Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при контаминации разными жизненными формами пилорических хеликобактеров Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Леонтьева Н. И., Щербаков И. Т., Грачева Н. М., Хренников Б. Н., Щербакова Э. Г., Партин О. С.

Гистолологическим и гистобактериоскопическим методами изучены 178 биоптатов слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка, полученных от 100 больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с пилорическим хеликобактером . Установлено, что разные жизненные формы пилорических хеликобактеров (извитые, палочковидные и кокковидные) вызывают один тип хронического хеликобактерного гастрита, но разную активность патологического процесса.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г., Партин О.С.,

Morphological answer the gastric mucosa on contamination of different vital forms of pyloric helicobacter

Нistopathological and gistobakteriological methods studied 178 biopsies of mucosa antrum and fundus of the stomach, obtained from 100 patients with «chronic gastroduodenitis». It was established that various vital forms of pyloric helicobacter (twisted, rod-and coccus) cause one type of chronic helicobacter gastritis, but different activity of the pathological process.

Текст научной работы на тему «Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при контаминации разными жизненными формами пилорических хеликобактеров»

© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.62-003.7-056.4

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ КОНТАМИНАЦИИ РАЗНЫМИ ЖИЗНЕННЫМИ ФОРМАМИ ПИЛОРИЧЕСКИХ ХЕЛИКОБАКТЕРОВ

Н.И. Леонтьева, И. Т. Щербаков, Н.М. Грачева, Б.Н. Хренников,

ФГУН Московский научно-исследовательский институт им. Г.Н. Габричевского, г. Москва Проблемная лаборатория медицинской цитологии Российской медицинской академии постдипломного образования, г. Москва Клиническая инфекционная больница № 1, г. Москва

Гистолологическим и гистобактериоскопическим методами изучены 178 био-птатов слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка, полученных от 100 больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с пилорическим хеликобактером. Установлено, что разные жизненные формы пилорических хеликобактеров (извитые, палочковидные и кокковидные) вызывают один тип хронического хеликобактерного гастрита, но разную активность патологического процесса.

Ключевые слова: пилорический хеликобактер, их разные жизненные формы, гистология, гастробиоптаты.

Колонизация слизистой оболочки желудка (СОЖ) пилорическими хелико-бактерами (НР) является триггером острого воспалительного процесса в нем. В 2030% случаев наблюдается хронизация воспалительного процесса [1, 3, 6, 7]. Авторы обращают внимание на то, что при хроническом гастрите, ассоциированном с НР, контаминацию СОЖ разными формами НР (извитыми, палочковидными и кокковидными) выявляют в 65-85 % случаев. Указанные формы НР являются биологически активными, вследствие наличия в их геноме «островка патогенности» насчитывающего 9 различных генов [3,6]. Кодируемые этими генами белки разных типов инициируют поражение СО желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДПК), вызывая в них развитие разных типов хронического гастрита и хронического дуоденита. В ходе развития патологического процесса в этих

органах, НР трансформируются в палочковидные и кокковидные формы с потерей части генов «островка патогенности», что приводит к снижению агрессивности этих форм НР. Следует отметить, что на покровном и ямочном эпителии СО разных отделов желудка НР чаще встречаются во всех их жизненных формах, тогда как эпителий кишечных ворсинок СОДПК колонизируется НР только в очагах с желудочной метаплазией.

В доступной литературе отсутствуют работы, в которых бы изучали влияние разных жизненных форм НР на антральный и фундальный отделы СО желудка при хеликобактерной инфекции.

Цель настоящего исследования -изучить на материале гастробиоптатов морфологические изменения СО антрального и фундального отделов желудка при ее контаминации разными жизненными формами НР.

Гистологическим и гистобактериоско-пическим методами изучены 178 биоптатов СО антрального и фундального отделов желудка от 100 больных (мужчины — 52 и женщины — 48) в возрасте от 20 до 45 лет с хроническим гастродуоденитом. Взятие га-стробиоптатов осуществлялось при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с информированного согласия больного. Верификация диагноза НР-инфекции помимо клинических данных осуществлялась гистологическим, гистобактериоскопиче-

ским и уреазными экспресс-методами (хе-лик-тест и хелпил-тест).

Оценку гистологических препаратов осуществляли полуколичественным методом по визуально-аналоговой шкале Dixon M.F. et al. (1996) [9] после предварительной окраски гастробиоптатов альциановым синим, гематоксилином Майера и эозином.

