Хронический экзогенный поверхностный гастрит с сохраненной секрецией

Какие классификации гастрита существуют в настоящее время? Каковы схемы лечения хронического гастрита? Понятие Термин «гастрит» обозначает воспаление слизистой оболочки. Подобным определением характеризуется острый гастрит. В то же время относитель

Какие классификации гастрита существуют в настоящее время?
Каковы схемы лечения хронического гастрита?

Термин «гастрит» обозначает воспаление слизистой оболочки. Подобным определением характеризуется острый гастрит. В то же время относительно хронического гастрита существует две точки зрения. Согласно первой из них, представленной отечественной школой гастроэнтерологов, хронический гастрит является клинико-морфологическим понятием; в соответствии со второй точкой зрения, хронический гастрит — это чисто морфологическое понятие, а клинические проявления этого заболевания обозначают термином «неязвенная диспепсия», и данный симптомокомплекс относят в разряд функциональных нарушений. Под морфологической сущностью хронического гастрита следует понимать нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление слизистой оболочки желудка. Воспаление слизистой оболочки желудка бывает двух видов: местного — в виде присутствия лейкоцитарной инфильтрации, и иммунного — в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Причем иммунное воспаление является постоянным атрибутом любого хронического гастрита. В то же время элементы воспаления в слизистой оболочке желудка могут либо присутствовать, либо отсутствовать. Наличие признаков воспаления говорит о активном хроническом гастрите, отсутствие позволяет предположить неактивный хронический гастрит.

В РФ статистических данных относительно распространенности хронического гастрита нет. В странах с развитой статистикой хронический гастрит фиксируется у 80—90% больных, причем атрофический гастрит встречается в 5% случаев — у лиц моложе 30 лет, в 30% случаев у лиц в возрасте от 31 до 50 лет и в 50—70% случаев — у лиц старше 50 лет.

Согласно выводам ленинградской школы гастроэнтерологов, этиологические факторы развития первичного (или собственного) хронического гастрита носят экзогенный характер (Helicobacter pylori (НР), желчные кислоты и лизолецитин в желудочном содержимом, погрешности в диете, курение и злоупотребление алкоголем, длительный нервно-психический стресс, продолжительный прием лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку, профессиональные вредности: металлическая и хлопковая пыль, пары концентрированных щелочей и кислот и т. д. (их около 30)) и эндогенный характер (наследственная предрасположенность, хронические инфекции, аутоимммунные заболевания, патология эндокринной системы, болезни обмена веществ, хроническая пищевая аллергия; хронические заболевания сердца, протекающие с декомпенсацией по большому кругу кровообращения и последующей тканевой гипоксией слизистой оболочки желудка и т. д. (их около 45)).

Патогенез хронического гастрита представлен бактериальными, иммунологическими и нейрогуморальными нарушениями, проявляющимися на уровне слизистой оболочки желудка в виде поверхностного и атрофического гастрита. Учитывая, что патогенез хронического гастрита для каждой формы и типа заболевания имеет свои особенности, необходимо рассмотреть классификацию хронического гастрита и в первую очередь остановиться на морфологической классификации. Согласно последней, выделяют острый, хронический, а также особые формы хронического гастрита.

Острый гастрит, как правило, является следствием острой инфекции и острого повреждения слизистой оболочки желудка химическими и токсическими факторами (концентрированными щелочами и кислотами, большими дозами алкоголя и т. д.). Эти формы гастрита нередко протекают с тяжелыми осложнениями, в связи с чем лечением острого гастрита занимаются не гастроэнтерологи, а инфекционисты, наркологи, хирурги.

К основным формам хронического гастрита относят поверхностный и атрофический. Впервые термины «поверхностный гастрит» и «атрофический гастрит» были предложены немецким хирургом R. Schindler в 1948 г. на основании данных эндоскопического исследования слизистой оболочки желудка. Эти термины получили всеобщее признание и использовались авторами всех классификаций хронического гастрита. Достоинством данной классификации является заложенный в ее основу важный принцип: сохранность или утрата нормальных желез, что имеет очевидное функциональное и прогностическое значение. В ряд классификаций включена и промежуточная (между поверхностным и атрофическим гастритом) форма гастрита, которую обозначают как поверхностный гастрит с начинающейся атрофией или гастрит с поражением желез без атрофии [1]. Однако последующие исследования показали, что от термина «гастрит с поражением желез без атрофии» все же следует отказаться, и подобные изменения желез следует считать атрофией. Поверхностный гастрит характеризуется дистрофическими (с уплощением апикальных отделов клеток, где содержатся секреторные гранулы с нейтральными мукополисахаридами, и их трансформацией из цилиндрической формы в кубическую) и дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия, наличием воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки. Для оценки степени выраженности воспаления слизистой оболочки желудка используют визуально-аналоговую шкалу [1]. В зависимости от степени распространенности дистрофически измененных клеток среди «нормальных» клеток поверхностного эпителия в поле зрения, а также глубины проникновения воспалительной инфильтрации в толщину слизистой оболочки выделяют слабо выраженный (первая стадия воспалительной активности), умеренно выраженный (вторая стадия воспалительной активности) и сильно выраженный (третья стадия воспалительной активности) поверхностные гастриты. При слабо, умеренно и сильно выраженном поверхностном гастрите дистрофически измененные клетки среди «нормальных» клеток поверхностного эпителия занимают разный процент в поле зрения слизистой оболочки; при этом воспалительная инфильтрация проникает в глубь собственной пластинки слизистой оболочки на уровне желудочковых ямок (слабо выраженная), на уровне верхних и средних отделов желез (умеренно выраженная) и до мышечной пластинки слизистой оболочки (сильно выраженная). Атрофический гастрит характеризуется дистрофическими и дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия, сплошной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка (как при сильно выраженном поверхностном гастрите) и уменьшением числа (атрофией) нормальных желез. В зависимости от уменьшения количества желез в собственной пластинке слизистой оболочки выделяют умеренную и выраженную степени атрофии (менее 50% поля зрения и более 50% поля зрения окуляра микроскопа). Клетки эпителия сохранившихся желез желудка подвергаются дисрегенераторным изменениям, например с появлением в эпителии фундальных желез среди главных и париетальных клеток — клеток, содержащих в секреторных гранулах нейтральные мукополисахариды (феномен «мукоидизации желез»), клеток-гибридов (клетка содержит признаки двух разных клеток), кишечных ферментов (щелочная фосфатаза и сукцинатдегидрогеназа). В 50% случаев атрофический гастрит сочетается с элементами «структурной перестройки» слизистой оболочки (кишечная метаплазия, пилорическая метаплазия фундальных желез, ворсинчатая метаплазия, панкреатическая метаплазия, дисплазия или неоплазия эпителия).

Элементы «структурной перестройки» есть результат «качественной» дисрегенерации недифференцированных клеток, при этом недифференцированные клетки эпителия желез относят к стволовым клеткам — родоначальникам всех прочих видов клеток поверхностного и железистого эпителия [1]. Среди них наиболее часто встречается кишечная метаплазия, впервые обнаруженная Купфером более 100 лет назад. Выделяют тонкокишечную (или полную), незрелую и зрелую толстокишечную метаплазию, при этом зафиксировано, что переход одного вида кишечной метаплазии в другой происходит в среднем через пять-шесть лет. Как известно, рак обычно обнаруживается в слизистой оболочке желудка и толстой кишки. В связи с этим зрелую толстокишечную метаплазию относят к предраковым изменениям, однако рак возникает не в метаплазированном эпителии, а на участках с дисплазией, которая часто обнаруживается в слизистой оболочке с толстокишечной метаплазией.

Пилорическая метаплазия фундальных желез внешне напоминает пилорические железы желудка. Однако имеется и различие — отсутствие шеечных отделов желез, высокая устойчивость к атрофии, G-клетки встречаются крайне редко, на порядок больше суммарного белка. Пилорическую метаплазию обнаруживают, как правило, при атрофическом гастрите на месте зажившей эрозии или язвы. Реснитчатая метаплазия — это скопления клеток поверхностного или железистого эпителия, имеющего длинные и тонкие реснички. Впервые она была описана профессором Шивасаки в 1986 г. Эту метаплазию часто обнаруживают на участках с кишечной метаплазией, однако ее связь с раком желудка не подтверждена.

В 1993 г. профессор C. Doglioni с соавт. впервые описал панкреатическую метаплазию слизистой оболочки желудка. Клетки панкреатической метаплазии похожи на ацинарные клетки поджелудочной железы. В подслизистом слое и мышечной оболочке желудка часто обнаруживают гетеротопическую ткань поджелудочной железы, которую обозначают как хористома. Хористома и панкреатическая метаплазия клеток поверхностного эпителия представляют собой разные структуры. Связи панкреатической метаплазии с опухолями желудка не установлено.

