Хронический гастрит у детей: механизмы развития, клинико-морфологическая характеристика, оптимизация терапии (стр. 1 )

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ У ДЕТЕЙ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

14.00.15 – патологическая анатомия

диссертации на соискание учёной степени

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедрах патологической анатомии с секционным курсом и детских болезней и поликлинической педиатрии № 2

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «___» октября 2009 г. в _______ часов на заседании диссертационного Совета Д-208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «___» июня 2009 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последние 20 лет в Российской Федерации отмечается рост удельного веса заболеваний желудка в структуре болезней органов пищеварительной системы у детей, среди которых доминирует хронический гастрит (, 2001; , 2008; 2009).

Хронический гастрит до настоящего времени остается малоуправляемым заболеванием и, часто начинаясь в дошкольном и школьном возрасте, имея в дальнейшем рецидивирующее прогрессирующее течение, приводит к выраженным анатомо-функциональным изменениям поражённого органа, снижению и потере трудоспособности, инвалидизации взрослого населения из-за развития язвенной болезни и рака желудка (, 1995; Чернин В. В, 2006; , 2009).

Высокая распространённость, прогнозируемый рост, частые осложнения хронического гастрита, низкая эффективность терапевтических мероприятий требуют поиска новых высокоинформативных методов диагностики, лечения, особенно на этапах становления заболевания, и разработки научно обоснованных подходов к управлению этой болезнью (, 2008).

Важное значение в этиологии и патогенезе хронического гастрита имеет Нelicobacter pylori-инфекция, которую сложно устранить в связи с высокой склонностью к изменчивости и резистентностью этого микроорганизма ( и соавт., 2002; , 2006). Существует проблема «эксгеликобактерного» гастрита, однако до настоящего времени не ясно, что обусловливает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка после устранения инфекта (, 2004; и соавт., 2004; , 2004; , 2006).

Вместе с тем, вопрос о месте H.pylori в целостной симбионтной экосистеме человека остается далеким от разрешения ( и соавт., 2001; , 2002). Единичные исследования микробиоты желудка при хроническом гастрите и дуоденальных язвах, ассоциированных с H.pylori ( и соавт., 2001; и соавт., 2003; , 2006), не дают однозначного ответа на вопросы: закономерны ли изменения в желудочном микробном пейзаже, насколько они связаны с H.pylori, что происходит с «геликобактерной нишей» после эрадикации? Ещё менее освещённой с клинико-микробиологических позиций является проблема хронического H.pylori-неассоциированного гастрита.

Несмотря на имеющиеся фундаментальные работы, посвященные терапевтическому аспекту хронического гастрита у детей (, 2002; , 2004), показатели эрадикации колеблются в широких пределах – 24 – 99,9% (среднестатистический показатель эрадикации – 75 – 77%), при этом ни одна из схем не гарантирует 100% эрадикации (, , 2003; , 2006). Кроме того, имеются сообщения о мутагенном влиянии эрадикационной терапии на кариотип соматических клеток больных (Бараева Т. Т и соавт., 2006). Это обусловливает целесообразность поиска новых путей оптимизации терапии хронического гастрита, основанных на принципах доказательной медицины, клинико-иммунологических и морфофункциональных исследованиях.

Многочисленные однонаправленные и дистанцированные от больного исследования отдельных патогенетических звеньев хронического гастрита не обеспечивают целостного представления о причинах возникновения, механизмах развития и морфогенезе этого заболевания. Полагаем, что только комплексная оценка этиологических факторов, обстоятельств и условий становления болезни, динамики клинико-бактериологических и морфофункциональных проявлений на этапах ее развития могут сформировать взгляд на хронический гастрит как на общее заболевание с органом-мишенью – желудком и обеспечить научно обоснованный подход к новым методам диагностики и таргетной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – определить особенности механизмов развития, клинико-микробиологические и морфофункциональные закономерности хронического гастрита у детей на основании клинико-бактериологической характеристики, комплексного морфологического и морфометрического анализа биопсийного материала, разработать диагностический алгоритм и патогенетически обоснованную терапию этого заболевания.

1. Изучить спектр этиологических факторов, обстоятельств, условий развития хронического гастрита у детей, состояние их общей резистентности при этом заболевании на современном этапе.

2. Изучить состояние микробиоценоза слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастритом и дать морфофункциональную характеристику компонентов слизьобразующего аппарата желудка в зависимости от состава бактериальной флоры его слизистой оболочки.

3. Оценить количественно-качественные свойства защитного слизевого геля в зависимости от состояния, интенсивности и полноценности процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите у детей.

4. Исследовать плотность рецепторов ростовых факторов EGF и TGF-β на мембранах клеточных элементов слизистой оболочки желудка и оценить их роль в становлении и развитии хронического гастрита у детей.

5. Определить уровень синтеза и активации некоторых компонентов матриксной системы «протеазы-антипротеазы» на примере желатиназ и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ TIMP-1, их роль в ремоделировании слизистой оболочки желудка и характер взаимодействий с ростовыми факторами при хроническом гастрите у детей.

6. Дать морфометрическую характеристику особенностей воспалительно-дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка при различных этиологических вариантах хронического гастрита у детей.

7. Оптимизировать диагностический алгоритм и терапию хронического гастрита у детей на основе полученных данных о патогенезе и морфогенезе этого заболевания, оценить влияние эрадикационной терапии на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка при хроническом H. рylori-ассоциированном гастрите.

8. Предложить рабочую классификацию хронического гастрита у детей для обоснованных подходов к клинико-анатомическому анализу этого заболевания.

Исследован спектр этиологических факторов, обстоятельств и условий развития хронического гастрита у детей с оценкой их особенностей при этиологических вариантах этого заболевания. Дана микробиологическая характеристика биоценоза желудка при этиологических вариантах хронического гастрита.

