Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Диагностика и лечение хронического эрозивного и неэрозивного антрального гастрита хеликобактерной этиологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение хронического эрозивного и неэрозивного антрального гастрита хеликобактерной этиологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР •УКРАИНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ии.М.ГОРЬКОГО

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭРОЗИВНОГО И НЕЭРОЗИВНОГО АНТРАЛЬНОГО ГАСТРИТА ШЙКОБАКТЕРНОЯ ЭТИОЛОГИИ

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соиокавио ученой отепени кандидата медицинских яаук

Работа выполнена ва кафедре гастроэнтерологии Запорожскогс института усовершенствования врачей им. М.Горького

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор В.И.Коиля — доктор медицинеких наук, профессор А.Г.Опарин

Ведущее учреждение — 2-й Московский ордена Ленина

государственный ыедицивсквй институт

Защита состоится п3()п 1991 г. ж ^ ч.

на заседании специализированного совета Украинского института усовершенствования врачей К.074.25.03 (310176 г.Харьков, уд.Ко; чагнвдев, 58)

С диссертацией можно овкакоииться в библиотеке института

Автореферат равослан Х99Х г.

Ученый секретарь спввдаливированного совета доктор медицинских наук

‘ Хронический гастрит — одно из самых распространенных заболеваний органов пщеварзйзд (Фиазоа-Рысс Ю.И., 1974; Сергеев Г.В., 1984). Более 50% трудоспособного ¡заселения развитых стран страдав! хроническим гастритом, причем о возрастом число больлих неуклонно возрастает (Грагорьев П.Я.» Яковеако Э.П,, 1990; Бурчпн-окяЯ Г.И., I98I; Р., et а£ ■ , 1931).

Особенность» хронического гастрита является его непосредственная связь с друглни оабояеванляыя органов пищеварения, в той числе о опухолевыми заболеганияыз аелудва, число которых растет о прогресснрованаеи процесса (Насевич Ц.Г., 1969; Салуперз В.П., 1978; Campet M.S., U а£..% 1989).

В последние годы ведуцая роль в возникновении и развитии хронического гастрита придается микроорганизму халикобактер пи-лори (Логинов А.С,, 1987, 1991; Аруин Л.И., 1988; 1990; Григорьев П.Я. о соавт., 1988, 1990; Маароос Х.-Й.Г., 1989; Орловский В.Ф., Медведев В.Н. с соавт., 1989\n/fedo8iiek F• . 1985; Ли*/иШ в-at., 1986; Цсикси? Т., eint-. 1987; Юсс-i&y C.P.fUc&% 1988; G-zaJlcuT? Ua£. , 1989).

В 1990 году предлоаена новая классификация гастритов (Сидней, I990). Классификация предусматривает эндоскопические, морфологические, микробиологические и иммунологические критерия гаотрита (Логинов A.C., 1991).

Ряд уникальных свойств бактерии, е8 расположение под завитой слоя келудочной слизи, значительно уменьшают возможности этиотропного лечения. Терапия антибактериальными препаратами разрабатывается лишь в последнее время (Передерна В.Г., Рояаван U.A., 1989; Грагорьев П.Я., йковенко Э.И., 1990; Ильченко A.A. о соавт., 1991; KitgifcLqe. P.M.. , 1988; JLUBf&btA^’^i Р,

еЛ- , 1988; , Х988; 1988) и, в ос-

новном, применительно к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Лечению хронического гастрита без язвенного поражения уделяется мало внииания.

Недостаточно изучено на морфологической уровне влияние различных антибактериальных средств на проявления активности хронического гастрита.

В связи с этим представляется актуальным изучение изменений слизистой оболочки, вызванных пнлорическиии хеликобактериями при различной степени активности хронического’гастрита и регрессии воспалительных и дистрофических изменений олиадетой под влиянаеи лечения антибактериальными препаратами.

ЦЕЛЬ Й А Д А Ч И ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель» наотояд«го исследования явилось изучение частоты ш-явленик пилоркчвских хеликобахтери* в слизистой оболочке голуд-ка и их связи с активностью хронического врознвного п не эрозивного аятрадьного гастрита, выраженностью клинических, морфологических, »лщосколическкх проявлений заболевания м оценка эффективности <щтнбьктериальиого лечения.

В связи с этих поставлены следущме задаш:

1. Усг&иовить частоту обнаружения пилоряческлх хеликобак-тернй в слиэхсзой оболочке келудка при хрокзшаокоы эрозивной и неэровавном акзральаом гастрите и изучить их р&зпространенность в желудочной слизи, поверхностном и яиочнок ггшгедки, в подэпи-телиальвых структурах.

2. Определить выраженность морфологических изменений слизистой оболочки келудка в зависимости о; количества и глубины проникновения хелакобактерий в слиэистуз при различной степени активности хронического гастрита,

3. Исследовать частоту и выраженность эндоскопических

изменений слизистой оболочки аятрального а фундального отделов желудка и слизистой оболочка двенадцатиперстной кишки при эрозивной и кеарозианои антраяьнон гастрите.

4. Изучить взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений заболевания и степенью активности хронического эрозивного и неэрознвного аятрального гастрита.

5. Оценить эффективность леченая аипиоксои и Де-нолом при хроническом эрозивной и неэрозиаяои гастрита в зависимости от активности процесса.

