Хронический гастрит переходит в рак желудка

В минувший понедельник ушла из жизни одна из самых красивых актрис российского кино Анна Самохина — причиной ее смерти стал рак желудка. Заболевание у 47-летней актрисы обнаружили слишком поздно, когда медицина была уже бессильна. Как утверждают специалисты, именно в этом заключается коварная особенность рака желудка: он может развиваться годами, а человек при этом чувствует себя совершенно здоровым. На прием к доктору больной, как правило, обращается уже на 3 — 4-й стадии заболевания, когда его начинают мучить сильные боли.

В трапе победу среди начинающих одержали Михаил Кондратьев и Алина Шарафутдинова, в ските самыми меткими стали Карим Гулиев и Элина Гайнутдинова.

Девятилетняя Азалия Хузиахметова, длина косы которой достигает 80 см, рассказала, что отращивает волосы с четырех лет.

Лучшие работы школьников войдут в сборник «Природа – не храм, а мастерская, и человек в ней – работник».

Евгения Старцева прокомментировала победу над краснодарским «Динамо» со счётом 3:0.

Станислав Саликов провел анализ игры своих подопечных после поражения от казанского «Динамо».

Певица мировой величины исполнила джазовые стандарты в оригинальных аранжировках и авторские композиции.

Волейболистка казанского клуба прокомментировала игру молодежи в плей-офф.

Сергей Сикачев назвал игру против «Динамо» из Краснодара «нервной».

В рамках обучающей программы педагоги узнали о новейших цифровых образовательных технологиях.

На место для сбора информации направлена ОГ Пестречинского пожарно-спасательного гарнизона.

Стали известны победители XI Всероссийского турнира на кубок ДУМ РТ в Челнах.

В Управлении ГИБДД МВД по РТ прошел «круглый стол», в котором приняли участие корреспонденты пресс-центра ЮИД.

Заключительный этап соревнований прошел в Москве.

В Доме Советов Нижнекамска озвучили итоги нижнекамских ярмарок.

Встреча в Центре волейбола завершилась со счётом 3:0.

Водоснабжение будет отсутствовать с 11 часов вечера 3 апреля и до 9 часов вечера 5 апреля.

Владислав Артемьев сможет принять участие в Кубке мира, который пройдет в Ханты-Мансийске с 9 сентября по 2 октября.

В отличие от Уильяма Шекспира автор современной пьесы представил сюжет в комедийном ключе.

Награждение состоялось на VIII ежегодной церемонии вручения Театральной премии Минкультуры РТ «Тантана» («Триумф»).

Возникла необходимость в новой концепции градостроительного развития с учетом реалий, в которых Набережные Челны живут в последние годы.

Победителей наградят 26 апреля, в день рождения поэта, возле его монумента в парке чтения и отдыха имени Г. Тукая.

В основе сценария нового проекта – мрачные тайны и легенды, окружающие фигуру первого русского царя.

Заместитель Премьер-министра РФ посетит Автоград в рамках подготовки к празднованию 50-летнего юбилея «КАМАЗа».

При поддержке Республиканского агентства по печати и массовым коммуникациям «Татмедиа»

Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС77-40391 от 30.06.10 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

«Татар-информ» зарегистрировано как информационное агентство в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Номер действующего свидетельства ИА № ФС 77 – 67031 от 15.09.2016 года. В соответствии со статьей 23 Федерального закона о СМИ от 27.12.1991 года при распространении сообщений и материалов информационного агентства «Татар-информ» другим средством массовой информации гиперссылка на него обязательна.

Настоящий ресурс может содержать материалы 16+

© 2019 Филиал АО «Татмедиа» ИА «Татар-информ»

Наиболее устойчивые к РЖ люди живут в США, Канаде, Западной Европе (в белой популяции за исключением испаноговорящих), Индонезии, Нигерии, Парагвае, Таиланде. И хотя в последние десятилетия уровень заболеваемости РЖ снизился повсеместно, это еще актуальная проблема современной онкологии.

В Беларуси от РЖ страдают так же, как и во всем мире. Число ежегодно выявляемых случаев РЖ в нашей стране уменьшилось с 4 125 в 1970 г. до 3 752 в 2005 г., и все же распространенность локализации уступает лишь раку легкого и кожи у мужчин и молочной железы у женщин. Мужчины болеют примерно в 1,6–2 раза чаще; сельское население больше городского.