Охарактеризован медико-социальный портрет детей с хроническим гастритом. Произведена оценка общей резистентности организма больного ребенка при этом заболевании со сравнительной характеристикой нарушений адаптационных реакций и иммунного гомеостаза при этиологических вариантах хронического гастрита.

Впервые произведена комплексная оценка морфофункционального статуса слизистой оболочки желудка при этиологических вариантах хронического гастрита у детей. Впервые установлены молекулярные преобразования структуры гликопротеинов слизьобразующего аппарата желудка, способствующие колонизации слизистой оболочки желудка патогенными микроорганизмами и последующей их персистенции. Впервые дана комплексная оценка основных звеньев системы ремоделирования слизистой оболочки желудка в их взаимосвязи с процессами клеточного обновления и ростовыми факторами. Установлен стереотипный характер нарушений процессов клеточного обновления, цитокиновой регуляции и дисбаланса в системе матриксных «протеаз-антипротеаз» в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите у детей, которые выражены в большей степени при H.pylori-инфекции.

Предложена новая рабочая синтетическая классификация хронического гастрита у детей с обоснованием подходов к клинико-патоморфологическому анализу этого заболевания.

Оптимизированы диагностическая программа и терапия детей с хроническим гастритом, ориентированные на этиологические варианты болезни, что позволило достичь высокой эффективности лечения.

Созданный медико-социальный портрет ребёнка, страдающего хроническим гастритом, характеристика критериев риска развития заболевания существенно облегчают выделение категории детей для целенаправленной профилактики развития этой болезни.

Предложена к применению высокоинформативная методика лектиногистохимического исследования гастробиоптатов, которая дает возможность получить информацию о состоянии слизьобразующего аппарата желудка на молекулярном уровне.

1. Хронический гастрит у детей характеризуется сложными воспалительно-дисрегенераторный процессами в слизистой оболочке желудка, общими проявлениями в виде нарушения адаптационных реакций, иммунного гомеостаза организма, а также высокой полиморбидностью.

2. Хронический гастрит у детей протекает с нарушением микробиоценоза слизистой оболочки желудка, что приводит к изменениям количественно-качественных характеристик прикреплённого слизевого геля и способствует дальнейшей колонизации и персистенции патогенных микроорганизмов.

3. При хроническом гастрите у детей возникает дисбаланс в системе матриксных «протеаз-антипротеаз», что обусловливает нарушение процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка и ее ремоделирование.

4. Хронический H. рylori-ассоциированный гастрит у детей характеризуется наиболее существенными изменениями морфофункциональных характеристик слизистой оболочки желудка, чем хронический негеликобактерный гастрит. Неэффективная антигеликобактерная терапия ускоряет прогрессирование и распространение воспалительно-дисрегенераторного процесса в слизистой оболочке желудка.

5. Лечение пациентов с хроническим гастритом должно быть комплексным и направленным не только на этиологический фактор, но и на ведущие патогенетические звенья этого заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практику специализированного гастроэнтерологического отделения Государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская детская областная клиническая больница» в соответствии с принятым учрежденческим стандартом, областного Государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомического отделения клиники Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и кафедре детских болезней и поликлинической педиатрии №2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Основные результаты и положения исследования представлены и обсуждены на II Съезде Российского общества патологоанатомов и V Всероссийской учебно-методической конференции заведующих кафедрами патологической анатомии (Москва, 2006), научно-практической «Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология» (Челябинск, 2006), конференции, посвящённой 25-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2006), Конгрессе Европейского общества патологов (Стамбул, 2007), научной конференции, посвящённой 10-летию Южно-Уральского научного центра РАМН (Челябинск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения» (Миасс Челябинской области, 2008), Конгрессе Международного общества патологов (Афины, 2008), заседании ассоциации патологоанатомов Челябинской области (Челябинск, 2008), III cъезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 30 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации изложены на 375 страницах машинописного текста и включают в себя введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы (178 отечественных и 145 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 104 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами исследования явились 176 детей в возрасте от 7 до 15 лет, госпитализированных для обследования и лечения в 2003 – 2005 гг. в специализированное гастроэнтерологическое отделение ГМЛПУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (главный врач – канд. мед. наук ), являющейся клинической базой кафедры детских болезней и поликлинической педиатрии № 2 (зав. – д-р мед. наук, профессор ) ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Все дети при госпитализации имели диагноз «функциональная диспепсия», «хронический гастрит» или «хронический гастродуоденит», который уточнялся в ходе проведения комплекса диагностических методов исследования. Для формирования выборок были разработаны критерии включения пациентов в анализируемые группы и исключения из них.

Критериями включения являлись: 1) возраст 7 – 15 лет; 2) наличие синдрома язвенноподобной или неязвенной желудочной диспепсии (абдоминальный болевой синдром и/или синдром желудочной диспепсии). Родители пациентов были ознакомлены с целью и дизайном работы, дали информированное согласие на участие их детей в исследовании (Хельсинская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г. с дополнениями 1975 г., 1983 г., 1989 г., 2000 г.; Основы Законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан», Приказ МЗ РФ № 000 от 19.07.03 г. «Об утверждении правил клинической практики в Российской Федерации»; Национальный стандарт Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» 2005 г.) и публикацию его результатов в открытой печати.

Критериями исключения являлись: 1) прием антибактериальных, антисекреторных или нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 месяцев, предшествовавших обследованию; 2) наличие аллергических, иммунопатологических или других болезней, способных оказать влияние на течение основного заболевания; 3) табакокурение и употребление алкогольных напитков; 4) наличие язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Настоящее исследование носило характер когортного, проспективного, контролируемого клинико-морфологического исследования с элементами ретроспективного анализа (Гланц С., 1999; , 2001; Schulz K. F.et al.,1995). Формирование подгрупп для оценки эффективности схем лечения осуществлялось с соблюдением принципов рандомизации и простого слепого метода (Гланц С., 1999). При постановке диагноза руководствовались Хьюстонской модификацией Сиднейской системы (1996), с учётом классификации хронического гастрита (ХГ) , (1998).

