Полная кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка как предраковое состояние: проблемы патоморфологической диагностики Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

В статье приведены результаты обследования 27 пациентов в возрасте от 21 до 62 лет. Среди которых были 9 человек с хроническим атрофическим гастритом и полной кишечной метаплазией , 6 с ХАГ и неполной, 7 человек с умеренно дифференцированной аденокарциномой желудка и наличием кишечной метаплазии в близлежащих участках (5 мм от опухоли) и 5 человек с неизмененной СОЖ. Проводилось общеклиническое и фиброгастроскопическое исследование с прицельной биопсией и хромогастроскопией с использованием 10% ацетилцистеина и 1% раствора метиленового синего

Full intestinal metaplasia gastric mucosa as precancerous conditions: problems pathomorphological diagnosis

The results of the survey 27 patients aged 21 to 62 years. Among which were 9 persons with chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia total, 6 of HAG and incomplete, 7 men with moderately differentiated adenocarcinoma of the stomach and the presence of intestinal metaplasia in the surrounding areas (5 mm from the tumor) and 5 persons with unmodified coolant. Conducted general clinical and fibrogastroskopicheskoe study with target biopsy and hromogastroskopiey with 10% acetylcysteine and 1% solution of methylene blue

Текст научной работы на тему «Полная кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка как предраковое состояние: проблемы патоморфологической диагностики»

© Вернигородский С.В., 2010 УДК 616.33-006-091

ПОЛНАЯ КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ЖЕЛУДКА КАК ПРЕДРАКОВОЕ СОСТОЯНИЕ: ПРОБЛЕМЫ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

В статье приведены результаты обследования 27 пациентов в возрасте от 21 до 62 лет. Среди которых были 9 человек с хроническим атрофическим гастритом и полной кишечной метаплазией, 6 с ХАГ и неполной, 7 человек с умеренно дифференцированной аденокарциномой желудка и наличием кишечной метаплазии в близлежащих участках (5 мм от опухоли) и 5 человек с неизмененной СОЖ. Проводилось общеклиническое и

фиброгастроскопическое исследование с прицельной биопсией и хромогастроскопией с использованием 10% ацетилцистеина и 1% раствора метиленового синего.

Ключевые слова: кишечная метаплазия, слизистая оболочка желудка, лектины, патоморфологическая диагностика.

Несмотря на огромное количество работ, посвященных исследованию кишечной метаплазии (КМ), вопрос о месте кишечной метаплазии в процессах канцерогенеза остается дискуссионным. Одни авторы рассматривают кишечную метаплазию как предраковое состояние [Atsushi Saito et al, 2001; Hidefumi Shiroshita et al, 2004; T. Nakamura et al, 2005; Tsutomu Mizoshita et al, 2006], другие полагают, что существует многообразие форм кишечной метаплазии и лишь отдельные из них имеют отношение к неопластическому процессу [Jass J.R. et al., 1979], третьи отрицают подобную связь [El-Zimaity et al, 2001; Kawachi H. et al, 2003; Стилиди И.С. и соавт., 2005; Ryo Wada et al, 2005]. Связано это с тем, что на сегодняшний день нет достаточно убедительных и исчерпывающих данных об особенностях морфогенеза КМ, о первичности или вторичности этого состояния, его возрастных и топогорафических аспектах при различных заболевания желудка, связи с диспластическими изменениями слизистой оболочки желудка (СОЖ). В соответствии с Венской международной классификацией неоплазий [Schlemper et al, 2000] КМ отнесли к 1 категории — отсутствие неоплазии и дисплазии. Баранская и соавт. [2002] рассматривают КМ как безусловно предраковое состояние с риском возникновения рака у 20-70% больных.

Несколько классификаций КМ было предложено, начиная с впервые опубликованной в 1974 году Kwachi et al., который выделил 2 основных типа полную и неполную КМ, основываясь на наличии или отсутствии клеток Панета. Наиболее широко используемая на сегодняшний день это классификация Jass J.R. [1979], основанная на гистохимических свойствах желудочного и кишечного муцина. Авторы выделили 3 основных типа КМ: ! тип включает наличие всех

клеток, характерных для слизистой оболочки тонкой кишки (сиаломуцин продуцирующих бокаловидных клеток, цилиндрических клеток не содержащих муцинов, но с характерной щеточной каемкой и клеток Панета); II тип, иногда в литературе его называют 11А, с наличием бокаловидных клеток, продуцирующих сиало- или сульфомуцины, более высоких чем в I типе цилиндрических клеток, продуцирующих главным образом нейтральные и реже сиаломуцины с плохо контурируемой щеточной каемкой и отсутствием клеток Панета и III тип (также называемый ИБ), который характеризуется присутствием, бокаловидных клеток, продуцирующих сиало- или сульфомуцины и цилиндрических клеток, продуцирующих преимущественно сульфомуцины, отсутствием каемчатых клеток и клеток Панета. Таким образом, III тип отличается от II наличием сульфомуцинов в цилиндрических клетках. Благодаря расцвету иммуногистохимии, в последнее время все чаще используется классификация, выделяющая иммуногистохимические фенотипы КМ [Niwa Т. Б1 а1., 2005]. В соответствие с ней, выделяют 2 основных типа КМ: полный (или ! тип), характеризующийся отсутствием маркеров желудочного муцина (МиС1, МиС5АС, МиС6 и наличием маркера кишечного муцина — МиС2, общего для тонкой и толстой кишки) и неполный (смешанный гастро-интестинальный тип) в котором экспрессируются как желудочные (МИС1, МИС5АС, МИС6) так и кишечные маркеры (МиС2). В связи с открытием семейства трефоиловых пептидов (ТРБ), участвующих в стабилизации слизистого защитного слоя и синтезируемых мукоцитами, а также кишечных транскрипционных факторов (Cdx1/Cdx2), не исключено появление новой классификации КМ, т.к. уже известно, что экспрессия ТБП (р82) снижается, а ТББЗ повышена в очагах КМ [Таирт Б. й а1., 2001].

