Хронический гастрит ассоциированный с рефлюксом желчи

В клинической практике нередко встречается рефлюкс-гастрит (синонимы: гастрит типа С, щелочной гастрит, реактивная гастропатия, гастрит, ассоциированный с билиар-ным рефлюксом).

Гастрит, ассоциированный с билиарным рефлюксом (лат. refluo — течь назад) редко носит первичный характер, преимущественно развиваясь вторично вследствие оператив-ных вмешательств: резекции желудка, гастроэнтеростомии, энтеростомии, ваготомии, хо-лецистэктомии. Несостоятельность сфинктерного аппарата, антродуоденальная диско-ординация (нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желуд-ка и двенадцатиперстной кишкой), а также резекция части желудка, приводящая к лик-видации естественного антирефлюксного барьера, приводят к формированию рецидиви-рующего заброса содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего желчь, в желу-док с повреждением его слизистой оболочки.

Любой диагностический процесс начинается с опроса и сбора анамнеза.

При наличии симптомов диспепсии (боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство раннего насыщения, ощущения переполнения в эпигастрии), горечи во рту, которые не носят специфического характера, а также при заболеваниях и состояниях, имеющих вы-сокую степень риска билиарного рефлюкса (желчно-каменная болезнь, состояния после резекции желудка, ваготомии и др.) необходимо проведение эндоскопического исследо-вания с биопсией слизистой оболочки желудка для выяснения наличия, степени и стадии гастрита, а также инфицирования хеликобактерной инфекцией (НР). Важно в процессе диагностики оценить состояние слизистой оболочки, дать характеристику воспалитель-ного процесса для прогноза и персонификации программы наблюдения больного, прежде всего с целью предупреждения прогрессирования воспалительных изменений и развития атрофии, кишечной метаплазии, дис/неолазии..

Эндоскопическая картина при рефлюкс-гастрите характеризуется гиперемией и оте-ком слизистой оболочки, которые распространяются циркулярно от пилорического отде-ла в проксимальном направлении. При этом на ней часто обнаруживаются пятна желчи, отмечается видимый заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок или высокое содержание желчи в просвете желудка.

«Золотого стандарта» дуоденогастрального рефлюкса пока не существует. В качестве метода функциональной диагностики используют 24-часовую рН-метрию, рентгеноско-пию и ультразвуковое исследование желудка. Основным методом диагностики билиар-ных забросов в настоящее время является рН мониторирующая система Bilitec 2000, кото-рая довольно качественно оценивает желчный рефлюкс и рН в желудке. Barrett M.W. с соавторами показали несколько меньшую чувствительность теста in vitro (по сравнению с экспериментом), с частотой ложно отрицательных результатов около 23%.

Чем же опасен рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, какие структурные изменения происходят в слизистой оболочке желудка под воздействием дуоденального рефлюктата?

Известно, что желчные кислоты, обладающие детергентными свойствами, способ-ствуют солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия. Помимо собственно желчных кислот лизолецитин, образующийся под воздействием панкреатической фосфо-липазы А из лецитина, обладает повреждающим действием, с увеличением обратной диффузии ионов водорода, а также усилением высвобождения гистамина и гастрина. В последние годы обсуждается и возможное взаимодействие желчных кислот с определен-ным подтипом мускариновых рецепторов, локализованных на главных клетках, вслед-ствие чего в слизистой оболочке желудка развивается активное воспаление, атрофия же-лез, интестинальная метаплазия и очаговая гиперплазия.

Помимо этого, забросы желчи, меняя химический состав поверхности слизистой обо-лочки, могут потенцировать действие других патогенных факторов: инфекции Helicobac-ter pylori (НР) и желудочного сока. В отсутствии инфицирования НР вследствие забросов щелочного содержимого из двенадцатиперстной кишки и изменения рН возможна бакте-риальная контаминация микрофлорой нижележащих отделов пищеварительного тракта, что также приводит к более выраженному повреждению слизистой оболочки желудка.

