NEOSENSYS.COM Симптомы, диагностика и методы лечения заболеваний.
Анамнез развития заболевания. Оценка результатов анализов, эндоскопии, цитологического и эндоскопического исследования. Окончательный диагноз — хронический эритематозный гастродуоденит в стадии обострения и его обоснование. Построение схемы лечения.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ СУМСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ
Клинический диагноз: хронический эритематозный гастродуоденит, стадия обострение
Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение
Сопутствующие: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, стадия обострения
Ф.И.О. Возраст: 15лет (15.07.1999) Дата поступления в клинику: 06.022014 года. Родители.
Посещает 9 класс ООШ Домашний адрес:
Направлен: ОДП Диагноз при направлении: хронический гастродуоденит в стадии обострения с выраженным болевым синдромом.
Диагноз при госпитализации: хронический гастродуоденит в стадии обострения.
Клинический диагноз: хронический эритематозный гастродуоденит, стадия обострение. Сопутствующий: дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, обострение.
При поступлении в клинику: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, епигастрии, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, отрыжку кислым, разжиженный учащенный стул. На момент курации жалобы на ощущение тяжести в желудке, отрыжку кислым и разжиженный стул.
Больным себя считает с марта прошлого года, когда впервые появились боли в животе, дискомфорт, тошнота, горечь во рту, отрыжка кислым. Лечение получал амбулаторно. На протяжении года больного волновал периодически возникающий дискомфорт в желудке, горечь во рту, отрыжку кислымкоторые он связывал с перееданием и злоупотреблением жирной пищи.на протяжении последних восьми недель состояние больного ухудшилось.
Со слов матери: течение настоящей беременности — без осложнений, наличие токсикозов, угрозы выкидыша отрицает, во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю, взяла декретный отпуск в срок, до этого работала по специальности, профессиональные вредности отрицает. Родилась от 1 беременности, 1 роды, физиологические. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод, варианте предлежания плаценты, осложнений в родах нет. Характеристика новорожденного. Родилась доношенной, масса при рождении 3550 г, длинна при рождении 54 см. Период новорожденности протекал без осложнений.
Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 6 месяцев. Прикорм с 3-х мес. — овсяный кисель, с 6-ти месяцев — овощноепюре. Данных о профилактике рахита нет. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты, молочные продукты. Мама с режимом питания и особенностями назначенного стола ознакомлена и по мере возможности старается их соблюдать. В настоящее время находясь в условиях стационара ребенок режим питания не нарушает. Аппетит хороший. Стул не всегда устойчивый, в настоящее время- «колбасовидный», 2-3 раза в день. Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении- 4100. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти ме-сяцев. Зубы — с 8-ми месяцев. К году — 8 зубов. Гуление — с 3 мес. Первые слова — с 1 года. Ведет в семье и в коллективе адекватное возрасту, посещает школу с 6 лет, со слов мальчика учится «не-плохо». Перенесенные заболевания. ОРВИ, острый отит в 8 лет, данных о тяжести, длительности и других сведений о перенесенных заболеваний нет. Аллергические реакции отрицает.
Семейный анамнез отягощен по язвенной болезни.
Температура тела 36,7 0 С. Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые. Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 172 см, вес 72 кг. Телосложение правильное. Нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный — упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет. Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.
Язык влажный, розового цвета, умеренно обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений. Запах изо рта обычный. Дёсны плотно охватывают шейки зубов, бледно — розового цвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат. Зубы постоянные, обычной формы, кариозных зубов нет. Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированны, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены. Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет. Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина — Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная разлитая болезненность, по всей поверхности передней брюшной стенки, которая усиливается в области эпигастрии и правого подреберья. Выслушивается урчание. Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
При осмотре других органов и систем патологии не выявлено.
