Морфологические методы и экспертный подход при верификации атрофии слизистой оболочки желудка в биопсийной диагностике атрофического гастрита

Статья просмотрена: 3869 раз

Шиманская А. Г. Морфологические методы и экспертный подход при верификации атрофии слизистой оболочки желудка в биопсийной диагностике атрофического гастрита // Молодой ученый. — 2012. — №4. — С. 496-505. — URL https://moluch.ru/archive/39/4690/ (дата обращения: 30.03.2019).

Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите по современным представлениям рассматривается как стартовая площадка для развития неоплазии/дисплазии и рака желудка кишечного типа [6, 9]. Соответственно интегральная морфологическая оценка степени выраженности атрофии в слизистой оболочке желудка (стадия хронического гастрита) атрофических процессов рассматривается в качестве ведущего прогностического фактора развития рака [9, 13-15]. В повседневной практике врача-патологоанатома распознавание атрофии вызывает определенные сложности, связанные с разнообразием классификационных подходов, неоднозначной интерпретацией морфологических признаков, с ограничениями технического характера 3. Группа европейских и американских патологов и гастроэнтерологов, объединившихся в ассоциации Atrophy Club и OLGA ( Operative Link on Gastritis Assessment ), предложила в качестве персонифицированного риска канцерогенеза оценивать интегральный показатель атрофических изменений слизистой оболочки желудка, обозначив этот показатель стадией хронического гастрита. Стадия атрофического гастрита (0- IV ) стала ключевой характеристикой новой его классификации – OLGA system 15. В 2009 году была предложена визуально-аналоговая шкала градации атрофии, совмещенная с таблицей для определения стадии хронического гастрита – Российский пересмотр OLGA system 3.

Очевидна необходимость оценки возможности применения и разработки методов внедрения Международной классификации OLGA — system с использованием визуально-аналоговой шкалы (Российского пересмотр) на уровне практикующего врача-патологоанатома с целью обеспечения патоморфологического мониторинга и, в конечном итоге, профилактики рака желудка кишечного типа.

Целью настоящего исследования являлась оценка возможностей и ограничений методов верификации атрофии слизистой оболочки желудка для улучшения качества биопсийной диагностики хронического атрофического гастрита.

Материалы и методы исследования. Оценка пригодности текущего биопсийного материала в рутинной практике анализа материалов гастробиопсии для внедрения в диагностику принципов Российского пересмотра Международной классификации OLGA — system проведена путем анализа материала из архивов патологоанатомических отделений нескольких медицинских организаций города Омска, специализирующихся в области гастроэнтерологии, за период 2009-2011 год. Рассчитанный минимальный объем представительной необходимой выборки составил 9312 клинических случаев (серий микропрепаратов), представленных 21156 гастробиоптатами.

Для анализа воспроизводимости современной классификации хронического гастрита (стадии, как выраженности атрофии) использован метод оценки согласия экспертов (каппа Коэна), который на сегодняшний день является основополагающим методом для оценки совпадений заключений [10]. При проведении расчетов оценивали результаты парного сравнения показателей («каждый с каждым»). Рассчитывали медиану от всех значений каппы для каждого исследователя – индивидуальный показатель согласия, и медиану от полученных индивидуальных показателей – генеральная взвешенная каппа. Разработанный дизайн исследования предусматривал четырехэтапный просмотр материала с оценкой уровня согласия между экспертами. Взвешенная каппа рассчитана для номинальных параметров (градация и стадия атрофии), невзвешенная – бинарных (есть атрофия/нет атрофии). Оценку каппа-коэффициента проводили согласно рекомендуемым критериям [10]: менее 0,2 – плохое согласие, плохая степень согласованности; от 0,21 до 0,4 – удовлетворительное согласие (сносное), удовлетворительная степень согласованности; от 0,41 до 0,6 – умеренное согласие (среднее), умеренная степень согласованности; от 0,61 до 0,8 – хорошее согласие, хорошая степень согласованности; более 0,81 – очень хорошее (превосходное) согласие, очень хорошая степень согласованности.