Истинным предраковым изменением слизистой оболочки желудка считается дисплазия эпителия, при этом выделяют три степени дисплазии [1]: слабую, умеренную и выраженную (или тяжелую). Наиболее опасной в плане трансформации в рак желудка считается тяжелая дисплазия эпителия. Слабая и умеренная дисплазии эпителия трудно отличимы от воспалительной дисплазии, обнаруживаемой в краях эрозий и язв (при воспалительной дисплазии, в отличие от истинной, в эпителии обнаруживаются многочисленные лейкоциты). При заживлении эрозий и язв воспалительная дисплазия исчезает, а истинная всегда остается. Проспективное мультицентровое изучение дисплазии [4] дало основание для объединения слабой и умеренной дисплазии в одну группу.

В классификации оставлены только две степени — слабая и тяжелая. При слабой дисплазии, выявленной у больных старше 60 лет на фоне выраженного гастрита, рекомендуется проведение повторных ЭГДС и биопсий каждые 6—12 месяцев [1]. Тактика ведения больных с тяжелой дисплазией определена в монографии Л. И. Аруина и соавт. [1]. При обнаружении тяжелой дисплазии больному необходимо в течение 10 дней повторить ЭГДС одним и тем же эндоскопистом со взятием множественных биопсий. При определении тяжелой дисплазии вновь рекомендовано каждые три месяца в течение года делать ЭГДС со взятием многочисленных биопсий. Если при одном из иследований в биопсиях тяжелой дисплазии не обнаружено, динамическое наблюдение с трехмесячным проведением ЭГДС в течение года тем не менее следует продолжить. Ибо известно, что тяжелая дисплазия эпителия трансформируется в рак in situ в сроки от трех месяцев до 20—30 лет [1]. Существует другая классификация дисплазий эпителия, в которой выделяют дисплазию низкой степени и дисплазию высокой степени [1]. Известно, что дисплазия — это истинная неоплазия, только без признаков инвазии.

В 2000 г. появилась новая классификация дисплазий слизистой оболочки желудка — согласованная Международная (Венская) классификация эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта [2].

Помимо основных форм хронического гастрита выделяют также особые формы. К ним относят: атрофически-гиперпластический гастрит (или полипозный, «бородавчатый»), гипертрофический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), лимфоцитарный, гранулематозный (болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера желудочной локализации), коллагеновый, эозинофильный, радиационный, инфекционный (гастроспириллы, цитомегаловирус, грибы Candida). Перечисленные морфологические формы хронического гастрита считаются общепризнанными.

Атрофически-гиперпластический гастрит (согласно современной классификации — мультифокальный атрофический гастрит с очаговыми гиперплазиями) характеризуется сочетанием участков атрофии с участками гиперплазий, возникающих из недиференцированных клеток генеративной зоны желудка (ее локализация — дно желудочковых ямок и шейка желез). Очаговую гиперплазию слизистой оболочки желудка в настоящее время рассматривают как «раннюю» форму полипа (доброкачественная опухоль железистой природы). Общепринятой в настоящее время считают классификацию полипов желудка, предложенную Л. И. Аруином в 1981 г. [1]. Выделяют: 1. очаговую фовеолярную гиперплазию; 2. гиперплазиогенный (гиперпластический) полип; 3. высокодифференцированную аденому (промежуточная форма); 4. аденоматозный полип; 5. пролиферирующий аденоматозный полип (пограничное состояние); 6. прочие формы: эозинофильная гранулема, хористома (абберантная поджелудочная железа в желудке), фолликулярная гиперплазия и т. д. Эта классификация удобна тем, что позволяет выделить наиболее «ранние» формы полипа — очаговая гиперплазия — и разделить полипы по степени зрелости. Предраковым состоянием считаются аденоматозные полипы желудка, и на их долю приходится 4% от всех форм полипов.

Гипертрофический гастрит — утолщение слизистой оболочки желудка за счет клеточной гиперплазии собственной пластинки (интерстициальная форма), либо за счет гиперплазии желудочковых ямок и шейки желез (пролиферативная форма), либо же за счет гиперплазии самих желез (гландулярная форма). Крайней формой этого гастрита является гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие, или «эксудативная гастропатия»).

Лимфоцитарный гастрит возникает на фоне аутоиммунного хронического гастрита тела желудка (или смешанного хронического пангастрита) и характеризуется многочисленными интраэпителиальными лимфоцитами, которые обнаруживаются среди клеток поверхностного эпителия (на 100 эпителиальных клеток фиксируется 30 и более лимфоцитов, в норме они не определяются). Патогенез этой формы гастрита до конца неясен. Полагают, что это особая иммунологическая реакция на НР, который в слизистой оболочке желудка не обнаруживается.

Гранулематозный гастрит характеризуется наличием мелких гранулем в собственной пластинке слизистой оболочки желудка на фоне поверхностного или атрофического гастрита. Чаще всего речь идет о болезни Крона, саркоидозе, болезни Вегенера желудочной локализации. Аналогичную картину могут дать паразиты или инородные тела желудка.

Эозинофильный гастрит возникает на фоне поверхностного или атрофического гастрита и характеризуется очаговыми и/или диффузными скоплениями эозинофилов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка. Этот гастрит встречается, как правило, при аллергических заболеваниях и аллергозах. Нередко в качестве причинного фактора выступают пищевые аллергены или паразиты.

Инфекционный гастрит характеризуется очаговыми и/или диффузными скоплениями бактерий (гастроспириллы), вирусов (цитомегаловирусы), грибов (типа Candida) и моноцитарной реакцией на них в собственной пластинке слизистой оболочки желудка.

С 1968 г. отечественные гастроэнтерологи при постановке диагноза берут на вооружение клинико-морфологический подход, предполагающий выделение хронического гастрита с сохраненной, повышенной функцией желудка (в теле желудка — неизмененная слизистая оболочка, поверхностный гастрит), с умеренной или выраженной секреторной недостаточностью (в теле желудка — мультифокальный или очаговый, диффузный атрофический гастрит).

Зарубежные гастроэнтерологи используют топографическую классификацию хронического гастрита, впервые предложенную в 1972 г. группой австралийских исследователей во главе с профессорами R. C. Strickland и I. R. MacKay. Они предложили выделять хронический гастрит типа А (или «иммунологический») и хронический гастрит типа В (или «простой»). При хроническом гастрите типа А обнаружен очаговый или диффузный атрофический гастрит тела желудка, в антруме желудка — неизмененная слизистая оболочка или поверхностный гастрит. В то же время при хроническом гастрите типа В определяется очаговый или диффузный атрофический гастрит антрального отдела желудка с неизмененной слизистой оболочкой или поверхностным гастритом тела желудка. В 1975 г. профессор Гласс выделил хронический гастрит типа АВ, при котором очаговый или диффузный атрофический гастрит обнаруживался в антруме и в теле желудка. Немецкие исследователи M. Stolte и K. Heilmann в 1987 г. включили в классификацию новый тип гастрита — хронический гастрит типа С (или щелочной хронический рефлюкс-гастрит). Подобное деление ознаменовало собой начало нового принципиально важного этапа не только в классификации, но и в изучении патогенеза хронического гастрита.

В 1990 г. на 9-м Международном конгрессе гастроэнтерологов была представлена классификация гастритов, получившая название Сиднеевской. Морфологическая ее часть состояла из трех разделов: этиологического (префикс), топографического (корень) и гистологического (суффикс). Благодаря синтезу этиологии, топографии и гистологических характеристик, классификация не только содержала достаточно полное описание гастрита, но и приближала диагноз к нозологическому. Из Сиднеевской классификации были исключены ранее широко распространенные термины, такие, как поверхностный и атрофический гастрит, а также буквенные обозначения гастритов (А, В, АВ и С). Вместо терминов «поверхностный гастрит» и «атрофический гастрит» появились их морфологические элементы (воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, Helicobacter pylori) с оценкой степени тяжести (отсутствует, легкая, умеренная и тяжелая), а также морфологические элементы без оценки степени тяжести (неспецифические — отек, гемморрагии, эрозии, фиброз, уплощение клеток эпителия и специфические — гранулемы, радиационное поражение и т. д.). В соответствии с этиологией были выделены аутоиммунный хронический гастрит тела желудка (вместо хронического гастрита типа А), Helicobacter pylori, ассоциированный хронический гастрит антрума желудка (вместо хронического гастрита типа В), смешанный хронический пангастрит (вместо хронического гастрита типа АВ) и химико-токсикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит (вместо хронического гастрита типа С). Были расширены понятия, касающиеся особых форм хронического гастрита: лимфоцитарный, гранулематозный, коллагеновый, эозинофильный, инфекционный (помимо Helicobacter pylori, ассоциированного).

