Хронический гастрит в практике участкового терапевта

вторичные (при заболеваниях других органов);

По локализации колиты делятся на панколиты, преимущественно левосторонние или преимущественно правосторонние колиты, сегментарные (ангулиты, тифлит, трансферзит, проктосигмоидит, проктит).

На основании данных эндоскопического исследования колиты подразделяются на катаральные, атрофические, эрозивно-язвенные, полипозные.

По клиническому течению выделяются острые и хронические колиты; по фазе заболевания — ремиссии или рецидивы; типы течения — монотонный, рецидивирующий, латентный, прогрессирующий; тяжесть течения — легкое, среднетяжелое, тяжелое; характер функциональных нарушений кишечника — с преобладанием поносов или запоров, с чередованием поносов и запоров.

Воспалительный процесс при колите локализуется в основном в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки, но может охватывать все ее слои до серозной оболочки (брюшины). По видам воспалительной реакции выделяются катаральный, флегмонозный, некротический и язвенный колиты.

При катаральном колите слизистая оболочка кишки неравномерно полнокровна, отечна, с единичными эрозиями. На се поверхности обнаруживается полупрозрачная, слегка желтоватая слизь, изредка с небольшой примесью крови. Слизь образует скопления часто в форме лент, не спаянных со слизистой оболочкой. Микроскопически отмечаются дистрофические изменения в покровном эпителии и увеличение количества бокаловидных клеток в эпителии крипт. В слизистой оболочке и подслизистом слое наблюдается возрастание клеточных элементов, главным образом лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Слизистая оболочка при хроническом колите бывает атрофичной. Часто выход из крипт закрывается, что приводит к скоплению слизи и образованию кист. Поверхность слизистой оболочки оказывается усеянной множеством кисточек (поверхностный кистозный колит). При глубоком колите кистозно расширенные железы обнаруживаются в глубине, подслизистого слоя. Лимфоидные фолликулы увеличиваются, выпячиваются через слизистую оболочку (фолликулярный колит), гиперплазируются. Они чаще локализуются в прямой, слепой и восходящей толстой кишке. У детей они отмечаются чаще, чем у взрослых.

Фибринозное воспаление толстой кишки сопровождается выпадением фибринозного экссудата на слизистую оболочку в виде пленок, которые связаны с поверхностным эпителием непрочно и легко с него снимаются даже тубусом ректоскопа, обнажая слегка кровоточащую поверхность кишки. Покровный эпителий на большом протяжении слущен. В слизистой оболочке обнаруживаются небольшая инфильтрация с примесью эозинофилов, полнокровие мелких сосудов, стазы эритроцитов. В сгустках слизи также выявляются большое количество лейкоцитов, микробы, слущенный эпителий.

Тяжелое дифтеритическое воспаление сопровождается некрозами слизистой оболочки кишечника. Фибринозный налет плотно прикрепляется к подлежащим тканям. Слизистая оболочка некротизируется чаще в области верхушек складок при дизентерии, уремии, сепсисе, отравлениях ртутью и другими солями тяжелых металлов. При тяжелых формах заболевания воспалением охвачены все слои кишечника. Подслизистая оболочка отечна, инфильтрирована нейтрофилами, лимфоцитами, полнокровна. Мелкие сосуды значительно расширены. В них обнаруживаются свежие тромбы, а вокруг них — периваскулярная инфильтрация. Имеются признаки нарушения микроциркуляторного русла и их последствий — дистрофия и некрозы слизистой оболочки.

Язвенные процессы в толстой кишке наблюдаются при туберкулезе, брюшном тифе, шигеллезах, сифилисе, амебиазе, шистосоматозе. Они могут быть глубокими и захватывать все слои кишечника. После заживления язв образуются рубцы, деформирующие кишку и суживающие ее просвет, фиксирующие кишечную стенку к соседним органам или брюшной стенке.

Ишемические колиты, развивающиеся в результате нарушения кровообращения, сопровождаются различными по характеру некрозами кишечника. Если развито капиллярное кровообращение, некроз и фибриноидное воспаление развиваются медленно. Такой процесс наиболее часто локализуется в зоне селезеночного угла толстой кишки, где имеет место соединение коллатеральной сети между верхней и нижней брыжеечной артерией.

