NEOSENSYS.COM Симптомы, диагностика и методы лечения заболеваний.
Авторы: Ивашкин В.Т. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России), Лапина Т.Л.
Для цитирования: Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Хронический гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения // РМЖ. 2001. №2. С. 54
«Хронический гастрит» или «хронический гастродуоденит» – диагноз, который чрезвычайно часто реализуется в медицинской практике, причем не всегда его формулировка отражает существенную сторону заболевания у конкретного больного. Можно сказать, что это «дежурный» диагноз для больного, который обратился к врачу по поводу диспептических жалоб и у которого при эндоскопии не обнаружена язва. За последние годы медицинской наукой был сделан значительный шаг вперед, позволивший на качественно новом уровне знаний пересмотреть наши представления о гастрите.
Решающее значение имело открытие нового вида микроорганизма – бактерии Helicobacter pylori (H.pylori) – и изучение ее роли в патологии человека. Стало очевидным, что этот микроб, колонизирующий слизистую оболочку желудка, выступает возбудителем наиболее частого из вариантов гастрита. Действительно, именно установление этиологического значения H.pylori сделало хронический гастрит четко очерченной и клинически значимой нозологической единицей, превратило его из аморфного понятия в заболевание с известной причиной, прослеживаемыми этапами патогенетического развития, определенным прогнозом и, наконец, создало возможности этиотропного лечения. Классические представления о гастрите благодаря H.pylori приобрели большую устойчивость, так как это фрагмент знания позволил сбалансировать имевшуюся информацию о морфологических и функциональных изменениях (кислотная продукция, слизеобразование и др.) и связи гастрита с другими заболеваниями, в первую очередь, – язвенной болезнью и раком желудка [2,3,4].
Вторым существенным шагом стала разработка современной классификации гастритов. Так называемая Сиднейская система была предложена в 1990–м и дополнена в 1994 году. С тех пор, хотя и не лишенная недостатков (как любая классификация), Сиднейская система признана почти во всем мире. Она оказалась удобной в повседневной диагностической практике, обеспечила единый концептуальный подход и язык в описании изменений желудка. Безусловным положительным качеством классификации следует считать предложенную визуально–аналоговую шкалу для полуколичественного определения активности и выраженности гастрита, атрофии и кишечной метаплазии, степени колонизации H.pylori, что существенно снизило субъективность оценок при характеристике гистологической картины.
Хронический гастрит,
вызванный инфекцией H.pylori
Частота
Инфекция H.pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения. H.pylori практически у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке, которые и представляют собой собственно субстрат гастрита. Геликобактерный гастрит – наиболее распространенный вариант гастрита. Так, около 5% всех больных гастритом страдают аутоиммунным гастритом, еще 5% – другими особыми формами гастрита, о которых речь пойдет ниже. Таким образом, воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное H.pylori, составляет 90% среди всех форм гастритов.
H.pylori – этиологический фактор хронического гастрита
Этиологическое значение микроорганизма подтверждено вескими доказательствами, основные из которых приведены в таблице 1. После приема per os культуры H.pylori удалось воспроизвести возникновение типичных для гастрита морфологических изменений в ранее нормальной слизистой оболочке в опытах по самозаражению, один из которых провел первооткрыватель бактерии Б. Маршалл. Проводятся исследования на лабораторных животных, у которых воспроизводится формирование гастрита под воздействием бактерии–возбудителя.
Заражение H.pylori приводит к появлению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, а присутствие H.pylori всегда сопровождается морфологическими признаками гастрита. Инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами (нейтрофилами) непосредственно вызвана бактерией, которая выделяет особый белок, активирующий нейтрофилы. Ген, кодирующий его синтез (napA) выявлен у всех штаммов H.pylori. Таким образом, этому микроорганизму присуще специфическое качество вызывать нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки желудка, характеризующую активность гастрита. Адгезия H.pylori к клеткам желудочного эпителия, так же как адгезия в случае любой другой бактериальной инфекции слизистой оболочки, вызывает реорганизацию цитоскелета эпителиоцитов и ряд других изменений; эпителиальные клетки отвечают на это продукцией цитокинов – интерлейкина–8 (IL–8) и некоторых других хемокинов. Эти цитокины также приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, развивается активная стадия воспаления. Активированные макрофаги секретируют интерферон–g и фактор некроза опухоли. Эти факторы сенситизируют рецепторы лимфоидных, эпителиальных и эндотелиальных клеток, что в свою очередь привлекает в слизистую оболочку новую волну клеток, участвующих в иммунных и воспалительных реакциях. Каталаза и супероксиддисмутаза, продуцируемые Н.pylori, нейтрализуют фагоциты, позволяют микробу избежать фагоцитоза и способствуют гибели полиморфноядерных лейкоцитов. Метаболиты активного кислорода нейтрофилов оказывают повреждающее действие на эпителиоциты желудка. Хроническая фаза инфекции отличается значительной лимфоцитарной инфильтрацией и потерей целостности эпителия.