Для гистобактериоскопии биоптаты разных отделов СО желудка предварительно окрашивали 0,1% водным раствором акридинового оранжевого в нашей модификации (рационализаторское предложение №214-493 от 13.08.90), спиртовым раствором тионина по Николя, а также метиленовым синим по Лефлеру и азур II-эозином по Гимзе без последующей дифференцировки.

Контаминацию СО желудка НР верифицировали полуколичественным методом по трем степеням: I-я степень (+) — 10-20, II

— я степень (++) — 21-50 и III -я степень (+++) — более 50 микробных тел НР в поле зрения при увеличении х600 [2] с определением процентного содержания разных форм НР в гастробиоптате. Гистологический тип гастрита и степень активности патологического процесса (выраженная, умеренная, минимальная) оценивали по Сиднейской классификации (1990).

Результаты и их обсуждение

При изучении 178 гастробиоптатов СО разных отделов желудка от 100 больных были выявлены разные жизненные формы НР — извитые, палочковидные и кокковидные.

Из 5 биоптатов СО фундального отдела желудка контаминированной преимущественно извитыми формами НР, где гистологически был выявлен хронический фундальный гастрит В, у 3-х пациентов из 5 была диагностирована минимальная активность воспалительного процесса и лишь у 2-х больных хронический фун-дальный гастрит В характеризовался умеренной активностью патологического процесса. Полученный результат, скорее всего, связан с гистобактериоскопически-ми особенностями выборки биопсийного материала, а также небольшой величиной гастробиоптатов, СО которых не всегда достаточно полно отражает истинную гистологическую картину ее поражения названными формами хеликобактеров.

В 10 биоптатах СО фундального отдела желудка, контаминированной преимущественно палочковидными формами НР у 1 пациента был верифицирован хронический фундальный гастрит В с выраженной активностью патологического процесса, в 4-х случаях хронический фун-дальный гастрит В с умеренной активностью воспалительного процесса и в 5 случаях хронический фундальный гастрит В с минимальной активностью воспалительного процесса.

В 6 биоптатах СО фундального отдела желудка, контаминированной преимущественно кокковидными формами НР, гистологически также обнаруживали хронический фундальный гастрит В — у 1 больного с умеренной активностью патологического процесса, а в 5 случаях с минимальной его активность.

При исследовании 13 гастробиопта-тов СО фундального отдела желудка, в которых СО была одновременно конта-минирована разными жизненными формами НР (извитыми, палочковидными и кокковидными) гистологически в ней выявляли хронический фундальный гастрит В — у 6 больных с умеренной активностью патологического процесса, тогда как с минимальной активностью воспалительного процесса в 7 случаях.

Известно по данным литературы [4], что при НР-инфекции наиболее часто в

воспалительный процесс вовлекается СО антрального отдела желудка, что находит подтверждение более выраженными гистологическими изменениями этого отдела желудка. Так при гистологическом анализе 20 биоптатов СО антрального отдела желудка и ее контаминации преимущественно извитыми формами НР, обнаруживали хронический антральный гастрит В с умеренной активностью патологического процесса (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Тип хронического гастрита и его активность в СО антрального отдела при его контаминации извитыми формами (п = 20)

При исследовании 32 биоптатов, в которых СО антрального отдела желудка была контаминирована преимущественно палочковидными формами НР, в ней гистологически выявляли хронический антральный гастрит В. В 9,4% случаев он имел выраженную активность патологического процесса, в 75% — умеренную, тогда как в 15,6% — минимальную его активность (диаграмма 2).

Анализ 15 биоптатов СО антрального отдела желудка, контаминированной преимущественно кокковыми формами НР гистологически диагностировал хронический антральный гастрит В, который в 26,6% (4) случаев был с выраженной активностью воспалительного процесса, в 60,0 % (9) — с его умеренной, а в 13,3% (2)

— минимальной активностью патологического процесса (диаграмма 3).

