Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему: Хронический гастрит у детей: механизмы развития, клинико-морфологическая характеристика, оптимизация терапии

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический гастрит у детей: механизмы развития, клинико-морфологическая характеристика, оптимизация терапии

Казимирова Анжела Алексеевна

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ У ДЕТЕЙ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедрах патологической анатомии с секционным курсом и детских болезней и поликлинической педиатрии № 2

профессор Казачков Евгений Леонидович

профессор Волосников Дмитрий Кириллович

профессор Гринберг Лев Моисеевич

профессор Фрейнд Генриетта Герхардовна

доктор медицинских наук Захарова Светлана Юрьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 2009 г. в __часов на

заседании диссертационного Совета Д-208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Фёдоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последние 20 лет в Российской Федерации отмечается рост удельного веса заболеваний желудка в струк-уре болезней органов пищеварительной системы у детей, среди которых оминируетхронический гастрит (Волков А.И., 2001; Щербаков П.Л., 2008; Баранов A.A. 2009).

Хронический гастрит до настоящего времени остается малоуправля-мым заболеванием и, часто начинаясь в дошкольном и школьном возра-те, имея в дальнейшем рецидивирующее прогрессирующее течение, приводит к выраженным анатомо-функциональным изменениям поражённого органа, снижению и потере трудоспособности, инвалидизации взрослого населения из-за развития язвенной болезни и рака желудка (Закомер-ный А.Г., 1995; Чернин В.В, 2006; Циммерман Я.С., 2009).

Высокая распространённость, прогнозируемый рост, частые осложнения хронического гастрита, низкая эффективность терапевтических мероприятий требуют поиска новых высокоинформативных методов диагностики, лечения, особенно на этапах становления заболевания, и разработки научно обоснованных подходов к управлению этой болезнью (Баранов A.A., 2009).

Важное значение в этиологии и патогенезе хронического гастрита имеет Helicobacter pylori-инфекция, которую сложно устранить в связи с высокой склонностью к изменчивости и резистентностью этого микроорганизма (Корсунский A.A. и соавт., 2002; Маев И.В., 2006). Существует проблема «эксгеликобактерного» гастрита, однако до настоящего времени не ясно, что обусловливает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка после устранения инфекта (Кононов A.B., 2004; Мозговой С.И. и соавт., 2004; Потрохова Е.А., 2004; Ливзан A.M., 2006).

Вместе с тем, вопрос о месте Н.pylori в целостной симбионтной экосистеме человека остается далеким от разрешения (Базлов С.Н. и соавт., 2001, Червинец В.М., 2002). Единичные исследования микробиоты желудка при хроническом гастрите и дуоденальных язвах, ассоциированных с Н.pylori (Еникеев Д.А. и соавт., 2001; Ромашкина Л.Н. и соавт., 2003; Чернин В.В., 2006), не дают однозначного ответа на вопросы: закономерны ли изменения в желудочном микробном пейзаже, насколько они связаны с Н.pylori, что происходит с «геликобактерной нишей» после эрадикации? Ещё менее освещенной с клинико-микробиологических позиций является проблема хронического Н.pylori-неассоциированного гастрита.

Несмотря на имеющиеся фундаментальные работы, посвященные терапевтическому аспекту хронического гастрита у детей (Корсунский А.А., 2002; Щербаков П.Л., 2004), показатели эрадикации колеблются в широких пределах — 24-99,9% (среднестатистический показатель эрадикации -75-77%), при этом ни одна из схем не гарантирует 100% эрадикации (Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003; Захарова Н.В., 2006). Кроме того, имеются сообщения о мутагенном влиянии эрадикационной терапии на кариотип соматических клеток больных (Бараева Т.Т. и соавт., 2006). Это обусловливает целесообразность поиска новых путей оптимизации терапии хронического гастрита, основанных на принципах доказательной медицины, клинико-иммунологических и морфофункциональных исследованиях.

Многочисленные однонаправленные и дистанцированные от больного исследования отдельных патогенетических звеньев хронического гастрита не обеспечивают целостного представления о причинах возникновения, механизмах развития и морфогенезе этого заболевания. Полагаем, что только комплексная оценка этиологических факторов, обстоятельств и условий становления болезни, динамики клинико-бактериологи-ческих и морфофункциональных проявлений на этапах ее развития могут сформировать взгляд на хронический гастрит как на общее заболевание с органом-мишенью-желудком и обеспечить научно обоснованный подход к новым методам диагностики и таргетной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — определить особенности механизмов развития, клинико-микробиологические и морфофункциональные закономерности хронического гастрита у детей на основании клинико-бактериологи-ческой характеристики, комплексного морфологического и морфометри-ческого анализа биопсийного материала, разработать диагностический алгоритм и патогенетически обоснованную терапию этого заболевания.

1. Изучить спектр этиологических факторов, обстоятельств, условий развития хронического гастрита у детей, состояние их общей резистентности при этом заболевании на современном этапе.

2. Изучить состояние микробиоценоза слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастритом и дать морфофункциональную характеристику компонентов слизьобразующего аппарата желудка в зависимости от состава бактериальной флоры его слизистой оболочки.

3. Оценить количественно-качественные свойства защитного слизевого геля в зависимости от состояния, интенсивности и полноценности

роцессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка при хро-ическом гастрите у детей.

4. Исследовать плотность рецепторов ростовых факторов ЕвР и ТСР-на мембранах клеточных элементов слизистой оболочки желудка и оце-ить их роль в становлении и развитии хронического гастрита у детей.

5. Определить уровень синтеза и активации некоторых компонентов атриксной системы «протеазы-антипротеазы» на примере желатиназ и каневого ингибитора матриксных металлопротеиназ Т1МР-1, их роль в емоделировании слизистой оболочки желудка и характер взаимодействий ростовыми факторами при хроническом гастрите у детей.

6. Дать морфометрическую характеристику особенностей воспали-ельно-дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка при азличных этиологических вариантах хронического гастрита у детей.

7. Оптимизировать диагностический алгоритм и терапию хроничес-ого гастрита у детей на основе полученных данных о патогенезе и мор-огенезе этого заболевания, оценить влияние эрадикационной терапии а морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка при роническом Нру/ол-ассоциированном гастрите.

8. Предложить рабочую классификацию хронического гастрита у де-ей для обоснованных подходов к кпинико-анатомическому анализу этого аболевания.

Исследован спектр этиологических факторов, обстоятельств и усло-ий развития хронического гастрита у детей с оценкой их особенностей ри этиологических вариантах этого заболевания. Дана микробиологичес-ая характеристика биоценоза желудка при этиологических вариантах хро-ического гастрита.

Охарактеризован медико-социальный портрет детей с хроническим астритом. Произведена оценка общей резистентности организма больного ребенка при этом заболевании со сравнительной характеристикой нарушений адаптационных реакций и иммунного гомеостаза при этиологических вариантах хронического гастрита.

Впервые произведена комплексная оценка морфофункционапьного статуса слизистой оболочки желудка при этиологических вариантах хронического гастрита у детей. Впервые установлены молекулярные преобразования структуры гликопротеинов слизьобразующего аппарата желудка, способствующие колонизации слизистой оболочки желудка патогенными микроорганизмами и последующей их персистенции. Впервые дана комплекс-

ная оценка основных звеньев системы ремоделирования слизистой оболочки желудка в их взаимосвязи с процессами клеточного обновления и ростовыми факторами. Установлен стереотипный характер нарушений процессов клеточного обновления, цитокиновой регуляции и дисбаланса в системе матриксных «протеаз-антипротеаз» в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите у детей, которые выражены в большей степени при Н.ру1оп-тфещт.

Предложена новая рабочая синтетическая классификация хронического гастрита у детей с обоснованием подходов к клинико-патоморфоло-гическому анализу этого заболевания.

Оптимизированы диагностическая программа и терапия детей с хроническим гастритом, ориентированные на этиологические варианты болезни, что позволило достичь высокой эффективности лечения.

Созданный медико-социальный портрет ребёнка, страдающего хроническим гастритом, характеристика критериев риска развития заболевания существенно облегчают выделение категории детей для целенаправленной профилактики развития этой болезни.

Предложена к применению высокоинформативная методика лекти-ногистохимического исследования гастробиоптатов, которая дает возможность получить информацию о состоянии слизьобразующего аппарата желудка на молекулярном уровне.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хронический гастрит у детей характеризуется сложными воспапи-тельно-дисрегенераторный процессами в слизистой оболочке желудка, общими проявлениями в виде нарушения адаптационных реакций, иммунного гомеостаза организма, а также высокой полиморбидностью.

2. Хронический гастрит у детей протекает с нарушением микробиоценоза слизистой оболочки желудка, что приводит к изменениям количественно-качественных характеристик прикреплённого слизевого геля и способствует дальнейшей колонизации и персистенции патогенных микроорганизмов.

3. При хроническом гастрите у детей возникает дисбаланс в системе матриксных «протеаз-антипротеаз», что обусловливает нарушение процессов клеточного обновления слизистой оболочки желудка и ее ремоде-лирование.

4. Хронический Н.ру/ол-ассоциированный гастрит у детей характеризуется наиболее существенными изменениями морфофункциональных ха-

рактеристик слизистой оболочки желудка, чем хронический негеликобак-терный гастрит. Неэффективная антигеликобактерная терапия ускоряет прогрессирование и распространение воспалительно-дисрегенераторно-го процесса в слизистой оболочке желудка.

5. Лечение пациентов с хроническим гастритом должно быть комплексным и направленным не только на этиологический фактор, но и на ведущие патогенетические звенья этого заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практику специализированного гастроэнтерологического отделения государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская детская областная клиническая больница» в соотвествии с принятыми учрежденческим стандартом, областного государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоана-томического отделения клиники государственного образоватеЬьного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и кафедре детских болезней и поликлинической педиатрии № 2 Государственного образовательного учреждения «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Основные результаты и положения исследования представлены и обсуждены на II Съезде Российского общества патологоанатомов и V Всероссийской учебно-методической конференции заведующих кафедрами патологической анатомии (Москва, 2006), научно-практической «Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология» (Челябинск, 2006), конференции, посвященной 25-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2006), Конгрессе Европейского общества патологов (Стамбул, 2007), научной конференции, посвящён-ной 10-летию Южно-Уральского научного центра РАМН (Челябинск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения» (Миасс Челябинской области, 2008), Конгрессе Всемирного общества патологов (Афины, 2008), заседании ассоциации патологоанатомов Челябинской области (Челябинск, 2008), III съезд Российс-

кого общества патологоанатомов (Самара, 2009)

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 30 научных работы.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации изложены на 375 страницах машинописного текста и включают в себя введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы (178 отечественных и 145 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 104 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Объектами исследования явились 176 детей в возрасте от 7 до 15 лет, госпитализированных для обследования и лечения в 2003-2005 гг. в специализированное гастроэнтерологическое отделение ГМЛПУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (главный врач — канд. мед. наук Е.И. Летягин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней и поликлинической педиатрии № 2 (зав. — д-р мед. наук, профессор Д.К. Волосников) ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росзд-рава».

Все дети при госпитализации имели диагноз «функциональная диспепсия», «хронический гастрит» или «хронический гастродуоденит», который уточнялся в ходе проведения комплекса диагностических методов исследования. Для формирования выборок были разработаны критерии включения пациентов в анализируемые группы и исключения из них.