В результате для анализа материала было сформировано 3 группы исследования: 1-я группа – 106 детей с H.pylori-ассоциированным ХГ: 2-я группа – 40 пациентов с H.pylori-неассоциированным ХГ; 3-я группа (контрольная) – 30 пациентов с функциональной диспепсией (ФД), у которых при морфологическом исследовании гастробиоптатов структурных отклонений от нормы не регистрировалось. Комплексное обследование пациентов проводилось при госпитализации, через 4-6 недель после лечения, а также при неэффективном антигеликобактерном лечении через 4-6 недель после повторного курса эрадикационной терапии.

Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме с углубленным изучением органов пищеварительного тракта в соответствии с Приказом № 76 МЗ РФ (1999) «О введении инструктивно-методических указаний по диагностике заболеваний органов пищеварения у детей», Приказом № 000 МЗ и СР РФ (2004) «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией».

Для оценки типов адаптационных реакций организма детей с ХГ и ФД были исследованы параметры лейкограмм по и соавт. (1979).

Исследование общей резистентности проводили с помощью иммунологического метода: исследовали содержание CD3-,CD-4, CD-8, CD22-лимфоцитов в крови (метод непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител), уровни иммуноглобулинов (Ig) классов A, G,M (метод радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток) и концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (унифицированный метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля), фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) с использованием частиц латекса).

После тщательного изучения клинической картины для верификации диагноза, определения распространённости воспалительного поражения всем больным проводилась эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС) с помощью детского фиброгастроскопа («Olympus», Япония) с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка (СОЖ). Гастробиоптаты получали из 2-х отделов желудка (по малой кривизне: по 2 биоптата из антрального отдела и по 2 биоптата из фундального отдела желудка от каждого больного) с последующим бактериологическим и гистологическим исследованием тканевых образцов.

Исследование секрето — и кислотообразующей функции желудка проводилось по методике ёвой (1978) (в качестве энтерального раздражителя использовался 7% капустный отвар) у 73 больных ХГ (50%). У%) больных с клинико-лабораторными проявлениями обострения ХГ выполнено интрагастральное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (рН-зонд) c помощью программно-аппаратного комплекса («Гастроскан», Россия). Данные кислотообразования оценивались согласно общепринятым критериям ( и соавт., 2000).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек с определением показателя двигательной функции желчного пузыря проводилось всем пациентам.

Идентификацию H.pylori-инфекции проводили с использованием двух методов согласно положениям Маастрихтских соглашений (I, II, III, 2000 – 2006) и Российским рекомендациям по диагностике и лечению инфекции H. pylori у детей ( и соавт., 2002). Первичную диагностику H.pylori-инфекции осуществляли с помощью серологического и гистобактериоскопического методов исследования. Серологический метод включал определение антител IgM, IgG к H.pylori (иммунофлюоресцентный анализ, «ELISA»). Оценка эрадикации проводилась через 4 – 6 недель после лечения. Для контроля эрадикации H. рylori наряду с гистобактериоскопическим применяли метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) кала (праймеры – blaTEM, blaSHV, blaOXA; «ДНК-технология», Россия). ПЦР выполнялась в вирусологическом центре Госсанэпиднадзора г. Челябинска. Кроме того, все больные были обследованы с помощью серологического метода на наличие антител (IgM, IgG) к Lamblia intestinalis, Echinococcus granulosis, Ascaris toxocaris, Trychinella spiralis.

Все пациенты 1-й группы получали антигеликобактерную терапию. Схемы антигеликобактерной терапии базировались на положениях, утвержденных Маастрихтскими соглашениями (I, II, III, 2000 – 2006) и Российскими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции H. pylori у детей ( и соавт., 2001; и соавт., 2002). В соответствии с вышеизложенными документами, применялось несколько трехкомпонентных схем эрадикационной терапии с использованием двух антибактериальных средств и антисекреторного препарата (блокатора протонового нососа) или трикалия дицитратовисмута (коллоидного субцитрата висмута). Дифференцированный подход к назначению той или иной схемы лечения был продиктован непереносимостью некоторыми пациентами препаратов, входящих в альтернативные схемы, а также использование отдельных антибактериальных препаратов из этих схем ранее (более чем за 3 месяца до включения в исследование). Пациенты 2-й и 3-й групп получали дифференцированное лечение в зависимости от ведущего клинического синдрома. Кроме того, больным 2а подгруппы, при выявлении у них исследования патогенной микрофлоры в ассоциациях в СОЖ (с помощью бактериологического исследования), назначались антибактериальные препараты в возрастных дозировках с учётом чувствительности патогена in vitro. Пациенты 1а и 2а подгрупп дополнительно получали инъекции иммуномодулятора «Деринат» (дезоксирибонуклеат натрия; «Техномедсервис», Россия) и пробиотик «Примадофилус» (“Nature Way’s”, США), а также целенаправленную терапию адаптационных нарушений. Пациентов 1b и 2b подгрупп лечили только по традиционным схемам.

Бактериологическое исследование количественного и качественного состава микрофлоры СОЖ проводилось до лечения у 60 детей 1-й группы и 20 пациентов 2-й группы и после терапии у 60 детей 1-й группы (48 пациентов с эрадикацией и 12 без эрадикации).

Стерилизацию инструментов, исключающую дополнительную контаминацию биоптатов, проводили в соответствии с Федеральным Законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 01.01.01 года, (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст.1650), «Положением о государственном санитарно-эпидемиолологическом нормировании», утверждённым Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.01 года, № 000 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295), СанПиН (С. П. 3.1.125-03, МУ Дезинфектология, очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним МУ .1937-04, Постановление главного санитарного врача РФ от 01.01.2001).