Диаграмма 2. Тип хронического гастрита и его активность в СО антрального отдела при его контаминации палочковидными формами НР (п = 32)

Диаграмма 3. Тип хронического гастрита и его активность в СО антрального отдела при контаминации кокковидными формами НР (п = 15)

В 77 гастробиоптатах СО антрального отдела желудка одновременно выявлены три жизненные формы НР (извитые, палочковидные, кокковидные). При гистологическом исследовании диагностировали хронический антральный гастрит В, который в 42,9% (33) случаев имел выраженную, в 51,9% (39) умеренную и в 5,2% (5) случаев минимальную активность патологического процесса (диаграмма 4). Критический анализ литературы по хели-кобактериозу показал, что при хроническом гастрите СО желудка контаминиро-вана разными жизненными формами в 6585% случаев. Исследуя гастробиоптаты

Диаграмма 4. Тип хронического гастрита и его активность в СО антрального отдела желудка при контаминации трех жизненных форм НР (п = 77)

разными гистобактериоскопическими методами, нами было установлено, что все исследуемые гастробиоптаты контамини-руются НР в 85,5% в виде разных форм и ассоциаций (извитые, палочковидные,

кокковидные), поражая не только поверхностный эпителий, но и эпителий желудочных ямочек, вызывая развитие воспалительного процесса. Можно согласиться с В. А Исаковым с соавт. [4], что переход извитых форм НР в кокковидные формы происходит через палочковидные и является проявлением фазовых процессов трансформации НР. При этом контаминация гастробиоптатов НР в тройной ассоциации встречалась в 45,5%, тогда как в виде моноформ варьировала от 3,6% (извитые формы) до 22% (кокковидные формы), а степень выраженности воспалительного процесса в антральном и фун-дальном отделах при хеликобактерной инфекции была максимальной при их тройной контаминации и минимальной при обсемененности СО разных отделов желудка их моноформами (рис. 1а, б).

Рис. 1. Слизистая оболочка желудка при хеликобактерной инфекции с контаминацией одновременно 3-х жизненных форм НР (извитые, палочковидные и кокковидные): а — хронический антральный гастрит В с выраженной активностью патологического процесса; б — хронический фундальный гастрит В с умеренной активностью патологического процесса. Окраска: а, б — альциановый синий, гематоксилин Майера и эозин. Ув. а, б 240.

Учитывая полученные данные, считаем целесообразным проводить лечебные мероприятия с учетом контаминирующей жизненной формы НР и степени выраженности патологического процесса в СО желудка.

1. Изучение гастробиоптатов СО антрального и фундального отделов же-

лудка гистологическим, гистобактерио-скопическим и уреазными экспресс-методами у 100 наблюдавшихся больных позволило выявить в этих отделах в 100% случаев хронический фундальный гастрит В и хронический антральный гастрит В. При этом обсемененность слизистой оболочки желудка НР составила 85,5%.

2. Гистобактериоскопическое ис-

следование биоптатов СО разных отделов

желудка у больных с хроническим гастритом выявило преобладание контаминации НР в виде ассоциаций 3-х форм НР (извитых, палочковидных, кокковидные) в 45,5% случаев. Процент выявления в био-птатах СО моноформ варьировал: извитые формы выявлялись в 3,6%, палочковидные формы в 12,0%, кокковидные формы в 22% случаев.

3. Степень выраженности хронического антрального гастрита В и хронического фундального гастрита В была максимальной при тройной контаминации СО желудка НР и минимальной при ее обсемененности отдельными жизненными формаеми НР, преимущественно кокковидными.

1. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. — М.: «Триада-Х», 1998. — 496 с.

2. Аруин Л. И. Методы оценки обсеменен-ности слизистой оболочки желудка НР / Л.И. Аруин, В.А. Исаков // Арх. патол. -1995. — №3. — С. 75-76.

3. Барышникова Н.В. Роль генетических особенностей Helicobacter pylori в патогенезе заболеваний органов пищеварения: от теории к практике /

Н.В. Барышникова [и др.] // Экспер. и клин. Гастроэнтерология. — 2009. -№1. — С.12-19.

4. Исаков В.А. Хеликобактериоз /

B.А. Исаков, И.В. Доморадский. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 412 с., ил.

5. Калинин А.В. Хронический гастрит // В кн. Гастроэнтерология и гепатоло-гия: диагностика и лечение / А. В. Калинин [и др.]; под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. — М.: Миклош, 2007. — С. 59-69.

6. Кононов А.В. Генетическая регуляция и фенотип воспаления при Helicobacter pylori — инфекции / А.В. Кононов // Арх. патол. — 2009. — №5. —

7. Ткаченко Е.И. Дисбиоз кишечника: руководство по диагностике и лечению / Е.И. Ткаченко, А.И. Суворов. -2-е изд., испр. и доп. — СПб.: Информ мед, 2009. — 276 с., ил.

8. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы / Я.С. Циммерман. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. — 416 с., ил.

9. Dixon M.F. Classification and grading of gastritis / M.F. Dixon [et al.] // Am. I. Surg. Pathol. — 1996. — 20. -P. 1161-1181.