Опухоль в желудке может возникнуть в любой период жизни, но особенно часто в 50–59 лет, доходя до максимума в 70 и старше. Она нарушает пищеварение, препятствует прохождению съеденного в нижележащие отделы пищеварительного тракта. Может прорастать в стенку желудка, распространяться на другие органы — толстую кишку, поджелудочную железу, печень.

Если новообразование вблизи пищевода, то способно затронуть и его, мешая прохождению пищи, или вовсе перекрыть ей путь; в результате человек катастрофически худеет. Опухоль внедряется по лимфатическим и кровеносным сосудам в легкие, головной мозг, кости и др., создавая новые очаги роста (метастазы).

Сегодня установлено не много факторов, предрасполагающих к возникновению опухоли.

Эпидемиологические исследования особенностей распространения злокачественных опухолей ЖКТ, высокая заболеваемость у человека и редкость спонтанного РЖ у животных говорят, что не последнюю роль играют особенности быта и питания людей.

Важны характер пищи, способ ее приготовления, температура, режим. Нерегулярная еда, обилие животных жиров, соли и пряностей, стремление пережаривать, питаться слишком горячим раздражает слизистую, способствует развитию хронического воспаления в желудке, на фоне которого могут возникать очаговые пролиферативные процессы, а затем и РЖ.

Враги человека — обильный стол, переедание, плохо пережеванные куски грубой пищи, травмирующие нежную слизистую желудка.

Учитывая соотношения между диетой и РЖ, образом жизни людей в разных странах, их культурой, многие авторы отмечают, что в популяции с высоким риском РЖ пища содержит мало жиров, животных белков, фруктов и овощей, зато богата крахмалом (картофель, хлеб, мучные продукты, рис); в ней не хватает свежей зелени, микроэлементов, витамина С; она чрезмерно соленая. Установлено, что вегетарианцы, питающиеся преимущественно овощами и молочными продуктами, реже жалуются на боли в ЖКТ.

Плохое питание (низкий социально-экономический уровень) относят к факторам высокого риска возникновения РЖ. Многообразна и группа веществ, объединенных общим термином «канцерогены», продолжительное воздействие которых на эпителий желудка может вызвать рак. Основной источник — нитраты и нитриты, содержащиеся в консервированных продуктах (здесь наиболее зловещую роль играет нитрат натрия). Около 80% нитратов дают овощи; концентрация в них нитратов и нитритов варьирует в зависимости от способов выращивания, количества и вида удобрений и воды для полива, условий хранения. Из-за обилия минеральных азотистых удобрений усиленно накапливаются нитраты в салате, шпинате, ревене, красной свекле, черной редьке, капусте, моркови, сельдерее. Нитраты и нитриты поставляются нам с вялеными и копчеными продуктами, сырами, грибами, специями, пивом и алкогольными напитками (особенно с чистым спиртом), ведь алкоголь сам по себе увеличивает риск возникновения РЖ.

Непищевой источник поступления нитратов и нитритов в организм человека — курево. Риск РЖ явно выше у ежедневно курящих по сравнению с теми, кто избегает сигаретного дыма. Наиболее высок он у лиц, пристрастившихся к табаку в юности.

Рискуют заболеть РЖ и лица, контактирующие с асбестом, никелем, занятые на производстве резины, минеральных масел. Нельзя исключить роль и генетических факторов, хотя этот аспект еще мало изучен. Но если близкие родственники страдали от РЖ, то отмечается небольшое увеличение заболеваемости такой опухолью их детей (на 20%). В литературе описан феномен т. н. раковых семей. Наиболее известен род Наполеона Бонапарта: сам он, его отец и дед умерли от рака желудка. По данным анализа семейной заболеваемости, близкие родственники имеющих РЖ относятся к группе риска, но на супругов это правило не распространяется.

Сегодня уже доказано, что в здоровой слизистой желудка рак не живет. А вот состояния, на фоне которых он может развиваться. Аденоматозные полипы желудка (доброкачественные железистые опухоли — аденомы). Склонны озлокачествляться в 60–70% случаев.