Для оценки Сиднеевской классификации в конце 1994 г. в Хьюстоне (США) была выделена рабочая группа, в которую вошли 20 ведущих морфологов-гастроэнтерологов, специализирующихся в области изучения патологии желудка. В результате Сиднеевская классификация была принята в качестве основной. Дополнения же сводились к следующему:

• уточнены определения для характеристики основных изменений слизистой оболочки желудка;
• унифицирована их количественная оценка и предложена визуально-аналоговая шкала;
• восстановлены исключенные из Сиднеевской системы термины «неатрофический (или бывший поверхностный) гастрит» и «атрофический гастрит».

Согласно предложенным классификационным дополнениям, в качестве основной формы хронического гастрита выделяют аутоиммунный хронический гастрит тела желудка, который характеризуется очаговым или диффузным атрофическим гастритом тела желудка и неизмененной слизистой оболочкой или поверхностным гастритом антрума желудка (НР-негативный). У этой группы больных определяются: аутоантитела типа IgG к париетальным клеткам (в 95% случаев), аутоантитела типа IgG к ферменту К/Na-АТФазе в париетальной клетке (в 70% случаев) с развитием умеренной или выраженной секреторной недостаточности; аутоантитела типа IgG к внутреннему фактору Кастла

(в 50% случаев) с развитием через пять-шесть лет гиперхромной В-12-дефицитной анемии, к которой через пять-шесть лет при отсутствии лечения анемии присоединяется фуникулярный миелоз спинного мозга с развитием пернициозной злокачественной анемии; гипопепсиногенемия 1, гипергастринемия с последующей гиперплазией антральных G-клеток. Возможно развитие злокачественного карциноида из ECL-клеток тела желудка, вследствие гипергастринемии, которая приводит к очаговой гиперплазии ECL-клеток тела желудка. Эти же изменения могут служить основой для развития рака желудка (гипергастринемия в сочетании с секреторной недостаточностью желудка — в условиях анацидности желудок заселяется кишечными бактериями, которые переводят нитраты в нитриты — потенциальные канцерогены первого порядка); возникает «диффузная» форма рака желудка. При Helicobacter pylori, ассоциированном хроническом гастрите антрума желудка, обнаруживают мультифокальный или диффузный атрофический гастрит с частым развитием кишечной метаплазии (тонококишечная, незрелая и зрелая толстокишечная метаплазия) в антруме желудка, неизмененная слизистая оболочка или поверхностный гастрит в теле желудка; Helicobacter pylori обнаруживается в 95% случаев; фиксируется сохраненная или повышенная секреторная функция желудка; нормопепсиногенемия 1 или гиперпепсиногенемия 1; нормогастринемия или гипогастринемия при нормальном числе или гипоплазии антральных G-клеток в зависимости от степени выраженности атрофического гастрита; аутоантитела типа IgG к G-клеткам обнаруживаются в 10—15% случаев. Эти изменения могут трансформироваться в «кишечную» форму рака желудка. Смешанный хронический пангастрит характеризуется мультифокальным и реже диффузным атрофическим гастритом антрума и тела желудка; Helicobacter pylori обнаруживается в 70% случаев. Эта форма гастрита характеризуется сохраненной или чаще умеренной секреторной недостаточностью; нормопепсиногенемией 1, реже гипопепсиногенемией 1, нормогастринемией, или реже гипогастринемия при нормальном числе, или реже гипоплазией антральных G-клеток. Эти изменения слизистой оболочки могут служить основой для развития «кишечной» формы рака желудка. Химико-токсикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит развивается у оперированных больных по Бильрот-2 и у больных с многолетним дуоденогастральным рефлюксом (желчные кислоты и лизолецетин). Характеризуется мультифокальным или реже диффузным атрофическим гастритом с частой кишечной метаплазией; НР-негативный; функционально определяется умеренная или выраженная секреторная недостаточность; нормопепсиногенемия 1 или гипопепсиногенемия 1; гипогастринемия. Подобная форма гастрита служит основой для развития метаплазий, дисплазий и «кишечной» формы рака желудка.

Клиническая картина хронического гастрита характеризуется как местными, так и общими расстройствами, как правило, появляющимися в периоды обострений. Местные признаки характеризуются симптомами желудочной диспепсии (тяжесть и чувство давления, полноты в подложечковой области, появляющиеся или усиливающиеся во время еды или вскоре после еды; отрыжка, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту, жжение в эпигастрии, нередко изжога, свидетельствующая о нарушении эвакуации из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод). Эти проявления чаще возникают при определенных формах хронического антрального гастрита, которые ведут к нарушению эвакуации из желудка, повышению внутрижелудочкового давления, усилению желудочно-пищеводного рефлюкса и обострению всей перечисленной симптоматики.

При хроническом гастрите тела желудка проявления встречаются нечасто и сводятся преимущественно к тяжести в эпигастральной области, возникающей во время или вскоре после еды.

У больных с НР-ассоциированном хроническом гастритом, долгое время протекающим с повышением секреторной функцией желудка, могут появиться признаки «кишечной» диспепсии в виде расстройств дефекации (запоры, послабление, неустойчивый стул, урчание, вздутие живота). Часто они носят эпизодический характер и нередко становятся основой для формирования синдрома раздраженного кишечника (желудочно-тонкокишечный, желудочно-толстокишечный рефлюкс).

Из общих расстройств может фиксироваться: астеноневротический синдром (слабость, раздражительность, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, аритмии, артериальной неустойчивости с наклонностью к гипотонии). При атрофических формах хронического гастрита в стадии секреторной недостаточности у больных может развиться симптомокомплекс, схожий с демпинг-синдромом (внезапная слабость, бледность, потливость, сонливость, возникающие вскоре после еды). Иногда эти проявления сочетаются с кишечными расстройствами, с императивным позывом к стулу. У больных хроническим гастритом тела и развитием В-12-дефицитной анемии появляются слабость, повышенная утомляемость, сонливость, наблюдается снижение жизненного тонуса и утрата интереса к жизни; возникают боли и жжение во рту, языке; симметричные парестезии в нижних и верхних конечностях. У больных хроническим антральным, НР-ассоциированным гастритом в стадии секреторной гиперфункции может развиться «язвенно-подобный» симптомокомплекс, нередко свидетельствующий о предъязвенном состоянии.

Все эти проявления могут служить основой для диагностики хронического гастрита либо оценки стадии болезни или ее осложнений.

Диагностика хронического гастрита включает:

• эндоскопический метод со взятием диагностических биопсий;
• морфологические методы: гематоксилином и эозином, гистохимические окраски, окраска по Гимзе без дифференцировки на НР, иммуноморфологический с окраской антисыворотками к гастрину, соматостатину и гистамину;
• методы, направленные на выявление НР: морфологический, уреазный (кло-тест, дыхательный), иммуноморфологический на антигены НР, иммунологический, бактериальный с посевами на среды;
• радиоиммунологический метод с определением в крови гастрина и пепсиногена 1;
• иммунологический метод с применением иммуносорбентов: АТ к париетальным клеткам, АТ к ферменту К/Na-АТФазы в париетальных клетках, АТ к внутреннему фактору Кастла, АТ к НР;
• определение кислотной продукции: фракционное желудочное зондирование, виды рН-метрии;
• лабораторный метод: общий анализ крови, определение уровня уропепсина в моче.

• Острый геморрагический гастрит [К 29.0].
• Хронический гастрит антрума желудка (хронический антральный гастрит) хеликобактерный* с повышенной секреторной функцией* (или нормальной секреторной функцией*) в фазе обострения (затухающего обострения или ремиссии) [К.29.5].
• Хронический гастрит тела желудка (хронический фундальный гастрит) аутоиммунный* с умеренной (или выраженной) секреторной недостаточностью* в фазе обострения (затухающего обострения или ремиссии) [К 29.5].
• Хронический смешанный пангастрит хеликобактерный*
• нормальной секреторной функцией* (или умеренно выраженной секреторной недостаточностью*) в фазе обострения (затухающего обострения или ремиссии) [К 29.5].

* уточняется только при наличии доказательств.

Учитывая наличие клинически и морфологически различающихся форм хронического гастрита, способы лечения также варьируют в зависимости от этиологии, морфологии, стадии болезни.

Диетические мероприятия должны включать в себя: назначение щадящей диеты в период обострения заболевания, подразумевающей механические, химические, объемные ограничения. Эти ограничения действуют только в период обострения; по мере его купирования питание должно становиться полноценным с соблюдением стимулирующего принципа в период ремиссии у больных с подавленной или с пониженной кислотной продукцией.