THE MORPHOLOGICAL ANSWER THE GASTRIC MUCOSA ON CONTAMINATION OF DIFFERENT VITAL FORMS OF PYLORIC HELICOBACTER

N.I. Leonteva, I.T. Shcherbakov, N.M. Gracheva, B.N. Khrennikov,

E.G. Shcherbakova, O.S. Partin

ffistopathological and gistobakteriological methods studied 178 biopsies of mucosa antrum and fundus of the stomach, obtained from 100 patients with «chronic gastroduo-denitis». It was established that various vital forms of pyloric helicobacter (twisted, rod-and coccus) cause one type of chronic helicobacter gastritis, but different activity of the pathological process.

Key words: pyloric helicobacter, their different life forms, histology, gastrobioptaty.

Леонтьева Нина Ивановна — канд. мед. наук, ст. научный сотрудник, клинический отдел ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора.

Адрес: 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему: Этиологические и клинико-иммунологические особенности хронического антрального гастрита и гастрит-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

И. pylori-ассоцннрованный хронический ан тральный гас зрит н язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 1Л. Роль Н, pylori в развитии хронического антрального гастрита .2. Роль Н. pylori а нарушении кислотообразующей функции желудка

1.3.Снизьязвеннойболезни двенадцатиперстной кишки с хроническим Н. pylori-зависимым антролытм гастритом .4. Геномная гетерогенность Helicobacter pylori

1.5. Особенности иммунологического ответа микроорганизма на Н. pylori инфекцию

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.2. Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 55 3.1. Этнологическое значение Н. pylori инфекции н других агрессивных факторов в развитии антрального гастрита н язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

3.2. Роль Н, pylori и особенностей его генотипа в формировании гистологических изменений в слизистой оболочке желудка у обследуемых пациентов

3.3. Клиническая характеристика обследуемого контингента

3.4. Особенности иммунных изменений у пациентов при хроническом антральном гастрите и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кншки в условиях икфекиин Н. pylori

Введение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Федоренко, Светлана Владимировна, автореферат

Актуальность изучения Helicobacter pylori- (Н, pylori)-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны определяется широким распространением хелнкобактерной инфекции в популяции, приобретающей все большее значение в патологии человека [348], Значимость исследований в этой области подчеркивается присуждением Нобелевской премии 2005 года первооткрывателям Н. pylori BJ. Marshall и J.R. Watten. Наблюдается обратная зависимость между социально-экономическим положением и частотой выявлении II. pylori в популяции [205]. В последние десятилетня в странах Западной Европы и США вследствие высокого соцнально-экономи чес кого уровня и проведения активных терапевтических мероприятии с целью эрадикации Н. pylori происходит постепенное уменьшение распространенности хелнкобактерной инфекции [141]. В странах с более низким социальным уровнем ннфицированность населения Н, pylori остается крайне высокой [ 167],

Этнологическая роль Н pylori а развитии патологии гастродуоденальной зоны стала обсуждаться лишь с открытием этого микроорганизма в £983 году и длительное время рассматривалась в ряду множества других экзогенных факторов риска заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки без выделения ведущей причинной роли микробного фактора. Однако в настоящее время общепризнано, что следствием длительно протекающей Н. pylori инфекции является развитие хронического гастрита (ХГ)Г а у части больных — язвенной болезни и даже некоторых форм рака желудка [96]. Разнообразие и неодинаковая распространенность этих заболеваний дает основание предположить, что наблюдаемый полиморфизм клинических проявлений инфекции может быть обусловлен генотипнчсскимн особенностями штаммов Н. pylori.

В мире проводятся многочисленные работы по генотипнрованию К. pylori и определению клинических н региональных особенностей его генотипа. Все чаще генетический анализ возбудителя занимает место «золотого стандарта» в диагностике заболеваний человека [50]. При анализе генотипическнх и фекотипических характеристик Н. pylori выявлено исключительно высокое генетическое разнообразие микроба и установлено, что почти у каждого пациента имеется уникальный штамм Н. pylori [50], Наиболее часто язвенная болезнь желудка развивается при колонизации штаммами Н. pylori, имеющими sl/ml вариант vac А гена и/или cag А гены [ 170, 208]. Эти штаммы выявляются у 90% пациентов с язвенной болезнью и у 48% — с клинически выраженным гастритом [111]. Они по своим патогенным свойствам и, в частности, цитотоксичности примерно в 4 раза превосходят другие штаммы Н. pylori [102], Несмотря на интенсивные исследования в этой области, вопросов и противоречий пока остается больше, чем ответов, и изучение факторов вирулентности Helicobacter pylori продолжается [100],

