Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности применения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Вельц Н.Ю., Журавлева Е.О., Букатина Т.М., Кутехова Г.В.

Статья посвящена проблемам безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Проведен анализ 3963 спонтанных сообщений, поступивших в российскую базу данных ( АИС Росздравнадзора ) за период с 07.12.2008 по 31.08.2017, c целью выявления информации о нежелательных реакциях , возникавших при применении нестероидных противовоспалительных препаратов ( НПВП ). По анализируемым сообщениям наиболее часто нежелательные реакции регистрировались на препараты ацетилсалициловой кислоты, диклофенака, ибупрофена, кеторолака. Всего было зарегистрировано 6257 нежелательных реакций . Наибольший удельный вес среди всех случаев нежелательных реакций составили нарушения со стороны иммунной системы, со стороны кожи и подкожных тканей и со стороны желудочно-кишечного тракта. Отсутствие терапевтической эффективности применения лекарственного средства была зарегистрировано в 280 случаях. Наиболее часто отмечены такие нежелательные реакции на НПВП , как ангионевротический отек, крапивница, гастрит эрозивный, кожная сыпь, повышение артериального давления. При условии безрецептурного отпуска лекарств и самолечения медицинским работникам необходимо проводить работу с населением для формирования ответственного отношения к применению лекарственных средств, предупреждения о возможных осложнениях самолечения и состояниях, требующих обязательного обращения к врачу.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Вельц Н.Ю., Журавлева Е.О., Букатина Т.М., Кутехова Г.В.,

The article is devoted to the problems of safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs. The analysis of 3,963 spontaneous reports to the Russian database for the period from December 7, 2008 to August 31, 2017, with the aim of identifying information on adverse reactions that have occurred during the application of NSAIDs is presented. Most often unwanted reactions were registered for preparations of acetylsalicylic acid, diclofenac, ibuprofen, ketorolac. A total of 6,257 adverse reactions were recorded. The greatest specific weight among all cases of undesirable reactions were disorders of the immune system, skin, subcutaneous tissues and gastrointestinal tract. The lack of therapeutic effectiveness of drugs was recorded in 280 cases. Most often, such ADR on NSAIDs were angioedema, urticaria, erosive gastritis, skin rash, increased blood pressure. In case of using of the over-the-counter drugs and self-medication it is necessary to work with the population to form a responsible attitude to the use of medicines, warn of possible complications of self-medication and conditions requiring compulsory medical attention.

Текст научной работы на тему «Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности применения»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ORIGINAL ARTICLES

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ

* Н. Ю. Вельц, Е. О. Журавлева, Т. М. Букатина, Г. В. Кутехова

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Российская Федерация, 127051, Москва, Петровский бульвар, д. 8, стр. 2

Резюме. Статья посвящена проблемам безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Проведен анализ 3963 спонтанных сообщений, поступивших в российскую базу данных (АИС Росздравнадзора) за период с 07.12.2008 по 31.08.2017, с целью выявления информации о нежелательных реакциях, возникавших при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). По анализируемым сообщениям наиболее часто нежелательные реакции регистрировались на препараты ацетилсалициловой кислоты, диклофенака, ибупрофена, кеторолака. Всего было зарегистрировано 6257 нежелательных реакций. Наибольший удельный вес среди всех случаев нежелательных реакций составили нарушения со стороны иммунной системы, со стороны кожи и подкожных тканей и со стороны желудочно-кишечного тракта. Отсутствие терапевтической эффективности применения лекарственного средства была зарегистрировано в 280 случаях. Наиболее часто отмечены такие нежелательные реакции на НПВП, как ангионевротический отек, крапивница, гастрит эрозивный, кожная сыпь, повышение артериального давления. При условии безрецептурного отпуска лекарств и самолечения медицинским работникам необходимо проводить работу с населением для формирования ответственного отношения к применению лекарственных средств, предупреждения о возможных осложнениях самолечения и состояниях, требующих обязательного обращения к врачу.