Хеликобактерии в слизистой оболочке морального отдела желудка выявлены в 100% случаев при всех стадиях активного хронического эрозивного и неэрознвного аятрального гастрита, в слизистой оболочке фундального отдела в 66,4$ случаев, в слизистой оболочке двенадцатиперстной кивки в 47,% случаев.

Изучена и установлена корреляция иежду степеньп активности аятрального гастрита и количеством хеликобактерий, глубиной их проникновения в слизистую при различной степени активности хронического гастрита.

Лечение больных хронический антральшш гастритом аипиоксои в течение 10 дней приводит к исчезновении хеликобактерий со слизистой аятрального отдела у всех больных при первой степени активности гастрита, что подтверждается гистологическим исследованием. При второй степени активности гастрита хеликобактерии исчезает после лечения аипиоксои более чей у 2/3 больных. При третьей степени активности гастрита хеликобактерии исчезают после лечения ампиоксок с поверхности эпителия, в подэпителиалышх структурах они сохраняются у всех больных, но количество их резко уменьшается. После лечения аипиоксои и Де-нолои при антраль-ном гастрите третьей степени активности хеликобактерии исчезают

не только с поверхности эпителия, но и иэ подэгштелиальных струя тур у большинства больных. Антибактериальное лечение приводит не только к исчезновению хеликобактерий, но и к уменьшении или исчезновению воспалительных изменений слизистой оболочки, дистрофических изменений клеток поверхностного, ямочного, железистого эпителия.

ОСНОВНЫЕ II 0Л0 Ж. Е Н И Я, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При первой степени активности антрального гастрита пило-рические хеликобактерии располагаются в надзпителиальной слизи, на поверхности эпителия. Вторая степень активности гастрита характеризуется резкий увеличением количества пилорических хеликобактерий в слизи и на поверхности эпителия. Микроорганизмы выявляются в желудочных ямках на поверхности эпителия и в межэпителиальных промежутках. При третьей степени активности хеликобактерии определяйте« в надзпителиальной слиги, на мембранах клеток поверхностного и ямочного эпителия, в меаэпителиадышх промежутках и в подзпитеяиадышх структурах.

2. Между количеством пилорических хеликобактерий и глубиной их проникновения в слизистую оболочку желудка при хроническом эрозивном и неэрозивноы антральнои гастрите и морфологическими проявлениями активности гастрита существует прямая коррелятивная связь.

3. Имеется четкая положительная динамика морфологических и клинических проявлений хронического гастрита при исчезновении или уменьшении количества пилорических хеликобактерий на слизистой оболочке антрального отдела желудка под влиянием антибактериального лечения.

При первой и второй степени активности хронического антрального гастрита эффективно лечение с применением ампиокса в

течение 10 дней. При третьей степени активности хронического морального гастрита необходимо проведение длительного лечения с пранзнениеа аипиокса и Де-нола в течение кэсяца и более.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ,

Результаты исследования показала» что палорические хедико-бактераи гьшвляигся то псах случяяп активного антралького гастрита.

Видоление трах степеней актиыюстп хронического антрального гастрита позволяем ди&>еронцировапЕО определить тяжесть заболевания, антсясикгасть и длительность аятнбаотерлольпого лечения. Пра пергой стспенк актигкооги хронического антрального гастрита достаточно проводопяя одного дзоягвдневиого курса лечения с при-цевеняец ашшокса, что позволяет достичь положительного аффекта в болышястве случаев. При хторой стопени активности гастрита положительной эффект принеиепяя гшкзпеа з течехгае 10 дней достигается более чен у 2/3 болышх. Пра третьей степв1ш активности гастрита требуется длительное лечение с сочетанию! прзиенени-ен ашшожеа в течение 4 недель а более.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ В

Иагервалы диссертации долозеза яа 51-й итоговой научной конференции Запорожского государственного института усовершенствования врачей ии. Н.Горького (Запорожье, 1930), на Республиканской научно-практичеокоЗ конференции по психолого-деонтологиче-скин аспектам и новым направлениям а гастроэнтерологии (Смоленск, 1991), Республиканской научно-практической конференции «Хроническое воспаленно а заболевания органов пищеварения» (Харьков, 1991).

Результаты исследования внедрены в преподавание кафэдрн гастроаззерояогаа Запорозошго государственного института усо-

вершенствования врачей им. и.Горького и работу гастроэнтеролог! ческого отделения городской больницы № 9, г.Запорожье.

Основные результаты исследования опубликованы в 4 научных публикациях.

Результаты исследований подтверждены двумя рационализаторскими предложениями: й 1307, от 16.II.1990. «Способ оценки эфф тивности антибактериального лечения при хронической антральном гастрите каипилобагаерной этиологии»: № 1308, от 16.00.1990. «Способ определения участков слизистой оболочки желудка, обсем! ценных пилорическшш хедикобактериями в диагностике гастрита».

СТРУКТУРА И ОВЬЕМ’ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация .изложена на 152 страницах машинописного текст; и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследо» ний, заключения, выводов и библиографического указателя литера туры, включающего 107 отечественных и 107 иностранных научных бот. Дисоертация иллюстрирована 21 таблицей и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В основу работы положен результат обследования ПО больны хроническим гастритом: 50 больных эрозивным и 60 больных неэро зивнш гастритом и 17 практически здоровых лиц.

При обследовании использовались фи брога ст род уодено с копия прицельной биопсией, морфологическое исследование биоптатов о определением количества и расположения пилорических хеликобакт рий, исследование желудочной секреции.