Вместе с тем своеобразие клинического течения заболевания может быть связано также и с индивидуальными особенностями иммунного ответа организма, влияющего на протнвомикробную резистентность. В настоящее время большинством исследователей признается роль иммунной системы в патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни, но результаты изучения функционального состояния иммунитета при этих заболеваниях достаточно противоречивы <21, 61Т 53], что не позволяет раскрыть истинный характер н глубину иммунологических расстройств. Изучение системного иммунологического ответа пациентов с Hclicobacicr pylori-ассоцннроваиной патологией может дать цепные результаты для прогноза заболевания.

Вопросы о патогенетической связи хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) не теряют своей актуальности на протяжении многих десятилетий. Хорошо известно, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, как правило» протекает на фоне хронического гастрита, что исключает случайное сочетание двух этих заболеваний и явилось основанием для введения понятия о «гастрит-ассоцнировзннон язвенной болезни» как о наиболее частом се варианте [122]. Причем хронический гастрит, ассоциированный с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, это преимущественно антральный гастрит, вызываемый Н, pylori [48],

Однако, язвенная болезнь развивается далеко не у всех лиц, подвергающихся воздействию этого этиологического фактора, а только у тех из них, у которых защитные механизмы, в силу тех или иных причин (наследственность, курение, иммунодефицит и др.), оказались недостаточными или подавленными [б]. Таким образом, развитие разных Н pylori-ассоцнированных заболеваний гастродуоденальной зоны определяется, с одной стороны, генетическими особенностями микроорганизма, а с другой, зависят от индивидуального уровня протнвомикробной защиты макроорганизма, что и определяет фенотип заболевания и клинические последствия Н. pylori инфекции.

Эта концепция и послужила основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: установить этиологическую значимость вирулентных и а вирулентных генотипов Н. pylori, других факторов риска в развитии хронического антрального гастрита и гастритассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» изучить характер системного иммунного ответа для определения роли микро- и микроорганизма в особенностях клинического течения этих заболеваний.

Задачи исследования !. Установить ведущие факторы риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин на фоне хронического ангрального гастрита» ассоциированного с Н. pylori, этиологическую значимость вирулентных генотипов возбудителя.

2. Научить морфологические особенности слизистой оболочки желудка при антральном гастрите и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кншки, провести анализ взаимосвязи выявленных морфологических изменений с микробной обсеменен ноет ью и наличием вирулентных генотипов II. pylori.

3. Оценить популяциоиный и субнопуляинонный спектр лимфоцитов, уровень фактора некроза опухоли а (TNFa) в периферической крови пациентов с хелнкобакгер-асеоцннрованным хроническим антральным гастритом и при его сочетании с ятвенной болезнью двенадцатиперстной кншки.

4. Провести анализ показателей позитивной и негативной активации, эпоптоза лимфоцитов крови, а также числа клеток, экспрессирующих ант н а п опто ген н ый протеин Вс1-2 у пациентов с хеликобактер-ассоциированным хроническим антральным гастритом и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,

5. Оценить показатели гуморального иммунитета и содержание специфических антител у мужчин с Н, pylori-завнсимым антральным (астрнтом и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Научная навнзна н теоретическое значение Впервые представлены данные о вариантах и частоте обнаружении вирулентных генов (cag A, vac A, ice A, bab А) в ДНК Н. pylori, выделенных от мужчин с антральным гастритом и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в регионе Южного Урала.

Новыми яаляются сведения об особенностях клинического течения инфекции Н- pylori гастродуоденальной зоны в зависимости от цитотоксических свойств возбудителя и состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной защиты организма, что имеет важное прогностическое значение в клинической оценке заболевания.

Теоретическое значение работы состоит в обосновании особенностей иммунного ответа при Н. pylori-ассоиинрованном гастрите и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, уточнена при этом роль нарушения контроля процесса апонтоза лимфоцитов в изменении их количества. Впервые установлено, что при варианте сочетания хронического антрапьного гастрита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в основе снижения числа Вт Т лимфоцитов и их субпопуляцнй в кровотоке лежит усиление процессов апоптоза иммуноцитов н уменьшение численности клеток, экспресснрующнх антиалоптогенный ядерный белок Вс1-2.

Практическая значимость исследования состоит в определении разнообразия генотипов Н, pylori, встречающихся у пациентов с хроническим антральным гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на Южном Урале. Полиморфизм генотипов Н. pylori и высокий уровень изменчивости этого микроба является обоснованием для организации эпидемиологического мониторинга данной инфекции в регионе.

