Панкреатит – заболевание поджелудочной железы воспалительного характера. В зависимости от клинической картины выделяют острый и хронический панкреатит. Эти две формы панкреатита различаются как по механизму возникновения, этиологии панкреатитов, так и по выбору основной терапии и прогнозам выздоровления.

Фото: Syda Productions / Shutterstock.com

Панкреатит – воспалительный процесс, при котором поражаются ткани поджелудочной железы, органа внутри- и внешнесекреторной функции. Сама поджелудочная железа располагается за желудком, в забрюшинной области, примыкая к двенадцатиперстной кишке. Название «поджелудочная» железа получила из-за расположения ближе к спине, таким образом, при обследовании лежа она находится «под желудком».
Основное назначение данного органа – выработка панкреатического сока с ферментами и бикарбонатами, принимающими участие в процессе пищеварения организма. При ожидании пищи и при поступлении ее в желудок ферменты и соки начинают транспортироваться из поджелудочной железы через соединительный проток в тонкую кишку, обеспечивая процесс ферментной обработки пищевых веществ, участвуя в метаболизме, способствуя всасыванию питательных веществ через стенки тонкого кишечника. Панкреатическая жидкость нейтрализует кислую среду желудочного сока непосредственно в кишечнике, где пищеварительные ферменты активизируются и начинают выполнять свои функции расщепления и переработке веществ.
Основными пищеварительными ферментами, вырабатываемыми поджелудочной железой, являются:

• амилаза, способствующая переработке крахмала в сахара;
• липаза, фермент, расщепляющий жиры;
• трипсин, химотрипсин – ферменты, участвующие в расщеплении белков;
• инсулин, полипептид, глюкагон и другие.

Причины панкреатита – в нарушении оттока панкреатического (пищеварительного) сока из поджелудочной железы в область двенадцатиперстной кишки. Задерживаясь внутри железы при частичном или полном перекрытии протоков, а также при забросе внутрь протоков содержимого кишечника, ферменты активизируются раньше времени и начинают перерабатывать, переваривать окружающие ткани. Возникающая при воспалении поджелудочной железы задержка сока и ферментов разрушительно воздействует на ткани поджелудочной железы в первую очередь, однако при длительном воздействии негативное влияние скапливающихся ферментов поджелудочной железы и панкреатического сока распространяется также на близлежащие ткани, органы, кровеносные сосуды. Разрушающиеся клетки усиливают активность пищеварительных ферментов, вовлекая в травматичный процесс все более обширную область. В тяжелых случаях, сопровождающихся некрозом поджелудочной железы, панкреатит может стать причиной летального исхода.
Максимальное количество пищеварительного сока и ферментов требуется для переработки углеводистой пищи. Чрезмерное употребление жирной пищи, особенно насыщенной специями, а также злоупотребление алкоголем способствуют задержке ферментов в поджелудочной железе. Причинами задержки пищеварительных ферментов и соков могут стать и иные факторы.

Статистические данные по распространенности заболевания у взрослых значительно колеблются в зависимости от климата, особенностей питания, принятых в различных странах, традиций употребления алкогольных напитков. Также наблюдается существенное различие заболеваемости у женского и мужского пола, как по механизму заболевания, так и по причинам, его вызывающим.
Основная группа риска по развитию панкреатита состоит из взрослого населения, что обусловлено частотой употребления алкоголя, несбалансированным рационом и присоединением сопутствующих заболеваний.

«Пусковым механизмом» у пациентов мужского пола с первичным панкреатитом с высокой частотой становятся прием алкоголя (так называемый алкогольный панкреатит) и преобладание жирной пищи, полуфабрикатов. Также отличительной особенностью панкреатитов у мужчин является хроническая форма, игнорирование характерных симптомов и обострений, «запущенный» панкреатит по причине позднего обращения к гастроэнтерологу.

У женского пола чаще всего наблюдаются следующие причины панкреатита:

• желчнокаменная болезнь, обуславливающая развитие панкреатита и холецистита;
• гормональные колебания и нарушения, становящиеся причиной воспалительных процессов поджелудочной железы: беременность, климактерический период, прием гормоносодержащих противозачаточных препаратов;
• голодание, соблюдение диет, несбалансированных по составу пищи, наносящих вред здоровью.

Вторичный, или реактивный панкреатит развивается на фоне имеющихся заболеваний и последствий травм органов брюшной полости, хирургического вмешательства и т. п. Наиболее частыми факторами, способствующими развитию реактивного панкреатита, становятся болезни пищеварительной системы, такие, как:

• неинфекционный гепатит;
• желчнокаменная болезнь;
• гастрит;
• цирроз печени;
• дискинезия желчевыводящих путей;
• кишечные инфекции.

Фото: narikan / Shutterstock.com

Определением причины развития панкреатита у ребенка занимается специалист – детский гастроэнтеролог. В силу детского возраста этиология воспалительных процессов в поджелудочной железе отличается от взрослых механизмов возникновения заболевания.
Наиболее часто панкреатит у детей является следствием травм, перенесенного хирургического вмешательства, повлекших повреждения протоков поджелудочной железы и/или ее тканей. Наследственная предрасположенность избыточной выработке пищеварительного сока, муковисцидоз (кишечная, легочная, смешанная форма), а также пищевые аллергии, хронические воспалительные процессы в организме, последствия паротита и другие заболевания и нарушения пищеварения и иных функций становятся причиной развития панкреатита у детей и подростков.

Симптомы панкреатита, механизм развития заболевания, методы диагностики и терапии являются объектом изучения специалистов на протяжении нескольких веков. В процессе совершенствования диагностических методик, возможностей исследования и накопления опыта предлагалось несколько типов классификации панкреатитов, базировавшихся на особенностях клинических симптомов, характере поражения тканей, причинах возникновения и так далее.
На данный момент выделяют разновидности панкреатитов по этиологии заболевания, форме и особенностям течения болезни.

По причинам развития болезни выделяют первичный и вторичный, реактивный панкреатит.
Первичная форма заболевания развивается на фоне поражения тканей самой поджелудочной железы. Среди основных причин деструктивных процессов выделяют следующие:

• злоупотребление спиртосодержащими напитками (от 40 до 70% случаев заболевания в зависимости от региона), никотинокурение;
• повреждения поджелудочной железы, возникшие из-за травм живота, хирургических вмешательств и отдельных диагностических процедур, в частности, возможны такие последствия при эндоскопии (ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии);
• долговременный, особенно неконтролируемый прием медикаментов, агрессивно влияющих на поджелудочную железу (некоторые группы антибиотиков (тетрациклины), эстрогенсодержащие препараты, глюкокортикостероиды, ацетилсалициловая кислота (Аспирин), сульфаниламиндые препараты, некоторые диуретики и т. д.);
• отравления пищевыми продуктами, химическими веществами;
• употребление большого количества пищи с синтетическими добавками, обработанной пестицидами и иными химикатами;
• генетическая предрасположенность к болезням пищеварительной системы, врожденные патологии развития поджелудочной железы;
• несбалансированный рацион питания с избытком жирной и острой пищи, в особенности при длительных перерывах между приемами пищи.