Гиперпластические полипы, напротив, переходят в рак крайне редко — всего в 0,5% случаев. Хронический атрофический гастрит вообще лидирует в структуре предраковых состояний. По мнению некоторых клиницистов, до 75% всех раковых опухолей возникают на его фоне. Почти у 10% больных атрофическим гастритом за 15 лет развивается РЖ.

Инфицирование Helicobacter pylori небезопасно для человека. Риск РЖ у таких людей в 3,8 раза выше, чем у не имеющих паразитирующих микроорганизмов, пернициозную (В12-дефицитную) анемию. Ряд исследований показал, что у до 10% больных с пернициозной анемией развивается РЖ. Эта опухоль «любит», по данным многих ученых, прооперированные ранее желудки: риск после вмешательства повышается в 3–4 раза.

Еще один доказанный факт: в 15% случаев болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) трансформируется в РЖ. Озлокачествление хронических язв желудка наблюдается лишь в 0,6–1% случаев, однако это не должно «расхолаживать» врачей и больных — здесь нужен систематический контроль, особенно за пациентами с «зарубцевавшимися язвами».

В последние годы число больных, у которых в заживших «язвах» морфологически обнаружен рак, увеличилось. Явных эндоскопических признаков малигнизации (озлокачествления) не видно. На месте такой язвы могут образоваться нормальные грануляционная ткань и слизистая оболочка, а опухоль прорастает вновь, имитируя обострение язвенной болезни. По сути, речь идет о первичном язвенном раке и склонности к эпителизации (заживлению) в ранней стадии.

РЖ коварен тем, что долгое время ничем себя не выдает. По мере его развития все похоже на предшествующий хронический гастрит или язву желудка, на фоне которых опухоль, как правило, и возникает. Лишь в поздней стадии клиническая картина уже не вызывает сомнений.

Многие пациенты считают, что только сильные боли — достоверный признак злокачественной опухоли, но это не всегда так. Общие расстройства функцио- нального характера, названные А. И. Савицким (1947) синдромом малых признаков, включают такие клинические проявления:

• изменение самочувствия, беспричинную общую слабость, снижение трудоспособности; немотивированное отсутствие аппетита, иногда полная потеря его и даже отвращение к пище или некоторым ее видам (мясу, рыбе и т. д.);
• «желудочный дискомфорт» (нет физиологического удовле- творения от еды), желудок кажется переполненным или расширенным, досаждают тяжесть либо болезненность под ложечкой, иногда тошнота или рвота);
• беспричинное прогрессирующее похудание, хотя нет выраженных желудочных расстройств;
• стойкая анемия, бледные кожные покровы, одутловатые или отечные;
• психическая депрессия (потеря интереса к труду, отчужденность, апатия).

Клиническая картина распространенных форм РЖ более типична. Из местных проявлений в первую очередь надо отметить боли. У 60–90% пациентов РЖ они ноющие, глухие, различной интенсивности (чаще всего несильные), не связанные с приемом пищи, сезоном года, не имеющие периодичности. Это отличает их от болей при язве и хроническом гастрите. Подчеркиваю: если при последних боли теряют остроту и интенсивность, исчезает их связь с приемом и характером пищи, периодичность и сезонность, то следует предполагать РЖ.

