Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori и вирусом Эпштейн-Барр Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Матошина И. В., Ливзан М. А., Саламахина О. Ф., Кириченко Н. П., Логиновских Н. В.

В статье приведено описание клинического случая хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori и вирусом Эпштейн-Барр. Авторы обращают внимание на особенности течения синдрома диспепсии, на характерные признаки данной патологии при эндоскопическом и морфологическом исследовании.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Матошина И.В., Ливзан М.А., Саламахина О.Ф., Кириченко Н.П., Логиновских Н.В.,

The article describes a clinical case of chronic gastritis associated with Helicobacter pylori infection and Epstein-Barr virus. The authors draw attention to the peculiarities of dyspepsia syndrome, on the characteristics of this disease in the endoscopic and morphological study.

Текст научной работы на тему «Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori и вирусом Эпштейн-Барр»

ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТ, АССОЦИИРОВАННЫМ С HELICOBACTER PYLORI И ВИРУСОМ ЭПШТЕЙН-БАРР

Матошина И. В.1, Ливзан М. А.1, Саламахина О. Ф.1, Кириченко Н. П.2, Логиновских Н. В.3

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический диагностический центр». Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Омской области»

CLINICAL CASE. CHRONIC GASTRITIS ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI AND EPSTEIN-BARR VIRUS

Matoshina I. V.1, Livzan M. A.1, Salamahina O. F.1, Kirichenco N. P.2, Loginovskih N. V.3

1 The Omsk State Medical Academy

2 Budgetary Healthcare Facility of the Omsk Region, Clinical Diagnostic Center, Omsk. Federal Budget Institution of Health

Матошина Ирина Вячеславовна Matoshina Irina V. E-mail:

Матошина И. В., ассистент кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО ОмГМА Ливзан М. А, доктор медицинских наук, профессор, проректор по научно-исследовательской работе, заведующая кафедрой факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО ОмГМА

Саламахина О. Ф., кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО ОмГМА

Кириченко Н. П., кандидат медицинских наук, заведующая эндоскопическим отделением в Омском Областном Диагностическом центре.

Логиновских Н. В., кандидат медицинских наук, заведующая вирусологической лабораторией Центра Эпидемиологии и Гигиены Омской области.

Matoshina I. V, Assistant of department of therapy with a course of occupational diseases, Omsk Medical Academy. E-mail: mirina33@yandex.ru 8-913-674-75-70

Livzan M. A., MD, Professor, Vice-Rector for scientific research, Head of department of therapy with a course of occupational diseases, Omsk Medical Academy

Salamahina O. F., PhD, Docent of department of therapy with a course of occupational diseases, Omsk Medical Academy

Kirichenko, N.P., PhD, Head of the endoscopy department at the Omsk Regional Diagnostic Centre.

Loginovskikh N. V., PhD, head of the virology laboratory of the Centre for Epidemiology and Hygiene of the Omsk region.

В статье приведено описание клинического случая хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori и вирусом Эпштейн-Барр. Авторы обращают внимание на особенности течения синдрома диспепсии, на характерные признаки данной патологии при эндоскопическом и морфологическом исследовании.

Ключевый слова: гастрит, Herpesviridae, Helicobacter pylori Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2014; 112 (12):74-78

The article describes a clinical case of chronic gastritis associated with Helicobacter pylori infection and Epstein-Barr virus. The authors draw attention to the peculiarities of dyspepsia syndrome, on the characteristics of this disease in the endoscopic and morphological study.

Keywords: gastritis, Herpesviridae, Helicobacter pylori

Eksperimental’naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2014; 112 (12):74-78

Пациентка С., 34 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение в июле 2014 года с жалобами на боль в эпигастрии натощак, интенсивную, без иррадиации, уменьшающуюся после приема пищи, на тяжесть в желудке после приема небольшого количества пищи, тошноту в утренние часы, сухость, горечь во рту, отрыжку после еды, на кашицеобразный стул 1-2 раза в день без патологических примесей.

Из расспроса по системам обращали на себя внимание жалобы на выраженную общую слабость, утомляемость, длительное, в течение месяца, повышение температуры тела в течение дня до 37,50С.

При сборе анамнеза стало известно, что первые симптомы появились около года, когда стала беспокоить тошнота в утренние часы. Пациентка не обследовалась, не лечилась. Ухудшение самочувствия стала отмечать с конца мая 2014 года,

Пищевод: Слизистая оболочка пищевода бледно-розового цвета. Тонус его не изменен.

Желудок: Желудок обычных размеров. Форма желудка не изменена. Стенки желудка эластичные. Складки желудка снижены по высоте, извиты. Перистальтика желудка замедлена. На всем протяжении желудка слизистая оболочка гиперемирована. В нижней трети тела желудка по большой кривизне 2 полипа овальной формы размером 4 мм (дистальный) и 5 мм, оба розового цвета с гладким рельефом слизистой. Из них выполнена биопсия. В препилорической области по передней стенке и малой кроивизне видны единичные эрозии размером до 5-6 мм. Из слизистой антрального

Биопсия слизистой оболочки антрального отдела: хронический гастрит, геликобактер-по-зитивный (слабая степень колонизации), без атрофии желез, без кишечной метаплазии, активность слабая.

Биопсия слизистой оболочки в области дис-тального полипа, тело желудка: хронический гастрит, геликобактер-позитивный (слабая степень колонизации), без атрофии желез, без кишечной метаплазии, активность слабая. Структура полипов не найдена.

Биопсия слизистой оболочки в области полипа: хронический гастрит, глубокий, кистозный

В связи с недостаточной эффективностью терапии, проводимой на амбулаторном этапе, госпитализирована в стационар для дообследования и лечения.