К характерным морфологическим признакам этого варианта поражения желудка можно отнести феномен фовеолярной гиперплазии, пролиферацию гладкомышечных клеток в собственной пластинке, а также изменение продукции мукоцитами муцинов, играющих важную роль в протекции слизистой оболочки.

В прогностическом плане крайне важен и еще один аспект изменений слизистой обо-лочки желудка, ассоциированный с билиарным рефлюксом. Персистенция воспаления с гиперпродукцией свободных радикалов, нарушением микроциркуляции и, как следствие, нарушением процессов клеточного обновления, приводят к более частой встречаемости в сравнении с аналогичной возрастной популяцией атрофии и кишечной метаплазии сли-зистой оболочки желудка. Здесь уместно напомнить о более высоком риске развития рака кишечного типа в культе желудка, который был продемонстрирован как эксперименталь-ных, так и в эпидемиологических исследованиях.

Тщательный анализ синдрома диспепсии, данных эндоскопического, биопсийного и функциональных исследований, проведенный клиницистом, создает основу для форми-рования целей терапии больного:

— купировать проявлений диспепсии (при их наличии) для повышения качества жиз-ни пациента и

— редуцировать изменения слизистой оболочки для профилактики формирования атрофии с кишечной метаплазией, а при их наличии – остановить прогрессирование из-менений слизистой оболочки для профилактики рака желудка.

Строгих алгоритмов в лечении рефлюкс гастрита на сегодняшний день нет.

Важной составляющей лечебной программы следует признать модификацию образа жизни и характера питания пациента. Своевременный прием пищи, отсутствие в рационе избытка животных жиров, сладких газированных напитков, прекращение курения и при-ема алкоголя способствуют позитивным изменениям в течении гастрита с синдромом диспепсии.

При наличии инфицирования НР следует запланировать проведение эрадикационной терапии для элиминации дополнительного фактора, повреждающего слизистую оболоч-ку желудка и увеличивающего риск рецидивирования синдрома диспепсии.

Поскольку в формировании рефлюкс-гастрита ключевую позицию занимают мотор-ные нарушения, целесообразно курсовое назначение прокинетиков (итоприда гидрохло-рид — ганатон, итомед – 50 мг 3 раза в день) в качестве в качестве одного из средств пато-генетической терапии. Однако лишь назначением препаратов этой группы нельзя достичь всех целей терапии рефлюкс-гастрита.

Следующей группой средств патогенетической терапии, рациональной для ряда па-циентов с желчно-каменной болезнью, функциональными нарушениями билиарного тракта, сопутствующими хроническими диффузными заболеваниями печени, являются препараты урсодеоксихолевой кислоты, которые назначаются в суточной дозе 10-15 мкг/кг веса курсами по 6-8 недель, а при необходимости – и на более длительный период.

Классическим консервативным подходом к лечению гастрита, ассоциированного с билиарным рефлюксом, признано назначение антацидов и солей висмута.

Наконец, предпринимаются попытки хирургическими методами скорректировать негативное влияние рефлюкса (наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну, Roux-en-Y), особенно после резекции желудка в качестве «средства резерва», если все другие ме-тоды терапии оказались неэффективны.

Таким образом, гастрит, ассоциированный с рефлюксом желчи, несмотря на отсут-ствие стандартов диагностики и лечения, при использовании комплексного подхода мо-жет быть своевременно выявлен и для его терапии существуют достаточно надежные, безопасные и эффективные препараты.

М.Ф. Осипенко, эксперт НОАВ, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней НГМУ, профессор

Kawiorski W, Herman RM, Legutko J. Current diagnosis of gastroduodenal reflux and biliary gastritis. Przegl Lek 2001; 58: 90-94.

Hermans D, Sokal EM, Collard JM, Romagnoli R, Buts JP. Primary duodenogastric reflux in children and adolescents. Eur J Pediatr. 2003 Sep;162(9):598-602. Epub 2003 Jun 26.