Критериями включения являлись: 1) возраст 7-15 лет; 2) наличие синдрома язвенноподобной или неязвенной желудочной диспепсии (абдоминальный болевой синдром и/или синдром желудочной диспепсии). Родители пациентов были ознакомлены с целью и дизайном работы, дали информированное согласие на участие их детей в исследовании (Хель-синская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г. с дополнениями 1975 г., 1983 г., 1989 г., 2000 г.; Основы Законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан», Приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г. «Об утверждении правил клинической практики в Российской Федерации»; Национальный стандарт Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» 2005 г.) и публикацию его результатов в

Критериями исключения являлись: 1) прием антибактериальных, нтисекреторных или нестероидных противовоспалительных препаратов течение 3 месяцев, предшествовавших обследованию; 2) наличие ал-ергических, иммунопатологических или других болезней, способных ока-ать влияние на течение основного заболевания; 3) табакокурение и упот-ебление алкогольных напитков; 4) наличие язв желудка и двенадцати-ерстной кишки.

Настоящее исследование носило характер когортного, проспектив-ого, контролируемого клинико-морфологического исследования с элемен-ами ретроспективного анализа (Гланц С., 1999; Власов В.В., 2001; Schulz .F.et al.,1995). Формирование подгрупп для оценки эффективности схем ечения осуществлялось с соблюдением принципов рандомизации и про-того слепого метода (Гланц С., 1999). При постановке диагноза руковод-твовались Хьюстонской модификацией Сиднейской системы (1996), с чётом классификации хронического гастрита (ХГ) В.А. Суринова, Я.С. иммермана (1998).

В результате для анализа материала было сформировано 3 группы сследования: 1-я группа — 106 детей с Н.ру/о/7-ассоциированным ХГ; 2-я руппа — 40 пациентов с Н.ру/оп-неассоциированным ХГ; 3-я группа (конт-ольная) — 30 пациентов с функциональной диспепсией (ФД), у которых ри морфологическом исследовании гастробиоптатов структурных откло-ений от нормы не регистрировалось. Комплексное обследование паци-нтов проводилось при госпитализации, через 4-6 недель после лечения, также при неэффективном антигеликобактерном лечении через 4-6 не-ель после повторного курса эрадикационной терапии.

Клиническое обследование пациентов проводилось по общеприня-ой схеме с углубленным изучением органов пищеварительного тракта в соответствии с Приказом Na 76 МЗ РФ (1999) «О введении инструктивно-методических указаний по диагностике заболеваний органов пищеварения у детей», Приказом № 248 МЗ и СР РФ (2004) «Об утверждении стан-арта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией».

Для оценки типов адаптационных реакций организма детей с ХГ и ФД были исследованы параметры лейкограмм по Х.Л. Гаркави и соавт. (1977).

Исследование общей резистентности проводили с помощью иммунологического метода: исследовали содержание CD3-CD-4, CD-8, CD22-лимфоцитов в крови (метод непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител), уровни иммуноглобулинов (Ig) классов А,G,M

(метод радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток) и концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (унифицированный метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля), фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тет-разолия (НСТ-тест) с использованием частиц латекса).

После тщательного изучения клинической картины для верификации диагноза, определения распространённости воспалительного поражения всем больным проводилась эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС) с помощью детского фиброгастроскопа («Olympus», Япония) с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка (СОЖ). Гастробиоптаты получали из 2-х отделов желудка (по малой кривизне: по 2 биоптата из ант-рал ьного отдела и по 2 биоптата из фундального отдела желудка от каждого больного) с последующим бактериологическим и гистологическим исследованием тканевых образцов.

Исследование секрето- и кислотообразующей функции желудка проводилось по методике Р.И. Королёвой (1978) (в качестве энтерального раздражителя использовался 7% капустный отвар) у 73 больных ХГ (50%). У 73 (50%) больных с клинико-лабораторными проявлениями обострения ХГ выполнено интрагастрапьное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (pH-зонд) с помощью программно-аппаратного комплекса («Гастроскан», Россия). Данные кислотообразования оценивались согласно общепринятым критериям (Узунова А.Н. и соавт., 2000).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек с определением показателя двигательной функции желчного пузыря проводилось всем пациентам.

Идентификацию H.pylori-тфекцт проводили с использованием двух методов согласно положениям Маастрихтских соглашений (I, II, III, 20002006) и Российским рекомендациям по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у детей (Корсунский A.A. и соавт., 2002). Первичную диагностику Rpy/оп-инфекции осуществляли с помощью серологического и гистобак-териоскопического методов исследования. Серологический метод включал определение антител IgM, IgG к Н.pylori (иммунофлюоресцентный анализ, «ELISA»), Оценка эрадикации проводилась через 4-6 недель после лечения. Для контроля эрадикации H.pylori наряду с гистобактериоско-пическим применяли метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) кала (праймеры — ЫаТЕМ, blaSHV, ЫаОХА; «ДНК-технология», Россия). ПЦР выполнялась в вирусологическом центре Госсанэпиднадзора г. Челябинска. Кроме того, все больные были обследованы с помощью серологичес-

ого метода на наличие антител (IgM, IgG) к Lamblia intestinalis, Echinococcus ran ulosis, Ascaris toxocaris, Trychinella spiralis.

Все пациенты 1-й группы получали антигеликобактерную терапию, хемы антигеликобактерной терапии базировались на положениях, утвер-денных Маастрихтскими соглашениями (I, II, III, 2000-2006) и Российскими рекомендациями по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у детей (Морозов И.А. и соавт., 2001; Корсунский A.A. и соавт., 2002). В соответ-ъии с вышеизложенными документами, применялось несколько трехком-понентных схем эрадикационной терапии с использованием двух антибак-ериапьных средств и антисекреторного препарата (блокатора протоново-го нососа) или трикалия дицитратовисмута (коллоидного субцитрата висмута). Дифференцированный подход к назначению той или иной схемы лечения был продиктован непереносимостью некоторыми пациентами препаратов, входящих в альтернативные схемы, а также использование отдельных антибактериальных препаратов из этих схем ранее (более чем за 3 месяца до включения в исследование). Пациенты 2-й и 3-й групп получали дифференцированное лечение в зависимости от ведущего клинического синдрома. Кроме того, больным 2а подгруппы, при выявлении у них исследования патогенной микрофлоры в ассоциациях в СОЖ (с помощью бактериологического исследования), назначались антибактериальные препараты в возрастных дозировках с учётом чувствительности патогена in vitro. Пациенты 1а и 2а подгрупп дополнительно получали инъекции иммуномо-дулятора «Деринат» (дезоксирибонуклеат натрия; ЗАОФП «Техномедсер-вис», Россия) и пробиотик «Примадофилус» («Nature Way’s», США), а также целенаправленную терапию адаптационных нарушений. Пациентов 1Ь и 2Ь подгрупп лечили только по традиционным схемам.

Бактериологическое исследование количественного и качественного состава микрофлоры СОЖ проводилось до лечения у 60 детей 1-й группы и 20 пациентов 2-й группы и после терапии у 60 детей 1-й группы (48 пациентов с эрадикацией и 12 без эрадикации).

Стерилизацию инструментов, исключающую дополнительную контаминацию биоптатов, проводили в соответствии с Федеральным Законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 года, № 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, СТ.1650), «Положением о государственном санитарно-эпидемиоло-логическом нормировании», утверждённым Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 года, N2 554 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295), СанПиН (С.П. 3.1.12503, МУ 3.5 1937-04 Дезинфектология, очистка, дезинфекция и стерилиза-

ция эндоскопов и инструментов к ним МУ от 04.03.2004 № 35.1937-04, Постановление главного санитарного врача РФ от 04.03.2004).

Бактериологические исследования проводились в микробиологическом центре МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска (зав. — канд. мед. наук, доцент Л.И. Бахарева). При этом исследовали гастробиоптат с пристеночной слизью из фундального отдела желудка, разделенный стерильной препаровальной иглой на два фрагмента (на аэробную и анаэробную микрофлору). Материал доставляли в лабораторию в течение двух часов с момента забора в специальной стерильной таре с транспортной средой.

Для материала, подлежащего исследованию на анаэробы, использовали транспортную среду BBL «Port-A-Cul». Тканевые фрагменты, подлежащие исследованию на аэробную микрофлору, помещали в стерильную взвешенную ёмкость с 0,9% раствором натрия хлорида. Из гомогенной суспензии гастробиоптата готовился ряд последовательных десятикратных разведений в изотоническом растворе. Количественный посев производился на плотные и жидкие питательные среды с целью обнаружения возможных микроорганизмов: 5% кровяной агар, агар Эндо, среды Сабуро и тиоглико-левую (для факультативно-анаэробных кокков и папочек), а также среды Блаурокка и MPC (для обнаружения бифидо- и лактобакгерий). При идентификации культуры пользовались морфологическими, культуральными и биохимическими тестами согласно «Определителю бактерий Берги» (1997) по стандартным методикам (Руководство ВОЗ, 1994; Поздеев O.K., 2001).

Количество бактерий определяли путем подсчета колониеобразую-щих единиц в 1 г материала (lg КОЕ/г) с учетом массы, количества посевного материала и разведения.

Для выделения и идентификации обпигатных анаэробов использовали системы BBL Crystal («Becton Dikinson», США). В лаборатории материал высевали на агар Шедлера условно-количественным методом «тампон-петля» с последующей инкубацией в «Газ-Паках» с соответствующим составом газовой смеси. Критерием для проведения анализа данных бактериологического исследования служил титр 103 КОЕ/г (Еникеев Д.А. с соавг., 2001).

Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (зав. — д-р мед. наук, профессор Е.Л. Казачков). Объектом для морфологического исследования являлись 1056 гастробиоптатов, полученных в ходе диагностической ЭГДФС у 176 детей, в том числе у 106 пациентов при контрольных обследованиях после проведения курса эрадикационной трёхкомпонентной терапии и 17 больных — после курса квадротерапии.

Фрагменты взятой при ЭГДФС ткани СОЖ после извлечения щипцов из фиброгастроскопа снимали препаровальной иглой и, не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% раствор нейтрального формалина на 24 часа. Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961). С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по несколько (5—10) на 10-12 предметных стёклах. Методы окраски депарафинированных срезов для световой микроскопии, использованные в работе (табл. 1).

Гистологические и гистохимические методы светооптического исследования гастробиоптатов

Название методики (окраски) Выявляемые структуры Количество препаратов

гематоксилин-эозин обзорная микроскопия 1056

фукселин по Харту эластические волокна 679

пикрофуксин по ван Гизону коллагеновые волокна 1056

ШИК-реакция с постановкой контрольных реакций, альциановый синий(при рН 2,5) нейтральные муцины и кислые несульфатированные глико-заминогликаны 1056

альциановый синий(при рН 0,5-1,0) селективная идентификация сульфомуцинов 718

анилиновый генциановый фиолетовый по Грам -Вейгерту, ШИК-реакция бактерии и грибы 1056

метиленовый синий Н.ру1оп 1056

метиловый зеленый — пи-ронин по Браше РНК ядер и цитоплазмы 42

Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятой методике (Пирс Э., 1962; Лилли Р.Д., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

Н.ру1оп идентифицировали в биоптатах антрального и фундального отделов желудка с помощью гистобакгериоскопического методов (Ткач С.М., 1998; Голофеевский В.Ю. 2005) с последующей оценкой индекса обсеменённости.СОЖ с использованием визуально-аналоговой шкалы (Аруин Л.И. и соавт., 1998).

