Хронический гастрит с выраженным болевым синдромом

Челябинская Государственная Медицинская Академия

кафедра факультетской терапии

зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын C.П.

преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.

Н. pylori Особенности питания Факторы среды

Химические раздражители, желчь, нестероидные противовоспали­тельные препараты

Идиопатический, иммунные меха­низмы, глютен, Н. Pylori

Болезнь Крона, саркоидоз, болезнь Вегенера, инородные тела, идиопа­тический

Пищевая аллергия, другие аллерге­ны

Бактерии (кроме Н. pylori), вирусы, грибы, паразиты

Общая схема формирования хронического гастрита

поврежд. фактора

повреждение СОЖ

наруш. созрев., атофия специфических

дифференц. и слизеобразующ.

миграции клеточн. элементов

Формирование Гастрита типа А

Причиной этого заболевания считают развившийся аутоиммунный процесс, поражающий париетальные клетки. Итогом является выраженное снижение секреции в сочетании с высоким уровнем гастринемии и замедленной эвакуацией, это приводит к развитию таких диспептических расстройств как вздутие живота, тошнота, ноющие тупые боли, а выпадение бактерицидной функции желудка к гастрогенной диарее.

Формирование Гастрита типа В

Н. pylori

уреаза мочевина лейкотриены С4

аммиак активация моноцитов

ложное ощелачивание

слизистой повреждение

слиз. оболочки

активация секреция непрерыв.

G-клеток гастрина секрец.HCl↓ защитной функции

слизистой оболочки

n.vagusповреждение

дистония желудказаброс содержимого желудка

или 12 п.к. в пищевод

раздраж. барорецепторов, боль в эпигатральной и

гипоксия пилородуоденальной зонах

Формирование Гастрита типа С

Возникает у людей перенесших резекцию желудка. Развивается под воздействием кишечного рефлюктанта на слизистую желудка. Разрушается ямочный эпителий, секретирующий слизь, развивается кишечная метаплазия.

Клиническая картина в фазу обострения различается в зависимости от формы гастрита. Более выраженные проявления отмечаются при гастрите неатрофическом (типа В). Болевой симптомокомплекс обу­словлен раздражением барорецепторов и гипоксией вследствие гиперкинезии, дистонии желудка. Боль чаще поздняя, нередко «голод­ная», схваткообразная или длительная, тупая, распирающая, возни­кает вскоре после еды, провоцируется употреблением продуктов, стимулирующих желудочную секрецию. Боль без четкой локализа­ции в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, без иррадиации.

Диспепсический симптом (желудочная диспепсия) проявляется ацидизмом: изжога, отрыжка, рвота; вздутие, тошнота — признак раз­дражения блуждающего нерва, может быть обусловлена задержкой эвакуации или рефлюксом желчи в желудок. Диспепсия часто явля­ется основным и типичным синдромом при атрофическом гастрите (типа А).

Изжога — возникает при забросе желудочного или содержимого 12-перстной кишки в пищевод.

Аппетит у больных ХГ В сохранен или повышен. Типичны запоры, обусловленные гиперкинезией толстой кишки вследствие гиперваготонии. Часто сезонность обострений.

Для атрофического гастрита (типа А) характерны ноющие тупые длительные боли неопределенной локализации без четкой связи с характером и временем приема пищи. Ведущим в клинике является диспепсический симптомокомплекс: чувство переполнения, отрыж­ка, тошнота, вздутие (обусловлен секреторной недостаточностью). Характерна кишечная диспепсия. Проявляется урчанием, перелива­нием, метеоризмом, непереносимостью ряда продуктов, наклонно­стью к послаблению стула.

Причинами гастрогенной диареи может быть секреторная недоста­точность желудка, нарушение переваривания клетчатки, ускоренное опорожнение желудка, выпадение бактерицидной функции желудка,, сопутствующая недостаточность поджелудочной железы.