когда без видимых причин появилась боль в эпигастрии натощак, кашицеобразный стул 1-2 раза в день в утренние часы, сухость и горечь во рту, отрыжка после еды. Тошнота по утрам стала носить постоянный характер. Пациентка с этого времени отмечает потерю аппетита, в связи с чем похудела на 4 кг в течение месяца. Из-за появления выраженной общей слабости, стала проводить термометрию, было выявилено повышение температуры тела до 37,1-37,5 С в течение всего дня. Обратилась к гастроэнтерологу в поликлинику. При обследовании патологии в общем анализе крови, мочи не выявлено. Функциональные пробы печени без патологических изменений. Амилаза крови, мочи в норме. Копрограмма — без патологических изменений.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружен деформированный желчный пузырь, в полости застойное содержимое.

отдела и тела желудка выполнена биопсия. Пило-рус зияет, в желудок поступает желчь.

Двенадцатиперстная кишка: Луковица двенадцатиперстной кишки овальной формы. Слизистая умеренно гиперемирована. Слизистая оболочка постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки умеренно гиперемирована.

Быстрый уреазный тест: положительный

Заключение: Рефлюксный гастрит с тотальным поражением желудка (пангастрит), патологические изменения слабые. Полипы нижней трети тела желудка. Хронические эрозии антрального отдела. Дуодено-гастральный рефлюкс. Проксимальный дуоденит поверхностный.

В истории жизни пациентка отметила, что рыбу из Обь — Иртышского бассейна не употребляет, страдает хроническим аднекситом.

При осмотре состояние удовлетворительное. Астеническое телосложение. ИМТ — 22 кг/м кв. Кожа и слизистые сухие. Незначительный экзофтальм. Щитовидная железа увеличена до 1 степени по ВОЗ, безболезненная. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 98 в минуту. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. При глубокой пальпации без особенностей. Печень не увеличена, край при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы Керра, Ортнера отрицательные.

Поджелудочная железа при пальпации по Гроту болезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Таким образом, на момент поступления в стационар у пациентки имелся синдром диспепсии (синдром эпигастральной боли). С учетом ранее проведенных обследований установлен диагноз: хронический гастрит степень 1, стадия 0, ассоциированный с Helicobacter pylori, с наличием эрозий в антральном отделе, обострение. Дуодено-гастральный рефлюкс. Хронический дуоденит. Дисфункция сфинктера Одди по би-лиарному типу.

Следует отметить, что в связи с наличием результатов гистологического исследования слизистой оболочки желудка, диагноз был выставлен в соответствии с OLGA System — классификацией гастрита, имеющей наибольшую информативность для клинициста. Данная классификация не содержит клинического раздела и выделения этиологического фактора, но позволяет прогнозировать течение заболевания на основании оценки изменений в слизистой оболочке желудка. Если в биоптате отмечается высокая степень интенсивности инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки желудка воспалительными клетками, то у пациента высока вероятность формирования эрозивного процесса. В то время как стадия гастрита определяет риск формирования рака кишечного типа. [1]

Пациентке назначена терапия, включающая как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.

2. Эрадикационная терапия 1 линии: амокси-циллин 1000 мг 2 раза в день и кларитроми-цин 500 мг 2 раза в день на 10 дней и висмута трикалия дицитрат в дозе 120 мг 4 раза в день и омепразол 40 мг 2 раза в день курсом на 14 дней

3. В качестве препаратов сопровождения согласно рекомендациям ассоциации гастроэнтерологов (Маастрихт 4) назначены Bifidobacterium longum Enterococcus Faecium (бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день)

На фоне терапии отмечалась слабо положительная динамика: несколько уменьшилась боль в эпигастрии натощак, сохранялась тяжесть в желудке после приема небольшого количества пищи, горечь во рту, усилилась тошнота. Частота стула сократилась до 1 раза в день, но консистенция оставалась кашецеобразной. Аппетит сохранялся пониженным. Из жалоб по системам: сохранялась выраженная общая слабость. Объективно ежедневно выявлялась субфебрильная лихорадка по вечерам, сухость кожи и слизистых.

Комментарии. Синдром диспепсии, ассоциированный с хроническим гастритом, не носит какой-либо специфичности. Более того, наличие и выраженность клинических проявлений никак не соотносится с морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Наиболее частым этиологическим фактором в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки

желудка является инфекция Helicobacter pylori. [2] Однако в последние годы наметилась тенденция к увеличению роста ассоциации гастрита с другими этиологическими факторами: аутоиммунный гастрит, НПВП-ассоциированный, а так же вирус-ассоциированные поражения слизистой оболочки желудка. [3]

Таким образом,перед нами стоял вопрос, какой именно этиологический фактор привел к развитию синдрома эпигастральной боли у курируемой пациентки. В клинической картине заболевания обращали на себя внимание жалобы на снижение массы тела, повышение температуры тела, наличие немотиворованной слабости и повышенной утомляемости.

В связи с наличием в анамнезе хронического аднексита и субфебрильной лихорадки, консультирована гинекологом. Острой гинекологической патологии не выявлено.

В связи с наличием зоба, тахикардии и жидкого стула заподозрен тиреотоксикоз. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы выявлены легкие диффузные изменения в паренхиме железы, кисты левой доли щитовидной железы — 2,8*2,2 мм и 1,1*0,9 мм. Однако гормоны ТТГ и свободный Т 4 оставались в пределах нормы, в связи с чем тиреотоксикоз исключался. Консультирована эндокринологом, выставлен диагноз: фокальные изменения щитовидной железы, эутиреоз.

На контрольной ФГС, проведенной через 12 дней от начала эрадикационной терапии выявлен: Эритематозный / экссудативный антрум-га-стрит, тела желудка, слабо выраженный. Недостаточность кардии. Таким образом имела место положительная эндоскопическая динамика (эрозии эпитализировались, полипы не обнаружены) на фоне слабо положительной клинической.