6. Предварительный диагноз
На основании жалоб на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, епигастрии, правом подреберье, которые провоцируются приемом жирной пищи и перееданием, тошноту, отрыжку кислым, разжиженный учащенный стул; данных анамнеза данного заболевания — болеет с марта прошлого года, лечилсяамбулаторно, восем недель назад состояние ухудшилось и больного госпитализировали на стационарное лечение и дообследование; данных объективного состояния на день осмотра — при пальпации живота определяется умеренная разлитая болезненность в области всего живота, усиливающаяся в эпигастральной зоне и правом подреберье, язык обложен серым налетом — можно поставить предварительный диагноз: хронический гастродуоденит, стадия обострения
Для подтверждения предварительного диагноза целесообразно провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование.
3. БАК: билирубин, общий белок, холестерин, ферменты, креатинин.
4. Анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатита.
5. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. (ФГДС)
6. УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
7. Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности.
8. Цитологическое исследование на H.p. инфекцию.
8. Результаты лабораторных и инструментальных исследований и их оценка
1. Анализ мочи от 05.02.2014.
Количество 100 Цвет Светло-желтый Прозрачность мутная Реакция Кислая Уд. Вес 1022 Белок отсутствует Сахар нет Эпителиальные кл. Плоский 2-4 Эритроциты 0-1 в п/з Лейкоциты 1в п/з
Клинический анализ крови от 05.02.2014.
Лейкоциты 6,8*10 9 /л Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 36% Лимфоциты 54% Моноциты 4% Эозинофилы 8% Hb 160 г/л ЦП 0,94 Эритроциты 4,6*10 12 /л Тромбоциты 386,4*10 6 /л СОЭ 9
Заключение: наблюдается эозинофилия, что является признаком воспаления.
2. Соскоб из ануса на острицы от 05.02.2014 Отрицательный, яйца глист — отрицательный. Анализ кала от 05.02.2014. Оформленный Мягкий Желтый Эпителий 0-1 Лейкоциты 1-2 Яйца глист 0 Непереваренная клетчатка + Простейшие 0
3. Биохимический анализ крови от 05.02.2014. Общий белок 79 г/л альбумины 56,4 глобулины 22,6 холестерин 3,3 ммоль/л В-липопротеиды 54 ед. мочевина 3,6 креатинин 64,3 мкмоль/л Щел. фосфатаза 1,44 АлТ 0,28 АсТ 0,14 Билирубин 12,8;1,6;11,2 амилаза 12,3 Тимоловая проба 1,04 ед.
ЦИК 35 ед. Глюкоза 4,3 ммоль/л ч/з 2 часа 4,7 ммоль/л
4. Анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатита. от 05.02.2014.
Пищевод гиперемиирован. Слизистая розовая, кардия смыкается полностью, Z-линия в норме, желудок нормальных разме-ров, воздухом расправляется легко, содержимое: мутная жидкость, слизь, желчь; складки ровные, слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, угол желудка без особенностей, привратник округлой формы при раскрытии; луковица двенадцатиперстной кишки: нормального объема, слизистая гиперемирована; постбульбарный отдел: складки отёчны, гиперемированы, выраженный налет типа «манной крупы». Заключение: РЭ І степени, дуодено гастральный рефлюксІІ ст., эритематозная гастродуоденопатия.
6. УЗИ органов брюшной полости от 05.02.2014.
Печень: КВР = 115 мм, в размерах не увеличена, однородная, эхогенность обычная.
Желчный пузырь: Объем = 17 мл, грушевидной формы. Стенки не изменены. Содержание анэхогенный.
Поджелудочная железа: 18 * 10 * 17 мм. В размерах не увеличена. Эхогенность обычная. Структура однородная мелкозернистая.
Селезенка: 112 * 36 * 30 мм. В размерах не увеличена. Структура однородная мелкозернистая. Эхогенность обычная.
Почки: левая — 110 * 47 * 40 мм, правое — 110 * 36 * 41 мм. Расположены обычно. Подвижность в пределах нормы. В размерах не увеличены. Паренхима не изменена. ЧМС не расширены. Васкуляризация не нарушена.
Мочевой пузырь: Объем = 25мл. Стенки не изменены. Содержание анэхогенный.
Вывод: изменения отсутствуют.
7.Фракционное зондирование желудка с определением кислотности желудочного сока, дебит — часа соляной кислоты и пепсинаот 09.02.2014.