Иногда у больных ХГ отмечается проявление демпинг-синдрома, который характеризуется внезапной общей слабостью, потливостью, сонливостью после еды.

Общее состояние больных, как правило, не страдает. В период обо­стрения может наблюдаться астеноневротический синдром, неболь­шое похудание. При атрофическом гастрите в объективном статусе может отмечаться бледность кожи и слизистых, симптомы гипови­таминоза, ангулярный стоматит, гиперкератоз, ломкость ногтей, кровоточивость, гипохромная анемия, гипотензия. Язык часто обло­жен белым налетом. Живот обычно мягкий, при глубокой пальпа­ции умеренная разлитая болезненность в области эпигастрия при гастрите типа А. В случае поверхностного гастрита (ХГ типа В) оп­ределяется локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

Специфических клинических симптомов ХГ нет. Диагноз ХГ — ди­агноз исключения.

Предположить ХГ можно при наличии:

симптомов желудочной диспепсии (ацидизм, или секреторная недостаточность);

болевом синдроме в эпигастральной и пилородуоденальной зо­не;

доброкачественном характере заболевания (длительное течение, сохранение удовлетворительного состояния, трудоспособности отсутствие сезонности обострений);

диффузной болезненности в эпигастрии и отсутствии иррадиации.

Диагноз основывается на морфологических критериях и обнаруже­нии HP. Определенную помощь оказывает исследование желудоч­ной секреции.

Инструментальные методы: фиброэзофагогастроскопия с предель­ной множественной (4-30 биоптатов) биопсией из слизистой боль­шой, малой кривизны, передней и задней стенок. Биопсийный мате­риал должен исследоваться на наличие HP. Морфологические вари­анты приведены в классификации. Вначале гастрит носит очаговый характер. При эндоскопии возможно оценить секреторную функ­цию. Метод основан на изменении окраски конго красного и метиленового синего в зависимости от рН. При орошении 0,3% раство­ром конго красного кислотопродуцирующая зона с рН 2,0-5,0 окра­шиваются в темно-вишневый цвет; в участках атрофии, некислотопродуцирующая зона антрального отдела не меняет окраски. Более точные сведения о секреции дают методы функциональной диагностики. Наибольшее распространение получили исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная рН-метрия. Существует определенная взаимосвязь числа обкладочных клеток и стимулированной кислотопродукций. У взрослого человека около 1 млрд. обкладочных клеток, которые при максимальной сти­муляции гистамином (0,024 мг/кг массы тела) за 1 час продуцируют 20-22 ммоль соляной кислоты (у женщин показатели на 1/3 мень­ше). При гиперплазии максимальная стимуляция сопровождается кислотопродукцией свыше 35 ммоль/час; при атрофии желез 11 ммоль/ в час и меньше. На практике получила распространение субмаксимальная стимуляция гистамином (0,008 мг/кг) или пента-гастрином (6 мг/кг). Показатели секреции при этом в 2 раза мень­ше. Другие стимуляторы желудочной секреции не отвечают требо­ваниям вследствие неадекватности раздражителя или слабого сти­мулирующего эффекта. При рН-метрии исследуется пристеночная среда, не учитывается объем секреции. Метод информативен в практике для диагностики ахлоргидрии.

базальная 7-14 ммоль/час субмаксимальная — свыше 14 ммоль/час

отношение БАО:САО=1:3 Критерии гипосекреции:

низкая базальная кислотная продукция — 1ммоль/час

субмаксимальная кислогная продукция — 4 ммоль/час и ниже,

Многие люди недооценивают важность такого органа, как желудок. Между тем, болезни желудка могут годами развиваться незаметно, а затем отравлять человеку жизнь, делать невыносимым его существование. К числу самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта относится гастрит. В чем же состоят особенности данного заболевания, какую оно таит в себе опасность, и как необходимо его лечить?