При оценке изменений слизистой оболочки желудка за основу использовали сиднейскую классификацию гастрита (Сидней, 1990), предусматривающую оценку эндоскопических проявлений хроническс гастрита, морфологических исмеиений слиелстой ободочки желудкг

микробиологически* и иммунологических критериев заболевания.

При гастроскопии ‘выделяли воспалительные изменения слизистой оболочки желудка с локализацией, только в антральноы, только в фундальнса или одновременно в антральноц и фундальпом отделах яе-лудка. Фиброгастродуоденоскопня заканчивалась прицельной биопсией: X кусочек иг луковицы двенадцатиперстной каики, 2 кусочка из антрального отдела и I кусочек из фуидального отдела.

В соответствии с гистологическим разделом сиднейской классификации отмечали отсутствие морфологических изменений, незначительно выраженные изизкекая (поверхностный гастрит), и резко выраженные морфологические иэнекения (атрофнчесой гастрит, умеренно гырезенний и гырззонный). Отмечалось наличие воспалительных изменений слизистой оболочки, характеристика которых дополнялась выделением трех степеней акгивностн гастрита (Орловский В.Ф., Медведев В.Н., 1988).

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка определялась стадия гастрита и степень его активности по критериям; состояние поверхностного,явочного и железистого эпителия, выраженность и распространенность подэпителиальной инфильтрации, отёка, состояние кровеносных и лимфатических капилляров, количество и расположение пилорических хеликобактерий.

Секреторная функция азлудка определялась по методу внутри-желудочной рН-метрии или фракционным зондированием тонким зондом. Стимуляция проводилась по простому гисташшовоиу тесту из расчета 0,005 иг/кг.

Оценивалась клиническая картина заболевания проявлений гастрита (табл. I).

Проведено антибактериальное лечение 78 больным хроническим эрозивным и неэрозивным антральвым гастритом различной степени

активности с применением шшиокса и 32 больным о применением аи-пиокса и Де-нола.

С долью контроля эффективности лечения по его окончании прс водилось повторное эндоскопическое исследование о забором биоп-сийаого материала. В случае отсутствия в нем хеликобактерий и морфологических проявлений гастрита icypc антибактериального лече кия заканчивался. При обнаружении хеликобактеркй курс лечения необходимо продолжить.

Статистическая обработка материала проводилась по методикам описанный Г.Ф.Лакиниа (1973), с определением критерия достоверности Стьюдента на микрокалькуляторе MK-6I.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Средний возраст обследованных больных составил 42,5±2,7 года. По данным анамнеаа средняя давность заболевания у больных хроническим эрозивным гастритом составила 5,5±0,21 года, хронический неэрозивиыы гастритом 15,2^1,7 года.

Клиническая картина хронического эрозивного и неэрозивного антрального гастрита представлена на таблице I.

Основные симптомы и синдромы при хронической эрозивной и иаэрозиЕноы гаотрате

I Хронический ! Хронический Симптомы и синдромы ¡ароэимпй гастрит¡иеаповивныЗ гастрит

I. Локагазация болей: — диффузные в апигастрии 10 20 27 45

правой подреберье — — 15 ’25

нальной области 40 80 18 30

— сразу после еды или спустя

— в правое подреберье 9 18 4 6,7

— в левое подреберье 5 10 2 з.з

— спазмалитиков 36 72 54 30

— чувство тяжести в зпигастрии 46 92 52 86,6

— вздутие живота 16 32 58 96,7

— урчание в животе 12′ 24 58 96,7

— склонность к запорам 19 38 22 36,6

9. Нормальный отул 23 46 20 33,3

При эндоскопической исследовании у всех больных выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и у около половины больных — слизистой двенадцатиперстной киши. Изолированный анхральный гастрит носит характер поверхностного у 27 us 50 больных эрозивным и у 21 из 60 больных незровивным гастритм Характер атро^ического иволированный антральный гастрит hocus 3 6 es 50 больных эрозивным и у 14 аз 60 больных неэрозивным гаез ритом. Диффузный гастрит был поверхностным у II из 50 болышх эрозивным гастритом в у 13 из 60 больных неэрозивный гастритом, и строфическим у 4 из 50 больных эрозивным и у 7 иа 60 больных неароаивным гастритом. Сочетание атрофического аятрального и пс верхностного фундального выявлено у 2 из 50 больных эрозивным i у 5 иг 60 больных неарозивныц антральным гастритом.

Очаговый характер воспалительные изменения слизистой оболочки носили у 19 из 50 больных эрозивным гастритом и у 29 из 60 больных неэрозивным гастритом,.диффузные у 31 из 50 больных эрозивным и у 31 из 60 больных кеэрозцвным гастритом.

Эрозии выявлены у всех 50 больных эрозивным антралъным гастритом в антральном отделе желудка а у 19 больных з антральном отделе и в двенадцатиперстной гивхе. У 6 из 60 больных кеэрозив-ннм гастритом выявлена эрозии в двенадцатиперстной кишке.

Дуоденогаиральа«3 ре флике выявлен у 17 из 50 больных эрозивный и у 12 из 60 больных незрогивныи гастритом.

