Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Хронический гастродуоденит ассоциированный в Helicobacter pylori у детей, проживающих в промышленном районе мегаполиса

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический гастродуоденит ассоциированный в Helicobacter pylori у детей, проживающих в промышленном районе мегаполиса

На правах рукописи УДК 616-036.22:616.33-002:612.394.2

ШЕВЦОВА Галина Владимировна

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ АССОЦИИРОВАННЫЙ С HELICOBACTER PYLORI У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ РАЙОНЕ МЕГАПОЛИСА

Автореферат диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Клинике детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

— заведующий кафедрой детских болезней ММА им. И.М.Сеченова, академик РАМН, профессор А..А.Баранов

— лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Е.В.Климанская

— доктор медицинских наук, профессор Л.Н.Цветкова

— кандидат медицинских наук Н.И.Урсова

Ведущее учреждение: Московский ордена Трудового Красного знамени Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ

Защита состоится «Л/« ЛСу л^Х-^ 1996 г. в » часов

на заседании диссертационного совета Д 074.05.03 при ММД им.И.М.Сеченова по адресу: Москва, Б.Пироговская ул., дом 2/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА по адресу: Москва, Зубовская пл., д. 1

Автореферат разослан 1996 г.

.Ученый секретарь диссетрационного совета

кандидат медицинских наук С.И.Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние годы гастроэнтерологические заболевания представляют серьезную медико-социальную проблему, в виду из высокой распространенности в среднем до 100-200 %0 (Баранов A.A., 1982, Мазурин A.B., 1984, Запруднов А.И., 1991). В отличие от взрослых у детей редко встречается изолированное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (10-15%) (Римарчук Г.В., 1996). Хронический гастродуоденит занимает в патологии желудочно-кишечного тракта у детей ведущее место. Начинаясь в детском возрасте он характеризуется про-гредиентным течением и нередко приводит к тяжелым осложнениям таким, как язвенная болезнь (Волков А.И., 1986; Новик A.B., 1986; Александрова В.А., 1899) и новообразования (Александрова В.А., Приворожский В.Ф. и др. 1993). Развитие хронического гастродуоденита связывают с большой группой эндо- и экзогенных факторов.

Неуклонный рост заболеваемости среди населения, в том числе по органам пищеварения, многие авторы связывают с возрастающей антропогенной нагрузкой и современным экономическим положением в обществе. Неблагоприятные факторы окружающей среды наносят ущерб в первую очередь детскому населению, т.к. растущий организм более чувствителен к внешним воздействиям, чем сформировавшийся (Анджелян Б.О., 1990).

Наряду с этим в широком диапазоне изучения различных аспектов влияния окружающей среды на состояние здоровья населения хроническим заболеваниям органов пищеварения, возникающим в детском возрасте уделяется недостаточно внимания.

Традиционно сложившееся представление о этиопатогенезе хронического гастродуоденита существенно изменилось после публикаций в 1983 году J. Warren и В. Marschall о взаимосвязи пилорического хеликобакгера с воспалительными изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке. Показано, что Helco-bacter pylori обладает рядом свойств, позволяющих нарушить равновесие факто-

ров агрессии и защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к развитию заболевания.

Единичные работы (Щербаков П.Л., 1990; Гаркуша М.Б., 1991; Боксер Г.В., 1991), посвященные изучению ассоциированного с Helcobacter pylori гастрита у детей, дают некоторое представление о частоте выявления этого микроорганизма при хроническом гастродуодените у детей и характере патологического процесса.

Совершенно отсутствуют сведения о распространенности Helcobacter pylori и особенностях воспалительного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке у детей подверженных влиянию отрицательных экологических факторов. Изучение затронутых вопросов представляется весьма актуальным на сегодняшний день.

В то же время, выявление экологически зависимой патологии, особенно у детей, представляет сложную задачу. Результаты проводимых исследований по выявлению изменений в состоянии здоровья, ассоциированных с загрязнителями окружающей среды, трудно сопоставимы и нелегко определить их значимость и достоверность. Одна из возможностей решения этой проблемы — углубленное, с использованием современных методов диагностики, обследование детей с хроническими заболеваниями, проживающих на разных по интенсивности антропогенной нагрузки территориях.

Все изложенное определяет актуальность проведения данного исследования, целью которого является:

Уточнить патогенетическую сущность ассоциированного с Helcobacter pylori хронического гастродуоденита у детей и выявить возможную взаимозависимость его развития с неблагоприятными факторами окружающей среды для разработки рекомендаций по эффективной профилактике и лечению.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1. Провести эпидемиологическое исследование в районах, отличающихся по уровню антропогенной нагрузки. Изучить распространенность хронической гастродуоденальной патологии в возрастном аспекте в изучаемых районах.

2. Оценить информативность и диагностическую ценность медико-социального анкетирования (анкета рекомендованная Фондом охраны здоровья матери и ребенка) в выявлении наиболее значимых факторов социального риска, влияющих на развитие патологии органов пищеварения у детей.

3. Провести у больных с выявленной патологией органов пищеварения в сравниваемых группах эндоскопическое, гистологическое, морфометрическое, бактериоскопическое и иммуногистохимическое изучение состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценить этиологическую значимость Helcobacter pylori и характер патологического процесса.

4. Проанализировать взаимосвязь структурных и функциональных нарушений и степени обсеменения Helcobacter pylori с учетом возраста, длительности заболевания, места проживания и оценить роль экологических факторов в развитии хронического гастродуоденита.

5. Выработать рекомендации для практического здравоохранения по раннему выявлению хронического гастродуоденита ассоциированного с пилориче-ским хеликобактером у детей.

Впервые проведено комплексное изучение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на развитие хронической гастродуоденальной патологии у детей.

Выявлена взаимозависимость неблагоприятных факторов окружающей среды с распространенностью хронического гастродуоденита у детей.

Определена распространенность хронического гастродуоденита ассоциированного с Helcobacter pylori у детей, проживающих в районе экологического неблагополучия.

Впервые проведено сопоставление контингента детей, проживающих в двух районах различных по уровню антропогенной нагрузки, страдающих хроническим гастродуоденитом ассоциированным с Helcobacter pylori. Установлены существенные различия физического развития, частоты сопутствующей патологии, клинико-анамнестических данных, влияния социальных факторов, таких,

как работа родителей до рождения ребенка на вредном производстве, возраст матери к моменту рождения ребенка старше 30 лет, неудовлетворительное питание матери в период беременности, заболевания матери и употребление медикаментов матерью в период беременности и при кормлении грудью, употребление спиртных напитков в семье, курение матери, частые инфекционные заболевания у ребенка, недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе.