Первичный форма болезни может развиваться в любом возрастном периоде. Своевременная диагностика и терапия позволяет приостанавливать или замедлять разрушительные процессы в тканях поджелудочной железы, восстанавливать утраченные функции органа и избегать тяжелых осложнений.
О вторичном, реактивном панкреатите говорят, когда в этиологии заболевания можно диагностировать основную причину в виде болезней других органов желудочно-кишечного тракта и пищеварительной системы в целом (статистически наиболее частой причиной реактивного панкреатита считается желчекаменная болезнь), а также при провокативном действии инфекционных заболеваний (чаще всего – вирусных гепатитов, а также дизентерия, сепсиса, хронических очагов воспаления, например, при тонзиллите); сахарного диабета; наследственных болезней, в частности, муковисцидоза или болезни Крона; заболеваниях сердечно-сосудистой системы; глистных инвазиях в желчевыводящих путях и так далее. Диагностика причины развития панкреатита бывает затруднена. Однако успешность терапии в основном зависит от устранения факторов, вызвавших появление заболевания, и профилактике обострений.

Воспалительный процесс приводит к частичной или полной утрате поджелудочной железой основных функций. Деструкция клеток данного железистого органа грозит необратимыми процессами. В человеческом организме нет органа-дублера, способного заменить поджелудочную железу.
В зависимости от симптоматики и формы протекания болезни выделяют острый и хронический панкреатит. Формы заболевания отличаются клинической картиной, методами терапии и последствиями для здоровья.
Острым панкреатитом называют стремительно развивающееся воспалительное заболевание, сопровождающееся угрозой возникновения необратимых изменений в тканях и структуре поджелудочной железы, деструкцией, частичной или полной, других органов и даже летальным исходом. При острой форме панкреатический сок, застаиваясь в железе, активизируется и разрушает ее клетки.
При данном течении заболевания наблюдается значительное повреждение клеток органа, сопровождающееся отеком. Основная группа риска – взрослые в возрастном периоде 30-60 лет, хотя острый панкреатит может возникать и у детей как следствие таких негативных факторов, как:

• отсутствие режима принятия пищи;
• преобладание в диете жирных и острых блюд, полуфабрикатов, фастфуда;
• тупые травмы брюшной области;
• глистные инвазии органов пищеварительной системы;
• врожденные аномалии развития желчного пузыря, его протоков, двенадцатиперстной кишки, протоков поджелудочной железы;
• наследственные склонности и нарушения, инфекционные заболевания и т. п.

В детском возрастном периоде острая форма панкреатита, как правило, имеет менее выраженную симптоматику. Клиническая картина заболевания, диагностические методы и принципы терапии отличаются от острого деструктивного панкреатита у взрослых пациентов.

О панкреатите в хронической форме говорят, когда заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий. По мере прогрессирования развивается недостаточность поджелудочной железы: железистая ткань органа претерпевает изменения и замещается соединительной, которая не способна к продуцированию пищеварительных ферментов и панкреатического сока. Недостаток ферментов вызывает нарушения в функционировании пищеварительной системы.
Данная форма болезни наблюдается у пациентов различного возраста. В последнее время специалисты отмечают тенденцию к росту постановки диагнозов рецидивирующего панкреатита, протекающего в хронической форме, что спровоцировано популяризацией и доступностью полуфабрикатов, фастфуда, нездоровой пищи, а также алкоголизацией населения.
Выделяют две стадии хронического заболевания. Начальная стадия выражена незначительной симптоматикой и может продолжаться в течение нескольких лет в зависимости от образа жизни и состояния общего здоровья человека. За начальным этапом следует период, при котором отклонения и нарушения в функционировании поджелудочной железы становятся все более выраженными и беспокоят практически постоянно. Обострение хронической формы в основном провоцирует употребление острых, жирных или жареных блюд, газированных напитков и алкоголя, особенно на пустой желудок.

Фото: Image Point Fr / Shutterstock.com

Симптомы острой и хронической формы панкреатитов отличаются, также, как и особенности их течения и возможные осложнения заболевания. Симптоматика хронического панкреатита чаще всего является слабовыраженной, но признаки болезни в острой форме проявляются ярко. При клинической картине острой формы важно срочно обратиться к специалисту не только для лечения, но и для дифференциальной диагностики от острого холецистита, аппендицита, способных вызывать схожую симптоматику.

При остром панкреатите, активизируясь непосредственно в поджелудочной железе, ферменты пищеварительного сока поражают ее клетки. Так, действие фермента липазы, расщепляющего жиры, приводит к жировой дистрофии тканей. Трипсин, способствующий перевариванию белков, провоцирует различные химические реакции, вызывая отек тканей поджелудочной железы и некроз (отмирание) клеток.
На первой стадии деструкции некроз асептический, локальный, но без срочного лечения он охватывает близлежащие органы, присоединяющиеся инфекции вызывают формирование новых очагов воспаления, гнойных осложнений.
К общим симптомам острого панкреатита относятся:

• боль опоясывающего характера, с локализацией в области правого или левого подреберья. Болевые симптомы интенсивны и не устраняются медикаментами даже при своевременном начале лечения при первом приступе. Болевой синдром настолько выражен, что может провоцировать наступление болевого шока, потерю сознания, служить причиной летального исхода. Длительность приступа может составлять от одного часа до нескольких суток;
• полное отсутствие аппетита, тошнота, приступы рвоты, не способствующие улучшению самочувствия. В рвотных массах наблюдается содержимое желудка с включениями желчи;
• гипертермия тела (более 38°С), учащение пульса (свыше 90 уд./мин.), дыхания, снижение артериального давления (менее 90 мм/рт.ст.);
• изжога, приступы икоты, отрыжка, сухость в ротовой полости;
• появление белого или желтоватого налета на языке;
• напряжение брюшной стенки;
• вздутие живота в области верхних отделов брюшины, что обусловлено нарушениями функций пищеварительных систем;
• приступы диареи, запора, включения в кале в виде непереваренных остатков пищи;
• изменение цвета кожных покровов: бледность, синюшность, желтый оттенок кожи и склер как следствие развития механической желтухи при реактивном остром панкреатите склерозирующей формы, спровоцированном желчнокаменной болезнью или вызывающем сдавление желчных протоков вследствие увеличения и отека поджелудочной железы;
• изменение артериального давления – повышение или понижение его показателей;
• общее значительное ухудшение самочувствия, стремительная потеря массы тела, приступы потливости.

Болевые приступы при обострениях хронического панкреатита локализируются та же, где и при остром панкреатите, и, в зависимости от особенностей заболевания, ощущаются в области правого или левого подреберья, боль иррадирует в спину, носит опоясывающий характер, может распространяться на область лопатки, грудины в зависимости от места воспалительного процесса и стадии заболевания. Провоцировать обострения хронического панкреатита могут прием алкоголя, употребление жирной, острой пищи.
Боль при обострениях заболевания возникает на фоне развития воспалительного процесса, воздействующего на нервные окончания поджелудочной железы, а также при отеке и увеличении органа, вовлекающего нервные окончания в окружающих тканях. Болезненность может возникать после нарушения диеты, длиться от нескольких минут до нескольких суток. Снижение болевого синдрома отмечается при наклонах вниз, приседаниях на корточки.
Помимо выраженных болевых ощущений обострение хронического панкреатита также сопровождается следующими симптомами:

• вздутием живота, отрыжкой, диареей, тошнотой, рвотой вследствие нарушения работы пищеварительной системы из-за ферментной недостаточности;
• снижением массы тела, ухудшение общего самочувствия. Также наблюдаются сухость кожи, ломкость ногтевых пластин, анемичность, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость и т. п. как следствие нарушений обмена белка, углеводов, жиров, а также хронической интоксикации организма продуктами распада непереваренной пищи;
• повышенное газообразование, нарушения стула, хроническая диарея, длительные запоры по причине недостаточного переваривания пищи, активизации и размножении бактерий, негативно влияющих на микрофлору кишечника.

Клиническая картина выраженного обострения хронического панкреатита схожа с острой формой. При внезапном обострении заболевания также может развиваться некроз тканей поджелудочной железы, вызывающий острые болевые приступы и требующий срочного врачебного вмешательства и госпитализации пациента.

Практически любая форма панкреатита, терапия при котором начата своевременно, способна если не к полному излечению, то к существенному снижению вероятных осложнений и замедлению процессов деструкции одного из важнейших органов пищеварительной системы человека.
Осложнения острого панкреатита или обострения хронической формы способны развиваться в крайне сжатые соки и наносить значительный ущерб здоровью вплоть до летального исхода.
При этом хронический панкреатит, даже в стертой форме с невыраженной клинической картиной также опасен. По мере поражения клеток, замены железистой ткани соединительной поджелудочная железа постепенно утрачивает возможность функционировать.
К основным осложнениям хронического панкреатита относят:

• сахарный диабет, развивающийся как следствие недостаточности поджелудочной железы, снижении выработки гормона инсулина;
• общее истощение, хроническая интоксикация организма;
• абсцесс поджелудочной железы;
• легочные осложнения;
• развитие панкреатогенного асцита;
• болезни и дисфункции иных органов желудочно-кишечного тракта (холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);
• кистозные образования в тканях железистого органа;
• механическая желтуха как следствие сдавливания желчных протоков;
• летальный исход.

При обострениях воспаления могут развиваться инфекционные процессы, как в тканях поджелудочной железы, так в прилегающих органах и тканях. Локализация поджелудочной железы вблизи от крупной аорты способствует быстрому распространению воспаления, присоединившихся инфекций, общей интоксикации продуктами распада некротизированных тканей. При отсутствии необходимой терапии, строгого следования правилам питания при панкреатите могут формироваться абсцессы, начинаться кровотечения.

При панкреатите, манифестирующем в острой форме, осложнения могут проявляться сразу же или иметь отдаленные последствия. К ранним осложнениям, развивающимся в начале приступа, относятся:

• гиповолемический шок, приводящий к нехватке кислорода в тканях всех органов желудочно-кишечного тракта;
• печеночная, почечная недостаточность, провоцируемая токсическим воздействием пищеварительных ферментов;
• перитонит, асептический или гнойный, развивающийся на фоне присоединения к воспалительному процессу инфекции;
• сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность и другие осложнения.

Развитие поздних осложнений при панкреатите острого характера течения происходит в основном на фоне присоединения инфекций. К наиболее частым поздним осложнениям панкреатита относится сепсис, абсцессы брюшной полости, формирование свищей в органах пищеварительной системы, гнойное воспаление, образование псевдокист поджелудочной железы, внутренние кровотечения и т. д. Высокая статистическая частота смертности от запущенных форм панкреатита – по разным данным от 15 до 90%, особенно вследствие алкогольной интоксикации, свидетельствует о необходимости своевременной терапии и профилактических мер по предотвращению развития данного заболевания.

Вовремя проведенное диагностическое исследование, установление причин панкреатита, начало лечения помогают избежать развития тяжелых и многочисленных последствий. Острые формы и обострения хронического заболевания требуют обращения к специалисту незамедлительно. Однако при начальных признаках заболевания: дискомфорта во время или после приема пищи, ощущений вздутия живота, нарушениях работы пищеварительной системы также необходима консультация гастроэнтеролога до начала более выраженных клинических признаков панкреатита.
Диагностические процедуры включают внешний осмотр кожных покровов, оценивая сухость, эластичность, изменение цвета, языка пациента (при панкреатите на поверхности отмечается белесый налет и атрофия вкусовых сосочков). Поверхностная и глубокая пальпация области эпигастрия и левого подреберья позволяет определить наличие болевых ощущений при надавливании, что также является клиническим признаком при панкреатите.
После осмотра и сбора анамнеза могут быть назначены лабораторные и инструментальные методы диагностики панкреатита. К ним относятся общий, биохимический анализы состава крови, анализ кала и мочи.
Ранняя лабораторная диагностика позволяет определить повышение уровня амилазы в крови и моче, проявляющееся в первые часы обострения заболевания. Количество липазы возрастает на 2-3 день от начала выраженного воспалительного процесса, и ее повышенный уровень свидетельствует о затяжном обострении. Фермент трипсин, определяемый в крови пациента, свидетельствует о начавшемся поражении тканей органа.
При обострении также отмечается повышенное значение билирубина и сахара, а наличие в кале частично расщепленных, недопереваренных жиров, белков, углеводов свидетельствует о недостаточности поджелудочной железы.
Общий анализ крови не так информативен, однако, не указывая на ферменты и последствия их недостаточности, он демонстрирует количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов. Оба показателя повышаются при панкреатите.

Инструментальная диагностика позволяет определить размеры пораженного органа, наличие в нем включений, кистозных образований, структуру тканей, железистую, соединительную или с признаками некроза, вовлеченность в воспалительный процесс окружающих органов, их общее состояние.
К методам инструментальной диагностики при панкреатите относят ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, рентгенографическое исследование, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), компьютерную, магнитно-резонансную томографию, лапараскопию. Выбор метода базируется на степени выраженности симптоматики и общей клинической картине заболевания.
Если установлено наличие выраженного некроза тканей, могут прибегать к методу чрезкожной пункции для извлечения биопсийного материала с целью бактериологического исследования, выявления характера некроза, чувствительности инфекционного агента к группам медикаментов.

Фото: wavebreakmedia / Shutterstock.com

Alt=Методы врачебной терапии при панкреатите
Методы терапии при острой и хронической формах панкреатитов различаются в зависимости от клинической симптоматики, степени тяжести панкреатита, этиологии, наличия сопутствующих заболеваний, общего состояния здоровья пациента и его возрастного периода.
Лечение острого панкреатита проводится исключительно в стационарных условиях. Первое назначение при остром панкреатите – полное голодание в течение нескольких суток без исключения. Пребывание в хирургическом стационаре позволяет не только контролировать диету и назначать соответствующее медикаментозное лечение, но и при необходимости экстренно или в плановом порядке использовать оперативные методы при тяжелом течении заболевания и угрозе жизни пациента.
К методам хирургического лечения при панкреатите относят удаление участков некротизированной ткани, установку дренажной системы.

К медикаментозной терапии острой формы заболевания причисляют курсы лекарственных препаратов направленного действия. К ним относят следующие группы медикаментов:

• цитостатики для блокирования воспалительных процессов;
• обезболивающие, спазмолитические препараты, холинолитики, при острых болевых приступах могут использоваться медикаменты наркотической группы;
• антисекреторные препараты, блокираторы выработки ферментов поджелудочной железой используются для снижения вероятности развития осложнений, некротизации тканей органа;
• при распространении воспалительного процесса, присоединении инфекции, развитии гнойных очагов назначают антибиотики;
• введение растворов препаратов, нацеленных на снижение уровня интоксикации организма, спровоцированной циркуляцией пищеварительных ферментов в крови, парентеральное питание, введение электролитных растворов, незаменимых аминокислот внутривенно.

При хроническом рецидивирующем панкреатите в период ремиссии назначают препараты ферментов поджелудочной железы, недостаточно эффективно выполняющей свои функции. Выбор того, что врачи назначают пациенту при панкреатите и в какой дозировке, базируется на результатах лабораторных исследований крови, мочи и кала. Курс медикаментозной терапии ферментными препаратами дополняется лекарственными средствами для нормализации процессов пищеварения, усиления моторики кишечника, восстановления кислотно-щелочного баланса. Применяют витаминотерапию: медикаменты и лекарственные средства с витаминами А, С, Д, К, Е и группы В, назначают прием липоевой кислоты, кокарбоксилазы и так далее по показаниям.
Важной составляющей лечения является диета со строгим исключением жирной, острой пищи, категорически запрещается употребление алкоголя. При обострении хронической формы рекомендуется полное голодание в течение одного-двух дней. Устранение симптомов панкреатита не означает полного излечения и не является поводом для включения в рацион питания запрещенных продуктов.

Возникновение первых же признаков острой формы заболевания служит поводом для незамедлительного вызова бригады специалистов Скорой помощи. До их появления необходимо соблюдать следующие правила:

• категорически нельзя ничего есть и пить, так как это провоцирует выработку панкреатического сока и может существенно усугубить ситуацию и увеличить площадь поражения поджелудочной железы, вовлечь в воспалительный процесс другие органы;
• принять горизонтальное положение (при приступах рвоты – лечь на бок), можно прижать колени к животу, если это облегчает болевые ощущения;
• постараться расслабить мышцы живота, брюшного пресса;
• положить холодный предмет на живот: лед в пакете и полотенце, пластиковой бутылке, грелке и т.п., что позволит снизить темпы развития воспаления.

Крайне не рекомендуется использовать препараты для снятия болевого синдрома, во-первых, в начале приступа они малоэффективны, во-вторых, такие медикаменты могут снизить информативность клинической картины и затруднить диагностику. При выраженной необходимости можно использовать препараты-спазмолитики для снижения силы спазма: дротаверин (Дротаверин, Но-Шпа), Спазмалгон. О приеме медикаментов необходимо непременно сообщить специалистам.
При обострении хронического панкреатита общее правило первых суток выражается в трех словах: холод, голод и покой. Это способствует снижению развития воспаления, возвращению к состоянию ремиссии. Однако при остром панкреатите лечение должно происходить исключительно в стационарных условиях под контролем специалистов.

Фото: Dani Vincek / Shutterstock.com

Соблюдение назначенной диеты при панкреатите является основой терапии. Невозможно как вылечить панкреатит, так и замедлить его развитие, не следуя правилам питания.
При помощи соблюдения диеты можно в большей части корректировать функционирование поджелудочной железы, осуществлять контроль над тем, как протекает заболевание. Диета назначается на этапе ремиссии, по окончании периода обострения панкреатита. Хроническая форма панкреатита требует пожизненного соблюдения правил питания.
Приступ панкреатита в зависимости от тяжести протекания требует строгого голодания от 2 до 5 дней. Со вторых суток можно начинать принимать теплую щелочную воду, снижающую кислотность, слабый отвар плодов шиповника, чистую воду. При наличии улучшений на 3-6 сутки можно начинать употреблять жидкие зерновые каши без добавок молока, сахара, масла и прочих улучшителей вкуса.
На шестой день от начала приступа рацион может быть расширен до включения нежирных бульонов, вегетарианских овощных супов, постной рыбы, слабого чая и других продуктов по рекомендации врача. Далее назначается общая диета при панкреатите в зависимости от стадии заболевания.
Так, при хроническом панкреатите в стадии ремиссии рацион питания корректируется на основе анализа работы системы пищеварения, функционирующей в условиях ферментной недостаточности.

К общим правилам питания при хроническом панкреатите в период ремиссии относят следующие:

• общий объем пищи, употребляемый за сутки, разделяется на 5-6 небольших примерно равнозначных частей для облегчения функционирования пищеварительной системы;
• температура пищи должна примерно соответствовать температуре тела и не в коем случае превышать 60°С, исключается употребление горячих и холодных блюд;
• максимальное ограничение объема жирной, острой, жареной пищи, колбас, копченостей, консервов, полуфабрикатов, приправ и специй, способных спровоцировать обострение заболевания, исключение продуктов, богатой грубой клетчаткой (белокочанной капусты, бобовых и т. п.), кофеинсодержащих и газированных напитков, алкоголя, шоколада, сладостей с маслянистыми, жирными кремами и так далее;
• замена грубой пищи мягкой: отварными или приготовленными на пару перетертыми овощами и фруктами, супами-пюре и т. п.;
• придерживаться суточных норм употребления жиров (не более 60 г суммарно), белков (60-120 г в зависимости от массы тела, возраста, физической активности, стадии и особенностей панкреатита), углеводов (300-400 г).

В рацион питания при хроническом панкреатите необходимо включать следующие продукты:

• слегка подсушенный пшеничный хлеб, приготовленный из муки первого или второго сорта (свежая выпечка исключается);
• измельченные овощные супы-пюре;
• отварные крупы, зерновые культуры: рис, гречка, макаронные изделия мелкой формы, овес;
• нежирные сорта мяса, рыбы, курицы, индейки, приготовленные способом отваривания или на пару;
• омлеты из белка на пару или запеченные;
• отварные, запеченные овощи (картофель, тыква, свекла, морковь, кабачок, патиссон);
• свежие натуральные молочные продукты с низким процентным содержанием жиров без красителей и консервантов, с низкой кислотностью (творог, простокваша, кефир), нежирный и не острый сыр, молоко с пониженным процентным содержанием жиров (ограниченно, только при добавлении в блюда или чай);
• сливочное и подсолнечное масло в ограниченном количестве;
• фрукты и ягоды с низким уровнем кислотности, сахаристости, предпочтительно некислые яблоки;
• мед, варенье, джем, фруктово-ягодные желе, муссы и так далее.

В качестве питья при панкреатите рекомендуется использовать чистую воду, слабые чаи, минеральную щелочную воду без газа, отвар шиповника, овощные, фруктовые соки, компоты, некислые морсы, травяные отвары и настои по совету специалиста.

Не рекомендуются больным на любой стадии панкреатитов такие виды продуктов, как свинина, баранина, мясо гуся, утки, грибы, чеснок, щавель, соленья и маринады в любом виде, редька, бобовые культуры, свежая капуста, виноград и виноградный сок, маргарин, кофе, какао, корица, бананы, мороженое и щербеты. При любой форме панкреатитов о потреблении алкогольных напитков необходимо забыть.
Правильные способы приготовления и выбор продуктов способствуют ремиссии всех форм панкреатитов и снижению вероятности обострений и рецидивов при хроническом панкреатите или единичном приступе заболевания в анамнезе. Широкий выбор кулинарных рецептов позволяет разнообразить рацион, не испытывать последствий ограничительных принципов диетического питания, избегать срывов.
При обострениях хронических форм панкреатитов в первые сутки назначают полное голодание, дополняя его по мере снижения выраженности симптоматики употреблением подогретой щелочной воды каждые два часа в небольших дозах.
После окончания стадии обострения панкреатита возвращаются к щадящему рациону, начиная с протертых жидких каш, овощных пюре, нежирных сортов рыбы.
При панкреатите не рекомендуется смешивать в течение одного приема пищи разные типы белка, например, употреблять рыбу и сыр, говядину и курицу и т. п.
Предпочтительным способом приготовления пищи при необходимости тепловой обработки является измельчение продукта с последующей варкой, запеканием ли приготовлением на пару. По требованию измельчение, пюрирование производят дважды, до приготовления и после.

Панкреатит – заболевание, которое легче предупредить, чем вылечить. Профилактика воспалительных заболеваний поджелудочной железы включает правильный рацион и режим питания, ограничение или исключение факторов, способствующих нарушениям в работе пищеварительной системы, других систем и органов, профилактику инфекционных заболеваний, здоровый образ жизни, а также своевременное обращение к врачу при любом дискомфорте или болезненных ощущениях.
К профилактике обострений при хроническом панкреатите в стадии ремиссии относят не только прием назначенных медикаментов и соблюдение диеты, но и санаторно-курортное лечение, а также обследование у специалиста-гастроэнтеролога не реже двух раз в год.

Хронический панкреатит и ферментные препараты: вопросы и ответы Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

В статье представлены современные сведения по основным аспектам хронического панкреатита и ферментным препаратам в виде вопросов, поставленных врачами в конце прочитанных лекций, по- священных актуальным вопросам хронического панкреатита, и ответов на них.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ И ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86

В статье представлены современные сведения по основным аспектам хронического панкреатита и ферментным препаратам в виде вопросов, поставленных врачами в конце прочитанных лекций, посвященных актуальным вопросам хронического панкреатита, и ответов на них.

Ключевые слова: хронический панкреатит; ферментные препараты; поджелудочная железа.

The article presents current information on a key aspects of chronic pancreatitis and enzyme drugs in the form of questions posed by physicians at the end of the lectures on topical issues of chronic pancreatitis, and responses to them. Keywords: chronic pancreatitis; enzymes; pancreas.

При общей оценке действия различных ферментов в организме человека и лечения больных ферментными препаратами (ФП) нередко возникает ряд вопросов, некоторые из которых представлены ниже с вероятным ответом на каждый из них.

Что характерно для хронического панкреатита (ХП) согласно предлагаемым определениям этого заболевания? Значительный спектр патологических изменений: от функциональных нарушений до появления и развития атрофии железистой ткани поджелудочной железы (ПЖ) и некротических изменений, аутолиза, очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза, склерозирования (замещения соединительной тканью клеточных элементов паренхимы ПЖ), с развитием функциональной, различной степени выраженности главным образом экзокринной недостаточности ПЖ.

Одними из первых диагностических лабораторных признаков возникновения (обострения) ХП является раннее определение уровней амилазы и липазы.

Когда же возникает повышение уровней амилазы и липазы в сыворотке крови? У большинства больных уровень амилазы повышен уже в первые 1-3 дня с начала обострения ХП, затем этот уровень

снижается (при отсутствии осложнений) и становится нормальным, а уровень липазы в сыворотке крови начинает повышаться лишь с 3- 6-го дня с начала возникновения (обострения) ХП. К сожалению, достаточно часто после обращения больных к врачу определение амилазы в сыворотке крови проводится не сразу, а спустя несколько дней, когда уровень амилазы уже становится нормальным, несмотря на прогрессирование ХП, лишь при развитии осложнений уровень амилазы остается повышенным более 4-5 дней.

Что происходит с секрецией ферментов по мере увеличения продолжительности течения ХП? Возникает снижение секреции, прежде всего липазы и трипсина

Ферменты поджелудочной железы (ПЖ). Что это такое? Ферменты (энзимы) — чувствительные белки, со временем теряющие свою чувствительность, что необходимо учитывать при лечении больных. Необходимо следить и за сроками пригодности ФП к лечению больных и условиями их хранения.

Как получают ферментные препараты (ФП)? Эти препараты получают экстракцией из органов животных, в основном из ПЖ свиней. Основным

компонентом ФП является панкреатин — экстракт ПЖ, содержащий амилазу, липазу и протеазы (в основном трипсин).

В чем суть действия (значение) этих ферментов? Амилаза расщепляет крахмал и гликоген до дисахаридов. Липаза — основной фермент, нормализующий (улучшающий) процесс пищеварения, расщепляющий нейтральный жир (триглицериды) до моноглицеридов и жирных кислот у больных с синдромом мальдигестии и/или мальабсорбции (протеазы, прежде всего трипсин, — основные ингибиторы липазы).

На какие группы чаще всего подразделяют ФП? Условно выделяются следующие группы ФП:

1) таблетированные ФП, содержащие панкреатин или пищеварительные ферменты растительного (нигедаза) и грибкового (ораза, солизим, сомилаза нередко в разных концентрациях) происхождения;

2) ФП, в состав которых включены панкреатин, компоненты желчи (фестал, энзистал, дигестал), кишечные ферменты (энзистал, гемицеллюлоза) или пепсин, соляная кислота, улучшающие процесс пищеварения не только в тонкой кишке, но и в желудке; 3) ФП, содержащие микрогрангулы панкреатина с энтеросолюбильной оболочкой, производимые в виде капсул; 4) ФП, в состав которых включены адсорбенты (симетикон или диметикон), уменьшающие выраженность метеоризма.

Какие ФП содержат в основном панкреатин? Известны различные обозначения ФП, содержащих панкреатин: Креон; креон® 10000 и креон® 25000, мезим и мезим форте® 10000, панцитрат®, Эрмиталь 25000, панкреатина таблетки (растворимые в кишечнике) 0,25 г, пензитал.

Какие симптомы ХП можно устранить или уменьшить их интенсивность при использовании в лечении больных ФП? Основные клинические симптомы экзокринной недостаточности ПЖ: стеаторея, боль, тошнота, рвота, метеоризм, отхождение газов и потеря массы тела, мальдигестии, мальабсорбции, неприятные ощущения, возникающие в эпигастральной области у части больных после еды.

Боль и ХП. Боль — своеобразное тягостное, различной интенсивности гнетущее ощущение, возникающее под влиянием различных воздействий (внешних и внутренних), в принципе представляющее защитную реакцию организма человека, «предупреждающую» его об опасности, вынуждая больных достаточно часто обращаться к врачам за медицинской помощью. Резко выраженные или длительно длившиеся боли могут способствовать развитию тяжелых расстройств. В начальном периоде развития ХП возникновение неприятных тягостных ощущений в верхней половине живота нередко отдельными больными игнорируется и не рассматривается как боль. Боль — один из признаков появления и обострения многих заболеваний, что необходимо учитывать при обследовании больных.

Что лежит у большинства больных ХП в основе развития абдоминального болевого синдрома? Первичная или вторичная экзокринная недостаточность, при наличии которой больные нуждаются в комплексном лечении с использованием ФП.

Какие же основные причины возникновения боли, нередко ассоциируемые непосредственно с ХП? Это прежде всего: 1) растяжение вирсунгова протока (главного панкреатического протока) ПЖ и более мелких протоков ПЖ вследствие повышения внутрипротокового давления, при гиперсекреции ферментов в паренхиме ПЖ, поступающих в вирсунгов проток ПЖ;

2) периневральное хроническое и/или острое воспаление ПЖ; 3) давление увеличенной в размерах ПЖ на соседние органы брюшной полости; 4) наличие псевдокист с перифо-кальным воспалением или раком ПЖ; 5) стеноз общего желчного протока или стеноз ДПК; 6) воздействие кислотно-пептического фактора, спазм мышц в области пилородуо-денальной зоны, повышение давления в желудке и в ДПК, периульцерозное воспаление и «раздражение» висцеральных симпатических волокон.

С какими другими заболеваниями следует дифференцировать боль у больных ХП? Появление боли также возможно при остром панкреатите, язвенной болезни, стенозе пилоробульбарной области и нисходящей части ДПК, при наличии псевдокист и стриктур желчных протоков.

Нередко утверждается, что ФП успешно устраняют боли у больных ХП. Однако возможно ли с помощью одних ФП, используемых в виде монотерапии, устранять боли, часто ассоциируемые с ХП? Возможно лишь незначительные или умеренные абдоминальные боли. Устранение боли у этих больных связано с подавлением секреции ПЖ. Для устранения выраженных и/или длительно беспокоящих больных ХП болей необходимо проведение комплексной терапии с включением в нее ФП: возникновение боли у больных ХП может быть связано с поражением не только ПЖ, но и с других органов.

Что происходит с липазой и трипсином по мере увеличения длительности заболевания ХП? Снижается секреция ферментов (дефицит липазы снижается больше, чем дефицит трипсина).

Когда возникает вторичная недостаточность ПЖ? При отсутствии активации панкреатических ферментов или инактивации в кишечнике.

Чем же проявляется экзокринная недостаточность ПЖ? По лабораторным данным: наличием стеатореи, креатореи (непереваренные мышечные волокна в кале), амилореи и азотереи (повышением выделения азотистых веществ).

Когда может появиться стеаторея? Возникновение стеатореи у некоторых больных

№11/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

возможно при сокращении секреции липазы до 15-20%. Возможные причины появления стеа-тореи: состав пищи и ее объем, развитие у больных экстрапанкреатического заболевания, в качестве последствия лечения больных некоторыми лекарственными препаратами.

Чем обусловлено развитие стеатореи у больных ХП? Нарушением панкреатического липолиза в результате снижения синтеза панкреатической липазы, нарушением секреции бикарбонатов с аци-дификацией ДПК.

Отчего зависит выделение холецистокинина? В основном от действия так называемого «рилизинг-фактора», активность которого зависит от концентрации трипсина в содержимом ДПК; по мере снижения концентрации трипсина увеличивается активность рилизинг-фактора, что приводит к увеличению уровня выделяемого холецистокинина. Последний влияет на выделение ферментов.

С чем связано развитие экзокринной недостаточности ПЖ? С развитием деструкции ацинарных клеток ПЖ вследствие снижения синтеза ферментов, обструкцией вирсунгова протока, затрудняющей поступление сока ПЖ в ДПК, снижением секреции бикарбонатов, недостаточной активацией ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи, с дискинезией ДПК и остальной частью тонкой кишки, что приводит к нарушению смешивания ферментов с пищевым химусом.

Чем объясняется снижение массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ? Развитием атрофии, фиброза, неоплазии и затруднением оттока секрета ПЖ в ДПК из-за развития препятствия в выводных протоках ПЖ

Что свидетельствует о нарушении всасывания? Содержание жира в каловых массах, превышающее 6 г. Степень всасываемости жиров достоверно коррелирует с длительностью и качеством жизни больных с экзокринной недостаточностью ПЖ разной степени выраженности.

Когда можно заподозрить нарушение всасывания жира при хроническом панкреатите? При анализе симптомов, анамнеза заболевания, а также при качественном определении жиров в кале при окраске его судановым черным. Для количественной оценки целесообразно измерять содержание жира в каловых массах, собранных в течение 72 часов. Предварительно за 24 часа (до сбора каловых масс) больным назначают диету с фиксированным содержанием жира.

Где начинается активация протеаз? В ДПК под воздействием фермента энтерокиназы от трип-синогена отщепляется гексапептид, что приводит к образованию «активного» трипсина, который запускает механизмы активации протеаз.

Что лежит в основе прогрессирования нарушений процессов пищеварения и всасывания? Чаще всего факторы, ассоциируемые с экзокринной недостаточностью ПЖ, продукцией пищеварительных ферментов и/или снижением их активности.

Что такое синдром мальабсорбции? Основное клиническое проявление нарушений полостного пищеварения в тонком кишечнике

К чему приводит снижение продукции бикарбонатов при ХП? К нарушению «защелачивания» в ДПК и нарушению активации ферментов; в дальнейшем — к нарушению пищеварения (мальдиге-стии) и всасывания (мальабсорбции).

К чему приводят возникающие при этом нарушения? К снижению поступления в организм больных белков, жиров, углеводов, витаминов, железа и других микроэлементов; наиболее значительно ухудшается всасывание жиров и соответственно жирорастворимых витаминов. Недостаточное количество ферментов в кишечнике — одна из причин нарушения пассажа сока по ПЖ вследствие механического препятствия в ее протоках и/или в фате-ровом соске (обструкция конкрементом, опухолью, отеком слизистой оболочки или папилломатозными разрастаниями, рубцовым сужением)

При каких заболеваниях возможно развитие мальдигестии и мальабсорбции? У больных, страдающих не только ХП, но и у больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией желудка, желчнокаменной болезнью и желчных путей, циррозом печени и синдромом билиарной недостаточности (снижение дебита и изменение состава желчных кислот); у больных, страдающих алкоголизмом, или муковисцидозом с образованием кист и фиброзирования, а также у больных, перенесших различные операции, при которых был наложен желудочно-кишечный анастомоз, проведены операции на поджелудочной железе, резекция желудка с последующим возникновением постгастрорезекционных расстройств (например, демпинг-синдром), что необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

К чему может привести появление метеоризма? К вздутию кишечника, обусловленному в связи с возникновением локальных спазмов в некоторых отделах кишечника, что клинически может проявляться появлением болей, распиранием живота, появлением клинических симптомов, нередко объединяемых в единый термин «дискомфорт».

Когда возможно снижение содержания ферментов в кишечнике? При нарушении пассажа пищеварительного сока, связанном с механическим препятствием в протоках ПЖ и вне- или внутри-печеночных желчных протоках, фаикровом соске (обструкция конкрементами, рубцовыми стриктурами, воспалительным отеком слизистой оболочки, папилломатозными разрастаниями, опухолью и др.), что приводит к симптоматике, нередко выделяемой как «кишечная диспепсия».

Каковы основные фармакологические свойства препаратов, относящиеся к фармакотерапев-тической группе пищеварительных ферментов? Компенсация экзокринной недостаточности ПЖ. Входящие в состав этих препаратов ферменты (липаза, амилаза и протеазы) облегчают переваривание

жиров, углеводов и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике.

Почему в ряде случаев неэффективно для полного устранения стеатореи даже длительное использование в лечении больных ХП больших доз ФП? Отсутствие у больных ахлоргидрии.

Насколько значительно ФП теряют свою активность в верхних отделах ЖКТ? Липаза и трипсин — в кислой среде: липаза — при рН менее 4, трипсин — при рН менее 3. До поступления ФП в ДПК возможно разрушение липазы до 9-22%.

Какие препараты приготовляются в энтеросо-любильной оболочке? Среди энтеросолюбильных ферментных препаратов в Росси наиболее часто в лечении больных используются креон, панцитрат, а в последнее время стал применяться и эрмиталь 25000 с высоким содержанием протеаз (1250 Е), возможно, поэтому этот ФП имеет более широкий диапазон рН, в пределах которого отмечается высокая активность этого ФП.

В чем заключаются основные достоинства ферментных препаратов, покрытых энеросолю-бильной оболочкой? Энтеросолюбильные оболочки микротаблеток благодаря низкому пороговому уровню рН раскрываются в конечном отделе ДПК и активируют трипсин. Высвобождение ферментов у ФП эрмиталь равно 5,9, креона — 6,0. Поэтому прием эрмиталя, по-видимому, приводит к более ранней активации протеаз в начальном отделе ДПК. Эти ФП улучшают всасывание жиров в среднем на 20% лучше, чем ФП, не имеющие такой оболочки; не разрушаются в кислой среде желудочного сока, что повышает их эффективность в лечении больных ХП.

Что за препарат панзинорм? Панзинорм 20000 (панзинорм форте-Н) — ФП, созданный в форме капсул, заполненных микротаблетками, содержащими 20000 ед РЬ. Еиг липазы, 12000 ед РЬ. Еиг амилазы, 9000 ед РЬ. Еиг РЬ. Клиническая эффективность капсулированных ФП, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, содержащих микросферы (микротаблетки, микропеллеты), показана в терапии экзокринной недостаточности ПЖ. Капсулы быстро растворяется в желудке, высвобождая микрогранулы (микропеллеты), которые, перемешиваясь с химусом, поступают в ДПК перемещаются в ее дистальные отделы, снижая выраженность экзо-кринной недостаточности ПЖ.

Существуют ли какие-либо особенности применения больными ФП?