Нормальная кислотообразующая функция яелудка отмечена у I? на 50 больных эрозивным гастритом, повнзенная у 12 больных, у 18 больных отмечено енкззние секреции первой степени, у 3 больных выявлена секреторная недостаточность яелудка второй степени по В.Н.Медведеву (1976). При неэрозивнои антральном гастрите нормальная секреторная функция желудка отмечена у 21, яовыаензая у 7 пз 60 больных. У 24 больных отмечено снижение секреторной функции первой степени, у 8 из 60 больных — снижение второй степени.

Таким образом, у всех больных, предъявдявдих жалобы, выявлены воспалительные изменения в слизистой оболочке антрального, или антрального а фуядального отделов желудка, в ряде случаев сопровождающихся ароаияш слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киша. Изолированный фундалышЯ гаотрнт не выявлен. Изолированный антральный гастрит наблюдался у 57 из НО больных и носил характер поверхностного у 39 (35,5$), умеренно выраженного атрофического у 18 больных (16,4%). Изолированный выраженный атрофяческий антральный гастрит не отмечался. У 53 из 100 больных морфологическим исследованием выявлен диффузный гастрит. Поверхностный антральный я фундальный гастрит выявлен у 24 из НО больных (21,8^). Умеренно выраженный атрофический антральный

гастрит в сочетании с поверхностный фундальныы отмечен у 18 из ПО больных (16,4%). Выраженный атрофический аитральный гастрит в сочетании с умеренно выраженным атрофическим фундальныы обнаружен у II из НО больных (11,8^).

Аитральный гастрит первой степени активности определен у 14, второй степени у 69, третьей степени активности у 2? иа ПО больных хроническим антральным гастритом. Кроме того, третья степень активности гастрита обнаружена у всех больных эрозивным антраль-ньш гастритом в зоне эрозий.

При первой степени активности хронического неэрозивного ант-рального гастрита поверхностный эпителий с нерезко выраженными дистрофическими изменениями, протоплазма клеток вакуолизирована. Подэпятелиальная инфильтрация представлена лиыфо- и плааиоцита-ш5, распространяется до уровня пилорических желез. Отек и расширение кровеносных капилляров вырагены нерезко. Пилорические хе

ликобактерии выявляются у этих больных в надэпителиадьной слизи, на поверхности эпителиальных клеток желудочных валиков, в количестве 1743,21141,3 микробных тел на I ш2 поверхности слизистой оболочки (табл. 2).

При второй степени активности антрального гастрита дистрофические изменения клеток поверхностного к ямочного эпителия более выражены, цитоплазма клеток вакуолизирована, связь его с ба-зальной мембраной нарушена. Подрпителиалытя инфильтрация линфо-и плазмоцитаии распространяется на область пилорических желез. Отек и расширение кровеносных капилляров выражены. Хеликобакте-рии определяются при второй степени активности гастрита в иадэпителиальной слиаи, на эпителиальных ¡слетках желудочных валиков и ¡шок, в цезэпителиальных контактах, в количестве 2610,1+ 124,7 микробных тел на I поверхности слизистой оболочки ант-рального отдела желудка.

При третьей степени активности гастрита поверхностный и шочный эпителий с резко выраженными дистрофическими изменениями, метки полиморфны, частично разрушены, связь их с базальной мемб-¡аной нарушена. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация значительно вы->ааена, распространяется на всю глубину слизистой оболочки,отек :лизистой и расширение кровеносных капилляров резко выражены, »тмечается капилляростаз и выход эритроцитов из сосудистого рус-:а. Хеликобактерии определяются в надэпителиальной слизи, на по-¡ерхности и ямочном эпителии, ъ меаэпителиальных контактах и в юдашиелиальных структурах, в количестве 3498,9+153,1 микробных на I мм2 поверхности антральной слизистой при ноэрозивноы и >617,4^214,7 микробных тел на I мм2 поверхности слизистой обо» гачки при эрозивном гастрите. Различие недостоверно (р >0,05).

Количество хеликобактерий на слизистой оболочке антральиого отдела желудка при различной степени активности антральиого гастрита

Зтепень активности 1 Количество ! Достоверность штрального гастрита ¡хеликобактерий ] различий

I степень 1743,2+141,3 Р 0,05

Эрозивный гастрит 3617,4+214,7

Различие количеств пилорических хеликобактерий при первой л второй, а такае при второй и третьей степени активности гастрита достоверно.

При эрозивном антральной гастрите в зоне эрозий определяется третья степень активности гастрита с наибольшим обсеменением

здесь слизистой хеликобактериями и проникновением их в подэпите-лиальное пространство. На удаленных от эрозий участках слизиото! оболочки на 5-8 см степень активности гастрита ниже, количество хеликобактерий здесь ыеньве, пропорционально степени активности, Таким образом, при хроническом эрозивном и неэрозивном ант-ральноы гастрите хеликобактерии на слизистой оболочке антрально-го отдела желудка выявляются в 100% случаев, независимо от стадии гастрита и степени его активности (табл. 3). Расположение к

Корреляция между эндоскопическими, гисгологичзскпщ признаками хронического гастрита, дуоденита и выявлением пилори-ческих хеликобактерий в слизистой оболочке

Признаки гастрита Ширалышй | отдал !Фундальный 1 отдел ¡Двенадцатиперстная кишка

признаки (п — НО) НО 100 42 38,2 62 56,4

признаки (п — НО) ПО 100 53 46,4 НО 100

(г — ПО) ПО 100 73 66,4 52 47,3

количество хеликобактерий в слизистой оболочке антрального отде ла желудка находится в прямой зависимости от степени активности хронического антрального гаотрита. В местах расположения хеликобактерий отмечаются дистрофические, атрофические изменения клеток эпителия, разрушение их мембран. При эрозивном гастрите

в области эрозий отмечается третья степень активности гастрита с наибольшими изменениями слизистой и наибольшим обсеменением её пилорическими хеликобактерияии и проникновением их в подэпителя-альное пространство, наряду о расположением их на поверхности слизистой оболочки желудка.

