Хронический гастродуоденит у детей. Спорные вопросы Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Бельмер Сергей Викторович, Гасилина Татьяна Владимировна

Хронический гастродуоденит ставит перед практическим врачом ряд неоднозначных вопросов, ответы на которые не вполне очевидны. К ним относятся следующие: как правильно формулировать диагноз ( хронический гастродуоденит или хронический гастрит и хронический дуоденит), какова роль пилорического хеликобактера в развитии хронического гастродуоденита, на основании каких данных обследования правомерно ставить диагноз, каковы последствия хронического гастродуоденита, как его лечить, надо ли соблюдать диету. Эти и некоторые другие вопросы обсуждаются в представленной статье, имеющей дискуссионный характер.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Бельмер Сергей Викторович, Гасилина Татьяна Владимировна,

Chronic gastroduodenitis poses for practitioners a number of open-ended questions whose answers are not quite apparent. These include the questions as to how correctly a diagnosis (of chronic gastroduodenitis or chronic gastritis and chronic duodenitis) should be made, how Helicobacter pylori is responsible for the development of chronic gastroduodenitis, on what examination data are based to establish a diagnosis relevantly, what sequels of chronic gastroduodenitis are, how to treat the latter, whether the diet should be kept to. These and some other points are discussed in the presented debatable paper.

Хронический гастродуоденит у детей. Спорные вопросы

Chronic gastroduodenitis in children: Controversial points

Российский государственный медицинский университет, Москва

Хронический гастродуоденит ставит перед практическим врачом ряд неоднозначных вопросов, ответы на которые не вполне очевидны. К ним относятся следующие: как правильно формулировать диагноз (хронический гастродуоденит или хронический гастрит и хронический дуоденит), какова роль пилорического хеликобактера в развитии хронического гастродуоденита, на основании каких данных обследования правомерно ставить диагноз, каковы последствия хронического гастродуоденита, как его лечить, надо ли соблюдать диету. Эти и некоторые другие вопросы обсуждаются в представленной статье, имеющей дискуссионный характер.

Ключевые слова: дети, хронический гастродуоденит, пилорический хеликобактер, антацидная терапия, антисекреторные препараты, диетотерапия.

Chronic gastroduodenitis poses for practitioners a number of open-ended questions whose answers are not quite apparent. These include the questions as to how correctly a diagnosis (of chronic gastroduodenitis or chronic gastritis and chronic duodenitis) should be made, how Helicobacter pylori is responsible for the development of chronic gastroduodenitis, on what examination data are based to establish a diagnosis relevantly, what sequels of chronic gastroduodenitis are, how to treat the latter, whether the diet should be kept to. These and some other points are discussed in the presented debatable paper.

Key words: children, chronic gastroduodenitis, Helicobacter pylori, antacid therapy, antisecretory agents, dietary therapy.

Хронический гастродуоденит — диагноз весьма частый в педиатрической практике. На фоне нарастания в последние десятилетия распространенности гастроэнтерологической патологии среди детей [1] на хронический гастродуоденит приходится почти 45% случаев среди всех болезней верхних отделов пищеварительного тракта у детей младшего школьного возраста, 73% — у детей среднего школьного возраста и 65% — у старших школьников (снижение относительной частоты за счет увеличения доли язвенной болезни!) [2]. Указанные обстоятельства ставят перед врачом множество важных вопросов как практического, так и теоретического свойства.

Вопрос первый: Хронический гастродуоденит или хронический гастрит и хронический дуоденит? Международная классификация болезней (МКБ^, раздел Ю9) предлагает ставить диагноз: хронический гастрит (хронический поверхностный гастрит — Ю9.3, хронический атрофический гастрит — Ю9.4, хронический гастрит неуточненный — Ю9.5) и ду-

© С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, 2009 Ros Vestn Perinatol Pediat 2009; 3:80-83

Адрес для корреспонденции: Бельмер Сергей Викторович — д.м.н., проф. кафедры детских болезней № 2 РГМУ

Гасилина Татьяна Владимировна — к.м.н., старший научный сотрудник ПНИЛ патологии детского возраста РГМУ.

119513 Москва, Ленинский просп., 117, Российская детская клиническая больница

оденит (Ю9.), оставляя тем не менее возможность комбинации в виде пункта Ю9.9 — гастродуоденит неуточненный. При этом очевидно, что смысл, который был изначально заложен в данный пункт авторами классификации, отличается от того, что предполагают отечественные педиатры, тем более что в нем отсутствует уточнение «хронический».

С одной стороны, гастрит и дуоденит действительно являются разными заболеваниями с различными, на первый взгляд, патогенетическими механизмами. С другой стороны, эти различия представляются существенными лишь на первый взгляд. Оба заболевания имеют немало общего, что приводит к их сочетанию практически у всех пациентов и относительной редкости изолированных форм в детском возрасте. Оба заболевания можно отнести к так называемым кисло-тозависимым состояниям, развивающимся при дисбалансе защитных и агрессивных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Одним из таких факторов агрессии является пилоричес-кий хеликобактер, однако его роль доказана в случае хронического гастрита и менее очевидна при хроническом дуодените. В развитии последнего более значительную роль, по-видимому, играет кислотно-пеп-тический фактор. Скорее всего, имеет место единый патогенетический процесс, приводящий к развитию гастрита в желудке и дуоденита в двенадцатиперстной кишке. Более того, процесс в желудке обусловливает и поддерживает процесс в двенадцатиперстной кишке и

наоборот. В этом свете гастродуоденит следует рассматривать как единое целое. Отечественная педиатрическая школа традиционно придерживалась объединения этих нозологических единиц в единый диагноз, и нет оснований для пересмотра данного положения.

Вопрос второй: Какова роль пилорического хели-кобактера в развитии хронического гастродуоденита? Патогенетическая роль пилорического хеликобакте-ра доказана для хронического гастрита. Тем не менее остается вопрос во всех ли случаях хронического гастрита у детей пилорический хеликобактер играет решающую роль. Для такого вопроса есть несколько оснований. Во-первых, инфицированность пилорическим хеликобактером в целом в нашей стране достаточно высока (60—70%) [3], а частота хронического гастродуоденита и, тем более, язвенной болезни — значительно ниже. Т.е. факт инфицирования пилорическим хеликобактером не является решающим для развития названных заболеваний. Данное несоответствие может быть связано как с существованием различных штаммов пилорического хеликобактера, обладающих разным набором факторов патогенности, так и с особенностями конкретного макроорганизма, допускающими инфицирование и повреждение слизистой оболочки. Во-вторых, инфицированность детей обратно пропорциональна их возрасту. У дошкольников она встречается реже, однако диагноз гастродуоденита и даже язвенной болезни встречается и в этой возрастной группе. Данная закономерность была установлена уже в первых работах по изучению роли хеликобактер-ной инфекции у детей, и отечественные исследователи были пионерами в этом направлении [4—6].

Обращает на себя внимание значительный рост частоты хронического гастродуоденита после начала обучения в школе. Данное обстоятельство можно объяснить увеличением круга общения ребенка и, следовательно, повышением риска инфицированнос-ти пилорическим хеликобактером. Однако не менее вероятным представляется значение психогенного фактора, так как начало обучения в школе радикально меняет весь образ жизни ребенка, характеризуется увеличением физических и эмоциональных нагрузок и изменением питания. Значительный стресс, провоцирующий вегетативные расстройства и, как следствие, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и желудочной секреции, приводит к формированию сначала функциональных нарушений пищеварительной системы, а затем — и органических. Действительно, доля функциональных нарушений, которые преобладают у детей дошкольного возраста, прогрессивно снижается с возрастом: примерно 50% у детей младшего школьного возраста, 19% — у среднего возраста и 16% — у старшего возраста [2]. На значение психоэмоционального фактора и вегетативных расстройств в развитии гастродуоденальной патологии указывалось в работах гастроэнтерологов «дохеликобактерной» эпохи,

эта идея находит свое подтверждение по результатам современных исследований [7]. Наконец, безусловную роль играет наследственная предрасположенность.

И все же зарубежные исследования в области гастритов вообще и у детей, в частности, концентрируются в основном именно на пилорическом хеликобактере. На сегодняшний день достаточно подробно изучены механизмы его взаимодействия с макроорганизмом, разработаны алгоритмы диагностики и эрадикации. В то же время «нехеликобактерные» пути развития гастрита и дуоденита (которые не отрицаются) в этих исследованиях практически не затрагиваются [8—14]. Например, в обширном исследовании болгарских специалистов были проанализированы результаты тестирования детей на Helicobacter pylori, а также на Helicobacter heilmannii за период с 1996 по 2006 г. Пилорический хеликобактер был выявлен у 77,8% детей с язвенной болезнью и у 64,5% детей с хроническим гастритом; в 2 случаях был выявлен H.heilmannii [15]. В другом исследовании, в ходе которого было проведено 210 эндоскопий, пилорический хеликобактер был обнаружен у 45,9% детей. При этом средний возраст детей с выявленным хеликобактером был достоверно выше возраста детей без хеликобактера (11 лет и 8,9 года соответственно; p=0,009). По результатам данной работы, нодулярный гастрит определенно ассоциировался с присутствием пилорического хеликобактера, а эзофагит — с его отсутствием. Наличие хронического гастрита было подтверждено гистологически у всех хе-ликобактерпозитивных пациентов [16].

Таким образом, пилорический хеликобактер, очевидно, играет роль в развитии хронического гастроду-оденита, однако важное значение имеют также психогенные факторы, состояние вегетативной нервной системы и фактор питания.