Впервые у детей, проживающих в промышленном районе города Москвы дана морфометрическая и иммуногистохимическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастродуоде-ните ассоциированным с Helcobacter pylori. Установлено, что у детей из экологически неблагоприятного района чаще отмечалось тяжелое течение гастродуоде-нита с выраженными дистрофическими и атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и высокой степенью инвазии Helcobacter pylori.

Комплексное клинико-инструментальное исследование и медико-социальное анкетирование дало возможность выработать рекомендации по раннему выявлению хронических заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в условиях экологического риска.

Высокая частота ассоциированного с Helcobacter pylori хронического га-стродуоденита и раннее прогрессирование патологического процесса у детей, проживающих в условиях экологического риска, требуют обязательного диспансерного наблюдения со специальным углубленным осмотром этого контингента детей.

Внедрение в практику. Результаты диссертации внедрены в практику лечебной работы клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова и используются в учебном процессе на кафедре детских болезней.

Основные положения работы представлены на заседании 1-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori (1995). Работа апробирована на

научно-практической конференции кафедры детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 24 июня 1996 года.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 отечественных и 135 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры и клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор А.А.Баранов).

В соответствии с целью и задачами исследования были осмотрены 2650

детей в возрасте от4 до 14 лет, среди них 1390 мальчиков и 1260 девочек.

В качестве базового района для исследования был выбран микрорайон (м/р) Братеево (Красногвардейский район города Москвы), который относится к одному из наиболее неблагополучных в экологическом отношении м/р города Москвы. С 1987 года в нем установлено стойкое превышение содержания в атмосфере вредных веществ во все времена года. Загрязняющие потоки воздуха поступают в Братеево от стекольного завода, Люблинских полей аэрации, мусо-роперерабатывающего завода, районной тепловой станции, автотранспорта, с прилегающих к м/р территорий — Орехово-Борисово, нефтеперерабатывающего завода и др. В периоды затишья свалки и канализационные колодцы также вносят свой вклад в загрязнение атмосферы. Перечисленные источники загрязнения способствуют концентрации в атмосферном воздухе жилых кварталов аммиака, фенола, сероводорода, двуокиси азота, бензопирена, бензола, ксиола, толуола и других компонентов сложной газовоздушной смеси. Содержание некоторых из них в воздухе превышает предельно допустимые концентрации в 3-25 раз.

Микрорайон Кунцево города Москвы, где расположен завод космического машиностроения, а в атмосферном воздухе также присутствуют различные токсические вещества, но не превышающие предельно допустимых концентраций, условно был признан «экологически чистым» (группа сравнения).

Программа исследования включала два этапа:

1-й этап — эпидемиологическое исследование;

2-й этап — углубленное обследование больных.

Эпидемиологическое исследование включало:

— изучение первичной медицинской документации (форма №26) для выявления детей состоящих на диспансерном учете у гастроэнтеролога;

— сплошной осмотр детей в школах, детских садах и поликлиниках специальной бригадой педиатров, включающей гастроэнтерологов и пульмонологов;

— оценку физического развития осуществляемую с использованием межрегиональных нормативов для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет, разработанных научно — исследовательским институтом гигиены детей и подростков и инстигутом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением РАМН им. Н.А.Семашко (Москва, 1991). Оценка физического развития проведена у 844 детей, из них 66,2% из основной группы и 33,8% из группы сравнения.

— анкетирование детей для комплексной оценки отрицательного влияния на растущий организм различных социальных факторов (медико-социальная анкета). Медико-социальные анкеты распространяли в школах и детских садах. Всего раздали 1000 анкет (по 500 в каждой группе). Родителями были заполнены и сданы 411 (82,2%) анкет в основной группе и 280 (56%) в группе сравнения.

2-й этап — углубленное обследование проводилось амбулаторно и стационарно в клинике детских болезней ММА им. И.М.Сеченова. Оно предусматривало проведение клинико-анамнестического, лабораторного и инструментальных исследований. Лабораторное исследование включало клинические и биохимические анализы, определение уровня иммуноглобулинов классов А, М, G методом иммунодиффузии по G.Mancini et al (1965). Инструментальные методы включали

ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим их гистологическим, морфометрическим, бактериоскопиче-ским и иммуногистохимическим изучением биоптатов, эндоскопическая рН-метрия, экспресс-диагностика пилорического геликобактериоза.

Эзофагогастродуоденоскопия проведена у 218 больных. Всего сделано 280 исследований (210 в основной группе и 70 в контрольной). В дальнейшем мы использовали данные только первичных исследований (164 и 52 соответственно).

Биоптаты слизистой оболочки (СО) фиксировали в 10% нейтральном за-буференном формалине, заливали в парафин по общепринятой методике. Серийные срезы толщиной 4-5 мк окрашивали гематоксилином и эозином для гистологического и морфометрического исследования. При морфометрическом исследовании СО тела и антрального отдела желудка определяли высоту поверхностного эпителия в мкм., подсчитывали число межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), межэпителиальных эозинофилов (МЭЭ) в процентах. В теле желудка подсчитывали число париетальных (обкладочных) клеток в %%. В собственной пластинке определяли клеточную плотность и состав инфильтрата на 1 мм2 ткани. Среди клеток инфильтрата подсчитывали число лимфоцитов, плазмацитов, макрофагов, эозинофилов, нейтрофилов и фибробластов. Подсчет вели раздельно в поверхностном (межямочном) отделе и в глубоком (межжелезистом) отделе, затем суммировали и высчитывали средний показатель. В СО двенадцатиперстной кишки определяли число МЭЛ, МЭЭ и бокаловидных клеток (БК) в процентах. Подсчитывали число клеток Панета на 1 крипту. В собственной пластинке определяли те же показатели, что и в СО желудка. Подсчет вели раздельно в собственной пластинке ворсинок и в межкриптальном отделе и определяли средний показатель.

При изучении клеточного состава собственной пластинки использовали классификацию, предложенную А.Котье и соавт. (1973).

В депарафинированных срезах толщиной 3-5 мм, обработанных 0,1% раствором трипсина прямым иммуноферментным методом с помощью специфиче-

ских антисывороток, меченных ФИТЦ, определяли и подсчитывали по E.Savilahnti (1973) число клеток продуцирующих иммуноглобулины класса Е. Использовали антисыворотки к IgE человека, полученные в МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского (НПК «Микрофлора»).