В состав созданной группы экспертов входили 24 врача-патологоанатома: 12 «молодых» патологов с опытом работы 1-3 года и 12 стажированных патологов с опытом работы более 5 лет, для которых диагностика хронического гастрита является одним из компонентов рутинной морфологической диагностики. Все эксперты были патологоанатомами «общего профиля», то есть среди них не было лиц, специализирующихся исключительно в патологии желудка.

Группы экспертов работали в очной форме в различных режимах: первый этап без предварительного обучения, спустя 1-2 недели — второй этап — после устного индивидуального обучения, третий этап спустя 2-3 недели после обучения с целью оценки воспроизводимости и повторяемости результатов («выживаемость знаний»). После третьего этапа проводили обучение врачей-патологоанатомов по идентификации морфологических маркеров атрофии с помощью разработанного многоуровневого учебно-методического комплекса с использованием созданной компьютерной базы данных (рис. 1).

На всех этапах экспертам были предложены микропрепараты с проведением оценки интегрального показателя – стадии хронического гастрита. Материалом для данной исследовательской точки послужила референтная коллекция клинических случаев, представляющая собой 14 серий микропрепаратов, отобранных патологами-экспертами в рамках работы III съезда Российского общества патологоанатомов, – по 4-5 рекомендуемых современными классификациями биоптатов от каждого пациента из антрального отдела и тела желудка с окраской гистологических срезов гематоксилином и эозином, в отдельных случаях предлагались препараты с ШИК-реакцией в сочетании с альциановым синим при рН = 2,5 с целью простоты визуализации метапластических изменений.

Рис 1. Структура и содержание многоуровневого учебно-методического комплекса

Оценка валидности признаков атрофии слизистой оболочки желудка проведена путем расчета чувствительности, специфичности с связанных с ними показателей (прогностическая ценность положительного и отрицательного результата теста, отношения правдоподобия для положительного и отрицательного результатов). При наборе материала в данной исследовательской точке критериями исключения являлись наличие неопределенной атрофии, очаговой гиперплазии, полипов, интраэпителиальной неоплазии/дисплазии, аденомы с явлениями интраэпителиальной неоплазии/дисплазии, рака, эрозивно-язвенного дефекта. Для оценки практической пригодности использования выбранных нами гистохимических и иммуногистохимических маркеров атрофии слизистой оболочки желудка (речь идет, разумеется, о косвенных маркерах), нами были использовали принципы текущей критериальной валидности, которая характеризует способность маркерного признака измерять некоторые качества объекта и коррелировать с некоторым референтным внешним критерием, которым для нас является гистологическая характеристика атрофии. В связи с этим, в качестве такого референтного внешнего критерия мы составили коллекцию биоптатов &#; 250 гистологических препаратов).

При оценке наличия атрофии слизистой оболочки желудка по бинарной схеме: «есть атрофия &#; нет атрофии» критерий согласия (каппа Коэна) экспертов равнялся 1,0. Достигалось это достаточно искусственно заданными условиями отбора: выбраковывался любой гистологический препарат, по поводу которого хотя бы у одного эксперта было сомнение о наличии в нем атрофии слизистой оболочки желудка. Затем из оставшихся 118 образцов (гистологический препарат &#; парафиновый блок) методом рандомизации были выбраны 50 блоков. Из этих блоков приготовили серийные срезы, в которых и была проведена детекция маркерных признаков. Аналогичным методом были отобраны 50 образцов слизистой оболочки желудка, залитых в парафин, в которых отсутствовала атрофия слизистой оболочки.

Все микропрепараты имели одинаковый спектр гистологических, гистохимических и иммуногистохимических методов исследования, выбранных нами для простоты визуализации признаков метапластической атрофии.

Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки (2 – из тела, 2 — из антрального отдела желудка, 1 – из угла желудка) фиксировали в 10%-ном нейтральном забуференном формалине (рН 7,2 – 7,4) в течение 12 — 24 часов, заливали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Для определения профиля муцинов и типирования очагов кишечной метаплазии в клетках слизистой оболочки желудка использовались реакции с 1%-ным альциановым синим при рН=2,5 (кислые сиаломуцины), ШИК реакция на основе стандартной методики с основным фуксином, а также комбинация методов: альциановый синий (рН=2,5) + ШИК. Детекцию сульфомуцинов с помощью диамина железа дополняли окраской альциановым синим при рН=2,5.

Иммуногистохимическое исследование выполняли на парафиновых срезах. Демаскировку антигена проводили в цитратном буфере (рН=6,0) при кипячении на водяной бане в течение 1 часа.

В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональные антитела (табл. 1). Биотилинированные антитела второго слоя и стрептавидин, меченный пероксидазой входили в систему визуализации KP -500 (“ Diagnostic Biosystems ”, США). В качестве хромогена использовался 3,3-диаминобензидина тетрахлорид, входящий в коммерческий указанный выше набор детекции. Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера в течении 30 секунд – 2 минут.

Особенности течения хронических гастритов у детей с дисплазией соединительной ткани Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Парамонова Н.С., Карчевский А.А., Вежель О.В., Кривецкий Д.С.

Изменения структуры соединительной ткани в результате ее дисплазии играют важную роль в развитии и течении целого ряда заболеваний, в том числе и хронического гастрита. Цель исследования установить клинические особенности течения хронического гастрита у детей с дисплазией соединительной ткани . Материал и методы. Обследовано 194 ребенка школьного возраста с хроническими гастритами. Выявление дисплазии соединительной ткани проводилось согласно критериям Т. Милковска-Димитровой. Результаты. Клинические симптомы хронического гастрита на фоне дисплазии соединительной ткани у детей характеризуются ранним дебютом заболевания, длительным периодом госпитализации, преобладанием симптомов интоксикации, выраженным абдоминальным болевым синдромом, частым вовлечением в патологический процесс других органов и систем. На фоне выраженной дисплазии выявлена высокая степень контаминации хеликобактерной инфекции слизистой оболочки желудка, что отражает слабость защитных механизмов против хеликобактериоза. Заключение. Дисплазия соединительной ткани усугубляет течение хронического гастрита у детей , что требует широкого диагностического поиска у этой категории пациентов.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Парамонова Н.С., Карчевский А.А., Вежель О.В., Кривецкий Д.С.,

Changes of the connective tissue structure as a result of its dysplasia play an important role in the development and course of a number of diseases including chronic gastritis . Objectives. To determine clinical peculiarities of chronic gastritis course in children with connective tissue dysplasia . Material and methods. 194 children of school age with chronic gastritis were examined. The detection of connective tissue dysplasia was carried out according to T. Milkovska-Dimitrova’s criteria. Results. Clinical symptoms of chronic gastritis in children accompanied by connective tissue dysplasia are characterized by the early debut of a disease, the long period of hospitalization, the prevalence of intoxication symptoms, marked abdominal pain syndrome, frequent involvement in the pathological process of other organs and systems. In children with pronounced connective tissue dysplasia the high level of Helicobacter pylori (Hp) contamination in the stomach mucous membrane was observed, that reflects the decrease in the immune response to Hp infection. Conclusions. Connective tissue dysplasia aggravates the course of chronic gastritis in children , which demands deep diagnostic investigations in this category of patients.

Текст научной работы на тему «Особенности течения хронических гастритов у детей с дисплазией соединительной ткани»

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ПАРАМОНОВА Н.С.1, КАРЧЕВСКИЙ А.А.1, ВЕЖЕЛЬ О.В.2, КРИВЕЦКИЙ Д.С.2

1Гродненский государственный медицинский университет, г. Гродно, Республика Беларусь 2Гродненская областная детская клиническая больница, г. Гродно, Республика Беларусь

Вестник ВГМУ. — 2017. — Том 16, №3. — С. 21-28.