Вопрос третий: На основании каких клинико-ла-бораторных показателей правомерно ставить данный диагноз? В повседневной практике диагноз хронического гастродуоденита устанавливается после эндоскопического исследования, которое практически стало рутинным для больных с жалобами на боли в животе, хотя в настоящее время есть тенденция к пересмотру данного подхода, в первую очередь, из финансовых соображений. При этом корреляция между эндоскопическим заключением и морфологической картиной относительно слабая. В то же время морфологическая диагностика в каждом случае, подозрительном на хронический гастродуоденит, нереальна и неоправданна ни финансово, ни этически. Значит ли это, что мы не имеем право ставить данный диагноз в большинстве клинических наблюдений? Если да, то следует идти по проторенному западными врачами и предлагаемому рядом отечественных педиатров [17] пути — ставить диагноз «синдром диспепсии» при соответствующей клинике, принимая за рабочую гипотезу, что у ребенка функциональная диспепсия. Если соответствующее

лечение приносит успех, то диагноз функциональной диспепсии считается подтвержденным, а если нет — проводится углубленное обследование, включающее и эндоскопию, и морфологическое исследование.

Другой подход — закрыть глаза на несоответствие эндоскопических и морфологических признаков воспалительного процесса и ставить диагноз «хронический гастродуоденит», как и прежде, на основании только эндоскопических данных, сознательно идя на гипердиагностику.

Конечно, первый путь — более честный и правильный, однако вопрос состоит в том, что во многих учреждениях морфологическое исследование пока еще не может быть реализовано, тогда как эндоскопию проводят практически повсеместно. В этой ситуации второй подход можно было бы считать оправданным, он сразу предусматривает более интенсивное лечение.

Однако вопрос о морфологическом исследовании имеет и другую сторону. Именно морфологическое исследование позволяет ставить дифференцированный диагноз, достоверно выявляя, в частности, атрофический гастрит, который в педиатрической практике не редкость. Так, по данным S. Boukthir и соавт., атрофический гастрит обнаруживается у 14,5% детей, причем почти у всех из них был выявлен пилорический хеликобактер и у многих — так называемый «нодулярный» гастрит [18]. Широкое использование морфологических данных позволило бы более эффективно подойти к лечению этих пациентов.

Вопрос четвертый: Каковы последствия хронического гастродуоденита? На протяжении длительного времени считалось, что хронический гастродуоденит является предъязвенным состоянием, однако во многих заслуживающих доверия исследованиях было показано, что это не так. Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь, хотя и имеют много общего, все-таки представляют собой разные заболевания, различающиеся, видимо, на уровне наследственной предрасположенности. Только так можно объяснить, что при сходных условиях окружающей среды в одних случаях развиваются гастрит и дуоденит, а в других — язва.

Таким образом, на сегодняшний день убедительных данных о какой-либо эволюции хронического гастродуоденита у детей нет. Нет также работ, прослеживающих эволюцию его по мере перехода ребенка во взрослую жизнь. С другой стороны, атрофический гастрит определяет риск рака желудка, хотя и в отдаленном будущем, что подчеркивает важность расширенной диагностики, а также ставит вопрос о необходимости новых исследований в этом направлении.

Вопрос пятый: Как лечить хронический гастродуоденит? Лечение хронического гастродуоденита у детей, как правило, включает применение антацидных, антисекреторных и антихеликобактерных препаратов. Эффективность такой терапии была доказана во многих отечественных исследованиях, однако у прак-

тического врача создается впечатление некоторой ее избыточности.

Учитывая описанный выше поэтапный диагностический подход, лечение начинается с коррекции поведения, устранения психотравмирующих факторов, моторных нарушений, нормализации вегетативного статуса и т.д. Иными словами, с лечения функциональной диспепсии.

Медикаментозная терапия при хронических гас-тродуоденитах может включать различные группы препаратов в зависимости от выраженности процесса, характера желудочной секреции или от выбранной тактики ведения пациента и доступного объема дополнительных методов обследования. Самый простейший подход, оправданный при незначительно выраженном процессе, — назначение антацидных лекарственных средств, обычно альмагеля, маалок-са или фосфалюгеля, хотя выбор препаратов этой группы на сегодняшний день весьма значительный. Современные антацидные препараты, содержащие соединения алюминия, дают хороший репаративный эффект, в связи с чем в легких случаях они вполне могут выступать как монотерапевтическое средство.

При повышенной желудочной секреции антацид-ная терапия может дополняться (или замещаться) антисекреторными препаратами. Обычно в этой роли выступают блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа или мощные ингибиторы протонного насоса. Из первой группы наибольшее распространение получил фамотидин (фамосан, гастросидин, квамател и др.) в связи с его высокой эффективностью, редкой регистрацией побочного действия. Длительность эффекта фамотидина позволяет назначать его 1 раз в сутки и обеспечивает высокую приемлемость терапии.

Что касается ингибиторов протонного насоса, сегодня почти в равной степени применяются как препараты первого (омепразол), так и последних (ра-бепразол, эзомепразол) поколений, что объясняется значительным разбросом индивидуальной чувствительности. Хотя препараты последних поколений объективно обладают более высокой эффективностью, они же отличаются более высокой стоимостью. В то же время с точки зрения педиатра, безусловно, очень удобной для детей является растворимая форма омепразола — Лосек-МАПС.

При необходимости проведения антихеликобак-терной терапии существующие рекомендации предусматривают трех- или четырехкомпонентные схемы лечения в течение 1—2 нед. Первым медикаментом этих схем может быть или антисекреторный препарат, или коллоидный субцитрат висмута (де-нол). Вторым, третьим и четвертым компонентами выступают собственно антихеликобактерные средства в различных комбинациях: амоксициллин, современные макролиды (кларитромицин), нитрофураны (нифу-ратель) или метронидазол. Последний применяется

все реже, в связи с высокой резистентностью к нему штаммов пилорического хеликобактера.

Кроме того, для коррекции моторных нарушений желудочно-кишечного тракта могут назначаться про-кинетики (домперидон), а с учетом большого значения, которое имеет в развитии хронического гастро-дуоденита состояние вегетативной нервной системы, — вегетотропные препараты.

Вопрос шестой: Надо ли соблюдать диету при хроническом гастродуодените? На протяжении многих десятилетий больным с хроническим гастродуоде-нитом рекомендуют соблюдать диету, аналогичную таковой при язвенной болезни. При хроническом гастродуодените с повышенной кислотностью рекомендуется назначать столы № 1а, № 1б (Институт питания РАМН), при хроническом гастродуодените с секреторной недостаточностью — диету, в состав которой входят сокогонные вещества (стол № 2). Указанных диет рекомендуется придерживаться и после выписки ребенка из стационара в течение 3—12 мес. В дальнейшем диета расширяется, но исключаются копчености, консервы, баранина и свинина [19].

К сожалению, отсутствуют исследования эффек-

тивности такого подхода с позиций доказательной медицины, в связи с чем возникает вопрос, насколько он оправдан. Естественно, что без проведения соответствующей работы однозначно ответить на этот вопрос невозможно, но практический опыт подсказывает, что дети с хроническим гастродуоденитом могут получать адекватное возрасту сбалансированное питание без чрезмерно раздражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта продуктов. Это тем более оправдано, что даже при язвенной болезни в настоящее время наметился отход от традиционных для нашей страны диетологических рекомендаций. Однако однозначно следует исключать из питания специи, пряности, соленья, копчености, жирные продукты (жирные мясо и рыбу), а также молочные продукты в связи с высокой частотой у таких больных лактазной недостаточности и аллергии на белки коровьего молока.

Представленные выше вопросы и ответы носят, безусловно, дискуссионный характер, однако очевидно, что хронический гастродуоденит, несмотря на кажущуюся «банальность», ставит перед врачом и исследователем серьезные вопросы, требующие своего разрешения.

1. Волков А.И. Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей // Русский мед. журн. 1999. Т. 7, № 4. C. 179—186.

2. Краснова Е.Е. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Автореф. дис. . докт. мед.наук. г. Иваново, 2005.

3. Щербаков П.Л. Эпидемиология хеликобактериоза. В кн.: Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. М., 2003. С. 123—132.

4. Мазурин А.В., Щербаков П.Л., Гершман Г.Б. и др. Пилори-ческий кампилобактериоз у детей (эндосокпические и гистологические исследования) // Вопр. охр. мат. и дет. 1989. № 3. С. 12—15.

5. Коровина Н.А., Левицкая С.В., Боксер Г.В. и др. Клинико-эпидемиологические особенности гастродуоденально-го кампилобактериоза у детей // Педиатрия. 1989. № 8. С. 9—13.

6. Мазурин А.В., Филин В.А., Цветкова Л.Н. и др. Особенности геликобактерассоцированной патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей и современные подходы к ее лечению // Педиатрия. 1996. № 2. С. 42—45.

7. Котовский А.В. Прогностические критерии развития язвенной болезни и хронического гастродуоденита у детей и подростков (медико-социальный аспект) // Рос. био-мед. журн. 2007. Т. 8. С. 292—297.

8. Naous A., Al-Tannir M, Naja Z. et al. Fecoprevalence and determinants of Helicobacter pylori infection among asymptomatic children in Lebanon // J. Med. Liban. 2007. Vol. 55, № 3. P. 138—144.

9. Qualia C.M., Katzman P.J, Brown M.R., Kooros K. A report of two children with Helicobacter heilmannii gastritis and review of the literature // Pediatr. Dev. Pathol. 2007. Vol. 10, № 5. P. 391—394.

10. Poddar U., Yachha S.K. Helicobacter pylori in children: an Indian perspective // Indian Pediat. 2007. Vol. 44, № 10. P. 761—770.

11. Harris PR, Wright S.W., Serrano C. et al. Helicobacter pylori gastritis in children is associated with a regulatory T-cell response // Gastroenterology. 2008. Vol. 134, № 2. P. 491—499.

12. Sabbi T., De Angelis P., Dall’Oglio L. Helicobacter pylori infection in children: management and pharmacotherapy // Expert. Opin. Pharmacother. 2008. Vol. 9, № 4. P. 577—585.

13. Soylu O.B., Ozturk Y., Ozer E. Alpha-defensin expression in the gastric tissue of children with Helicobacter pylori-associated chronic gastritis: an immunohistochemical study // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008. Vol. 46, № 4. P. 474—477.