Установлены иммунологические особенности хелнкобактер-ассоциированных заболеваний, характеризующиеся выраженной нмму носу пресс иен на уровне гуморального звена иммунитета при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в сочетании с формированием Т-лимфопенин и высоким уровнем провоспалитсльного цитокина TNFa, что определяет возможные направления нммунокоррекцни при этом заболевании.

Данное исследование позволило выявить по показателю отношения шансов значимость факторов риска для формирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического хелнкобатерного антрального гастрита у мужчин, включающих наличие вирулентных генотипов микроба (Olli» 16,36), гнпераиндность желудочного сока (0111=8,0), гнпермоторику желудка (ОШ-4,8), интенсивное курение (ОШ=4,09), нарушение ощелачнвающей функции аитрума (0111=4,0), стрессовые воздействия (ОШ=3,25), частое употребление алкоголя (ОШ=3,19), а также сочетание факторов (0111= 3,44), что необходимо учитывать в профилактике заболевания.

Л проба иия работы Основные результаты исследования доложены на V съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005), заседании общества гастроэнтерологов (Челябинск, 2005), областной междисциплинарной конференции «Актуальные проблемы иммунологии и аллергологии» (Челябинск. 2006).

Положения, выноснмыс на зашиту I. Выделение ДНК Н. pylori с генетическими маркерами цитотоксичности (cag A, vac А+ ¡се А) из слизистой оболочки желудка характерно для большей части пациентов с хроническим а игральным гастритом, сочетающимся с язвенной болезнью двенадцатиперсной кишки, и не типично для изолированного антрального гастрита.

2. Характер и выраженность морфологических изменений слизистой антрального отдела желудка при хроническом гастрите и при его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяется степенью контаминации слизистой оболочки желудка и вирулентностью Н. pylori.

3. Формирование нммуносупресснн на уровне клеточного и гуморального компартментов иммунитета с нарушением контроля и усилением процессов апоптоза лимфоцитов, ростом иммунодевисимого системного провосп&питсльного потенциала отличает гастрит-ассоцинровакную язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки от хронического антрал ьного гастрита.

4. Развитие хронического гастрита антрального отдела желудка или гастрит-ассоцнированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в условиях инфицирования н. pylori зависит не только от вирулентных свойств микроорганизма, но и действия других эндогенных и экзогенных факторов рнска, особенностей иммунного ответа макроорганизма.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему «Этиологические и клинико-иммунологические особенности хронического антрального гастрита и гастрит-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки»

1. В качестве достоверных факторов риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического антрапьного гас i рта установлены: выделение вирулентных генотипов Н- pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка (ОШ-16.36; р=0,008), гнлсрацидность желудочного сока (0111=8,0; р=0,002), нарушение двигательной функции желудка по гнпермоторному типу (ОШ=4,8; р*=0,03), интенсивное табакокурение (0ш=4.09; р=0,005), нарушение ощелачивания в антрпльном отделе (0111=4,0; p , частое употребление ari коголя (ОШ=3,19; р=0.014), а также их сочетание (0111=3,44; р=0.04).

2, Степень выраженности воспалительной реакции, атрофии. кишечной метаплазии слизистой оболочки антралького отдела желудка при изучаемых заболеваниях достоверно коррелирует с обссмененностыо Н, pylori и достигает максимальных значений при гастрнт-ассоцнированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,

3. У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при инфицировании Н, pylori, имеющими генетические маркеры цнтотоксичности (vac A, cag A, ice А) достоверно чаще встречается высокая степень выраженности воспаления (в 33,3%) и атрофии (в 533%) в слизистой оболочке антрапьного отдела, чем при отсутствии вирулентных генов в ДНК возбудителя (0% и 9,1% соответственно),

4, К особенностям иммунного ответа на Н, pylori инфекцию при сочетании антрапьного гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отличие от изолированного хронического антрапьного гастрита на уровне клеточного комнартмента иммунной системы относятся: снижение числа CD3, Cl>4, CDS, CD22 лимфоцитов кроен, усиленно процесса апоптоза лимфоцитов с уменьшением числа клеток, экс премирующих антнапоптогенный белок Вс!-2,

5, Особенностью гуморального иммунного ответа у больных, имеющих сочетание хронического антральиого гастрита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, является достоверное снижение уровня иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа (общего I® От его нротнвомикробного субкласса С2), содержания специфических антнхелнкобактерных антител.