Бактериологические исследования проводились в микробиологическом центре МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска (зав. – канд. мед. наук, доцент ). При этом исследовали гастробиоптат с пристеночной слизью из фундального отдела желудка, разделенный стерильной препаровальной иглой на два фрагмента (на аэробную и анаэробную микрофлору). Материал доставляли в лабораторию в течение двух часов с момента забора в специальной стерильной таре с транспортной средой.

Для материала, подлежащего исследованию на анаэробы, использовали транспортную среду BBL “Port-A-Cul”. Тканевые фрагменты, подлежащие исследованию на аэробную микрофлору, помещали в стерильную взвешенную ёмкость с 0,9% раствором натрия хлорида. Из гомогенной суспензии гастробиоптата готовился ряд последовательных десятикратных разведений в изотоническом растворе. Количественный посев производился на плотные и жидкие питательные среды с целью обнаружения возможных микроорганизмов: 5% кровяной агар, агар Эндо, среды Сабуро и тиогликолевую (для факультативно-анаэробных кокков и палочек), а также среды Блаурокка и МРС (для обнаружения бифидо — и лактобактерий). При идентификации культуры пользовались морфологическими, культуральными и биохимическими тестами согласно «Определителю бактерий Берги» (1997) по стандартным методикам (Руководство ВОЗ, 1994; , 2001).

Количество бактерий определяли путем подсчета колониеобразующих единиц в 1 г материала (lg КОЕ/г) с учетом массы, количества посевного материала и разведения.

Для выделения и идентификации облигатных анаэробов использовали системы BBL Crystal (“Becton Dikinson”, США). В лаборатории материал высевали на агар Шедлера условно-количественным методом «тампон-петля» с последующей инкубацией в «Газ-Паках» с соответствующим составом газовой смеси. Критерием для проведения анализа данных бактериологического исследования служил титр 103 КОЕ/г ( и др., 2001).

Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (зав. – д-р мед. наук, профессор ). Объектом для морфологического исследования являлись 1056 гастробиоптатов, полученных в ходе диагностической ЭГДФС у 176 детей, в том числе у 106 пациентов при контрольных обследованиях после проведения курса эрадикационной трёхкомпонентной терапии и 17 больных – после курса квадротерапии.

Фрагменты взятой при ЭГДФС ткани СОЖ после извлечения щипцов фиброскопа снимали препаровальной иглой и, не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% раствор нейтрального формалина на 24 часа. Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике (, 1961). С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по несколько (5 – 10) напредметных стёклах. Методы окраски депарафинированных срезов для световой микроскопии, использованные в работе (табл. 1). Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятой методике (Пирс Э., 1962; , 1969; , , 1996).

H.pylori идентифицировали в биоптатах антрального и фундального отделов желудка с помощью гистобактериоскопического методов (, 1998; 2005) с последующей оценкой индекса обсеменённости СОЖ с использованием визуально-аналоговой шкалы ( и соавт., 1998). Индекс обсеменённости (ИО) СОЖ Н. pylori и другими микроорганизмами оценивали по методике , (1995) при увеличении микроскопа 400 с помощью следующих критериев: ИО СОЖ = число ямок и валиков с Н. pylori (другими бактериями) / общее число ямок и валиков х 100. Кроме того, для оценки активности ХГ использовали следующие критерии (, , 1995): а) активность на валиках СОЖ = число валиков с нейтрофильными гранулоцитами / общее число валиков х 100; б) активность в ямках СОЖ = число ямок с нейтрофильными гранулоцитами / общее число ямок х 100; д) активность в собственной пластинке СОЖ оценивали, согласно Сиднейской классификации, по трём степеням.

Гистологические и гистохимические методы светооптического исследования гастробиоптатов

Современные представления о хроническом гастрите у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Звягина Наталья Михайловна, Антонов Олег Владимирович

В обзоре литературы рассмотрены современные аспекты этиологии, эпидемиологии, патогенеза, классификации и клиники хронического гастрита у детей различных возрастных групп. С позиций различных исследователей обсуждаются вопросы диагностики хронического гастрита. Анализ данных литературы позволил определить основные факторы риска нерациональной терапии острого гастрита и проблемы эрадикации хронического гастрита у подростков, ассоциированного с инфекционным процессом, вызванным Нelicobacter pylori .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Звягина Наталья Михайловна, Антонов Олег Владимирович,

In the review of literature modern aspects of etiology, epidemiology, pathogenesis, classification and clinic of chronic gastritis at children of various age groups are considered. Diagnosis of chronic gastritis is discussed from positions of various researchers. The analysis of data of literature allowed defining major factors of risk of irrational therapy of acute gastritis and a problem of an eradication of the chronic gastritis at teenagers associated with the infectious process caused by Helicobacter pylori .

№ 6 — 2015 г. 14.00.00 Медицинские науки (14.01.00 Клиническая медицина)

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

В обзоре литературы рассмотрены современные аспекты этиологии, эпидемиологии, патогенеза, классификации и клиники хронического гастрита у детей различных возрастных групп. С позиций различных исследователей обсуждаются вопросы диагностики хронического гастрита. Анализ данных литературы позволил определить основные факторы риска нерациональной терапии острого гастрита и проблемы эрадикации хронического гастрита у подростков, ассоциированного с инфекционным процессом, вызванным Helicobacter pylori.

Ключевые слова: дети, хронический гастрит, Helicobacter pylori, диагностика, проблемы эрадикационной терапии.

Звягина Наталья Михайловна — ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (3812) 74-02-34, е-mail: kafpdb@mail.ru

Антонов Олег Владимирович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (3812) 74-02-34, e-mail: kafpdb@mail.ru

Введение. В настоящее время хроническая патология желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и подростков занимает значительное место в структуре общей заболеваемости [12, 13]. Среди хронической патологии пищеварительной системы ведущее место занимают поражения верхних отделов пищеварительного тракта, на долю которых приходится 70-75 % патологии желудочно-кишечного тракта [15]. По результатам Всероссийской диспансеризации, болезни органов пищеварения занимают второе место в структуре детской заболеваемости у подростков. Частота встречаемости хронического гастрита и хронического дуоденита составляет 300-400 на 1000 детского населения [8].