При раке верхней трети желудка первое проявление — боли в левой половине грудной клетки, симулирующие приступы стенокардии, что часто сбивает врача на ошибочную диагностику. При вовлечении в опухолевый процесс поджелудочной железы они усиливаются и иррадируют (отдают) в спину. Второй по значимости — диспептический синдром. Тошнота, ощущение переполненности в эпигастральной области сразу после еды, отрыжка, срыгивание пищи. Если при полипах желудка этот синдром обостряет хронический гастрит, то при РЖ находится в прямой зависимости от локализации первичной опухоли. Наиболее часто диспептический синдром наблюдается при опухолях нижней трети желудка, когда из-за сужения привратника нарушается эвакуация пищи. Дисфагия (расстройство глотания, затрудненное продвижение даже жидкости по пищеводу) характерна для опухолей, локализующихся в верхней трети желудка. Ее нельзя считать ранним проявлением заболевания. Вначале дисфагия не ярко выражена, люди не придают ей значения. Лишь когда начинает беспокоить постоянно и присоединяются другие симптомы, это заставляет обратиться к врачу. РЖ практически всегда проявляется похуданием (до 100% случаев). Диспептические расстройства, снижение или отсутствие кислотности желудочного сока, дисбактериоз, застой пищи вызывают отвращение к еде, человек начинает себя ограничивать в порции, может полностью отказаться от нее, качество обеда уже не интересует. Важный симптом РЖ — желудочное кровотечение. Оно бывает уже на ранней стадии. Частота колеблется от 4,6% до 23,4% от всех заболевших. При озлокачествленных полипах наблюдается втрое чаще, чем при доброкачественных. В зависимости от интенсивности массивная кровопотеря проявляется рвотой, похожей на кофейную гущу, либо черным, дегтеобразным стулом; гораздо чаще из опухоли выделяется небольшое количество крови, нарастают слабость, одышка, кожные покровы бледнеют еще больше. Диагностировать кровотечение можно лишь при исследовании кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). У ряда больных РЖ вследствие всасывания продуктов распада опухоли температура тела повышается. При больших, склонных к разложению и изъязвлению новообразованиях наиболее типична субфебрильная.

Несомненный практический интерес представляет клиническое течение РЖ, зависящее от локализации опухоли, формы ее роста и гистологического строения. Рак средней трети желудка способен долгое время протекать без выраженных местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При изъязвленной опухоли — субфебрильная температура. Одно из первых выраженных проявлений — желудочное кровотечение. При распространении новообразования на поджелудочную присоединяется болевой синдром (под маской радикулита). Клиническая картина опухолей верхней трети желудка чрезвычайно разнообразна. Дисфагия «заставляет» голодать, часто сопровождается обильным слюнотечением, нарастают общие симптомы заболевания. Нередко образование достигает больших размеров, но долгое время остается «немым». Боль возникнет лишь при распространении опухоли на соседние органы; иногда при данной локализации носит характер сердечных приступов.

Обследование на РЖ должно быть комплексным. Методы исследования — рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковая и компьютерная томография и др. — преследуют цель поставить первичный диагноз и выяснить гистологическую структуру опухоли, уточнить распространенность процесса. Только тогда можно выбрать адекватное лечение и дать прогноз. Рентгенологическое исследование желудка — как наиболее информативное — проводится натощак. При нормальной функции кишечника специальной подготовки к процедуре не требуется. Только при резко выраженном метеоризме и склонности к запорам нужна очистительная клизма утром за 1–2 часа до процедуры. При наличии большого количества слизи и остатков пищи в желудке следует промыть его за 1–2 часа до рентгена.

Пациенту предлагают выпить жидкость, содержащую барий, видимый под рентгеновскими лучами. Исследование проводится в положении стоя и лежа в различных позициях при разной степени контрастирования бариевой взвесью и воздухом.

Выявляются характерные для рака симптомы — дефект наполнения бария при наличии изъязвления; неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зона отсутствия перистальтики; можно определить, образование доброкачественное или подозрительное. Благодаря современной аппаратуре и одномоментному двойному контрастированию диагноз РЖ устанавливается у 83% обследуемых. Распознать РЖ можно и при гастроскопии, применив гибкий гастрофиброскоп, — один из главных методов исследования. Специально готовить больного не надо; заднюю стенку глотки обрабатывают аэрозольным анестетиком во избежание дискомфорта и рвоты. В эндоскопическом кабинете пациента укладывают на столе со слегка приподнятым изголовьем на левый бок. Дистальный конец аппарата по задней стенке глотки вводится в пищевод. Затем через специальный канал раздувают желудок воздухом. Осмотр производят от нижней к верхней трети органа. При необходимости можно сделать фотоснимки и взять биопсию на гистологию. Широко применяются и имеют мало противопоказаний эндоскопы на основе волоконной оптики. Они повышают качество диагностики первичного РЖ до 98%, причем на самых ранних стадиях выявляют небольшие опухоли, — при рентгенологическом исследовании такие не определишь. Этот метод важен, когда дифференцируется каллезная хроническая язва желудка или небольшой блюдцеобразный рак, он позволяет обнаружить опухоли в труднодоступных для рентгена зонах, в частности в своде и субкардиальном отделе желудка (вблизи пищевода).