Морфологическое исследование биогггатов СО тела, антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки проведены у 73 (33,8%) детей из основной и у 39 (75%) детей из группы сравнения.

В качестве группы сравнения использовали показатели неизмененной СО гастродуоденальной зоны, полученные А.В.Новиковой (1985).

Гистологический диагноз хронического гастрита устанавливали на основании гистологических изменений СО, в соответствии с современной классификацией «Сиднейской системы». Гистологический диагноз хронического дуоденита устанавливали на основании классификации, предложенной R.Whitehead (1985) с учетом особенностей поражения в детском возрасте.

Для выявления Helicobacter pylori в биопсийном материале использовались уреазный тест и бактериоскопия срезов СО тела и антрального отдела желудка.

Уреазный тест проводился с помощью «Jtrox-CLO-test»^HpMa «Rohm Pharma», Германия). Для проведения теста биоптат СО фундального и антрального отделов желудка сразу после эндоскопического исследования помещали в среду с мочевиной и индикатором. Helicobacter pylori, вырабатывая в большом количестве уреазу, разлагает мочевину, что приводит к изменению рН среды. Положительно оценивали тест при изменении цвета среды с желтого на малиновый, фиксируемое за три временных промежутка (через 30 мин, 3 и 24 часа).

Экспресс-диагностика определения пилорического геликобактера проведена у 29,8% обследованных первой и 38,5% больных контрольной группы.

При бактериоскопии срезов СО тела и антрального отдела желудка определяли наличие Helibacter pylori в пристеночной и ямочной слизи, окрашивая срезы акридиновым оранжевым по L.Walters и соавт. (1986). Подсчет производили по рекомендации Л.И.Аруина (1991), При слабой степени обсеменения (+) в

поле зрения микроскопа при увеличении 630 определялось до 20 геликобакте-рий, при средней (++) — до 50 и при высокой (+++) — более 50 микробных тел в поле зрения. Исследование проводили в люминисцентном и световом микроскопах.

Результаты собственных исследования

В 2-х микрорайонах осмотрено 2650 детей в возрасте от 4 до 14 лет. (таблица 1). В основной группе — 1150 детей, это дети проживающие в экологически неблагоприятном микрорайоне г. Москвы — Братеево. В контрольной — 1500 детей, проживающие в «чистом» микрорайоне г. Москвы — Кунцево.

Распределение детей в группах по возрасту и полу

Группы больных Возраст (число лет) и пол обследуемых детей

4-6 лет 7 -9 лет 10-14 лет Всего

Основная группа п = 381 (33,1%) п = 381 (33,1%) п = 388 (33,8%) п = 1150 (43,4%)

192 50,4% 189 49,6% 205 53,8% 176 46,2% 202 52,1% 186 47,9% 599 52,1% 551 47,9%

4 — 6 лет 7-9 лет 10-14 лет Всего

Группа сравнения п = 143 (9,5%) п= 617 (41,2%) п = 740 (49,3%) п = 1500 (56,6%)

74 51,7% 69 48,3% 377 61,1% 240 38,9% 340 45,9% 400 54,1% 791 52,7% 709 47,3%

С учетом анатомо-физиологических особенностей в трех стандартных возрастных группах: дошкольный возраст 4-6 лет, младший школьный возраст 7-9 лет, старший школьный возраст 10-14 лет осуществляли медико-социальное и клинико-анамнестическое исследования.

Возрастно — половой состав детей в исследуемых группах был примерно одинаков.

При активном эпидемиологическом обследовании в результате первичного медицинского осмотра, на основании данных анамнеза, жалоб и объективного осмотра патология органов пищеварения выявлена у 43% (494) детей, проживающих в экологически неблагоприятном районе и 19,1% (287) детей из «чистого» района. Распространенность патологии органов пищеварения у детей основной группы была выше в 2,3 раза (р<0,001), чем в контрольной (430%о и 191 %„ соответственно).

На диспансерном учете по данным первичной медицинской документации (форма №26) по поводу патологии органов пищеварения в экологически неблагоприятном районе состояли 7,3% (36), а в «чистом» районе 14,6% (42) детей от выявленных при активном сплошном осмотре с патологией органов пищеварения.

Выявлены различия в пике заболеваемости: в зоне повышенного экологического риска отмечено нарастание заболеваемости к старшему школьному возрасту — 39,1% (193), в сравниваемом районе пик заболеваемости отмечен в младшем школьном возрасте — 48,1% (138). Среди общего числа детей с выявленной патологией органов пищеварения количество мальчиков и девочек в обеих группах не имело достоверных различий.

При медико-социальном анкетировании патология органов пищеварения установлена почти у половины детей из Братеево — 45,5% (187) и у трети — 32,5% (91)детей из Кунцево (р<0,01) (таблица 2).

Патология органов пищеварения, выявленная в обследуемых группах детей при медико-социальном анкетировании

4-6 лет 7-9 лет 10-14 лет Всего

п=28 15,0% п=89 47,6% п=70 34,4% п=187 45,5%

9 32,1% 19 67,9% 47 52,8% 42 47,2% 28 40,0% 42 60,0% 84 44,9% 103 55,1%

4-6 лет 7-9 лет 10-14 лет Всего

п=20 22,0% п=52 57,1% п=19 20,9% п=91 32,5%

11 55,0% 9 45,0% 32 61,5% 20 38,5% 7 36,8% 12 63,2% 50 54,9% 41 45,1%

Первый пик заболеваемости приходится на младший школьный возраст в обеих группах (57,1% и 47,6%) и связан с возможным влиянием изучаемых социальных факторов. Второй пик заболеваемости, в старшем школьном возрасте, более выражен у детей из Братеево (р<0,01) и обусловлен видимо длительностью проживания в изучаемом районе.

Оценку возможного влияния социальных факторов на формирование патологии органов пищеварения с использованием целенаправленной медико-социальной анкеты, включающей 32 вопроса, проводили по бальной системе.

При оценке данных из Братеево и Кунцево обращает внимание длительное время проживания в этих районах большинства детей (51,3% и 75,8% соответственно, р<0,01).

Установлены различия в этиологической значимости социальных факторов риска на развитие патологии органов пищеварения у детей исследуемых групп. В экологически неблагоприятных условиях существенное влияние на развитие патологии органов пищеварения оказывают работа родителей до рождения ребенка на вредном производстве (р<0,05), неудовлетворительное питание мате-

Меньшая значимость социальных факторов при высокой заболеваемости в основной группе позволяет предполагать о существенной роли окружающей среды в развитии патологии органов пищеварения.