Диагноз синдрома раздраженного кишечника является диагнозом исключения, поскольку жалобы, предъявляемые больными, могут точно так же сопровождать течение прогностически неблагоприятных органических заболеваний, лишь исключив которые, врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника: хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Из лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных кислот, калия и др.

Определенную роль в генезе синдрома раздражения толстого кишечника (СРТК) могут играть некоторые физиологические сдвиги в организме женщин: предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами СРТК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРТК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРТК, является врожденная ферментопатия — лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания кишечника — колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез — обязательно входят в круг дифференциально-диагностического поиска.

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и випомы на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРТК.

Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРТК клиническую картину.

Среди эндокринных заболеваний чаще всего протекают по типу диарейной формы СРК тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией.

Обследование больного с синдромом кишечной диспепсии:

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи.

2. Копрологическое исследование. Копрологическое исследование может быть охарактеризовано как метод интегральной оценки процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также двигательных нарушений. Оцениваются макроскопические изменения кала, а также те изменения, которые могут быть выявлены при микроскопическом исследовании. Основные копрологические симптомы следующие:

Креаторея — наличие мышечных волокон в кале вследствие дефицита ферментов, участвующих в гидролизе белков. Мышечные волокна бывают измененные (без поперечной исчерченности) и неизмененные (с поперечной исчерченностью).

Жиры в кале — стеаторея. Обнаруживаются в виде нейтрального жира, жирных кислот и мыл (солей жирных кислот). Стеаторея может выявляться при дефиците липазы, а также при нарушениях всасывания конечных продуктов гидролиза жиров.

Углеводы в кале — амилорея. Определяются в виде внеклеточного крахмала вследствие недостатка панкреатической или кишечной амилаза, в виде внутриклеточного (в растительной оболочке) крахмала из-за нарушений бактериальной ферментации в слепой кишке.

Перевариваемая и неперевариваемая клетчатка — в основном ее обнаружение обусловлено двигательными нарушениями и составом кишечной микрофлоры

Определяются эритроциты и лейкоциты в кале, слизь, эпителиальные клетки. Чаще всего эти изменения обусловлены воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки.

Качественно проведенное копрологическое исследование позволяет также выделить ряд синдромов, указывающих на поражение того или иного отдела пищеварительной системы.

Гастрогенный синдром. Развивается у больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью. Кал оформлен. Микроскопически определяются неизмененные, в меньшей степени, измененные мышечные волокна, соединительная ткань.

Панкреатогенный синдром. Наблюдается при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Кал неоформленный, светло-желтый. В большом количестве определяются нейтральный жир, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.

Энтеральный синдром. Развивается у больных с нарушением функции тонкой кишки. Кал неоформленный, светло-желтый. Определяются жирные кислоты, мыла, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.

Илеоцекальный синдром. Развивается у больных с нарушениями процессов пищеварения в проксимальных отделах толстой кишки вследствие дисбактериоза. Кал неоформленный. Микроскопически в большом количестве определяется внутриклеточный крахмал, обильная иодофильная флора.

Дискинетический коли-дистальный синдром. Отмечается у больных с запорами. Кал фрагментирован, нередко окутан слизью. Микроскопически практически ничего не определяется.

Дистально-колитический синдром. Встречается у больных с выраженными воспалительными изменениями в сигмовидной и прямой кишке. Кал неоформленный, в нем много слизи, может быть кровь. Микроскопически определяются эритроциты, лейкоциты, десквамированный эпителий.

3. Анализ кала на скрытую кровь. Его цель — выявить наличие кровоточивости в вышележащих отделах кишечника. При подозрениях на дисбактериоз, синдром раздраженной кишки и др. заболевания врач-проктолог может назначить анализ кала посев кала на микрофлору с чувствительностью к антибиотикам и бактериофагам.

Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью.

4. Ирригоскопия применяется для уточнения диагноза заболеваний толстой кишки (пороки развития, опухоли, хронический колит, дивертикулез, свищи, рубцовые сужения и др.).

Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изменениях толстой кишки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более ценным. Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки. Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования. В отношении таких заболеваний как колиты, туберкулез могут быть получены лишь косвенные признаки.

Ирригоскопия противопоказана при тяжелом состоянии больного и при перфорации стенки толстой кишки.

5. Колоноскопия (синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) — метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки.

Колоноскопия является самым информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. и позволяет в 80-90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций — удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.

Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Нельзя проводить колоноскопию у больных тяжелыми формами язвенного и ишемического колита.