14. Dzierzanowska-Fangrat K., Michalkiewicz J., Cielecka-Kuszyk J. et al. Enhanced gastric IL-18 mRNA expression in Helico-bacter pylori-infected children is associated with macrophage infiltration, IL-8, and IL-1 beta mRNA expression // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2008. Vol. 20, № 4. P. 314—319.

15. Boyanova L., Lazarova E., Jelev C. et al. Helicobacter pylori and Helicobacter heilmannii in untreated Bulgarian children over a period of 10 years // J. Med. Microbiol. 2007. Vol. 56. P. 1081 — 1085.

16. Urribarri A.M., García J.C., Rivera A.B. et al. Helicobacter pylori in children seen in Cayetano Heredia National Hospital (HNCH) between 2003 and 2006 // Rev. Gastroenterol. Peru. 2008. Vol. 28, № 2. P. 109—118.

17. Печкуров Д.В., Щербаков П.Л., Канганова Т.И. Синдром диспепсии у детей: современные подходы к диагностике и лечению. Информационно-методические материалы для педиатров, гастроэнтерологов и семейных врачей. Самара, 2005. 20 с.

18. Boukthir S., Aouididi F., Mazigh Mrad S. et al. Chronic gastritis in children // Tunis. Med. 2007. Vol. 85, № 9. P. 756—760.

19. Волков А.И. Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей // Русский мед. журн. 1999. Т. 7, № 4. C. 179—186.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Хронический гастрит и гастодуоденит у детей (распространенность, диагностика, клиника, лечение)

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический гастрит и гастодуоденит у детей (распространенность, диагностика, клиника, лечение)

РОССИЙСКИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИРОШНИЧЕНКО Валентина Авраамовна

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ГАСТРОДУОДЕНИТ У ДЕТЕЙ (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском институте (ректор — профессор Ю. В. Каминский) .

член корреспондент АМН, доктор медицинских наук, профессор Л. В. Мазурин.

член корреспондент АМН, доктор медицинских наук, профессор А. А. Баранов,

доктор медицинских наук, профессор Г. В. Римарчук, доктор медицинских наук, профессор Р. Г. Артамонов.

Ведущее учреждение — НИИ педиатрии и детской хирургии Миздрава РФ.

Защита диссертации состоится « . . . ». 1992 г.

в «. » часов на заседании специализированного Совета № 1 Российского государственного медицинского университета (117437, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государствейного медицинского университета.

Автореферат разослан « . . . ». 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

‘. .; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

^ ■ -.’УАктуальность проблемы. Болезни органов ш.деварення неинфек-ционно.. этиологии занимают ведущее место в структуре соматических заболеваний только у взрослых (В.Х.Василенко, А.^.Грз-бнев, 1981; Ц.Я.Григорьев, 1986; Г.И.Дорофеев, В.М.Успенский, 1984; А.СтЛсгинов и ^оавт. ,1932, ДУ35; О.С.руць и соавт.,1939; К.Р.Седов, 1989; И.В.Терзщзик’о, 1939; КигиЬа л.о с а1ч<982;

.Ьтзеп в.,1984 в др.), страдающих в наиболее трудоспособна возраста а приносящих в два раза большЛ экономический ущерб,чем от заболеваний сердочно-сосудас»ой системы (Н.В.Элыптейи,1975), но и у детей (И.И.Александрова, Т.С.Тявдидишвила,1989; В.Т.Ан-иросов а соавт.. 1981; А.А.Варанов, О.В.Гранина, 1931; И.Н.Власова, 1987; М.В.Кащеева, 193^; Л.В.Клйыанскпя, 1ЭвО; 1′ К.Кононова и соавт.,1990; М.А.Куршин, 1930; А.В.Мазуран, А.Ы.ЗаПруд-нов, 1930; А-ХМальчзнко и соавт. ,1939; И.Ю.Мельникова и соавт., 1»Э0; В.А.Мирошниченко и ооавт.,1939; А.В.Новик я соавт.,1990; К.и.Латруяячева и соавт., 1939; В.Б.Шж1рин и соавт., 1981; СэггЛ А., 1930 и Др.). .

Несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза,диагностики тандепц,ии к снижению’ частоты гастроэнтерологи .еских заболеваний не отмечается (А.А.Баранов, 1984; М.В.Кащеева, Г939;’С.ИЛ1аламарчу:к и г/завт., 1936; М.г;Рустаыов, 1983, и др.).

‘*» Наиболее .рпсироьграншно’йттэ’о: юй органов а ли,«, варения у детей <по 'основному, диагнозу) ¿шлются за бол >аяня желудка и .два яаЩфИШеротной.- кийке-.• (^^^К.адаа’ .и соавт., 1915; М.В.Кащеева , 39;. А. К. КдасноЕй, ‘^УВ. Мазурик’, 1984; С.И.Ьаламар-чук, / .А.Баранов, 1932; «.Й.йяпамарчук и соавт., £936). .

У взрослых заболевания гастродуодзналььой системы принимает длительное хроническое, неуклонно прогрессирующее течение, ри-■ ••’•■» У -У — ч.■’ ‘. ‘ ■ ‘. . I

водят к.язвенной болезни с последующей грубой -еформааией органа, требуощей оперативного вмашетальства (В.Т.Ивашкин, 1983; В.М.Усаенокий, 1982; Ю.И.Фатэон-Рысо, Е.С.Рысо, 1987, в яр.) ил- к атрофии слизистой оболочки желудка (СОЕ), рассматриваемой ::ак првдопухолевое состояние (В.X.Василенко, Л.Д.Грвбнав, 1981, и др.).

Данные литературы (А.И.Волков, 1986; А.М.Запруднов» А’.В.Ы зуран, 1984; Е.В.Климанская, Н.В.Даурова, 1985; А.А.Барамонов, А.И.Волков, 1983; М.Р.Рустамов, 1938) свидетельствуют, что у ‘ детей эти связано как с поздней диагностикой, так а наэ$фактм ностью проводимого лечения и требует ¡разработка как критериев ранней диагностики, так и эффективных и доступных матодов леч?

В настоящее время все большее значение приобретает профилактическая направленность исследований, йересматривавтоя соо ношеная объема оказания медицинской покоса больным на амбула-торно-полиюшшчзском и больничном этапах. Взят, курс на максимальное удовлетворение в лечебно-п.’офилактчческой и диагност* ческой помощи в поликлиниках'(А.М.Москвичев, 1938).

В решении проблемы хронической га с т родуо/анальной патоло гии важное значение приобретает изучение кланйко-эаидемиологи-ческих особенностей этой патологии.

Определение кратзризв ранней гиагностики на различных этапах наблюдения, особенно амбулаторно-поликлврчческом является акту? тьным. ..Эти вопросы недостаточно освещены в педиатра ческой литературе, а в условиях Дальневосточного региона . г.Владивостока, вообще, не изучались. Быстрое социально-экойо мич^ское развитие этого района,.интенсиЕноа освоенае:араоодны и э’ зргетичесгпх рэсурсгв оказало и позитивное, и негативное,

влияние на здоровье населения. Отмечается увеличение частоты язвенной болезни у взрослых в приморском крае в 19^3 по сравнению с 1933 годами (с 97° до ШО на 100 тыс. н- :еленця), а также неравномерность распространения этого заболевания,обусловленная климатическими услоес^ш и особенностями питания (Н.К.Орловская и соавт., 1939).

Цо мнению Вельтищева У.В. 11936) недостаточно исследований проводится в области иммунологии пищеварительного тракта, хотя при х;онизацин заболеваний несомненна роль чммунной системы. Вероятно, на многие непешенные вопросы хронизяции заболеваний органов пищеварения помогут ответить исследование иммунитета в норме и при патологии (А.В.Мазурин, А.М.Запруднов, Л.Н.Цветкова, Г9о9, Г990).

Следует признать, что большое количество медикаментозных Средств, применяемых в терапии заболеваний гзстроду^денальной ср^теин, не вгеца позволяет предупредить прогрессирование болезни. Изучение существующих и поиск новых лечебных возможностей у больных с гастродуоденальной патологией относился к наиболее перспективным прикладным тема’, гастроэнтеролог..и (А.С.Логинов, 1932; А.ч..Мазурин и соавт., 1ЭУ0;.

Особэз значение имеют немедикаментозные средства лечения гастроэнтерологических заболеваний у де^ей: диетотерапия, физиотерапия, ^ефшексотератш и пр. Эти методы в п.зщгтрии изучаются недостаточно, хот., лтично предис онить особую эффективность немедикаментозных средств . чения именно в детдом возрасте (Р.Г.’Засадзе, 1390.; А.В.Цазурин, А.М.Запруднов, Л.Н.Цветкова, 1939; А.ВпЛазурн и соавт., Х9У0). дальнейшее совершенствование восстановите, ьного лечения в условиях поликлиник нозьолат добиться более высокой эффективноета лечебных мероприятий.

В этой связа считаем, что важнейшим метоДч-логическим подходом в изученп проблемы гастродуоденальных заболеваний у детей должна быть комплексная оценка нарушений в органах а’ системах в их коррекция у «угрохаемых» по гастродуодеааль-ной патологии и при ранних проявлениях болезни.

В связи с вь-аевзложенным в нашей работе постанова цель; снизить частоту тяжелых форм заболеваний гастродуоденальной системы, уменьшить частоту обострения и осложнений путем ранней диагностики, коррагврувщзй тараави в Профилактики.

В соответопаи о целью работы определены задачи:

1. Всадить распространенность и структуру заболеваний га-стродуодеиальной системы у детей 4-14 лет в условиях Дальневосточного региона ^Владивостока.

2. Установить факторы риска заболеваний гаотродуодзналь-ной системы у детей 4-14 лет.

3. На основании комплексного обследования больных, грушш «риска» по гастроододенальной патологии издоровых выявить ранние клинические проявлений хронического гаотрлта а гастрод/оде-нита у детей.