Ключевые слова: НПВП; безрецептурный отпуск; нежелательные реакции; анализ спонтанных сообщений; АИС Росздравнадзора; безопасность применения лекарственных препаратов Для цитирования: Вельц НЮ, Журавлева ЕО, Букатина ТМ, Кутехова ГВ. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности применения. Безопасность и риск фармакотерапии 2018; 6(1): 11-18. DOI: 10.30895/2312-7821-2018-6-1-11-18 * Контактное лицо: Вельц Наталья Юрьевна Velts@expmed.ru

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS: PROBLEMS OF SAFE USE

* N. Yu. Velts, E. O. Zhuravleva, Т. М. Bukatina, G. V. Kutekhova

Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre for Expert Evaluation of Medicinal Products» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 8/2 Petrovsky boulevard, Moscow 127051, Russian Federation

Abstract. The article is devoted to the problems of safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs. The analysis of 3,963 spontaneous reports to the Russian database for the period from December 7, 2008 to August 31,2017, with the aim of identifying information on adverse reactions that have occurred during the application of NSAIDs is presented. Most often unwanted reactions were registered for preparations of acetylsalicylic acid, diclofenac, ibuprofen, ketorolac. A total of 6,257 adverse reactions were recorded. The greatest specific weight among all cases of undesirable reactions were disorders of the immune system, skin, subcutaneous tissues and gastrointestinal tract. The lack of therapeutic effectiveness of drugs was recorded in 280 cases. Most often, such ADR on NSAIDs were angioedema, urticaria, erosive gastritis, skin rash, increased blood pressure. In case of using of the over-the-counter drugs and self-medication it is necessary to work with the population to form a responsible attitude to the use of medicines, warn of possible complications of self-medication and conditions requiring compulsory medical attention.

Key words: NSAIDs; over-the-counter drugs; undesirable reactions; analysis of spontaneous reports; AlS Roszdravnadzor; safety of drug use

For citation: Velts NYu, Zhuravleva EO, Bukatina TM, Kutekhova GV. Nonsteroidal antiinflammatory drugs: problems of safe use. Safety and Risk of Pharmacotherapy 2018; 6(1): 11-18. DOI: 10.30895/2312-7821-2018-6-1-11-18 *Contact person: Velts Natalia Yu. Velts@expmed.ru

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются вторыми по объемам применения после антибиотиков. Более 30 миллионов людей в мире ежедневно принимают НПВП, причем 40 % — это пациенты в возрасте старше 60 лет [1, 2].

Первый представитель НПВП появился на фармакологическом рынке в конце XIX в., и в настоящее время данная группа препаратов является лидером среди ненаркотических анальгетиков [3, 4].

Известно, что основным элементом механизма действия НПВП является угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоно-вой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназа (ЦОГ). Установлено, что существуют как минимум два изофермента циклооксигеназы, которые ингибируются НПВП. ЦОГ-1 контролирует выработку про-стагландинов, регулирующих синтез факторов, обеспечивающих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, агрегацию тромбоцитов и почечный кровоток, а ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. При этом активность ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а экспрессируется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию [5].

Сочетание анальгетического, противовоспалительного и жаропонижающего действия, удобство использования, обусловленное разнообразием лекарственных форм, и доступность препаратов в аптечной сети определили большую популярность НПВП среди населения [6, 7].

Значительная доля НПВП доступна без рецепта. Этот фактор во многом определяет дополнительные требования к безопасности препаратов. Доступность НПВП определяет высокий уровень внимания к интегратив-ным показателям нежелательных реакций при использовании этой фармакологической группы [8].

Целью нашего исследования стал анализ информации о нежелательных реакциях (НР), развившихся при применении НПВП, которая поступила в российскую базу спонтанных сообщений АИС Росздравнадзора.

Нами был проведен ретроспективный анализ спонтанных сообщений, поступивших

в базу АИС Росздравнадзора «Фармаконад-зор» в период с 07.12.2008 по 31.08.2017.

За указанный период в российскую базу поступило 3963 сообщения о нежелательных реакциях, возникших при применении НПВП, что составляет 2,82 % от всех сообщений, поступивших за этот период в указанную базу. Критерием включения в исследование являлось наличие в сообщениях информацииоприменениинестероидныхпро-тивовоспалительных препаратов, повлекшем в последующем развитие нежелательной(-ых) реакции(-й) (НР).