Индекс обсеменённоста (ИО) СОЖ H.pylori и другими микроорганизмами оценивали по методике Л.И. Аруина, В.А. Исакова (1995) при увеличении микроскопа 400 с помощью следующих критериев: ИО СОЖ = число ямок и валиков с H.pylori (другими бактериями) / общее число ямок и валиков х 100. Кроме того, для оценки активности ХГ использовали следующие критерии (Аруин Л.И., Исаков В.А., 1995): а) активность на валиках СОЖ = число валиков с нейтрофильными гранулоцитами / общее число валиков х 100; б) активность в ямках СОЖ = число ямок с нейтрофильными гранулоцитами / общее число ямок х 100; д) активность в собственной пластинке СОЖ оценивали, согласно Сиднейской классификации, потрём степеням.

Морфологическое исследование гастробиоптатов проводилось с учётом рекомендаций модифицированной Сиднейской классификации ХГ (Аруин Л.И. и соавт., 1998) и методических рекомендаций «Морфологическая диагностика гастрита на биопсийном материале» (Кокшаров В.Н., 2007). При этом принимали во внимание гистологический тип ХГ, топографию и активность процесса, степень обсеменённости Н. pylori, наличие, характер эрозий и метаплазии, состояние лимфатических узелков. Результаты гистологического изучения биоптатов сопоставлялись с заключением клинического и эндоскопического обследования пациентов.

Количественный (морфометрический и стереометрический) и морфологический анализ гастробиоптатов проведен в 102 наблюдениях (56 — с H.pylori-ассоциированным, 26 — с Н.ру/ог/’-неассоциированным ХГ, 20 — с ФД). Толщину компонентов собственной пластинки СОЖ и подслизистой основы определяли с помощью объект-микрометра и окулярного микрометра; количественный состав элементов эпителиальной выстилки, клеточную плотность воспалительного инфильтрата и процентное соотношение его компонентов устанавливали по методу Е. Savilahti (1972). Выявление объемных соотношений тканей, входящих в состав желудочной стенки, осуществляли с помощьюточкосчетной объемометрии (Ташкэ К., 1980; Автандилов Г.Г., 1990,1999).

Исследовано распределение остаточных олиго- и моносахаров в слизь-продуцирующих и слизь-содержащих структурах СОЖ по методу А.Д. Луцика (1989) у 90 больных: у 60 пациентов — до лечения (30 — с H.pylori-ассоциированным ХГ, 20 — с H.pylori-неассоциированным ХГ, 10 — с ФД) и у 30 больных — после лечения (20 пациентов с эрадикацией H.pylori и 10 -без эрадикации H.pylori). Для этого использовали набор из 6 лектинов различной углеводной специфичности (табл. 2), меченых пероксидазой хрена (НПО «ЛектЫотест», Украина).

Пектины, использованные для лектиногистохимического исследования

Название лектина Обозначение* Углеводная специфичность

лектин завязей пшеницы WGA Ы-ацетил-О-глюкозамин

конканавалин А con А a-D-манноза

лектин сои SBA Ы-ацетил-О-галактозамин

лектин клещевины RGA a-D-галактоза

пектин бузины чёрной SNA N-ацетилнейроминовая (сиаловая кислота)

лектин бобовника анагиролистного LAL a-L-фукоза

Примечание: * — сокращения наименования лектинов представлены в соответствии с международной номенклатурой лектинов [Bob-Hanzen T.S. Breborowicfi J. Lectins biology, biochemistry, clinical biochemistry. Proc.VI lectin meeting; Germany, Berlin; 1985; 4: p. 126380.1985].

Оценку результатов реакции связывания лектинов клетками слизь-образующего аппарата СОЖ проводили с учетом локализации зоны реагирования и интенсивности реакции. Зона реагирования определяла стадии формирования углеводной цепи гликопротеинов. Интенсивность реакции указывала на концентрацию рецепторов лектинов, что позволяло косвенно (полуколичественный метод) судить об уровне содержания оли-го- и моносахаридов в составе цепочек гликопротеинов (Казачков Е.Л., 1996; Куренков Е.Л. и соавт., 2006): 5-35% позитивных клеток /«+»-сла-бая степень, 40-65%/ «++» — умеренная; ,70% и более/ «+++»- высокая степень.

Для иммуногистохимического исследования тканевые образцы фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 18-24 часов, заливали в парафин по общепринятым методикам. Затем готовили гистологические срезы толщиной 4-5 мкм. Срезы помещали на покрытые силаном предметные стекла («DAKO», Дания), тщательно высушивали, депарафинировали, обезвоживали и отмывали в растворе трис-буфера при рН 7,2-7,4.

Моноклональные (МКАТ) или поликлональные (ПКАТ) антитела, которые мы использовали в исследовании («Novocastra», Великобритания), были предназначены для работы с парафиновыми срезами (табл. 3).

Панель антител, использованная в иммуногистохимическом исследовании

MKAT/nKAT Клон Рабочее разведение

Immunoglobulin A Lyophilised Polyclonal NCL-lgAp 1:200

Immunoglobulin M Lyophilised Polyclonal NCL-IgMp 1:200

Immunoglobulin G Lyophilised Polyclonal NCL-lgGp 1:200

Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) EGFR.25 Ready to use

Transforming Growth Factor Beta Receptor (TGFR-3D 8A11 1:100

MUC-5AC Glycoprotein CLH2 1:70

MUC-6 Glycoprotein CLH5 1:70

MUC-2 Glycoprotein Ccp58 1:150

Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase 1 (TIMP1) 6F6a 1:150

Matrix Metalloproteinase 2 (MMP 2) 17B11 1:60

Matrix Metalloproteinase 9 (MMP 9) 15W2 1:30

«Novostain Universal Detection Kit» NCL-D Ready to use

Вариант обработки депарафинированных срезов выбирали в зависимости от вида МКАТ/ПКАТ с учетом инструкций фирмы-производителя. С целью восстановления структуры антигенных детерминант на поверхности клеток, изменившихся в процессе фиксации ткани, гистологические срезы подвергали термической обработке в СВЧ печи при 95° в течение 30 минут в цитратном буферном растворе при рН 6,0.

После отмывки в буфере наносили пероксидазный блок в течение 5 минут, вновь промывали в буфере, наносили на препарат МКАТ/ПКАТ в рабочих разведениях и продолжали инкубацию в течение 60 минут при t = 37°С. Для визуализации антигенреактивных клеток использовали тест-систему «Novostain Universal Detection Kit» («Novocastra», Великобритания). После окончания инкубации с первичными антителами препараты тща-

тельно отмывали, обрабатывали сначала вторичными биотинилирован-ными, затем третичными стрептавидиновыми антителами. По окончании 30 минутной инкубации при температуре 37° и тщательной отмывки анти-генреактивные клетки визуализировали с помощью 3,3-диаминобензиди-на тетрахлорида в буферном растворе. Препараты докрашивали водным раствором гематоксилина в течение 30 секунд, а с целью получения подсинивающего эффекта обрабатывали в растворе 37мМ аммония. После редегидратации в спиртах препараты осветляли в 2 объемах ксилола и заключали в канадский бальзам.

При просмотре препаратов на светооптическом уровне антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию. Использование каждого вида МКАТ сопровождалось постановкой контрольных реакций. Иммуноморфологическую оценку препарата начинали с просмотра негативного контроля. В случае отсутствия окрашивания, в том числе и фонового, приступали к анализу исследуемого материала. Количество выполненных иммуногистохимических исследований представлено в таблице 4.

Количество выполненных иммуногистохимических исследований

MKAT / nKAT ХГ Hp(+) ХГ Hp(-) ФД

Immunoglobulin A Lyophilised Polyclonal 52 24 20

Immunoglobulin M Lyophilised Polyclonal 52 24 20

Immunoglobulin G Lyophilised Polyclonal 52 24 20

Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) 48 20 20

Transforming Growth Factor Beta Receptor (TGFR-B1) 48 20 20

MUC-5AC Glycoprotein 40 20 16

MUC-6 Glycoprotein 40 20 16

MUC-2 Glycoprotein 40 20 16

Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase 1 (TIMP 1) 60 20 10

Matrix Metalloproteinase 2 (MMP 2) 60 20 10

Matrix Metalloproteinase 9 (MMP 9) 60 20 10

Примечание: ХГНр(+) — ХГ Н.pylori-ассоциированный; ХГНр(-) — ХГ H.pylori-неассо-циированный.

Для оценки пролиферативной активности эпителиоцитов желудка учитывали интенсивность экспрессии маркера Ki-67, который метит ядра клеток в G, G2 — и S-фазу митотического цикла. Активность апоптоза в био-птатах слизистой оболочки желудка изучали с помощью иммуногистохи-мического исследования экспрессии белка СРР32. Клетки воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка иммунофенотипировали с использованием МКАТ к CD4-, CD8-, IgA-, IgM- и lgG-антигенам.

Для маркеров CD4, CD8, IgA, IgM и IgG, Ki-67, СРР32 в 10 полях зрения (площадь поля зрения при об. 90 и ок. 8 составляет 994,5 мкм2) подсчитывали количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм2 по Е. Savilahti (1972). Морфометрические исследования проводили с помощью объект-, окуляр-микрометра, морфометрической сетки и метода точкос-четной объемомегрии (Ташкэ К., 1980; Автандилов Г.Г., 1990,1999).

Кроме того, для объективной оценки интенсивности процессов клеточного обновления в СОЖ вычисляли индекс пролиферации (ИП — экспонирование клетками Ki-67 антигена), индекс апоптоза (ИА — экспонирование клетками СРР32-антигена), как процентное отношение числа иммуно-гистохимически-позитивных эпителиоцитов к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток. Обычно просматривали от 100 до 300 эпителиоцитов. Применяли систему компьютерного анализа цветового изображения «Диаморф-цито» (Россия).

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Германия) с использованием цифровой фотокамеры («Carl Zeiss Jena», Германия).

Статистический анализ материала начинался с определения типа изучаемых переменных. При нормальном типе распределения в качестве основных характеристик описательной статистики использовались средняя арифметическая и стандартное отклонение ( 99,9% и р 99,9%), вероятно, этому способствовал более высокий уровень образования родителей (у половины детей 2-й группы и у 18 из 30 — 3-й группы родители имели высшее образование в сравнение с 1-й-лишь у 20 из 106). В группе с Н.pylori-

ассоциированным ХГ не придерживались определённого режима питания 100 больных (94,3%) из 106. Наиболее упорядоченным был пищевой режим в 3-й группе — у 2/3 пациентов (р1’3 99,9% и ргз 99,9%).