Условно выделяют следующие стадии болезни:

• начальную;
• развернутую (активную, прогрессирующую);
• стадию стабилизации процесса;
• стадию осложнений (ахилию с проявлениями нарушенного желудочного пищеварения; с нарушением моторики выходного отдела желудка; с нарушением кроветворения и развитием В12-дефицитной анемии иногда в сочетании с фуникулярным миелозом; с выраженной гиперфункцией и гиперплазией антральных G-клеток и развитием нейроэндокринных опухолей (карциноидных).

Если диагноз аутоиммунного фундального гастрита подтвержден и фиксируется начальная стадия болезни с сохраненной секреторной функцией желудка при серьезном нарушении иммунных процессов, может быть предпринята попытка лечения глюкокортикоидными гормонами (короткими курсами, средними дозами, не превышающими 30 мг преднизолона в сутки при условии проведения иммунных тестов). При отсутствии эффекта проведения повторного курса такой терапии нецелесообразно, так как повторное или продолжительное лечение глюкокортикоидными гормонами индуцирует атрофию слизистой оболочки желудка [3].

Подобная возможность лечения сохраняется и в прогрессирующей стадии болезни, а также у больных с сохраненной секреторной функцией желудка.

На стадии стабилизации процесса, при отсутствии клинических проявлений, больные в лечении не нуждаются.

При развитии осложнений при нарушенном желудочном пищеварении может быть назначен желудочный сок по одной столовой ложке на полстакана воды, небольшими глотками во время еды в сочетании с полиферментными препаратами (лучше креон или панцитрат).

При нарушении моторики — она становится или непрерывной, или «стремительной», так как привратник постоянно открыт — нарушен его «запирательный механизм», иногда оказывается достаточно назначение желудочного сока или в сочетании с препаратами, влияющими на моторику выходного отдела (мотилак, мотилиум курсом с переходом на поддерживающие дозы, длительно — перманентно; может быть использован лингвальный вариант препарата при эпизодическом расстройстве желудочной эвакуации).

При развитии В12-дефицитной анемии проводится лечение витамином В12 (начальный курс по 2000 мкг, восемь—десять инъекций ежедневно). Эта норма, по существу, покрывает годовую потребность в витамине В12. При анемии с явлениями фуникулярного миелоза ежедневная доза увеличивается до 400—500 мкг. В периоде ремиссии проводится поддерживающая терапия по 100 мкг два раза в неделю. Спустя четыре—шесть месяцев от начала лечения витамином В12 может развиться или проявиться дефицит железа, в этом случае в комплекс терапевтических мер необходимо ввести препараты железа (короткими курсами).

При установлении факта гиперфункции и гиперплазии антральных G-клеток необходимо фиксировать внимание на очаговых фовеолярных гиперплазиях слизистой оболочки желудка и, при обнаружении карциноидных опухолей — удалить их (способ удаления должен соответствовать локализации, размерам, активности и распространенности в толщу стенки).

Основным принципом лечения данного типа хронического гастрита должно быть уничтожение в слизистой оболочке желудка бактерий НР, а также меры по стабилизации состояния больного и продление периода ремиссии. Согласно рекомендации Европейской ассоциации гастроэнтерологов — Маастрихт I (1996 г.), эрадикации подлежали все формы активного хронического гастрита, а в соответствии с рекомендациями Маастрихт II (2000 г.) — только атрофические гастриты. Однако в эту же группу попадают пациенты, страдающие НР-ассоциированной язвенной болезнью, лица после резекции желудка по поводу рака и язвенной болезни, а также больные, которым должно быть проведено лечение «по требованию». Так что в целом это достаточно обширная группа больных, а если учесть, что часть пациентов с активными формами хронического гастрита имеют те или иные клинические проявления, связанные с нарушением эвакуации из желудка, а также с сочетанием хронического антрального гастрита с рефлюкс-эзофагитом, то показания к лечению заметно расширяются.

Перед началом лечения должен быть установлен статус НР, включающий информацию о степени инфицированности (высокая, умеренная, малая), активности уреазного теста, активности воспаления. В зависимости от полученных результатов определяется продолжительность лечения — от семи до 14 дней, либо доза антибактериальных препаратов. Используемая комбинация первой линии лечения включает: ингибитор «протонной помпы» в полной суточной дозе (40 мг) либо два антибиотика: клацид (кларитромицин) — 1000 мг в сутки; амоксициллин — 2000 мг в сутки, либо кларитромицин в сочетании с фуразолидоном — 400 мг в сутки. У больных с резко пониженной секреторной функцией вместо ингибиторов кислотной секреции должен быть использован висмут (препарат де-нол 240 мг два раза в сутки). Оценку эффективности эрадикационного лечения следует проводить через четыре—шесть недель после окончания лечения. Если эрадикация не достигнута, то необходимо комбинированное лечение с включением четырех препаратов (на основе либо блокаторов секреции, либо де-нола) с использованием тетрациклина до 2000 мг в сутки, амоксициллина до 2000 мг в сутки, фуразолидона до 400 мг в сутки, либо с применением антибиотиков после определения чувствительности к ним НР. Продолжительность лечения определяется НР-статусом.

Этот диагноз объединяет большую группу больных, включающую пациентов с резецированным желудком, людей, получавших нестероидные противовоспалительные препараты, а также пациентов с рефлюксом дуоденального содержимого, страдающих алкогольной болезнью. Терапия зависит от основного причинного фактора. Так как желчные кислоты и лизолецитин оказывают повреждающее действие только при наличии соляной кислоты, то, в зависимости от выраженности клинических проявлений, могут быть использованы блокаторы кислотной секреции (выбор которых зависит от кислотной продукции). При рефлюкс-гастрите препаратом выбора является магалфил 800 (в суточной дозе 3200—4800 мг или четыре—шесть таблеток); полные лечебные дозы больной получает до фиксации стадии ремиссии, затем необходимо продолжить прием препарата в поддерживающих дозах: одну-две таблетки в сутки (связывающая способность препарата желчных кислот не уступает холестирамину). Следовательно, в данной ситуации магалфил 800 является препаратом выбора. Если решается вопрос о целесообразности длительного лечения НПВС и обнаруживается НР-ассоциированный, антральный гастрит, то следует провести эрадикационное лечение — это уменьшает количество осложнений, либо проводить данную терапию на фоне блокаторов кислотной продукции. Симптоматическая терапия проводится по обычным принципам и включает как диетические мероприятия, так и прием прокинетиков (мотилак, мотилиум), нормализацию пассажа химуса по кишечнику, использование препаратов поглощающих газ (кремний-содержащих), нормализацию дисбиоза и стула при наклонности к запору.

Больные часто нуждаются в симптоматическом лечении, в зависимости от ведущего симптомокомплекса. При эозинофильном гастрите необходимо уточнение его патогенеза. Если он является симптомом «эозинофильной болезни», то следует лечить эту болезнь; если налицо симптоматический вариант — необходимо искать причину развития заболевания и устранить ее. Особые формы хронического гастрита, как правило, не имеют клинических проявлений и не нуждаются в симптоматическом лечении, а скорее требуют выработки определенной тактики наблюдения, кратности осмотра и морфологической динамики, в конечном итоге определяющей тактику ведения больных.

1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: «Триада-Х», 1998. — 483 с.
2. Аруин Л. И. Новая международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. — 2002, №3. — С. 15—17.
3. Минушкин О. Н. Состояние слизистой оболочки желудка больных, получавших глюкокортикоидные гормоны по поводу коллагеновых заболеваний и некоторых заболеваний системы крови. — М.: Дисс. канд. мед. наук. — 1973.
4. Rugge M., Leandro G., Levin K.J. et al. Gastric epithelial dysplasia // Cancer. — 1995, vol.76. — p. 376-382.

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Зверков,
УНЦ МЦ УД Президента РФ, Москва

Несмотря на наличие различных классификаций хронического гастрита единой не существует. До сих пор некоторые клиницисты пользуются классификацией хронического гастрита С.М. Рысса (1966).

I. По этиологическому признаку:

1. Экзогенные гастриты: продолжительное нарушение режима питания, качественного и количественного состава пищи; вредные привычки: злоупотребление алкоголем и никотином; действие термических, химических, механических и других агентов; влияние профессиональных вредностей — систематические пробы приправленного пряностями сырого мяса (консервная промышленность), заглатывание щелочных паров и жирных кислот (мыловаренные, маргариновые и свечные заводы), вдыхание хлопковой, угольной и металлической пыли, работа в горячих цехах и др.
2. Эндогенные гастриты: нервно-рефлекторный (патологическое рефлекторное воздействие с других пораженных органов — кишок, желчного пузыря, поджелудочной железы), гастрит, связанный с нарушениями центральной и вегетативной нервной системы, эндокринных органов; гематогенный гастрит (хронические инфекции, нарушения обмена веществ); гипоксемический гастрит (хроническая недостаточность кровообращения, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце), аллергический гастрит (аллергические заболевания).