Для выяснения причины персистенции симптомов проведен подробный расспрос жалоб по системам, вновь собраны истории болезни и жизни. Удалось установить, что во время беременности 5 лет назад отмечался подъем титров иммуноглобулинов М вируса герпеса 1 и 2 типа. В связи с этим было проведено исследование крови методом ИФА на герпес 1 и 2 типа, вирус Эпштен-Барр и ЦМВ (IgM, IgG, индекс авидности). Выявлено значительное повышение титра IgM вируса Эпштейн-Барр. Пациентка направлена к инфекционисту. При проведении контрольной ФГДС выполнена биопсия слизистой оболочки желудка с исследованием на вирус Эпштейн-Барр методом ПЦР, получен положительный результат. Инфекционистом был назначен курс противовирусной терапии — полисахариды побегов Solanum tuberosum (панавир). На фоне комплексной терапии ИПП и противовирусными средствами все симптомы полностью купировались. Боль в эпигастрии, диспепсия, астения, лихорадка и диарея больше не беспокоили пациентку. При биохимическом исследовании крови выявлена нормализация титра IgM вируса Эпштейн-Барр.

Комментарии. У больных с хронической гаст-родуоденальной патологией в очагах воспаления

Основные заболевания, ассоциированные с типом герпес вирусов

Орофарингеальный герпес (десны и слизистые оболочки рта), лабиальный герпес, герпес кожи, офтальмогерпес, генитальный герпес, герпетический энцефалит, пневмониты, эзофагиты, гастриты

Вирус простого герпеса 1 типа

Вирус Varicella zoster (вирус опоясывающего лишая)

Ветряная оспа, опоясывающий герпес

Герпес вирусы человека и основные клинические формы инфекций.

Вирус простого герпеса 2 типа Неонатальный герпес, генитальный герпес, эзофагиты, гастриты

Инфекционный мононуклеоз, назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта, В-клеточная лимфома, синдром хронической усталости и иммунной депрессии, эзофагиты, гастриты

Врожденные повреждения ЦНС, ретинопатии, интерстициальный пневмо-нит, гепатит, эзофагиты, гастриты, энтероколит

Вирус герпеса человека 6 типа Внезапная экзантема, синдром хронической усталости и иммунной депрессии Вирус герпеса человека 7 типа Синдром хронической усталости и иммунной депрессии

Вирус герпеса человека 8 типа

Саркома Капоши у ВИЧ-отрицательных людей, саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

слизистой оболочки наряду с Helicobacter pylori обнаруживается присутствие вирусов семейства Herpesviridae с частотой встречаемости отдельных видов от 17 до 44 %. Степень повреждения слизистой оболочки прямо зависит от степени обсеменения и спектра микроорганизмов, присутствующих в очаге воспаления. Деструктивные процессы в слизистой оболочке имеют более глубокий характер при смешанном бактериально-вирусном инфицировании. [4] Семейство герпес вирусов насчитывает около 80 видов. Основными возбудителями герпес вирусных инфекций человека до недавнего времени считались пять представителей этого семейства: вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая (вирус Varicella zoster, или вирус герпеса человека 3-го типа — ВГЧ), вирус Эпштейн — Барр (ВЭБ, или вирус герпеса человека 4-го типа — ВГЧ-4), цитомегаловирус (ЦМВ, или вирус герпеса человека 5-го типа). В середине 80-х годов группа герпес вирусов пополнилась еще тремя разновидностями: вирусами герпеса человека 6-го, 7-го и 8-го типов (ВГЧ-6, ВГЧ-7 и ВГЧ-8).

У пациентов с вирус-ассоциированным гастритом на первый план в клинической картине может выходить астенический синдром, проявляющийся головной болью, выраженной слабостью, снижением толерантности к физической нагрузке, и даже гипер- или гипотермией. Среди рутинных лабораторных тестов характерным является выявление лимфоцитоза в общем анализе крови. При вирусных поражениях слизистой оболочки желудка чаще, чем при воздействии других этиологических факторов, за исключением, пожалуй, лишь НПВП, выявляются эрозии, язвы и признаки фолликулярных изменений. Для гастрита, обусловленного вирусом Эпштей-Барр, простого герпеса 1 и 2 типа, и Varicella zoster при проведении эндоскопического исследования верхних отделов кишечного тракта

характерно выявление множественных мелких эрозий и/или язв, которые носят множественный характер, имеют различный размер, чаще с четкими контурами и чистым дном. Если этиологическим фактором выступает ЦМВ инфекция, то помимо этого отмечается бугристость слизистой оболочки желудка с субэпителиальными кровоизлияниями. [5]

Helicobacter pylori и герпесвирусная инфекция приводят к прогрессирующей деструкции слизистой оболочки гастродуоденальной области. Вирусы группы герпеса принимают непосредственное участие в патогенезе развития гастритов. Чем глубже степень повреждения слизистой оболочки желудка, тем чаще и в более разнообразном сочетании определяются представители. [6]

Заключение: в представленном клиническом наблюдении развитие хронического гастрита с эрозиями в антральном отделе желудка, ассоциированного Helicobacter pylori было обусловлено активацией хронической герпетической инфекцией — вируса Эпштейн-Барр. Что подтверждается отсутствием полного клинического эффекта на стандартную терапию и положительной динамикой на противовирусную.

Таким образом, из большой группы пациентов, предъявляющих жалобы на диспепсию, с морфологически установленным гастритом следует выделять группу больных, у которых данный синдром сочетается с астеническим и /или лихорадкой. Выявление у этих пациентов эрозий при эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта, в еще большей степени увеличивают вероятность вирусной этиологии поражения слизистой оболочки желудка. [7] Помимо обычного комплекса обследований, данным больным желательно проводить идентификацию герпес вирусов (иммунологическими методами диагностики и методом ПЦР в биоп-тате слизистой оболочки желудка).