6. Формирование язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического антрального гастрита сопровождается нарастанием системного провоспалительного потенциала иммуиозавненмого характера, о чем свидетельствует рост уровня сывороточного «П^Ра и изменение активности ключевых компонентов комплемента, коррелирующих с уровнем мнкробиой обсемененности слизистой оболочки желудка.

П РА КТН Ч ЕСКИ ЕРЕ КОМ ЕНДА ЦИИ:

1. Для оптимизации диагностики хронического антрального гастрита и его сочетания с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуется:

— на этапе клинического осмотра больного учитывать цнркадный характер и стереотипность эпшасгральной боли; определять кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции и степень компенсации ощелачивания в алтралыюм отделе желудка;

— учитывать результаты гистологического исследования бионтага слизистой оболочки антральпого отдела с оценкой выраженности воспаления и атрофии;

— верифицировать генотипы Н. ру1оп в биоптате слизистой оболочки желудка;

-при оценке состояния иммунной защиты у больных гастрит-ассоинироаанной язвенной болезнью определять не только содержание специфических противохеднкобактерных антител, но и показатели клеточного иммунитета н уровень провоспачнтельных иипжнноп.

2. С целью профилактики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов с Н, ру1оп-ассоциированным хроническим антральиым гастритом своевременно выявлять дополнительные экзогенные факторы риска язвообразовання (курение, употребление алкоголя, психоэмоциональное перенапряжение) и информировать больных об их значимости.

Широкое распространение инфекции Н. pylori н ассоциированных с микробом заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, представляющих важную медико-социальную проблему современного общества, отсутствие завершенности представлений о механизмах реализации Н. pylori своих патогенных свойств в организме хозяина обусловили актуальность проведения данной работы.

Достоверная ассоциация с R pylori на сегодня доказана для хронического а игрального гастрита, на долю которого среди всех типов хронического гастрита приходится от 75% до £5% [4J. При других гастродуодснальных заболеваниях, в частности дуоденальной язве, Н. pylori рассматривается в качестве одного из множества значимых факторов риска развития заболевания. Вместе е тем при ЯБДК всегда выявляется хронический антральный гастрит, в 82-98% случаев ассоциированный с Н. pylori [96].

Существенное значение сегодня имеет раскрытие путей перехода хронического Н. pylori-зависимого гастрита в язвенную болезнь и рак желудка [195, 196]. По современным представлениям, условия трансформации определяются патогеиностью возбудителя [208], наличием других экзо- и эндогенных факторов агрессии [178], а также степенью адекватности защитных сил конкретного индивидуума [193],

Детальный анализ вирулентных свойств Н. pylori, характера морфологических изменений в слизистой оболочке желудка, ассоциированных с различной цнтотоксичностью микроба, особенностей реагирования иммунной системы у пациентов с Н. pylori-зависимыми заболеваниями гастродуоденальноЙ зоны положено в основу проведенной нами работы, что соответствует современным направлениям хелнкобактериологнн [1В2].

В холе работы по ряду критериев выявлены существенные отличия хронического антралыэого гастрита, как самостоятельной нозологической единицы и а качестве заболевания, сочетающегося с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Результаты нашего исследования подтверждают основную концепцию патогенеза язвенной болезни, которая подразумевает решающее значение нарушения равновесия между факторами агрессин и зашиты, и вносит ряд ключевых уточнений.

В группу исследования был включен 181 мужчина в возрасте от 18 до 71 года с хроническим антральным гастритом. Из них 94 пациента (51,9%) имели сочетай ную патологию: ХАГ и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Средний возраст мужчин с хроническим антральным гастритом составил 37,95±2,25, с сочетанньш язвенным процессом в двенадцатиперстной кишке — 42,59±2,42 года (р>0,05). В группу контроля были включены 30 мужчин, которые не имели заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, и не отличались по возрасту от больных.