II. По морфологическому признаку:

1. Поверхностный.
2. Гастрит с поражением желез без атрофии.
3. Атрофический:
1. умеренный,
2. выраженный,
3. с явлениями перестройки эпителия (дисплазии) и интестинализации (тонко- и толстокишечной),
4. атрофически-гиперпластический (в том числе полипоз желудка),
5. прочие редкие формы атрофического гастрита (явления жировой дистрофии, отсутствие подслизистой основы, образование кист).
4. Гипертрофический.
5. Антральный.
6. Эрозивный (без и с геморрагическими осложнениями).
7. Гранулематозный.
8. Рефлюкс-гастрит (разновидность антрального гастрита).

III. По функциональному признаку:

1. С нормальной кислотообразующей и секреторной функциями.
2. С умеренно выраженной кислотообразующей и секреторной недостаточностью.
3. С резко выраженной кислотообразующей и секреторной недостаточностью.
4. Ахилический гастрит (отсутствие продукции хлористоводородной кислоты, пепсина и гастриксина).

IV. По клиническому течению

1. Компенсированный: отсутствие клинических симптомов, нормальное или чаще умеренно выраженное снижение кислотообразующей и секреторной функции желудка.
2. Субкомпенсированный: отсутствие клинических симптомов (иногда обстипация или В12-дефицитная анемия), умеренная или резко выраженная секреторная недостаточность).
3. Декомпенсированный: наличие отчетливых клинических симптомов (с тенденцией к прогрессированию), стойких, трудно поддающихся лечению (гастропанкреатический и гастроэнтеральный синдромы, застойный желчный пузырь, обусловливающие синдром недостаточности главных пищеварительных желез), резко выраженная гистаминорезистентная ахлоргидрия или желудочная ахилия.

V. Специальные формы хронических гастритов:

1. Ригидный.
2. Гигантский гипертрофический, болезнь Менетрие (в настоящее время многие авторы относят его не к гастритам, а к специфической гиперплазии слизистой оболочки желудка.
3. Полипозный (эндоскописты возражают против этого термина, так как обычно полипы возникают чаще при атрофическом гастрите, реже на фоне интактной слизистой оболочки желудка, а после удаления полипов гастрит остается. Поэтому ставится диагноз: «хронический гастрит с секреторной недостаточностью», «полип или полипоз желудка». Полипы часто удаляют, а гастрит остается. С другой стороны, синонимом болезни Менетрие является также полипозный гастрит, поэтому и с этой точки зрения не следует ставить диагноз хронического полипозного гастрита, имея в виду обычные аденоматозные полипы желудка на фоне хронического гастрита).
4. Геморрагический (при интоксикации и отравлениях токсическими веществами, чаще всего спиртовыми суррогатами). В основе геморрагического гастрита лежит дизория (повышение проницаемости сосудистой стенки в результате эритроциты проникают в полость желудка per diapedesum).

VI. Хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям:

1. При анемии Аддисона-Бирмера (тяжелая форма В12-дефицитной анемии с соответствующим патогенезом, клинической картиной (атрофический гастрит, макроцитарная/мегалобластная анемия, хентеровский глоссит, фуникулярный миелоз).
2. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. При раке.
4. При болезни Шегрена.

Это первичное иммунодефицитное заболевание (дефицит секреторного иммуноглобулина А), в основе которого лежат врожденные иммунологические нарушения, которые приводят к гипертрофическому склерозу экзокринных желез, сопровождающиеся снижением секреторной активности их клеток на фоне одного из коллагенозов, чаще ревматоидного артрита или узелrового периартериита. Возникает склероз слезных желез — сухой кератоконъюнктивит, часто больные обращаются к офтальмологу в связи с ощущением сухости, песка и боли в глазах, склероз слюнных желез — сухость во рту (ксеростомия). У 40-60% больных развивается хронический гастрит, часто ахилический, хронический атрофический дуоденит, склерозирующий панкреатит с экзокринной недостаточностью, атрофия слизистой оболочки тонкой кишки: боль, понос, гипотрофия, дисбаланс витаминов, мальдигестия, мальабсорбция. Атрофия двенадцатиперстной кишки приводит к недостаточной продукции гормонов — мотилина, холецистокинина, панкреозимина, секретина и др., регулирующих билиарную систему и желчеотделение, внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, секрецию желудка и его моторно-эвакуаторную функцию. Все это приводит к холестазу и дискинезиям желчных путей и желчного пузыря, а затем к холецистоангиохолитам, холангиогепатитам, что еще более угнетает экзокринную функцию поджелудочной железы, секрецию и моторику желудка. Лечение включает глюкокортикоиды, чаще преднизолон, различные виды иммунокоррегирующей терапии и заместительную ферментную терапию.

Наиболее удобной для использования в практическом здравоохранении классификацией хронического гастрита согласно этиологическим факторам является классификация, предложенная В.Т. Передерием, С.М. Ткачом (1998).

1. Экзогенные (предрасполагающие) факторы:
1. нарушение питания,
2. плохое состояние жевательного аппарата,
3. курение и алкоголь,
4. химические вещества.
2. Эндогенные факторы:
1. Helicobacter pylori (при хроническом гастрите типа В) — около 80-90% всех хронических гастритов,
2. генетическая предрасположенность (при хроническом гастрите типа А) — около 5-10% всех хронических гастритов,
3. рефлюкс желчи в желудок — около 5% всех хронических гастритов,
4. возраст,
5. прием нестероидных противовоспалительных средств,
6. другие заболевания (сахарный диабет, гипотиреоидизм, гипопаратиреоз, болезнь Крона, хроническая почечная недостаточность).

Хронический гастродуоденит по локализации следует подразделять на две группы: распространенный, когда гастрит поражает большую часть, чаще фундальный отдел, и ограниченный (антральный или пилородуоденальный).

В зависимости от уровня кислотообразования выделяют:

1. Хронический гастрит с сохраненной (нормальной) и повышенной секрецией
2. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью (умеренной и выраженной).

По классическому определению K.G. Strickland, G.R. Machay (1973), Z.M. Massaraat (1983), F.U. Steynheber (1985), хронический гастрит А (распространенный фундальный гастрит) является аутоиммунным заболеванием с дефицитом выработки секреторного иммуноглобулина A (s IgA), протекающим на фоне прогрессирующего снижения секреции хлористоводородной кислоты, пепсина и муцина в желудке и явлений атрофии слизистой оболочки. При этом в крови наблюдаются антитела к париетальным клеткам, вернее к их секреторной мембране, и антитела к внутреннему фактору Кастла, гипергастринемия при нормальном уровне радиоиммунного пепсиногена-1 в крови. Эта форма гастрита генетически связана с раком желудка и тяжелыми формами В12-дефицитной анемии (пернициозной анемией). Дефицит slgA приводит к недостаточному образованию безвредных иммунных комплексов антиген-антитело (иммуноглобулинов) и повышенной атакуемости клеток слизистой оболочки желудка антигенами. Наиболее уязвимой и поражаемой антигенами является секреторная мембрана париетальных клеток, особенно Н+/К+-АТФаза.

Париетальные клетки разрушаются раньше главных и мукоцитов. При этом на белки разрушенных париетальных клеток хозяина образуются антитела: антипариетальные и антитела к внутреннему фактору Кастла, так как гастромукопротеид вырабатывается в париетальных клетках. Антитела разрушают свой субстрат — париетальную клетку и внутренний фактор Кастла, что приводит к дополнительному образованию антител и дальнейшему разрушению, прежде всего, париетальных клеток и в меньшей степени — главных и покровных эпителиоцитов.

Возникает начальная, а затем прогрессирующая атрофия, дисплазия (повышение ядерно-цитоплазматического индекса вплоть до образования атипических клеток) различной степени выраженности или метаплазия (очаги тонко- или толстокишечного эпителия, которые могут переходить в интестинальный рак желудка). Понятно, почему морфологические очаги атрофии определяют по проценту редукции париетальных клеток: при глубокой атрофии, сопровождающейся редукцией париетальных клеток, возникает выраженный дефицит внутреннего фактора Кастла с последующим нарушением усвоения цианокобаламина и развитием В12-дефицитной анемии с тяжелым течением.