THE PECULIARITIES OF CHRONIC GASTRITIS COURSE IN CHILDREN WITH CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA

PARAMONAVA N.S.1, KARCHEUSKI A.A.1, VEZHAL V.V.2, KRYVETSKI D.S.2

1Grodno State Medical University», Grodno, Republic of Belarus 2Grodno Regional Children’s Clinical Hospital, Grodno, Republic of Belarus

Изменения структуры соединительной ткани в результате ее дисплазии играют важную роль в развитии и течении целого ряда заболеваний, в том числе и хронического гастрита.

Цель исследования — установить клинические особенности течения хронического гастрита у детей с дисплазией соединительной ткани.

Материал и методы. Обследовано 194 ребенка школьного возраста с хроническими гастритами. Выявление дисплазии соединительной ткани проводилось согласно критериям Т. Милковска-Димитровой. Результаты. Клинические симптомы хронического гастрита на фоне дисплазии соединительной ткани у детей характеризуются ранним дебютом заболевания, длительным периодом госпитализации, преобладанием симптомов интоксикации, выраженным абдоминальным болевым синдромом, частым вовлечением в патологический процесс других органов и систем. На фоне выраженной дисплазии выявлена высокая степень контаминации хе-ликобактерной инфекции слизистой оболочки желудка, что отражает слабость защитных механизмов против хе-ликобактериоза.

Заключение. Дисплазия соединительной ткани усугубляет течение хронического гастрита у детей, что требует широкого диагностического поиска у этой категории пациентов.

Ключевые слова: дети, хронический гастрит, дисплазия соединительной ткани.

Changes of the connective tissue structure as a result of its dysplasia play an important role in the development and course of a number of diseases including chronic gastritis.

Objectives. To determine clinical peculiarities of chronic gastritis course in children with connective tissue dysplasia. Material and methods. 194 children of school age with chronic gastritis were examined. The detection of connective tissue dysplasia was carried out according to T. Milkovska-Dimitrova’s criteria.

Results. Clinical symptoms of chronic gastritis in children accompanied by connective tissue dysplasia are characterized by the early debut of a disease, the long period of hospitalization, the prevalence of intoxication symptoms, marked abdominal pain syndrome, frequent involvement in the pathological process of other organs and systems. In children with pronounced connective tissue dysplasia the high level of Helicobacter pylori (Hp) contamination in the stomach mucous membrane was observed, that reflects the decrease in the immune response to Hp infection.

Conclusions. Connective tissue dysplasia aggravates the course of chronic gastritis in children, which demands deep diagnostic investigations in this category of patients.

Key words: children, chronic gastritis, connective tissue dysplasia.

Хронический гастрит (ХГ) — это самостоятельная нозологическая форма, в основе которой лежит специфический морфологический субстрат, характеризующийся круглоклеточной воспалительной инфильтрацией и структурной перестройкой слизистой оболочки желудка с развитием в ней дисрегенераторных и атрофических процессов и, в конечном счете, функциональной недостаточности, проявляющейся гипо-, ахлорги-дрией и желудочной ахилией [1]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о чрезвычайной распространённости этого заболевания в гастроэнтерологической патологии, влияющей на здоровье 70-90% детской популяции [2]. Сегодня большинство исследователей признают, что ХГ является полиэтиологическим заболеванием и причины развития болезни окончательно не установлены [3]. Ведущее значение в этиологии ХГ придают хеликобактерной инфекции (Нр), так как контаминация слизистой оболочки желудка выявляется в более половины случаев ХГ в большинстве стран мира, хотя уровень инфицированности на сегодняшний день снижается в некоторых развитых странах [4]. Клинико-эпидемиологические исследования, проведенные в России в начале 21 столетия, показали высокую распространенность хеликобактер-позитивного хронического антраль-ного гастрита с диапазоном от 53 до 90% [2].