1. Аруин Л. И., Кононов А. В., Мозговой С. И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения // Архив патологии.— 2009. Т. 71. № 4. С. 11-17.

2. Ливзан М. А., Кононов А. В., Мозговой С. И. Экс-хели-кобактерный гастрит: неологизм или реальность? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтероло-гия.—2004; 5: 55-60.

3. Маев И. В, Самсонов А. А., Андреев Д. Н., Гречушни-ков В. Б. Вирусно-бактериальные ассоциации при патологии гастродуоденальной слизистой оболочки // Врач.—2014; 7: 44-45

4. Нелюбин, Владимир Николаевич. Иммунопатоге-нетические особенности развития хронического воспаления у больных с гастродуоденальной патологией, обусловленной Helicobacter pylori и вирусами герпеса: диссертация . доктора медицинских наук: 14.03.09 / Нелюбин Владимир Николаевич; [Место

защиты: ГОУВПО «Российский университет дружбы народов»].— Москва, 2011.— 201 с.

5. Уилкокс, Мел Ч. Атлас клинической гастроинте-стинальной эндоскопии / Мел Ч. Уилкокс, Мигель Муньос-Навас, Джозеф Дж. Й. Санг; пер. с англ. под ред. Е. Д. Федорова.— Москва: Рид Элсивер: Практическая медицина, 2010.

6. Дудаева Н. Г., Гречушников В. Б., Бугаева И. О., Тарасова Г. Н., Головачева Т. В. Иммунологические и морфологические аспекты диагностики инфекции Helicobacter pylori и вирусов семейства Herpesviridae. Саратовский научно- медицинский журнал, 2010, с. 361-364.

7. Чупрынова М. Ю., Потрохова Е. А., Соботюк Н. В. Особенности течения хеликобактерассоциирован-ного гастрита у подростков, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр // Врач-аспирант.— 2011. Т. 46. № 3. С. 32-37.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Клинико-морфологическая характеристика хеликобактер-ассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическая характеристика хеликобактер-ассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани

КЛИНИКО- МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХЕЛИКОБАКТЕР -АССОЦИИРОВАННОГО ГАСТРИТА У БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре терапии последипломного образования, кафедре патологической анатомии Омской государственной медицинской академии, в лаборатории клинической иммуноморфологии и иммуногистопатологии Омского научно-исследовательского центра Сибирского отделения РАМН, Омском диагностическом центре.

доктор медицинских наук, профессор Яковлев В. М.

доктор медицинских наук, профессор Кононов А. В.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Коваленко В. Л.

доктор медицинских наук, профессор Поташев Д. А.

Новосибирский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится «_» июня 1999 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета К084.30.02. при Омской государственной медицинской академии (644099, Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» мая 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Костерина Л. Д.

Актуальность исследования^ Хронический гастрит является заболеванием, в основе которого лежит нарушение клеточного обновления слизистой оболочки желудка в ответ на хроническое повреждение бактериальной (Helicobacter pylori) или иной природы [Аруин JI. И. и др., 1998; Григорьев. П. Я., Яковенко Э.П., 1994; Ивашкин В. Т., 1997; Logan R.,1996; Megraud F., 1998]. Установлено, что клеточное обновление во многом определяется эпителиально-стромальными взаимоотношениями [Серов В. В., Шехтер А. Б., 1981] и регулируется, в частности, системой местного иммунитета [Бабаева А. Г., 1995; Кононов А. В., 1993; Коваленко В. Л. и др.,1998]. Известно, что пациенты с дисплазией соединительной ткани имеют разнообразную висцеропатологию [Яковлев В. М. и др., 1994; Верещагина Г. Н. и др., 1994], как правило, хронического плана, и, можно полагать, что одним из существенных звеньев хронизации её являются нарушенные эпителиально-стромальные взаимоотношения при воспалении. Клинико-морфологические особенности хронического гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани с этих позиций не изучены.

В связи с изложенным является целесообразным определение особенностей воспаления и клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в сочетании с дисплазией соединительной ткани.

Цель работы.. Разработать клинико-морфологическую характеристику хронического гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани.

1. Изучить клинические проявления хронического гастрита у больных с признаками дисплазии соединительной ткани.

2. Согласно современной классификации (модифицированная «Сиднейская система») выделить доминирующие морфологические формы хронического гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани.

3. Установить частоту и степень выраженности колонизации Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных с дисплазией соединительной ткани в сопоставлении с показателями клеточного обновления и воспаления.

4. Оценить состояние местного иммунитета слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в сочетании с дисплазией соединительной ткани.

5. Провести исследование группы сравнения — больных хеликобактер-ассоциированным гастритом без признаков дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна. Представлена клинико-морфологическая оценка хронического гастрита и выделены особенности развития этого заболевания у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Практическая значимость. Отмеченная высокая частота атрофии слизистой оболочки тела желудка больных хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori, у пациентов с дисплазией соединительной ткани обусловливает необходимость планового, периодического обследования данных пациентов с использованием фиброгастроскопии и биопсии с последующим патоморфологическим исследованием биоптатов для исключения опухолевой трансформации слизистой оболочки (рак желудка, карциноид). Обоснована необходимость проведения эрадикационной терапии с контролем за эрадикацией Helicobacter pylori дЛя профилактики необратимой атрофии слизистой оболочки желудка у детей и подростков, имеющих стигмы дисплазии соединительной ткани.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Для хронического гастрита у больных с признаками дисплазии соединительной ткани характерно безболевое течение с доминированием синдрома желудочной диспепсии.