Гипергастринемия является отражением компенсаторного повышения функции G-клеток антрального непораженного отдела желудка для стимуляции секреции хлористоводородной кислоты за счет оставшихся функционально способных париетальных клеток.

Фундальный атрофический аутоиммунный гастрит типа А в последующем сопровождается распространением его на антральный отдел, редукцией и снижением функциональной активности не только париетальных клеток, но также главных и слизеобразующих (клеток покровно-ямочного эпителия). Последнее приводит к снижению резистентности слизистого барьера, в том числе и антрального отдела желудка и обеспечивает условия для инфицирования его HP в 70% случаев хронического атрофического гастрита. Будучи аутоиммунным заболеванием, хронический атрофический гастрит за счет аутоиммунного воспаления сопровождается контаминацией антрума HP, что может служить толчком для последующей его трансформации в рак желудка.

По классическому определению [G. Strickland, J.R. Machay, 1973; F.U. Stein-heber 1985], хронический гастрит В представляет собой ограниченный антральный гастрит, который обычно протекает с повышенным кислотообразованием в желудке, повышением уровня радиоиммунного пепсиногена-1 в крови, отражающего пепсинообразующую функцию желудка, при отсутствии антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла, нормальным уровнем гастрина и генетически сцеплен с язвенной болезнью, чаще дуоденальной локализации. Нормальный уровень гастрина, несмотря на функционально активное состояние гастриноцитов, объясняется прогрессирующей атрофией слизистой оболочки этого отдела.

Хронический гастрит В как тип антрального гастрита в большинстве случаев (86%) сопровождается колонизацией этого отдела желудка HP, что вызывает иммунное воспаление и приводит к атрофии слизистой оболочки антрума.

Согласно современным представлениям, и у здорового человека существуют очаги метаплазии слизистой антрального отдела желудка в луковице двенадцатиперстной кишки. При наличии генетической предрасположенности к язвенной болезни на фоне генетически детерминированного снижения протективных белков слизи в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, а также нарушения резистентности ее слизистой в результате конформационных нарушений протективных гликопротеидов, генетического блока, ответственного за уменьшение синтеза гликоновой части протективных белков слизи, прежде всего фукоз и N-ацетилнейраминовой кислоты.

Контаминация хеликобактерной инфекции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки является триггером для трансформации неязвенной диспепсии (гастрит типа В) в пептическую язвенную болезнь.

Патогенетическим механизмом гастрита типа В может быть дуоденогастральный рефлюкс, стрессовые состояния, курение, нарушение режима питания, потребление кофе, алкоголя, острой и жирной пищи, ульцерогенных медикаментов. Однако непосредственное значение этих факторов не доказано. Гастрит типа В имеет синонимы: неязвенная диспепсия, язвенноподобная диспепсия, хронический первичный гастродуоденит, предъязвенное состояние (хотя некоторые авторы первые два понятия часто относят к функциональной диспепсии). Гастрит типа В является собирательным понятием и только у части больных неязвенная диспепсия может трансформироваться в язвенную болезнь желудочной или чаще дуоденальной локализации. Поэтому вместо термина «начальная (донишевая) стадия язвенной болезни», который употреблялся ведущими клиницистами Киевской, Московской и Ленинградской терапевтических школ, следует использовать термин «хронический первичный гастродуоденит» или «предъязвенное состояние». Как показали последние данные зарубежных исследователей, неязвенная диспепсия в небольшом количестве случаев заканчивается переходом в пептическую язву. Большой процент больных, страдающих диспепсией, может рассматриваться как имеющие функциональные заболевания нервно-психической этиологии, которые соответствуют старым терминам «невроз желудка», «синдром раздраженного желудка».

При прогрессирующем атрофическом гастрите типа А имеют место в дальнейшем дисрегенераторные явления в виде незавершенной и гиперрегенерации, что может приводить к полипам желудка, некоторые морфологические формы которых приводят к опухолевым новообразованиям (аденокарциноме). При эндоскопических исследованиях определяются явления воспаления, атрофия в различных отделах желудка, изменение сосудистого рисунка, можно определить наличие желчи, слизи.

Следует подчеркнуть, что на основании клинико-эндоскопических данных диагноз хронического гастрита не правомочен, необходимо проведение морфологических исследований.

Вопросы этиологии и патогенеза хронического гастрита особенно актуальны в настоящее время, так как хронический гастрит по распространенности занимает первое место в мире. Если принять во внимание, что хронический гастрит часто протекает бессимптомно или с незначительными диспепсическими явлениями, то данные исследователей, выявивших изменения в структуре слизистой оболочки желудка у каждого второго из числа практически здоровых людей, кажутся завышенными.

По данным морфологического исследования выделяют три степени атрофии в зависимости от дефицита в слизистой оболочке желудки париетальных клеток: легкую (при отсутствии менее 10% париетальных клеток), среднюю (10-20%), тяжелую (более 20% париетальных клеток). Степень выраженности процесса в фундальном отделе слизистой оболочки желудка коррелирует с гипергастринемией, поскольку она непосредственно зависит от количества разрушающихся париетальных клеток. Кроме определенных изменений, установленных при помощи эндоскопических и морфологических исследований, для хронического гастрита типа А характерны выраженная гипоацидность в сочетании с высоким уровнем гастрина, наличие антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, что обусловливает возникновение В12-дефицитной анемии. Как и большинство аутоиммунных заболеваний, хронический гастрит типа А нередко наблюдается у ближайших родственников пациентов, сочетается с аутоиммунным хроническим тиреоидитом (болезнь Хашимото) и тиреотоксикозом, а также первичным гипопаратиреозом. хронический гастрит типа А чаще встречается в среднем и пожилом возрасте, а также у детей, что связано, очевидно, с ранним проявлением аутоиммунных процессов. Для них, по-видимому, основное значение имеет наследственный фактор.

В настоящее время кроме этиологического фактора (аутоантител) широко изучаются механизмы, непосредственно приводящие к атрофическим изменениям. Они заключаются не только в дефиците париетальных клеток, но и в общих дегенеративных изменениях эпителия желудка в целом. Полагают, что в основе атрофии лежит нарушение процессов деления и дифференцировки клеток эпителия слизистой оболочки желудка . Основными причинами такого нарушения считают стимулирующее действие межэпителиальных лимфоцитов, лимфоцитарно-плазмоклеточную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки желудка, которые ускоряют регенерацию и приводят к неполной регенерации, дисрегенерации и т.д. Так, N. Sakaki (1978), J. Takemoto (1985) различают хронический гастрит с метаплазией (подавленная регенерация), атрофией или гиперплазией хронического гастрита (неполная регенерация), бородавчатый (избыточная регенерация). Атрофические изменения влияют на взаимосвязь в системе цАМФ — простагландины, которые непосредственно приводят к снижению базального уровня секреции, вплоть до его полного исчезновения, и к извращенному ответу на стимуляцию секреции пентагастрином из-за выраженной недостаточности гастрина в далеко зашедших стадиях атрофии. Изменяется и соотношение клеток слизистой оболочки желудка.

Из приведенных данных очевидно, что заболевание развивается постепенно и основная фаза патогенетических процессов скрыта из-за отсутствия жалоб, клиницисту удается наблюдать лишь финал болезни, однако уже на ранних стадиях хронического гастрита типа А большое значение имеют данные морфологических методов исследований и пентагастринового теста. На практике гастрит типа А встречается в 4 раза реже, чем гастрит типа В.

Еще совсем недавно микробной флоре желудка и ее значению в этиологии хронического гастрита и язвенной болезни уделялось мало внимания. Было хорошо известно, что в норме содержимое желудка стерильно, а бактерии, поступающие в него из полости рта и глотки здоровых, несмотря на их большое количество (105 в 1 мл), уничтожаются с помощью НСI, лизоцима и slgA. Известно также, что рост микрофлоры происходит при гипосекреции НС1, однако не вызывало сомнения, что наличие микроорганизмов в желудке не причина, а следствие ахилического гастрита. Допускалось, что микробы могут вызвать острый гастрит, но ведущее значение при этом придавали не столько микробам, находящимся в полости желудка, сколько тем, которые инфицировали орган гематогенным путем. Как известно, микроорганизмы и грибы часто выявляются в некротических массах дна язв, однако их участие не только в этиологии, но и в патогенезе язвенной болезни отрицалось.

Патологоанатом J. A. Warren и гастроэнтеролог В. Marshall сообщили (1984) об обнаружении большого количества S-образных спиралевидных бактерий на поверхности эпителиоцитов желудка. Эти бактерии лежали под слоем слизи и были найдены только в антральном отделе больных хроническим гастритом с признаком обострения в виде нейтрофильной инфильтрации эпителия. Впервые было высказано предположение, что такие бактерии не сапрофиты, а истинно патогенные, повреждающие поверхностный эпителий желудка.