4. Определить основные показатели состояния иммунитета в неспецифических факторов защиты у здоровых, больных и в груше риска и использовать их в оценке тачания заболевания, а также доклинической диагностике. — » .

5. На основании комплексного обследования детей в динамике, начиная с «предбэлезни», изучить некоторые стороны патогенеза гастродуоданальной патологии У детей. Полученные результаты использовать в разработке методов доклинической и ранней диагностики и профилактики заболеваний гастроДуоденальнОй системы у детей. ‘

6. Прэвестя клпнако-зксдершлентальное обоснование приме-Н9НИЯ лечебного питания с пектином морских -рав — зостераном пря гастродуод^нальной патологаа.

7. Обосновать а разработать реабилитационно-этапное лечение бальных с гастродуоденальной патологаей о примененаем лечебных напитков с псятином-эостеряном а других безмедикаментозных методов лечения.

Научная новизна. I. Впервые в условиях Дальневосточного региона г.Яладнвостока проведены эпадеыаологаческие исследования гаотродуоденальной патологии у детей, установлена ее распространенность, отруктура.

2. Разработаны показателе иммунного статуоа ребенка (Т- в 3-систеыы иммунитета), показателя неспецяфяческях факторов защиты организма у здоровых, группы «ряока» а в различные периоды гаотродуоденальной патологии.

3. Установлены особенности клинического течения гаотродуоденальной патолоЛш в зависимости от морфофункциональных изме-нвняй слизистых оболочек келудка, двенадцатиперстной кишки.

4. Впервые предложена оригинальная методака исп’хльзовачяя лечебных коктейлей с примененаем пектина морских трав — 8осте-рава в комплексном леченая больных хронической гаотродуоденальной патологией на основании изучения механизма ах действия в эксперименте и клинике.

5. УстаноЕЛрно пологлтельнов влияние дает о пектином морских трав аа зосс ■анойленр’? кишечного биоценоза при ассоцииро-ванячх формах дисбактеряоза без применения антибиотиков, что способствовало повышена» резистентности организма, ‘сопровождалось повышением лйзоцима.

6. Покагэна возможность стабилизации и обрати юста патомор,-

фологичеоких изменений слизистой оболочки желуя»а и двенадца-т шерстной кишки у больных с хроническим гастритом и гастро-дуоденитом на фоне комплексного леченая с включением диет с пектином морских трав — зостерином.

Г. Показано положительное влияние и целесообразность применения рефлексо- и фитотерапии у больных с гастроду ценальной патологией с целью предотвращения рецидивов заболеваний гастродуоденальной системы.

8. Разрэботана патогенетически обоснованная методика восстановительного лечения хронической гастродуоденальной патологии, до’казчна его медицинская и экономическая эффективность.

Практическая ценность. Установленная распространенность гастродуоденальной патологии у детей в условиях Дальневосточного региона г.Владивосюка позеоль^т планировать материально-техническую оснащенность детских поликлиник, а также развертывание коек гастроэнтерологического профилч для своевременной диагностики и лечения.

Вы^гленные факторы риска да?;т еозмонн ст; проводить меры профилактики заболеваний гастродуоденальной системы у детей.

Разработаны контрольные показатели системы у

здоровых детей с I года до 14 лет в услоеиях региона.

Установленные изменения в иммунном статусе ребенка позволяют диаз-ностироЕать ;: прогнозироЕгть течение различных форм поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кииь ки.

Установленные патогенетические звенья развития хронического гготродуоденита, послужили оазисом для разработки реаоа-литаичонно-этапных лечебных мероприятий при данном заболевании. Преложенная I оограша : злевого массового ¡медицинского осмотра

детокого населения по ранней диагностике я дисиансеразацаа детей экономична, ориентирована в будущее о применением автоматизированных диагностических комплексов и ЭВМ.

Разработана и внедрена в лечебно-профилактических учреж-денаях г.Владивостока методика дифференцированного применения лечзбных коктейлей с пектином морских трав — аостерином с лечебной а профилактической целью.

Разработаны показания к дифференцированному применению немздааментозиых методов (иглорефлексотерапан, фитотерапия, физиотерапия) у детей с доклиническими и ранними форума гаст-родуодеаальной иатологва.

Саияема разработанных дифференцированных восстановительных мероприятий прч хронической гастродуоденельной патологии является эффективным методом профилактики язвенной болезни и атрофкческих форм поражения гастро.яуоденальной слизистой, характеризуется высокой экономической эффективностью.

Положения, к’оторые бынзсятся на защиту. I. Кланикс-эпиде-миологические особенности гастродуодональной патологии у детей г. Владивостока.

2. Значение кливако-морфо-функциональных и шшунологических взаимоотношений в развитии гастрэдуоденальной патологии, ранней диагностике и профилактике ее.

3. Методика использования диетотерапии с пектином морских трав — зостерином с лечебно-профилактической целью при хронической гастродуодональной патологии, ее юшшко-экспериыентальное обоснование.

4. Система этиоиатогенетичвска обоснованных реабилитацион-но-этапних лечебных мероприятий при хронической гастродуоденельной патологии и группах риска его возникновения.

Апробация материалов диссертации. Основные пллонения диссертации обсугтдсшы на республиканских научно-практических конференциях (Владивосток, 1981, 1984, 1938. 1990 гг.); научной конференции Приморского отделения Всесоюзного нчучного общества идауногчгов (Владивосток, 1987); научно-практической кс ¡ференцин по эпидемиологии злЗолеззниЛ органо пищеварения в Сиб’-ри и на Дальнем Востоке (Красноярск, 1989); ПУ Менделеевском съезде «Химия в решении медицинских проблем» (Москва, 1339); республиканской научно-практической кпференции по научно-техническому прогрессу к здоровью населения (Красноярск, 1990); международном симпозиуме по детокой гастроэнтерология (Москва, 1990); на заседаниях Приморского научного общества детских, врачей (Владивосток, 1934-1990) — 7 выступлений; заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» (1986-1ЭЭ1); Всесоюзном совещании «Биологически активные ведест^а гядробионтов — новые лекарственные, лечебно-прсуилактические и технические препараты» (Владивосток, 1991); Всесоюзной конференции «Рациональное использование бтресурсов Тихого океана» (Ечэдпеостэк, 1991).

Публикации. Всего научных Публикаций 57. Материалы исследо-«ания по вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики, иммунологии и лечения хронических гастритов и ?аст.,одуодзнитов у детей опубликованы ь научных изданиях, выпуск:змих центральными издательствами ‘I организациями МЗ СССР, ¡.!3 ГС1СР, АЖ СССР, издательствами зарубежных стран (Австралия, Швеция). По тз;.;е диссертации оп-‘бликовано 25 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включая тьляицы, рлсунки и’список литераторы, и с„отоит из введения, 6 глав с излЭ’.:енсе.л и обсукде-нием собственных исследований, заключения, раздела «Внедрение в

практику», выводов, списка литературы, содержащего отечественных, иностранных источников н приложений. Весь материал, представленный в дг:сертации, получен, обриботан а проанализирован лично автором.

\втор выражает глубокую благодарность члену-корреспонденту АШ СССР, профессору Мазурину Андрею Владимировичу за советы при выполнении работы.

За содействие и помощь при выполнении работы автор благодарен колл.ктиву кафедры поликлинической иедиат.’ чи с курсом пропедевтики детских болезней Владивостокского медицинского института, а также коллективу кафедры пропедевтики детских болезней 2-го Московского медицинского института ам.Н.И.Пирогова.

Для выполнения поставленных задач были составл на программа исследования.

Распространенность гастродуоденальной патологии изучалась по унифицированной программе, разработанной А.А.Барановым (1977) у 6557 детей от 4 до.14 лзт. ‘Лсследование осудествля. ось поэтапно.

На первом этапе на каадог > осмотренного ребенка заполнялась специальная «карта по изучению гастроэнтерологической за-болеваемсти», которая ыошчала социально-гигиеническую характеристику, условгч ¡гизни, питани11, перенесенные а сопутствующие заболевания, операции, дагчые о наследственности.

«Карта по изучению гастроэнтерллогичэской заболеваемости» отличалась от гиалогов тем, что в ней дано более точное гпреде-л.;ние каждого симптома, что позволило применить единую термш.о-логию, влият! на информативность расоароса, уменьшало возможность

различного толкования симптомов.

На втором этапе детей осматривал педиатр с целью выявления заболеваний органов пищеварения. Врачи, принимавшие участие в осмотре, прошли специальную подготовку на базе кафедры поликлинчческэй педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней Владивостокского медицинского института.

Третий этап включал целенаправленное обследование детей (941 ребенок) в клиниках, дневном стационаре и поликлинике с помощью современных Методов диагностика гастроэнтерологических заболеваний: клинико-лабораторных, анструментальннх.

Для выявления факторов ряска по гастродуоденальной патологии у детей изучению подвергнуты 2 группы: 135.детей с гастродуоденальной патологией (хронический гастрит, гастродуоденит) з возрасте от 4 до 14 лет и 1Б5 здоровых детей (копия — пара) ■ идентичной’ возрастной группы, как я предыдущая.

У 741 ребенка проведено комплексное исследование, аз них у 506 детей выявлено поражение гастродуо«анзльной системы. В процессе обследования применялись следующие метода исследования.

Ретроспективный г проспективный анализ индивидуальных карт развития ребенка (ф-ма 112-у, ф-ма 026-у) и историй болезни (ф-ма £ 3-у. Клинические.

Эндоскопические исследования — гастродуоденофвброскопии, колонофиброскопия — аппаратами фирмы » Olympus» по методике Г.Б.Гершмана, 1980.

функциональные — многомоментноэ фракционное исследование желудочного сока с использованием в качестве стимулятора 0,1% раствора дигидрохлорида гистамана в субмексимальной дозе 0,005 мг/кг массы тела, внутрижелудочная рН-метрия (pH-датчики «Экспресс»), хромогастроскопия с конго-красным.