2. Для больных с дисплазией соединительной ткани наиболее характерно развитие хронического хеликобактер-ассоциированного пангастрита с атрофией в фундальном отделе, что свидетельствует о малой вероятности развития язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и язвы желудка.

3. Быстро возникающая атрофия слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом с признаками дисплазии соединительной ткани обусловлена, вероятно, формированием иммунопатологического компонента в развитии хронического воспаления, реализующегося преимущественно в фундальном отделе.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и представлены на 5-ом Юбилейном симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 1995); на 1-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995), где работа была удостоена диплома; на 2-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1996); и 3-ей Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, имеет введение, главу обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключение, выводы й практические рекомендации. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 60 рисунками (макро- и микрофотографиями). Указатель литературных источников включает 56 отечественных и 204 иностранных работы.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находился 71 больной хроническим гастритом .с признаками дисплазии соединительной ткани в возрасте от 15 до 37 лет с давностью заболевания 7,2 0,5 года.

В качестве группы сравнения обследовано 80 больных хроническим гастритом без признаков дисплазии соединительной ткани, сопоставимых по полу, возрасту и давности заболевания с исследуемой группой.

Для верификации фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани применялись различные антропометрические методы. Астенический тип конституции был квалифицирован с помощью соматоскопии: преимущественный рост в длину, конечности преобладают над туловищем, грудная клетка — над животом, продольные размеры -над поперечными. Долихостеномелия верифицирована с помощью следующих индексов: разность «размах рук\рост» больше 7,6 см; индекс «верхний сегмент\нижний» меньше 0,85, где нижний сегмент измерялся от лонного сочленения до пола, «верхний» определялся как разность показателей роста и нижнего сегмента.; отношение «кисть\рост» больше 11%; отношение «стопа\рост» больше 15%. Дня оценки дефицита массы тела использовали массо-ростовой показатель — индекс Варги.

Отмечалась деформация грудной клетки: воронкообразная или килевидная. Степень воронкообразной деформации грудной клетки оценивалась с помощью индекса I. 01гуска (1972). По форме воронкообразную грудную клетку разделяли на обычную и плосковороночную в соответствии с критериями В.К. Урмоноса и Н.И. Кондрашина (1958). Патологию позвоночника (сколиоз, «прямая спина», гиперкифоз грудного отдела, гиперлордоз поясничного отдела) определяли клинически при осмотре и с помощью пробы с отвесом, а также рентгенологического исследования методом Коббса. Арахнодактилия оценивалась с помощью » теста большого пальца» и «теста запястья».

Мобильность суставов оценивалась по Р. Beighton, F. Horan (1958). Оценка растяжимости кожи производилась на тыле кисти, кончике носа, лбу: безболезненное оттягивание кожи на 3 см в области тыла кисти, на лбу, возможность формирования складки кожи на кончике носа расценивается как гиперрастяжимость кожи. В случае снижения или отсутствия естественной упругости и эластичности кожи она определялась как «дряблая». У пациентов с видимой сосудистой сетью на груди, спине, конечностях кожа расценивалась как «тонкая», «просвечивающая». Продольное плоскостопие оценивалось с помощью метода Фридлянда — определение подометрического индекса. Нарушение рефракции в результате миопии, гиперметропии, астигматизма, дистопии хрусталиков выявлялось при опросе и при консультации окулиста. Варикозное расширение вен оценивалось при осмотре и при помощи флебографии. При физикальном исследовании выявляли аускультативные симптомы пролапса митрального клапана. Всем больным проводилась рентгеноскопия органов грудной клетки и скелета.

Инструментальные и лабораторные методы. Эндоскопию желудка проводили с помощью фиброгастродуоденоскопов JF -В2 и GJF-К2 фирмы «Olympus». Во время эндоскопического исследования получали биоптаты слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка (по 2 из каждого отдела — по большой и малой кривизне), и дополнительно 1 биоптат из антрального отдела желудка использовали для проведения Де-Нол теста.

Уровень гастрина определялся радиоиммунным методом реактивами фирмы CIS Biointernational GASK-PR.

Для оценки секреторного аппарата желудка и уровня синтеза соляной кислоты использовали метод фракционного исследования желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, стимулятором желудочной секреции был пентагастрин.

Для оценки иммунного статуса определяли субпопуляции Т-лимфоцитов теофиллиновым тестом [Jhore А. et al., 1980]. Для определения количества B-лимфоцитов пользовались методом комплементарного розеткообразования [Натвиг Д. и др., 1980]. Содержание основных классов иммуноглобулинов (G, М и А) в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini (1965). Определяли циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови [Гриневич Ю.А., Алферов А. В., 1981].

Методы верификанин Helicobacter pylori. Для экспресс-диагностики Helicobacter pylori-колонизации проводился Де-Нол тест

(быстрый уреазный тест), основанный на быстром гидролизе мочевины ферментом уреазой.

Для гистобактериоскопической идентификации бактерий был применен метод Гимзы. Степень обсеменённости Helicobacter pylori (слабая, умеренная, выраженная) определялась согласно визуально-аналоговой шкале [Dixon М. F. et al., 1996]. При обнаружении Helicobacter pylori в гистологических препаратах полуколичественно выделяли 3 степени колонизации: слабую степень — до 20 микробных тел в поле зрения, умеренную- до 50 микробных тел в поле зрения и высокую — свыше 50 микробных тел в поле зрения [Аруин JI. И., Исаков В. А., 1995].

Гистологические и гистохимические методы. Биоптаты слизистой оболочки желудка обрабатывали по стандартной методике, разработанной для гистопатологических и иммуногистохимических исследований биоптатов слизистой оболочки [Кононов А. В., 1993]. Материал фиксировали в 4%-ном забуференном растворе параформальдегида и заливали в парафин. С каждого блока готовили серийные срезы толщиной 5-7 мкм. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином, для бактериоскопии — по методу Гимзы, для выявления гликозаминогликанов ставили ШИК-реакцию и окрашивали альциановым синим при разных значениях pH, для выявления G-клеток использовали реакцию Гримелиуса [Аруин JI. и др., 1993; Саркисов Д. С., Перов Ю. Д., 1996]. Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопах МБИ-15 (JIOMO), «Jenamed» (С. Zeiss, Jena).