У ближайших родственников и родителей пациентов 1-й группы ХГ регистрировался достоверно чаще, чем другие заболевания желудочно-кишечного тракта (р 99,9%) и чаще, чем у родственников больных детей 2-й группы (р 99%)

Глистная и/или лротозойная инвазия гораздо чаще присутствовала у пациентов 2-й группы (у 22 из 40), чем у больных 1-й группы (у 29 из 106) и не выявлялась в группе контроля (р12 0,005; р» 0,005

Примечание:: ХГНр(+) — ХГ Н.ру1оп-ассоциированный; ХГНр(-) — ХГ Н.ру/ол-неассо-циированный; р123- ошибка и порядковые номера групп; * — различия достоверны по горизонтали;» — различия достоверны по вертикали.

Микрофлора желудка при хроническом гастрите у детей

Культивируемый микроорганизм ХГ Hp(+), n=60 ХГ Hp (-), n=20 P

Escherichia coli — — 10J-10b 4 p>0,05

Staphylococcus epidermidis 10J 3 — — • p>0,05

Staphylococcus aureus — — 10b 4 p>0,05

Streptococcus viridans 10″ 4 10J-104 8* p 0,05

Peptostreptococcus prevrotii — — 10* 2 p>0,05

Candida albicans 10a 8 — — p>0,05

Bifidobacterium speciaens 10* 6 10J-104 14* p 0,1). При этом уровень экспрессии MUC-6 у пациентов 2-й группы также, как и у пациентов 1-й группы, не достигал одноименных показателей 3-й группы (р 0,05 р 0,05 р 0,05 р 0,05 р 0,05 р 0,05 р 0,1 р<0,025

TIMP-1 эпителий ФО 2,1 1,6 2,4 р<0,001 р<0,005

TIMP-1 строма ФО 1,8 1,4 2,0 р<0,001 р<0,001

Рис.1. Схема пато- и морфогенеза Н.ру1оп-ассоциированного хронического гастрита

Примечание: серым цветом обозначены изученные нами звенья патогенеза хрронического гастрита.

При эффективной терапии и устранении H.py/or/’-инфекции зарегистрировано снижение уровня экспрессии желатиназ в СОЖ как антрально-го, так и фундального отделов по сравнению с их параметрами до лечения (табл.10). Их тканевой ингибитор TIMP-1 после эрадикации в антраль-ном отделе желудка экспрессировался несколько слабее, чем до неё. В фундальном отделе этот маркёр, несмотря на уменьшение интенсивности экспонирования в покровно-ямочном эпителии и гландулоцитах, в клетках стромы и внеклеточном матриксе был представлен в большей мере.

В тех случаях, когда после лечения эрадикация не была достигнута (табл.11), уровень TIMP-1 был ниже, чем при эффективной терапии и чем до лечения в фундальном отделе желудка. Уровень же ММР-9 возрастал в компонентах стромы СОЖ фундального отдела желудка в сравнение с одноимённым показателем при эрадикации и снижался в покровно-ямоч-ных эпителиоцитах и эпителиоцитах желёз антрального отдела относительно значений до лечения, однако был выше, чем при эффективном лечении.

На основании обобщающего анализа современной литературы и собственных данных нами разработана современная схема H.pylori-ассоциированного ХГ у детей (рис. 1).

1. Хронический гастриту детей характеризуется расстройствами адаптационных реакций: стрессом, неполноценностью напряжения или переактивацией. Маркёром нарушения иммунного гомеостаза при хроническом гастрите, особенно при его ассоциации с Я.ру/ол-инфекцией, выступает повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов [Ме=64,5 (47-97,5) и 56 (44-80) усл. ед. соответственно, р<0,005], в том числе и мелких.

2. Нарушение микробиоценоза в слизистой оболочке желудка в виде избыточного бактериального роста регистрируется при хроническом Н.ру/ол’-неассоциированном гастрите и в постэрадикационный период /-/.ру/ол’-ассоциированного хронического гастрита у детей: при хроническом H.pylori-неассоцтрованном гастрите в слизистой оболочке желудка и пристеночной слизи наряду с бифидо- и лактобактериями выявляются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в ассоциациях; при хроническом гастрите, ассоциированном с H.pylori, до эрадикации бифидо-, лактобактерии и патогенные микробы обнаруживаются редко, однако после эрадикации в отсутствие терапии пробиотиками патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в ассоциациях выявляются чаще

3. При хроническом гастрите у детей изменяются свойства защитного слизевого геля в виде нарушения последовательности включения моносахаров в олигосахаридную цепь: повышается продукция MUC5AC, что обусловлено высоким уровнем связывания рецепторами эпителиоцитов слизистой оболочки желудка лектинов, имеющих сродство к фукомуци-нам, и снижается образование MUC6 в связи с падением уровня рецепторов к сиаломуцинам. Перераспределение рецепторов к лектинам, MUC5AC и MUC6 более выражено при наличии Н.ру/ол/’-инфекции и является следствием альтерации эпителиоцитов патогенной микрофлорой (Н.pylori и другими микроорганизмами), что проявляется смещением вектора процессов клеточного обновления в сторону апоптоза, способствует дальнейшей колонизации и персистенции патогенных микроорганизмов в слизистой оболочке желудка.

4. Для хронического гастрита у детей характерно значительное повышение экспрессии EGFR с формированием прямых корреляционных связей с выраженностью процессов клеточного обновления и степенью активности воспалительного процесса. С другой стороны, интенсификация пролиферации и апоптоза связана с недостаточным уровнем представительства TGFR-ß на мембранах клеток слизистой оболочки желудка, причём максимальная выраженность экспрессии EGFR и минимальная -TGFR-ß отмечается при хроническом Н.ру/ол-ассоциированном гастрите.

5. При хроническом гастрите у детей в слизистой оболочке желудка регистрируется дисбаланс в системе матриксных «протеаз-антипротеаз», что проявляется преобладанием гиперпродукции TIMP-1 над повышением синтеза желатиназ и обусловлено низким уровнем экспрессии рецепторов ростового фактора TGF-ß. Это приводит к усилению активации ММР-2 и ММР-9, интенсификации апоптоза, способствует прогрессированию коллагеногенеза и нарушению регенераторных процессов.

6. При хроническом гастрите у детей направленность вектора воспа-лительно-дисрегенераторных процессов в паренхиматозно-стромальных отношениях в слизистой оболочке желудка имеет морфометрические различия в зависимости от этиологического варианта болезни: для H.pylori-ассоциированного гастрита характерно истончение железистого слоя, уменьшение относительного объёма желёз наряду с увеличением относительного объёма соединительной ткани в антральном отделе желудка, а Н.ру/ол’-неассоциированному гастриту свойственны увеличение высоты железистого слоя и высокая выраженность фиброза слизистой оболочки фундального отдела желудка.

7. При эрадикации H.pylori происходит частичное восстановление распределения муцинов и экспрессии рецепторов клектинам, снижение интенсивности апоптоза и пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка, экспрессии EGFR, ММР-2, ММР-9 и усиление экспонирования рецепторов ростового фактора TGF-j3, а также изменение морфометричес-ких показателей гастробиоптатов до параметров, характерных для неге-ликобактерного хронического гастрита, что требует внесения корректив в терапевтическую схему.

8. Введение в традиционную схему терапии хронического H.pylori-ассоциированного гастрита иммуномодуляторов, пролонгированного курса пробиотиков, препаратов, нормализующих адаптационные реакции, позволило без увеличения доз антибактериальных препаратов, блокато-ров протоновой помпы и продолжительности их приема достичь эрадикации у 95% больных. Назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности патогенной микрофлоры слизистой оболочки желудка in vitro, иммуномодуляторов, пролонгированного курса пробиотиков и препаратов, нормализующих адаптационные реакции, позволило достичь стойкой клинико-эндоскопической ремиссии у 100% детей с хроническим негеликобактерным гастритом.

1. Для проведения профилактических мероприятий и в качестве клинического скрининга хронического гастрита следует учитывать медико-социальный портрет больного ребёнка. Для медико-социального портрета пациентов, страдающих геликобактерным хроническим гастритом, характерно: а) средний или ниже среднего уровень образования родителей; б) низкий социальный статус членов семьи; в) больные хроническим гастритом члены семьи и необследованные с диспепсическими жалобами и абдоминальными болями в микроокружении ребенка; г) члены семьи, не имеющие должного представления о санитарно-гигиенических нормах или пренебрегающие ими; д) возрастной период (10-14 лет); е) беспорядочный характер питания. Медико-социальный портрет ребёнка с H.pylori-неассо-циированным хроническим гастритом отличается более высоким уровнем образования родителей, что способствует соблюдению санитарно-гигиенических норм и снижает вероятность распространения геликобактерной инфекции в семье, а также глистной и/или протозойной инвазией в анамнезе.

2. Мероприятия по профилактике возникновения и развития хронического гастрита у детей должны включать:

— проведение бесед с матерями о необходимости и полезности грудного вскармливания;

— разъяснительную работу в семьях с низким социально-экономическим и культурным уровнем родителей, о целесообразности обеспечение мер, направленных на исключение передачи инфекции с первых дней жизни ребёнка: соблюдение санитарно-гигиенических норм, повышение культуры питания, активное выявление и санация инфицированных Н.pylori и глистно-протозойной инфекцией.

3. Диагностический поиск при хроническом гастрите должен начинаться с исключения глистно-протозойной инвазии, Н.pylori-инфекции и только при их отсутствии дополняться проведением бактериологического исследования гастробиоптатов.

4. При выявлении расстройств продукции и содержания гликопротеи-нов в прикрепленном слизистом геле и эпителиальных структурах стенки желудка при хроническом гастрите у детей следует рекомендовать включение в комплексную патогенетическую терапию этого страдания препарата де-нол, улучшающего протективные свойства желудочной слизи.

5. Коррекция нарушений микробиоценоза желудка, выявленного с помощью бактериологического исследования гастробиоптатов, должна проводиться с учетом чувствительности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в антибиотикам, установленной in vitro.

6. Для повышения эффективности лечения хронического гастрита у детей в традиционные схемы терапии следует включать иммуномодули-рующий препарат деринат и полонгированный курс препарата пробиоти-ческого действия примадофилус, а также препараты, корригирующие расстройства адаптационных реакций.

7. Схема лечения /-/.ру/ог/-ассоциированного хронического гастрита должна включать: 1) курс эрадикационной терапии с использованием двух антибактериальных препаратов и блокатора протоновой помпы омепра-зола или хелатного соединения — трикапия дицитратовисмута; 2) натами-цин энтерально -100 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели — при сочетании геликобактериоза с кандидозом желудка и/или кишечника; 3) иммуномо-дулятор (препарат выбора — деринат: внутримышечно 1,5% раствор препарата (5 мл), 1 раз в 48 часов, 5 инъекций); 4) пробиотик (линекс, примадофилус: по 2 капсулы 1 раз в день в течение 4-6 недель); 5) адаптогены (иммунал: от 7 до 12 лет энтерально — по 1,5 мл 3 раза в день, от 12 лет и старше — по 2,5 мл 3 раза в день в течение 4 недель — в период клинической ремиссии) — при реакции хронического стресса и неполноценности реакции напряжения или седативные препараты растительного происхож-

дения (ново-пассит — подбор дозы индивидуально: с начальной дозы 1/2 таблетки 1 раз в день перед сном в течение 2-4 недель) — при реакции острого стресса и переактивации как средства целенаправленной неспецифической терапии адаптационных нарушений; 6) поливитамины; 7) психотерапию; 8) диетотерапию.