Гистохимический анализ биоптатов, взятых с помощью прицельной биопсии с определением нейтральных гликозоаминогликанов о помощью Шик-реакции (Р.Лилли, 1969), кислых гликозаминогликанов по реакции с альциановым синим по Стидмену-Моури (Э.Парс, 1962).

Электронномикроскопические исследования слизистой жзлудка и двенадцатиперстной кишки по методу Рейнольдса.

Ультразвуковые исследованая печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей (аппарат фирмы пА1.>са»- ззи — 260).

Качественный и количественный состав кишечной микрофлоры методом Р.В.ЭпштеЙн-Литвак, Ф.Л.Вильшанской (1963), В.Г.Дорофей-чук, А.В.Паничева (1977).

Иммунологические тесты: исследование общей популяции Т-лим-фоцитов (Е-РСК) методом розеткообразования по (1972), количество Т-нелперов в тесте теофиллинрезисгентных Е-РОК; количество Т-супрессора — в тесте теофиллинчувствителъ-ных Е-РОК по.лэпйц1′ а1. (1978).

Количество В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) определяли по 1972). Концентрацию иммуноглобулинов А, М, а. в плазме крови, А в слюне, желудочном и дуоденальном содержимом методом простой радиальной иммунодиффузии С а.лиист, 1965).

Исследование лизоцима в сыворотке крова, желудочном соке, желчи,- слюне микрометодом количественного определения лизоцима сыворотки крови й других биологических жидкостей в геле (Мотав-кина Н.С. и соавт., 1987).

Показатель стабильности лизосомных мембран фагоцитирующих клеток (ЦС1.Ш) (А.С.Шаронов, 1989).

Экспериментальные исследования на двух моделях эрозивно—язвенногоПрэцеаса слизистой жзлудка и двенадцатиперстной кишки НеполоЁозрзлих белых беспородных крыс. Визуальные наблюдения,

макроскопическое изучение препаратов желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью лупы, гистологического исследования, распределение кислых и нейтральных гликозаминогликанов в слизистой’ оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки по Пирсу Э. 1962).

Результаты исследований обработаны на ЭВМ ДВК ЗГЛ (алгоритмический язык — «Бейсик»).

Объем проведенных исследований представлен в таблице I.

Объем проведенных исследований у детей с гастродуоденальной патологией

Наименование исследования Методы Объем (абс. число)

Эпидемиологи- I. Выборочное выявление гастроэнтеро- 60357

ческие логической заболеваемости по обращаемости за 3-летний период (А.М.Мерков, 1968).

2. Специальные исследования гастроэн- 6557

терологической заболеваемости по

программе, разработанной А.А.Еара-

новым (1977) и видоизмененной нами.

— эндоскопиче- 3. Эзофагогастродуоденофиброскопия 925

ские по методике Г.Б.Герпмана.

4. Колоноокопия (Г.Б.Гершман). ■ 60

— ультра- б. Ультразвуковое сканирование в ре- 576.

звуковые альном масштабе времени на аппарате » Aloca — 3áD — 260 (Япония). ;

Гистологическое исследование баопта-тов.

Исследование 14. функционального состояния желудка и две^15.

Оральная холзцистография с использованием холевида и иопагиоста. Ирригография.

Прицельная биопсия участков слизистой оболочки желудка а двенадцатиперстной кишка. Оптическая микроскопия. Гистохимический анализ биоптатов (нейтральные гликозаминогликаны с помощью Шик-реакции (Р.Лилли, 1969), кислые гликозаминогликаны с альциа-новым синим по Стидмену-Моури 0.11арс, 1962; Д.Кисели, 1962). Ыорфометрия биоптатов с помощью окулярной марфометрической сетки (С.Б.Стефанов, 1974). Электронная микрос ;опия.. Выявление цитологическим методом мазков-отпечатков,•окраска по Гимзе, в части препаратов акридиновым оранжевым по А.В.Новиковой. Фракционное исследование желудочного сока с субмаксимальяым гистаминовым тестом. ,

Внутрижелуцочная рй-метрия на’аппа-

Наименование исследования Методы )бъем ,абс. тело)

надцатиперст- рате «Экспресс», «Ацидометр».

ной кишки 16. Определение пепсина в желудочном 105

соке, моче по В.Н.Туголукову.

18. Фракционное дуоденальное зондирование. 653

Исследование 19. По методике Р.В.Эпштейн-Литвак, 365

микрофлоры ф.Л.Вилыпанской (1968).

Иммунологи- 20. Общее количество Т-лимфоцитов 555

ческие (Е-РОК) методом розеткообразованая по .Топйа! е* а1. (1972), Т-хелПв-ров — в тесте теофлллинрезистзнт-НЫХ Е-РОК ПО Ы£1аЪ1Ьи1 et а1. 1978); Т-супрессоров — в тесте тео-филлинчувствателышх Е-РОК по Ь1я1а1;1Ьи1 еъ а1», (1978); предшественники иммунорегуляторов и киллеров — В тесте ауторозеткообразования с эритроцитами крови По Сзгаих е*. а (1979).

21. В-ЛИМфОЦИТЫ (БАС-ÎOK) по Jondal et а.- ■

Уровни»отдельных классов иммуногло-

булинов- в плазме кроЕи о, А, М и

Наименование исследования Методы Объем (абс. число)

SigA в желудочном соке, слюне,

дуоденальном содержимом по а.мапс! —

гг. Определение неспецифичеоких факто- 1070

ров защиты — ллзоцим (слюны, желу-

дочного сока, желчи), микрометодом

(Мзтавкана H.G., Ковалев Б.М., Ша-

Клинические Принятые в клинике:

лаборатор- 23. Анализ крови. 1500

Биохими- 26. Нротепногрэмма, электрофорез 115

ческие сыворотки на бумаге.

27. Трансаминазы по Ройтман и Френкель 117

28. Билирубин по Вндрашеку. 207

29. Холестерин по Ильку. 201

Эксперимен- 30. Модель эрозиЕно-язвенного процес- 96

тальные ис- са слизистой оболочки желудка и

следования .двенадцатиперстной киши (С0Д11К)

путем ннтрагастрального введения

31. Модель эрозивного процесса C0I, ‘

вызванная интрагастралышм введе-

■ — нием ацетилсалициловой кислоты,

о инцоиетацина на 10% раствора на-

Наименование исследования Методы Объем . (абс. число)

32. Визуальные наблюдения СОЖ и СОДПК 120

с помощью лупы, гистологической

структуры, гистохимических иссле-

дований до я после лечения зосте-

Статистиче- 33. ЭВМ ДВК ЗМ (алгоритмический язык

Анализ распространенности заболеваний гастродуоденальнэй системы по данным обращаемости в нашем регионе довольно низки и не отражают истинных показателей.

Проведенные эпидемиологические исследования показали (обследовано 6557 детей), что уровень заболеваемости гастродуоденальной системы у детей в регионе составляв* 77,18 На 1000 дет ского населения, а наиболее распространенной формой среди них является гастродуоденит (57,11 на 1000), реке встречается гастрит (16,17 на 1000), еще реке дуоденит (1,67 на 1000) я язвев-ная болезнь двенадцатиперстной кишки CI.23 на Í000).

Наиболее высокая заболеваемость гастродуоденальной патологией детей в возрасте 5-6, 9 и 13 лет. Есть прэдиолог-вниз, что взаимосвязь частоты заболеваний гастродуоденальной састзш в определенные возрастные периоды, эозможно, обусловлена периодами напряжения иммунной системы, диспропорцией роста а созревай различных органов.

Распространенность гастродуздэнальных заболеваний девочек.

в целом существенно вше, чем мальчиков (соответственно 96,68 а 57,68 на 1000, р /_ 0,001). Однако по основным возрастным группам эта закономерность не везде прослеживается. В возрасте 5-8 лет заболевания гастродуоденальной системы встречались у мальчиков чаще, чем у девочек и только после восьмилетнего возраста интенсивные показатели у девочек стабильно выше (р ¿ 0,01-0,001). Это обусловило существенность различий среди детей в целом.

Возможно, это связано с особенностями иммунной сястеш мальчиков в этом возрасте. При исследовании иммунного статуса здоровых дете* ¿.егиона в этой возрастной группе мы нашли большую «неорганизованность» иммунной системы мальчиков, чем девочек (энтропия (Н), т.е. мера неопределенности, неорганизованности системы у мальчиков в 7, 8 лет была выше, чем у девочек (Н=1,422 и 1,363 соответственно).

Ведущими факторами риска развития гастродуоденальной патологии у детей г.Владивостока являлись: возраст у мальчиков (4-8 лет), у девочек (5-6 и 13-14 лет); пищевая неаеренос«ыость (коэффициент отличия (КО) = 5,2). Действительно эпидемиологические исследования, проведенные у детей с .шцавой непереносимостью, показали, что 85$ из них имеют различные поражения желудочно-кишечного тракта, в том числе я гастродуоденальную патологию.

Риск развития гастродуоденальной патологии увеличивается у детей, тлеющих отягощенную наследственность (КО = 2,5 — 3,8).

, Инфекционные заболевания как самостоятельный эндогенный фактор, так и провоцирующий иммунологические расстройства имеет значение в возникновении гастродуоденальной патологии. Наиболее высокий коэффициент отличия был после перенесенного псевдотуберкулеза (КО = от 3 до 27 при различных формах гастродуоденальной

патологии), возможно, это является одной из особенностей нашего региона, поскольку подобных данных в доступной нам литературе мы не встретили.

В 4,9 раза чаще дети с гастродуоденальной патологией по сравнение со здоровыми детьми перенесли различные кишечные инфекции, в 3,5 раза — вирусный гепатит.

другой особенностью течения гастродуоденальной патологии у детей г.Владивостока является большое число детей, перенесших гельминтозы и лямблиоз. Риск возникновения заболеваний у таких детей был в 2,7 и 10,9 раз соответственно выше.