Согласно современным представлениям, Н.pylori вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного эпителия: микроорганизм обусловливает (прямо или косвенно) дисрегенераторные процессы, которые служат важной составляющей в патогенезе гастрита; Н.pylori влияет и на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Понятно, что нарушение процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите.
Важное доказательство этиологической роли Н.pylori очень легко получить в повседневной практике, так как после успешного лечения инфекции наступает регрессия отдельных компонентов морфологической картины гастрита.
Исходы инфекции H.pylori
Заражение H.pylori происходит преимущественно в детском возрасте и без лечения персистенция микроорганизма становится пожизненной. В зависимости от вирулентных свойств H.pylori и генетических особенностей макроорганизма исходы инфекции H.pylori различны: у большинства инфицированных хронический гастрит протекает бессимптомно, у части больных (по данным некоторых авторов, у 6% инфицированных) развивается язвенная болезнь, у части больных прогрессирование гастритических изменений приводит к развитию рака желудка. Несомненна связь H.pylori с редкой формой злокачественной опухоли желудка – лимфомой, исходящей из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT–лимфомы).
Исходы инфекции H.pylori зависят от варианта хронического гастрита, который, в свою очередь, во многом определяется топографией колонизации H.pylori гастродуоденальной слизистой оболочки. Дуоденальная язва возникает на фоне гастродуоденита, т.е. преимущественно антрального гастрита, а заселение слизистой оболочки двенадцатиперстной H.pylori возможно после формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию. Высказано предположение о том, что начальными центрами ульцерации при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оказыввются очаги метаплазии с адгезированными H.pylori и воспалительными изменениями. Язвы желудка формируются на фоне диффузного (пан–)гастрита или гастрита преимущественно тела желудка, при котором слизистая оболочка, «ослабленная» воспалением, подвергается воздействию факторов агрессии даже при нормальных показателях кислой секреции. В таблице 2 представлены варианты хронического гастрита, определяющие возможность возникновения язвенной болезни или рака желудка [1].
Инфекция H.pylori признана Международным Агентством по исследованию рака ВОЗ канцерогенной для человека. Связь H.pylori и рака желудка в настоящее время не вызывает сомнений, и связующим звеном рассматривается хронический гастрит. Длительная персистенция H.pylori сопровождает прогрессирование гастритических изменений: с годами гастрит становится атрофическим. Еще до открытия H.pylori было известно, что атрофический гастрит может рассматриваться, как предраковое заболевание. Значимость атрофического гастрита в канцерогенезе определяется частотой – на его долю приходится 3/4 в структуре предраковых заболеваний желудка. Известно, что риск развития карциномы желудка при атрофическом гастрите в 10 раз выше, чем в популяции. Дальнейшее углубление гастритического процесса связано с формированием кишечной метаплазии: особенно опасно появление неполной (или толстокишечной) метаплазии. Именно этот эпителий при определенных условиях может стать основой дисплазии и малигнизации. Таким образом, патогенетический каскад, запускаемый H.pylori и через стадии атрофии, метаплазии и дисплазии приводящий к раку желудка, хорошо изучен и приблизился к завершенности благодаря установлению этиологической роли бактерии для хронического гастрита.
Лечение хронического
геликобактерного гастрита
Современная терапия хронического гастрита – это этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции H.pylori. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, утвержденные Министерством здравоохранения РФ, относят антигеликобактерные схемы к необходимым лечебным мероприятиям при гастрите с выявлением H.pylori. Однако мы знаем, что хронический гастрит, ассоциированный с H.pylori, – чрезвычайно широко распространенное заболевание. Имея основание для проведения антигеликобактерной терапии при гастрите, необходимо понять, каким конкретно больным показана эта терапия. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori, принятые для стран Европейского Союза в 1997 году (Маастрихтский консенсус – I) в качестве показания для эрадикационной терапии называли варианты гастрита с тяжелыми структурными изменениями – с кишечной метаплазией, атрофией, а также гастрит с эрозиями. В итоговом документе Второй согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции H.pylori (Маастрихтский консенсус – II, 2000) в качестве безусловного показания к эрадикационной терапии установлена только одна форма гастрита – атрофический гастрит.