Ph желудочного сока — 1,8. Дебит-час соляной кислоты — 6 ммоль\ч (базальная секркция).
8. Цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптата с\о желудка на Helicobacter pylori от 05.02.2014.
На основании жалоб, анамнеза, общего осмотра, лабораторных данных (эозинофилия, как признак воспаления) и обследования: эндоскопия (пищевод гиперемирован, рефлекс желудочного содержимого, просвете желудка обнаружено слизь с примесью желчи, гиперемия слизистой оболочки желудка и ДПК.), цитологическое исследование мазков — отпечатков биоптата с \ о желудка на Helicobacter pylori положительно, + +, можем предположить диагноз хронического эритематозного гастродуоденита в стадии обострения. Эндоскопическое исследование подтверждает диагноз гастродуоденита, а на основании нахождения желчи в желудке можно сделать вывод о рефлюксе. Цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптата с\о желудка на Helicobacter pylori положительно, что свидетельствует в пользу HP-ассоциированного заболевания.
9. Дифференциальный диагноз
1) Функциональные секреторные и моторные расстройства деятельности желудка исключены на основании того, что для этих расстройств не характерна связь болей с приемом пищи, симптомы непостоянны и исчезают при соблюдении диеты, а по данным ЭГДС имеются воспалительные изменения поверхностного слоя слизистой желудка, и так же положительный хелик-тест свидетельствуют в пользу хронического поверхностного гастрита.
2) Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки исключена на основании клинической картины и данных ЭГДС: не было обнаружено язвенного дефекта слизистой оболочки, эпителизации язвы или рубцовых изменений на слизистой желудка или 12-перстной кишки.
3) Заболевания желчевыводящей системы исключены, так как для них более характерна локализация боли в правом подреберье, острые, с резким началом, кроме того, нет изменений желчного пузыря по данным УЗИ (желчный пузырь не деформирован, стенка не изменена. Просвет гомогенный, дополнительных эхоструктур не визуализируется). Также отсутствуют характерные изменения в биохимическом анализе крови.
4) Хронический панкреатит исключен, так как нет выраженного диспепсического синдрома, который характерен для панкреатита, нет изменений в биохимическом анализе крови, по данным УЗИ органов брюшной полости поджелудочная железа не изменена. Отсутствие изменений анализа кала говорит о том, что переваривание в тонком кишечнике, а значит и экзокринная функция поджелудочной железы и печени в норме.
Учитывая жалобы больного на интенсивные боли в околопупочной области, епигастрии, правом подреберье, которые провоцируются приемом жирной пищи и перееданием, тошноту, отрыжку кислым, разжиженный учащенный стул;
Учитывая анамнез заболевания: болеет с марта прошлого года, лечился амбулаторно, восемь недель назад состояние ухудшилось и больного госпитализировали на стационарное лечение и дообследование;
Учитывая данные объективного осмотра: при пальпации живота определяется умеренная разлитая болезненность в области всего живота, усиливающаяся в эпигастральной зоне и правом подреберье, язык обложен серым налетом.
Учитывая данные лабораторного и инструментального исследования: эозинофилия, что свидетельствует о воспалении; ЭГДС (пищевод гиперемирован, рефлюкс желудочного содержимого. В просвете желудка обнаружено слизь с примесью желчи. Гиперемия слизистой оболочки желудка и ДПК), цитологического исследования мазков — отпечатков биоптата с \ о желудка на Helicobacter pylori положительно, + +, что свидетельствует о Helicobacter pylori- ассоциированном характере заболевания.
Дифференциальный диагноз проводился с такими заболеваниями как: функциональные секреторные и моторные расстройства деятельности желудка, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания желчевыводящей системы и хронический панкреатитом, но на основании жалоб, данных обьективного, лабораторного и инструментального обследований данные диагнозы были отвергнуты.
На основании всего выше перечисленгого можно поставить диагноз хронического эритематозного гастродуоденита в стадии обострения.
11. Лечение и его обоснование
2. Стол №1. Диетотерапия назначается с целью механического, химического, термического щажения желудка и ДПК. Питание дробное 5-6 раз в сутки, малыми порциями.