Существенное влияние на формирование гастродуоденальной патологии оказывал длительный прием медикаментов (антибиотики и сульфаниламидные препараты (КО = 4,0).

Сопутствующая патология, которая встречалась почти у 2/3 больных с гастродуоденальной патологией, создавала как трудности в диагностике, так и предпосылки для осложненного тзчеяия.

Значительным фактором развития гастродуоденальной патологии было неадекватное питание (КО = 2,4 т 2,9). Дети часто еле •сухомятку (60 = 2,0 — 2,4), отмечались длительные до 6-7 часов перерывы мекду приемом пищи, способствующие меньшей устойчивости эпителиального покрова СО.

96% дзтей не получали физиологической потребности фруктов и овощей, содержащих баластные вещества, которые играют, существенную роль в пищеварении (А.М.Уголев, 1983, 1986, 1990).

. Поэтому коррекция этого фактора является первейшей необходимостью как в лечении, так и предупреждении осложнений у больных с гастродуоденальной патологией.

• Наши наблюдения показали, что, наряду с «омоложением? и ростом гастродуоденальной патологии, увеличивается и удельный

еоо распространенных форм (с 10 до 29,5;«), очаговых атрофиче-ских изменений (у 43$). Увеличилось число детей со сниженной кислотообразующей функцией желудка (о 15,3 до 33,01?).

Наиболее несовершенным звеном в распознавании гастродуо-денальной патологии является первый этап в организации ыеди-цтотИ помола — поликлиника.

На 741 больных, обследованных нами по специальной методике, у 95,63^ была установлена гастродуоданальная патология, причем у 73 детей с эрозивным цроцесоом, последний в поликлинике не был заподозрен ни у одного больного.

Ретроспективный анализ результатов поликлинического наблюдения детей (данные амбулаторных карт, выписок аз историй болезни) показал, что у 85$ детей был недостаточно полно собран анамнез. У 6l,76^ пациентов клинические проявления болезни были стерты. Это било связано как о поздним обращением к врачу, в том числе и из-за недостаточной настороженности родителей -45,5$, так и из-за вовлечения в патологический ироцесс других органов пищеварения и других систем организма (у 2/3 детей).

Следующей очень важной причиной ошибочной диагностики является недостаточное использование возможностей поликлиники (256 — 79$). Это связано не столько с низкой материально-технической оснащенностью поликлиник, сколько с недооценкой данных, полученных при обследовании. Так, у 256 (79%) детей желудочная секреция в условиях поликлиники не оболедовалась, а выявление высокой или онаженной кислотности желудочного сока у 120 (37#) детей не послужило основанием для дальнейшего обследования и уточнения диагноза.

Анализ клинической симптоматики, выявленной участковыми врачами, был скуден и проводился бе’з знания дела, .а выявленные

клиначесняе проявления у 214 (65,8$) были интерпретированы неправильно.

Оказалось, что объем информации, полученной при обычном расспросе в поликлинике участковым врачом, очень низок и составлял ЗОЯ, в 2 раза больше сведений (60$) получал врач-специалист. Процент правильно установленных диагнозов и того ниже (13 и 40%) соответственно.

Поскольку на информативность расспроса и точность диагностики влияет несогласованность в определении симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта, то нами была разработана и внедрена оиросная карта, отличающаяся от аналогов те что в ней дано точное определение каждого самцтома с целью уменьшения разных толкований одного я того же симптома разными специалистами.

Как показали наши исследования, это позволило не только увеличить объем информации (до 35-30а), но а повысить точность диагностики. Так, в наших исследованиях врач-специалист мог на основании только расспроса у 02$ детей правильно поставить диах ноз.

Повысилась точность диагностики и у участкового врача на 27% по сравнению с методом-аналогом и на 29/? по сравнению с тем когда расспрос больного велся без карты, что важно при работе в поликлинике.

Анализ клинической симптоматики, проведенной по карте, показал, что не было Ни одного ребенка с гастродуоденальной патологией без абдоминального» синдрома. Локализация болзЕэго синдрс ма и связь его с приемом пищи зависела от. локализации патологического процесса, а также его формы. При поверхностной форме гастрита тела желудка была характерной ранняя боль (во Ереш ед

ила через 15-20 минут после еды), приступообразного характера (боль продолжалась в течение короткого периода — 2-3 дней и затем прекращалась), локализовалась в эпягастриа (100Й) л редко в правом (18,7+3,9!?) а левом (18,7+3,9£) подреберьях. Усиливаю щама моментами являлась физическая нагрузка (ходьба я положение стоя) у 62,5+4,855 детей, а также пища (у 87,5¿3,3)#. Из даспеп-тячеоках расстройств наиболее характерным было снижение аппетита (SI,2+3,9)$, более чем у 1/3 детей отмечалась тошнота. Эти же симптомы характерны и для распространенной формы поверхностного гастрита, с некоторым отличием — присоединением «двойного» характер;, боли (усиление непосредственно после еды и через 1,5-2 часа после еды).

Характер абдоминального синдрома менялся при преимущественном поражении антралыюго отдела: чаще возникала поздняя боль — через 20 минут — 2 часа после еды (у 90,0±3,0#) как приступообразного, так а эпизодического характера (боль продолжалась в течение нескольких нздель — не обязательно беспрерывно а этот эпизод заканчивался полной ремиссией). Боль локализовалась чаще в палородуоденальной области.(75,0±4,3&), у половины больных и в правом подреберье, а у 1/3 в эпягастряи. Усиливающем моментом являлась физическая нагрузка.

У детей о антральным гастритом менялось отношение к па:-(9. Более чем у половины *>55,0±4,9,»о) детей отмечался повышенный аппетит, однако.у 45,0±4,9# детей аппетит был снижен. Эти же дети страдали- запорами. Еще чаще при антральном гастрите детей беспокоило мучительное чувство тошноты перед едой (75,0+4,3^).

У детей g субатрофичэской формой гастрита клиническая симптоматика была менее выражена. Чаща всего встречалась ранняя боль (40,0±4,8#) при преимущественном поражении тела желудка и

при распространенном характере пораненая (57,1+4,955), давящего, ноющего характера, снижение аппетита (42,8±4,9%) в послабление стула (28,5±4,5%). Боль локализовалась чаще в эпигастриа (от 60 до 80$), однако часто в правом подреберье (60±4,8%) и у 1/5 в правой подвздошной области.

Вовлечение в патологический процесс двенадцатиперстной кишки сопровождалось изменением клинической симптоматики у детей. Так, для гастродуоденитов всех форм была более характерна поздняя боль (у 69,2$ детей с поверхностным, у 505? детей с эро-. зивным, у 42% — с атрофическим гастродуоденитом), а 18,3% детей с эрозивным гастродуоденитом присоединялась бопь, которая неоднократно пробуждала больного. В то же время никогда ночная боль не беспокоила детей с атрофическим гастродуоденитом.

Особым симптомом был «двойной» характер боли, который встречался почти у половины больных при всех формах гастродуо-. денита.

Характерной для эрозивного гастродуоденита оказалась эпизодическая боль (у 41,6% детей). Из диепептических симптомов наиболее выраженными при этой’форме гастродуоденита были снижение аппетита (у.46,6%), отрыжка (у 50%). При всех формах гастродуоденита 1/4-1/3 детей жаловались на мучительное чуве4во тошноты. При всех формах гаотродуоденита по сравнению с гастритом локализация боли несколько изменялась, чаще стала вовлекаться пилородуоденальная область (от 42% — при атрофичеоком, до 68,4% — при поверхностном гаотродуодвниГе), а также нижняя половина живота (от 25% при эрозивном, до 36,2% — при атрофическом).

С целью выяснения критериев доклинических в ранних фор» гастродуоденальной патологии исследование функционального состояния желудка сравнивали в трех группах: здоровые, группа риска,

Характерной особенностью для «группы раска» п гастродуо- ‘. денята было одинаково часто встречающаяся пониженная кислотность (33,0+4,7$ и 32,7+4,6.1) соответственно. У детзй группы «риска», не тлеющих изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки довольно часто отмечалось повышение секреторной функция желудка (41,0+4,9$).

Поскольку через 1-1,5 года динамического наблюдения у 8 аз 60 детей (13,3$) из группы ряска, имеющих изменения функционального состояния желудка появились изменвтш слизистой желудка, характеризуемые у 6 кэк поверхностный гастрит с преимущественным поражением антрального отдела (наблюдались по поводу сниженного кислотообразования), у X ребенка — как диффузный гастрит а у I ребенка — язвенная (?олезн*> двенадцатиперстной кишки (наблюдался по поводу повышенной кислотообразующей функции желудка), то выявляемые нарушения функционального состояния желудка следует отнести к ранним проявлениям развития гаст-родуоденальной патологии.

В прогрессировать гаотродуодеяальной патология немаловажное значение имело нарушение состава нормальной микрофлоры. Уже в группе «риска» у 1/3 детей находили дефицит бифядофлоры, у 23,8$ — условно-патогенные микроорганизмы (клебсиеллы, протей и др.), а также микробные ассоциации (14,4±3,7$), что безусловно требует коррекции в донозологйческую стадию гастродуоденаль-ной патологии. При гастрите состояние дисбиоценоза усугублялось. Увеличивалось число детей с дефицитом бифидофлоры (36,6%), условно-патогенной флоры (43,3±4,9) и ассоциированных форм дис-бактеряоза (30,0#).

• Еще большие изменения микробного пейзажа толстого кишечни-

ко коблшплп при гастродуодсните. Состояние дисбактериоза выявлено у 76.3t3.0i этой группы, что согласуется с данными других авторов (В.Г.Дорэ^йчук а соавт., 1938) и отличается нахождением большого процента (30,0/2) ассоциированных форм дисбакте-

рноза. Возможно это связано с общей повышенно;’! заболеваемостью в регионе в применением большого количества сульфаниламидных в антибактериальных средств.