Нами не учитывались дублирующие сообщения, невалидные сообщения, а также сообщения с применением комбинированных препаратов, в состав которых входил НПВП [9, 10].

Степень серьезности НР на ЛС определялась в соответствии с критериями, установленными Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» [11].

При анализе клинической картины применялась классификация НР на ЛС в соответствии с классификатором поражений органов и систем органов Медицинского словаря для нормативно-правовой деятельности — MedDRA® [12].

Анализ показал, что в сообщениях, содержащих информацию о НПВП, присутствовали препараты с 12 МНН: ацетилсалициловая кислота, бензидамин, декскетопрофен, диа-цереин, диклофенак, ибупрофен, индомета-цин, кетопрофен, кеторолак, мелоксикам, нимесулид и эторикоксиб.

Количество торговых наименований по отдельным препаратам варьировалось от 13 до 1 (табл. 1).

Наиболее часто нежелательные реакции регистрировались на препараты ацетилсалициловой кислоты (21,62 %), диклофенака (18,55 %), ибупрофена (13,55 %), кеторола-ка (11,56 %).

Необходимо отметить, что некоторые препараты ацетилсалициловой кислоты, дикло-фенака, ибупрофена, на которые было получено наибольшее количество сообщений о НР, могут отпускаться без рецепта. Безопасность их применения является важной современной задачей.

Таблица 1. Количество торговых наименований НПВП

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой одну из наиболее востребованных групп препаратов. По данным Американской ассоциации ревматологов, более 5% населения планеты используют НПВС. Однако частота повреждений верхних отделов

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой одну из наиболее востребованных групп препаратов. По данным Американской ассоциации ревматологов, более 5% населения планеты используют НПВС. Однако частота повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — эрозивно-язвенные поражения, перфорации, кровотечения — при регулярном применении этих препаратов может достигать 40% [1]. Серьезную проблему представляет применение НПВС у больных с факторами риска повреждения верхних отделов ЖКТ. Обострение язвенной болезни, эрозивный гастродуоденит или рефлюкс-эзофагит, а также указания на них в анамнезе являются противопоказаниями к применению НПВС. Однако выраженность болевого синдрома нередко заставляет проводить противовоспалительную терапию и у таких больных.

К факторам риска относят наличие эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечений из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, возраст старше 65 лет, тяжелый ревматоидный артрит, использование больших доз или одновременный прием разных НПВС, комбинацию НПВС с глюкокортикоидами, сопутствующую антикоагулянтную терапию, женский пол, наличие Нelicobacter pylori, курение [2, 3].

При наличии факторов риска предлагаются различные подходы для определения тактики ведения больных.

• Смена противовоспалительного препарата. В этой ситуации используются селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Накопление данного изофермента происходит только в очаге воспаления, в то время как изофермент ЦОГ-1 присутствует во многих тканях и обеспечивает цитопротекцию ЖКТ. Было показано, что частота язвенных осложнений в 8 раз ниже при использовании селективных ингибиторов по сравнению с неселективными НПВС [4]. Тем не менее лечение ингибиторами ЦОГ-2 не исключает полностью возможности появления побочных эффектов со стороны ЖКТ [5, 6].
• Проведение профилактического лечения мизопростолом. Было показано, что мизопростол обладает цитопротективными свойствами в отношении гастродуоденальной слизистой оболочки и в комбинации с неселективным НПВС сокращает частоту образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также риск возникновения язвенных осложнений по крайней мере в 2 раза [7, 8].
• Проведение профилактического лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП). Доказано снижение частоты язвообразования и других серьезных нежелательных гастроинтестинальных эффектов при комбинированной терапии с использованием ИПП [9].

При наличии двух и более факторов риска частота осложнений терапии НПВС возрастает, что оправдывает выбор двух профилактических тактик одновременно, например применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 и ИПП. Количество больных с патологией верхнего отдела ЖКТ, нуждающихся в терапии НПВС, достаточно велико, что и явилось причиной для проведения настоящего исследования.