3. Медикаментозное лечение.
Оптимальной в данном случае является однонедельная тройная терапия с блокаторами Н + / К + — АТФазы
— де-нол; противоязвенное, гастропротективное, антибактериальное средство. Образует на поверхности слизистой оболочки защитную пленку, предохраняя ее от воздействия желудочного сока; ослабляет активность пепсина; стимулирует образование слизи и бикарбонатов, а так же синтез ПГЕ2.
S.: Внутрь по 2 таб. 2 раза/сут за 30 мин до приема пищи. (не молоком!).
— кларитромицин; антибиотик широкого спектра действия. Блокирует синтез белка в микробной клетке хеликобактера, способствуя его эрадикации.
Rp.: Tab. Clarithromycini 0,25
— омепразол; блокирует протоновую помпу париетальных клеток с\о желудка (К-Н-АТФ-азу), снижая секрецию соляной кислоты желудочного сока, и тем самым предотвращает ее патогенное действие на слизистую желудка и ДПК.
S.: Внутрь по 1 капсуле 2 р\д.
С целью ликвидации болевого синдрома и купирования спазма желудка и ДПК назначются спазмолитические препараты.
4. Физиотерапия. С целью нормализации моторной и секреторной активности ЖКТ.
— электрофорез с папаверином на область эпигастрии, по 1 сеансу ч\з день на курс 10 сеансов.
06.02.14 PS-72/мин ЧСС-72/мин ЧД- 20/мин АД-125/70 t утро 36,6oC вечер 36,6 oC
Жалобы на ощущение тяжести в желудке, отрыжку кислым и разжиженный стул. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Кожные покровы чистые, язык обложен серым налетом, зев розовый. В динамике отмечается стабильность. Жалобы на горечь во рту, разжиженный стул. Аппетит удовлетворительный. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны чистые, звучные, систолический шум не выслушивается. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Стул 1 раз / сут, разжиженный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Назначения. Постельный режим. Стол № 1. Медикаментозное лечение: Tab. De-Nol (0,12) 2 раза/день; Tab. Clarithromycini (0,25) 2 раза/день; Omeprazoli ( 0,02) 2 раза/день; Tab. Papaverini (0,04) 3раза/день.
07.02.14 PS-72/мин ЧСС-70/мин ЧД- 21/мин АД-125/80 t утро 36,6 o C вечер 36,7 o C
Общее состояние без изменений — удовлетворительное. Жалобы на ощущение тяжести в желудке, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Сердечные тоны чистые, звучные, систолический шум не выслушивается. Одышка отсутствует.. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. Лечение по листу назначений. Назначения. Постельный режим. Стол № 1. Медикаментозное лечение: Tab. De-Nol (0,12) 2 раза/день; Tab. Clarithromycini (0,25) 2 раза/день; Omeprazoli ( 0,02) 2 раза/день; Tab. Papaverini (0,04) 3раза/день. Физиотерапия — электрофорез с папаверином на область эпигастрии.
08.02.14 PS-72/мин ЧСС-72/мин ЧД- 20/мин АД-120/90 t утро 36,7 o C вечер 36,6 o C
Состояние удовлетворительное, ребенок активен, подвижен, жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс — ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Одышка отсутствует. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, с налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения. Постельный режим. Стол № 1. Медикаментозное лечение: Tab. De-Nol (0,12) 2 раза/день; Tab. Clarithromycini (0,25) 2 раза/день; Omeprazoli ( 0,02) 2 раза/день; Tab. Papaverini (0,04) 3раза/день. Физиотерапия — электрофорез с папаверином на область эпигастрии.
Больной, 15 лет (15.07.1999), поступил в больницу 06.02.2014 года с жалобами на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, епигастрии, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, отрыжку кислым, разжиженный учащенный стул. На момент курации жалобы на ощущение тяжести в желудке, отрыжку кислым и разжиженный стул.
Из анамнеза данного заболевания — болеет с марта прошлого года, лечился амбулаторно, восемь недель назад состояние ухудшилось и больного госпитализировали на стационарное лечение и дообследование.