Cначала немного коснемся вопроса о том, как устроен желудок, и в чем состоят его основные функции. Желудок – один из важнейших органов пищеварительной системы человека, в котором начинается процесс переваривания пищи. Вот основные функции желудка:

• прием пищи, поступающей из пищевода;
• выделение желудочного сока, предназначенного для первичного расщепления пищевой массы;
• механическая переработка пищевой массы благодаря сокращению стенок;
• всасывание некоторых необходимых организму веществ;
• передача обработанной пищевой массы в тонкий кишечник.

Все эти функции возлагаются на стенки желудка. Они имеют мышечную основу и могут широко растягиваться, в том случае, если пищи достаточно много. Однако функции выработки желудочного сока возлагаются на внутренний слой стенок – их слизистую оболочку.

В желудочный сок входят такие компоненты как пепсин, гастрин и липаза, однако наиболее важным компонентом является соляная кислота. Из курса химии хорошо известно, что данная кислота относится к числу самых сильных. Тем не менее, стенки желудка устроены так, что они не разъедаются соляной кислотой. Наибольшая часть кислоты выделяется в верхней части желудка – в теле желудка. Ближе к двенадцатиперстной кишке, входящей в состав тонкого кишечника, среда желудка нейтральна.

При некоторых обстоятельствах, однако, слизистая оболочка перестает выполнять свои функции в полной мере или воспаляется. Подобное заболевание и носит название гастрита. Гастритом в той или иной форме страдает до 50% людей в развитых странах. 80% всех заболеваний желудочно-кишечного тракта составляют гастриты. В большинстве случаев больные – это взрослые люди, однако теперь не редкость, когда данная болезнь поражает и детей.

В медицине описано очень много разновидностей данной болезни. Но по степени проявления симптоматике и повреждения слизистой оболочки их можно разделить на острые и хронические гастриты.

Среди острых гастритов выделяют:

• катаральные,
• фибринозные,
• коррозионные,
• флегмонозные.

Если у человека возникает острый приступ гастрита, то со временем он может перейти в хронический. Распространена классификация хронических гастритов, связанная с их этиологией, то есть, происхождением:

Аутоиммунные гастриты вызываются воздействием иммунных клеток, которые по ошибке атакуют собственные ткани, в том числе, и ткани слизистой оболочки желудка. Это достаточно редкий тип гастрита.

Самой распространенной разновидностью гастрита является бактериальный гастрит. Данный гастрит вызывается бактерией хеликобактер пилори, обитающей на слизистой оболочке желудка и устойчивой к ее кислой среде. По некоторым данным, подобный тип гастрита наблюдается в 90% случаев данного заболевания.

Наконец, еще одним распространенным типом гастрита, является гастрит, вызываемый воздействием агрессивных веществ, как экзогенного, так и эндогенного происхождения. К ним относятся:

• желчь, забрасываемая в желудок из 12-перстной кишки (чего не должно быть в норме);
• алкоголь;
• медикаменты, в первую очередь, НПВП, ацетилсалициловая кислота, некоторые антибиотики;
• прочие токсические вещества.

Распространенность различных типов хронического гастрита:

Относительно редкими типами гастрита являются радиационный, резекционный (возникший после удаления части желудка), гранулематозный (гастрит Крона), лимофцитарный и некоторые другие

Также гастриты хронического типа принято делить на заболевания с повышенной и пониженной кислотностью. В первом случае соляной кислоты в желудочном соке содержится слишком много и поверхность желудка по этой причине воспаляется. Во втором случае, наоборот, при гастрите желудочного сока, образуется слишком мало, и возникают проблемы с перевариванием пищи. Особой разновидностью гастрита с пониженной кислотностью является атрофический гастрит, при котором железы в слизистой оболочке желудка практически утратили свои функции, и вместо них появилась соединительная ткань. Перерождение тканей слизистой оболочки при атрофическом гастрите является предраковым состоянием.