Электронно-микроскопические методы. Применяли фиксацию в 4%-ном растворе параформальдегида pH 7,2-7,4. Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB, контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца [Уикли Б.,1975] и просматривали в электронном микроскопе ПЭМ -100.

иммунофлюоресцентный метод Кунса в различных модификациях и иммунопероксидазный метод. Для определения глобулинпродуцирующих клеток в собственной пластинке слизистой оболочки желудка использовали метод иммунофлюоресценции с антисыворотками ИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи против IgA, IgM, IgG, а также прямой иммунопероксидазный метод для выявления slgA. Фиксированные иммунные комплексы в тканях определяли по Гольдвассеру-Шепарду [Goldwasser R., Shepard С,, 1958]. Субпопуляции Т-лимфоцитов

идентифицировали иммунопероксидазным методом с помощью сывороток фирмы «Диагнотех» (Россия) и «DAKO» (Дания), применяли антисыворотки и моноклональные антитела к CD3-, CDS-, CD4-, CD22-рецепторам и к мономорфной детерминанте HLA/DR.

Контроли иммуногистохимических реакций проводили с использованием рекомендаций фирм — производителей, а также в соответствии с рекомендациями отечественных и зарубежных руководств [Саркисов Д, С., Перов Ю. JL, 1996; Полак Дж., Ван Нордеи С., 1987].

Для определения аутоантител к структурам слизистой оболочки желудка использовали обработку криостатных срезов слизистой оболочки желудка пациентов меченой антисывороткой против IgG человека. С сывороткой крови пациентов в разведении 1:10 инкубировали криостатные срезы желудка крысы с последующим окрашиванием их меченой сывороткой против IgG человека.

Статистические методы. Цифровые значения исследуемых показателей статистически обработаны с вычислением средней арифметической, её ошибки, коэффициента Стьюдента, показателя статистической достоверности [Лакин Г. Ф., 1980].

Результаты исследования и их обсуждение

В наших наблюдениях преобладали молодые мужчины (49 из 71 обследованного), средний возраст которых составил 23 ± 5 лет. Группу сравнения составили 80 больных хроническим гастритом без признаков дисплазии соединительной ткани, сопоставимых по полу, возрасту и давности заболевания с исследуемой группой.

1. Клинические стигмы дисплазии соединительной ткани в исследуемой группе больных хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом. Основными проявлениями дисплазии соединительной ткани у исследуемых нами лиц были: астенический тип конституции — в 88,7% случаев, долихостеномелия — в 5,9%, умеренное снижение массы тела — у 12,5% обследуемых лиц. Патология опорно-двигательного аппарата представлена следующими изменениями: врожденная деформация грудной клетки встречалась у 74,6% исследуемых, причем воронкообразная деформация грудной клетки I -II степени наблюдалась в 69% случаев, килевидная I степени — в 5,6%. Искривления позвоночника наблюдались практически у всех пациентов, при этом сколиоз встречался в 73,8%, гиперкифоз грудного отдела в -3,7%, гиперлордоз поясничного отдела — в 5,9%, синдром прямой спины —

в 3,7%. Арахнодактилия наблюдалась у 14,6% пациентов. Умеренная гипермобильность суставов встречалась в 16,3% случаев, продольное плоскостопие — в 12,8%. Патология сердечно-сосудистой системы представлена пролапсом митрального клапана 1-Й степени у 79,8% пациентов и добавочной хордой — у 14,6% обследуемых. Изменения мочевыделительной системы наблюдались в 20%: нефроптоз — в 6,2%, удвоение чашечно-лоханочной системы — в 5,9% случаев. Патология органа зрения представлена миопией — 56,7% и астигматизмом -16,3%. Таким образом, наиболее часто встречались изменения опорно-двигательного аппарата в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы и органа зрения.

2. Клинические особенности хронического Helicobacter pylori-ассоциировнного гастрита у больных с признаками дисплазии соединительной ткани. При клиническом исследовании 71 пациента с признаками дисплазии соединительной ткани симптомы гастрита были отмечены у 68 пациентов: диспептические расстройства у 62 больных и болевой синдром у 6 человек. У 4 пациентов диспептические расстройства носили характер «кислой» диспепсии, у 27 больных наблюдались симптомы «горькой» диспепсии и 30 человек предъявляли менее очерченные жалобы, которые входят в понятие «желудочный дискомфорт» (диаграмма 1). При этом отмечена «стертость» клинических проявлений хронического гастрита, слабая выраженность симптомов, что соответствует и литературным данным [Шептулин А. А., 1998; Григорьев П. Я. и др., 1994], У 3 пациентов клинические проявления хронического гастрита не обнаружены.

Основные клинические проявления хронического гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани и в группе сравнения.

Больные хроническим гастритом с признаками дисплозии соединительной ткани

Больные хроническим гастритом без признаков дисплозии соединительной ткани 15

□ Кислая диспесия И Горькая диспесия ПЖелудочный дискомфорт

□ Болевой синдром ПОтстутсвие клинических симптомов

Как видно из диаграммы 1, в клинической картине хронического Helicobacter pylori — ассоциированного гастрита у лиц с дисплазией соединительной ткани преобладали синдромы «горькой диспепсии» и желудочного дискомфорта. В группе сравнения преобладали проявления «кислой диспепсии» и болевой синдром.

Всем больным проводилось исследование желудочной секреции методом фракционного зондирования (диаграмма 2).