8. Схема лечения /7.ру/о/7-неассоциированного хронического гастрита должна включать: 1) домперидон — по 10 мг 3 раза в сутки при симптомах желудочной диспепсии, дуоденогастрального и/или гастроэзофагаль-ного рефлюкса, гипомоторной дискинезии органов пищеварительного тракта или дротаверин — г.о 20 мг 1-2 раза в сутки детям 6-12 лет, по 40 мг 12 раза в сутки детям 13-15 лет при спастическом характере абдоминальных болей, гипермоторной дискинезии органов пищеварительного тракта; 2) маалокс или фосфалюгель, или альмагель — по 5-10 мл детям 7-10 лет, по 10-15 мл 2-3 раза в день между приёмами пищи и на ночь в течение 3-4 недель — с целью нейтрализации соляной кислоты и пептической активности желудочного сока; 3) при выявлении патогенной микрофлоры в слизистой оболочке желудка — антибактериальные препараты с учётом чувствительности патогена in vitro в возрастных дозировках; 4) иммуномо-дулятор (деринат 1,5% раствор внутримышечно по 5 мл 1 раз в день, 10 инъекций; 5) пробиотик (линекс, примадофилус по 2 капсулы 1 раз в день в течение 4 недель); 6) поливитамины в течение 3-4 недель; 7) адаптоген (им-мунал -от7до12лет: по 1,5 мл 3 раза в день, от 12 лет и старше-по 2,5 мл 3 раза в день в течение 4 недель — в период клинической ремиссии) -при реакции хронического стресса и неполноценности реакции напряжения или экстракт валерианы, или экстракт мелиссы, или ново-пассит — подбор дозы осуществлялся индивидуально с начальной дозы 1/2 таблетки 1 раз в день перед сном в течение 2-4 недель — при реакции острого стресса и переактивации как средство целенаправленной неспецифической терапии адаптационных нарушений; 8) психотерапию; 9) диетотерапию.

9. Предлагаем для использования разработанную нами рабочую классификацию хронического гастрита у детей, которая, кроме пунктов Хьюстонской классификации хронического гастрита (1996) и традиционных функциональных признаков, а также фазы течения, содержит оценку общей резистентности больного, характеристику микробиоценоза и состояния слизеобразования слизистой оболочки желудка, наличие фовеоляр-ной гиперплазии и фолликулярной гиперплазии в ней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казимирова А.А. Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на современном этапе / А.А. Казимирова // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ. -Челябинск, 2004. -Т. 1. — Вып. 5. — С. 54-57.

2. Казимирова А.А. Клинико-морфологическая характеристика хронического хеликобактерного гастрита у детей, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А.А. Казимирова II Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомичес-кой диагностики и экспертизы: матер, науч.-практ. конф. заведующих па-тологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа. — Магнитогорск, 2004. — С. 299-303.

3. Казачков Е.Л. Содержание и распределение гликопротеинов в эпи-телиоцитах желудка при хроническом Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у детей (лектиногистохимическое исследование) / Е.Л. Казачков, А.А. Казимирова II Актуальные вопросы патологической анатомии: матер. I Всерос. науч.-практ. конф. патологоанатомов. — Орёл, 2005. — С.130-132.

4. Волосников Д.К. Некоторые особенности гастроэзофагальной реф-люксной болезни у детей с различной патологией верхнего отдела пищеварительного тракта / Д.К. Волосников, А.А. Казимирова, Н.В. Зуб // Вестн. Рос. военно-медицинской академии. -2005. -Прил. 1(13). -С. 70.

5. Казачков Е.Л. Лектиногистохимическая характеристика слизьобра-зующего аппарата желудка при хроническом Н.pylori-ассоциированном гастрите у детей / Е.Л. Казачков, А.А. Казимирова II Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2005. — Т. 9, № 5 (прил. № 26). -С. 26.

6. Казимирова А.А. Роль качества ингибитора протонной помпы в эра-дикации при Н.ру1оп-ассоциированном хроническом гастрите у детей / А.А. Казимирова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии.-2005. — Т.9, № 5 (прил. № 26). — С.26.

7. Казимирова А.А. Клиническая характеристика и патогенетические аспекты хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастродуоде-нитау детей / А.А. Казимирова, Е.Л. Казачков// Матер. II съезда акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области: сб. науч.-практ. тр. Челя-

8. Казимирова А.А. Микробиоценоз желудка у детей, страдающих хроническим Helicobacter pylori-неассоциированным гастритом / А.А. Казимирова II Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: сб. науч.-практ. тр. — Челябинск, 2005. -1.2. -С. 75-76.

9. Казачков Е.Л. Патогенетические аспекты Helicobacter pylori-acco-циированного хронического гастрита у детей / Е.Л. Казачков, А.А. Казимирова, П.В. Целищева II Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека: матер, конф., посвящ. 25-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории ЧелГМА. — Челябинск, 2006.

10. Казачков Е.Л. Применение лектинов в гистохимии углеводов / Е.Л. Казачков, П.В. Целищева, А.А. Казимирова II Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология: матер, науч.-практ. конф. старших мед. сестер, главных лаборантов патологоанатоми-ческих учреждений Уральского Федерального округа. — Челябинск, 2006.

11. Казачков Е.Л. Лектиногистохимический анализ состояния слизь-образующего аппарата желудка при функциональной диспепсии и хроническом Helicobacter pyiori-ассоциированном гастрите у детей / Е.Л. Казачков, А.А. Казимирова // тр. II Съезда Российского общ-ва патологоанатомов. — М., 2006. -Т.1.-С. 184-186.

12. Казачков Е.Л. Патогенетические аспекты функциональной диспепсии и хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита: лекти-ногистохимическое исследование / Е.Л. Казачков, А.А. Казимирова II Лазерные технологии в медицине: сб. науч. работ. Челябинск, 2006. — С. 219-221.

13. Казимирова А.А. Микробиоценоз желудка при хроническом Helicobacter pylori- ассоциированном и эксгеликобактерном гастрите детей /А. А. Казимирова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колоп-рокгологии. — 2006. -Т.6, № 5 (прил. № 28). — С. 105.

14. Казачков Е.Л. Значение роли некоторых факторов роста в патогенезе хронического Helicobacter pylori- ассоциированного гастрита у детей / Казачков Е.Л., А.А. Казимирова II Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. — Т.6, № 5 (прил. № 28). — С.25.

15. Казимирова А.А. Микробиоценоз желудка при хроническом гастрите у детей / А.А. Казимирова, Д.К. Волосников, Л.И. Бахарева, Е.Н. Кан-далова//Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2007.

16. Казимирова A.A. Полипатия у детей, страдающих хроническим гастритом / A.A. Казимирова // Матер. IV Межрегион, науч.-практ. конф. Уральского Федерального округа. — Челябинск, 2007. — С.58-60.

17. Kazachkov Е. The role of epidermal and transformating grow factor-ß in genesis of chronic Helicobacter pylori-associated children gastritis / E. Kazachkov, A.A. Kazimirova, P.V. Tselischeva II Virchows Archiv. — 2007. -Vol.451, N2. -P.250(PP1-117).

18. Казимирова A.A. Роль эрадикации Helicobacter pylori в регулировании плотности рецепторов некоторых факторов роста при хроническом гастрите У A.A. Казимирова, Е.Л. Казачков //Сибирский консилиум. — 2007. — Т.62, № 7. — С. 42.

19. Казимирова A.A. Перераспределение рецепторов кфакторам роста при хроническом Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у детей в постэрадикационном периоде I A.A. Казимирова II Медицинская наука и образование Урала. -2008. — Т.54, № 4. -С. 79-80.

20. Казимирова A.A. Полипатия у детей при хроническом Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите / А.А. Казимирова II Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения: матер. Всерос. науч.-практ. патологоанатомической конф. -Миасс, 2008. — С.256-258.

21. Казимирова A.A. Лектиногистохимическая и бактериологическая характеристика прикрепленного слизевого геля при Helicobacter pylori-не-ассоциированном гастрите/A.A. Казимирова// Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения: матер. Всерос. науч.-практ. патологоанатомической конф. — Миасс, 2008. — С. 258-260.

22. Казачков Е.Л. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки желудка у детей с Helicobacter pylori-ассоциированным хроническим гастритом / Е.Л. Казачков, В.Я. Глумов, A.A. Казимирова // Морфологические ведомости. — 2008. — № 1-2. — С. 214-217.

23. Казачков Е.Л. Цитопротекция слизистой оболочки желудка у детей с Helicobacter pylori-ассоциированным хроническим гастритом: лекти-но- и иммуногистохимическое исследование / Е.Л. Казачков, В.Я. Глумов, A.A. Казимирова // Морфологические ведомости. — 2008. — № 1-2. — С. 247-251.

24. Коваленко В.Л. Значение некоторых ростовых факторов в патогенезе хронического гастрита у детей / В.Л. Коваленко, Е.Л. Казачков, A.A. Казимирова // Архив патологии. — 2008. — Т.70, вып. 2. — С. 3-5.

25. Kazachkov E.L. Lectinohystochemical research of stomach mucosa in children with helicobacter pylori-associated chronic gastritis (HPACG): before and after eradication / E.L. Kazachkov, V.L. Kovalenko, A.A. Kazimirova II Histopathology. -2008. — Vol. 53 (Suppl. 1). — № 323. — P. 141.

26. КазимироваА.А. Морфологическая характеристика экстрацеллю-лярного матрикса слизистой оболочки желудка у детей с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом / A.A. Казимирова, Е.Л. Казачков II Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. — Вып. 7. Челябинск, 2008. — С. 220-221.

27. КазимироваА.А. Клинико-микробиологические и структурные основы оптимизации терапии хронического Helicobacter pylori-ассоциирован-ного гастрита у детей / A.A. Казимирова, Е.Л. Казачков II Пермский медицинский журн. -2009. -Т.26, № 1. — С. 71-77.

28. Казимирова A.A. Структурно-функциональное состояние слизистой оболочки желудка и его микробиоценоз при хроническом гастрите у детей / A.A. Казимирова, Е.Л. Казачков // Уральский медицинский журн. -2009. — №4.-С. 17-22.

29. Казачков Е.Л. Структурно-функциональные основы ремоделиро-вания. слизистой оболочки желудка при хроническом Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у детей / Е.Л. Казачков, A.A. Казимирова // Уральский медицинский журн. — 2009. — № 4. — С. 22-27.