В последние годы вызывает сомнение наличие неполной кишечной метаплазии (НКМ) как ведущего диагностического и прогностического фактора в канцерогенезе. Выявление НКМ действительно показало высокую специфичность (98%) этого признака для рака желудка, однако чувствительность была весьма низкой 38%, а у ЯоШегу О.А. [1985] с соавт. — 21%.

Учитывая вышеизложенное, целью нашего исследования было оценить частоту и прогностическую ценность разных типов КМ у больных с хроническим атрофическим гастритом и раком желудка

Обследовано 27 пациентов в возрасте от 21 до 62 лет. Среди которых были 9 человек с хроническим атрофическим гастритом и полной кишечной метаплазией (ХАГПКМ), 6 с ХАГ и неполной КМ (ХАГНКМ), 7 человек с умеренно дифференцированной аденокарциномой желудка и наличием кишечной метаплазии в близлежащих участках (5 мм от опухоли) и 5 человек с неизмененной СОЖ. Проводилось общеклиническое и фиброгастроскопическое исследование с прицельной биопсией и хромогастроскопией с использованием 10% ацетилцистеина и 1% раствора метиленового синего. Биоптаты СОЖ брались с окрашенных метиленовым синим участков, а также с малой и большой кривизны тела и антрального отдела по 2 кусочка с каждого и 1 с угла желудка. Материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина с последующей парафиновой проводкой и серийными срезами толщиной 5 мкм. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином, ШИК-реактивом, проводили реакцию с лектинами разной углеводной специфичности мечеными пероксидазой хрена, а также альдегид

фуксином в сочетании с альциановым синим, железистым диамином для верификации разных типов метаплазии СОЖ.

Результаты и их обсуждение

При проведении хромогастроскопии площадь поражения составляла до 5% у 4 пациентов с ХАГПКМ, от 5 до 20% у 2 больных с ХАГПКМ и 1 человека с ХАГНКМ, более 20% у 3 с ХАГПКМ, 5 человек с ХАГНКМ и у всех больных с умеренно дифференцированной аденокарциномой желудка.

При окрашивании гастробиоптатов ШИК реактивом в сочетании с альциановым синим характерным было наличие хорошо выраженной щеточной каемки и наличием преимущественно сиаломуцинов в бокаловидных клетках в группе с ХАГПКМ. У больных с ХАГНКМ характерным было отсутствие щеточной каемки и появление кислых сиаломуцинов в цилиндрическом эпителии. В бокаловидных клетках обнаруживали смешанные как нейтральные, так и кислые мукополисахариды, из-за чего они часто имели пурпурный оттенок.

При окраске альдегид фуксином или железистым диамином в сочетании с альциановым синим выявляли характерное синие окрашивание муцинов в бокаловидных клетках и отсутствие окраски цилиндрического эпителия в группе с ХАГПКМ, в тоже время у больных с ХАГНКМ обнаруживали как пурпурное окрашивание цитоплазмы цилиндрического эпителия (альдегид фуксин) или коричневого цвета при окраске железистым диамином (наличие сульфомуцинов) в сочетании с таким же окрашиванием в бокаловидных клетках, что свидетельствовало о наличии неполной КМ.

Использование лектинов показало высокую чувствительность лектина виноградной улитки (HPA), завязей пшеницы (WGA), коры бузины черной (SNA) в щеточной каемке, надъядерных зонах цитоплазмы цилиндрических клеток, гранулах бокаловидных клеток при полной редукции рецепторов конканавалина А в желудочном эпителии при полной кишечной метаплазии и наличии очаговой экспрессии конканавалина (Con A) в случаях с неполной кишечной метаплазией. У больных с умеренно дифференцированной аденокарциномой обнаруживали редукцию рецепторов HPA, WGA, Con A, при локальной позитивной реакции к SNA, что свидетельствовало об интестинальном типе рака желудка.

При сравнительном анализе разных типов КМ в группе больных аденокарциномой желудка было выявлено наличие полной кишечной метаплазии в близлежащих участках СОЖ у 4 человек, неполной кишечной метаплазии у 3 человек, при этом только у 1 пациента была неполная КМ III типа, т.е. с преобладанием сульфомуцинов.

Таким образом, проведенные исследования ставят под сомнение общепринятое утверждение о неполной кишечной метаплазии как маркера повышенного риска желудка. В нашей работе наиболее прогностическим фактором был не гистохимический тип КМ, а ее протяженность, что подтверждалось данными хромогастроскопии и прицельной биопсии.

1. Прижизненная окраска СОЖ метиленовым синим является эффективным способом диагностики КМ, которая позволяет выявить очаги КМ и выполнить прицельную биопсию.

2. Площадь пораженных участков СОЖ может быть одним из прогностических факторов в развитии рака желудка.

3. Для определения роли полной кишечной метаплазии в желудочном канцерогенезе необходимы дальнейшие исследования с использованием иммуногистохимических маркеров.

1. Антонюк В.А. Лектини та їх сировинні джерела / В.А. Антонюк.- Львів, 2QQ5.- 554 с.