Таким образом, в результате проведенного эпидемиологического исследования показано, что при социальном анкетировании возможно раннее выявление детей испытывающих влияние социальных и экологических факторов, отнести их к группе «риска» по развитию хронического гастродуоденита и своевременно направлять на углубленное обследование.

Оценка физического развития, проведенная у 559 детей основной и 285 детей группы сравнения, выявила в экологически неблагополучном районе преобладание детей со снижением средних значений росто-весовых показателей, в то время, как в экологически «чистом» районе преобладали дети с повышенным физическим развитием по отношению к средним значениям по г. Москве.

Дети, относящиеся к группе риска по своим антропометрическим показателям (сниженная длина при пониженной и низкой массе) в экологически неблагоприятном районе составили 1,9% при отсутствии таких детей в «чистом» районе (р<0,05). Детей имеющих низкую массу было 3,6% в Братеево и 2,1% в Кунцево. Высокорослые дети чаще встречались в группе сравнения (р<0,05).

Эти сведения позволяют предположить, что в основной группе наблюдений развитие хронической гастродуоденальной патологии происходит на фоне экологически обусловленных нарушений питания.

Углубленное обследование проведено у 216 (27,7%) детей с выявленной, по данным эпидемиологического обследования, патологией органов пищеварения, из них 49 — в стационаре и 167 — амбулаторно.

Течение хронического гастродуоденита характеризовалось типичными для этого заболевания жалобами и симптомами и существенно не отличалось в сравниваемых группах больных. В то же время у детей из экологически неблагоприятного района достоверно чаще наблюдались тошнота (р<0,05), изжога (р<0,05), рвота (р<0,05), склонностью к запорам (р<0,05), а в "чистом" районе - отрыжка (р<0,05), неустойчивый стул (р<0,01), головная боль(р<0,05), утомляемость (р<0,05).

Подавляющее большинство детей имели распространенную форму поражения желудочно-кишечного тракта с вовлечением в патологический процесс органов гепато-билиарной системы (73,5% и 80,0%).

Всем 216 больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия (таблица 3) для выявления активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и получения биоптатов слизистой оболочки для последующего морфологического исследования.

Данные первичной эзофагогастродуоденоскопии детей исследуемых групп

Визуальная характеристика слизистой оболоч- Основная группа п=164 Группа сравнения п=52

ки желудка и двенадцати- абс. число % абс. число %

Гастродуоденит 148 90,2 52 100

Терминальный эзофагит 60 36,6 12 23,1

Субатрофия слизистой 4 2,4 4 7,7

Недостаточность кардии 60 36,6 15 28,8

Недостаточность приврат- 2 1,2 0 0

Дивертикул желудка 1 0,6 0 0

Патология слизистой не 15 9,1 0 0

Определение Helibacter pylori (HP) быстрым методом (уреазный тест) дало положительные результаты выявления HP у 52,9% детей из Братеево и 50,0% детей из Кунцево (таблица 4).

Выявление Helicobacter pylori в исследуемых группах детей в зависимости от возраста

При проведении исследования по выявлению НР, изменение окрашивания среды с желтого на ярко малиновый (+ + +), что свидетельствует о высокой степени инвазии НР, в течение первых 30 минут было у 58,6% детей основной и 90,0% детей группы сравнения; в течение 3 часов у 6,9% детей основной группы; в течении 24 часов у 13,8% детей той же группы. Изменение окрашивания среды с желтого на малиновый (+ +), что говорит о менее выраженной инвазии НР, в течение первых 30 минут и через 24 часа было у 6,9% детей основной группы. Окраска среды с желтой до бледно розовой (+), что говорит о незначительном присутствии НР, в течение первых 3 часов изменялась у 3,5% детей основной и 10,0% детей группы сравнения; в течение 24 часов только у 3,5% детей основной группы. В целом высокая степень инвазии НР (+- + +) выявлена у 79,3% детей из Братеево и 90,0% детей из Кунцево.

как у детей этих же возрастов основной группы был обнаружен гастрит средней или умеренной степени тяжести (17,4% и 13,5% против 0% в группе сравнения) и даже эрозивный гастрит (8,7% и 13,5% против 0% в группе сравнения). Лимфо-фолликулярная гиперплазия СО желудка, относимая к проявлениям вторичной иммунной недостаточности одними авторами, или рассматриваемая как одно из проявлений геликобактериозной инфекции, также наблюдалась у детей исследуемых групп. Это наиболее демонстративно в СО тела желудка детей обеих возрастных групп, где более высокая частота лимфофолликулярной гиперплазии (34,8% против 23,1% в 6-9 лет и 27,0% против 20,0% в 10-14 лет) сопутствовала высокому проценту выявления НР (66,7% против 38,5% в 6-9 лет и 97,3% против 44,0% в 10-15 лет, р<0,001). При этом у детей основной группы значительно больше содержалось клеток, продуцирующих ^Е - 251±14 против 156±23 (р<0,01) в 6-9 лет и 244±17 против 180±11 (р<0,02) в 10-14 лет. Возможно это также связано с более высокой частотой и степенью геликобактериоза, так как известно, что для местной иммунной реакции на антигены НР характерно участие в выработке специфических антител не только классов А,М и в, но и ^Е (Лобанов Ю.Ф., 1992). Этого не наблюдалось в СО антрального отдела желудка, где различия в выраженности геликобактериоза не имели достоверных различий между двумя исследуемыми группами.

Различия в выраженности хронического воспаления СО антрального отдела желудка были выражены меньше, чем в СО тела желудка. Это особенно относилось к детям 6-9 летнего возраста. В этой возрастной группе у детей из Братеево различия по отношению к детям из Кунцево состояли в достоверном повышении числа МЭЛ (р<0,05) и степени инфильтрации собственной пластинки (р<0,01). У детей основной группы во всех возрастах высота поверхностного эпителия была достоверно снижена (в 6-9 лег - р<0,02 ив 10-14 лет - р<0,01), что свидетельствует о более выраженных дистрофических и атрофических изменениях и тем самым о местной резистентности эпителия к антигенному воздействию.

Неспецифическую защиту СО двенадцатиперстной кишки, как известно осуществляет слизь, продуцируемая бокаловидными клетками (БК) и содержа-

щая кислые и нейтральные гликозоамногликаны. У детей основной группы количество БК достоверно уменьшилось, как по отношению к неизменной СО (р<0,05), так и по отношению к детям группы сравнения (р<0,001), что свидетельствует также о снижении неспецифической защиты СО.