Barrett MW, Myers JC, Watson DI, Jamieson GG. Detection of bile reflux: in vivo validation of the Bilitec fibreoptic system. Dis Esophagus 2000; 13: 44-45

Stathopoulos P, Zundt B, Spelsberg FW, Kolligs L, Diebold J, Goke B, Jungst D. Relation of gallbladder function and Helicobacter pylori infection to gastric mucosa inflamma-tion in patients with symptomatic cholecystolithiasis. Digestion. 2006;73(2-3):69-74.

Raufman JP, Cheng K, Zimniak P. Activation of muscarinic receptor signaling by bile acids: physiological and medical implications. Dig Dis Sci 2003; 48: 1431-1444

Johannesson KA, Hammar E, Stael von Holstein C. Mucosal changes in the gastric remnant: long-term effects of bile reflux diversion and Helicobacter pylori infection. Eur J Gas-troenterol Hepatol 2003; 15: 35-40

Chen SL, Mo JZ, Cao ZJ, Chen XY, Xiao SD. Effects of bile reflux on gastric mu-cosal lesions in patients with dyspepsia or chronic gastritis. World J Gastroenterol. 2005 May 14;11(18):2834-7.

Abe H, Murakami K, Satoh S, Sato R, Kodama M, Arita T, Fujioka T. Influence of bile reflux and Helicobacter pylori infection on gastritis in the remnant gastric mucosa after distal gastrectomy. J Gastroenterol. 2005 Jun;40(6):563-9.

Mino-Kenudson M, Tomita S, Lauwers GY. Mucin expression in reactive gastropa-thy: an immunohistochemical analysis. Arch Pathol Lab Med. 2007 Jan;131(1):86-90

Oba M, Miwa K, Fujimura T, Harada S, Sasaki S, Hattori T. Chemoprevention of glandular stomach carcinogenesis through duodenogastric reflux in rats by a COX-2 inhibitor. Int J Cancer. 2008 Oct 1;123(7):1491-8.

Santarelli L, Gabrielli M, Candelli M, Cremonini F, Nista EC, Cammarota G, Gas-barrini G, Gasbarrini A. Post-cholecystectomy alkaline reactive gastritis: a randomized trial com-paring sucralfate versus rabeprazole or no treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003 Sep;15(9):975-9.

Кононов А.В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопр-октологии. – 2006. — №3. – С.12-16.

Takako Osaki, Katsuhiro Mabe, Tomoko Hanawa and Shigeru Kamiya Urease-positive bacteria in the stomach induce a false-positive reaction in a urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori infection Journal of Medical Microbiology (2008), 57, 814–819

Cinthia G. Goldman and Hazel M. Mitchell, Helicobacter spp. other than Helicobac-ter pylori 2010 Blackwell Publishing Ltd, Helicobacter 15 (Suppl. 1): 69–75

Correa P. A human model of gastric carcinogenesis. Cancer Res 1988; 48: 3554-3560

Рассмотрены методы диагностики гастрита, ассоциированного с билиарным рефлюксом. Анализ синдрома диспепсии, данных эндоскопического, биопсийного и функциональных исследований создает основу для эффективной терапии больного, включающей назначение антацидов

Methods of diagnostic of gastritis associated with bile reflux have been reviewed. Analysis of dyspepsia syndrome, endoscopic, biopsy and functional tests provide the base for effective therapy including prescription of antiacids and bismuth salts.

Широкое распространение в клинической практике рефлюкс-гастрита при отсутствии единого термина [2] (синонимы: гастрит типа С, щелочной гастрит, реактивная гастропатия), а также понимание механизмов формирования, стандартов диагностики и терапии делают актуальным анализ и освещение имеющихся представлений об этом варианте гастрита.

Гастрит, ассоциированный с билиарным рефлюксом (лат. refluo — течь назад), редко носит первичный характер [2, 3], преимущественно развиваясь вторично вследствие анатомических изменений, связанных с оперативным вмешательством: резекцией желудка, гастроэнтеростомией, энтеростомией, ваготомией, холецистэктомией. Несостоятельность сфинктерного аппарата, антродуоденальная дискоординация (нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой), а также резекции части желудка, приводящая к ликвидации естественного антирефлюксного барьера, являются причиной формирования рецидивирующего заброса содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего желчь, в желудок с повреждением его слизистой оболочки.