В 1984-1988 гг. была опубликована серия работ, в которых на основании современных морфологических и бактериологических методов исследования биоптатов была получена разносторонняя информация о неизвестных ранее бактериях и, главное, об их связи с хроническим гастритом и язвенной болезнью.

Marshall, J.R. Warren выделили специфические бактерии из слизистой оболочки желудка больного хроническим гастритом типа В и назвали их Campylobacter pyloridis, в последующем переименовав их в Helicobacter pylori (HP).

Бактерия имеет ряд уникальных свойств, позволяющих ей выживать в условиях агрессии желудочного содержимого. Обладая уреазной активностью, она окружает себя аммиаком, защищающим ее от НСL. Она располагается в антральном отделе желудка и метаплазированном эпителии антрального отдела желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки под слоем слизи, для которой характерна щелочная реакция, что также благоприятно для бактерии обладающей адгезивными свойствами в отношении покровно-ямочного эпителия слизистой оболочке желудка. Совокупность этих факторов позволяет бактерии длительно пер, систировать в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая определенные изменения в ответ на ее присутствие. Увеличивается число лимфоцитов полиморфноядерных нейтрофилов, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки. Наряду с этим увеличивается содержание иммунопродуцирующих плазматических клеток, выделяемый которыми Ig класса G является специфичным для Helicobacter pylori . Отмечается повышение ими продукции Ig классов А и М. Наблюдается также усиление синтеза локального иммуноглобулина, который при гистологическом исследовании может быть выявлен пероксидазным методом. Имеются сведения, что нарастание числа Ig А-продуцирующих клеток сопровождается воспалением, а скопление Ig G-продуцирующих клеток совпадает с очагами атрофии. Учитывая фазность в появлении антител разного класса, считают, что процессы воспаления и атрофии в данном случае взаимосвязаны и имеют одно и то же инфекционно-иммунологическое происхождение, являются звеньями одного патологического процесса.

Исследование интраэпителиальных лимфоцитов показало, что более 90% их при хроническом гастрите представлены бластными формами, которые, по-видимому, дают начало клонам плазматических клеток. В этой же работе приведены сведения о контакте лимфоцитов с клеточными структурами. Таким образом, процесс, очевидно, приобретает аутоиммунный характер. Однако авторы отметили, что им неизвестна причина миграции лимфоцитов в межэпителиальное пространство. Они предполагают, что это вызвано поступлением пищевых аллергенов в желудок, которые служат «первичным толчком» для всего процесса.

П.Я. Григорьев и соавт. (1988) считают, что Helicobacter pylori являются наиболее приемлемым объяснением такого «первичного толчка». Действительно, длительно персистирующие бактерии, способные к адгезии, могут вызвать ответную реакцию организма, подобную вышеописанной. Авторы не оспаривают утверждения, что в стадии развернутой атрофии процесс может иметь аутоиммунный характер (если под этим подразумевать влияние интраэпителиальных лимфоцитов на процессы деления и дифференцировки). Это служит еше одним доказательством того, что большинство хронических инфекций подчас в субклинической форме заканчивается «аутоиммунным финалом».

На ранних стадиях поражения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori в антральном отделе желудка с помощью гистологического исследования можно установить отек, уплощение эпителия, уменьшение в цитоплазме гликозаминогликанов и увеличение содержания РНК, лимфоцитарную, плазмоклеточную, нейтрофильную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки желудка.

При эндоскопическом исследовании этот процесс выглядит как поверхностный гастрит с локализацией в антральном отделе желудка, характерна сочность слизистой оболочки, на первых порах яркая гиперемия, которая затем сменяется периодом ложного благополучия, воспалительные явления переходят в умеренную форму и могут оставаться в течение длительного времени минимальными, что порой рассматривают как ремиссию процесса, а на самом делч начинается вторая стадия — атрофическая.

Начало второй стадии заболевания характеризуется различными реакциями иммунитета. Если в ответ на внедрение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка происходит активация системы иммунитета и отмечается повышение IgG и IgA в крови, то при развитии атрофических процессов количество их в крови снижается или приближайся к норме.

Именно на этом этапе развиваются процессы атрофии и наступает хронизация заболевания. Сначала атрофические изменения имеют очаговый характер. Атрофия — результат ослабления процессов физиологической (неполной) регенерации, интестинальная метаплазия является лишь формой атрофии, в участках метаплазии почти всегда выявляются Helicobacter pylori. Источником гиперплазии желез часто являются процессы неполной регенерации. Следовательно, их нельзя рассматривать отдельно. Сложность атрофии при хроническом гастрите типа В состоит в том, что момент, когда атрофические изменения начинают проявляться в значительной степени, их диагностировать очень сложно. Однако выявление Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка может быть признаком наличия атрофических изменений, а если их нет, то рано или поздно они наступят.

Для антрального гастрита, особенно при переходе его из первой стадии во вторую, характерно появление эрозий, иногда бессимптомных. Они нередко при дальнейшем развитии формируют антропилорические или дуоденальные язвы.

Распространение процесса на вышележащие отделы желудка (например, тело, где также начинают выявляться Helicobacter pylori) происходит, вероятно, вследствие рефлекторного повышения продукции слизи в ответ на воспаление. Кроме того, нарастание атрофических изменений, нерезко выраженная (по сравнению с хроническим гастритом типа А) гипоацидность также оказывают благоприятное влияние на распространение Helicobacter pylori, на этом фоне могут появиться медиогастральные язвы, т.е. язвы тела желудка. Наблюдения за больными хроническим гастритом в динамике показывают, что, как правило, источником процесса в желудке, в том числе и злокачественного, является антральный отдел. Развитие хронического гастрита типа В чаще отмечают в молодом возрасте, проявляется отсутствием гипергастринемии и этим он существенно отличается от хронического гастрита типа А, при котором повышен уровень гастрина в крови.

Сочетанные поражения слизистой оболочки желудка при наличии признаков хронического гастрита типа А и типа В встречаются в терминальных стадиях, когда имеется диффузная атрофия слизистой оболочки и по морфологическим или эндоскопическим данным судить о типе хронического гастрита трудно. Однако тщательный анализ всех данных позволяет уточнить, какой именно процесс привел к исходу. Это еще раз свидетельствует о высокой ценности ранней диагностики с использованием эндоскопических, морфологических других критериев, а также ее решающей роли для терапии и прогнозирования течения заболевания.

В дальнейшем (1975) описали промежуточную форму хронического гастрита (тип АВ), которая включает в себя соченное поражение слизистой оболочки антрального и фундального отделов лудка и является, по мнению некоторых авторов, наиболее частой форой заболевания. Н. Steiniger и V. Becker (1987) дополнили данную классификацию еще одной формой хронического гастрита (тип С), представляющей собой поверхностный гастрит фундального отдела желудка у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. По другим данным [M.F Dixon, 1989], гастритом С обозначается хронический гастрит, развивающийся в препилорическом отделе желудка в результате дуоденогастрального рефлюкса желчи (такая форма гастрита встречается, в частности, у больных, перенесших операцию резекции желудка).

• Аутоиммунный хронический гастрит (тип А) — атрофический, фундальный, ахлоргидрический, с наличием антител к париетальным клеткам, сопровождающийся В12-дефицитной анемией, иногда сочетается с хроническим тиреоидитом и тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом.
• Хронический хеликобактерный гастрит (тип В) — до 80% всех хронических гастритов, преимущественно антральный, является одним из важнейших факторов язвообразования.
• Смешанный (тип А и В).
• Химико-токсически индуцированный (тип С) — рефлюкс-гастрит.
• Лимфоцитарный.
• Особые формы (цит. по: В.Г. Передерий, СМ. Ткач, 1998).

Определенное значение имеет морфологически-эндоскопическая классификация хронических гастритов, известная под названием «Сиднейская система». Сиднейская классификация хронических гастритов весьма сложная и в настоящее время редко применяется, а также подвергается критике многими известными гастроэнтерологами. В основе этой классификации — локализация и течение процесса, а основные признаки, определяющие тяжесть процесса и типы гастрита, — распространенные (острый и хронический гастриты, антральный и фундальный) и специальные типы (гранулематозные, эозинофильные, лимфоцитарные, гипертрофические, реактивные).

В зависимости от локализации различают антральный гастрит, гастрит тела желудка (фундальный) и пангастрит (диффузный). В последние годы дополнительно выделяют «кардит» (воспаление облети кардии), а также мультифокальный атрофический гастрит (часто сочетающийся с кишечной метаплазией), который начинается в области угла желудка, распространяется в дистальном и проксимальном направлениях вдоль малой кривизны и идентифицируется как фактор риска развития аденокарциномы желудка.