Таким образом у детей из экологически неблагоприятного района установлен высокий уровень распространенности гастродуоденальной патологии. Хронический гастродуоденит ассоциированный с HP составляет 90,4%. Инфици-рованность увеличивается с возрастом до 97,7%. Заболеваемость увеличивающаяся с возрастом, характеризуется у 92,7% детей малосимптомным течением с тяжелыми функциональными и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у трети обследованных детей. Ассоциированный с Helicobacter pylori хронический гастродуоденит у детей, испытывающих влияние загрязнителей окружающей среды, характеризуется увеличением с возрастом атрофических и дистрофических изменений и не свойственным для детского возраста вовлечением в патологический процесс тела желудка. Проведенные гистологические, морфометрические, иммуногистохимические и бактериоскопические исследования биоптатов СО гастродуоденальной зоны у детей основной группы и сравнении их с таковыми у детей группы сравнения и с неизменной СО свидетельствуют о более выраженном у них ворсинчатом воспалении. Можно предполагать, что неблагоприятное воздействие окружающей среды приводит к снижению защитных механизмов СО желудочно-кишечного тракта у этих детей, в частности неспецифической защиты. Установлено, что социальные факторы в экологически неблагоприятном районе влияют на развитие патологии органов пищеварения только в раннем возрасте, у более старших детей решающими являются экологические факторы (с учетом длительности проживания в изучаемом районе). Для раннего выявления детей групп «риска» по развитию хронической патологии органов пищеварения целесообразно использовать медико-социальное анкетирование и проводить оценку физического развития детей, с последующим направлением их на углубленное клинико-инструментальное обследование.

1. Установлен высокий уровень распространенности гастродуоденальных заболеваний у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Наибольший удельный вес в структуре хронической патологии гастродуоденаль-ной зоны занимает хронический гастродуоденит, распространенность которого значительно выше средних показателей и составляет 430%о-

2. Заболеваемость хроническим гастродуоденитом в экологически неблагоприятных условиях окружающей среды увеличивается по частоте от младшей возрастной группы к более старшей. У 92,7% обследованных отмечено малосим-птомное течение заболевания, которое у 35,6% характеризуется тяжелыми анатомическими и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Основным клиническим вариантом заболевания у детей из экологически неблагополучного района является ассоциированный с Helicobacter pylori хронический гастродуоденит (90,4%). Инфицированность Helicobacter pylori увеличивается с возрастом, достигая максимума в старшем школьном возрасте (97,7%).

4. Установлены различия в этиологической значимости социальных факторов риска развития гастродуоденальной патологии у детей, проживающих в районах отличающихся по степени антропогенной нагрузки. В экологически неблагоприятных условиях основное влияние на развитие патологии органов пищеварения оказывают работа родителей до рождения ребенка на вредом производстве, неудовлетворительное питание матери в период беременности, частые инфекционные заболевания у ребенка, недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе, нарушение аппетита, а в группе сравнения преобладали такие факторы, как курение (особенно матери) и употребление спиртных напитков в семье, возраст матери к моменту рождения ребенка старше 30 лет, заболевания матери и употребление медикаментов матерью в период беременности и при кормлении грудью.

5. Использованная целенаправленная для заболеваний органов пищеварения у детей медико-социальная анкета, включающая 32 вопроса, оцениваемая по бальной системе, является удобной в практической деятельности врача формой раннего выявления детей групп «риска», испытывающих вредное влияние окружающей среды.

6. Целенаправленное анкетирование с последующим клинико-инструментальным обследованием следует считать основным и необходимыми этапами в методике раннего выявления заболеваний гастродуоденальной зоны у детей, проживающих в условиях экологического риска.

7. Хронический гастродуоденит ассоциированный с Helicobacter pylori у детей, проживающих в условиях с повышенной антропогенной нагрузкой характеризуется прогрессирующим течение, о чем свидетельствует второй пик заболеваемости связанный с длительным проживанием в изучаемом районе, нарастающие с возрастом выраженные атрофические и дистрофические изменения слизистой оболочки желудка с вовлечением в патологический процесс не свойственных для детей отделов желудка.

Показано, что уровень заболеваемости хроническим гастродуоденитом по данным обращаемости не соответствует истинным показателям.

Для выявления заболеваемости целесообразно на первом этапе проведение сплошного анкетирования детей по специально разработанной программе, диагностическая ценность которого в распознавании хронического гастродуоде-нита приближается к результатам активного выявления методом сплошного осмотра детского населения специалистами — гастроэнтерологами. Анкетирование позволяет отобрать нуждающихся в углубленном обследовании детей, проводить своевременную диагностику, адекватное лечение и реабилитацию.

Возникающие в раннем возрасте тяжелые поражения СО желудка и двенадцатиперстной кишки с высокой частой инвазии пилорического хеликобакте-ра, нарастающие с длительностью заболевания, диктуют необходимость обяза-

тельного проведения инструментальных исследований, направленных на раннюю диагностику для определения терапевтической тактики.

Высокая заболеваемость в условиях экологического риска, нарастающая к старшему возрасту, требует обязательного диспансерного наблюдения со специальным углубленным осмотром этого контингента детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Физическое развитие детей из промышленного района мегаполиса // Сборник трудов по материалам научной программы фонда: «Экология и здоровье ребенка», — М. — 1995. — С. 123-128 (соавтор А.Н.Сафронова)

2. Состояние местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у детей, проживающих в промышленном районе // Новое в гастроэнтерологии (Материалы 1-й гастроэнтерологической недели, 1995, Москва), Т.- 2. — М. -1995. — С. 51-52 (соавторы Сафронова А.Н., Новикова A.B., Таберовская Е.М., Бурнашева Л.Х.)

3. Особенности хронического гастродуоденита у детей из экологически неблагоприятного района // Новое в гастроэнтерологии (Материалы 1-й гастроэнтерологической недели, 1995, Москва), Т.- 2. — М. — 1995. — С. 114-116 (соавторы Новикова A.B., Таберовская Е.М., Бурнашева Л.Х., Сафронова А.Н.)

4. Гистологическая, морфометрическая характеристика хронического гастродуоденита у детей с повышенным экологическим риском // Новые технологии в педиатрии (Материалы конгресса педиатров России), — М. 19-21 апреля 1995. — С. 76 (соавторы А.Я.Шершевская, А.В.Новикова, А.Н.Сафронова)

5. Особенности местной иммунной реакции при хроническом гастродуо-дените у детей из экологически неблагоприятного района // Новые технологии в педиатрии (Материалы конгресса педиатров России), — М. 19-21 апреля 1995. — С. 41-42 (соавторы А.В.Новикова, АЛ.Шершевская, А.Н.Сафронова)

6. Гастродуоденальные заболевания у детей, проживающих на территории экологически неблагополучного региона // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября — 2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург).