Целью работы явилась оценка эффективности, переносимости и безопасности применения препарата найз (нимесулид) в дозировке 100 мг 2 раза в день в течение 4 нед для лечения заболеваний суставов и позвоночника (остеоартрита, остеоартроза и остеохондроза) у больных с сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ в стадии ремиссии/умеренного обострения на фоне профилактической терапии препаратом омез (омепразол) в дозировке 20 мг 2 раза в сутки.

Задачи исследования сводились к следующему:

• изучить клинические проявления у больных с заболеваниями суставов и позвоночника (остеоартрита, остеоартроза и остеохондроза) до и после лечения;
• исследовать динамику лабораторных показателей (клинического и биохимического анализов крови);
• оценить эндоскопическую картину верхних отделов ЖКТ до и после комбинированной терапии;
• определить переносимость комбинированной терапии путем регистрации всех побочных эффектов, возникших в ходе исследования.

Критериями включения в исследование служили:

• возраст пациентов обоего пола от 18 до 75 лет;
• обострение остеоартрита, остеоартроза или остеохондроза с выраженным болевым синдромом; необходимость приема НПВС в связи с активностью процесса;
• сопутствующая эрозивно-язвенная патология верхних отделов ЖКТ в стадии ремиссии/умеренно выраженного обострения.

В исследование не включались пациенты:

• при наличии выраженной недостаточности почек, печени, сердечно-сосудистой системы;
• с патологией кроветворной системы;
• с непереносимостью сульфаниламидов;
• женщины в период беременности или лактации.

Найз (таблетки по 100 мг) назначался в дозе 100 мг 2 раза в день. Продолжительность лечения составляла 28–35 дней — в зависимости от выраженности обострения патологии суставов. В период исследования не допускался прием других НПВС, анальгетиков и глюкокортикостероидов. Одновременно с найзом назначался омез в дозе 20 мг 2 раза в день на весь период приема препарата.

Перед назначением комбинированной терапии диагноз неврологической, ревматологической патологии был верифицирован невропатологом, ревматологом с применением достаточных диагностических процедур. С учетом гастроэнтерологического анамнеза, проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) до и после курса лечения. До и после окончания терапии проводилось изучение общего и биохимического (билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глютаматтранспептидаза (гамма-ГТ), щелочная фосфатаза) анализов крови.

Субъективная оценка эффективности лечения состояла в выборе пациентом одного из следующих показателей: значительное улучшение; улучшение; отсутствие эффекта; ухудшение.

Субъективная оценка переносимости — выбор одного из следующих показателей: хорошая, удовлетворительная, плохая.

Объективная оценка проводилась врачом на основании динамики клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Позитивная динамика двух-трех показателей считалась значительным улучшением, одного-двух — улучшением. Неэффективным лечение признавалось при отсутствии динамики показателей. Преобладание отрицательной динамики расценивалось как ухудшение.

Оценка безопасности применения основывалась на сопоставлении результатов: общего и биохимического анализов крови до и после лечения; ЭГДС до и после лечения. Появление эрозивно-язвенных повреждений слизистой или ухудшение исходного состояния слизистой расценивались как побочный эффект, связанный с приемом найза.

Всего в исследовании приняли участие 30 больных (14 мужчин, 16 женщин) в возрасте от 22 до 70 лет (средний возраст составил 53,7 ± 3,0 года). Болевой синдром был вызван остеохондрозом различных отделов позвоночника у 18 из них, остеоартрозом различных суставов — у 10, ревматоидным полиартритом — у 2 пациентов.

Для оценки симптоматики заболеваний суставов и позвоночника использовался ряд показателей, частота и характеристики которых представлены в таблице 1.

Что касается функциональной недостаточности, у 4 пациентов отмечена нулевая степень, у 13 — I степень, у 11 — II степень, у 2 — III степень.

Все пациенты имели отягощенный гастроэнтерологический анамнез.

В связи с необходимостью назначения противовоспалительной терапии всем больным до лечения проводилась ЭГДС.

Cреди пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе (9 больных) к моменту начала противовоспалительной терапии более 2/3 имели эрозивно-язвенные поражения. У 4 больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 1 больного с обострением язвенной болезни желудка лечение найзом было начато на фоне рубцующихся язвенных дефектов. При эрозивных гастритах и бульбитах, в связи с болями в позвоночнике или суставах, терапию найзом проводили, не дожидаясь заживления эрозий. Кроме того, у 5 больных при эндоскопическом исследовании был обнаружен рефлюкс-эзофагит (у 4 — катаральный, у 1 — эрозивный I степени).