С целью уточнения степени участия иммунной системы и факторов неспецифической защиты в развитии и течении гастродуоде-ндльной патологии, мы изучали состояние клеточного и гуморального иммунитета, а также лизоцима в слюне, в желудочном соке и дуоденальном содержимом у здоровых детей, группы риска и о различными формами гастродуоденальной патологии.

В нпших исследованиях.активное реагирование иммунной системы находили уже у детей группы «риска», у которых было снижение числа Т-хзлпоров при нормальных показателях общего содержания Т-лимфоцитов, а также увеличение абсолютного числа В-лимфоцитов, содержания х(;Ы по отношению к количеству цх при гастродуоденаль ной патологии.

Такое соотношение Т-хелперов с одной стороны,’ В-Лимфоцитов. и иммуноглобулинов «М» с другой свидетельствует о повышенной функциональной активности Т-хелперов у обследованных с предбо-лезныо, что является одной из реакций иммунной системы.

Изменения иммунной системы у детей с предболезнью позволяют нам рекомендовать тесты определения В-лимфоцитов и- субпопуля-цкй Т-лимфоцитов (Т-хелперы и Т-супрессоры) как скриннинговые у детей, угрожаемых по развитию гастродуодеичльной патологии.

Go мере прогрессирования изменений СО BOUT (от поверхностного до атрофического) происходило умены-;ние общего количества 24

Т-лиифоцитов (при поверхностном гастродуоденита — т-енденцая к снижению, при эрозивном — достоверное снижение общаго содержания Т-лямфоцитов.

Изменялось соотношение субпопуляций Т-лшлфоцитов. Если при поверхностном гастрите достоверных изменений в субпопуля-ционном составе не наблюдали, то при арозивнол снижались Т-су

прессоры (р ¿_ 0,05), происходило поЕцшзние B-лимфоцитов, снижение i^k и повышение .с^ при эроливном процессе в гастродуо-денальной слизистой.

Изучение содержания лизэцяма в слане, желудочном соке, порции А дуоденального содержимого у детей с гастродуоденальной • патологией показало, что в период обострения лазоцим снижался

в 4-5 ра’з, а в период «предболезни» отметили его снижение в 2

а также у 25 больных метод физиотерапии (электрофорез с диметилсульфоксидом).

Наблюдения, проведенные в течение двух лет, показали отсутствие обострений у 38$ больных основной группы,’ в то время как в контрольной группе через два .года у половины больных встречались обострения.

ОбследоЕаняе иммунного статуса детей с гастродуоденальной патологией в данэмике показало, что через 1,5-2 года после комплексного пролонгированного, дифференцированного лечения с применением лечебных напитков с пзктяном морских трав зоотерияом, КРТ-и-Лиготзрашш (в зависимости от сопутствующей патологии и-функционального состояния желудка), а также физиотерапия — электрофорез с диметилсульфоксидом (при повышенной функциональной способности аелудка) происходит нормализация клеточного а гуморального звена иммунитета, а также неспецафаческих факторов

защити (нормализуются показатели лизоцима слюни, желудочного сока и дуоденального содержимого).

1. Показатели заболеваемости гастродуоденальной системы по обрпуэе.лэсти детей Дальневосточного региона г.Владивостока в лечебно-про Практические учреждения на отражают их истинной распространенности. У 35$ детей заболевания впервые Выявляйте при проведении эпаде:.шо> огичзского обследования.

В услоЕИях Дальневосточного региона г.Владивостока распр! отраионлость гастродуоденалыюй пптологии у детей составляет 77,13±4,0 на 10000 детей, в том числе; гастро ^оценит -57,11+5,0, гастрит — 16,17+3,8; дуоденит — 1,67+1,2; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 2,5 на 1000 детей. До Ь-лзт-него Еозряста чауз болеют мальчики. После 3 лет — девочки. С увеличение возраста детей отмечается рост гастродуоденальной патологии.

2. Наряду с такими Факторами риска развития гасгродуоде-‘ нальных заболевании, как наследственная предрасположенность (от 44,5 до 57,4$), в регионе особое значение имеют- погрешности в питании, из них — недостаточный прием фруктов и овощей (92,3 — ЬоО, высокий’удельный .вес детей, перенесших гзльыин-тэзы и лямбдиэз (59,4$), а также кишечные-инфекции (особенно

3. Ретроспективный анализ показывает, что первые признак поражения гастродуоденальной системы появляются до четырехлетнего возраста, что диктует необходимость проведения целенапра лепных лечебно-профил.чктических мероприятий в этой возрастной группе.

4. Поздней диагностике заболеваний способствовали нзпол-ное изучение анамнестических данных, неправильная интерпрета- . ция клинических проявлений болезни, недостаточное использование диагностических возможностей поликлиники, стертость клинических проявлений, недостаточная настороженность родителей и врачей. Внедрение опросного листа гастроэнтерологического больного с уточненной терминологией способствовала-‘повышенно информативности расспроса и точности диагностики участковым врачом на 29$.

5. Клиническая симптоматика гастрита зависела от преимущественной локализации процесса, а также от его формы. При по’ верхностном гастрите тела желудка характерной была ранняя боль

в эпигастрии, непродолжительная, сохраняющаяся в период обострения в течение 2-3 дней. При антральном’гастрите появлялась поздние боли. Для гастродуоденята также более характера поздняя боль о локализацией при пальпации в пилородуоденальной области. Атрофический гастродуоденит имел стертую клиническую симптоматику.

6. У здоровых детей г.Владивостока установлены более низкие показатели среднего процентного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, чем в других регионах страны. Установлена большая энтропия, иммунной системы у мальчиков до 3 лет, уменьшение к ее 7 годам, затем с 7 до II лет увеличение энтропии, особенно у мальчиков 8-9 лет я вновь упорядочение иммунной системы у детей 12-14 лет.

7. Критериями доклинических форм гастродуодзнальной пато-‘ логиа у детей являются: снижение лизоцнма слюны; повышенное со-держание Т-хзлдзров и х^ч в сыворотке крова; дасбактериоз ки

шзчнака, изменения состояния желчевыводящих путей при ультразвуковом исследовании — явлелия д™сканезий желчевыводящих путей-

3. В острый период гастродуоденельной патологии отмечается иммунный дисбаланс. Однако ремиссия не сопровождается полной нормализацией иммунологических показателей.

9. Пектин-морских трав-зостерин оказывает нормализующее & 4

• влияние на монофункциональные изменения СО желудка и двенадцатиперстной кишка как в эксперименте, так и в клинике. Поэтом; можно рекомендовать применение лечебных напитков с иектаном-зостераном больным с гастродуоденальной патологией.

10. Применение лечебных напитков с пектином-зостерином у больных с гастродуоденальной патологией увеличивает вязкость олизи желудка, препятствуя обратному проникновению ионов водорода, нормализует микробиоценоз кишечника, повышает факторы местной защиты (нормализуется содержание лизоцшла в слюне, желудочном соке, дуоденальном содержимом).’

11. Использование в системе диспансеризации дифференцированного применения’лечебных напитков с пектином-зостерином, ИРТ и фитотерапии, электрофореза с диметилсульфоксидом в 3,5 раза сникает частоту рецидивов хронического гастрита и гастро-дуодэнита и предупреждает прогресслрование монофункциональных нарушений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кашки.

1. Профилактические осмотры детского населения о целью активного выявления патологии гастродуоденальной системы следует проводить в феврале-марте, когда чаще наблюдаются обострения этой патологии в условиях Дальневосточного региона г.Владивостока. •

2. Группы риска хронического гастрита и гастродуодената

нормируются в дошкольном возрасте при наличии семейной пред-»асположенности, погрешностей в питании (неадекватное-питание,■ шдостаточный арлем фруктов и орощой); при указании в анишезе la гелылинтозы и лямблиоз, кишечные инфекция.

3. Для повышения информативности расспроса п точности диагностики цзлесообрззно применение опросного листа гастроэнтерологического больного с уточ.ч’«ной терминологией.

4. С целью совышзния э> -ктапноста ранней диагностики заболеваний гастродуодэнальноЛ системы и рпзв::ия специализированной по:«-«,и необходимо создание амбулаторных гастроэнтерологических центров (кабинетов) при детских поликлиниках с использованием эндоскопических, ультразвуковых и мор-Ь функциональных методов исследования.

5. Пэасгмме -Гпкггюе нзсдзциГической зжцитн, предупрекде-ние прогрессиранания мэр J-oiункцаоиэльиих изменений при хроническом гастрите и пстродуодените в острый период проводится путем введения лгкгина-зэсг-.’рииз ;¡¿ расчета 25 мг на I кг массы тела три .'»зза в день ттэщак в геле в виде монотерапии в течение 10-16 дней. L-ктяп-зосгзран езктиззн таккз в диетических блюдах.

5. На ¡.она длительно сохраняющихся изменений в иммунном статусе детей, а также с цельа профилактики обострений наиболее э^зктвэно примензние. нглорзфлзксотзрапии — ЮТ и фитотерапии.

Пр^имуизства способа: отсутствие вредного влияния на ребенка, простота, доступность применения не только в условиях стационара, но а а поликлинике, дневном стационаре, санатория.

Способ представляет сочетание рефлексотерапии (кроме классической акупунктуры, применяется аурикулотерашш и воздействие’ . молоточком с лучком агл -^у детей младшего возраста) а фатоте-

Лил проведения !1РТ используются тонкие иглы из нержавеющей стали или серебра и вводят с подолью направителя. Для выбора бяолдгически активных точек ис ользуют канальные а сегаен-тарные связи: точки каналов «желудок», «двенадцатиперстная кишка», «печень». Используют также аурикулярнце точки акупунктуры. Лечение проводят за месяц до предполагаемого обоотрения (март-апрель, октябрь-ноябрь), а но показаниям и в другие сроки

Курс состоит из пяти-шести процедур, проводимых амбулатор-но один раз в три-четыре дня. Во время каждой процедуры воздействуют на извосгше корпоральные и аурикулярные точки акупунктуры. Введение игл в кориоральные точки икупунктуры осуцестЕЛяет-ся симметрично с обеих сторон, в аурикулнрниi точки — на одной ушной раковине, где у больного определяют чалачие повышенной чувствительности и при отчетливой гиперестезии для акупунктуры ииользуют то1 ‘.<и максимальной с )лезнлшости.