Пациенты были обследованы на момент клинического и эндоскопического обострения заболеваний. Большинство из них предъявляли жалобы на эпигастральные боли и днспептнческие расстройства в виде изжоги, тошноты, рвоты. Описывая боль, пациенты с ХАГ в сочетании с дуоденальной язвой в 48,9% отмечали суточный ритм ее выраженности; усиление в ночные часы и натощак, уменьшение болей после приема пниш. Достоверно реже (в 28,7% случаев) аналогичную тенденцию обнаруживали больные с антральным гастритом без ЯБДК- Таким образом, суточный ритм эпнгастральных болей с большей степенью вероятности позволяет заподозрить у пациента наличие язвенного процесса в двенадцатиперстной кишите (ОШ=2,37,95% ДИ 1Д8 — 4,39, р=0,005),

С помошью опросника Мак-Гила мы установилн» что пациенты с хроническим аитральным гастритом используют большее количество слов-определителей, характеризующих восприятие боли в фазу обострения заболевания (ИДСШ 3,84±0,б). тогда как респонденты с ЯБДК описывают эпнгастральную боль значимо однообразнее (ИДСШ 3,2±0,34, р=0,04). Достоверно чаше у пациентов с Н. pylori-ассоциированным гастритом в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась склонность к запорам, что, возможно, объясняется гипервагогонней и выключением воспалительным процессом в дуоденуме клеток-водителей ритма I порядка для кишечника. Днспсптнческие расстройства (изжога, тошнота, рвота) встречались у мужчин приблизительно с одинаковой частотой независимо от варианта гастродуоденальной патологии,

Наличие Н. pylori инфекции у обследованных нами пациентов из обеих групп подтверждено с помощью как минимум двух из следующих методов: гистологического, 11ЦР-исследования биоптата, уреазного дыхательного экспресс-теста, определения специфических антнхеликобактерных антител класса Ig G л сыворотке кронн.

По данным гистологического исследования обсеменен ность антрального отдела Н. pylori в среднем составила 2,25±0,09 при ХАГ и 2,22^0,09 при его сочетании с язвенной болезнью (р>0,05). В свете опубликованных работ, выраженность патоморфологических изменений в СО желудка, обусловленных длительной перснстенцией Н, pylori, коррелирует со степенью микробной обсемененности (13]. Данный тезис нашел достоверное подтверждение и в нашем исследовании. Коэффициенты ранговой корреляции Спнрмена в зависимости от обсе.мснснностн Н, pylori в группе пациентов с ХАГ при анализе выраженности воспаления (I), атрофии (2), кишечной метаплазии (3) составили соответственно: r.i-0,27 (р=0,02), г^-0,29 (р=0,01б) и го=0,48 (р 0,05). Значимо меньшая доля мужчин с генетической предрасположенностью была в контроле (16,6%) в сопоставлении с обеими группами больных.

Таким образом, семейный фактор создаст предрасположенность к гастродуоденальиым заболеваниям, обусловливая особенности физиологии желудка и ДО, индивидуальность ответных иммунологических реакций [72]. Однако, как показало наше исследование, отягощенный анамнез не является фатальной предпосылкой для развития язвы двенадцатиперстной кишки на фоне хронического антрального гастрита в условиях хеликобактерной инфекции.

Совокупное воздействие дополнительных факторов риска на одни и те же мншенн (эпнтелноцнты, покровная слизь, продукция соляной кислоты, микроииркуляторное русло, нервная регуляция, иммунная система) усугубляет инфекиионно-опосредованное повреждение гастродуодеиальной зоны [б]. Анализ сочетанного участия агрессивных факторов в двух группах показал, что в группе с ЯБДК 92,3 % мужчин имели более одного фактора риска, в группе с ХАГ — 80 % мужчин. Среднее количество факторов риска у одного больного с хроническим антральным гастритом составило 2,5±0,19, у мужчин с гастрит-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки -3,2±0,15 (р=0,004). Суммацня 4-х факторов достоверно повышает шанс возни кновення деструктивных изменений в ДК более чем а 3 раза (0111=3,44,95% ДИ 1,04 — 11,39).

Таким образом, принимая во внимание литературные данные и собственные результаты, в развитии хронического антрального гастрита решающее значение имеет инфекционный фактор, Н. pylori в тесном взаимодействии с ацидопептическим фактором реализует свое патогенное действие через развитие хронического воспалительного процесса в антральном отделе желудка, выраженность которого ассоциирована с наличием генов цитотоксичности (cag A, vac A, ice А ),

Формирование дуоденальной язвы сопряжено с фенотипом Н, pylori-завис нмого антрального гастрита, неадекватностью иммунного ответа и высокой интенсивностью воздействия дополнительных агрессивных факторов. На рис. 9 схематично представлены результаты настоящего исследования, подведены итоги изучения этиологических факторов и механизмов формирования различных клинических вариазгтов гастродуоденальных заболеваний в условиях инфицирования Н. pylori.

Этиологические аспекты и особенности иммунного реагирования макроорганнзма при Helicobacter pylori — ассоциированном антральном гастрите и его сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки