Хронический Helicobacter pylori ассоциированный гастрит и его роль в развитии рака желудка Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Тарасенко Лидия Александровна, Шиманец Сергей Валерьевич, Дударев Вячеслав Сергеевич, Зеленкевич Анатолий Сильвестрович, Переверзев Владимир Алексеевич

Хронический гастрит это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в слизистой желудка и различной степенью повреждения эпителиальной выстилки органа. Диагноз хронического гастрита может быть поставлен только на основании гистологического заключения. На основании гистопатологической картины хронического гастрита можно не только сделать вывод о возможной причине, но и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность, локализация участков воспаления и атрофии, а также выраженность этих явлений в значительной степени связана с развитием рака желудка . При длительно существующей инфекции Helicobacter pylori развивается атрофия, под которой понимают исчезновение желез слизистой, характерной для данной локализации. Атрофия может проявляться замещением нативных желез соединительной тканью или железами другого типа, так, как это происходит при кишечной метаплазии или замещении фундальных желез на пилорические. В обзоре рассмотрены современные подходы к диагностике хронического Helicobacter pylori ассоциированного гастрита и связи данного заболевания с развитием рака желудка . Приведены наиболее часто используемые классификации хронического гастрита. Обсуждается необходимость соблюдения расширенных протоколов биопсии для адекватной оценки состояния слизистой оболочки. Представлены схемы для выделения групп риска среди пациентов, страдающих хроническим гастритом, и различные взгляды на необходимость проведения и сроки выполнения контрольных гастроскопий, а также вопросы скрининга.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Тарасенко Лидия Александровна, Шиманец Сергей Валерьевич, Дударев Вячеслав Сергеевич, Зеленкевич Анатолий Сильвестрович, Переверзев Владимир Алексеевич,

Chronic gastritis (CG) is a condition which is characterized by chronic inflammation of mucosa and various degree of epithelial damage. Diagnosis of CG must be confirmed by morphologic examination. Histology assists in defining the etiology and in establishing prognosis of the future course of the disease. Epidemiologic data suggest that gastric cancer development depends upon distribution and intensity of inflammation and atrophy throughout the organ. Long standing Helicobacter pylori infection leads to atrophy, which is characterized by the disappearance of mucosal glands and substitution of native glands with connective tissue or with “inappropriate” type of glands, like in metaplasia or replacement of fundal glands for pyloric. The article covers modern approaches and techniques of chronic Helicobacter pylori associated gastritis diagnosis and its connection to the development of gastric cancer . The most widely used classifications of chronic gastritis are given. Extended biopsy protocols for appropriate assessment of mucosa are discussed. The material provides identification of risk groups among patients suffering from a chronic gastritis and also various points of view at the topic of gastroscopy control necessity and schedule, as well as particular issues of screening.

Текст научной работы на тему «Хронический Helicobacter pylori ассоциированный гастрит и его роль в развитии рака желудка»

ХРОНИЧЕСКИЙ HELICOBACTER PYLORI АССОЦИИРОВАННЫЙ ГАСТРИТ И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ РАКА ЖЕЛУДКА

© Тарасенко Л.А.1, Шиманец С.В.1, Дударев В.С.1, Зеленкевич А.С.1, Переверзев В.А.2

1 Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова, Республика Беларусь, 223040, Минский район, Лесной

2Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, 220116, Минск, пр-т Дзержинского, 83

Резюме: Хронический гастрит — это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в слизистой желудка и различной степенью повреждения эпителиальной выстилки органа. Диагноз хронического гастрита может быть поставлен только на основании гистологического заключения. На основании гистопатологической картины хронического гастрита можно не только сделать вывод о возможной причине, но и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность, локализация участков воспаления и атрофии, а также выраженность этих явлений в значительной степени связана с развитием рака желудка.

При длительно существующей инфекции Helicobacter pylori развивается атрофия, под которой понимают исчезновение желез слизистой, характерной для данной локализации. Атрофия может проявляться замещением нативных желез соединительной тканью или железами другого типа, так, как это происходит при кишечной метаплазии или замещении фундальных желез на пилорические. В обзоре рассмотрены современные подходы к диагностике хронического Helicobacter pylori ассоциированного гастрита и связи данного заболевания с развитием рака желудка. Приведены наиболее часто используемые классификации хронического гастрита. Обсуждается необходимость соблюдения расширенных протоколов биопсии для адекватной оценки состояния слизистой оболочки. Представлены схемы для выделения групп риска среди пациентов, страдающих хроническим гастритом, и различные взгляды на необходимость проведения и сроки выполнения контрольных гастроскопий, а также вопросы скрининга.

Ключевые слова: хронический гастрит, рак желудка, Helicobacter pylori

CHRONIC HELICOBACTER PYLORI GASTRITIS AND ITS’ ROLE IN GASTRIC CANCER DEVELOPMENT

Tarasenka L.A.1, Shymanets S.V.1, Dudarev V.S.1, Zelenkevich A.S.1, Pereverzev V.A.2

1N.N. Alexandrov National Cancer Centre of Belarus, Republic of Belarus, 223040, Lesnoj, Minsk District 2Belarusian State Medical University, Republic of Belarus, 220116, Minsk, Dzerjinsky Av., 83

Summary: Chronic gastritis (CG) is a condition which is characterized by chronic inflammation of mucosa and various degree of epithelial damage. Diagnosis of CG must be confirmed by morphologic examination. Histology assists in defining the etiology and in establishing prognosis of the future course of the disease. Epidemiologic data suggest that gastric cancer development depends upon distribution and intensity of inflammation and atrophy throughout the organ.

Long standing Helicobacter pylori infection leads to atrophy, which is characterized by the disappearance of mucosal glands and substitution of native glands with connective tissue or with «inappropriate» type of glands, like in metaplasia or replacement of fundal glands for pyloric. The article covers modern approaches and techniques of chronic Helicobacter pylori — associated gastritis diagnosis and its connection to the development of gastric cancer. The most widely used classifications of chronic gastritis are given. Extended biopsy protocols for appropriate assessment of mucosa are discussed. The material provides identification of risk groups among patients suffering from a chronic gastritis and also various points of view at the topic of gastroscopy control necessity and schedule, as well as particular issues of screening.

Key words: chronic gastritis, gastric cancer, Helicobacter pylori

Хронический гастрит (ХГ) — это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в слизистой желудка и различной степенью повреждения эпителиальной выстилки органа. Диагноз ХГ может быть поставлен только на основании гистологического заключения, клинически или эндоскопически гастрит может быть только заподозрен. В клинической практике используется несколько классификаций ХГ:

1. По этиологическому принципу:

а) связанный с инфекцией Helicobacter pylori;

б) гастрит, развившийся в результате желчного рефлюкса;

в) ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;

г) аутоиммунный или аллергический.

2. По наличию и распространенности атрофии и воспаления:

— неатрофический антральный гастрит;

— атрофический гастрит, ограниченный антральным отделом;

— атрофический гастрит, ограниченный телом желудка;

— мультифокальный атрофический гастрит;

Неатрофический антральный гастрит характеризуется отсутствием атрофии, умеренным или выраженным воспалением слизистой антрального отдела, также может присутствовать незначительное воспаление в теле желудка, секреция соляной кислоты в норме или повышена. Такое состояние наиболее часто обусловлено инфекцией H. pylori и не сопровождается какими-либо клиническими симптомами.

Неатрофический пангастрит — состояние, для которого характерно равномерное воспаление во всех отделах желудка. Чаще встречается в странах с большой распространенностью H. pylori и считается фоном для развития атрофического пангастрита [2].

Атрофический гастрит возникает в результате длительно существующего воспаления, повреждения и исчезновения желез с последующим их замещением соединительной тканью или железами другого типа, нехарактерными для данной локализации. Оценить состояние всей слизистой гистологически на сегодняшний день не представляется возможным, даже в случае применения протоколов, предполагающих взятие большого количества биоптатов; неизбежны ошибки в оценке, т.к. атрофия может быть очаговой; в то же время доказано, что при соблюдении протокола OLGA, когда биопсия берется из 5 точек, можно получить достаточно полное представление о распространении атрофических изменений.

Атрофический гастрит, ограниченный антральным отделом характеризуется очаговой атрофией (с метаплазией или без) муцин-продуцирующей слизистой, в том числе и в области угла желудка. Атрофическим изменениям может сопутствовать выраженное воспаление. В биоптатах из тела желудка может выявляться нормальная или минимально воспаленная слизистая. Такой вариант гастрита чаще всего связан с инфекцией H. pylori.

Атрофический гастрит ограниченный телом желудка. Атрофические изменения только в дистальной части желудка без таковых в антральном отделе практически всегда свидетельствуют об аутоиммунном гастрите, который также является фактором риска развития рака [17]. Иногда аутоиммунный гастрит в теле существует вместе с атрофическим гастритом антрального отдела, вызванным хеликобактерной инфекцией. В таких случаях патогенетически разные состояния объединяются топографически, что также приводит к повышению риска заболевания раком.

Мультифокальный атрофический гастрит характеризуется фокусами атрофии с метаплазией или без нее как в антральном отделе, так и в теле желудка. Это состояние часто сопровождается выраженным воспалением; секреция соляной кислоты может быть понижена, что свидетельствует о более продвинутой стадии заболевания, чем у пациентов с атрофическим гастритом антрального отдела. У пациентов с мультифокальным атрофическим гастритом повышен риск развития язвы желудка, дисплазии и рака кишечного типа [18]. Остается нерешенным вопрос: является ли такой гастрит проявлением прогрессирования антрального атрофического гастрита или это разные состояния, не переходящие друг в друга.

Атрофический пангастрит характеризуется равномерным распределением атрофии во всех отделах. Вероятнее всего такой вариант заболевания представляет собой результат

прогрессирования мультифокального атрофического гастрита и несет наибольшую опасность развития неопластического процесса. В соответствии с теорией опухолевого поля, очаги атрофии — это зоны, наиболее подверженные фенотипическим и генотипическим изменениям, ведущим к развитию рака. Эта теория объясняет линейное развитие аденокарциномы: от атрофии через метаплазию и дисплазию, т.н. последовательность Correa [9].

Наиболее частой причиной развития хронического гастрита считается H. Pylori. Распространенность этой бактерии значительно варьирует от 8% в странах Северной Америки до 90% в странах Африки и Сибири [11] и зависит от санитарных условий проживания.

Инфицирование хеликобактером приводит к инфильтрации слизистой нейтрофилами и лимфоцитами. Первые обеспечивают гуморальный ответ и выработку оксирадикалов, лимфоциты же представляют клеточный иммунитет с выделением интерлейкинов и интерферонов. У H. pylori эволюционно сформировались механизмы противостояния иммунной реакции, такие как выделение гидрогеназ и каталаз в ответ на оксидантный стресс, поэтому проникновение бактерии в желудочно-кишечный тракт, как правило, заканчивается колонизацией слизистой. Выраженность воспалительной инфильтрации отражает активность гастрита и его тенденцию к хронизации (табл. 1).

Таблица 1. Распределение по степени воспаления в зависимости от выраженности и распространенности моноцитарной и гранулоцитарной инфильтрации [17]

Нет воспаления (G0) Минимальное воспаление (G1) Умеренное воспаление (G2) Выраженное воспаление (G3)

нет воспаления (G0) GRADE 0 GRADE I GRADE II GRADE II

нтральный отдел минимальное воспаление (G1) GRADE I GRADE II GRADE II GRADE III

умеренное воспаление (G2) GRADE II GRADE II GRADE III GRADE IV

Использование в клинической практике подобных протоколов может казаться громоздким и трудоемким, но такой подход наиболее приемлем в определении тактики лечения и наблюдения конкретного пациента. При выявлении этиологического фактора требуется его устранение. Эрадикация хеликобактер обязательна во всех случаях, в т.ч. у пациентов, прооперированных по поводу онкологических и неонкологических заболеваний. В отношении эндоскопического наблюдения и частоты исследований общепринятой тактики не существует. Согласно рекомендациям (MAPS) европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии пациентам с распространенной атрофией/метаплазией рекомендовано эндоскопическое наблюдение каждые 3 года после установления диагноза, хотя уровень доказательности для такого интервала 4, а степень рекомендаций D. Пациентам с незначительной или умеренной атрофией/метаплазией наблюдение не требуется (уровень доказательности 4, степень рекомендаций D).

В отдельных странах внедрены скрининговые программы, так в Южной Корее эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана всем пациентам старше 40 лет один раз в два года, такой интервал был выбран эмпирически, при этом не учитывается стратификация рисков. Однако исследования последних лет показали, что время от появления раннего рака, который можно выявить и удалить эндоскопически, до возникновения симптомов в среднем составляет 2,37 года [1]. Такие данные свидетельствуют о целесообразности подобной тактики, но с другой стороны экономическая обоснованность этого подхода еще не оценена.

В Японии, где самая высокая заболеваемость раком желудка, но и самые выдающиеся успехи в диагностике и лечении этого заболевания, в качестве метода для скрининга используется рентгенография, которая проводится в группе лиц старше 40 лет. При составлении руководств учитывали, что во многих исследованиях (проведенных в Японии) указывается на возможность

уменьшения смертности от рака желудка на 40-60% при использовании подобного подхода и увеличения пятилетней выживаемости с 46-56% до 74-80% [13].

В то же время Европейская ассоциация по противораковой борьбе в третьем издании своих рекомендаций утверждает, что им не удалось обнаружить убедительных доказательств использования какого-либо метода (рентгеноскопии, эндоскопии или серологического тестирования на антитела к H. pylori) для скрининга рака желудка [13]. Значительная разница во взглядах на необходимость проведения профилактических исследований может быть связана с гетерогенностью заболеваемости в различных странах и этнических группах. Результаты исследований в популяциях с высоким риском не применимы в популяциях с низким риском развития данного заболевания.

В Республике Беларусь среди онкологических заболеваний рак желудка занимает третье место, уступая лишь раку легкого и кожи у мужчин и раку молочной железы у женщин, что говорит о необходимости пристального внимания к проблеме и необходимости выработки единой тактики диагностики, наблюдения и лечения предраковых процессов. Решение вопроса о скрининге -длительный и трудоемкий процесс, требующий оценки множества факторов, в том числе и экономической составляющей. Кроме того для проведения эффективного скрининга все лечебные учреждения, принимающие участие в таких программах, необходимо обеспечить оборудованием высокого класса и провести соответствующую подготовку персонала.

1. Bae J.M., Shin S.Y., Kim E.H. Mean sojourn time of preclinical gastric cancer in Korean men: a retrospective observational study // J. Prev. Med. Public Health. — 2014. — V.47, N4. — P. 201-205.

2. Capella C., Fiocca R., Cornaggia M. et al. Autoimmune gastritis // Gastritis. — Philadelphia, 1999. — P. 79-96.

3. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis // IARC Sci. Publ. — 2004. — N157. — P. 301-310.

4. Dursun M., Yilmaz S., Yükselen V., et al. Evaluation of optimal gastric mucosal biopsy site and number for identification of Helicobacter pylori, gastric atrophy and intestinal metaplasia // Hepatogastroenterol. — 2004. -V.51, N60. — P. 1732-1735.

5. El-Zimaity H.M., al-Assi M.T., Genta R.M., Graham D.Y. Confirmation of successful therapy of Helicobacter pylori infection: number and site of biopsies or a rapid urease test // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — V.90, N11. -P. 1962-1964.

6. El-Zimaity H.M., Graham D.Y. Evaluation of gastric mucosal biopsy site and number for identification of Helicobacterpylorior intestinal metaplasia: role of the Sydney System // Hum. Pathol. — 1999. — V.30, N1. — P. 72-77.

7. Eriksson N.K., Färkkilä M.A., Voutilainen M.E., Arkkila P.E. The clinical value of taking routine biopsies from the incisura angularis during gastroscopy // Endoscopy. — 2005. — V.37, N6. — P. 532-536.

8. Fujiya K., Nagata N., Uchida T. et al. Different gastric mucosa and CagA status of patients in India and Japan infected with Helicobacter pylori // Dig. Dis. and Sci. — 2014. — V.59, N3. — P. 631-637.

9. Garcia S.B., Park H.S., Novelli M. et al. Field cancerization, clonality, and epithelial stem cells: the spread of mutated clones in epithelial sheets // J. Pathol. — 1999. — V.187, N1. — P. 61-81.

10. Gisbert J.P., Pajares J.M. Review article: 13C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection -a critical review // Aliment. Pharmacol. & Ther. — 2004. — V.20, N10. — P. 1001-1017.

11. Goh K.L., Chan W.K., Shiota S., Yamaoka Y. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications // Helicobacter. — 2011. — V.16, Suppl.1. — P. 1-9.

12. Guarner J., Herrera-Goepfert R., Mohar A., et al. Diagnostic yield of gastric biopsy specimens when screening for preneoplastic lesions // Hum. Pathol. — 2003. — V.34, N1. — P. 28-31.

13. Hamashima C., Shibuya D., Yamazaki H., et al. The Japanese guidelines for gastric cancer screening // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2008. — V.38, N4. — P. 259-267.

14. Kimura A., Takemoto T. An endoscopic recognition of the atrophic border and its significance in chronic // Endoscopy. — 1969. — V.1, N3. — P. 87-97.

15. Naito M., Yamazaki T., Tsutsumi R. et al. Influence of EPIYA-repeat polymorphism on the phosphorylation-dependent biological activity of Helicobacter pylori CagA // Gastroenterology. — 2006. — V.130, N4. — P. 11811190.

16. Patel S.K., Pratap C.B., Jain A.K. et al. Diagnosis of Helicobacter pylori: What should be the gold standard? // World J. Gastroenterol. — 2014. — V.20, N36. — P. 12847-12859.

17. Rugge M., Genta R.M. Staging and grading of chronic gastritis // Hum. Pathol. — 2005. — V. 36, N3. — P. 228233.

18. Rugge M., Leandro G., Farinati F. et al. Gastric epithelial dysplasia. How clinicopathologic background relates to management // Cancer. — 1995. — V.76, N3. — P. 376-382.

Процессы клеточного обновления при H. pylori- ассоциированном хроническом атрофическом гастрите Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Пасечников В. Д., Балабеков А. В., Чуков С. З.

Цель исследования: изучить экспрессию протеина Ki-67 в слизистой оболочке желудка при H. pylori- ассоциированном хроническом атрофическом гастрите в зависимости от стадии атрофии . Материалы и методы: Проведено иммуногистохимическое и гистологическое исследование био- птатов слизистой оболочки желудка у пациентов с диспепсическими жалобами. Использована новая международная система (OLGA) оценки выраженности атрофии слизистой оболочки желудка. Результаты: Показано, что при хроническом H. pylori-ассоциированном гастрите экспрессия протеина Ki-67 увеличивается по мере нарастания атрофии слизистой оболочки желудка. Заключение. При H. pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите выявляется уско- рение процессов клеточного обновления, пропорциональное стадии атрофии , что свидетельствует о повышении риска развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Пасечников В. Д., Балабеков А. В., Чуков С. З.,

Текст научной работы на тему «Процессы клеточного обновления при H. pylori- ассоциированном хроническом атрофическом гастрите»

ПРОЦЕССЫ КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ ПРИ H. PYLORI-АССОЦИИРОВАННОМ ХРОНИЧЕСКОМ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ

Пасечников В. Д., Балабеков А. В., Чуков С. З.

Ставропольская государственная медицинская академия

Пасечников Виктор Дмитриевич 355017, Ставрополь, ул. Авиационная, 21 Тел.: (8652) 35-47-00 E-mail: passetchnikov@mail.ru

Цель исследования: изучить экспрессию протеина Ki-67 в слизистой оболочке желудка при H. pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите в зависимости от стадии атрофии.

Материалы и методы: Проведено иммуногистохимическое и гистологическое исследование био-птатов слизистой оболочки желудка у пациентов с диспепсическими жалобами. Использована новая международная система (OLGA) оценки выраженности атрофии слизистой оболочки желудка. Результаты: Показано, что при хроническом H. pylori-ассоциированном гастрите экспрессия протеина Ki-67 увеличивается по мере нарастания атрофии слизистой оболочки желудка.

Заключение. При H. pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите выявляется ускорение процессов клеточного обновления, пропорциональное стадии атрофии, что свидетельствует о повышении риска развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

Ключевые слова: H. pylori; атрофия; пролиферация; гастрит.

Objectives: To evaluate the expression of Ki-67 protein in stomach mucosa in H. py/ori-associated chronic atrophic gastritis according to the stage of atrophy.

Materials and methods: The immunohistochemical and histological study of gastric mucosal biopsies from dyspeptic patients was performed. The new international system of gastric musocal atrophy staging (OLGA) was used.

Results: The rates of cellular proliferation increase along the rising of the stage of stomach mucosal atrophy in H py/ori-associated chronic atrophic gastritis.

Conclusions: In H. py/ori-associated chronic atrophic gastritis, the acceleration of the cellular renewal was revealed, proportional to a stage of gastric mucosal atrophy that implies the increase of risk of development of precancerous changes.

Keywords: H. py/ori; atrophy; proliferation; gastritis.

Атрофический гастрит представляет собой заболевание, протекающее бессимптомно или проявляющееся неспецифической симптоматикой в течение многих лет и часто остающееся недиагностированным. Многочисленные исследования показали, что риск развития рака желудка повышается параллельно тяжести атрофического гастрита, а вероятность

развития рака желудка прямо пропорциональна степени атрофических изменений, выявляемых одновременно в антральном отделе и в теле желудка [1].

Краеугольным камнем вопроса профилактики рака желудка является проблема ранней и точной диагностики хронического атрофического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori

(H. pylori). Различные фенотипы гастрита ассоциируются с разной степенью риска развития рака, и этот риск существенно коррелирует со степенью выраженности и локализацией атрофии (в особенности ее метапластического варианта) [2]. Успех системы оценки стадийности хронического гепатита [3] побудил исследователей к поиску аналогичной системы оценки для стадирования атрофического гастрита. В 2005 г. международная группа гастроэнтерологов и патологов предложила систему ста-дирования атрофии слизистой оболочки желудка (Operative Link for Gastritis Assessment [OLGA]) [4]. Применение этой системы позволяет получить информацию об анатомическом распространении атрофических изменений в желудке и степени риска развития рака желудка на основе этих изменений. Система OLGA использует протокол биопсийного исследования, принятый в Сиднейской системе, и рассматривает атрофию слизистой оболочки желудка как ключевое повреждение для оценки прогрессии хронического гастрита и риска развития рака желудка. Стадирование гастрита осуществляется путем комбинирования степени выраженности атрофии, подсчитанной гистологически с помощью визуально-аналоговой шкалы, с ее топографической распространенностью. Результат гистологического исследования должен представлять собой заключение, содержащее информацию о предполагаемой этиологии (H. pylori, аутоиммунный гастрит и т. д.). Внедрение оценки стадии гастрита по системе OLGA, возможно, приведет к успешному выявлению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и, как следствие, к повышению распознавания рака на ранних, курабельных стадиях, как это наблюдается в общей онкологической практике, когда успешная программа скрининга приводит к увеличению числа злокачественных новообразований, выявляемых на начальных стадиях развития. Нам представилось актуальным оценить нарушения процессов клеточного обновления на различных стадиях развития атрофического гастрита, установленных посредством системы OLGA. Одним из наиболее приемлемых маркеров пролиферации клеток может считаться протеин Ki-67 [5; 6], представляющий собой ядерный антиген, присутствующий во всех пролиферирующих клетках (то есть клетках, находящихся в фазах G1, S, G2 и M клеточного цикла), и отсутствующий в клетках фазы G0.

Цель исследования — изучить экспрессию протеина Ki-67 в слизистой оболочке желудка при H. pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите в зависимости от стадии атрофии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованы биоптаты слизистой оболочки желудка, полученные в процессе эндоскопии у 180 последовательных пациентов, обратившихся к гастроэнтерологу с диспепсическими жалобами. Контрольную группу составили 15 H. pylori-негативных добровольцев,

у которых в анамнезе отсутствовали заболевания желудочно-кишечного тракта и при гистологическом исследовании слизистая оболочка желудка оценивалась как практически неизмененная. Биоптаты (2 из антрального отдела, 1 из области инцизуры и 2 из фун-дальной слизистой оболочки желудка) фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, после чего материал подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафиновую среду Histomix. Полученные парафиновые блоки подвергали резке на ротационном микротоме с получением серийных срезов толщиной 5 мкм.

Для оценки общепатологических изменений слизистой оболочки срезы окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофукси-ном по Ван Гисону; состояние железистого аппарата слизистой оболочки оценивали при окраске альциановым синим при рН 1 и 2,5 в сочетании с ШИК-реакцией; дополнительную морфологическую верификацию наличия H. pylori в биоптатах осуществляли путем окраски срезов по модифицированному методу Гимзы азурП-эозином с изучением препаратов под иммерсионным увеличением х630. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. В качестве маркера пролиферативной активности клеток желудочного эпителия использовали выявление экспрессии протеина Ki-67. Для иммуногистохимической идентификации протеинов Ki-67 использовали первичные антитела к данному антигену в разведении 1:200 и стрептавидин-биотиновую систему визуализации LSAB2 (пероксидазная метка + диаминобензидин) производителя DakoCytomation (Дания — США), обработку материала проводили в соответствии с инструкциями производителя. Докраску ядер выполняли гематоксилином Майера. В гистологических препаратах подсчитывали не менее 1000 клеток в 5 произвольных полях зрения в области пролиферативного компартмента для определения Ki-67-позитивных элементов. Затем подсчитывали процент Ki-67-позитивных клеток, результат выражали как индекс метки (ИМ) Ki-67 в процентах. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка проводили оценку выраженности атрофических изменений полуколи-чественным методом в соответствии с визуальноаналоговой шкалой по Хьюстонской классификации [7], предложенной для стандартизации описания указанных изменений. Атрофию слизистой оболочки выражали в баллах от 0 до 3: 0 — отсутствие атрофии (норма); 1 — слабая атрофия; 2 — умеренная атрофия; 3 — выраженная атрофия. Полученные данные использовали для подсчета стадии атрофии согласно системе OLGA (табл. 1): результаты полуколичественной оценки атрофии слизистой оболочки желудка распределяли в таблице и стадию атрофии определяли как результат суммирования

0,05 при сравнении показателей в антральном отделе и в теле желудка). При анализе показателей ИМ Ki-67 в зависимости от стадии развития атрофии

СТАДИИ АТРОФИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ ПО СИСТЕМЕ OLGA (ЧИСЛО ПАЦИЕНТОВ)

Атрофия Все стадии Стадия 0 Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4

по системе OLGA получены данные, показанные в табл. 3.

Пролиферативная активность клеток эпителия слизистой оболочки желудка усиливалась при атрофическом гастрите по сравнению с контролем. Наибольшие показатели ИМ Ki-67 обнаружены при 2-й, 3-й и 4-й стадиях атрофии, и эти различия были достоверными при сравнении с контролем и с 1-й стадией атрофии. Показатели ИМ Ki-67 при 3-й стадии атрофии были максимальными, хотя достоверно не отличались от таковых при 2-й и 4-й стадиях атрофии.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Ускорение клеточной пролиферации может способствовать повышению риска развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка, приводя к дисбалансу между апоптозом и пролиферацией в пользу последней [8]. При этом существуют доказательства того, что H. pylori-инфекция способствует ускорению процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка и тем самым может играть существенную роль в цепи событий, ведущих к последующему развитию рака желудка [9].

Для оценки пролиферативной активности клеток различных органов и тканей наиболее часто используются моноклональные антитела против универсального маркера пролиферации — протеина Ki-67. Различные группы исследователей, изучая экспрессию Ki-67 при раке желудка, получали неоднозначные результаты [10]. Так, Yonemura и соавт. [11] наблюдали повышение индекса метки Ki-67 при раке желудка с метастазами по сравнению с опухолями без местастазов или с опухолями меньшего размера. Авторы высказали предположение о том, что индекс метки Ki-67 в биоптатах опухолей может служить независимым прогностическим фактором

при раке желудка, хотя эти данные впоследствии не были подтверждены в исследовании Hoang и соавт. [12]. А. Ф. Лазарев и соавт. [13] изучали экспрессию Ki-67 при дисплазии и раке желудка. Авторы установили достоверное повышение значений индекса метки Ki-67 при нарастании степени дисплазии желудочного эпителия и еще более существенное увеличение изучаемого показателя при развитии рака желудка. Ф. И. Комаров и соавт. [14] обследовали в динамике 104 пациентов с заболеваниями желудка, ассоциированными с Helicobacter pylori. Авторы полагают, что язвенная болезнь желудка, хронический атрофический гастрит, аденоматозный полип желудка и рак желудка являются последовательными стадиями нарушения клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, проявляющегося прогрессирующим отставанием их апоптоз-ной активности от процесса пролиферации, что находит отражение в возрастании экспрессии Ki-67 и Bcl-2. Эрадикация Helicobacter pylori улучшала показатели клеточного обновления, при этом отношение апоптоза к пролиферации эпителиоцитов имело тенденцию к нормализации, что позволило авторам предположить возможность обратного развития атрофии, метаплазии и начальных проявлений дисплазии СОЖ у больных с Hp-ассоциированными заболеваниями. Данное предположение впоследствии подтвердили А. М. Осадчук и соавт. [15]. L. Wang и соавт. [16] изучали экспрессию Ki-67 при кишечной метаплазии, интраэпи-телиальной неоплазии низкой и высокой степени, а также при аденокарциноме желудка. При этом отмечалось последовательное усиление экспрессии Ki-67, что также свидетельствовало о повышении риска развития рака желудка при ускорении клеточной пролиферации. Более высокие показатели

Примечание: рконтр — при сравнении показателей с контрольной группой; рг — при сравнении показателей с 1-й стадией атрофии; р2 — при сравнении показателей со 2-й стадией атрофии; р — при сравнении показателей с 3-й стадией атрофии;

Р4 — при сравнении показателей с 4-й стадией атрофии.

экспрессии Ki-67 при атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка по сравнению с неатрофическим гастритом наблюдали J. Guarner и соавт. [17]. S. F. Moss и соавт. [18] также наблюдали усиление экспрессии Ki-67 при атрофическом Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите, однако, по данным авторов, соотношение показателей апоптоза и пролиферации не являлось показателем риска последующего развития атрофии слизистой оболочки желудка.

В нашем исследовании предпринята попытка оценки пролиферативной активности желудочного эпителия на наиболее ранних этапах желудочного канцерогенеза, а именно при хроническом атрофическом гастрите, в зависимости от стадии атрофического повреждения слизистой оболочки желудка. Полученные нами результаты показывают, что по мере прогрессирования повреждения слизистой оболочки желудка при H. pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите наблюдается существенное повышение значений индекса метки Ki-67, локализующееся в области пролиферативного компартмента слизистой оболочки желудка, как это наблюдалось

и в других исследованиях [19]. Данные результаты в целом соответствуют результатам приведенных выше исследований и указывают на повышение пролиферативной активности желудочного эпителия в ответ на персистирующее Helicobacter pylori-ассоциированное повреждение слизистой оболочки желудка, что может создавать основу для последующего развития метаплазии, интраэ-пителиальной неоплазии и рака желудка.

1. При H. pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите выявляется повышение экспрессии протеина Ki-67 в зоне пролиферативного компартмента слизистой оболочки желудка, указывающее на ускорение процессов клеточного обновления.

2. При более высоких показателях стадии атрофии наблюдаются наибольшие показатели пролиферативной активности желудочного эпителия, что может способствовать повышению риска развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

1. Takahashi S., Igarashi H.,MasubuchiN. et al. Helicobacter pylori and the development of atrophic gastritis // Nippon Rinsho. — 1993. — Vol.

2. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis // IARC Sci. Publ. — 2004. — Vol. 157. — P. 301 — 310.

3. Desmet V. J., GerberM., Hoofnagle J. H. et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging // Hepatology. — 1994. — Vol.

4. Rugge M., Genta R.M. Staging gastritis: an international proposal // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 129, № 5. — P. 1807 — 1808.

5. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Бондаренко О. Ю. и др. Процессы апоптоза и пролиферации при патологии желудочно-кишечного тракта и печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-тол. — 2002. — Т. 12, № 6. — С. 38 — 42.

6. Gerdes J. Ki-67 and other proliferation markers useful for

immunohistological diagnostic and prognostic evaluations in human malignancies // Semin Cancer Biol. — 1990. — Vol. 1. — P. 199 — 206.

7. Dixon M. F., Genta R. M., Yardley J. H. et al. Classification and grading of gastritis: The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 // Am. J. Surg. Pathol. —

1996. — Vol. 20. — P. 1161 — 1181.

8. КоганЕ.А.Молекулярно-генетические основы канцерогенеза // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — Vol.

9. Murakami K., Fujioka T., Kodama R. et al. Helicobacter pylori infection accelerates human gastric mucosal cell proliferation // J. Gastroenterol. —

1997. — Vol. 32, № 2. — P. 184 — 188.

10. Broll R., Mahlke C., Best R. et al. Assessment of the proliferation index in gastric carcinomas with the monoclonal antibody MIB 1 // J. Cancer Res. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 124. — P. 49 — 54.

11. Yonemura Y., Ohoyama S., Kimura H. et al. Assessment of tumor cell kinetics by monoclonal antibody Ki-67 // Eur. Surg. Res. — 1990. — Vol.

12. Hoang C., Polivka M., Maragi J. A. et al. Immunohistochemical detection of cell proliferation in gastric carcinomas with the monoclonal antibody Ki-67. A study of 24 cases // Histol. Histopathol. — 1993. — Vol.

13. Лазарев А. Ф., Климачев В. В., Авдалян А. М. и др. Экспрессия Ki-67 и р53 при дисплазии и раке желудка // Арх. патол. — 2006. — Vol.

14. Комаров Ф. И., Осадчук A. M., Осадчук М. А. и др. Особенности апоптозной активности и экспрессии регуляторных молекул (Ki-67, Bcl-2) эпителиоцитов слизистой оболочки желудка в реализации каскада Корреа // Клин. мед. — 2007. — Vol. 85, № 10. — P. 48 — 51.

15. Осадчук А. М., Осадчук М. А., Кветной И.М. Pоль маpкеpов клеточного обновления (BCL-2, KI-67) и апоптоза эпителиоцитов в возникновении опухолевых заболеваний желудка, ассоцииpованных с H. pylori // Клин. мед. — 2008. — Vol. 86, № 5. — P. 33 — 38.

16. Wang L., Zheng L., Wang S. Y. et al. Clonal analysis of gastric carcinoma and precancerous lesions and its relation to Ki-67 protein expression // Neoplasma. — 2009. — Vol. 56, № 1. — P. 48 — 55.

17. Guarner J., Bartlett J., Seitz R. et al. Cell proliferation and inflammation on biopsy samples with multifocal atrophic gastritis before and 1 year after Helicobacter pylori eradication // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2005. — Vol. 129, № 11. — P. 1451 — 1456.

18. Moss S. F., Valle J., Abdalla A. M. et al. Gastric cellular turnover and the development of atrophy after 31 years of follow-up: a case-control study // Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94, № 8. — P. 2109 — 2114.

19. Niedobitek F., Habedank S., Volkheimer G. et al. Immunohistochemical demonstration of the proliferation zone of the gastric mucosa // Z. Gastroenterol. — 1988. — Vol. 26, № 6. — P. 303 — 309.