— 1995. — №3. — том V. — С. 52. (соавторы Ф.С.Возжаева, И.Х.Сосюра, Е.М.Таберовская, А.Н.Сафронова)

7. Helicobacter pylori и состояние местного иммунитета при хроническом гастродуодените у детей из района мегаполиса // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября — 2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург). — 1995. — N3. — том V. — С. 114-115 (соавторы Е.В.Климанская, А.В.Новикова, А.Н.Сафронова, Е.М.Таберовская, АЛ.Шершевская

8. Социальные факторы и патология органов пищеварения // Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка (Материалы 2 Конгресса педиатров России, 28-30 мая 1996 г., Нижний Новгород), — 1996. — С. 319 (соавторы А.Н.Сафронова, Ф.С.Возжаева)

9. Диагностика хеликобактерной инфекции // В книге «Заболевания органов пищеварения у детей», — М. — 1996. — С. 64-70

10. Chronic gastroduodenitis in children, living in industrial regions // European pediatric congress 24027 april 1996, Berlin-Germani, gas 19.

Хронический Helicobacter pylori ассоциированный гастрит и его роль в развитии рака желудка Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Тарасенко Лидия Александровна, Шиманец Сергей Валерьевич, Дударев Вячеслав Сергеевич, Зеленкевич Анатолий Сильвестрович, Переверзев Владимир Алексеевич

Хронический гастрит это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в слизистой желудка и различной степенью повреждения эпителиальной выстилки органа. Диагноз хронического гастрита может быть поставлен только на основании гистологического заключения. На основании гистопатологической картины хронического гастрита можно не только сделать вывод о возможной причине, но и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность, локализация участков воспаления и атрофии, а также выраженность этих явлений в значительной степени связана с развитием рака желудка . При длительно существующей инфекции Helicobacter pylori развивается атрофия, под которой понимают исчезновение желез слизистой, характерной для данной локализации. Атрофия может проявляться замещением нативных желез соединительной тканью или железами другого типа, так, как это происходит при кишечной метаплазии или замещении фундальных желез на пилорические. В обзоре рассмотрены современные подходы к диагностике хронического Helicobacter pylori ассоциированного гастрита и связи данного заболевания с развитием рака желудка . Приведены наиболее часто используемые классификации хронического гастрита. Обсуждается необходимость соблюдения расширенных протоколов биопсии для адекватной оценки состояния слизистой оболочки. Представлены схемы для выделения групп риска среди пациентов, страдающих хроническим гастритом, и различные взгляды на необходимость проведения и сроки выполнения контрольных гастроскопий, а также вопросы скрининга.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Тарасенко Лидия Александровна, Шиманец Сергей Валерьевич, Дударев Вячеслав Сергеевич, Зеленкевич Анатолий Сильвестрович, Переверзев Владимир Алексеевич,

Chronic gastritis (CG) is a condition which is characterized by chronic inflammation of mucosa and various degree of epithelial damage. Diagnosis of CG must be confirmed by morphologic examination. Histology assists in defining the etiology and in establishing prognosis of the future course of the disease. Epidemiologic data suggest that gastric cancer development depends upon distribution and intensity of inflammation and atrophy throughout the organ. Long standing Helicobacter pylori infection leads to atrophy, which is characterized by the disappearance of mucosal glands and substitution of native glands with connective tissue or with “inappropriate” type of glands, like in metaplasia or replacement of fundal glands for pyloric. The article covers modern approaches and techniques of chronic Helicobacter pylori associated gastritis diagnosis and its connection to the development of gastric cancer . The most widely used classifications of chronic gastritis are given. Extended biopsy protocols for appropriate assessment of mucosa are discussed. The material provides identification of risk groups among patients suffering from a chronic gastritis and also various points of view at the topic of gastroscopy control necessity and schedule, as well as particular issues of screening.

Текст научной работы на тему «Хронический Helicobacter pylori ассоциированный гастрит и его роль в развитии рака желудка»

ХРОНИЧЕСКИЙ HELICOBACTER PYLORI АССОЦИИРОВАННЫЙ ГАСТРИТ И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ РАКА ЖЕЛУДКА

© Тарасенко Л.А.1, Шиманец С.В.1, Дударев В.С.1, Зеленкевич А.С.1, Переверзев В.А.2

1 Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова, Республика Беларусь, 223040, Минский район, Лесной

2Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, 220116, Минск, пр-т Дзержинского, 83

Резюме: Хронический гастрит — это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в слизистой желудка и различной степенью повреждения эпителиальной выстилки органа. Диагноз хронического гастрита может быть поставлен только на основании гистологического заключения. На основании гистопатологической картины хронического гастрита можно не только сделать вывод о возможной причине, но и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность, локализация участков воспаления и атрофии, а также выраженность этих явлений в значительной степени связана с развитием рака желудка.

При длительно существующей инфекции Helicobacter pylori развивается атрофия, под которой понимают исчезновение желез слизистой, характерной для данной локализации. Атрофия может проявляться замещением нативных желез соединительной тканью или железами другого типа, так, как это происходит при кишечной метаплазии или замещении фундальных желез на пилорические. В обзоре рассмотрены современные подходы к диагностике хронического Helicobacter pylori ассоциированного гастрита и связи данного заболевания с развитием рака желудка. Приведены наиболее часто используемые классификации хронического гастрита. Обсуждается необходимость соблюдения расширенных протоколов биопсии для адекватной оценки состояния слизистой оболочки. Представлены схемы для выделения групп риска среди пациентов, страдающих хроническим гастритом, и различные взгляды на необходимость проведения и сроки выполнения контрольных гастроскопий, а также вопросы скрининга.

Ключевые слова: хронический гастрит, рак желудка, Helicobacter pylori

CHRONIC HELICOBACTER PYLORI GASTRITIS AND ITS’ ROLE IN GASTRIC CANCER DEVELOPMENT

Tarasenka L.A.1, Shymanets S.V.1, Dudarev V.S.1, Zelenkevich A.S.1, Pereverzev V.A.2

1N.N. Alexandrov National Cancer Centre of Belarus, Republic of Belarus, 223040, Lesnoj, Minsk District 2Belarusian State Medical University, Republic of Belarus, 220116, Minsk, Dzerjinsky Av., 83

Summary: Chronic gastritis (CG) is a condition which is characterized by chronic inflammation of mucosa and various degree of epithelial damage. Diagnosis of CG must be confirmed by morphologic examination. Histology assists in defining the etiology and in establishing prognosis of the future course of the disease. Epidemiologic data suggest that gastric cancer development depends upon distribution and intensity of inflammation and atrophy throughout the organ.