6. Биопсия слизистой кишечника

Биопсия толстой кишки дает возможность провести гистоморфологическое исследование. Есть два способа получения фрагментов слизистой кишки — с помощью слепой аспирационной биопсии и прицельной биопсии, осуществляемой во время эндоскопии. Показания для обоих видов биопсии различные — слепая применяется при подозрении на диффузные поражения кишки, прицельная может проводится и в этих ситуациях, но особенно при подозрении на опухоли, болезнь Крона, туберкулез. Для оценки состояния слизистой кишки можно использовать три способа: Световая микроскопия, где есть возможность провести обычное гистологическое исследование биоптата, использовать также гистохимические методы обработки материала. Стереоскопическая микроскопия, позволяющая изучать препарат в трех измерениях, что создает впечатление объемности слизистой. Электронная микроскопия для изучения ультраструктурных изменений слизистой. Морфологическое исследование слизистой является решающим методом диагностики основных нозологических форм поражения кишечника.

1 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРОЕКТ 1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ 1.1 Код(ы) МКБ-10: МКБ-10 Код Название К 29.3 поверхностный К 29.4 атрофический К 29.9 аутоиммунный 1.2 Дата разработки протокола: 2017 год. 1.3 Сокращения, используемые в протоколе: р/день АИГ АЛТ АСК АСТ АТ АПК БХА БУТ ГДЗ ГЭР ДГР ДПК ЖКК ЖКТ ИПП КМ ОАК ОБП ОАМ ПГ РЖ СО ГДЗ СО ДПК СОЖ СОЭ УЗИ раз в день аутоиммунный аланинаминотрансфераза ацетил салициловая кислота аспртатаминотрансфераза антитела Антитела к париетальным клеткам биохимический анализ быстрый уреазный тест гастродуоденальная зона гастроэзофагеальный рефлюкс дуоденогастральный рефлюкс двенадцатиперстная кишка желудочно-кишечные кровотечения желудочно-кишечный тракт ингибиторы протонной помпы кишечная метаплазия общий анализ крови органы брюшной полости общий анализ мочи пепсиноген Рак желудка слизистая оболочка гастродуоденальной зоны слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка желудка скорость оседания эритроцитов ультразвуковое исследование 1

2 УД ФД ФЭГДС ЦНС ЯБДПК ЯБЖ H.pylori уровень доказательности функциональная диспепсия фиброэзофагогастродуоденоскопия центральная нервная система язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки язвенная болезнь желудка Helicobacter pylori 1.4 Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи. 1.5 Категория пациентов: взрослые. 1.6 Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию С Когортное или исследование случай-кон троль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов GPP Наилучшая клиническая практика 1.7 Определение: Хронические ы группа хронических заболеваний, морфологически характеризующиеся воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка и разнообразными клиническими признаками. поверхностный воспаление СОЖ, вызванное Helicobacter pylori (H.pylori), с расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка, гистологически проявляющееся клеточной инфильтрацией. атрофический характеризуется функциональной и структурной перестройкой с дистрофическими процессами в СОЖ, прогрессирующей атрофией с утратой желудочных желез и замещением их метаплазированным эпителием и/или фиброзной тканью. Различают атрофический : 2

3 аутоиммунный мультифокальный Неатрофический (поверхностный, антральный) и атрофический (мультифокальный) варианты хронического а рассматриваются как стадии одного патологического процесса, возникающего в результате инфицирования СОЖ инфекцией H. pylori. аутоиммунный часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом [1], пернициозной анемией [2,3]. NB! Диагноз любой формы а устанавливается только гистологически. Эндоскопические результаты не являются убедительными. При эндоскопическом исследовании следует брать 4-6 биоптатов из разных отделов желудка (по модифицированной Сиднейской системе) [4]. 1.8 Классификации: Общепринятой клинической классификацией является Хьюстенская модификация ов, 1996 г (Таблица 1) [4]. Таблица 1. Сиднейская система классификации хронических ов Тип а Этиологические факторы Синонимы (прежние классификации) Неатрофический Атрофический аутоиммунный Атрофический мультифокальный Особые формы Химический Helicobacter pylori Другие факторы Иммунные механизмы Helicobacter pylori Нарушения питания Факторы среды Химические раздражители: Желчь (ДГР) Приѐм НПВП Поверхностный антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный Гастрит типа А Диффузный тела желудка, ассоциированный с В 12 -дефицитной анемией и с пониженной секрецией Смешанный типа А и В Реактивный типа С Реактивный рефлюкс- Радиационный Лимфоцитарный Гранулематозный Лучевое поражение Идиопатический Иммунные механизмы Глютен Болезнь Крона Саркоидоз Гранулематоз Вегенера Гастрит, ассоциированный с целиакией Изолированный гранулематоз 3