30. Казачков Е.Л. Гистохимический анализ состояния слизьобразую-щего аппарата желудка при хроническом Helicobacter pylori-ассоциирован-ном гастрите у детей / Е.Л. Казачков, A.A. Казимирова II Актуальные вопросы патологической анатомии: матер. Ill съезда Российского общ-ва патологоанатомов. — Самара, 2009. — С. 210-212.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

ИО — индекс обсеменённости

ИФА — иммунофлюоресцентный анализ

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СОЖ — слизистая оболочка желудка

ФД — функциональная диспепсия

ХГ Нр (+) — Н.ру1оп-ассоциированный хронический гастрит

ХГ Нр (-) — Н.ру1оп-неассоциированный хронический гастрит

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЕбЯ — эпидермальный фактор роста

ЕСЯЯ — рецепторы эпидермального фактора роста

ММР-2 — матриксная металлопротеиназа-2

ММР-9 — матриксная металлопротеиназа-9

М11С5АС — муцин (гликопротеин) покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка

миСб — муцин (гликопротеин) шеечных и глубоких отделов желёз слизистой оболочки желудка

МиС2 — муцин (гликопротеин) бокаловидных клеток

РЮО — аргинин-гистидин-аспарагин трипептид

ТвРр — трансформирующий фактор роста-р

ТвРЯр — рецепторы трансформирующего фактора роста-р

Т1МР-1 — тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ-1

ТЫР-а — фактор некроза опухоли-а

Казимирова Анжела Алексеевна

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТУ ДЕТЕЙ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Отпечатано в типографии BNL. Подписано в печать 11.06.09 г. Формат 60×84 Vi6. Гарнитура Arial Суг. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 2 усл. п.л. Тираж 100 экз.

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // РЖГГК. 2017. №27 (1). С. 50–61.

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии

В.Т. Ивашкин 1 , И.В. Маев 2 , А.А. Шептулин 1 , Т.Л. Лапина 1 , А.С. Трухманов 1 , И.М. Картавенко 1 , В.А. Киприанис 1 , О.З. Охлобыстина 1

1 — ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, г. Москва, Российская Федерация
2 — ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ, г. Москва, Российская Федерация

Шептулин Аркадий Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова». Контактная информация: arkalshер@gmаil.com; 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.

Цель публикации. Ознакомить практикующих врачей с современными представлениями об этиологии и патогенезе функциональной диспепсии (ФД), а также с принятыми в настоящее время подходами к диагностике и лечению данного заболевания.

Основные положения. ФД относится к наиболее распространенным гастроэнтерологическим заболеваниям. В ее этиологии играют роль наследственная предрасположенность, вредные привычки, перенесенные пищевые токсикоинфекции, психосоциальные факторы. Патогенетические звенья включают гиперсекрецию соляной кислоты, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, висцеральную гиперчувствительность. Диагноз ФД правомерно устанавливать после исключения органических заболеваний, протекающих с симптомами диспепсии. Лечение строят по ступенчатому принципу, оно включает общие мероприятия, применение препаратов, снижающих секрецию соляной кислоты, а также нормализующих моторику и висцеральную чувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки, в случаях резистентности — психофармакологические препараты и психотерапевтические методы.

Заключение. Соблюдение алгоритма ведения больных с синдромом диспепсии позволяет повысить точность диагностики ФД и улучшить результаты ее лечения.

Ключевые слова: диспепсия, функциональная диспепсия, органическая диспепсия, хронический гастрит, инфекция Helicobacter pylori, эрадикация.

Для цитирования: Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Картавенко И.М., Киприанис В.А., Охлобыстина О.З. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017; 27(1):50-61. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61

Diagnosis and treatment of the functional dyspepsia: clinical guidelines of the Russian Gastroenterological Association

V.T. Ivashkin 1 , I.V. Mayev 2 , A.A. Sheptulin 1 , T.L. Lapina 1 , A.S. Trukhmanov 1 , I.M. Kartavenko 1 , V.A. Kiprianis 1 , O.Z. Okhlobystina 1

Sheptulin Arkady A. — MD, PhD, professor, chair of internal diseases propedeutics Sechenov First Moscow state medical university. Contact information: arkalshер@gmаil.com; 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, bld. 1.

The aim of publication. To present the modern concept on etiology and pathogenesis of functional dyspepsia (FD) to general practitioners, as well as with the accepted approach to diagnostics and treatment of this disease.

Conclusion. Following of the functional dyspepsia management algorithm allows to increase the accuracy of FD diagnosis and improve treatment results. Key words: dyspepsia, functional dyspepsia, organic dyspepsia, chronic gastritis, Helicobacter pylori infection, eradication.

For citation: Ivashkin V.T., Mayev I.V., Sheptulin A.A., Lapina T.L., Trukhmanov A.S., Kartavenko I.M., Kiprianis V.A., Okhlobystina O.Z. Diagnosis and treatment of the functional dyspepsia: clinical guidelines of the Russian Gastroenterological Association. Ross z gastroentrerol gepatol koloproktol 2017; 27(1):50-61 (In Russ.) DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-50-61

Методология разработки клинических рекомендаций

Цель предлагаемых рекомендаций — ознакомить практикующих врачей с современными представлениями об этиологии и патогенезе функциональной диспепсии (ФД), а также с применяемым в настоящее время алгоритмом ее диагностики и лечения.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Уровни достоверности доказательств:

• уровень А (высокий) характеризуется хорошей доказательной базой, и маловероятно, что дальнейшие исследования изменят существующее положение;
• уровню B (средний) свойственна умеренная доказательная база, и дальнейшие исследования могут повлиять на убеждение в верности существующего положения;
• уровень С (низкий) характеризуется слабой доказательной базой, и дальнейшие исследования могут изменить мнение о существующем положении.

Цифровая шкала уровня исследований:

• уровень 1 — вывод основан на результатах рандомизированных контролируемых исследований;
• уровень 2 — вывод основан на результатах когортных исследований, а также исследований «случай–контроль»;
• уровень 3 — мнение экспертов, основанное на результатах собственных клинических наблюдений.

Введение

Цель рекомендаций — довести до сведения практикующих врачей современные представления о ФД, ее взаимоотношениях с хроническим гастритом, причинах и механизмах возникновения данного заболевания, клинических вариантах течения, существующих в настоящее время подходах к диагностике ФД, дифференциальному диагнозу ФД с другими заболеваниями, протекающими с аналогичными клиническими симптомами, принципах лечения больных.

В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Римские критерии III пересмотра (РК III), 2006 г.] под ФД понимают комплекс симптомов: боли и чувство жжения в эпигастральной области, ощущение переполнения ее после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями. Подробная характеристика указанных симптомов представлена в табл. 1 [1].

В последних Римских критериях IV пересмотра [РК IV] (2016 г.) к каждому из указанных симптомов было добавлено определение «причиняющий беспокойство» (bothersome) [2].

Наличие ФД предполагают в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (ЯБ, опухоли, хронический панкреатит и др.), которые можно включить в группу «органическая диспепсия». В РК IV вместо термина «органическая диспепсия» рекомендовано использовать термин «вторичная диспепсия».

Код заболевания по МКБ-10: K30 — диспепсия.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют два основных клинических варианта ФД: синдром болей в эпигастрии — СБЭ (прежнее название — язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром — ППДС (прежнее название — дискинетический вариант).

О СБЭ принято говорить в тех случаях, когда у больного по меньшей мере 1 раз в неделю отмечаются умеренные или выраженные боли либо чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли могут возникать после приема пищи, исчезать после приема пищи или возникать натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди.

В свою очередь наличие ППДС можно предполагать в тех случаях, когда у больного чаще 3 раз в неделю после еды при приеме пищи в обычном объеме возникает чувство переполнения желудка или раннее насыщение. ППДС и СБЭ могут сочетаться друг с другом, а также с такими симптомами, как отрыжка и тошнота.

Функциональная диспепсия и хронический гастрит

До недавнего времени полагали, что хронический гастрит не является причиной возникновения диспепсических симптомов, однако в последние годы эта точка зрения претерпела существенные изменения. В соответствии с положениями так называемого «Киотского консенсуса» (2014 г.) у части больных с синдромом диспепсии имеющиеся клинические симптомы могут быть обусловлены хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori (H. pylori), если после эрадикации отмечается их стойкое исчезновение (в течение не менее 6–12 мес). Однако в таких случаях рекомендовано ставить диагноз не ФД, а «диспепсия, ассоциированная с инфекцией Н. pylori» [3]. Такая же рекомендация дана и в последнем согласительном совещании «Маастрихт-V», которое к истинной ФД относит только те диспепсические симптомы, которые сохраняются, несмотря на успешно проведенную эрадикацию [4].

Симптомы диспепсии относят к наиболее часто встречающимся проявлениям гастроэнтерологических заболеваний. Согласно результатам популяционных исследований, проведенных в Северной Америке, Европе и Австралии, общая распространенность симптомов диспепсии среди населения колеблется от 7 до 41% и составляет в среднем около 25% [1, 5, 6]. Эти цифры относятся к больным с так называемой необследованной диспепсией (uninvestigated dyspeрsia), включающей как органическую диспепсию, так и ФД.

По разным данным, к врачам обращается лишь каждый второй — четвертый пациент с синдромом диспепсии. Больные с диспепсией составляют около 2–5% пациентов, приходящих на прием к врачам общей практики [7]. Из всех гастроэнтерологических жалоб, с которыми больные обращаются к этим специалистам, на долю симптомов диспепсии приходится 20–40% [8].

Сравнительные показатели распространенности ФД у мужчин и женщин, приводимые в литературе, неоднозначны. В настоящее время преобладает точка зрения, согласно которой в отличие от таких функциональных расстройств, как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный запор и др., которые чаще встречаются у женщин, показатели распространенности ФД среди мужчин и женщин существенно не различаются.

Факторы, способствующие развитию ФД, недостаточно изучены.

Определенную роль играют наследственные факторы. Установлено, что у родителей детей с расстройствами функций ЖКТ достоверно чаще наблюдаются функциональные заболевания ЖКТ, чем у родителей детей без таких нарушений, причем в значительной части случаев отмечается совпадение вариантов функциональных расстройств у детей и родителей [9]. В последние годы проведен ряд исследований с целью изучения роли полиморфизма некоторых генов в развитии ФД. Установлено, в частности, что определенное патогенетическое значение может иметь полиморфизм гена GN-β3. Риск развития ФД (особенно ППДС) у лиц с генотипом GN-β3 СС оказывается в 2 раза выше, чем у людей с генотипами ТТ или ТС. Высказано предположение, что при наличии генотипа GN-β3 СС могут нарушаться чувствительность рецепторов к нейротрансмиттерам, стимулирующим двигательную функцию желудка (например, 5НТ₄-рецепторов — к серотонину), и замедляться опорожнение желудка [10].

Алиментарные погрешности, по мнению большинства исследователей, играют небольшую роль в развитии ФД. Однако установлено, что многие больные с ФД отказываются от употребления определенных пищевых продуктов из-за возможного увеличения выраженности диспепсических расстройств. К продуктам, которые такие пациенты переносят хуже всего, относятся красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки [7, 11].

Курение, по некоторым данным, способствует повышению риска развития ФД в 2 раза [12], а отказ от него, наоборот, приводит к нормализации двигательной функции желудка [13].

В последние годы предложено выделять вариант ФД, этиологически связанный с перенесенной пищевой токсикоинфекцией (так называемая постинфекционная ФД). Результаты обследования больных, перенесших острый инфекционный гастроэнтерит, свидетельствуют о том, что постинфекционная ФД возникает у 20% пациентов [14]. Полагают, что этот вариант встречается у 17% больных с ФД и протекает с нарушением аккомодации фундального отдела желудка, обусловленным дисфункцией NO-зависимых нейронов, и замедлением эвакуации содержимого желудка [15].

Важную роль в развитии ФД могут играть психосоциальные факторы. Установлено, что почти у всех пациентов развитию заболевания или ухудшению его течения предшествует воздействие хотя бы одного из жизненно значимых хронических стрессовых факторов (семейных, производственных, финансовых, жилищных и др.) [5].