Long standing Helicobacter pylori infection leads to atrophy, which is characterized by the disappearance of mucosal glands and substitution of native glands with connective tissue or with «inappropriate» type of glands, like in metaplasia or replacement of fundal glands for pyloric. The article covers modern approaches and techniques of chronic Helicobacter pylori — associated gastritis diagnosis and its connection to the development of gastric cancer. The most widely used classifications of chronic gastritis are given. Extended biopsy protocols for appropriate assessment of mucosa are discussed. The material provides identification of risk groups among patients suffering from a chronic gastritis and also various points of view at the topic of gastroscopy control necessity and schedule, as well as particular issues of screening.

Key words: chronic gastritis, gastric cancer, Helicobacter pylori

Хронический гастрит (ХГ) — это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в слизистой желудка и различной степенью повреждения эпителиальной выстилки органа. Диагноз ХГ может быть поставлен только на основании гистологического заключения, клинически или эндоскопически гастрит может быть только заподозрен. В клинической практике используется несколько классификаций ХГ:

1. По этиологическому принципу:

а) связанный с инфекцией Helicobacter pylori;

б) гастрит, развившийся в результате желчного рефлюкса;

в) ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;

г) аутоиммунный или аллергический.

2. По наличию и распространенности атрофии и воспаления:

— неатрофический антральный гастрит;

— атрофический гастрит, ограниченный антральным отделом;

— атрофический гастрит, ограниченный телом желудка;

— мультифокальный атрофический гастрит;

Неатрофический антральный гастрит характеризуется отсутствием атрофии, умеренным или выраженным воспалением слизистой антрального отдела, также может присутствовать незначительное воспаление в теле желудка, секреция соляной кислоты в норме или повышена. Такое состояние наиболее часто обусловлено инфекцией H. pylori и не сопровождается какими-либо клиническими симптомами.

Неатрофический пангастрит — состояние, для которого характерно равномерное воспаление во всех отделах желудка. Чаще встречается в странах с большой распространенностью H. pylori и считается фоном для развития атрофического пангастрита [2].

Атрофический гастрит возникает в результате длительно существующего воспаления, повреждения и исчезновения желез с последующим их замещением соединительной тканью или железами другого типа, нехарактерными для данной локализации. Оценить состояние всей слизистой гистологически на сегодняшний день не представляется возможным, даже в случае применения протоколов, предполагающих взятие большого количества биоптатов; неизбежны ошибки в оценке, т.к. атрофия может быть очаговой; в то же время доказано, что при соблюдении протокола OLGA, когда биопсия берется из 5 точек, можно получить достаточно полное представление о распространении атрофических изменений.

Атрофический гастрит, ограниченный антральным отделом характеризуется очаговой атрофией (с метаплазией или без) муцин-продуцирующей слизистой, в том числе и в области угла желудка. Атрофическим изменениям может сопутствовать выраженное воспаление. В биоптатах из тела желудка может выявляться нормальная или минимально воспаленная слизистая. Такой вариант гастрита чаще всего связан с инфекцией H. pylori.

Атрофический гастрит ограниченный телом желудка. Атрофические изменения только в дистальной части желудка без таковых в антральном отделе практически всегда свидетельствуют об аутоиммунном гастрите, который также является фактором риска развития рака [17]. Иногда аутоиммунный гастрит в теле существует вместе с атрофическим гастритом антрального отдела, вызванным хеликобактерной инфекцией. В таких случаях патогенетически разные состояния объединяются топографически, что также приводит к повышению риска заболевания раком.

Мультифокальный атрофический гастрит характеризуется фокусами атрофии с метаплазией или без нее как в антральном отделе, так и в теле желудка. Это состояние часто сопровождается выраженным воспалением; секреция соляной кислоты может быть понижена, что свидетельствует о более продвинутой стадии заболевания, чем у пациентов с атрофическим гастритом антрального отдела. У пациентов с мультифокальным атрофическим гастритом повышен риск развития язвы желудка, дисплазии и рака кишечного типа [18]. Остается нерешенным вопрос: является ли такой гастрит проявлением прогрессирования антрального атрофического гастрита или это разные состояния, не переходящие друг в друга.

Атрофический пангастрит характеризуется равномерным распределением атрофии во всех отделах. Вероятнее всего такой вариант заболевания представляет собой результат

прогрессирования мультифокального атрофического гастрита и несет наибольшую опасность развития неопластического процесса. В соответствии с теорией опухолевого поля, очаги атрофии — это зоны, наиболее подверженные фенотипическим и генотипическим изменениям, ведущим к развитию рака. Эта теория объясняет линейное развитие аденокарциномы: от атрофии через метаплазию и дисплазию, т.н. последовательность Correa [9].

Наиболее частой причиной развития хронического гастрита считается H. Pylori. Распространенность этой бактерии значительно варьирует от 8% в странах Северной Америки до 90% в странах Африки и Сибири [11] и зависит от санитарных условий проживания.

Инфицирование хеликобактером приводит к инфильтрации слизистой нейтрофилами и лимфоцитами. Первые обеспечивают гуморальный ответ и выработку оксирадикалов, лимфоциты же представляют клеточный иммунитет с выделением интерлейкинов и интерферонов. У H. pylori эволюционно сформировались механизмы противостояния иммунной реакции, такие как выделение гидрогеназ и каталаз в ответ на оксидантный стресс, поэтому проникновение бактерии в желудочно-кишечный тракт, как правило, заканчивается колонизацией слизистой. Выраженность воспалительной инфильтрации отражает активность гастрита и его тенденцию к хронизации (табл. 1).

Таблица 1. Распределение по степени воспаления в зависимости от выраженности и распространенности моноцитарной и гранулоцитарной инфильтрации [17]

Нет воспаления (G0) Минимальное воспаление (G1) Умеренное воспаление (G2) Выраженное воспаление (G3)

нет воспаления (G0) GRADE 0 GRADE I GRADE II GRADE II

нтральный отдел минимальное воспаление (G1) GRADE I GRADE II GRADE II GRADE III

умеренное воспаление (G2) GRADE II GRADE II GRADE III GRADE IV

Использование в клинической практике подобных протоколов может казаться громоздким и трудоемким, но такой подход наиболее приемлем в определении тактики лечения и наблюдения конкретного пациента. При выявлении этиологического фактора требуется его устранение. Эрадикация хеликобактер обязательна во всех случаях, в т.ч. у пациентов, прооперированных по поводу онкологических и неонкологических заболеваний. В отношении эндоскопического наблюдения и частоты исследований общепринятой тактики не существует. Согласно рекомендациям (MAPS) европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии пациентам с распространенной атрофией/метаплазией рекомендовано эндоскопическое наблюдение каждые 3 года после установления диагноза, хотя уровень доказательности для такого интервала 4, а степень рекомендаций D. Пациентам с незначительной или умеренной атрофией/метаплазией наблюдение не требуется (уровень доказательности 4, степень рекомендаций D).