4 Эозинофильный Другие инфекционные Гигантский гипертрофический Инородные тела Идиопатический Пищевая аллергия Другие аллергены Бактерии (кроме Helicobacter pylori) Грибы, Паразиты Болезнь Менетрие Аллергический Описание морфологических изменений дополняются характеристикой эндоскопических категорий ов: эритематозный/экссудативный (поверхностный ); плоские эрозии; приподнятые эрозии; геморрагический ; гиперпластический ;, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) — рефлюкс. Для оценки гистологической выраженности атрофии и воспаления применяется новая система оценки а OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [5]. Таблица 4. Классификация атрофического а (OLGA 2007 г.) Интегральный показатель степени а в системе OLGA Антрум Тело 0 I II III 0 Степень 0 Степень I Степень II Степень II I Степень I Степень II Степень II Степень III II Степень II Степень II Степень III Степень IV III Степень II Степень III Степень IV Степень IV Интегральный показатель стадии а в системе OLGA Антрум Тело 0 I II III 0 Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия II I Стадия I Стадия II Стадия II Стадия III II Стадия II Стадия II Стадия III Стадия IV III Стадия II Стадия III Стадия IV Стадия IV В каждом столбце атрофия показана по четырехуровневой шкале (0-3) в соответствии с визуальной аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы классификации а [15]. Под степенью а подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией выраженность атрофии. 4

5 2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ: Диагностические критерии: Жалобы При хронических ах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможные симтомы: при хроническом антральном поверхностном H.pyloriассоциированном е возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастриии/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» — чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; при хроническом атрофическом мультифокальном е возможны симптомы «желудочной диспепсии» — чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота; при аутоиммунном атрофическом симптомы В-12- дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше). Анамнез при хроническом антральном поверхностном H.pyloriассоциированном е в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков; при хроническом атрофическом мультифокальном е в анамнезе длительное течение хронического антрального поверхностного H.pylori- ассоциированного а; при аутоиммунном атрофическом е наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, гипо-или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД I типа, аутоиммунная (пернициозная) анемия). Физикальное при хроническом антральном поверхностном H.pyloriобследование ассоциированном е могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилородуоденальной области, метеоризм; при хроническом атрофическом мультифокальном е — «полированный» язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области; при аутоиммунном атрофическом е — признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярный миелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже спленомегалия. Лабораторные исследования — тест на H.pylori: быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H.pylori 5

6 Инструментальные исследования Фиброэзофагога стродуоденоско пия с прицельной биопсией Гистологическо е и цитологическое исследование биоптата При поверхностном антральном H. pylori ассоциированном е гиперемия, геморрагии ОЖ При атрофическом мультфиокальном и аутоимунном ах бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов при поверхностном антральном H. pylori ассоциированном е нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств; при атрофических ах атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ОАК по показаниям; определение сывороточного железа в крови при анемии; анализ кала на скрытую кровь при анемии; УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы по показаниям (при хроническом аутоиммунном атрофическом е и/или при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы); биохимические анализы крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы (при хроническом аутоиммунном атрофическом е и/или при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы); Определение антител к париетальным клеткам при хроническом аутоиммунном атрофическом е; Определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногена I (ПГ I) и пепсиногена II (ПГ II) — при мультифокальном атрофическом е; интрагастральная рн-метрия при тяжелой степени атрофического а; рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС). Показания для консультации специалистов: Показания для консультации узких специалистов Нозология Показания Консультации специалисто в поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный мультифокальный атрофический аутоиммунный атрофический Нет при гистологической картине КМ II типа и дисплазия СОЖ — При гематологической картине В12 анемии — при неврологической симптоматики — не показаны онколог гематолог невропатолог 6

7 Диагностические критерии различных форм хронических ов: Форма а Клиника (жалобы, анамнез) Данные физикального обследования антральный (поверхностный), ассоциированный H.pylori атрофический мультифокальный 1. Симптомы желудочной диспепсии; 2. Язвенноподобный симптомокомплекс; 3. Изжога при наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР); 4. Признаки «кишечной» диспепсии. Анамнез: отягощенная наследственность по заболеваниям ГДЗ. Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков; 1. Симптомы желудочной диспепсии, 2. при секреторной недостаточности — склонность к диарее («ахилические поносы») и снижение массы тела. 3. Астеновегетативный (АВС) При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и в пилородуоденальной области, метеоризм атрофичный «полированный» язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная Данные лабораторных исследований ОАК, БХА в пределах референсных значений. ОАК, БХА в пределах референсных значений. Снижение в крови уровня ПГ I и ПГ I/ПГ II. Результаты инструментальных исследований 1.ФЭГДС: признаки воспалительного процесса с разной степенью активности преимущественно антрального отдела желудка/ 2.Гистологическое исследование биоптатов: признаки воспалительного процесса и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori 3.БУТ диагностики H.pylori (в 90% -положительный) [6]. 1.ФЭГДС: распространенное поражение антрального отдела и тела желудка, 2.Гистологические признаки атрофии с элементами кишечной метаплазии (КМ) и колонизация СОЖ инфекцией 7

8 атрофический аутоиммунный симптомокомплекс; Симптомы В-12-дефицитной анемии: слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, сердцебиение; 1. Гастроинтестинальные симптомы: боли и жжение во рту, языке; анорексия, потеря веса; диарея в результате мальабсорбции; 2. Неврологические симптомы: онемение и парестезии в конечностях, слабость и атаксия; 3. Нарушения психики — от легкой раздражительности до тяжелой деменция или психоз. разлитая болезненность в эпигастральной области. признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярный миелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже — спленомегалия ОАК-макроцитоз эритроцитов, гиперхромная анемия, умеренное > билирубина, за счет непрямой фракции, обнаружение АПК. уровня гастрина [2,7]. H.pylori. 3.Интрагастральная рн-метрия гипохлоргидрия или ахлогидрия 4.БУТ диагностики H.pylori — положительный. ФГДС признаки атрофии СОЖ тела и дна, гиперпластические полипы Гистологическое исследование — воспалительные и атрофические процессов БУТ диагностики H.pylori редко положительный Сочетание тяжелого атрофического а с интактной СОЖ (с воспалением, потерей массы париетальных клеток, КМ) патогномонично для АИГ [8]. УД В. Интрагастральная рн-метрия гипохлоргидрия, УЗИ диффузные изменения паренхимы гепатомегалия, спленомегалия печени, редко 8

9 2.1 Диагностический алгоритм при хронических ах: Жалобы Анамнез Объективный осмотр ОАК Жалобы Анамнез Объективный осмотр ОАК, Гастропанель: определение в крови Г-17, ПГ I/ ПГII Консультация онколога при дисплазии СОЖ (поверхностный) антральный мультифокальный атрофический Эндоскопические исследования гистологические исследования гастробиоптатов Диагностика инфекции Нр: 1.гистологический метод 2. БУТ Жалобы Анамнез Объективный осмотр ОАК, Б/Х билирубин, АЛТ, АСТ Гастропанель: определение в крови Г-17, ПГ I/ ПГII Антитела к париетальным клеткам Консультация гематолога, невролога аутоиммунны й атрофический Эндоскопические исследования гистологические исследования гастробиоптатов 9

10 2.2 Дифференциальная диагностика хронического H.pylori ассоциированного поверхностного а: Нозологии Характеристика симптомов План обследования Клинические критерии Лабораторноинструментальные признаки поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori Кал на скрытую кровь Симптомы желудочной диспепсии Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ; H. pylori выявляется в 85-90%; Функциональная (неязвенная) диспепсия Язвенная болезнь ДПК панкреатит Синдром желудочной диспепсии Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H. pylori Кал на скрытую кровь Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H. pylori Кал на скрытую кровь Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале БАК: Амилаза УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости Язвенноподобный вариант или дипепсический синдром Поздние, «голодные», ночные боли в пилородуоденальной зоне «Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи. Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления СОЖ Возможно лабораторные признаки ЖДА; ФГДС — Язвенный дефект, положительная реакция на скрытую кровь в кале, УЗИ увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, >эластазы и >трипсина в кале, стеаторея, креаторея. 10