Любой диагностический процесс начинается с опроса и сбора анамнеза. При наличии симптомов диспепсии, которые не носят специфического характера и в ряде случаев рефлюкс-гастрита могут отсутствовать, а также при заболеваниях и состояниях, имеющих высокую степень риска билиарного рефлюкса (желчно-каменная болезнь, состояния после резекции желудка, ваготомии и др.), необходимо проведение эндоскопического исследования с биопсией слизистой оболочки желудка для выяснения наличия, степени и стадии гастрита, а также инфицирования Helicobacter pylori (НР).

Эндоскопическая картина при рефлюкс-гастрите характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, которые распространяются циркулярно от пилорического отдела в проксимальном направлении. При этом на ней часто обнаруживаются пятна желчи, отмечается видимый заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок или высокое содержание желчи в просвете желудка.

«Золотого стандарта» диагностики дуоденогастрального рефлюкса пока не существует. В качестве метода функциональной диагностики используют 24-часовую рН-метрию, рентгеноскопию и ультразвуковое исследование желудка. Основным методом диагностики билиарных забросов в настоящее время является рН-мониторирующая система Bilitec 2000, которая довольно качественно оценивает желчный рефлюкс и рН в желудке. Barrett M. W. с соавторами [4] показали высокую чувствительность данного устройства для мониторирования желчного рефлюкса in vivo, но несколько меньшую in vitro, с частотой ложноотрицательных результатов около 23%. В кислых условиях объем абсорбции билирубина, определяемый данным прибором, уменьшается, что может привести к росту ложноотрицательных результатов и, соответственно, уменьшению ложноположительных. Хотя этот метод не может быть отнесен к «золотым стандартам» дуодено­гастрального рефлюкса, но он наиболее удобен и употребим для динамического мониторинга рефлюкса желчи [5].

Чем же опасен рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, какие структурные изменения происходят в слизистой оболочке желудка под воздействием дуоденального рефлюксата?

Известно, что желчные кислоты, обладающие детергентными свойствами, способствуют солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия, при этом их негативное влияние в отношении эпителия зависит от их концентрации, конъюгации и рН окружающей среды, а также от продолжительности времени, в течение которого слизистая оболочка подвергается действию желчи [6]. При низких значениях рН слизистую оболочку повреждают только тауриновые конъюгаты, а при высоких значениях рН (например, в культе желудка после операции) именно неконъюгированные желчные кислоты оказывают негативный эффект. Помимо собственно желчных кислот лизолецитин, образующийся под воздействием панкреатической фосфолипазы А из лецитина, обладает повреждающим действием, с увеличением обратной диффузии ионов водорода, а также усилением высвобождения гистамина и гастрина. В последние годы обсуждается и возможное взаимодействие желчных кислот с определенным подтипом мускариновых рецепторов, локализованных на главных клетках, вследствие чего в слизистой оболочке желудка развивается активное воспаление, атрофия желез, интестинальная метаплазия и очаговая гиперплазия [7].

Помимо этого, забросы желчи, меняя химический состав поверхности слизистой оболочки, могут потенцировать действие других патогенных факторов: инфекции НР и желудочного сока [8, 9]. Chen S. L. с соавторами [10], оценивая влияние билиарного рефлюкса на выраженность повреждений слизистой оболочки желудка у 49 пациентов с диспепсией и хроническим гастритом, не установили взаимосвязи между длительностью дуоденального рефлюкса и pH в полости желудка, что свидетельствует о наличии сложных механизмов обратной связи, включающих регулирование секреторной и эвакуаторной функции желудка. Вместе с тем степень изменений слизистой оболочки, как и колонизация инфекцией НР, коррелировали с длительностью билиарного рефлюкса. При этом полученные данные отчетливо демонстрировали взаимосвязь между билиарным рефлюксом и выраженностью повреждения слизистой оболочки желудка. Так, выраженный рефлюкс коррелировал с активным воспалением (r = 0,3949, P

М. Ф. Осипенко*, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Ливзан**, доктор медицинских наук

* ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», Новосибирск
** ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», Омск