При морфологическом исследовании биоптатов фундальной слизистой гастрита третьей степени активности, а также выраженного атрофаческого гастрита выявлено не было.

Степень активности фундального гастрита была ниже, чем ант-рального у тех же больных.

При первой степени активности всех стадий фундального гастрита поверхностный эпителий о нерезко выраженными дистрофическими изменениями, уплощен. Подэпителиальная инфильтрация представлена яимфо- и плазкоцитани, выражена нерезко, распространяется до уровня фундальных желез. Отек и расширение кровеносных капилляров выражены нерезко. Пилорические хеликобактерии у этих больных выявлялись з надэпителиальной слиаи, на поверхности эпителия желудочных валиков, з количестве от 1670 до 1790 микробных тел на I поверхности фундальной слизистой оболочки. При второй степени активности фундального гастрита поверхностный эпителий с дистрофическими изменениями. Лимфоплазиоцитарная инфильтрация распространяется на область фундальных желез, выражена. Отек и распарение кровеносных капилляров выражены. Хеликобактерии определяется при этой степени активности на поверхностном и ямочном эпителии з количестве до 2960 микробных тел на I поверхности слизистой оболочки.

Пилорические хеликобактерии найдены в бцоптатах фундальной слизистой оболочки в 66,4%, морфологические изменения определялись в 46,4$ случаев (табл. 3).

Воспалительные изменения в двенадцатиперстной киик<

морфологическом исследовании биоптатов отмечены у всех НО бол ных и оценивались как умеренно выраженный дуоденит у 48 из НО больных (43,6^), резко выраженный дуоденит у 25 больных (22,7^ атрофический дуоденит у 37 из НО больных (33,7$).

Пилорические хеликобактерии в биоптатах олизистой двенадц типерстной кишки выявлены у 52 из ПО больных (47,3%),(табл. 3 Бактерии 9 биоптатах расположены единично на кишечных эпителио тах и в значительных количествах в участках желудочной металла зии. Однако у 4 из НО больных при умеренно выраженном и резко выраженном дуодените хеликобактерии найдены в больших количест на пбверхности кишечного эпителия, в ыежэлителиальных контакта подэпителиальных структурах и в бокаловидных клетках, что ране не описывалось.

Таким образом, морфологические изменения слизистой оболо», фундального отдела желудка при хроническом антральном гастрите отмечены у 46,4% больных, хеликобактерии на фундальной слиэиса обнаруживаются чаще, в 66,4% случаев антрального гастрита. Мо< логические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кие выявлены при хроническом антральном гастрите в 10055 случаев. Г дорические хеликобактерии на слизистой оболочке двенадцатиперс ной юшки выявляются реже, в 47,3% случаев.

В комплекс лечения 78 больным эрозивным и неэрозивныы ана ральным гастритом включался ампиокс по 0,25 г, 4 раза в день, течение 10 дней. Клинический эффект был выраженным уже в перв! три дня. Болевой синдром исчезал на 3-5 день лечения. У больш ства больных исчезали изжога, проявления желудочной и кизечно! диспепсии. При контрольном эндоскопическом исследовании по ок( чании лечения отмечено полное исчезновение проявлений гастрит! 69 из 78 больных, исчезновение дуоденального рсфлюкса у 6 из ; больных. Поверхностные и геморрагические эрозии желудка и две!

цатиперстной кашки полностью эпитолизаровались. Полные эрозии сохранялись в виде полиповидных образований, но воспалительные изменения слизистой и эровирование верхувек отсутствовало.

В биоптатах антральной слизистой оболочки, взятых при контрольной фиброокопии после лечения алпяоксом отмечено резкое уменьаенне активности гастрита у всех больных (табл. 4).

Динамика активности хронического аптрального гастрита под злаянием леченая ампиоксоц

Степень !Количество активности>больных до гастрита !дечзиая

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему: Патогенез, патоморфология и морфогенез вариантов хронического атрофического гастрита

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенез, патоморфология и морфогенез вариантов хронического атрофического гастрита

Горелик Григорий Леонидович

ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И МОРФОГЕНЕЗ ВАРИАНТОВ ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

14.03.02 — Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Казимирова Анжела Алексеевна

Фрейнд Генриетта Герхардовна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России, кафедра патологической анатомии, заведующий

Гиниатуллин Равиль Усманович доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», отдел фундаментальных исследований, руководитель

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится «22» 2013 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д.64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «/7» са-ос2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования и степень его разработанности

Хронический гастрит и его осложнения приводят к увеличению числа случаев временной и даже стойкой утраты трудоспособности, значительному росту не только уровня заболеваемости, но и смертности населения (Sipponen, Р. et al. The Sydney System for classification of gastritis 20 years ago. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 26. P. 31-34. Suppl. 1.). Частота хронического гастрита достигает 78-80% среди всех обследованных пациентов (Хронический гастрит. Аруин Л.И. и соавт. Амстердам, 1993. 308 е.; Ивашкин В. Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. М„ ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 е.). Заболевание начинается зачастую в детском или подростковом возрасте, имеет прогрессирующее и рецидивирующее течение.