Гастрит у взрослых может иметь разнообразные проявления, хотя далеко не всегда эта болезнь, особенно на ранних стадиях, может иметь четко выраженные симптомы. Кроме того, следует помнить, что гастрит в большинстве случаев не имеет специфической симптоматики, то есть зачастую одни и те же симптомы в разных случаях могут свидетельствовать как о гастрите, так и о язве желудка, воспалении пищевода (рефлюкс-эзофагите) и даже об онкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Также некоторые характерные симптомы гастрита у взрослых, например, боль в области желудка, могут появляться и при заболеваниях сердца. Сам больной не может поставить себе диагноз, и даже опытный врач-гастроэнтеролог не возьмется определить заболевание и, тем более, его разновидность по одним лишь симптомам, без тщательной диагностики.

Чаще всего гастрит у взрослых в хронической форме проявляется следующими симптомами:

• тошнота,
• отсутствие аппетита,
• боли в эпигастральной области (до, после, либо во время еды),
• тяжесть в желудке,
• частая отрыжка (кислым или тухлым),
• изжога,
• периодическая рвота,
• неприятный запах изо рта,
• метеоризм,
• понос или запор,
• обложенный язык.

Обычно у больных, имеющих хронический гастрит, наблюдаются и симптомы, затрагивающие другие органы, а также весь организм в целом:

• повышенная утомляемость,
• раздражительность,
• тахикардия,
• скачки артериального давления,
• снижение веса.

Для некоторых типов гастрита у взрослых более характерны одни признаки, для других типов – другие. Например, изжога и отрыжка кислым, запоры более характерны для гастрита с повышенной кислотностью, диарея, метеоризм, неприятный запах изо рта – для атрофических гастритов и гастритов с пониженной кислотностью.

Наличие нескольких подобных признаков, наблюдаемых регулярно, является поводом для обращения к врачу.

Обострение гастрита обычно сопровождается увеличением интенсивности негативных явлений, прежде всего, болевых. Также при острой форме заболевания нередко наблюдается повышение температуры, кровотечения из желудка.

В большинстве случаев заболевание начинается с заражения бактерией хеликобактер пилори. Она присутствует у больных в 90% случаев. Однако, это далеко не единственный фактор, влияющий на развитие болезни, поскольку существует большое количество людей, инфицированных данной бактерией, у которых, тем не менее, отсутствуют признаки гастрита. Поэтому огромное значение играют и сопутствующие факторы:

• вредные привычки (курение, алкоголизм);
• неправильные привычки питания (еда всухомятку, на ходу, переедание, длительные периоды голодания, прием очень острой или горячей пищи и т.д);
• несбалансированная диета;
• бесконтрольный прием лекарственных средств (прежде всего, НПВП, кортикостероидов, антибиотиков);
• плохое пережевывание пищи, болезни зубов и полости рта, адонтия;
• стрессы;
• снижение иммунитета.

Целью диагностики является не только выявление гастрита, но определение его разновидности. От данного фактора зависит стратегия лечения, поскольку, например, бактериальная и небактериальная формы заболевания лечатся несколько по-разному.

Диагностика проводится в несколько этапов. Сначала врач опрашивает пациента о его жалобах, о его режиме питания, рационе и т д. Зачем он может назначить ряд диагностических процедур. Самой информативной процедурой, без которой невозможно подтвердить или опровергнуть наличие у пациента гастрита, является ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). При этой процедуре в желудок пациента через пищевод вводится специальный видеозонд, с помощью которого врач может рассмотреть состояние внутренней поверхности желудка. Перед процедурой исследуемый пациент не должен ничего есть в течение 12 ч. Как правило, процедура проводится под наркозом. Она совершенно необходима для диагностики заболевания. Во время данной процедуры врач также может взять образцы тканей желудка для исследования.