В последние годы внимание исследователей привлечено к дисплазии соединительной ткани (ДСТ) как возможной первопричине возникновения патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ДСТ возникает в результате большого числа генных мутаций в различных сочетаниях и воздействия разнообразных факторов внешней среды. Клинические проявления ДСТ не укладываются ни в одну из известных дифференцированных наследственных болезней, хотя иногда могут их напоминать [5]. ДСТ рассматривается как проявление слабости соединительной ткани, оказывающее влияние на течение и патогенез целого ряда заболеваний, в том числе и на органы пищеварительной системы. Проградиентный характер течения соматических заболеваний, развившихся на фоне диспластических изменений, диктует необходимость разработки методов ранней диагностики, совершенствования системы прогнозирования течения заболеваний, пересмотра схем лечения [6].

Несмотря на ряд публикаций, посвященных этой теме, некоторые вопросы остаются до конца не решенным.

Целью исследования было установить клинические особенности течения хронических гастритов у детей с дисплазией соединительной ткани.

В связи с поставленной целью на базе УЗ «ГОДКБ» г.Гродно, РБ было обследовано 194 ребенка с морфологически подтвержденным ХГ в возрасте от 6 до 18 лет, средний возраст пациентов составил 12,4 лет (10,3/13,9). Дети включались в обследование на основании информированного письменного согласия родителей. Сбор данных анамнеза производился у родителей ребенка или у самих пациентов в присутствии их родителей. Пациенты были распределены по группам в зависимости от наличия ДСТ (согласно критериям Т. Милковска-Димитровой [7]): 1-ю основную группу составил 101 ребенок с ХГ на фоне не выраженной ДСТ (легкая степень согласно критериям Т. Милковска-Димитровой), 2-ю основную группу — 57 детей с ХГ и выраженной ДСТ (умеренная и выраженная степень согласно критериям Т. Милковска-Димитровой) и 36 пациентов с ХГ без дисплазии. В сформированных группах детей отсутствовали статистически значимые отличия по возрасту и половому признаку.

Для реализации поставленной цели были использованы следующие методы: анамнестический, выборочной выкопировки, клинический, лабораторно-инструментальные, предусмотренные протоколом обследования и лечения пациентов с гастродуоденальными заболеваниями. Эзофагастродуоденоскопия выполнена всем пациентам, проводилась по стандартной методике с использованием эндоскопического оборудования фирмы «Olympus». Все исследования выполнены одним врачом-эндоскопистом. После визуальной оценки слизистой оболочки проводилась прицельная биопсия. Хеликобак-терную инфекцию в биопсийном материале выявляли с помощью быстрого уреазного теста [8] и морфологического метода (гистологическое исследование биоптатов). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов непараметрической статистики программой STATISTICA for Windows (версия 9,0). На первом этапе статистического анализа с помощью теста Колмогорова-Смирнова оценивали соответствие распределения каждой анализируемой переменной Гаусовскому (нормально-

му) распределению. Поскольку распределение переменных не соответствовало Гаусовскому, для их описания использовали величины верхней (Q75) и нижней квартилей (Q25) и медианы (Me) в формате: Me (Q25-Q75). На втором этапе находилось выявление отклика на воздействие в двухвыборочной задаче: если распределение переменных не соответствовало нормальному, сравнение двух независимых групп изучаемой переменной проводили с помощью теста Ман-на-Уитни (Mann-Whitney U-test), если распределение переменных не соответствовало Гау-совскому, использовали тест Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallistest). При сравнении долей (процентов) использовался метод Фишера (Fisher exact test). Нулевая гипотеза (о нормальности распределения, отсутствии различий между переменными, отсутствии влияния группирующей переменной, отсутствии связи между переменными) отвергалась на уровне значимости а=0,05

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970