В анамнезе больных с ФД чаще выявляют элементы физического насилия в детские годы, а также эпизоды сексуального принуждения. Такие пациенты в последующем чаще обращаются за медицинской помощью [16]. У больных с ФД отмечен более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми, а также установлена взаимосвязь этих нарушений и ряда диспепсических симптомов [17–19].

Патогенетические звенья ФД — нарушения секреции соляной кислоты, расстройства моторики и изменение висцеральной чувствительности желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Роль кислотно-пептического фактора в развитии ФД оценивают неоднозначно. Средний уровень базальной и стимулированной секреции соляной кислоты у многих больных с ФД в пределах нормы, хотя у части пациентов с СБЭ он может приближатьcя к таковому у больных с ЯБ ДПК [20]. Выдвинуто предположение, что, возможно, у больных с ФД повышена чувствительность слизистой оболочки желудка и ДПК к соляной кислоте, особенно при увеличении времени ее пребывания в ДПК [7, 21].

Результаты изучения кислотообразующей функции желудка у больных с ФД, полученные с помощью модифицированной 3-часовой рН-метрии с определением рН в антральном отделе и теле желудка, а также в ДПК, свидетельствуют, что средний уровень рН в теле желудка был наиболее низким у больных с СБЭ, у которых он был достоверно ниже, чем у пациентов с ППДС, и приближался к таковому у больных с ЯБ ДПК. Кроме того, у больных с СБЭ, как и у пациентов с ЯБ, отмечались субкомпенсированные нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка, которые отсутствовали у больных с ППДС. Что же касается результатов определения рН в ДПК, то у больных с ППДС даже минимальные показатели интрадуоденального рН были в 2 раза выше соответствующих минимальных значений рН в группе пациентов с СБЭ [22].

Одним из важнейших патогенетических факторов ФД служат различные расстройства двигательной функции желудка и ДПК. Так, было показано, что у 40–60% больных с ФД отмечаются нарушения аккомодации (способности фундального отдела желудка расслабляться после приема пищи), в результате чего адекватного расслабления проксимального отдела желудка после приема пищи не происходит. Это приводит к быстрому попаданию пищи в антральный отдел желудка, его растяжению и появлению чувства раннего насыщения [23].

Исследования, проведенные с помощью электрогастрографии, показали, что у 36–66% больных с ФД обнаруживают нарушения миоэлектрической активности желудка, проявляющиеся тахи- и брадигастрией [24, 25]. К другим нарушениям двигательной функции желудка, обнаруживаемым у больных с ФД, относят ослабление моторики антралъного отдела желудка и нарушения антродуоденалъной координации (синхронное расслабление привратника при сокращении антрального отдела желудка), следствием чего являются замедление опорожнения желудка и возникновение чувства переполнения в эпигастральной области [15, 25–27].

Важное место в патогенезе ФД занимает повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка и ДПК к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность). Установлено, что у больных с ФД боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления, чем у здоровых. Висцеральную гиперчувствительность выявляют у 34–65% больных с ФД, она коррелирует с выраженностью симптомов диспепсии [28–31].

У разных больных с ФД основными звеньями патогенеза могут быть различные факторы. Так, у многих пациентов с СБЭ основным фактором, вызывающим боли в эпигастральной области, следует считать гиперсекрецию соляной кислоты. При ППДС таким фактором могут служить изменения моторики желудка и ДПК, а также висцеральная гиперчувствительность. Выявление главного патогенетического звена у каждого больного с ФД очень важно, поскольку оно определяет основное направление последующего лечения.

В РК IV приведен ряд новых патофизиологических факторов, которые отсутствовали в прежних критериях: воспаление слизистой оболочки ДПК низкой степени активности, повышение ее проницаемости и увеличение содержания эозинофилов в ее слизистой оболочке (дуоденальная эозинофилия) [2]. Однако для более точной оценки патогенетической роли указанных изменений необходимо дальнейшее проведение исследований.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Приведенные выше диагностические критерии ФД неспецифичны и могут встречаться при многих заболеваниях, поэтому диагноз ФД — это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного. В первую очередь необходимо исключить такие заболевания, как ЯБ и лекарственные эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы и хронический панкреатит.

Говоря о необходимости проведения дифференциального диагноза между ФД и гастро-эзофагеалъной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), следует помнить о частом сочетании этих заболеваний. В РК III и РК IV подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не исключает диагноз ФД, особенно если симптомы, характерные для СБЭ и ППДС, сохраняются после курса антисекреторной терапии.

Синдром диспепсии может наблюдаться у больных целиакией, сахарным диабетом (чаще всего вследствие диабетического гастропареза), системной склеродермией, пациентов с инфильтративными поражениями желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе), хронической сердечной недостаточностью (конгестивная гастропатия), хронической почечной недостаточностью, гипер- и гипотиреозом, гиперпаратиреозом, хронической надпочечниковой недостаточностью, лучевой болезнью, постваготомическими расстройствами, а также у беременных.

В числе заболеваний, которые необходимо дифференцировать от ФД, следует назвать идиопатический гастропарез. Этим термином обозначают расстройство функции желудка, в основе которого лежит нарушение его эвакуаторной функции и которое проявляется чувством переполнения в эпигастральной области, тошнотой и повторяющимися эпизодами рвоты. Данное заболевание чаще наблюдается у молодых женщин, у которых нарушение эвакуаторной функции желудка может быть обусловлено психопатологическими факторами (в частности, скрыто протекающей депрессией).

СРК часто упоминают в перечне заболеваний, которые следует дифференцировать от ФД. Однако, учитывая тот факт, что клиническая картина СРК существенно отличается от проявлений ФД (наличием связи болей в животе с актом дефекации, после которой боли исчезают или уменьшаются, а также обнаружением обязательных нарушений функции кишечника в виде запора, диареи или их чередования), правильнее говорить не о дифференциальном диагнозе между ФД и СРК, а о частом сочетании этих функциональных заболеваний, имеющих общие механизмы развития.

ФД часто сочетается и с другими нарушениями функции ЖКТ: функциональной изжогой, функциональным метеоризмом, функциональным запором, функциональной диареей.

Нередко отмечается также сочетание ФД с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами: хроническими тазовыми болями, болями в груди некардиального происхождения, головной болью напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и др.

При проведении дифференциального диагноза большое внимание уделяют выявлению так называемых симптомов тревоги (лихорадка, выраженное похудание, наличие крови в кале, анемия, лейкоцитоз, повышения СОЭ и др.), при обнаружении которых следует отвергнуть диагноз ФД и провести тщательное обследование больного для исключения тяжелого органического заболевания.

Методы исследования, применяемые при постановке диагноза ФД и проведении дифференциального диагноза, можно разделить на основные, которые используют при обследовании всех больных с синдромом диспепсии, и дополнительные, которые применяют по специальным показаниям.

К основным методам диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование для выявления инфекции, обусловленной Н. pylori.

Проведение гастродуоденоскопии позволяет исключить органические заболевания желудка и ДПК, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, рубцово-язвенные изменения, вызывающие нарушение опорожнения желудка и ДПК, новообразования и др.), выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит), нарушения моторики желудка и ДПК (дуоденогастральный рефлюкс). Важное достоинство гастродуоденоскопии — возможность проведения биопсии слизистой оболочки желудка и ДПК с последующим установлением морфологического варианта сопутствующего хронического гастрита и дуоденита.

УЗИ проводят с целью уточнить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Кроме того, с помощью специальной методики УЗИ (после приема больным 200–300 мл теплой воды) можно получить ориентировочную информацию о тонусе и перистальтике желудка. При этом его эвакуаторную способность определяют по ритмичному сокращению привратника и изменению объема заполненного жидкостью желудка.

Для диагностики инфекции, обусловленной Н. pylori, используют различные методы (серологический, морфологический, быстрый уреазный тест, 13С-уреазный дыхательный тест, определение антигена Н. pylori в кале, определение ДНК Н. pylori в кале и слизистой оболочке желудка с помощью полимеразной цепной реакции и др.). Достоверность исследования повышается при одновременном применении нескольких методов, что позволяет исключить ложноотрицательные результаты.

К дополнительным методам диагностики ФД относят рентгенологическое исследование желудка и ДПК, внутрижелудочную рН-метрию, суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке, методы исследования двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия желудка), компьютерную томографию и др.

При соответствии клинических симптомов диагностическим критериям ФД и отсутствии симптомов тревоги в РК III и РК IV рекомендовано ограничить круг лабораторных и инструментальных исследований (в частности, отказаться от проведения гастродуоденоскопии). Такой подход может привести к серьезным диагностическим ошибкам, поскольку ряд заболеваний (в частности, рак желудка) на ранних стадиях может протекать под «маской» ФД и без симптомов тревоги. Применение в беседе с больными пиктограмм — рисунков, на которых «художественно» изображены чувство жжения в эпигастральной области («желудок, в котором полыхает пожар») и раннее насыщение («желудок, перетянутый ремнем»), вряд ли способно существенно улучшить диагностику ФД.

Лечение больных с ФД включает общие мероприятия по нормализации образа жизни и питания, применение лекарственных препаратов, а в ряде случаев — и психотерапевтических методов лечения.

Общие мероприятия предполагают выявление причин обращения больного к врачу (ухудшение качества жизни, боязнь онкологического заболевания и др.), тщательный сбор медицинского, социального и семейного анамнеза больного, установление доверительных отношений с пациентом и разъяснение механизмов возникновения у него симптомов ФД, анализ роли алиментарных факторов (желательно на основании данных «пищевого дневника» пациента) и др. Выполнение этих рекомендаций способствует значительному повышению эффективности лечения.

Больным с ФД рекомендуют дробное (6 раз в день) питание небольшими порциями с ограничением потребления жирной и острой пищи, а также кофе. Желателен отказ от курения, употребления алкоголя, приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Больные с ФД нередко прибегают к приему антацидов, однако результаты контролируемых исследований не подтвердили их более высокую эффективность по сравнению с плацебо (уровень доказательности 3С) [32].

В лечении больных с ФД широко применяют антисекреторные препараты. Результаты нескольких мета-анализов большого числа исследований, посвященных применению блокаторов Н 2-рецепторов гистамина у больных с ФД, свидетельствуют о достоверно более высокой эффективности этих препаратов по сравнению с плацебо (уровень доказательности 1А) [33]. При этом показатель NNT [number needed to treat (число больных, которых нужно пролечить, чтобы у одного пациента исчезли симптомы заболевания)] был равен 8 [34].

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) оказались более эффективными в лечении больных с ФД, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Результаты мета-анализа 7 исследований, включавших в общей сложности 3241 больного с ФД, свидетельствовали о достоверно более высокой эффективности ИПП по сравнению с плацебо (соответственно у 33 и 23% больных). При этом показатель NNT составил 7 (уровень доказательности 1А) [35].

ИПП эффективны главным образом при СБЭ (особенно при ночных болях), сочетании ФД и ГЭРБ, у больных с избыточной массой тела, но мало помогают при ППДС [35, 36]. ИПП обычно применяют в стандартных дозах, однако в случае резистентности они могут быть назначены и в более высоких дозах.