Применяются также прочие виды инструментальных исследований. Это может быть рентгенография желудка с контрастным веществом, МРТ, УЗИ. УЗИ носит вспомогательное значение и обычно применяется для определения сопутствующих заболеваний ЖКТ, например, заболеваний печени и желчного пузыря.

Для определения наличия в организме хеликобактер пилори могут проводиться дополнительные исследования. Присутствие бактерии может определяться при помощи дыхательного теста, анализа крови либо биопсии.

Врач может также назначить анализы крови, анализ кала на скрытую кровь, манометрию (измерение давления в области 12-перстной кишки).

Полностью вылечить можно лишь острый гастрит, вызванный какими-либо заболеваниями, либо интоксикациями. Если гастрит перешел в постоянную форму, то обычно патологические изменения в желудке принимают необратимый характер. Тем не менее, при правильном лечении, и в том случае, если лечение было начато своевременно, вполне возможно предотвратить развитие гастрита, стабилизировать состояние пациента, и предотвратить развитие осложнений – язв, кровотечений, опухолей.

Хронический гастрит обычно лечится в амбулаторных условиях. Лечение включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. К основным видам препаратов относятся:

• антациды (альмагель, фосфалюгель),
• обволакивающие средства,
• антибактериальные средства для эрадикации хеликобактер пилори,
• блокаторы гистаминных рецепторов (ранитидин),
• ингибиторы протонного насоса (омепразол),
• ферментные препараты (фестал, креон),
• противорвотные препараты и прокинетики.

Антациды (от «анти» – против и «ацидус» – кислота) – это средства, снижающие кислотность среды в желудке. Это вещества со щелочной реакцией, то есть, механизм их действия заключается в реакции нейтрализации, при которой соляная кислота превращается в воду. Недостаток антацидов заключается в том, что их действие обычно кратковременно и на небольшое снижение кислотности желудочного сока, желудок может ответить еще большей выработкой кислоты. Однако по скорости действия антациды превосходят все остальные препараты.

Такое же назначение – снижение кислотности желудочного сока и у блокаторов гистаминных рецепторов, а также у ингибиторов протонного насоса. Но механизм их действия более тонкий, чем у антацидов. Блокаторы гистаминных рецепторов воздействуют на особые рецепторные клетки, благодаря которым желудок вырабатывает кислоту, а ингибиторы протонного насоса прерывают химические реакции, ответственные за образование составной части любых кислот – ионов водорода (протонов).

Обволакивающие средства – это вспомогательные препараты, которые служат для защиты слизистой оболочки от внешних воздействий.

Препараты – прокинетики, такие как метоклопрамид, служат для улучшения тонуса мышц верхнего пищеводного сфинктера, ускорения опорожнения желудка, предотвращают рвотный рефлекс. Эти препараты обычно применяются при заболевании, сопряженном с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью.

Ферментные препараты содержат ферменты, вырабатываемые в желудке, ферменты поджелудочной железы и желчь. Они предназначены для улучшения пищеварения, которое особенно часто нарушается при заболевании атрофического типа.

Эрадикация (уничтожение) хеликобактер пилори показана для некоторых видов заболевания, прежде всего, атрофического типа. Без эрадикации лечение может быть неэффективным. Для уничтожения бактерий обычно используются кларитромицин и амоксициллин в комбинации с антацидными препаратами.

Основная разновидность немедикаментозного лечения – это диета. Для ее разработки больному лучше всего обратиться к врачу-диетологу, поскольку варианты диеты могут несколько отличаться для различных типов заболевания. Однако практически во всех случаях ограничивается потребление жареных, острых, копченых продуктов, специй, соли, алкоголя, жирных сортов мяса и рыбы. Предпочтение отдается вареным и протертым продуктам. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями по 4-6 раз в день, с промежутками между приемами пищи в 3 ч. Блюда подаются теплыми, но не горячими. Из напитков не следует употреблять алкоголь, газированные напитки (за исключением минеральных вод, назначенных врачом), кофе, крепкого чая.