11 Таблица 9. Дифференциальная диагностика хронического атрофического (мультифокального и аутоиммунного) а Нозологии Характеристика симптомов Диагностические исследования Клинические критерии Лабораторноинструментальные признаки мультифокальный атрофический аутоиммунный атрофический гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori, гастропанель: гастрин- 17, ПГ-I Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на H. pylori, АПК, определение ПГ-I и гастрина-17 Ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного а, где преобладает болевой синдром. При осмотре: «полированный язык», при обострениях язык обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность отсутствует. Преобладает клиника В12-дефицитной анемии и неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей) В крови: уровня гастрина; ФГДС признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ, незначительное количество H. pylori в СОЖ, минимальная активность воспаления ОАК: уровня гастрина; В БХА крови > уровня ЛДГ, уровня непрямого билирубина. Наличие АПК. 11

12 Язвенная болезнь желудка Аденокарционома желудка ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, Диагностика H. pylori Рентгенограмма при пилоростенозе ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, Диагностика H.pylori Кал на скрытую кровь Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» через 1-1,5 час после еды, плохой аппетит, потеря веса Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; Анорексия,отвращение к мясу, потеря веса (до кахексии) ФГДС признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии. ФГДС — Язвенный дефект окруженный воспалительным валом, + реакция на скрытую кровь в кале, ЖДА Интрагастральная рн-метрия гипо- или нормохлоргидрия Анемия гипохромная. > СОЭ ФГДС опухоль. Гистология дисплазия и атипичные клетки. Интрагастральная рн-метрия — ахлоргидрия; Положительная реакция на скрытую кровь в кале 12

13 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: Цель лечения: достижение полной ремиссии заболевания предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений Основные задачи лечения: снижение активности кислотно-пептического фактора; нормализация секреторно-моторной функции желудка; повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК; эрадикация H. рylori. 3.1 Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают: Диета: питание полноценное и разнообразное; режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями; ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке; исключение очень горячих и очень холодных блюд; Исключаются сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны) продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо) жирные сорта мяса и рыбы маринады, соления, приправы свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено блины, пироги, пирожные овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей, кислые фруктово-ягодные соки шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки Разрешаются овощные, крупяные, молочные супы отварное нежирное мясо и рыба яйцо всмятку, паровой омлет свежий некислый творог, сыры подсушенный пшеничный хлеб белые сухари, несдобное печенье хорошо разваренные каши вермишель и лапша из белой муки овощные и картофельное пюре салаты, винегреты с растительным маслом некислые фруктово-ягодные соки с мякотью молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты) щелочные минеральные воды без углекислоты некрепкий чай 13

14 3.2 Медикаментозное лечение представлено в Таблице 3. Таблица 3. Лечение различных форм хронических ов Нозология Рекомендации Эрадикационная терапия (10-14 дней): поверхностный Терапия первой линия: (антральный) 1) 3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин H.pylori +кларитромицин ассоциированный 2) Квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол Терапия второй линии (10-14 дней) 1) 3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон 2) Квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол [9,10] (УД А). Эффективность лечения повышается при: 1) Назначении дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной стандартной) [11,12] (УД B). 2) при 14-дневной терапии увеличение частоты эрадикации более значительно, чем при 10-дневной [11,12,13] (УД С). Эрадикационная терапия H. pylori может приводить к развитию антибиотико-ассоциированной диарее [14] (УД С). Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол по 250 мг 2 раза в сутки) мультифокальный атрофический аутоиммунный атрофический повышают скорость эрадикации H.pylori [14,15,16] (УД Д). При выявлении H.pylori эрадикационная терапия первой или второй линии (УД А) [17,18]. При гипохлоргидрии заместительная терапия, полиферментные препараты [19]. При секреторной недостаточности полиферментные препараты [19]. Введение витамина В12 внутримышечно в дозе мкг в сутки. При достижении стабильного улучшения поддерживающие дозы мкг в/м 1 раз в месяц в течение нескольких лет [20] (УД С). 14