Хронический гастрит — хроническое рецидивирующее, склонное к прогрессированию, воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки желудка [2, 10].

Общепринятой классификации хронического гастрита до сих пор не существует. В современном диагнозе хронического гастрита сохраняет свое значение оценка заболевания по клиническим и морфофункциональным признакам. Существует три основных вида хронического гастрита:

• гастрит тип А (аутоиммунный), характеризующийся преимущественным поражением тела желудка;

• гастрит тип В, развивающийся в результате инфицирования слизистой оболочки желудка бактерией Н. pylori и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка;

• гастрит тип С (химико-токсический), который развивается в результате заброса желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, выделяют смешанный гастрит (А и В).

На IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее в 1990 году была принята классификация хронического гастрита, дополненная в 1994 году. Гастрит различают [2, 10, 21]:

1. по форме: острый, хронический и его особые формы — гранулематозный и эозинофильный;

2. этиологии: ассоциированный с Н. pylori, аутоиммунный, реактивный и идиопатический;

3. локализации: антральный, фундальный и пангастрит;

4. характеру эндоскопических изменений: эритематозный (поверхностный), эрозивный (с плоскими, приподнятыми эрозиями), атрофический, геморрагический, гиперпластический;

5. гистологическим данным: с легкой, умеренной и тяжелой степенью воспаления, с наличием атрофии, кишечной метаплазии.

В 1996 году была предложена Хьюстонская классификация хронического гастрита. Диагноз хронического гастрита должен формироваться на основании оценки всех признаков заболевания: локализации патологического процесса, гистологических изменений и макроскопических изменений слизистой оболочки, выявляемых при эндоскопии [2, 7, 9, 10, 21].

Возникновение и прогрессирование хронического гастрита обусловлено сочетанным воздействием на слизистую оболочку желудка множества факторов. К экзогенным относятся следующие факторы: воздействие инфекционного агента Helicobacter pylori (Н. pylori), длительные нарушения качества и ритма питания (алиментарные факторы); нарушения жевательного аппарата, плохое пережевывание пищи при быстрой еде; употребление алкоголя, курение; длительный прием лекарств; воздействие на слизистую оболочку желудка химических агентов; воздействие радиации [6].

К эндогенным факторам следует отнести генетические и аутоиммунные факторы, дуоденогастральный рефлюкс, эндогенные интоксикации, гипоксемии, очаги хронической инфекции (кариес, периодонтит, хронический тонзиллит, туберкулез), нарушение обмена веществ (ожирение, подагра, болезнь Иценко-Кушинга) [7, 9].

В последнее десятилетие ведущую роль в формировании хронического гастрита отводят Н. pylori. Инфекция Н. pylori широко распространена, она отмечается у 25-50 % населения земного шара [17], в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицировано более 80 % взрослого населения [7]. Международное агентство по изучению рака Всемирной Организации Здравоохранения признало Н. pylori канцерогеном первого порядка. Сама бактерия не канцерогенна, канцерогенным

является хронический инфекционный процесс, инициированный ею [7, 11]. Обладая большим набором факторов вирулентности, Н. pylori вызывает и поддерживает хроническое воспаление, атрофию и неопластические процессы в слизистой оболочке желудка [16].

Геликобактеры — мелкие неспорообразующие бактерии изогнутой, S-образной или слегка спиральной формы. Толщина бактерии 0,5-1,0 мкм, длина 2,5-3,5 мкм. Клетка покрыта гладкой оболочкой, на одном из полюсов имеется 2-6 мономерных жгутиков. К настоящему времени установлено, что этот микроорганизм наряду с уреазой, оксидазой и каталазой продуцирует щелочную фосфатазу, гемолизин, глюкофосфатазу, протеазу, фосфолипазу, супероксидисмутазу, белок-ингибитор секреции соляной кислоты, вакуолизирующий цитоксин и ряд других веществ, оказывающих на ткани желудка и двенадцатиперстной кишки деструктивный эффект. Н. pylori обладает рядом свойств, обеспечивающих возможность преодолевать защитные барьеры в полости желудка, достигать слизистой оболочки желудка, прикрепляться и колонизировать ее [6].

Инфицирование Н. pylori происходит преимущественно в детском возрасте. Без лечения и при удовлетворительном местном иммунитете инфекция может длительно персистировать в организме. Если ребенок инфицируется до 2 лет, то наиболее вероятным источником Н. pylori является мать. В развивающихся странах инфицированность Н. pylori в детском возрасте составляет 40-56 %, причем факторами риска являются инфицированность членов семьи, условия жизни, нахождение в детском коллективе, качество питьевой воды. Нередко специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, и риск рецидива клинических симптомов сохраняется у больных хроническим гастритом после эрадикации инфекта [14, 17].

Оптимальной кислотностью для жизнедеятельности Н. pylori является рН от 3,0 до 6,0, что обусловливает основную локализацию микроорганизмов в антральном отделе желудка. При увеличении кислотности Н. pylori мигрируют в двенадцатиперстную кишку. При уменьшении кислотности — перемещаются в область тела и дна желудка.

В более старшем возрасте могут регистрироваться случаи аутоиммунного гастрита. Впервые это заболевание было описано McIntyre et al. в 1965 году у пациентов с пернициозной анемией. У больных наблюдались гистаминоустойчивая ахлоргидрия, атрофия слизистой оболочки желудка и антитела к внутреннему фактору Кастла [5, 7, 9]. В структуре хронических гастритов составляет от 1-3 до 14 % [5].

К факторам риска хронического гастрита химической этиологии относится постоянная травматизация слизистой оболочки желудка забрасываемой желчью (гастрит культи желудка при резецированном желудке или хронический гастрит тип С). Частота рефлюкс-гастрита составляет от 10 до 15 % в общей структуре заболевания [5].