Данные объективного обследования на день осмотра — состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Больной подвижный, комуникабельный, отвечает на вопросы охотно. Выражение лица спокойное, осмысленное. При пальпации живота определяется умеренная разлитая болезненность в области всего живота, усиливающаяся в эпигастральной зоне и правом подреберье, язык обложен серым налетом. Выслушивается урчание.
Для подтверждения предварительного диагноза были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование.
3. БАК: билирубин, общий белок, холестерин, ферменты, креатинин.
4. Анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатита.
5. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. (ФГДС)
6. УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
7. Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности.
8. Цитологическое исследование на H.p. инфекцию.
При лабораторном и инструментальном исследования были выявлены эозинофилия, как признак воспаления), при ФЭГДС были выявлены РЭ І степени, дуодено-гастральный рефлюкс ІІ ст., эритематозная гастродуоденопатия; цитологическое исследование мазков — отпечатков биоптата с \ о желудка на Helicobacter pylori положительно, что свидетельствует в пользу HP-ассоциированного заболевания.
Дифференциальный диагноз проводился с такими заболеваниями как: функциональные секреторные и моторные расстройства деятельности желудка, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания желчевыводящей системы и хронический панкреатитом, но на основании жалоб, данных объективного, лабораторного и инструментального обследований данные диагнозы были отвергнуты.
Было назначено такое лечение:
2. Стол №1. Диетотерапия назначается с целью механического, химического, термического щажения желудка и ДПК. Питание дробное 5-6 раз в сутки, малыми порциями.
3. Медикаментозное лечение.
Для эрадикации HP- инфекции: однонедельная тройная терапия с блокаторами Н + / К + — АТФазы (омепразол, кларитромицин и де-нол);
С целью ликвидации болевого синдрома и купирования спазма желудка и ДПК были назначены спазмолитические препараты (папаверин).
4. Физиотерапия. С целью нормализации моторной и секреторной активности ЖКТ.
— электрофорез с папаверином на область эпигастрия, по 1 сеансу ч\з день курс ом 10 сеансов.
Соблюдать диету. Избегать психоэмоциональных перенапряжений, стрессов. Правильный режим сна и отдыха. Соблюдение порядка медикаментозной терапии.
Благоприятный. При несоблюдении рекомендаций возможно ухудшение состояния, обострения.
эритематозный гастродуоденит заболевание
Запруднов А.М., Мазурин А.В. Детская гастроэнтерология. Справочник. М., 1998
Педіатрія. За ред. Тяжкої О.В. — Вінниця. — 3 вид. — „Нова Книга”, 2009. — 1136 с.
Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. — Питер-Ком, С. — Пб.,2002.-1080с.
Гастроентерологія дитячого віку /За загальною редакцією професора Є.В. Прохорова, професора О.П. Волосовця. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. — 160 с.
Шабалов Н.П. «Детские болезни» 5-е издание: С-Пб., 2002 г.
Протекание хронического гастродуоденита на стадии обострения. Сопутствующий диагноз больного — дискинезия желчевыводящих путей. Анамнез перенесённых заболеваний, эпидемиологический и семейный анамнез. Диагноз на основании обследования. Назначение лечения.
история болезни [71,7 K], добавлен 13.01.2011
Жалобы при поступлении. Анамнез развития заболевания. Семейный и аллергологический анамнез. Объективное исследование. Результаты осмотра костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Диагноз: хронический гастродуоденит.
история болезни [32,5 K], добавлен 06.03.2013
Жалобы больного при поступлении в клинику. Подвижность легочных краев. Анамнез заболевания и жизни. Клинический диагноз и его обоснование. Рубцово-воспалительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Хронический геморрой в стадии компенсации.
история болезни [38,8 K], добавлен 26.03.2010
Хронический холецистит, его клинические признаки и предъявляемые жалобы. Диагностика данного заболевания, порядок проведения необходимых анализов, оценка их результатов. Окончательный диагноз и его обоснование, построение схемы лечения и профилактика.
история болезни [31,3 K], добавлен 08.03.2011
Этиология, патогенез и основные клинические признаки хронического гастродуоденита в стадии обострения; жалобы и симптомы. Общее и дополнительное обследование больного, дифференциальный и заключительный диагноз. Схема лечения заболевания, рекомендации.
история болезни [41,9 K], добавлен 01.04.2012
Субъективное обследование больного, жалобы при поступлении, обострение язвенных поражений, анамнез заболевания и жизни. Объективное обследование, предварительный диагноз и параклинические данные. Дифференциальный и клинический диагнозы, лечение, эпикриз.
история болезни [28,3 K], добавлен 27.06.2010
Общая характеристика и основные клинические признаки хронического гастродуоденита, его первые симптомы. Порядок постановки дифференциального и конечного диагноза на основе проведенных анализов. Принципы формирования схемы лечения данного заболевания.
история болезни [25,0 K], добавлен 09.02.2012
Жалобы ребенка при поступлении на постоянные боли в околопупочной области. Результаты объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, стадия обострения.
история болезни [51,5 K], добавлен 28.10.2013
История настоящего заболевания. Клинический диагноз и его обоснование: первичный двухсторонний хронический пиелонефрит в фазе обострения с сопутствующим инсулиннезависимым сахарным диабетом. План лечения: рекомендации по применению диеты и лекарств.
история болезни [24,3 K], добавлен 20.03.2009
Паспортные данные пациента и его жалобы при поступлении. История настоящего заболевания и анамнез жизни. Постановка предварительного диагноза: гастродуоденит, обострение дискенезии желчевыводящих путей, реактивный панкреатит. План обследования и лечения.
история болезни [22,0 K], добавлен 06.04.2015
Возраст:6 лет 8 месяцев (родилась 25.08.93).
Дата поступления в стационар: 25.04.00 14-45
Диагноз при поступлении: Хр. пиелонефрит.
Клинический диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.
Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.
При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.
Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с больным эпидемическим паротитом.
Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.
Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении. Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г, рост – 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.
Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка», «Малыш»).Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
Перенесённые заболевания: в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит. Редкие ОРЗ.
Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось.
Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.
Аллергоанамнез: не отягощён.
Материально-бытовые условия семьи хорошие.
Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен карантин.
Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле: в 8 лет — 130 см, на каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.). Следовательно, по формуле рост ребенка средний.
Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг (в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на последующий — плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка низкая.
Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1 окружность бедра – длинна тела = 3*16+23+28–120= —21. В норме для ребёнка 7 лет составляет —15—16, следовательно имеет место гипотрофия.
Индекс Эрисмана: ОГК – ½ длинны тела = 60 – 120/2=0. Для ребёнка данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также свидетельствует о гипотрофии.
Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.
Менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) — отсутствует.
Кожа и видимая слизистая оболочка.
При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей.
При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления — 3 сек. Время исчезновения — 10 сек.
Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет.
При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.
При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.
При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.
При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.
Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого черепа 2 : 1. Окружность головы — 53 см.
На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный, строение верхней и нижней челюсти — без особенностей. Небо низкое. Зубов — 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:
Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.
2. Исследование грудной клетки :
Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается.
Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность грудной клетки — 60 см.
3. Исследование позвоночника :
Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.
4. Исследование конечностей :
Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова; длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение окружностей:
Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы, симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в полном объеме.
Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев — изменений нет (“нити жемчуга” — отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.
Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.
ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания — 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание — 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.
ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой — одинакова, не утолщена.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.
Ширина полей Кренига: справа — 4 см, слева — 4 см.
Подвижность нижнего края легких:
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД — 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома “кошачьего мурлыканья” не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС — 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет — PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. АД — 95/60. Капиллярного пульса нет.
Границы относительной тупости сердца:
Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Границы абсолютной тупости сердца:
Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке — соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой — соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией — соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) — тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина — Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет.
Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС — 90/мин. Ритм правильный. АД — 95/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.
Жалоб нет. Аппетит снижен, пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание болезненное. Стул ежедневный 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет. Непереносимости пищи не отмечается.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.
ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.
Пальпация желудка и определение его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации большая кривизна не определяется. Методом перкуссии, перкуторной пальпации по Образцову (определение “шума плеска”) и стетоакустической пальпации большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка.
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.
Селезенка не пальпируется.
ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.
ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены. При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД — 95/60. Специфического запаха от больной нет.
ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.
ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.
СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ.
ОСМОТР: Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Геморрагической сыпи не выявлено. Лимфоузлы визуально не увеличены. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов обычная, движения сохранены в полном объеме и безболезненны.
ПАЛЬПАЦИЯ: Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов. Остальные (затылочные, сосцевидные, подбородочные, передне-шейные, задне-шейные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные) не пальпируются.
При пальпации дефектов костной ткани и болезненности костей не выявлено. Температура кожи над суставами не повышена, боль и хруст при активных и пассивных движениях отсутствуют. Печень при пальпации выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии. Край заострен, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.
ПЕРКУССИЯ: При перкуссии и нагрузке болезненности плоских и трубчатых костей не отмечается.
Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 — 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.
Рост девочки 120 см соответствует возрасту. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена.
Вторичные половые признаки отсутствуют.
4. Анализ мочи по Нечипоренко.
7. Креатинин и мочевина крови.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
1. Общий анализ крови от 25.04.00
Общий анализ крови от 27.04.00
2. Общий анализ мочи от 26.04.00
Эритроциты – 3-5 в поле зрения
Общий анализ мочи от 27.04.00
Эритроциты – 3-5 в поле зрения
Лейкоциты – 1-4 в поле зрения
3. Мочевина и креатинин крови от 26.04.00
4. Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00
5. Копрологическое исследование от 27.04.00
1. Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 107 в мин.
4. Электрическая ось сердца не отклонена.
Правая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.
Заключение: Хр. пиелонефрит.
Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.
Заключение: Хр. пиелонефрит.
Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.
Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.
Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ.
Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева.
Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных.
Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной.
ПЛАН Лечения данной патологии:
3. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м
4. Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день
5. Аскорбиновая кислота 5% — 5 мл в/в 1 раз в день
6. Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.
Ребёнок Улигова Аминат Анзоровна 25.08.93г рождения поступила в отделение 25.04.00, выписана 4.05.00. Клинический диагноз Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения, сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени. Основной диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ. Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева. Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных. Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной. Доп. обследование показало:
Общий анализ крови от 25.04.00: гемоглобин 120 г% Эритроциты 3,80 х 10 12 /л ЦП 0,95 Лейкоциты 11,1 х 10 9 /л Палочкоядерные 4% Сегментоядерные 58% Эозинофилы — Лимфоциты 37% Моноциты 1% СОЭ 12 мм/час
Общий анализ мочи от 26.04.00: уд. вес – м/м прозрачность – мутная. рН – кисл.
белок – 0,66%о Эритроциты – 3-5 в поле зрения Лейкоциты – густо Слизь – ++
Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00: Лейкоциты – 6750 Эритроциты – 1000
УЗИ почек от 27.04.00: Заключение: Хр. пиелонефрит.
Проведено лечение: Режим — постельный. Диета. Стол №5. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день Аскорбиновая кислота 5% — 5 мл в/в 1 раз в день Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели
На фоне проводимого лечения отмечена чёткая положительная динамика в течении заболевания. Больная выписывается в удовлетворительном состоянии.
При диференциальной диагностике гипотрофии надо иметь в виду все те заболевания, которые могут осложняться хроническим расстройством питания. У больного с гипостатурой необходимо исключить различные виды нанизма – непропорционального (хондродистрофия, витамин-D-резистентные формы рахита) и пропорционального (примордиальный, гипофизарный, тиреоидный, церебральный).
Нельзя забывать и о конституциональной гипосомии. В некоторых семьях в силу различных наследственных особенностей эндокринной системы есть тенденция к меньшим темпам роста. Такие дети пропорциональные: при некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, бархатистая, без признаков гиповитаминоза. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей соответствует возрасту.