2. Баранская Е.К. Клинический спектр предраковых патологий желудка / Е.К. Баранская., В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2QQ2.- № 3.- С. 7-14.

3. Стилиди И.С. Рак желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред, А.Б. Рябов // Пробл. клинич. медицины.- 2QQ5.- № 4.- C 16-2Q.

4. RelateGastric intestinal metaplasia: subtypes and natural history / H.M. El-Zimaity [et al.] // J. Clin. Pathol.- 2QQl.-Vol.54,N9.- P. б79-83.

5. Jass J.R. A variant of intestinal metaplasia associated with gastric carcinoma: a histochemical study / J.R. Jass, M.I. Filipe // Histopathology.- 1979.- Vol.3.-P.191-199.

6. Studies of intestinal metaplasia in the gastric mucosa by detection of disaccharidases with ‘‘Tes-Tape’’ / T. Kawachi [et al.] // J Natl Cancer Inst.-1974.- Vol.53.- P.19-3Q.

7. Mixed gastric- and intestinal-type metaplasia is formed by cells with dual intestinal and gastric differentiation / T. Niwa [et al.] // J. Histochem. Cytochem.-2QQ5.- Vol.53,Nl.- P. 75-85.

8. Rothery G.A. Intestinal metaplasia in endoscopic biopsy specimens of gastric mucosa / G.A. Rothery, D.W. Day // J Clin Pathol .- 1985.- P. 38.- P. б13-б21.

9. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia / R.J. Schlemper [et al.] // Gut.- 2QQQ.- Vol.47.- P.251.

1Q. Augmented intestinal trefoil factor (TFF3) and loss of pS2 (TFF1) expression precedes metaplastic differentiation of gastric epithelium / D. Taupin [et al.] // Lab Invest. — 2QQ1.- Vol.8l,N3.- P.397-4Q8.

FULL INTESTINAL METAPLASIA GASTRIC MUCOSA AS PRECANCEROUS CONDITIONS: PROBLEMS PATHOMORPHOLOGICAL DIAGNOSIS

The results of the survey 27 patients aged 21 to 62 years. Among which were 9 persons with chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia total, 6 of HAG and incomplete, 7 men with moderately differentiated adenocarcinoma of the stomach and the presence of intestinal metaplasia in the surrounding areas (5 mm from the tumor) and 5 persons with unmodified coolant. Conducted general clinical and fibrogastroskopicheskoe study with target biopsy and hromogastroskopiey with 10% acetylcysteine and 1% solution of methylene blue.

Keywords: intestinal metaplasia, gastric mucosa, lectins, pathological diagnosis

Современные представления о диагностике и патогенезе атрофического гастрита (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Субботин А.М., Блашенцева С.А.

В статье обсуждаются вопросы, касающиеся определения, этиологии, патогенеза и особенностей диагностики хронического атрофического гастрита, а также возможности развития рака желудка на фоне сочетанной патологии атрофического гастрита и кишечной метаплазии слизистой желудка . Представлена возможность выбора тактики клинического наблюдения пациентов с желудочно-кишечной эпителиальной неоплазией на основании Венской классификации. Кроме того, доказано неоспоримое преимущество использования системы OLGA над Сиднейской системой гастритов при оценке биоптатов слизистой желудка, позволяющей утверждать, что наибольшие степень и выраженность атрофии выявляются у пациентов с ранним раком желудка кишечного типа .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Субботин А.М., Блашенцева С.А.,

The article presents issues concerning the definition, etiology, pathogenesis and peculiarities of chronic atrophic gastritis diagnostics. Also, the possibility of gastric cancer development agains the background of the combined pathology of atrophic gastritis and intestinal metaplasia of gastric mucosal tunic is discussed. The possibility of choosing the follow-up tactics of patients with gastrointestinal epithelial neoplasia on the base of Vienna classification is presented. Besides the certain advantage of using OLGA system over Sydney system of gastritis in cases of assessment of gastric mucosa’s tunic biopsy material is proved thus it makes possible to claim that the highest grade and intensity of atrophy are revealed in patients with early gastric cancer of intestinal type .

Текст научной работы на тему «Современные представления о диагностике и патогенезе атрофического гастрита (обзор литературы)»

© А.М. Субботин, С.А. Блашенцева, 2010 УДК 616.33-002.27-07-092

современные представления о диагностике и патогенезе атрофического гастрита

А.М. субботин1, с.А. Блашенцева2

modern coNcEpTioN oF ATRopHic GASTRITiS’S DiAGNoSTicS

A.M. Soubbotin, S.A. Blashentseva

1 МЛПУ «Городская больница № 13» г. Нижний Новгород

2 Самарский государственный медицинский университет, Самара

реферат. В статье обсуждаются вопросы, касающиеся определения, этиологии, патогенеза и особенностей диагностики хронического атрофического гастрита, а также возможности развития рака желудка на фоне сочетанной патологии атрофического гастрита и кишечной метаплазии слизистой желудка. Представлена возможность выбора тактики клинического наблюдения пациентов с желудочно-кишечной эпителиальной неоплазией на основании Венской классификации. Кроме того, доказано неоспоримое преимущество использования системы OLGA над Сиднейской системой гастритов при оценке биоптатов слизистой желудка, позволяющей утверждать, что наибольшие степень и выраженность атрофии выявляются у пациентов с ранним раком желудка кишечного типа.

Ключевые слова: хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия слизистой желудка, система OLGA, ранний рак желудка кишечного типа.

Abstract. The article presents issues concerning the definition, etiology, pathogenesis and peculiarities of chronic atrophic gastritis diagnostics. Also, the possibility of gastric cancer development agains the background of the combined pathology of atrophic gastritis and intestinal metaplasia of gastric mucosal tunic is discussed. The possibility of choosing the follow-up tactics of patients with gastrointestinal epithelial neoplasia on the base of Vienna classification is presented. Besides the certain advantage of using OLGA system over Sydney system of gastritis in cases of assessment of gastric mucosa’s tunic biopsy material is proved thus it makes possible to claim that the highest grade and intensity of atrophy are revealed in patients with early gastric cancer of intestinal type.

Key words: chronic atrophis gastritis, intestinal metaplasia of gastric mucosal tunic, OLGA system, early gastric cancer of intestinal type.

По данным литературы последних лет, повышенный интерес исследователей к проблеме диагностики хронического атрофического гастрита как предракового заболевания желудка проявляется наиболее часто. Это связано с тем, что рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. В России в структуре онкологической заболеваемости РЖ находится на 2-м месте по частоте регистрации как у мужчин, так и у женщин [1]. По уровню смертности от РЖ в России в ранжированном ряду 45 стран 2-е место занимают мужчины и 3-е место — женщины [2].

Несомненно, что успехи в ранней диагностике, а следовательно, и в снижении смертности от РЖ, могли

быть достигнуты только путем изучения этиологии и патогенеза заболевания, а также особенностей гистологической перестройки тканей при данной патологии. Поэтому профилактика РЖ является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии [3, 4].

В настоящее время к основным предраковым состояниям желудка относят хронический атрофический гастрит и инфекцию Helicobacter pylori (H.p.), а к основным предраковым изменениям — кишечную метаплазию (КМ) и дисплазию эпителия слизистой желудка [5].

Хронический атрофический гастрит (ХАГ) — одно из наиболее частых предраковых состояний желудка [4, 6, 7]. По результатам эпидемиологических ис-

следований РЖ в 75% случаев развивается на фоне атрофического гастрита [4].

В свою очередь, хронический гастрит (ХГ) — одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Григорьев П.Я., 1990; Compton С, 1998). В странах с развитой статистикой он диагностируется у 80—90% населения, причем атрофический гастрит встречается в 5% случаев у лиц моложе 30 лет, в 30% случаев — у лиц в возрасте от 31 до 50 лет и в 50—70% случаев — у лиц старше 50 лет. Взаимосвязь хронического гастрита и РЖ была доказана рядом научных исследований как за рубежом, так и в России в 50—70-х гг. XX в., т.е. до открытия Н.р. Еще в тот период было отмечено, что необходимым условием для возникновения РЖ является нарушение клеточного обновления — КМ и атрофия слизистой оболочки, создающие предпосылки для дисплазии эпителия, — практически об-лигатного предракового состояния [8,9,10]. Данный каскад патологических явлений в качестве модели развития РЖ предложил в 1988 г. Р. Сотеа, однако в то время в этой модели не нашлось места для Н.р. [11]. Только двумя годами позже автор ввел Н.р. в качестве этиологической причины ХГ и соответственно РЖ (рис. 1) [12, 13].

Указанная последовательность патологических явлений в последние годы стала широко известна и получила название парадигмы желудочного канцерогенеза. Таким образом, хеликобактерная инфекция, хронический гастрит, атрофия, кишечная метаплазия и рак желудка — звенья одной цепи, характеризующиеся развитием дисрегенераторных изменений эпи-

телия, создающего, в свою очередь, фон для развития РЖ кишечного типа [14, 15]. Развитие дистального РЖ по времени может занять несколько десятилетий, в течение которых у большинства пациентов последовательно сменят друг друга стадии желудочного канцерогенеза, включающие заражение Н.р., развитие активного ХГ, возникновение атрофии слизистой и КМ, дисплазии эпителия с последующей трансформацией в рак [16, 17, 18, 19, 20, 21].

Риск развития РЖ значительно повышается при сочетании предраковых состояний с предраковыми изменениями слизистой оболочки в 26 и 132 раза при умеренной и тяжелой дисплазии желудочного эпителия соответственно. Возможность предотвратить развитие РЖ обусловлена потенциальной обратимостью этих изменений, что, в свою очередь, зависит от их ранней диагностики [8, 22].

Однако приведенные выше факты не отвечают на ряд важнейших вопросов: почему Н.р. вызывает и другие заболевания (язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфому), крайне редко сочетающиеся с РЖ, почему только у небольшого числа больных (1—2%) с Н. р/’/огу-ассоциированным гастритом развивается дистальный РЖ [23, 24], а также, почему КМ (дифференцированный эпителий, не способный к делению) является фоном для возникновения РЖ?

Высказывается мнение, что маркером повышенного риска возникновения последнего является не столько тип КМ, сколько площадь замещения желудочного эпителия [25]. Поэтому важнейшими факторами, способствующими развитию РЖ у больных с

Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process //Cancer Res. -1992. -Vol.52. -P. 6735-6740.

наличием КМ, являются неполный ее тип и большая площадь замещения желудочного эпителия.

По мнению Л.И. Аруина и соавт. (2009), в современной гастроэнтерологии принято считать, что ХГ не имеет клинических проявлений, а является морфологическим феноменом, отражающим развитие и исход воспаления слизистой оболочки, которые должны быть зафиксированы в патолого-анатомиче-ском диагнозе по материалам биопсии желудка. На стадии атрофии ХГ многократно увеличивается риск развития РЖ, поэтому верификация атрофии имеет важнейшее клиническое значение с позиций вторичной профилактики РЖ.

Одним из атрофических гастритов согласно Хьюстонскому пересмотру Сиднейской системы и предложенным классификационным дополнениям является аутоиммунный ХГ тела желудка, который характеризуется очаговым или диффузным атро-фическим гастритом тела желудка и неизмененной слизистой оболочкой или поверхностным гастритом антрума желудка (Н.р.-негативный). У этой группы больных определяются аутоантитела типа IgG к париетальным клеткам (в 95% случаев), аутоантитела типа IgG к ферменту К/№-АТФазе в париетальной клетке (в 70% случаев) с развитием умеренной или выраженной секреторной недостаточности; аутоантитела типа IgG к внутреннему фактору Кастла (в 50% случаев) с развитием через пять-шесть лет гиперхромной В12-дефицитной анемии, к которой через пять-шесть лет при отсутствии лечения присоединяется фуникулярный миелоз спинного мозга с развитием пернициозной злокачественной анемии; гипопепсиногенемия 1, гипергастринемия с последующей гиперплазией антральных G-клеток. Возможно развитие злокачественного карциноида из ECL-клеток тела желудка вследствие гипергастри-немии, которая приводит к очаговой гиперплазии ECL-клеток тела желудка. Эти же изменения могут служить основой для развития РЖ (гипергастринемия в сочетании с секреторной недостаточностью желудка — в условиях анацидности желудок заселяется кишечными бактериями, которые переводят нитраты в нитриты — потенциальные канцерогены первого порядка); возникает «диффузная» форма рака желудка.

При Н.р.-ассоциированном ХГ антрума желудка обнаруживают мультифокальный или диффузный атрофический гастрит с частым развитием КМ в ант-руме желудка, неизмененную слизистую оболочку или поверхностный гастрит в теле желудка; H.p. об-

наруживается в 95% случаев; фиксируется сохраненная или повышенная секреторная функция желудка; нормопепсиногенемия 1 или гиперпепсиногенемия 1; нормогастринемия или гипогастринемия при нормальном числе или гипоплазии антральных G-клеток в зависимости от степени выраженности ХАГ; аутоантитела типа IgG к G-клеткам обнаруживаются в 10—15% случаев. Эти изменения могут трансформироваться в «кишечную» форму РЖ. Смешанный хронический пангастрит характеризуется мультифокальным и реже диффузным атрофическим гастритом антрума и тела желудка; H.p. обнаруживается в 70% случаев. Эта форма гастрита характеризуется сохраненной или чаще умеренной секреторной недостаточностью; нор-мопепсиногенемией 1, реже гипопепсиногенемией 1, нормогастринемией, реже гипогастринемией при нормальном числе, реже гипоплазией антральных G-клеток. Эти изменения слизистой оболочки могут служить основой для развития «кишечной» формы РЖ.

Основными морфологическими критериями атрофического гастрита являются дистрофические и дис-регенераторные изменения клеток поверхностного эпителия и наличие сплошной воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка в сочетании с уменьшением числа (атрофией) нормальных желез. В зависимости от уменьшения количества желез в собственной пластинке слизистой оболочки выделяют умеренную и выраженную степени атрофии (менее 50% в поле зрения и более 50% в поле зрения окуляра микроскопа). В 50% случаев атрофический гастрит сочетается с элементами «структурной перестройки» слизистой оболочки (КМ, пилорическая метаплазия фундальных желез, ворсинчатая метаплазия, панкреатическая метаплазия, дисплазия или неоплазия эпителия).

При хеликобактерном гастрите отличить истинную атрофию от ложной можно на основании динамического наблюдения после успешной противомикроб-ной терапии. Если воспалительная инфильтрация исчезла или значительно уменьшилась и железы сблизились между собой, диагноз атрофии снимается. Если на месте инфильтрата соединительнотканные прослойки и железы по-прежнему раздвинуты, можно говорить об истинной атрофии [26]. Отличать истинную атрофию от ложной следует не только для обеспечения «чистоты диагноза», но и исходя из практической значимости. Только истинная атрофия может рассматриваться в качестве предракового состояния.

Вне зависимости от механизмов повреждения слизистая оболочка желудка может регенерировать и восстанавливать свою первоначальную структуру или подвергаться адаптивным регенераторным изменениям. Если поврежденные железы не могут регенерировать, их место занимает так называемый экстрацеллюлярный матрикс или фибробласты. Подобные картины необратимой утраты функциональных структур представляют собой истинную атрофию. Другой путь развития атрофии — образование на месте специализированных клеток метапластического эпителия.

Основываясь на этих соображениях, R. Genta (1997) предложил «точное определение» атрофии. Атрофией следует считать необратимую утрату желез желудка с замещением их метаплазированным эпителием или фиброзной тканью. Если эти признаки отсутствуют, но в биоптатах на фоне воспаления желез мало, о наличии или отсутствии атрофии можно будет судить по результатам повторной биопсии и не раньше, чем через 6 мес после эрадикации Н.p.

Элементы «структурной перестройки» есть результат «качественной» дисрегенерации недифференцированных клеток, при этом недифференцированные клетки эпителия желез относят к стволовым клеткам — родоначальникам всех прочих видов клеток поверхностного и железистого эпителия [27]. Среди них наиболее часто встречается КМ, впервые обнаруженная Купфером более 100 лет назад. С позиций современного понимания процесса метаплазии как адаптивной перестройки на иной клеточный фенотип — более приспособленный к изменившимся условиям окружения, полную КМ можно рассматривать в качестве начального этапа такой перестройки, а неполную — как нарушение процессов дифференцировки в данной клеточной линии. Встречается КМ достаточно часто. В пожилом возрасте находят ее и у практически здоровых людей, но особенно часто — при ХГ. При атрофическом гастрите и РЖ она наблюдается почти в 100%, при язвах желудка — в 81—100%. Диагностируют КМ не только при гистологическом исследовании, но и макроскопически, окраской слизистой оболочки метиленовым синим, избирательно связывающимся с кишечным эпителием. При этом можно судить и об объеме метаплазии: слабая метаплазия занимает до 5% поверхности желудка; умеренная — до 20% и выраженная — свыше 20%.

В настоящее время принято выделять два типа КМ: полную, напоминающую тонкую кишку и неполную —

толстую. Эти типы отличаются не объемом (полное или неполное замещение слизистой оболочки по площади и в глубину), а по соотношению клеточных элементов и по некоторым их гистохимическим свойствам. Полная КМ не имеет морфологических сходств с дисплазией, отчасти поэтому данный тип не относят к предраковым изменениям. Для нее характерно наличие всех клеток, свойственных тонкой кишке, которые обычно выстилают регулярные тубулярные образования. При неполной КМ бокаловидные клетки расположены среди высоких призматических клеток, напоминающих колоноциты. Наиболее часто при ХГ встречается полная КМ. Неполную метаплазию находят всего у 11% больных всеми доброкачественными заболеваниями желудка. Выявление неполной КМ показало высокую специфичность этого признака (98%) для РЖ, однако чувствительность оказалась достаточно низкой — всего 38% [27], что свидетельствует об ограниченном значении неполной КМ как показателя прогноза развития РЖ кишечного типа. То, что полная КМ распространена значительно шире, чем неполная, и то, что они нередко сочетаются, позволяет предположить, что неполная метаплазия развивается из полной. Могут быть два вида сочетания этих типов КМ. Чаще они видны в соседних участках слизистой оболочки, реже — в пределах одной железы.

Пилорическая метаплазия фундальных желез внешне напоминает пилорические железы желудка. Она характеризуется образованием на месте главных слизистых желез, напоминающих пилорические. Эта метаплазия может быть диффузной и очаговой. При диффузной зона пилорических желез сдвигается в оральном направлении на территорию фундального отдела желудка. Очаговая метаплазия проявляется замещением отдельных фундальных желез на фоне воспаления и нарушений клеточного обновления.

Дисплазия, являющая собой более высокую ступень канцерогенеза, — это процесс, при котором наблюдается патологическая пролиферация, клетки с признаками атипии, а также стратификация клеточных слоев. В зависимости от выраженности ядерной и клеточной атипии различают дисплазию низкой, умеренной и высокой степени, процесс прогрессиро-вания от степени к степени может занимать от 3 мес до 2 лет. При этом риск перехода низкой степени дисплазии в высокую достигает 10%, а риск развития РЖ при наличии высокой степени дисплазии — 50—96%. Вероятность регрессии высокой степени дисплазии в умеренную составляет 10%. В то же время дисплазия низкой степени в 60% случаев может быть обратимой,

что очень важно для принятия мер в случае раннего ее выявления.

До недавнего времени существовали значительные различия в интерпретации неопластических изменений желудка между японскими и западноевропейскими морфологами. Дисплазия высокой степени, диагностированная европейцами, японскими исследователями рассматривалась как неинвазивный рак. С целью унификации номенклатуры во время прохождения Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Вене 5—6 сентября 1998 г. группа ведущих морфологов выработала консенсус по классификации опухолей желудочно-кишечного тракта, известный как «Венская классификация желудочно-кишечной эпителиальной неоплазии» [28]. На основании Венской классификации врач может выработать тактику клинического наблюдения каждого из пациентов.

Исходя из этой классификации, пациенты I категории имеют нормальную слизистую, слизистую с реактивными, регенеративными гиперпластическими, атрофическими и метапластическими изменениями, но с отсутствием неоплазий или дисплазий. Данная группа не требует обязательного дальнейшего обследования.

Пациенты II категории, у которых достоверно не доказано отсутствие неоплазий или дисплазий, требуют проведения детальных последующих исследований с целью выявления истинной природы поражения.

При III категории присутствует неинвазивная неоплазия низкой степени, однако риск возникновения инвазивного рака низкий. В данном случае рекомендовано местное лечение поражения в настоящее время или проведение наблюдения.

В случае IV категории имеется неинвазивная неоплазия высокой степени, вплоть до неинвазивного рака (сагсinoma in situ), существует риск инвазии и роста опухоли, поэтому больным данной категории показана эндоскопическая резекция слизистой или хирургическое лечение.

Больным, относящимся к V категории (инвазивная неоплазия), показано срочное оперативное лечение в связи с опасностью дальнейшего роста опухоли и метастазирования [28, 29, 30]. Использование Венской классификации на практике привело к росту совпадений патоморфологических заключений японских и западноевропейских исследователей примерно в 2 раза.

Международная классификация ХГ (Сиднейская система и ее Хьюстонская модификация) в последние

годы была дополнена интегральным показателем выраженности воспаления — степенью и выраженностью атрофии, т.е. стадией ХГ. Эта интерпретация морфологических признаков была разработана международной группой экспертов-патологов (Atrophy Club) и рабочей группой по оценке гастрита (OLGA — Operative Link on Gastritis Assessment).

Выступая на Всероссийском съезде патологов в Самаре (2009), Л.И. Аруин подчеркнул, что в отличие от ранее предлагавшихся схем классификации в новой пересмотрено и уточнено определение атрофии, которая обозначена не просто как уменьшение количества желез, а желез, свойственных данной зоне слизистой оболочки. Таким образом, КМ, а также псевдопило-рическая метаплазия тела желудка становятся не дополнительными (отдельными) характеристиками ХГ, а маркерами атрофии, что суммарно отражено в виде двух (главных) фенотипических вариантах атрофии: 1) атрофия без метаплазии с уменьшением объема желез, сочетающегося с фиброзом собственной пластинки слизистой оболочки; 2) атрофия с метаплазией с замещением желудочных желез кишечными и/или пилорическими (объем желез при этом может быть уменьшен, но может и не изменяться; главное, что специализированные клетки заменены клетками с другим фенотипом, что сказывается на функции железы). В связи с этим в диагностике атрофического гастрита правильно выполненная биопсия приобретает большое значение. В предлагаемой системе оценки гастрита по стадиям атрофии OLGA указано на необходимость взятия как минимум 5 биоптатов (рис. 2).

В 2008 г. P. Ramírez-Mendoza et al. сравнили эффективность использования Сиднейской системы

рис. 2. Протокол биопсии слизистой желудка при подозрении на атрофический гастрит (система OLGA)

гастритов и системы OLGA в диагностике ХАГ. Исследование показало низкую степень корреляции этих двух систем оценки биоптатов слизистой. Так, при оценке 120 биоптатов слизистой желудка разными патологами при использовании Сиднейской системы атрофия была выявлена в 4 случаях, при использовании системы OLGA — в 26 случаях. Авторы предлагают включить в арсенал патологов систему OLGA, особенно в случаях диагностики метапластической атрофии (рис. 3).

Исследования (Assessment of atrophic gastritis using the OLGA system / Satoh K., Osawa H., Yoshizawa M., Nakano H., Hirasawa T., Kihira K., Sugano K. // Helicobacter. 2008. № 13(3). P.225—229) по оценке атрофического гастрита в соответствии с системой OLGA подтвердили, что наибольшие степень и выраженность атрофии были выявлены у пациентов с ранними РЖ кишечного типа.

Вместе с тем H. El-Zimaity (2008) указывает, что, несмотря на то что в настоящее время установлено значение атрофического гастрита в развитии РЖ и для выделения групп риска полезно использование системы оценки биоптатов OLGA, остается много нерешенных вопросов в диагностике и профилактике атрофии слизистой желудка. Одним из направлений исследований является изучение корреляции стадий атрофического гастрита, определяемых по системе OLGA и серологических маркеров атрофии слизистой желудка.

Среди методов диагностики атрофического гастрита одним из основных является эндоскопический.

Акцентируя внимание на поиске таких признаков атрофии слизистой желудка, как просвечивание крупных и мелких сосудов, капиллярной сети, очагового углубления слизистой белесоватого цвета, чередование углубленных участков бледной истонченной слизистой с нормальными полями разового цвета, можно с высокой долей вероятности заподозрить желудочную атрофию. Последние данные по применению видеоэндоскопии с увеличением [31] показывают, что современная эндоскопия с увеличением может достоверно идентифицировать как нормальную желудочную слизистую оболочку, так и желудочную атрофию (чувствительность — 90%, специфичность — 96%).

Сложности эндоскопической трактовки относятся в основном к начальным стадиям, и здесь частота выявления атрофического гастрита зависит в конечном счете от ориентированности врачей на необходимость морфологической верификации любых очаговых изменений слизистой при ХГ и наблюдении в динамике за этими пациентами.

В группе пациентов с выявленными начальными формами РЖ определяется атрофический гастрит, включающий в 88% КМ и в 36% тяжелую дисплазию эпителия.

1. Атрофией следует считать необратимую утрату желез желудка с замещением их метаплазированным эпителием или фиброзной тканью.

2. Если эти признаки отсутствуют, но в биоптатах на фоне воспаления желез мало, о наличии или

No Atrophy (score 0) Mild Atrophy (score I) Moderate Atrophy (score 2) Severe Atrophy (score 3)

А No Atrophy (score 0) (including incisiira angularis) STAGE 0 STAGE I STAGE II STAGE II

п t Mild Atrophy (score 1) (including incisura angularis) STAGE I STAGE I STAGE II STAGE III

г U Moderate Atrophy (score 2) (including incisura angularis) STAGE II STAGE II STAGE III STAGE IV

111 Severe Atrophy (score 3) (including incisura angularis) STAGE III STAGE III STAGE IV STAGE IV

рис. 3. Определение стадии атрофии по системе OLGA

отсутствии атрофии можно судить по результатам повторной биопсии, но не раньше, чем через 6 мес после эрадикации Н.p.

3. Основными морфологическими маркерами атрофии являются два (главных) фенотипических варианта: 1) атрофия без метаплазии с уменьшением объема желез, сочетающихся с фиброзом собственной пластинки слизистой оболочки; 2) атрофия с метаплазией с замещением желудочных желез кишечными и/или пилорическими.

4. Активные методы диспансерного наблюдения за пациентами с использованием эндоскопии с биопсией дают возможность качественно улучшить диагностику начальных форм РЖ.

1. Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова,

B.В. Старинского. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 1999. —

2. Давыдов, М.и. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, Тер-Ованесов // Современная онкология. — 2000. — Т. 2, № 1. — С.4—10.

3. Беспалов, В.Г. Индивидуальная профилактика рака / В.Г.Беспалов. — СПб.: Питер, 2001. — С. 123—126.