Регенерация слизистой оболочки желудка проходит две фазы: клеточной пролиферации и клеточной специализации (дифференцировки эпителиоцитов). Все перечисленные факторы отрицательно влияют преимущественно на вторую фазу, резко подавляя ее. Клеточная пролиферация сохраняется, развиваются неполноценные эпителиальные клетки, которые менее устойчивы к любым воздействиям [9].

Клиническая картина складывается из 2-х основных синдромов — болевого и диспепсического. В детском возрасте боль в животе различна по интенсивности и локализации, может быть ранней (во время или через 10-20 мин после еды), поздней (спустя 1-1,5 ч после приема пищи). Локализация боли у подростков в эпигастральной

и пилородуоденальной областях. Возможна иррадиация боли в левое подреберье, левую половину грудной клетки и руку. Характерны диспепсические симптомы: отрыжка, тошнота, рвота, нарушение аппетита [6].

Клинический вариант аутоиммунного гастрита, сопровождающегося атрофией слизистой оболочки желудка, анацидностью, гипергастринемией и пернициозной анемией, у детей практически не встречается. В детском возрасте заболевание протекает бессимптомно, не имеет морфологических особенностей и диагностируется при обследовании пациентов с другими аутоиммунными состояниями по содержанию антипариетальных аутоантител [2, 8, 9, 17, 21].

Методы диагностики Н. pylori классифицируют следующим образом:

1. Инвазивные методы (требуют проведения эндоскопического исследования

(фиброгастродуоденоскопия) с биопсией и дальнейшим изучением гастробиоптатов).

1.1. Гистологический метод (окрашивание мазков-отпечатков гастробиоптатов); при оценке результатов гистологического исследования на H. pylori выделяются 3 степени обсемененности слизистой оболочки желудка, согласно Сиднейской классификации, — слабая (до 20-ти микробных тел в поле зрения), средняя (от 20-ти до 50-ти) и высокая (более 50-ти) [1].

1.2. Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест).

1.3. Молекулярно-генетический метод (ПЦР в биоптате для верификации штаммов H. pylori).

1.4. Бактериологический метод.

2.1. Исследование кала на наличие антигена Н. pylori (ИФА).

2.3. Уреазный дыхательный тест с изотопом углерода.

Инвазивные методы обладают более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с неинвазивными, но в качестве скрининг-метода у детей следует все-таки отдавать предпочтение неинвазивным методам.

Контроль эрадикации независимо от используемых тестов должен проводиться не ранее 4-х — 6-ти недель после окончания курса эрадикационной терапии. Предпочтение следует отдавать уреазному дыхательному тесту и определению антигена Н. pylori в кале.

Для выявления патологических изменений в слизистой оболочке желудка предложен серологический метод («Гастропанель»), основанный на определении в сыворотке крови уровней гастрина-17, пепсиногена-I и II и антител IgG к Н. pylori.

Основным методом оценки кислотообразующей функции желудка является внутрижелудочная рН-метрия. Исследование проводится для изучения рН в corpus и antrum, определения компенсации или декомпенсации функций антрального отдела желудка, выявления рефлюксов. На сегодняшний день внутрижелудочное мониторирование рН является единственным объективным методом в оценке эффективности антацидных препаратов, ингибиторов желудочной секреции, в том числе и пролонгированного действия [19, 20].

Фиброгастродуоденоскопия — наиболее информативный метод диагностики хронического гастрита. Для проведения морфологического исследования взрослых пациентов рекомендовано исследование 5-ти гастробиоптатов (1-го — из угла желудка, 2-х — из тела,

2-х — из антрума), в которых описывают основные патоморфологические изменения: хроническое воспаление (инфильтрация клетками лимфоплазмоцитарного ряда), активность (нейтрофильная инфильтрация), атрофию, кишечную метаплазию (полная, неполная), дисплазию и др. [16].

Эндоскопически различают три основных вида хронического гастрита: поверхностный, гипертрофический, атрофический.

По локализации: гастрит антрального отдела, гастрит тела желудка, пангастрит.

При фиброгастродуоденоскопии складки слизистой оболочки желудка обычно легко расправляются воздухом и только при выраженном отеке имеют немного утолщенный вид. В норме слизистая оболочка желудка бледная или бледно-розовая. При воспалении окраска яркая, различных оттенков. Если участки нормальной слизистой оболочки желудка перемежаются участками воспаления, отмечается пестрый мозаичный вид слизистой. Наложения слизи также свидетельствуют о воспалении. Она может быть пенистая, прозрачная, белая, с примесью желчи, иногда трудно отмывается водой. Гистологическими характеристиками слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите являются воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменение Н. pylori, отек, эрозии, атрофия, фиброз, гранулемы, эозинофилия.

Рентгенологическое исследование желудка имеет ограниченные показания при диагностике хронического гастрита и применяется у больных при затруднении проведения эндоскопического исследования. Оно дает возможность оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка (в норме контраст полностью эвакуируется из желудка через 1,5 ч).

Методом углубленной диагностики хронического гастрита является эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), сочетающая в себе эндоскопическую и ультразвуковую диагностику, что дает возможность на ультраструктурном уровне оценить характер и глубину изменений стенки желудка в зоне изменений на его слизистой оболочке.

Лечение. Основной целью терапии является предотвращение развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка — кишечной метаплазии и дисплазии слизистой. Критериями оценки эффективности терапии являются эрадикация Н. pylori, уменьшение признаков активности гастрита, отсутствие прогрессирования атрофических изменений [2, 28-30].

На первом этапе лечебные мероприятия направлены на уменьшение действия факторов агрессии (подавление кислотно-пептического фактора, эрадикацию H. pylori, купирование гипермоторики и дисфункции центральной и вегетативной нервной системы) [23].