Атрофический гастрит относят к факультативным предраковым поражениям слизистой оболочки желудка в связи с формированием кишечной метаплазии, имеющей генетическую связь с интраэпителиальной неоплазией (Correa Р. et al. The gastric precancerous cascade. Journal of digestive diseases. 2012. Vol. 13. № 1. P. 2-9.).

Хронический атрофический гастрит, согласно Хьюстонской модификации Сиднейской системы (1996), может быть аутоиммунным и мультифокальным. Аутоиммунный гастрит представляет большую сложность для своевременной диагностики, что обусловливается скрытой субклинической формой течения заболевания, а также тесной взаимосвязью с прочими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1-го типа, первичным гиперпаратиреозом) (De Block С.Е. et al. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review. J. Clin. Endocrinol. & Metab. 2008. Vol. 93. № 2. P. 363371.). При этом установлено, что у пациентов с аутоиммунным гастритом в 3 раза больше риск развития злокачественного эпителиального новообразования желудка и в 13 раз -нейроэндокринного рака, чем у здоровых лиц (Гуревич JI.E. Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта. Практическая онкология. 2005. Т. 6. № 4. С. 193201.). Вместе с тем, многими исследователями допускается существование хронического атрофического гастрита с аутоиммунным (иммунопатологическим) компонентом, который предположительно может являться своего рода предшественником аутоиммунного гастрита (Кононов A.B. Местный иммунитет и регенерация слизистых оболочек при хроническом воспалении (биопсийное исследование). Омск. 1993. 320 е.). Но, по мнению некоторых учёных, такая трансформация не является обязательной (Исаков В.А. и др. Хеликобактериоз. М., ИД медпрактика М, 2003. 412 е.). Кроме того, в последнее время вызывает большой интерес Helicobacter pylori (Я./гу/оп’)-зависимьш механизм развития аутоиммунизации, которому ряд исследователей придает ведущее значение в индукции и прогрессировании хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом (D’Elios М.М. et al. Gastric autoimmunity: the role of Helicobacter pylori and molecular mimicry Trends in molecular medicine. 2004. Vol. 10. № 7. P. 316-323).

Существуют разные взгляды на выраженность процессов клеточного обновления в зависимости от присутствия H.pylori в слизистой оболочке желудка при хроническом атро-фическом гастрите без иммунопатологического компонента. Некоторые авторы полагают, что при //^/огг-ассоциированном варианте атрофического гастрита в слизистой оболочке желудка происходит интенсификация и апоптоза, и пролиферации, во многом связанная с изменением экспрессии некоторых факторов роста и последующим изменением активности матриксных металлопротеиназ (Bodger К. et al. Altered gastric corpus expression of tissue inhibitors of metalloproteinases in human and murine Helicobacter infection J. Clin. Pathol. 2008. Vol. 1 (61). P. 72-78.).

По другим данным, H.pylori обусловливает некоторое замедление клеточного обновления, что удлиняет жизненный цикл покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки же-

лудка (Морфологическая характеристика и морфогенез хронического гастрита культи. E.J1. Куренков и соавт. Челябинск. Изд-во ЧелГМА, 2006. 156 е.). В исследовании С.И. Мозгового (2011) отмечается, что при H.pylori-неассоциированном варианте атрофического гастрита нередко повышается именно индекс апоптоза, что связано с часто встречающейся кишечной метаплазией (Мозговой С.И. Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом воспалении как общепатологический процесс и прогностический критерий канцерогенеза, дис. . д-ра мед. наук. Омск, 2011.485 е.).

В то же время выраженность процессов клеточного обновления при хроническом атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом остается малоизученной и практически неясной. Данные о влиянии H.pylori на развитие определённых форм нейроэн-докринной гиперплазии противоречивы и в литературных источниках освещены крайне недостаточно, вместе с тем её развитие, согласно различным взглядам, может быть связано как с гипергастринемией, так и со значительной выраженностью процессов атрофии в слизистой оболочке желудка (Capella С. et al. Endocrine tumours of the stomach. Pathology and genetics of tumours of the Digestive System, ed. S.R. Hamilton, L.A. Aaltonen. Lyon. IARCPress, 2000. P. 53-57.; Chao С. et al. Gastrin, inflammation, and carcinogenesis. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes. Obes. 2010. Vol. 17. № 1. P. 33-39.).

Вышеизложенное диктует необходимость уточнения механизмов развития, патомор-фологических особенностей и особенностей морфогенеза при данной патологии, свидетельствует о необходимости разработки и совершенствования комплексной морфологической диагностики хронического атрофического гастрита на ранних этапах его развития и течения, в период до формирования метаплазии. Изучение морфологических особенностей при различных вариантах данной нозологии, включая параметры клеточного обновления и нейро-эндокринной дифференцировки, поможет оптимизировать диагностические подходы, может явиться структурной основой для разработки этиологически и патогенетически обоснованной терапии этого страдания (Petersson F. et al. Prevalence of subtypes of intestinal metaplasia in the general population and in patient s with autoimmune chronic atrophic gastritis. Scand. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 37. № 3. P. 262-266.).

Цель исследования — охарактеризовать особенности пато- и морфогенеза вариантов хронического атрофического гастрита на основании комплексного морфологического исследования гастробиоптатов.

1. Дать сравнительную патоморфологическую характеристику вариантов хронического атрофического гастрита и выделить диагностические критерии этих вариантов.

2. Определить особенности патогенеза вариантов хронического атрофического гастрита.

3. Определить особенности морфогенеза вариантов хронического атрофического гастрита.

Методология и методы исследования

Настоящее исследование носило характер аналитического одномоментного исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма (Давыдовский И.В. Общая патология человека М.. Медгиз, 1961. 504 е.; Саркисов Д. С. и соавт. Общая патология человека. М., Медицина, 1995. 272 е.). Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы. Историко-архивный метод включал изучение медицинской документации в ретроспективном режиме. После тщательного изучения клинической картины для верификации диагноза, определения распространённости воспалительного поражения всем больным проводилась эзофагогастродуодено-фиброскопия с помощью фиброгастроскопа («Olympus», Япония) с прицельной биопсией

слизистой оболочки. Гастробиоптаты получали из 2-х отделов желудка (по малой кривизне: по 2 биоптата из антрального отдела и по 2 биоптата из фундального отдела желудка от каждого больного). Из морфологических методов на начальном этапе использовались гистологические — окраска гематоксилином и эозином и гистохимические методики: ШИК-реакция с докраской альциановым синим, окраски пикрофуксином по ван Гизону, метиленовым зеленым пиронином — по Браше. Затем проводилось морфометрическое исследования, которое осуществляли с помощью электронного аналога сетки Г.Г. Автандилова (в 100 полях зрения). Для оценки апоптоза, пролиферативной активности эпителиоцитов и экспрессии нейроэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка проводилось иммуногистохимиче-ское исследование с помощью моноклональных антител к СРР32 (разведение 1:50), Кл67 (1:100), СЬгото§гагпп А (1:200) («Моуосазйа», Великобритания). Идентификацию Н.ру1оп проводили при помощи гистобактериоскопического (реакция с метиленовым синим) и им-муногистохимического методов (моноклональные антитела к Н.ру1оп в разведении 1:100) («МоуосаБй-а», Великобритания). Статистические методы исследования проводили с помощью программы 81айз1юа 6.0.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной медицины. Поскольку распределение в группах исследования отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики. Для сравнения качественных признаков количественно малых групп применяли точный критерий Фишера. Вариационный анализ при сравнении количественных параметров осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни. Для выяснения корреляционных взаимосвязей ряда показателей использовали линейный коэффициент корреляции (г). Статистическое измерение связи проводилось путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (р). Критерием статистической достоверности считался общепринятый в медицинской статистике уровень значимости р аденоматоид-ная

Неассоциированный с Н.руїогі Метапластический тип

Î КІ67 і СРР32 4 Chromogramn А

Гиперпролиферативная кишечная метаплазия

Интраэпителиальная неоплазия эпи-телиоцитов покровно-ямочного и железистого эпителия

Рисунок 5.1 — Схема пато- и морфогенеза вариантов хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом (серым цветом на рисунках выделены изученные нами звенья, пунктирной стрелкой отмечен гипотетический путь канцерогенеза при Н.руїогі-ассоциированным гастрите с иммунопатологическим компонентом).

Во 2-й группе больных при окраске материала метиленовым синим в слизи, покрывающей эпителий валиков, и под ней в антральном и фундальном отделах желудка спиралевидные формы Н.руїогі не выявлялись, а кокковая обсемененность обнаруживалась лишь у 12 из 46 пациентов; таким образом, достоверно чаще микробная обсемененность не регистрировалась (р 0,05) (таблица 3).

Таблица 3 — Распространенность и степень выраженности хеликобактерной обсемененности в слизистой оболочке желудка у пациентов с хроническим атрофическим гастритом с иммунопатологическим компонентом_

Степень обсемененности Н.руїогі 0 1 2 3 Общее число обследованных больных

Метиленовый синий 15 5 3 2 25

МКАТ к Н.руїогі 11 6 4 4 25

В то же время, отмечалась тенденция к увеличению количества фактов выявления обсемененности Н.ру1оп — бактерия была выявлена у 4 из 46 пациентов 2-й группы; тенденция к увеличению числа биоптатов СОЖ с выраженной хеликобактерной обсемененностью по результатам полуколичественной оценки.

Таким образом, можно предполагать, что иммуноморфологическая верификация

H.ру1огг в СОЖ является более специфичным методом, чем гистохимическая реакция с использованием метиленового синего. Вместе с тем, исходя из этих данных и учитывая литературные данные (Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., Триада-Х, 1998. 496 е.), нельзя отрицать того, что некоторые из кокков, выявленные в тканевых срезах при использовании окраски метиленовым синим, являются кокковыми формами Н.ру1оп.

I. Хронический Я./гу/ог/’-ассоциированный атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом имеет морфологические признаки, свойственные для «воспалительного» подтипа гастрита, и характеризуется повышенными индексами апоптоза и пролиферации в слизистой оболочке тела желудка, более значительными показателями экспрессии СЬгото§гашп А в слизистой оболочке антрального отдела желудка, чем при хроническом Н.ру1ог1-неассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом.

2. Хронический //.ду/оп-неассоциированный атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом характеризуется морфологической картиной, свойственной «метапласти-ческому» подтипу гастрита с выраженностью, прежде всего, метапластической атрофии.

3. Хронический Н.ру!оп-неассоциированный атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом у детей с минимальными нарушениями процессов регенерации характеризуется слабой выраженностью атрофии, морфологическая картина соответствует «воспалительному» подтипу гастрита.

4. Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом Н.ру1оп-ассоциированном атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом характеризуется наличием гиперплазии нейроэндокринных клеток, которая взаимосвязана с изменениями параметров клеточного обновления в слизистой оболочке желудка.

1. Для верификации характера атрофии в слизистой оболочке желудка обязательно комплексное применение гистохимических реакций: ШИК-реакции с докраской альциановым синим (для выявления кишечной метаплазии, маркер метапластической атрофии) и окраски пикрофуксином по ван Гизону (для регистрации выраженности фиброза, маркер абсолютной атрофии).

2. При формулировке патоморфологического заключения «хронический атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом» необходимо учитывать комплекс признаков: 1) слабый и умеренный периполез (более 7 и менее 25 межэпителиальных лимфоцитов на 100 покровно-ямочных эпителиоцитов); 2) выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки (степень IV, согласно диагностической таблице-шаблону Российского пересмотра Международной классификации хронического гастрита); 3) наличие лимфоидных фолликулов с герминативными центрами в собственной пластинке слизистой оболочки желудка.

3. В формулировке патоморфологического заключения при хроническом атрофическом гастрите с иммунопатологическим компонентом следует отражать наличие и характер гиперплазии нейроэндокринных клеток в слизистой оболочке желудка (простая, линейная, микро-нодулярная и аденоматоидная) с целью прогнозирования течения заболевания и разработки подходов таргетной терапии. Для выявления гиперплазии нейроэндокринных клеток приоритетным является иммуногистохимическое исследование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горелик, Г. Л. Клинико-морфологическая характеристика хронического атро-фического гастрита с иммунопатологическим компонентом / Г. Л. Горелик // Материалы II международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых учёных. — Челябинск, 2011. — С. 50-54.

2. Казимирова, А. А. Морфометрическая характеристика некоторых параметров воспалительного инфильтрата при различных вариантах хронического атрофического гастрита / А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Материалы Пятой Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». — Новосибирск, 2011. — С. 80-81.

3. Казимирова, А. А. Сравнительная морфометрическая характеристика хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом у взрослых и детей / А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Материалы Пятой Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». -Новосибирск, 2011. — С. 81-82.

4. Казимирова, А. А. Пути оптимизации морфологической диагностики различных вариантов хронического атрофического гастрита / А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Материалы Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии». — Владивосток, 2011. — С. 171-173.

5. Казимирова, А. А. Варианты хронического атрофического гастрита — характеристика воспалительного инфильтрата / А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Материалы научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии». — Москва, 2011. — С. 36-37.

6. Казимирова, А. А. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка при вариантах хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом / А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Материалы всероссийской научной конференции «Регенеративная биология и медицина». — Москва, 2011. — С. 74-75.

7. Казимирова, А. А. Сравнительная морфологическая характеристика клеточного состава воспалительного инфильтрата при вариантах хронического атрофического гастрита с

иммунопатологическим компонентом / А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011. — Т. 21, № 5. — С. 29. — Прил. 38.

8. Казимирова, А. А. Сравнительная морфологическая характеристика вариантов хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом / А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2012. — № 2. — С. 87-88.

9. Казимирова, А. А. Хронический атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом — морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка / А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Материалы научно-практической патологоанатомической конференции Уральского федерального округа. — Челябинск, 2012. — С. 81-84.

10. Горелик, Г. Л. Вопросы морфологической характеристики хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом / А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Материалы III международной (X итоговой) научно-практической конференции молодых учёных. — Челябинск, 2012. -С. 81-85.

11. Горелик, Г. Л. Некоторые аспекты дисрегенерации при вариантах хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом / Г. Л. Горелик // Материалы II всероссийской конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия. — [Прил. «Медицинский академический журнал». — 2012. — С. 201-203].

12. Казимирова, А. А. Сравнительная характеристика морфологических методов выявления Н. pylori / А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — Т. 22, № 5. — С. 27. — Прил. 40.

13. Казачков, Е. Л. Структурные особенности процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка при хроническом атрофическом гастрите различного генеза / Е. Л. Казачков, А. А. Казимирова, Г. Л. Горелик // Уральский медицинский журнал. — 2012. — № 12 (104). — С. 53-58.

14. Казимирова, А. А. Морфологическая характеристика нейроэндокринной гиперплазии при хроническом атрофическом гастрите с аутоиммунным компонентом / А. А. Казимирова, Е. Л. Казачков, Г. Л. Горелик // Уральский медицинский журнал. — 2013. -№3(108). -С. 15-19.

МКАТ — моноклональные антитела

СОЖ — слизистая оболочка желудка

ТНФа — фактор некроза опухоли а

ХАГ — хронический атрофический гастрит

ХАГ-ип — хронический атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом ХАГ -ип Нр(+) — хронический атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом, ассоциированный с Н.руїогі

ХАГ -ип Нр(-) — хронический атрофический гастрит с иммунопатологическим компонентом, неассоциированный с Н.руїогі ЭГДФС — эзофагогастродуоденофиброскопия — иммуноглобулин

Горелик Григорий Леонидович

ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И МОРФОГЕНЕЗ ВАРИАНТОВ ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

14.03.02 — Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 8 августа 2013. Формат 60×84/16. Бумага офисная. Уел печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ №574.