1) в терапии ХП, как правило, ФП применяются в комплексном лечении больных в качестве заместительной ферментной терапии, особенно при развитии экзокринной недостаточности ПЖ (главная цель заместительной ферментной терапии — обеспечение достаточного количества активных ферментов ПЖ в проксимальном отделе ДПК);

2) в начале лечения больных дозировка ФП подбирается с учетом выраженности экзокринной недостаточности ПЖ, начиная с 10000 ед липазы в сутки

(допускается взрослым больным до 150000 ед в сутки);

3) в принципе суточная доза для взрослых чаще всего составляет в среднем от 30000 до 150000 ед; при полной внешнесекреторной недостаточности ПЖ возможно увеличение дозы до 400 000 ед / сут, что соответствует суточной потребности взрослого человека;

4) дозировка того или иного ФП при выборе варианта лечения конкретного больного ХП и длительность его применения в значительной степени зависят от состояния больных, состава ФП, входящих в них ингредиентов, включая их дозировки, ферментативную активность;

5) лечение больных (после подбора оптимальной дозировки ФП) проводится до получения существенно заметного положительного эффекта, с последующим постепенным снижением ее по мере улучшения состояния больных до поддерживающей дозы, а позднее до небольшой дозы ферментного препарата, применяемого «по требованию»;

6) суточную дозу ФП целесообразно равномерно распределять в течение дня;

7) перед началом лечения больных ФП всем больным предлагается соблюдать указания врачей по соблюдению режима и качества рекомендованного им питания, в частности, предлагается отказаться от употребления алкогольных напитков, употребления пищи, содержащей значительное количество жира (рекомендуется диета с низким содержанием жира в сочетании с лечением больных ФП);

8) больным рекомендуется проглатывать таблетки или капсулы ФП целиком (не разжевывая), во время приема пищи, запивая большим количеством жидкости (до стакана воды или фруктового сока);

9) постоянное (длительное) лечение больных тем или иным ФП с подбором наиболее оптимальных суточных доза необходимо лишь при полной внешнесекреторной недостаточности ПЖ;

10) сроки и длительность назначения повторных курсов терапии ХП определяются лечащим врачом в зависимости от состояния больных;

11) заместительную терапию панкреатическими ФП целесообразно начинать еще до появления мальабсорбции;

12) наряду с лечением больных ХП ферментными препаратами при необходимости в лечении больных целесообразно использовать и другие лекарственные средства (антисекреторные, спазмолитические препараты, витамины А, В, D, Е, К и/или октреотид или сандостатин, а также в случае необходимости и другие препараты).

Почему для повышения эффективности действия ФП в терапии ХП целесообразно сочетать их применение с антисекреторными препаратами? Активность ферментов возрастает лишь в щелочной

№11/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

среде. У больных ХП обычно снижается продукция бикарбонатов, что приводит к нарушению заще-лачивания в ДПК. В частности, для повышения эффективности действия ФП и лечения больных ХП с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ целесообразно сочетанное использование в лечении больных ФП и антисекреторных препаратов для снижения ацидификации (закисле-ния) ДПК, в частности антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов (квамател, ацилок, ранисан) или ингибиторов протонного насоса (омепразол, париет, нексиум, лансопразол, пантопразол или их дженерики). При выраженной диарее (поносе) предпочтение можно отдать невсасывающимся антацидным препаратам (фосфалюгель, маалокс, гастал) в связи с тем, что значительное ингибирование выделения соляной кислоты ингибиторами протонного насоса может даже усилить частоту и выраженность диареи даже при назначении препаратов в терапевтических дозировках. В принципе антисекреторная терапия позволяет уменьшить кислотность желудочного сока, снизить ацидификацию ДПК и возместить недостаточность выделения карбонатов из ПЖ.

Что необходимо учитывать при выборе того или иного ферментного препарата для лечения больных ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ? Прежде всего высокое содержание липазы в препарате — до 30000 ед на 1 прием пищи (при эк-зокринной недостаточности ПЖ в первую очередь нарушается переваривание жиров), а также в лечении больных дополнительно целесообразно использовать, кроме ферментной, и антисекреторную терапию.

Предложены ли показания к использованию ФП в лечении больных ХП? В комплексном лечении больных ХП для коррекции экзокринной недостаточности ПЖ, в том числе и при хронической экзокринной недостаточности ПЖ, для снижения интенсивности и частоты возникновения боли, для устранения симптома быстрого насыщения, возникающего во время приема пищи, а также чувства тяжести, распирания и переполнения желудка, возникающих в эпигастральной области в конце или после приема пищи.

Есть ли показания к проведению заместительной ферментной терапии при ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ? Да, есть: 1) прогрессирующая трофологическая недостаточность; 2) стойкий диарейный синдром с диспепсическими симптомами; 3) стеарея при потере с калом более 15 г жира в сутки.

Возможно ли появление побочных эффектов при лечении больных ХП ферментными препаратами? Чаще всего на фоне или после лечения больных ФП не возникает каких-либо побочных эффектов или эти побочные эффекты выражены незначительно. Однако у некоторых больных при длительном лечении большими дозами некоторых ФП, заключенных в капсулы, возможно возникновение так называемой «фиброзирующей колопатии» [7]. Необходима осторожность при лечении больных, у которых отмечается повышенная чувствительность к белкам свиней (такие больные в практике работы врачей встречаются относительно редко).

Имеются ли противопоказания к применению ФП? Противопоказания к использованию ФП, содержащих панкреатин: повышенная чувствительность к компонентам препаратов, острый панкреатит и ХП в стадии обострения в связи с тем, что ФП увеличивают секрецию ПЖ, стимулируют перистальтику кишечника и моторику желчного пузыря, увеличивают внутрикишечное осмотическое давление и соответственно интенсивность болевого синдрома. Не следует пытаться использовать ФП в лечении больных острым гепатитом, тяжелыми нарушениями функции печени, возможных при других различных заболеваниях, при печеночной коме, механической желтухе, острых приступах желчнокаменной болезни, эмпиеме желчного пузыря.

В чем достоинство комбинированных ферментных препаратов, имеющих в своем составе желчные кислоты? Желчные кислоты усиливают секрецию поджелудочной железы и образование желчи, повышают двигательную функцию желчного пузыря и тонкой кишки; гемицеллюлоза расщепляет полисахариды, адсорбенты (диметикон или си-метикон), уменьшают выраженность метеоризма, что дает возможность использовать ФП (фестал, энзистал, дигестал, панзинорм) с положительным эффектом в лечении больных с дискинезиями желчевыводящих путей и с умеренно выраженными запорами. В частности, фестал содержит гемицеллюлозу, которая расщепляет полисахариды и улучшает переваривание растительной пищи, что позволяет купировать симптомы диспепсии после обильной еды. В период ремиссии ХП (при отсутствии экзо-кринной недостаточности ПЖ) ФП, содержащие желчные кислоты, можно принимать больными ХП в период ремиссии лишь эпизодически, в небольших дозах для устранения постпрандиальной диспепсии.