Эрадикация инфекции H. pylori. В соответствии с рекомендациями «Киотского консенсуса», положениями РК IV и согласительного совещания «Маастрихт-V» эрадикационная терапия у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии служит терапией первого выбора, позволяющей исключить из группы пациентов с ФД больных с диспепсией, ассоциированной с инфекцией, обусловленной Н. pylori [2–4].

• прием ИПП в повышенной дозе (удвоенной по сравнению со стандартной) 2 раза в сутки;
• увеличение продолжительности стандартной тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10–14 дней;
• добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки;
• добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки;
• подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрата (по 120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (по 500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.

Квадротерапию с висмута трикалия дицитратом применяют также как основную схему терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другая схема терапии второй линии — эрадикационная — включает ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по строгим показаниям.

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам [37].

Как альтернативные варианты терапии первой линии предложены последовательная терапия и квадротерапия без препаратов висмута. При последовательной терапии больной в первые 5 дней получает ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) в комбинации с амоксициллином (по 1000 мг 2 раза в сутки), а в последующие 5 дней — ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) в комбинации с кларитромицином (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (в дозе 500 мг 2 раза в сутки). Квадротерапия без препаратов висмута включает ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазол (по 500 мг 2 раза в сутки). В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-V» последовательная терапия в настоящее время уже изъята из перечня возможных схем эрадикации, а квадротерапия без препаратов висмута оставлена только для регионов с низкой устойчивостью Н. pylori к метронидазолу. Продолжительность применения всех остальных схем эрадикации должна составлять 14 дней [4].

Важная роль нарушений двигательной функции желудка и ДПК в патогенезе ФД послужила основанием для применения в лечении таких больных прокинетиков — препаратов, стимулирующих моторику ЖКТ. Результаты мета-анализа 10 исследований свидетельствовали о более высокой эффективности прокинетиков при лечении ФД по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина и плацебо [38]. Согласно результатам мета-анализа, проведенного в более поздние сроки, в котором были обобщены данные, полученные в 14 исследованиях, включавших 1053 больных с ФД, эффективность прокинетиков в лечении этого заболевания составила 61%, значительно превысив эффективность плацебо (41%). Показатель NNT при лечении прокинетиками был равен 4 (уровень доказательности 1А) [39].

До недавнего времени в лечении ФД в качестве прокинетиков применяли антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон). Эффективность метоклопрамида и домперидона при ФД была подтверждена в ряде работ. Результаты мета-анализа 4 исследований, включавших 211 пациентов с ФД, свидетельствовали о более высокой эффективности домперидона по сравнению с плацебо [40].

В то же время из-за выраженных побочных эффектов, нередко (в 25–30% случаев) возникающих при применении метоклопрамида: экстрапирамидных нарушений (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы), нежелательных побочных явлений со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия и др.), гормонального эффекта (гиперпролактинемия, галакторея, нарушения менструального цикла, гинекомастия), применение данного препарата ограничено.

Установлены также побочные эффекты домперидона, который способен блокировать калиевые каналы hERG (IKr) проводящей системы сердца, удлинять фазу реполяризации желудочков и увеличивать продолжительность интервала Q–T, что может привести к возникновению нарушений ритма. Указанный риск увеличивается при одновременном приеме препаратов, метаболизирующихся (как и домперидон) с помощью системы CYP3A4, в результате чего возрастает его концентрация в крови. В настоящее время рекомендовано ограничить показания к назначению домперидона симптоматическим лечением тошноты и рвоты в течение не более 7 дней. С учетом приведенных данных Минздрав России дополнительно включил в перечень противопоказаний к его назначению печеночную недостаточность средней тяжести и тяжелую, беременность, кормление грудью, возраст менее 12 лет и массу тела менее 35 кг, прием препаратов, удлиняющих интервал Q–T и ингибирующих фермент CYP34A [41].

Итоприда гидрохлорид одновременно является антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации.

Результаты крупного рандомизированного плацебоконтролируемого исследования, проведенного с целью оценки эффективности итоприда гидрохлорида при ФД, свидетельствовали о том, что через 8 нед лечения клинические симптомы диспепсии полностью исчезли или значительно уменьшилась их выраженность у 57, 59 и 64% больных, получавших итоприда гидрохлорид (соответственно в дозах 50, 100 и 200 мг 3 раза в сутки), что достоверно превышало эффект плацебо (41%) [19]. Эффективность итоприда гидрохлорида подтверждена и в других исследованиях, проведенных в том числе в России [43, 44].

В настоящее время опубликованы результаты мета-анализа 8 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, включавших 2620 больных с ФД, получавших итоприда гидрохлорид, и 1248 больных, принимавших плацебо, которые свидетельствовали о достоверно более высокой эффективности итоприда гидрохлорида в отношении улучшения общего состояния, уменьшения тяжести в эпигастральной области после еды и раннего насыщения. Частота возникновения побочных эффектов была одинаковой в обеих группах [45].

Перспективным препаратом является также акотиамид (Z-338), который, будучи ингибитором ацетилхолинэстеразы, улучшает аккомодацию фундального отдела желудка и его опорожнение, уменьшает выраженность симптомов ППДС. В Японии акотиамид позиционирован как основной препарат для лечения ФД, но в России он не зарегистрирован.

Новым следует считать появление в числе лекарственных средств, рекомендуемых в РК IV для лечения ФД, препарата STW-5 (Иберогаст®). STW-5 — комбинированный растительный препарат, полученный путем спиртовой экстракции из 9 лекарственных трав. В его состав входят иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая.

STW-5 нормализует аккомодацию фундального отдела желудка, улучшает эвакуацию содержимого желудка, уменьшает висцеральную гиперчувствительность, снижает секрецию соляной кислоты, дает гастропротективный эффект, улучшая слизеобразование в желудке. Проведенные клинические исследования и выполненные на основе их результатов мета-анализы свидетельствовали о высокой эффективности препарата при лечении больных с ФД и его хорошей переносимости [46].

Целесообразность применения Иберогаста® определяется также частым сочетанием ФД с СРК, при котором препарат нормализует моторику кишечника и уменьшает выраженность болевых ощущений [47].

При лечении больных с ФД можно использовать также агонист опиоидных μ-, κ-, δ-рецепторов тримебутин, способный ускорять у таких пациентов замедленную эвакуацию содержимого желудка [48]. Поскольку тримебутин также нормализует моторику нижних отделов ЖКТ, его можно применять и при сочетании ФД и СРК.

Другие группы препаратов: агонисты 5HT₁-рецепторов (бушпирон, суматриптан), улучшающие аккомодацию желудка после приема пищи, агонисты мотилиновых рецепторов (алемцинал, митемцинал, атилмотин и др.), мотилиноподобный пептид грелин (агонист грелиновых рецепторов), аналог гонадотропин-рилизинг-гормона леупролид, агонисты к-рецепторов (федотоцин, азимадолин), снижающие висцеральную чувствительность, в настоящее время находятся на стадии клинического изучения.

Небольшое число работ посвящено оценке эффективности антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при лечении больных с ФД.

Результаты мета-анализа 3 рандомизированных контролируемых исследований свидетельствовали о способности трициклических антидепрессантов устранять симптомы ФД. Эти препараты давали эффект при использовании их в субтерапевтических дозах, т. е. ниже тех, которые назначают при лечении депрессии (уровень доказательности 1А) [49].

Возможности применения психотропных средств, часто назначаемых при лечении больных с ФД как препараты второй линии, в новых РК IV оценивают достаточно сдержанно. Несмотря на их более высокую эффективность по сравнению с плацебо, отмечается, что большинство исследований включали небольшое число пациентов и были не очень высокого качества. Недавно опубликованные результаты крупного многоцентрового исследования, в котором приняли участие известные специалисты по лечению ФД (в том числе разработчики новых РК IV), свидетельствовали, что амитриптилин в небольших дозах несколько более эффективен при лечении СБЭ по сравнению с плацебо, тогда как ингибитор обратного захвата серотонина эсциталопрам не оказывает влияния на опорожнение желудка и не дает эффекта ни при ППДС, ни при СБЭ [50].

В связи с важной ролью психосоциальных стрессовых факторов в патогенезе ФД, потенциально возможно применение в лечении таких больных методов психотерапии. Однако их изучению посвящены единичные работы, которые не были доказательными из-за небольшого числа наблюдений и низкой сопоставимости групп (уровень доказательности 3С) [51], поэтому для оценки эффективности этих методов необходимо дальнейшее проведение контролируемых исследований.

Алгоритм ведения больных с синдромом диспепсии

Алгоритм ведения больных с синдромом диспепсии предполагает прежде всего детальную оценку жалоб пациента и анамнеза заболевания. При выявлении симптомов тревоги больного сразу включают в группу вторичной (органической) диспепсии и подвергают тщательному обследованию для установления характера заболевания. После проведения комплексного лабораторного и инструментального обследования с обязательным выполнением эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и теста на инфекцию Н. pylori пациента, в случае отсутствия изменений и отрицательного результата тестирования, расценивают как больного с ФД. При положительном результате тестирования больному проводят эрадикационную терапию. В случае исчезновения симптомов диспепсии после эрадикации и их отсутствия в течение 6–12 мес его рассматривают как пациента с диспепсией, ассоциированной с инфекцией Н. pylori. При сохранении (или возобновлении) симптомов диспепсии после эрадикации больного также включают в группу пациентов с ФД.

Выбор лекарственных препаратов определяется клиническим вариантом ФД. При СБЭ целесообразно назначить антисекреторные препараты, прежде всего ИПП, в стандартных дозах.

Больным с ППДС показан прием прокинетиков, в частности итоприда гидрохлорида (ганатона) в дозе 50 мг 3 раза в сутки или Иберогаста® по 20 капель 3 раза в сутки. Продолжительность основного курса лечения должна составлять в среднем около 4 нед. В последующем в зависимости от самочувствия пациентов, наличия или отсутствия рецидивов симптомов диспепсии выбирают индивидуальную схему поддерживающей терапии (в режиме «по требованию», постоянная поддерживающая терапия в половинных дозах и т. д.) (см. рисунок).

Алгоритм ведения пациентов с функциональной диспепсией. Algorithm of functional dyspepsia management

При сохранении симптомов диспепсии на фоне приема антисекреторных препаратов и прокинетиков необходимы повторная тщательная оценка имеющихся данных и решение вопроса о целесообразности более углубленного обследования. При подтверждении первоначального диагноза ФД может быть поставлен вопрос о дополнительной консультации психиатра и назначении психофармакологического или психотерапевтического лечения [7].

Течение ФД и отдаленный прогноз у таких больных недостаточно изучены. У большинства пациентов заболевание протекает длительно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Примерно у одной трети больных симптомы диспепсии исчезают самостоятельно в течение года. Риск развития ЯБ и рака желудка у больных с ФД не отличается от такового у лиц, у которых отсутствуют симптомы диспепсии [6, 28]. Лишь у небольшой части больных, у которых сохраняются симптомы диспепсии, в связи с чем они часто обращаются за медицинской помощью, прогноз течения заболевания менее благоприятный, поскольку большинство лекарственных препаратов при лечении пациентов этой категории недостаточно эффективны [7].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи больным с ФД приведены в табл. 2.