее средство.

■ Фармакодинамика: в кислой среде желудка осаждаются нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат, образуя хелатные соединения с белковым субстратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий (язва, эрозивный гастрит, трофические расстройства). Стимулирует синтез простагландина Е (фактор защиты). Участвует в «накоплении», «осаждении» эпидермального фактора роста в зоне повреждения, стимулируя регенерацию слизистой.

• практически не всасывается из ЖКТ,

• выводится преимущественно с калом (использование при патологии всех отделов ЖКТ),

• незначительное количество попадает в плазму крови и выводится почками.

• Язвенная болезнь, ассоциированная и не ассоциированная с H. pylori.

• Хронический гастрит и гастродуоденит, ассоциированный и не ассоциированный с H. pylori.

• Функциональная диспепсия, не связанная с органическими заболеваниями ЖКТ

• СРК, протекающий преимущественно с диареей.

H. pyiori-гастрит признан инфекционным заболеванием, и диагностика H. pylori, так же как и у больных язвенной болезнью, локализованной MALT-лимфомой, обязательна

• Взрослым и детям старше 12 лет 1 таблетка 3 раза за 30 мин до еды и 1 таблетка на ночь или 2 таблетки 2 раза в день.

• Детям от 8 до 12 лет — 1 таблетка 2 раза в день за 30 мин до еды.

• Детям 4-8 лет в дозе 8 мг/кг/сут суточную дозу разделяют на 2 приема за 30 мин до еды.

• Продолжительность курса 4-8 недель.

• Эрадикация — в схемах, рекомендованных Маастрихтскими соглашениями.

• Эффектов взаимодействия не установлено.

• Токсичности (местной) и общей в Институте токсикологии, в т. ч. и сравнительно с препаратом Де-Нол, не установлено (2010).

По индексу безопасности относится к III классу -малотоксичных, малоопасных препаратов.

В 2014 г. Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия значительных различий Новобисмола и Де-Нола не обнаружила. Инструкция №001879, утвержден 12.11.2014.

Переносимость лечения. Со стороны системы пищеварения — возможно появление тошноты, рвоты, черного стула или запоров. Эти проявления носят временный характер и не требуют отмены препарата. Возможны аллергические реакции (кожный зуд, кожная сыпь), которые встречаются редко и не носят тяжелого характера. При длительном применении и в высоких дозах возможно развитие энцефалопатии и функциональных почечных расстройств. Изменений действия (усиление, ослабление, прекращение) при сочетанных формах лечения не установлено [2, 3].

Рисунок. Динамика эндоскопической картины у больных

основными типами ХГ на фоне терапии препаратом Новобисмол

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Де-Нол относится к группе препаратов-гастропротекторов, лекарственных средств для желудочно-кишечного тракта с антисептическим и вяжущим действием. Антибактериальная активность дополняется противоязвенным и противовоспалительным воздействием в полости желудка. Показания к применению Де-Нола, дозировка, кратность приема и длительность курсов терапии определяются лечащим врачом согласно инструкции по применению.

Применение Де-Нола обосновано при следующих болезнях и патологических процессах органов желудочно-кишечного тракта:

• язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки с различными стадиями поражения внутренних стенок органов при обострениях заболеваний;
• острые и хронические стадии гастрита, гастродуоденита, том числе при Helicobacter pylori-ассоциированных формах болезней;
• при синдроме раздраженного кишечника, сопровождающегося диареей как симптомом заболевания;
• при функциональной диспепсии без органической этиологии;
• при пептической язве желудка и двенадцатиперстной кишки;
• поражении слизистой желудка, спровоцированным приемом НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена и т. п.).

Де-Нол производится в дозированной форме в виде круглых, двояковыпуклых светло-кремовых таблеток, покрытых оболочкой. Для защиты от подделок каждая таблетка имеет графическое двустороннее тиснение “gbr 152” и графический рисунок: квадрат со сглаженными углами и разрывами в линиях сторон. Допускается незначительный запах аммиака.
Таблетки Де-Нола упакованы в блистеры по 8 шт. В картонной упаковке препарата 7 или 14 блистеров.

Действующее вещество Де-Нола относится к препаратам висмута: каждая таблетка содержит 304,6 мг трикалия децитрата висмута, что соответствует 120 мг висмута оксида. Среди вспомогательных формующих веществ крахмал кукурузный, магния стеарат, полиакрилат калия, гипромеллоза и другие в незначительных количествах.

Де-Нол не назначают при некоторых заболеваниях, патологиях (при выраженном нарушении функции почек различной этиологии), аллергической реакции и индивидуальной непереносимости компонентов препарата, а также при физиологических состояниях, не являющихся болезнями (беременность, лактация) из-за вероятного влияния на плод и возможности проникновения действующего вещества в грудное молоко. Учитывая воздействие висмута как соли тяжелого металла на центральную нервную систему, при потребности в приеме Де-Нола во время лактации на период терапии грудное вскармливание необходимо прекратить.