4. Далилович, к.к. Предраковые состояния органов пищеварения. Формирование групп повышенного риска / К.К. Далилович. — Минск: Технопринт, 1996. — С.43— 62.

5. Nardone, G. Is screening for and surveillance of atrophic gastritis advisable? / G. Nardone, A. Rocco, D. Compare [et al.] // Dig. Dis. — 2007. — № 25(3) — P.214—217.

6. Correa, P. The biological model of gastric carcinogenesis / P. Correa // JARC Sci. Publ. — 2004. — Vol. 157. — P.301 — 310.

7. Jaskiewicz, K. Chronic atrophic gastritis in a population at risk for gastric carcinoma / K. Jaskiewicz, H.D. Louwrens // Anticancer Res. — 1991. — Vol. 11. — P.835—840.

8. кононов А.В. Местный иммунный ответ на инфекцию Helicobacter pylori / А.В. Кононов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 2. — С.15—21.

9. Tanko, M.N. Relation between Helicobacter pylori, inflammatory (neutrophil) activity, chronic gastritis, gastric atrophy and intestinal metaplasia / M.N. Tanko, A.N. Manasseh, G.O. Echejoh [et al.] // Niger. J. Clin. Pract. — 2008. — № 11(3). — P.270—274.

10. Correa, P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process. First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention / P. Correa // Cancer Res. — 1992. — Vol. 52. — P.6735— 6742.

11. Correa, P. A Human model of gastric carcinogenesis / P. Correa // Сancer Res. — 1998. — Vol. 48. — P.3554— 3560.

12. Correa, P. The biological model of gastric carcinogenesis / P. Correa // JARC Sci. Publ. — 2004. — Vol. 157. — P.301 — 310.

13. Annibale, В. The long-term effects of cure of Helicobacter pylori infection on patients with atrophic body gastritis / В. Annibale, E. Di Giulio, P. Caruana [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16. — P.1723—1731.

14. Sipponen, P. Diagnosis of atrophic gastritis from serum samples / P. Sipponen, M. Härkönen, A. Alanko, O. Suovaniemi // Clin. Lab. — 2002. — Vol. 48. — Р.505—515.

15. Василенко, В.Х. Опухоли желудка. Клиника и диагностика / В.Х. Василенко, С.И. Рапопорт, М.М. Сальман, Л.К. Соколов. — М.: Медицина, 1989. — С.42—45, 157.

16. Caruso, M.L. Histological identification of Helicobacter pylori in early and advanced gastric cancer / M.L. Caruso, L. Fucci // J. Clio. Gastroenterol. — 1990. — Vol. 2. — P.601—602.

17. Genta, R.M. Can atrophic gastritis be diagnosed in the presence of Helicobacter pylori, infection? / R.M. Genta // Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 / eds. R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. — Dordrecht; Boston; London: Kluwer Academic Publishers, 2000. — P.229—237.

18. Takuji, G. Incidence in lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers / . G. Takuji, A. Yanagisawa, M. Sasako [et al.] // Gastric Cancer. — 2000. — Vol. 3. — Р.219—225.

19. Nakagawa, S. Relationship between histopathologic gastritis and mucosal microvascularity: observations with magnifying endoscopy / S. Nakagawa, M. Kato, Y. Shimizu [et al.] // Gastrointest. Endosc. — 2003. — Vol. 58. — Р.71.

20. Oderda, G. Campylobacter pylori a patologia gastroduodenale nel bambino / G. Oderda; M. Forni [et al.] // Ped. Med. Chir. — 1988. — № 10. — P.19—24.

21. Lee, Y. Histological changes of gastric atrophy and intestinal metaplasia after Helicobacter pylori eradication / Y. Lee, Y.C. Jeon, T.Y. Koo [et al.] // Korean J. Gastroenterol. — 2007. —Vol. 50(5). — P.299—305.

22. Аруин, л.и. Helicobacter pylori: каким образом один возбудитель вызывает разные болезни / Л.И. Аруин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — C.36—41.

23. аруин л.и. Из 100 инфицированных Helicobacter pylori рак желудка возникает у двоих. Кто они? / Л.И. Аруин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1 (внеочередной вып.). — С.12— 18.

24. Sipponen, P. Serum levels of amidated gastrin-17 and pepsinogen I in atrophic gastritis: an observational case-control study / P. Sipponen, P. Ranta, I. Kaariainen [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37. — Р.785— 791.

25. Kuipers, E.J. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication / E.J. Kuipers, L. Lundell, E.C. Klinkerberg-Knol [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1996. —Vol. 334. — P.1018—1022.

26. аруин, л.и. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — С.77—85, 219—253, 272, 483.

27. Niwa, т. Mixed gastric- and intestinal-type metaplasia is formed by cells with dual intestinal and gastric differentiation / Т. Niwa, Y. Ikehara, H. Nakanishi [et al.] // J. Histochem. Cytochem. — 2005. — Vol. 53, № 1. — P.75—85.

28. аруин, л.и. Новая международная классификация дис-плазий слизистой оболочки желудка / Л.И. Аруин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — № 3. — C.15—17.

29. Бобак, о.Я. Хронический атрофический гастрит — точка отсчета начала канцерогенеза / О.Я. Бобак, Ю.В. Протас

// Сучасна гастроентеролопя. — 2005. — № 5 (25). — С.10—11.

30. пасечников, В.Д. Ранний рак верхних отделов пищеварительного тракта / В.Д. Пасечников, С.З. Чуков // Consilium medicum. — 2002. — С.13—18 (прил. «Диспепсия»).