15 Перечень основных лекарственных средств: Наименовани е ЛС МНН Фармакологи ческая группа Способ введения препарата Разовая доза Кратность применения Длительность лечения УД поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный Омепразол Омепразол Ингибиторы Капсулы для 20 мг 2 р/день 14 дней УД А протонной приема помпы Лансопразол Лансопразол Ингибиторы протонной помпы Капсулы для приема 30 мг 2 р/день 14 дней УД А Пантопразол Пантопразол Ингибиторы протонной помпы Рабепразол Рабепразол Ингибиторы протонной помпы Эзомепразол Амоксицилли н Кларитромиц ин Метронидазо л Эзомепразол Ингибиторы протонной помпы Амоксицилл ин Кларитроми цин Метронидаз ол Пенициллины Макролиды Производное 5- нитроимидазо ла Таблетки для приема Капсулы для приема Таблетки для приема Таблетки для приема Таблетки для приема Таблетки для приема 40 мг 2 р/день 14 дней УД А 20 мг 2 р/день 14 дней УД А 20 мг 2 р/день 14 дней УД А 500 мг по 2 таб. 2 р/день 500 мг по 1 таб. 2 р/день 500 мг по 1 таб. 3 р/день 14 дней УД А 14 дней УД А 14 дней УД А 15

16 Левофлоксац ин Левофлоксац ин Фторхинолоны Таблетки для приема Тетрациклин Тетрациклин Тетрациклины Таблетки для приема 500 мг по 1 таб. 1 р/день 500 мг по 1 таб. 4 р/день 14 дней УД В 14 дней УД В Омепразол Омепразол Ингибиторы протонной помпы Лансопразол Пантопразол мультифокальный атрофический Капсулы для 20 мг 2 р/день 14 дней УД А приема Лансопразол Ингибиторы протонной помпы Пантопразол Ингибиторы протонной помпы Рабепразол Рабепразол Ингибиторы протонной помпы Эзомепразол Амоксицилли н Кларитромиц ин Эзомепразол Ингибиторы протонной помпы Амоксицилл ин Кларитроми цин Пенициллины Макролиды Капсулы для приема Таблетки для приема Капсулы для приема Таблетки для приема Таблетки для приема Таблетки для приема 30 мг 2 р/день 14 дней УД А 40 мг 2 р/день 14 дней УД А 20 мг 2 р/день 14 дней УД А 20 мг 2 р/день 14 дней УД А 500 мг по 2 таб. 2 р/день 500 мг по 1 таб. 2 р/день 14 дней УД А 14 дней УД А 16

17 Метронидазо л Левофлоксац ин Метронидаз ол Левофлоксац ин Производное 5- нитроимидазо ла Таблетки для приема Фторхинолоны Таблетки для приема Тетрациклин Тетрациклин Тетрациклины Таблетки для приема Панкреатин Панкреатин Полиферментн ые препараты капсулы, таблетки для приема 500 мг по 1 таб. 3 р/день 500 мг по 1 таб. 1 р/день 500 мг по 1 таб. 4 р/день ЕД, ЕД, ЕД;. 1-2 капсулы во время еды 14 дней УД А 14 дней УД В 14 дней УД В Продолжитель ность лечения от нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения при погрешностей в диете) до нескольких месяцев или лет (при необходимости постоянной заместительно й терапии). УД В 17

18 Сок подорожника Плантаглюци д Подорожника сок Спазмолитиче ское средство растительного происхождени я Во флаконе 100 мл сока. для приема гранулирова нный фармакологи ческий препарат из экстракта листьев сухого подорожник а для приема Внутрь, по 1 столовой ложке, разведенной в 1/4 стакана воды по 1/2-1 чайной ложке гранул перед приемом развести в 1/4 стакана теплой воды 3 р/день за минут до еды Внутрь, 2-3 раза в сутки за 30 мин до еды Курс лечения 30 дней. Курс лечения в период обострения недели. УД С УД С Панкреатин Полифермен тный препарат аутоиммунный атрофический Средства, ЕД, улучшающие ЕД, пищеварение ЕД;. Капсулы, таблетки для приема 1-2 капсулы во время еды от нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения при погрешностей в диете) до УД В 18

19 Витамин В12 цианкобалам ин витамины раствор для инъекций 1 мг в/м или в/в ежедневно нескольких месяцев или лет (при необходимости постоянной заместительно й терапии). 1 р/в день в течение 1-2 нед; для профилактики — 1 мг 1 раз в месяц в/м или в/в УД С Перечень дополнительных лекарственных средств, при лечении хронических ов Наименование ЛС МНН Фармакологическая группа Разовая доза Кратность применения Длительность лечения Фосфалюгель Маалокс Невсасывающийся Антацид с алюминиевой солью фосфорной кислоты алюминия фосфатом Невсасывающийся Антацид с Способ введения препарата Суспензия для приема 1-2 пакетика 2-3 р/день УД УД С Как симптоматическое средство только при выраженной изжоге 1 пакетик 2-3 р/день УД С 19