Пониженные показатели базальной секреции в исследуемой группе наблюдались у 43 человек и составляли 11,2+4,6 ммоль/л, пониженные показатели стимулированной желудочной секреции обнаружены у 33 человек, их средний показатель был 29,1+3,2 ммоль/л. Нормальные показатели базальной желудочной секреции — 24,5±8,6 ммоль/л встречались у 28 больных хроническим гастритом с признаками дисплазии соединительной ткани. Нормальные показатели стимулированной желудочной секреции — 49,6+6,4 ммоль/л встречались у 33 пациентов. Как следует из диаграммы 2, при исследовании секреторной функции желудка у больных с признаками дисплазии соединительной ткани отмечено снижение показателей желудочной секреции.

Характеристика желудочной секреции фракционным методом у больных хроническим гастритом с дисплазией соединительной ткани

Показатели желудочной секреции у больных хроническим гастритом с признаками дисп-лозии соединительной ткани

□ Число больных с повышенными показателями 0 Число Сольных с пониженными показателями 19 Число больных с нормальными показателями

Показатели желудочной секреции у больных хроническим гастритом без прюнаковдисплозии соединительной ткани

В группе сравнения пониженные показатели базальной желудочной секреции наблюдались только у 15 человек и составляли 19,6±4,2 ммоль/ л, снижение стимулированной желудочной секреции — 31,б±5,2 ммоль/л встречалось у 17 пациентов. Нормальные показатели базальной желудочной секреции наблюдались у 31 пациента, а нормальные показатели стимулированной желудочной секреции — у 35 пациентов. Повышенные показатели базальной желудочной секреции — 56,6±8,3 ммоль/л наблюдались у 34 пациентов, повышенные показатели стимулированной желудочной секреции — 85,2±4,2 ммоль/л наблюдались у 28 пациентов.

Таким образом, хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит у лиц с дисплазией соединительной ткани развивается в основном у мужчин в молодом возрасте и характеризуется малосимптомным течением с преобладанием синдромов «горькой диспепсии» и «желудочного дискомфорта» в сочетании с низкими показателями желудочной секреции.

3. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у лиц с дисплазией соединительной ткани. У обследованных пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани установлено достоверное доминирование атрофических изменений слизистой оболочки желудка: 78,8% атрофических изменений в исследуемой группе и 16% — в группе сравнения. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка разной степени выраженности у больных с дисплазией соединительной ткани определялись преимущественно в фундальном отделе (21 наблюдение из 35 пациентов с атрофическим гастритом). В биоптатах этих пациентов обнаружена слабая или умеренная степень Helicobacter pylori-колонизации слизистой оболочки, высокая степень обсемененности встречалась крайне редко (3 наблюдения). С характером распределения бактерий в слизистой оболочке коррелировала степень активности хронического гастрита: доминирующими были слабая или умеренная степень инфильтрации слизистой оболочки нейтрофильными лейкоцитами (табл. 1).

При этом интенсивность лимфо-плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки была максимально выраженной в антральном отделе: диффузная инфильтрация сочеталась с формированием лимфоидных фолликулов со светлыми центрами, раздвигающими пилорические железы, что создавало картину ложной атрофии слизистой оболочки.

Распределение основных морфологических признаков хронического

гастрита в группе больных с дисплазией соединительной ткани в зависимости от степени Helicobacter pylori -колонизации слизистой

Морфологические признаки хронического гастрита Степень НР-колонизации

Гастрит без атрофии слизистой оболочки

Активный без кишечной метаплазии 2 2 —

Активный с кишечной метаплазией — — —

Неактивный без кишечной метаплазии 2 1 —

Неактивный с кишечной метаплазией — — —

Активный без кишечной метаплазии — I — •

Активный с кишечной метаплазией — — —

Неактивный без кишечной метаплазии — — —

Неактивный с кишечной метаплазией — — —

Активный без кишечной метаплазии 5 2 —

Активный с кишечной метаплазией — — . —

Неактивный без.кишечной метаплазии 3 2 —

Неактивный с кишечной метаплазией — — —

Гастрит с атрофией слизистой оболочки

Активный без кишечной метаплазии 9 3 1

Активный с кишечной метаплазией 1 1 —

Неактивный без кишечной метаплазии 7 — —

Неактивный с кишечной метаплазией — — —

-активный без кишечной метаплазии — — —

-активный с кишечной метаплазией — — —

-неактивный без кишечной метаплазии 1 1 . —

-неактивный с кишечной метаплазией — — —

кол-во G-клеток в 1 мм2 слизистой оболочки 313,8 ±13,7 308,9+12,7 582,4+44,6 Р 0,05-

ISO !2i2 31±16/32±14 77+21/41 + 16 0,05 >0,05/ 0,05/>0,0 5 >0,05/ 0,05/>0,05 >0,05/>0,05 >0,05/<0,05

Примечание: в числителе — показатели местного иммунитета у больных хроническим гастритом с признаками дисплазии соединительной ткани; в знаменателе — показатели местного иммунитета у больных группы сравнения, Р’ 2. достоверность различий между показателями в группах неизмененной слизистой оболочки и поверхностного гастрита, Рм. неизмененой слизистой оболочки к атрофического гастрита, Р2″3.между группой поверхностного и атрофического гастрита

клеткам при классическом хеликобактерном антрум-гастрите была продемонстрирована в работах G. Faller et al. (1996) и R. Negrini et al. (1996).

Реализация иммунопатологического компонента воспаления слизистой оболочки тела и/или фундального отдела желудка является вторым фактором, способствующим элиминации париетальных клеток с исходом в атрофию желез.