Для получения наилучших результатов следует проводить комплексную диагностику, при которой важна последовательность: вначале делается рентген, затем эндоскопическое с направленной биопсией и морфологическое исследования.

Специальные и дополнительные методы

Позволяют оценить состояние тех органов, в которые РЖ может распространяться (печень, легкие, поджелудочная железа, лимфатические узлы и др.). Это УЗИ органов брюшной полости, ставшее рутинным методом выявления метастазов в печени, по брюшине и в забрюшинных лимфатических узлах; им пользуются в каждой поликлинике и стационарах.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Суть его в том, что ультразвуковой датчик совмещен с фиброгастроскопом, что позволяет непосредственно «видеть» слизистую желудка, более точно определить глубину опухолевого поражения, наличие или отсутствие прорастания в прилегающие ткани, оценить состояние лимфатических узлов.

У компьютерной томографии (КТ) широкие диагностические возможности метастатических опухолей, но аппаратура дорогая и сложная в обслуживании. Поэтому используют КТ в основном в специализированных клиниках и лечебно-диагностических центрах. При необходимости выполняют лапароскопию. Через прокол вводят эндоскоп, чтобы осмотреть органы брюшной полости. Метод помогает оценить глубину прорастания опухолью стенки желудка (выход на серозную оболочку), выявить метастазы в печени, по брюшине, соседних органах, лимфоузлах и т. д. Можно провести прицельную биопсию опухолевых узлов с последующим морфологическим исследованием. Лапароскопия избавляет от полостных операций 60–90% больных. Заключительный этап уточняющей диагностики — операция. Хирург оценивает характер поражения, при необходимости берет материал для срочного морфологического анализа. Сегодня можно выполнить интраоперационное ультразвуковое исследование, когда стерильный датчик помещается непосредственно на поверхность органа (чаще всего печени) и с большой точностью определяет, есть ли метастазы.

Лечебная тактика разрабатывается тремя специалистами: хирургом, химиотерапевтом и лучевым терапевтом. Главное — удалить опухоль.

Эффективность хирургического метода особенно высока на ранней стадии процесса. Но и при распространенном поражении операция продлевает жизнь. Во время радикального вмешательства желудок удаляют полностью (гастрэктомия) или его 4/5 части (субтотальная резекция); при распространении опухоли на соседние органы возможна резекция селезенки, частей толстой кишки, поджелудочной железы, печени, пищевода. Хирург удаляет все зоны, где расположены лимфатические узлы, в которых могут быть метастазы.

Техника операций при РЖ принципиально отличается от выполняемых при доброкачественном процессе, хотя они имеют одинаковое название (резекция). Потому лечение осуществляется только в специализированных онкоучреждениях или хирургических научных центрах и ни в коем случае не должно проводиться в общехирургических отделениях городских клинических больниц. Применяют химиотерапию и различные режимы лучевой терапии, а также комбинированные методики.

Чтобы улучшить результаты отдаленной выживаемости больных РЖ, ведется непрерывное изучение способов эффективности. Цель химиотерапии — замедлить прогрессирование процесса, уменьшить тяжесть симптомов болезни. Ее применяют как дополнительный метод воздействия на опухоль до или после операции, а также на мельчайшие очаги, не выявляемые традиционными методами диагностики.

При запущенной болезни проводят паллиативные операции, чтобы устранить осложнения. Например, при раке выходного отдела желудка в случаях нарушения проходимости пищи ниже опухоли в двенадцатиперстную кишку выполняется обходной гастроэнтероанастомоз. Кишку подшивают к средней трети желудка, создают обходной путь для еды; опухоль при этом остается.

Если новообразование рядом с пищеводом, можно выполнить гастростомию — в желудок помещается резиновая трубка, один край ее выводится на переднюю брюшную стенку; через нее и кормят больного.

Существует комплекс мер, пред- отвращающих или уменьшающих воздействие потенциально опасных этиологических факторов. Эпидемиологические исследования ученых позволили выработать рекомендации, значительно снижающие риск заболеть РЖ.