На втором этапе лечение ориентировано на восстановление резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Третий этап — восстановительное лечение (преимущественно немедикаментозное) для нормализации функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 24].

Антихеликобактерная терапия считается основным стандартом лечения хеликобактер-ассоциированных кислотозависимых заболеваний, что отражено в международных рекомендациях (Маастрихтские соглашения 1-4 соответственно 1996, 2000, 2005 и 2010 годы).

К сожалению, в последние годы увеличение числа пациентов, получающих

антихеликобактерную терапию, ведет к росту количества резистентных к антибиотикам штаммов H. pylori, что является основной причиной неэффективности проводимого лечения. Пути преодоления резистентности различны, к ним относятся удлинение сроков лечения, комбинирование препаратов с учетом синергизма их антихеликобактерной активности, поиск новых эффективных препаратов [4, 22, 25].

Немедикаментозное лечение включает соблюдение лечебно-охранительного режима и диеты, выбор которых зависит от сопутствующей патологии, стадии заболевания, характера назначенных лекарственных средств. Так, при обострении гастрита диета должна быть щадящей (стол № 1 по Певзнеру), а если ребенок получает коллоидный висмута трикалиядицитрат, то показана безмолочная диета (стол № 4), как и в случае патологии кишечника. Следует прекратить приём лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (например, нестероидных противовоспалительных препаратов) [2, 7, 9, 10, 21, 26].

Заключение. Достоверный диагноз хронического гастрита может быть установлен только после морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка. Заключение должно содержать сведения об активности и выраженности воспаления, степени атрофии и метаплазии, о наличии Н. pylori и его вирулентности, а также чувствительности к антибактериальным препаратам.

Анализируя источники литературы, можно сделать вывод, что эффективно проведенное эрадикационное лечение H. pylori гарантирует лишь относительно благоприятный прогноз хронического воспаления слизистой желудка. Повторное реинфицирование H. pylori наступает в 1-1,5 % (при условии, что в окружении ребенка нет носителей микроорганизма; в этом случае реинфицирование наступает в 15-30 %). После эрадикации H. pylori воспалительная реакция слизистой оболочки желудка исчезает в течение 2-х — 6-ти месяцев. При отсутствии симптомов заболевание не требует дополнительного лечения [2, 12, 13, 27].

Таким образом, нерешенными проблемами терапии хронического гастрита в детском возрасте остаются отсутствие организации правильного питания детей и подростков дома и в школе, особенности их вегетативной нервной системы, стрессовые ситуации, необходимость постоянного приема препаратов, оказывающих агрессивное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюксные гастриты, устойчивость штаммов H. pylori к антихеликобактерным препаратам, носительство хеликобактера членами семьи ребенка, особенно высоковирулентных штаммов, некачественное исполнение пациентом назначений врача по эрадикации или самолечение, генетическая предрасположенность слизистой оболочки желудка к альтерации, вредные привычки, сопутствующие заболевания органов пищеварения. Каждый из этих факторов многогранен и требует детального изучения как на индивидуальном, так и на популяционном уровне; совместного участия в научной работе педиатров, гастроэнтерологов, морфологов, гигиенистов, микробиологов, клинических фармакологов и других специалистов. Кроме того, данные проблемы не могут быть решены при отсутствии гигиенического воспитания детей в семье и детских образовательных учреждениях (гигиена питания, режим дня, борьба с вредными привычками).

1. Клинико-морфологическая характеристика хронического гастрита с функциональной диспепсией в условиях севера / Н. В. Авакумова [и др.] // Якутский мед. журн. — 2013.

2. Баранов А. А. Педиатрия : национальное руководство / А. А. Баранов. — Краткое изд.

— М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 352-364.

3. Значение внутрижелудочной рН-метрии для определения тактики лечения детей с болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки / С. В. Бельмер [и др.] // Эффективная фармакотерапия. — 2012. — № 1. — С. 22-26.

4. Блат С. Ф. Особенности терапии хронического гастрита, ассоциированного

с Helicobacter pylori, у подростков : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. Ф. Блат. — М., 2010. — 25 с.

5. Волынец Г. В. Этиологические факторы хронических гастритов у детей / Г. В. Волынец // Вопр. соврем. педиатрии. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 15-21.

6. Григорьев П. Я. Гастроэнтерология : учебное пособие / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. — 3-е изд. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 768 с.

7. Грищенко Е. Б. Хронические гастриты в клинической практике врача-гастроэнтеролога / Е. Б. Грищенко // Consilium medicum. — 2011. — T. 13, № 8.

8. Звягин А. А. Функциональная диспепсия и хронический гастрит у детей. Оптимизация диагностики, лечения и реабилитации : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. А. Звягин.

9. Звягинцева Т. Д. Эрозивный гастрит : современные представления, принципы диагностики и лечения / Т. Д. Звягинцева, Я. К. Гаманенко // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. — 2012. — № 407. — С. 18-21.

10. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология : национальное руководство / В. Т. Ивашкин, Т. Л. Лапина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 423-426.

11. Казачков Е. Л. Структурно-функциональные основы ремоделирования слизистой оболочки желудка при хроническом Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у детей / Е. Л. Казачков, А. А. Казимирова // Клин. морфология. — 2009. — № 4. — С. 22-26.

12. Котовский А. В. Прогнозирование развития и течения заболеваний желудка

и двенадцатиперстной кишки у детей / А. В. Котовский // Вестн. НГУ. — 2006. — Т. 6, № 3 (Ч. 2). — С. 72-78.

13. Котовский А. В. Прогнозирование характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического гастродуоденита у детей / А. В. Котовский // Саратовский научно-мед. журн. — 2008. — № 3. — С. 84-87.

14. Ливзан М. А. Клинико-морфологическая характеристика Helicobacter pylori-ассоциированном гастрита в условиях эрадикационной терапии : автореф. дис. . д-ра мед. наук / М. А. Ливзан. — Омск, 2006. — 39 с.

15. Никифорова Е. М. Особенности течения хронического субатрофического гастродуоденита у детей / Е. М. Никифорова, В. В. Алферова, Е. Н. Соловьев // Материалы XVIII Конгресса детских гастроэнтерологов. — М., 2011. — С. 118-119.

16. Потрохова Е. А. Варианты течения H. pylori-ассоциированного гастрита у подростков после эрадикации возбудителя / Е. А. Потрохова, Е. Г. Поморгайло, А. В. Кононов // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2012. — Т. 57, № 2. — С. 46-49.

17. Савицкая Е. В. Особенности гастродуоденальной патологии у детей дошкольного

и младшего школьного возраста / Е. В. Савицкая // Сучасна гастроентеролопя. — 2008.

18. Хавкин А. И. Оптимизация эрадикационной терапии хеликобактерной инфекции при хроническом гастрите у подростков / А. И. Хавкин, С. Ф. Блат // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2009. — № 5. — С. 53-58.

19. Суточное мониторирование рН в диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей / П. М. Цветков [и др.] // Педиатрия. — 2008. — Т. 87, № 6. — С. 61-64.

20. Гастроэнтерологическая патология у детей: патоморфоз заболеваний

и совершенствование методов диагностики на современном этапе / Л. Н. Цветкова [и др.] // Материалы XVIII Конгресса детских гастроэнтерологов. — М., 2011. — С. 5-8.

21. Шабалов Н. П. Детские болезни : учебник для вузов / Н. П. Шабалов. — 6-е изд. — СПб. : Питер, 2011. — 928 с.

22. Amieva M. R. Host-bacterial interactions in Helicobacter pylori infection / M. R. Amieva, E. M. El-Omar // Gastroenterology. — 2008. — Vol. 134. — P. 306-323.

23. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection in Japan : 2009, Revised Edition / M. Asaka [et al.] // Helicobacter. — 2010. — Vol. 15. — P. 1-20.

24. Axon A. T. R. Relationship between Helicobacter pylori gastritis, gastric cancer and gastric acid secretion / A. T. R. Axon // Advances in medical sciences. — 2007. — Vol. 52. — P. 55-60.

25. High efficacy of 1-week doxycycline- and amoxicillin-based quadruple regimen

in a culture-guided, third-line treatment approach for Helicobacter pylori infection / G. Cammarota [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 19. — P. 789-795.

26. Chey W. D. American College of Gastroenterology Guideline on the Management

of Helicobacter pylori Infection / W. D. Chey, B. C. Y. Wong // Am. J. Gastroenterol. — 2007.

27. Malfertheiner P. Bismuth Improves PPI-based Triple Therapy for H. pylori Eradication / P. Malfertheiner // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2010. — Vol. 7. — P. 538-539.

28. Selgrad M. Helicobacter pylori : Diagnosis and Treatment / M. Selgrad, A. Kandulski, P. Malfertheiner // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 25. — P. 549-556.

29. High Efficacy of 14-Day Triple Therapy-Based, Bismuth-Containing Quadruple Therapy for Initial Helicobacter pylori Eradication / Q. Sun [et al.] // Helicobacter. — 2010. — Vol. 15.

30. Association Between IL-17, IL-8 and IL-18 Expression in Peripheral Blood and Helicobacter Pylori Infection in Mongolian Gerbils / Y. R. Zhao [et al.] // Jundishapur J. Microbiol.

MODERN REPRESENTMENT ON CHRONIC GASTRITIS AT CHILDREN

SBEIHPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health (Omsk)

In the review of literature modern aspects of etiology, epidemiology, pathogenesis, classification and clinic of chronic gastritis at children of various age groups are considered. Diagnosis of chronic gastritis is discussed from positions of various researchers. The analysis of data of literature allowed defining major factors of risk of irrational therapy of acute gastritis and a problem of an eradication of the chronic gastritis at teenagers associated with the infectious process caused by Helicobacter pylori.

Keywords: children, chronic gastritis, Helicobacter pylori, diagnostics, problems of eradication therapy.

Zvyagina Natalya Mikhaelovna — assistant of chair of children’s propaedeutics diseases and polyclinic pediatrics at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (3812) 74-02-34, e-mail: kafpdb@mail.ru

Antonov Oleg Vladimirovich — doctor of medical science, assistant professor, head of chair of children’s propaedeutics diseases and polyclinic pediatrics at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (3812) 74-02-34, e-mail: kafpdb@mail.ru

1. Clinico-morphological characteristic of chronic gastritis with a functional dyspepsia in the conditions of the North / N. V. Avakumova [et al.] // Yakut medical journal. — 2013. — N 2.

2. Baranov A. A. Pediatrics : national guidacne / A. A. Baranov. — Short ed. — M. : GEOTAR-media, 2014. — P. 352-364.

3. Value of an intragastric pH-metriya for definition of tactics of treatment of children with stomach diseases and a duodenum / S. V. Belmer [et al.] // Effective pharmacotherapy.

4. Blat S. F. Features of therapy of the chronic gastritis associated with Helicobacter pylori at teenagers : theses. . cand. of medical science / S. F. Blat. — M., 2010. — 25 p.

5. Volynets G. V. Etiological factors of chronic gastritises at children / G. V. Volynets // Issues of modern pediatrics. — 2006. — Vol. 5, N 3. — P. 15-21.

6. Grigoriev P. Y. Gastroenterology : manual / P. Y. Grigoriev, A. V. Yakovenko. — 3rd ed. — M. : GEOTAR-media, 2010. — 768 p.

7. Grishchenko E. B. Chronic gastritises in clinical practice of the gastroenterologist / E. B. Grishchenko // Consilium medicum. — 2011. — Vol. 13, N 8. — P. 8-12.

8. Zvyagin A. A. A functional dyspepsia and chronic gastritis at children. Optimization

of diagnostics, treatment and aftertreatment : theses. . doctor of medical sciences / A. A.