Не назначают к приему Де-Нол в случае наличия в текущем или недавнем курсе терапии данных или иных заболеваний других лекарственных средств, содержащих препараты висмута. Противопоказанием к терапии данным медикаментом является детский возраст (до 14 лет). В редких случаях возможно применение с 4 лет по специальной схеме с индивидуальным расчетом суточной дозы препарата. Как правило, Де-Нол в раннем возрасте применяется как элемент комплексного лечения при антихеликобактерной терапии по «классической тройной» схеме в сочетании с двумя антибиотиками.

Среди наиболее часто встречающихся побочных эффектов приема препарата Де-Нол отмечают реакции со стороны органов пищеварительной системы и желудочно-кишечного тракта: тошноту, диспепсические явления (запоры, метеоризм, учащение дефекации, реже диарея), снижение аппетита, металлический привкус во рту, рвоту. Возможно также потемнение покрова языка, изменение цвета каловых масс на темно-коричневый, черный. Данные эффекты, как правило, сопутствуют периоду адаптации организма к препарату, проходят самостоятельно и не требуют прерывания курса лечения.

Аллергические реакции в абсолютном большинстве отмеченных случаев выражаются кожным зудом и высыпаниями («крапивницей») на кожных покровах. Решение о целесообразности продолжения терапии или ее прекращении принимается лечащим врачом. В крайне редких случаях отмечался анафилактический шок как реакция на Де-Нол.
Длительное лечение с высокими дозировками опасно развитием следующих состояний: нефропатии, гингивитов, артралгий, псевдомембранозного колита, а также энцефалопатии из-за способности препаратов висмута к накоплению в центральной нервной системе. Подобные курсы проводятся только по назначению и под наблюдением специалиста. Согласно инструкции по применению, Де-Нол применяется непрерывно не более 2-х месяцев при любой схеме терапии именно из-за эффекта накапливания в тканях ЦНС.
Все побочные эффекты, сопровождающие прием препарата, при соблюдении назначений встречаются с достаточно низкой частотой и самостоятельно проходят при прекращении курса приема.

При длительном приеме, вызвавшем накопление висмута в тканях ЦНС, отменяют курс лечения. Показана симптоматическая терапия. При остром отравлении, вызванном приемом дозы, в 10 и более раз превышающей среднюю для взрослого человека, симптоматика проявляется в нарушении фильтрационной функции почек (почечной недостаточностью).

Диагностику проводят на основе сбора анамнеза, лабораторный анализ крови показывает превышение референтных показателей количества висмута в крови.
Терапия при остром отравлении проводится неспецифическая, антидот к препаратам висмута отсутствует. Показаны промывание желудка, солевые слабительные, адсорбенты, поддерживающее лечение для восстановления почечной функции, в тяжелых случаях – гемодиализ.

Де-Нол принимают отдельно от пищи, жидкости и иных медикаментов, в особенности антацидного действия. Рекомендуемые временные паузы: 30 минут до и 30 минут после приема препарата.

Де-Нол запрещается запивать молоком, жидкими молочными продуктами, фруктовыми, овощными соками и т. д. из-за влияния на эффективность лекарственного средства. Запивать прием таблеток следует негазированной водой.

Общий курс терапии не должен содержать иных медикаментов с препаратами висмута из-за высокого суммарного содержания висмута, что способно значительно повышать риски возникновения побочных эффектов как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и со стороны центральной нервной системы.

Де-Нол назначают как часть комплексной терапии при заболеваниях органов пищеварительного тракта у взрослых и детей старше 14 лет. Продолжительность курса лечения, дозировка, кратность приема определяются специалистом на основании анамнеза, диагноза, стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента для каждого конкретного случая.
Среднестатистическая суточная доза Де-Нола – 4 таблетки в день. В зависимости от назначений лечащего врача дозу разбивают на 2 или 4 приема с условно равными временными интервалами.
В стандартной схеме терапии при трехразовом режиме приема пищи рекомендован прием 1 дозы препарата (1 таблетки) за полчаса перед завтраком, обедом и ужином, и последний прием – на ночь. Альтернативная схема терапии, предпочтительная при некоторых заболеваниях и патологиях, базируется на двукратном приеме 2-х таблеток перед завтраком и ужином с соблюдением 12-тичасового временного интервала.
Де-Нол принимают перорально, проглатывая таблетку целиком. Измельчение, разламывание, разжевывание лекарственной формы не допустимо. При приеме необходимо обеспечить одновременное поступление достаточного количества жидкости в желудок, предпочтительно – чистой воды. Категорически запрещен одновременный прием молока, фруктовых, овощных соков и нектаров.
Длительность терапии зависит от диагноза, стадии заболевания и терапевтического эффекта препарата для данного пациента. Курс лечения может составлять 30-60 дней непрерывно, но не долее 2-х месяцев.
По окончании приема необходимо помнить, что следующий курс терапии, включающий Де-Нол или иные висмут-содержащие препараты, можно начинать не ранее, чем через 2 месяца после предыдущего из-за опасности повышенного накопления висмута в тканях центральной нервной системы.

Де-Нол относится к лекарственным средствам безрецептурного отпуска и свободно продается в аптеках. К правилам хранения препарата относят температуру окружающей среды (комнатную, приближенную к 20° С с незначительными колебаниями), отсутствие повышенной влажности и воздействия прямых солнечных лучей. При соблюдении данных условий хранения и целостности упаковки гарантированный срок годности препарата Де-Нол составляет 4 года.