1. Правильное питание. С едой связано до 35% всех опухолей человека. Главное — побольше пищевых волокон, а их полно в злаковых, бобовых, овощах и фруктах. Доказано, что между малым содержанием волокон (клетчатки, лигнина, пектина) и частотой развития ряда опухолей есть прямая связь. Взрослому человеку необходимо в сутки 25–30 г пищевых волокон. Удерживая влагу, они увеличивают объем стула, уменьшают концентрацию канцерогенов; ускоряют продвижение кишечного содержимого, тем самым сокращая время контакта вредных веществ со слизистой ЖКТ. К тому же нормализуют характер микрофлоры в кишечнике, уменьшают всасывание жиров, снижая риск развития атеросклероза, злокачественных опухолей. Растительная пища должна на 45–60% покрывать потребности организма в энергии. Овощи и фрукты защищают ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, легкие, а также толстую и прямую кишку от образования опухолей. А вот красное мясо, жареные продукты надо ограничивать. Жиры и масла в целом должны обеспечивать не более 30% необходимой человеку энергии. Белковую пищу (мясо и рыбу) готовить при невысокой температуре. Нужно избегать переедания, холодной и горячей пищи, высокой концентрации солей, ограничить пряности и копчености. Молочные и овощные блюда должны преобладать в меню; пережаренные животные жиры исключить. Чаще ходить к стоматологу, следить за зубами, при удалении изготовить удобные протезы, ибо все надо хорошо пережевывать. Снижение заболеваемости РЖ во многих странах связывают и с качеством хранения продуктов. Холодильники снижают способность бактерий и грибов вырабатывать в хранимой пище нитрозамин и другие канцерогенные метаболиты. Замораживание вместо консервирования существенно уменьшает заболеваемость РЖ: в такой продукции нет консервантов, и в зимнее время можно иметь полноценные фрукты и овощи.

2. Никогда не поздно бросить курить. Употребление табака — единственная значительная предотвратимая причина развития рака в мире. Для тех, кто расстался с сигаретой, риск развития рака снижается, причем показатель смертности составляет 1,6; 1,2; 1 для лиц, прекративших курить соответственно 4 года назад, 5 лет назад и более.

3. Алкогольные напитки надо ограничивать.

4. Поскольку среди предраковых состояний ведущее место занимает хронический гастрит, основной причиной которого сейчас считают Helicobacter pylori, профилактика РЖ — это лечение по схемам антибактериальной терапии для устранения микровредителя.

5. Лечение предопухолевых заболеваний. Онкологическая настороженность помогает активно выявлять и лечить больных. Сегодня четко определен контингент лиц, нуждающихся в диспансерном учете и углубленном обследовании. Этим людям необходимы постоянный врачебный контроль, динамическое наблюдение, регулярные обследования. Малейшее отклонение в течении хронического заболевания желудка, появление новых, даже незначительных жалоб — повод для специального анализа. есмотря на то, что пик заболеваемости раком желудка приходится на возраст 60 лет и старше, мировой опыт показывает, что онкологическую настороженность надо проявлять уже 40-летним.

6. Поддерживать физическую активность. Грамотно организованная физкультура снижает заболеваемость. На больших группах людей с низкой и высокой физической активностью видно, что злокачественные опухоли встречаются на 60–70% меньше во второй группе. Пребывание на свежем воздухе, рациональные занятия укрепляют организм, предотвращают старение. По данным рекомендаций Американского института по исследованию рака, в которых обобщены более чем 5 000 научных работ о взаимосвязи рака с особенностями питания и поведения человека, указывается, что ежедневная часовая прогулка или еженедельные одночасовые интенсивные занятия на воздухе должны стать нормой. Надо следить за весом. В среднем возрасте масса тела не должна превышать таковую в молодые годы более чем на 5–6 кг. И делать все возможное, чтобы организм не старел раньше времени. Правильный режим дня, чередование физической и умственной работы с полноценным отдыхом, умение не перенапрягаться и достойно выдерживать разные нервные нагрузки сохраняют здоровье и моложавость и в позднем возрасте.

7. Избегать длительного влияния на организм любых вредных воздействий. Проводить строгий контроль за профессиональными вредными факторами и ограничить контакт с асбестом, никелем, химическими веществами.

Андрей Шмак, руководитель отдела абдоминальной онкопатологии с проктологической группой РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, доктор мед. наук