Динамика клинических проявлений. Основной причиной назначения противовоспалительной терапии являлся болевой синдром, связанный с патологией позвоночника и суставов. Динамика основной симптоматики под влиянием терапии найзом представлена в таблице 2.

Функциональная недостаточность на фоне проводимой терапии характеризовалась следующим образом: 0 степень отмечалась до лечения у 4 пациентов, после лечения — у 19; I степень — у 13 до лечения и у 9 — после терапии; II степень — у 11 до и у 2 — после, III степень — у 2 до и ни у одного — после лечения.

Таким образом, курсовое лечение найзом приводило к достоверному уменьшению интенсивности болей при движении и пальпации, сокращению длительности утренней скованности и степени функциональной недостаточности.

Динамика лабораторных данных. В рамках оценки безопасности применения лекарственного средства проводилось исследование общего и биохимического анализов крови до и после лечения. Результаты представлены в таблице 3.

Приведенные данные демонстрируют отсутствие динамики лабораторных показателей, что свидетельствует о безопасности применения найза в использованных дозах в течение 28 дней. Достоверное снижение СОЭ отражает уменьшение воспалительной реакции после терапии.

Динамика эндоскопической картины. Из 4 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, принятых в исследование с остаточными язвами, заживление наблюдалось у 3 человек. В одном случае появилась острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки и эрозивный эзофагит III степени. У 3 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе, исходно имевших эрозивный бульбит и эрозивный гастрит, отмечалось заживление эрозий на фоне лечения. У 1 из 2 больных, к началу исследования имевшего рубцово-язвенную деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки и поверхностный гастрит, появился эрозивный эзофагит II степени, состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не изменилось. Обращает на себя внимание тот факт, что появление эрозивного эзофагита манифестировало появлением изжоги и отмечалось у больных в возрасте 70 лет.

У пациентов с язвенной болезнью желудка в анамнезе наблюдали заживление остаточного язвенного дефекта (1 больной) и эрозивного гастрита (1 больной).

В группе больных с эрозивным антральным гастритом в анамнезе, заживление эрозий наблюдали у 8 из 10 человек, однако у одного из них на фоне заживления эрозий возник эрозивный эзофагит I степени. У оставшихся 2 пациентов ухудшения состояния слизистой оболочки желудка отмечено не было. Ни у одного из 7 больных с эрозивным антральным гастритом в анамнезе, имевших на момент включения в исследование очаговый антральный гастрит, ухудшения состоянии слизистой оболочки не отмечено.

У 2 больных с резекцией 2/3 желудка (по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ после терапии найзом обнаружено не было, более того, у пациентки с исходным эрозивным эзофагитом I степени при контрольном исследовании отмечена эпителизация эрозии пищевода.

Таким образом, отрицательная эндоскопическая динамика при использовании комбинированной терапии наблюдалась у 3 больных (10%) в виде эрозивного эзофагита I–III степени, и в одном случае сочеталась с появлением острых язв луковицы двенадцатиперстной кишки. При этом все эти пациенты отметили появление изжоги.

Оценка эффективности, безопасности и переносимости терапии. Субъективная оценка эффективности состояла в выборе пациентом одного из следующих показателей: значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение. Субъективная оценка переносимости предполагала выбор больным одного из следующих показателей: хорошая, удовлетворительная, плохая. Значительное улучшение отметили 8 больных, улучшение — 22; хорошая переносимость наблюдалась у 26 пациентов, удовлетворительная — у 4.

Эффективность комбинированной терапии получила высокую оценку: улучшение отметили 73,3% больных, значительное улучшение — 26,7%. Переносимость была охарактеризована пациентами как хорошая в 86,6% и как удовлетворительная в 13,3% случаев. Удовлетворительную оценку лечению дали 3 человека в связи с появлением рефлюкс-эзофагита, которые отметили появление изжоги и тошноты, у одного пациента отмечались сухость во рту и тошнота. Следует отметить, что наблюдаемые побочные эффекты были выражены слабо, возникали на 2–4-й день лечения и не привели к отмене препарата.

Объективная оценка результатов лечения проводилась врачом на основании динамики клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Позитивная динамика двух-трех показателей считалась значительным улучшением, одного-двух — улучшением. Неэффективным лечение признавалось при отсутствии динамики показателей. Преобладание отрицательной динамики расценивалось как ухудшение. Значительное улучшение отмечено у 8 больных, улучшение — у 22.

Врачебная оценка эффективности противовоспалительного действия найза совпадала с оценкой эффективности по данным пациентов.

Оценка безопасности применения основывалась на сопоставлении результатов общего и биохимического анализов крови до и после лечения; ЭГДС до и после лечения. Появление эрозивно-язвенных повреждений или ухудшение исходного состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки расценивалось как побочный эффект, связанный с приемом найза.

Динамика общего и биохимического анализов крови у всех пациентов отсутствовала. Исключение составило уменьшение СОЭ после лечения, что свидетельствовало о снижении воспаления.

Появление эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода наблюдали у 3 больных, в одном случае — в сочетании с появлением острой язвы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, применение комбинированной терапии для лечения заболеваний суставов и позвоночника (остеоартрита, остеоартроза и остеохондроза) у больных с сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ было безопасным в 90% случаев.

Основным повреждающим фактором НПВС является снижение локального синтеза простагландинов. Последние клинические и экспериментальные данные указывают на то, что традиционные НПВС замедляют заживление пептических язв, влияя на действие ростовых факторов, снижая пролиферацию эпителиальных клеток и ангиогенез в крае язвы, замедляя созревание грануляционной ткани [10]. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 также приводит к замедлению заживления желудочных язв, сравнимому с таковым при использовании традиционных НПВС [10]. Появляются сообщения о гастроинтестинальных кровотечениях, об эзофагитах, возникших при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 [5, 6].

По результатам наших собственных исследований были выявлены три случая появления эрозивного эзофагита I–III степени, и в одном случае он развивался в сочетании с острыми язвами двенадцатиперстной кишки. Причины неэффективности препарата омез у этих больных могут быть следующими: больные резистентны к действию омеза, т. е. являются non-responders; подавление кислотной продукции было адекватным, но сопровождалось нарушениями моторики верхних отделов ЖКТ, как при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, видимо, с рефлюксом желчи в пищевод и развитием эрозивного эзофагита. Вторая причина представляется более вероятной у 2 больных в возрасте 70 лет, первая причина — у пациента 53 лет.

При появлении жалоб на изжогу, тошноту необходимо провести эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ и суточной рН-метрии на фоне терапии омезом. Сохранение кислотной продукции в этой ситуации должно привести к пересмотру кислотосупрессивной терапии. При адекватном подавлении желудочной секреции будет оправданным добавление к терапии прокинетиков, сукральфата или магалфила в обычных дозах.

В заключение хотелось бы отметить, что лечение найзом в сочетании с омезом у больных с поражением опорно-двигательного аппарата и сопутствующей патологией желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения приводило к улучшению основной (в 100% случаев) и сопутствующей (в 90% случаев) патологии ЖКТ. 10% больных имели осложнения (эрозивный эзофагит, острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки).

При появлении или усугублении изжоги, боли в эпигастральной области, тошноты больным, принимающим НПВС, показана ЭГДС для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента, возможности дальнейшей терапии НПВС. Следует также учитывать, что соответствия между клиническими проявлениями НПВС-гастропатии и эндоскопическими «находками» не существует, поэтому эндоскопический контроль, особенно в ранние сроки лечения (первые 1–2 мес), является обязательным и адекватным методом профилактики тяжелых осложнений.

Использование комбинированной терапии найз + омез для лечения заболеваний суставов и позвоночника (остеоартрита, остеоартроза и остеохондроза) возможно у больных с сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ и множественными факторами риска развития гастроинтестинальных побочных эффектов НПВС. При этом НПВС-гастропатия развивается в 3 раза реже, чем при использовании неселективных НПВС.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Масловский, кандидат медицинских наук, доцент
В. М. Леонов
МЦ УД Президента РФ, Москва