Отсутствие «язвенноподобной симптоматики» у наблюдаемых нами пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани можно объяснить, исходя из ставших уже классическими представлений о необходимости «предъязвенной перестройки» слизистой оболочки желудка [Дорофеев Г. И., Успенский В. М., 1984; Jenkins D. et al., 1985; SipponenP., 1990; Аруин JI. И. и др., 1998].

1. Хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастриту лиц с дисплазией соединительной ткани развивается преимущественно у мужчин в молодом возрасте, характеризуется латентным течением с преобладанием симптомов «горькой диспепсии» или «желудочного дискомфорта» в сочетании с низкими показателями желудочной секреции.

2. В группе сравнения (молодые мужчины без признаков дисплазии соединительной ткани) Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит развивается с преимущественным поражением антрума без атрофических изменений слизистой оболочки желудка и проявляется клинически болевым синдромом, синдромом «кислой диспепсии», повышенными показателями желудочной секреции и формированием эрозивных дефектов.

3. Доминирующей морфологической формой Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита у больных, имеющих стигмы дисплазии соединительной ткани, является пангастрит с наличием слабой или умеренной атрофии слизистой оболочки тела желудка, слабой или умеренной активностью процесса при преобладании умеренной степени Helicobacter pylori-колонизации в сочетании со слабо выраженными атрофическими изменениями антрального отдела.

4. Степень активности Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита у лиц с дисплазией соединительной ткани ниже, чем в группе сравнения, и коррелирует со сниженной фагоцитарной активностью нейтрофильных лейкоцитов, обнаруженной у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

5. Воспаление слизистой оболочки желудка у лиц с дисплазией соединительной ткани начинается в антральном отделе, сочетается с выраженной гиперплазией гастринпродуцирующих клеток и быстро наступающей атрофией париетальных клеток, что обусловливает колонизацию Helicobacter pylori слизистой оболочки тела желудка (пангастрит).

6. Местный иммунитет слизистой оболочки желудка у лиц с дисплазией соединительной ткани на ранних стадиях хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита (изолированное поражение антрума) характеризуется активацией локального синтеза slgA и

увеличением субпопуляции С08-лимфоцитов в собственной пластинке и интраэпителиально.

7. В биоптатах больных Helicobacter pylori-ассоциированным пангастритом, имеющих стигмы дисплазии соединительной ткани, отмечена атрофия фундальных желез, сочетающаяся с наличием аутоантител к париетальным клеткам, нарастанием локального синтеза IgG и экспрессией HLA/DR-антигенов мукоцитами, что расценивается как аутоиммунный компонент в развитии хронического воспаления, способствующий ускоренной атрофии слизистой оболочки желудка.

1. В клинической практике необходимо учитывать, что причиной хронического гастрита у больных с признаками дисплазии соединительной ткани является Helicobacter pylori. Для выявления гастрита и степени Helicobacter pylori — колонизации слизистой оболочки желудка больные с признаками дисплазии соединительной ткани нуждаются в обязательном эндоскопическом обследовании, биопсии из тела и антрального отдела желудка с последующим патоморфологическим исследованием биоптатов.

2. Учитывая развитие ранней атрофии слизистой у больных хроническим гастритом с признаками дисплазии соединительной ткани, им необходима эрадикационная терапия и диспансерное наблюдение с целью контроля за возможными осложнениями (рак желудка, карциноид).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кононов А. В., Предвечная И. К., Лебеденко Т. Н., Кривцова JI. А., Мальков П. Г., Стырт Е. А. Локальная экспрессия антигенов HLA в прогрессировании воспаления при HP-ассоциированном гастрите // Рос. жур. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — Приложение N1. — 1995. — Т. 5, №3.-0.118.

2. Лебеденко Т, Н., Мальков П. Г., Азаров В. Ф., Заварзин П. И., Михайлов В. В. Клинико-лабораторные показатели и гиетопатологтя хронического гастрита у больных с ДСТ // Материалы пятого Юбилейного симпозиума по дисплазии соединительной ткани. — Омск, 1995.-С. 39-44.

3. Салюков Ю. Л., Предвечная И. К., Кононов А. В., Мальков П. Г., Лебеденко Т. Н., Томилов Б. С. Иммунностимуляторы в этапном лечении язвенной болезни желудка // Тезисы докладов 3 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 1996. — С. 199.

4. Лебеденко Т. Н., Харенко О. А., Азаров В. Ф. Клинико-морфологическая характеристика хронического гастрита у больных с ДСТ // Вопросы диагностики и восстановительного лечения при дисплазии соединительной ткани / Сб. работ кафедры внутренних болезней ФУВ ОГМА, городского кардиодиспансера. — Омск, 1996.- С. 33-39.

5. Кононов А. В., Предвечная И. К., Мальков П. Г., Щуголь С. А., Заварзин П., И., Лебеденко Т. Н., Харенко О. А. Локальная экспрессия HLA-DR — антигенов эпителиоцитами слизистой оболочки пищеварительного тракта в прогнозе хронического воспаления // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — Приложение N3,- 1996. — Т.6, №4. — С.298.

6. Предвечная И. К., Лебеденко Т. Н., Заварзин П. И., Бикбавова Р. К. Желудочная метаплазия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных дуоденальной язвой в условиях эрадикации HP и ингибиции соляной кислоты // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — Приложение N4. — 1997.- Т.7, №5. — С.89.

7. Лебеденко Т.Н, Мальков П.Г, Заварзин П.И, Хоренко O.A. Клинико-морфологическая характеристика HP- ассоциированного гастрита у лиц с ДСТ // Пятая сессия Российской группы по изучению HP — Омск, 1997,-С. 14-15.

8. Азаров В.Ф, Довбня Л.В, Мальков П.Г, Лебеденко Т.Н. Оценка Де-нол теста как метода выявления НР- инфекции // Совр. диагностич. технол. на службе здравоохр. — Омск, 1998.- С. 85-87.