Длител1лость процедуры 20 минут. lio оконч-шии процедуры в одну из указанных точек у:иной раковины (ДТ-33, AT-3?, АТ-83, AT-I0-I) вводят ¡. 1кроиглу.

■ В указании;) период больному ¡доводят легкое надавливание на микроиглу 2-3 раза в день в течение I минуты.

Одновременно с ИРТ больные получают фитотерапию. Исаользуют 2 основных сбор.

I бор назначают при иэнихсни^Л кислотности. В его состав входят следующие растения и плоды (пижма, мята, ка»енцула, хвощ, кукуруап, j рыльца, бзссмертник, шиповник, рябина). При повышенной кислотности применяют: тысячелистник, ромашку, мяту, календулу, шиповник, рябину, состав сборов избирают индивидуально, так при невротическом синдрома добавляют валериану ле-

кзрстЕеннуп п пустырник пятилопастннй. Готовится настой 1:10 ч принимается по 30 мл 3 рпза в день за 15-20 .минут до еды в течение месяца.

7. Для детей с хроническим гастритом и гастродуодог :то:.* с высоко» кислото-поптической и секреторной функцией желудка с целт-ю предупрег-д^чцг рег.иссип эффективен электрофорез с доп.гпл-сульфоксидом (1X0) в течение 10 дней.

8. С, целью прэдупрегд-ния осложненных форм, а также предупреждения обострении проводится индивидуализированная пролонгированная терапия (пектин-зостерин в период обострения, затем ИРТ и флтот-зрпия, электрофорез с JLJC0) —

СпИСОК НАУЧНЫХ FAB0T, ОЮТЗЛЖОВАНПЫХ ПО ТЕ;,¡Б ДИССЕРТАЦИИ

1. The Genetic pattern jf ths immunoglobulin pjtential 3 ■! children. Ac-itra; tg eapi seven meeting. Jgle, 11-13 June,

2. Иммунные нарушения у детей с гастродуоденальной патологией. .Материалы гауч. конф. иммунологов, Владивосток, .1937.

С. 106 (в соавт. Т.Н.Суровзнко, Н.Ю.Пэпэрновз. Л.Н.БоКлач).

3. Актуальные вопросы матер-нства и детства в Приморском крае. Ак-уагьные проблемы здравоохранения Приморья, Владивосток, J’döä. С. 142-148 (з соаЕт. И.В.Прокопэва, Н.Т.Беляев, Н.Н.Остапенко я др.).

4. Клиническое значение определения отдельных факторов иммунитета при гастродуоденальной патологии у детей. Материалы науч. конф. «Экспериментальная п клиническая иммунология на Востоке страны». Краен-1рск, 19оЗ (в соавт. Т.Н.Суровзнко, Н.Ю.Па-пзрно-л, Л.Н.Боклач).

Ь. Отгораю и противоязвенная активность зостерина-нектц-1′.а морских трав, Материалы мекдунар. самиоа. «Химик а медицина Х1У. йундшкмтальн. пробл. хамач. науки. Хамич. иробл. агро-про:.и комплекса. Иробл. хамич. образования. Москва, 1939. С.47′ (в согшт. Р.Г.Оводова, В.И.Молчанова, Л.В.Михейская и др.).’

6. Псевдстуберкулез как .¡актор риска в развитии хроначеск го гостродуодената у детей. Материалы Всеооюа. конф. по иерса-ниозам, Владивосток, 1939. С. 50-51 (в соавт. А.В.Гордеец, В.А.Горбатак, Е.З.Глухова и др.).

7. эпидемиология гастродуоденитов у детей г.Втадивостока. Материалы научпо-пргмт. конф. «Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири а на Дальнем Востоке». Красноярск, 25-27 декабря 1939. С. 1:3-19 (в соавт. В.А.Горбатак, М.А.Красных, Н.и.Пягирнова и др.).

8. Диагностика исрсиниоза у детой. Материалы Всесоюзной паучно-прякт.. кон.[.. Владивосток, 19о9. С.15-16 (в соавт. А.В.Гордеец, О.Л.Карасенко, С.П.Бенкова).

9. Им;.:уномолуллруо:цее действие пектина морских трав — ¿о-старина. Материалы Ветошного рабочего совещания «Ш.иу «модуляторы природного происхождения». Владивосток, 1^90. С.’33-37 •(в сопвт. А.С.1^а;;0Н0В, Т.Н.Сурэвенко, Н.М.Папернова и др.).

‘ 10. Совершенствование методов оздоровления детей в условия поликлиники. Материалы региональной науч.ю-практ. кож];. «Пробл мы сохранения и восстановления здоровья детей». Ечаанвостэк, 10-11 октября 195.0 г. С. 41-43 (в соавт. Н.И.Беляева, Д.С. 11а-перноЕа, Т.В.Суроьенко и др.).

II. Факторы, способствующие возникновению хронического га-стродуоденита у детей. Материалы научно-практ. региональной конф. «Иробл. сохран. и восстановлен, здоровья детей». Владиво

сток, 10—EI октября I’JáO г. С. 169-170 (в соавт. В.А.Горбатю ,

A.В.Б-елооерэва, М.А.Красных и др.).

12. Э1Шдемиогэгия гастроэнтерологической патологии детей Дальневосточного региона г.Владивостока. Матер. междуна4. сим-поз. по детской гастроэнтерологии. Москва, 1990. С. 92 (в солвг.

Ib. Внедрение эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей в Приморском крае. М^-ер. 1-й Всесоюз. научно-практ. кон|. «Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии». Москва, 1930 (в соавт. В.’,i.Красных, М.’А.Кртсных,

14. Лзчение иерсиниозов и ^отосирусного гастроэнтерита у детей. Вопросы терапии инфекционных болезней у детей». Москва, 1990. С. 40-41 (в соавг. А.В.Горпзец, О.Л.Карасенко, Е.А.Зайце-рч и др.).

15. jay trod .íotienal pathology in children. The ‘.Yorld C-m^reaj jf Jajtrjcit.rjlogy. — Australia, 1990.

16. Информационные характеристики иммунной састе а здоро-еых детей в условиях Дальневосточного региона г.Владивостока. Сб. науч. трудов «Научно-технический прогресс и здоровье насе-л.’ния». Красноярск, IS90 (в соавт. Т.Н.Суровенко, А.В.Бе; озерова, Н.Ь.пчпзрнова и др.).

17. Особенности кишзчной микрофлоры г ней с гастроэнтерологической патологией и ее коррекция. Материалы Всероссийско-‘о съезда Впи’лЭП. Москва. 1991 (в соавг. Н.В.Янченко, М.А.Красных, Л.S.Продан).

13. Эффективность применения лечебных напитков, содержащих пектик-зостэрин в комплексе оздоровительных мероприятий в детских дошкольных коллективах. Материалы Всесоюз. соЕещан. «Биологиче-

ока активные вещества гидробпоятов — новпа лекарственные, лечебно-профилактические в технические препараты». Владивосток, 23-27 сентября 1991. С. 119 (в соавт. Б.М.Бавзалук, Н.В.Папер-

19. Применение пектияа-зоотерина у больных хровичеоким

. гепатитом. Материалы Всесооз. совещан. «Биологически активные вещества гпдробионтов — новые лекарствен., лечебно-проф. в *ех-нич. препараты». Владивосток, 23-27 сентября 1991. С. 118 (в соавт. Н.Ю.Папернова, Ю.Н.Лоенко, Б.З.Глухова и др.).

20. Применение некоторых новых оредств диетотерапии о пектином морских трав — зостерином в терапии гастродуоденальной

патологии у детей. Материалы Всесовз. срвещан. «Баологич. акт,

вещества гидробнонтов — новые лекарственные, лечебно-дроф. в технич, препараты». Владивосток, 23-27 сентября 1991. С. 117 (в соавт. Н.В.’Щеннкова, Н.Ю.Папёрнова, Ю.С.Овопов и др.).

21. Применение пектнна-зостерина в лечении пищевой аллергии у детей. Материалы Всеоовз. совещан. «Баологич. акт. вещества гядробионтов — новые лекарствен., л

чебно-проф. и технич. препараты», Владивосток, 1991. С.116 ‘в оэавт. Т.Н.Суровспко, Ю.Н.Лоенко, Е.М.Бавзалук).

22. Влияние полисахаридов морских гидробпоятов на клинические пташы Canoyklvac ter р. . Матер. Всесоюз. совещан. «Био-логич. акт. вещеотва гидробионтон — новые лекарствен., лечебно-ароф. а технич. препараты». Владивосток, 1991. С. 133 (в соавт. Е.П.Иванова, Ю.Н.Лоенко, A.A.Артюков и др.).

23. Ячтгнсифика-щя методов лечения гастродуоденальной си,’ стемч у детей дополнительным введением в даету пектина морских

трав — зостерина. Материалы Всесооз. крнф. «Рациональное использование биэресурсов Тихого Океана». Владивосток, 8-10 окт.ХаЭХ.

. 235 (в соавт. С.С.Оводов, Р.Г.Оводова, Н.Ю.Папернова в др.).

24. Использование зостернна в технологии лечебно-профилак* ичеокой продукции. Материалы Всесовз. конф. «Рациональное ио-ользован. биореоурсов Тихого Океана». Владивосток, 1991.

25. Авторокое свидетельство .1 4877596Л4 (104772) «Способ ечения гастроэнгзрологичзоких заболеваний», 16.09.1991.

Подписано к печати т5.01.92 г. Тира» 100, аак. 12 Типография МЮ СССР