Пять основных признаков: степень воспаления, активность гастрита, степень атрофии и кишечной метаплазии, плотность обсемененности Н. pylori, в зависимости от их выраженности оценивают как слабая, умеренная и тяжелая.

Таким образом, мнение о функциональном характере явлений гастрита в слизистой оболочки желудка в настоящее время полностью отвергается. В основе любого функционального расстройства лежит определенный морфологический субстрат — повреждение на клеточном уровне, а отсутствие симптоматики или минимальные ее проявления свидетельствуют лишь о компенсации данного процесса. В любом случае при хроническом гастрите нарушаются процессы физиологической регенерации эпителия. Поэтому неважно, чем они завершаются — атрофией, гиперплазией или малигнизацией, которые медицина бессильна преодолеть, а главное, что в недалеком будущем можно будет оказывать влияние на начальные процессы благодаря совершенствованию методов ранней диагностики.

Деление хронических гастритов на экзогенные и эндогенные формы по С.М. Рыссу удобно в практическом отношении, но выглядит упрощенно, и нередко при эндогенных формах данное заболевание рассматривают как осложнение или состояние сопутствующее основному патологическому процессу.

Чрезмерная ориентация на болевой и диспепсический синдромы, результаты исследования желудочного содержимого, недостаточная квалификация врача в гастроэнтерологии нередко приводят к диагностическим ошибкам и гипердиагностике данной нозологической единицы.

Т. Takemoto (1985) рассматривает хронические гастриты следующим образом. При некоторых патологических условиях десквамация и восстановление слизистой оболочки желудка всегда альтернативны, при этих процессах имеет место неполная дезорганизация желез. Существенную роль в формировании указанных изменений играют микроциркуляторные нарушения. Обострение заболевания сопровождается появлением в слизистой оболочке желудка гиперемии, венозного застоя, микротромбозов, периваскулярного отека, геморрагии. Повышение сосудистой проницаемости и гидрофильности тканей, изменения реологических свойств крови и гемокоагуляции усиливают эти процессы. На развитие воспаления, нарушение процессов репарации и возникновение секреторной недостаточности оказывают влияние изменения гипофизарно-надпочечниковой системы — снижение глюкокортикоидной и андрогенной функций коркового вещества надпочечников, повышение минералокортикоидной активности.

Наиболее выраженному обострению гастрита типа В, поверхностному поражению слизистой оболочки, повышенной секреторной функции желудка сопутствует гипергистаминемия, а атрофическому гастриту типа А с секреторной недостаточностью — низкое содержание гистамина и ацетилхолина в крови. Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофией специфического железистого эпителия, сопровождающейся изменениями в популяции эндокринных клеток и/или пептидергических нейронов автономной нервной системы желудка. Из ранних пептидов слизистой оболочки желудка наиболее детально изучен гастрин. При хроническом аутоиммуннном гастрите типа А наблюдается увеличение содержания G-клеток и морфологические признаки их гиперфункции. Уровень гастрина в сыворотке крови в этих случаях повышается. Обнаруживается связь между увеличением количества G-клеток в антральной части желудка и высокой концентрацией гастрина в слизистой оболочке его пилорической части. При хроническом аутоиммуннном гастрите типа В выявляют уменьшение популяций G-клеток в антральной части желудка, обусловливающее снижение концентрации гастрина в ткани желудка. Уровень гастрина в сыворотке крови в этих случаях не изменен. Кроме того, выявляются антитела к гастринпродуцирующим клеткам. Простым, быстрым и надежным методом выявления хронического аутоиммуннного гастрита типа А, который считается предраковым заболеванием желудка, является определение содержания гастрина в сыворотке крови.

У части больных в патогенезе заболевания имеют значение расстройства моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны. При спазме привратника, гипертонусе мышц возможны нарушения микроциркуляции, обменных процессов в тканях, длительный застой в желудке ферментативно активного сока. Важно помнить, что вследствие зияния привратника и заброса желчи в желудок, также поражается его слизистая оболочка и развивается рефлюкс-гастрит. Однако точного определения роли желчных кислот в развитии воспаления при хроническом гастрите пока не дано.

В результате многолетнего исследования установлено, что у ряда больных атрофическим гастритом, по сравнению с контрольной группой, чаще встречаются карцинома желудка, полипы желудка, кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия. У больных гастритом типа А все обнаруженные раковые поражения характеризовались при исследовании биоптата интестинальным типом кишечной метаплазии. Показано, что наличие признаков тяжелого поражения слизистой оболочки желудка и гастрита типа А обычно предшествует развитию интестинального типа рака желудка.

В зависимости от состояния секреторной функции желудка различают хронический гастрит с нормальной и повышенной секрецией и хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Следует еще раз подчеркнуть, что нет субклассификаций хронического гастрита и не хватает научной основы для постановки клинического диагноза этого заболевания: распространена точка зрения, что корреляция между гистологической характеристикой гастрита и клиническими (диспепсическими) симптомами очень слаба или даже вообще отсутствует. Эстонские ученые, занимающиеся совместно с финскими учеными эпидемиологией рака желудка, считают, что хронический гастрит является одним из факторов риска развития этого заболевания.

Этиологические факторы, способствующие возникновению хронического гастрита (преимущественно хронического гастрита типа В), принято делить на экзогенные и эндогенные. В первой группе ведущее место занимают алиментарные факторы: нерегулярное питание, быстрый прием пищи и ее плохое пережевывание, употребление грубой пищи, а также маринадов, копченостей, острых приправ (горчица, перец), раздражающих слизистую оболочку желудка и увеличивающих секрецию хлористоводородной кислоты. Имеет значение употребление горячей пищи и напитков (чай, кофе, какао), способствующих термическому раздражению слизистой оболочки желудка. Определенную роль в развитии хронического гастрита имеет злоупотребление алкоголем, который вызывает нарушение желудочного слизеобразования, способствует слущиванию эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и подавляет регенерацию, нарушает процессы кровообращения в ней. Одномоментный прием большого количества алкоголя, особенно суррогатов, может способствовать возникновению острого эрозивного и/или геморрагического гастрита.

Развитию и прогрессированию хронического гастрита может способствовать также длительное курение. Курение стимулирует секрецию хлористоводородной кислоты, приводит к гиперплазии и гиперфункции париетальных клеток слизистой оболочки желудка, вызывает нарушения гастродуоденальной моторики, процессов слизеобразования.

Некоторые лекарственные средства (салицилаты, сульфаниламиды, преднизолон, калия хлорид, отдельные антибиотики, противотуберкулезные средства и др.) оказывают неблагоприятное влияние на слизистую оболочку желудка, что обусловливает развитие лекарственного гастрита. Профессиональный токсический гастрит может быть обусловлен сильной запыленностью рабочих помещений. Токсическими по своему происхождению являются элиминационные гастриты, связанные с выделением через слизистую оболочку различных токсических веществ (уремический гастрит у больных с хронической почечной недостаточностью, возникающий в результате выделения через стенку желудка конечных продуктов азотистого обмена).

Причины эндогенных гастритов связаны с теми или иными заболеваниями внутренних органов. Так, надпочечниковая недостаточность обусловливает возникновение тяжелых атрофических изменений слизистой оболочки желудка с резким падением секреции хлористоводородной кислоты. Эндогенный характер носит хронический гастрит, развивающийся у больных с железодефицитными анемиями и гиповитаминозами.

До сих пор используется термин «гипоксемический гастрит», которым принято называть поражение слизистой оболочки желудка у больных с недостаточностью кровообращения и функции внешнего дыхания (при пороке сердца, эмфиземе легких и т.д.). Однако изменения слизистой оболочки желудка у таких больных носят характер не столько хронического воспаления, сколько дистрофии, обусловленной воздействием гипоксии.

Определенное место в этиологии гастрита занимают наследственные факторы, но их конкретная роль в возникновении заболевания еще не достаточно изучена за исключением больных с В12-дефицитной анемией, у которых имеется наследственная предрасположенность к развитию атрофического гастрита.

Хронический вторичный гастродуоденит часто сопутствует другим заболеваниям органов пищеварения: хроническим панкреатитам, холециститам (в том числе калькулезному), хроническим гепатитам; синдрому раздраженной толстой кишки, в том числе ассоциированному с кишечным дисбактериозом.

Без сомнения, большую роль в этиологии и патогенезе хронического гастрита играет хеликобактерная инфекция. Она наблюдается более чем у 80% больных при гастрите типа В, у 70% — при гастрите типа А и язвенной болезни желудочной лоализации, а при язвенной болезни дуоденальной локализации — более чем У 90% больных.