20 алюминиевомагниевой комбинацией Алмагель А Антацид с алюминиевомагниевой комбинацией с добавлением анастетика бензокаина Гевискон Антацид с натриевокальциевой комбинацией с добавлением альгината Гастал Антацид с комбинацией соединений алюминия, магния и кальция энтерол Противодиарейное средство Таблетки для приема Капсулы для приема 1-2 доз.ложке По 1 таблетке 1-2 таблетки 3-4 р/день за ½ ч до еды 2-4 р/день после еды и перед сном 4 6 р/день через 1 ч после еды. 250 мг По 1-2 капсуле 2 р/день после еды не более 2 недели при гиперхлоргидрии не более 2 недели при гиперхлоргидрии Не более 1 недели при антибиотикассоциированной диарее УД С УД С УД С УД С 20

21 3.3 Хирургическое вмешательство: нет. 3.4 Профилактические мероприятия: Профилактика отдельных форм хронических ов Нозология Профилактические мероприятия поверхностный Полная эрадикация (антральный) H.pylori ассоциированный инфекции H.pylori мультифокальный Полная эрадикация атрофический инфекции H.pylori аутоиммунный Лечение В12 дефицитной атрофический анемии УД УД — А УД — А УД — В 3.5 Дальнейшее ведение пациента: Мониторинг течения заболевания Нозология Диагностические и лечебные мероприятия поверхностный Контрольная ФГДС и диагностика инфекции (антральный) H.pylori H.pylori через 1 мес после эрадикационной ассоциированный терапии мультифокальный атрофический Контрольная ФГДС и диагностика инфекции H.pylori через 1 мес после эрадикационной терапии аутоиммунный ОАК, Б/Х тесты через 1, 6 и 12 мес после лечения атрофический Прогноз при различных формах хронических ов Нозология Прогноз поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный мультифокальный атрофический аутоиммунный атрофический при эрадикации H.pylori снижается риск РЖ, [21,22]. УД С. При прогрессировании атрофических изменений развиваются дисрегенераторные процессы в СОЖ, что может привести к РЖ. Эрадикация инфекции H.pylori сопровождается нормализацией регенераторных процессов СОЖ [17,18,23]. УД А. Может наступить тяжелая неврологическая симптоматика 21

22 3.6 Индикаторы эффективности лечения Показатели эффективности лечения больных Нозология Показатели эффективности лечения поверхностный купирование клинических симптомов (антральный) H.pylori диспепсии; ассоциированный купирование АВ синдрома; улучшение качества жизни больных; исчезновение эндоскопических и гистологических признаков воспаления СОЖ; элиминация H.pylori; купирование клинических симптомов мультифокальный диспепсии; атрофический купирование АВ синдрома; улучшение качества жизни больных; аутоиммунный атрофический регрессия гистологических признаков КМ купирование клинических симптомов диспепсии; купирование АВ синдрома; улучшение качества жизни больных; регрессия гистологических признаков КМ, нормализация показателей крови — ретикулоцитоз (после 5-6 инъекций), восстановление показателей крови наступает через месяца; нормализация уровня билирубина и ЩФ; ликвидация неврологических нарушений наступает в течение полугода. 4. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: Показания для госпитализации Нозология Проказания для госпитализации Плановая Экстренная поверхностный (антральный) НЕТ НЕТ H.pylori ассоциированный мультифокальный атрофический НЕТ НЕТ аутоиммунный атрофический НЕТ НЕТ 22

23 5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет. 6. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА: 6.1 Список разработчиков протокола: 1) Искаков Бауржан Самикович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней 2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета им.с.д.асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан. 2) Бектаева Роза Рахимовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней. Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан. 3) Макалкина Лариса Геннадиевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана. 7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 7.3 Список рецензентов: 1) Шипулин Вадим Петрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины 1 Национального медицинского университета им.а.а.богомольца. Украина. Киев. 2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент. 7.4 Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности. 7.5 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 23