В отдельных странах внедрены скрининговые программы, так в Южной Корее эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана всем пациентам старше 40 лет один раз в два года, такой интервал был выбран эмпирически, при этом не учитывается стратификация рисков. Однако исследования последних лет показали, что время от появления раннего рака, который можно выявить и удалить эндоскопически, до возникновения симптомов в среднем составляет 2,37 года [1]. Такие данные свидетельствуют о целесообразности подобной тактики, но с другой стороны экономическая обоснованность этого подхода еще не оценена.

В Японии, где самая высокая заболеваемость раком желудка, но и самые выдающиеся успехи в диагностике и лечении этого заболевания, в качестве метода для скрининга используется рентгенография, которая проводится в группе лиц старше 40 лет. При составлении руководств учитывали, что во многих исследованиях (проведенных в Японии) указывается на возможность

уменьшения смертности от рака желудка на 40-60% при использовании подобного подхода и увеличения пятилетней выживаемости с 46-56% до 74-80% [13].

В то же время Европейская ассоциация по противораковой борьбе в третьем издании своих рекомендаций утверждает, что им не удалось обнаружить убедительных доказательств использования какого-либо метода (рентгеноскопии, эндоскопии или серологического тестирования на антитела к H. pylori) для скрининга рака желудка [13]. Значительная разница во взглядах на необходимость проведения профилактических исследований может быть связана с гетерогенностью заболеваемости в различных странах и этнических группах. Результаты исследований в популяциях с высоким риском не применимы в популяциях с низким риском развития данного заболевания.

В Республике Беларусь среди онкологических заболеваний рак желудка занимает третье место, уступая лишь раку легкого и кожи у мужчин и раку молочной железы у женщин, что говорит о необходимости пристального внимания к проблеме и необходимости выработки единой тактики диагностики, наблюдения и лечения предраковых процессов. Решение вопроса о скрининге -длительный и трудоемкий процесс, требующий оценки множества факторов, в том числе и экономической составляющей. Кроме того для проведения эффективного скрининга все лечебные учреждения, принимающие участие в таких программах, необходимо обеспечить оборудованием высокого класса и провести соответствующую подготовку персонала.

1. Bae J.M., Shin S.Y., Kim E.H. Mean sojourn time of preclinical gastric cancer in Korean men: a retrospective observational study // J. Prev. Med. Public Health. — 2014. — V.47, N4. — P. 201-205.

2. Capella C., Fiocca R., Cornaggia M. et al. Autoimmune gastritis // Gastritis. — Philadelphia, 1999. — P. 79-96.

3. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis // IARC Sci. Publ. — 2004. — N157. — P. 301-310.

4. Dursun M., Yilmaz S., Yükselen V., et al. Evaluation of optimal gastric mucosal biopsy site and number for identification of Helicobacter pylori, gastric atrophy and intestinal metaplasia // Hepatogastroenterol. — 2004. -V.51, N60. — P. 1732-1735.

5. El-Zimaity H.M., al-Assi M.T., Genta R.M., Graham D.Y. Confirmation of successful therapy of Helicobacter pylori infection: number and site of biopsies or a rapid urease test // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — V.90, N11. -P. 1962-1964.

6. El-Zimaity H.M., Graham D.Y. Evaluation of gastric mucosal biopsy site and number for identification of Helicobacterpylorior intestinal metaplasia: role of the Sydney System // Hum. Pathol. — 1999. — V.30, N1. — P. 72-77.

7. Eriksson N.K., Färkkilä M.A., Voutilainen M.E., Arkkila P.E. The clinical value of taking routine biopsies from the incisura angularis during gastroscopy // Endoscopy. — 2005. — V.37, N6. — P. 532-536.

8. Fujiya K., Nagata N., Uchida T. et al. Different gastric mucosa and CagA status of patients in India and Japan infected with Helicobacter pylori // Dig. Dis. and Sci. — 2014. — V.59, N3. — P. 631-637.

9. Garcia S.B., Park H.S., Novelli M. et al. Field cancerization, clonality, and epithelial stem cells: the spread of mutated clones in epithelial sheets // J. Pathol. — 1999. — V.187, N1. — P. 61-81.

10. Gisbert J.P., Pajares J.M. Review article: 13C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection -a critical review // Aliment. Pharmacol. & Ther. — 2004. — V.20, N10. — P. 1001-1017.

11. Goh K.L., Chan W.K., Shiota S., Yamaoka Y. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications // Helicobacter. — 2011. — V.16, Suppl.1. — P. 1-9.

12. Guarner J., Herrera-Goepfert R., Mohar A., et al. Diagnostic yield of gastric biopsy specimens when screening for preneoplastic lesions // Hum. Pathol. — 2003. — V.34, N1. — P. 28-31.

13. Hamashima C., Shibuya D., Yamazaki H., et al. The Japanese guidelines for gastric cancer screening // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2008. — V.38, N4. — P. 259-267.

14. Kimura A., Takemoto T. An endoscopic recognition of the atrophic border and its significance in chronic // Endoscopy. — 1969. — V.1, N3. — P. 87-97.

15. Naito M., Yamazaki T., Tsutsumi R. et al. Influence of EPIYA-repeat polymorphism on the phosphorylation-dependent biological activity of Helicobacter pylori CagA // Gastroenterology. — 2006. — V.130, N4. — P. 11811190.

16. Patel S.K., Pratap C.B., Jain A.K. et al. Diagnosis of Helicobacter pylori: What should be the gold standard? // World J. Gastroenterol. — 2014. — V.20, N36. — P. 12847-12859.

17. Rugge M., Genta R.M. Staging and grading of chronic gastritis // Hum. Pathol. — 2005. — V. 36, N3. — P. 228233.

18. Rugge M., Leandro G., Farinati F. et al. Gastric epithelial dysplasia. How clinicopathologic background relates to management // Cancer. — 1995. — V.76, N3. — P. 376-382.