Анализ большого числа клинических испытаний позволяет выделить лучшие схемы для лечения инфекции H.pylori, отвечающие требованиям медицины, базирующейся на доказательствах. Эти схемы нашли отражение в итоговом документе Второй согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции H.pylori (2000) В качестве начального курса лечения (терапия первой линии) предлагаются следующие схемы из трех препаратов как минимум на 7 дней: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидзолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении лечения второй линии – квадротерапии.
В случае отсутствия успеха лечения начинается второй этап. Больному предлагается резервная схема (терапия второй линии – квадротерапия) как минимум на 7 дней: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
В нашей стране в качестве терапии первой линии широко используются тройные схемы на основе препарата висмута (наиболее известен субцитрат коллоидного висмута). Следует отметить, что именно для лечения хронического гастрита такие схемы могут оказаться наиболее приемлемыми, так как при назначении эрадикации H.pylori в случае обострения язвенной болезни необходимость быстрого купирования болевого и диспептического синдрома заставляет отдать предпочтение схемам на основе ингибиторов протонной помпы. При хроническом гастрите, который не имеет симптоматики, тройные схемы на основе соли висмута могут оказаться оптимальными по соотношению «стоимость – эффективность».
Обратимость изменений,
присущих хроническому гастриту,
под влиянием эрадикации H.pylori
После эрадикации инфекции уже через месяц полностью исчезает нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки (отражающая активность гастрита), а в более поздние сроки исчезает мононуклеарная инфильтрация. Таким образом, хронический неатрофический гастрит полностью излечивается после уничтожения H.pylori. В отношении возможности обратного развития атрофии и кишечной метаплазии после эрадикации инфекции в литературе существуют противоречивые мнения (табл. 3). Возможно, что период наблюдения слишком ограничен для оценки таких изменений, однако были и исследования с относительно продолжительным катамнезом, которые также дали противоположные результаты. Тем не менее представляется вполне обоснованным, что успешная эрадикация H.pylori даже на этапе атрофии, приводит к прерыванию патологического каскада в слизистой оболочке желудка и может рассматриваться, как профилактика развития рака желудка. В пользу эрадикации H.pylori у больных атрофическим гастритом свидетельствует целый ряд работ (в том числе проведенных в нашей клинике), доказывающих, что уничтожение инфекции нормализует процессы клеточного обновления в слизистой оболочке желудка.
Хронический геликобактерный гастрит и функциональная диспепсия
Соотношение хронического геликобактерного гастрита и функциональной диспепсии
Диагноз гастрит – диагноз морфологический, то есть он может считаться правомочным после оценки гастробиоптатов специалистом – патологоанатомом. В соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2 – из антрального отдела на расстоянии 2–3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 – из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 – из угла желудка.
«Клинический» диагноз гастрита, т.е. диагноз без морфологического исследования гастробиоптатов практически не имеет смысла. Жалобы, а это, как правило, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к врачу, носят функциональный характер и не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. Изменения, обнаруживаемые при эзофагогастродуоденоскопии (например, гиперемия слизистой оболочки), являются субъективными и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии гастрита, в особенности о степени его прогрессирования.
В случае жалоб на боли и дискомфорт в эпигастральной области и при отсутствии изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный диагноз функциональной диспепсии. Такой подход позволяет врачу применить весь возможный арсенал лекарственных средств и курортных факторов и установить доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными причинами.
Установлены критерии диагноза функциональной диспепсии (Римские критерии II). Врач вправе поставить этот диагноз при:
• наличии постоянной или повторяющейся диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области) по крайней мере в течение 12 недель (не обязятельно последовательных) в течение последних 12 месяцев;
• отсутствии органического заболевания (в том числе и по результатам эзофагогастродуоденоскопии), которое бы объясняло наличие перечисленных симптомов;
• отсутствии облегчения симптомов после дефекации и отсутствии их связи с изменением частоты и характера стула (то есть, исключен синдром раздраженной кишки).
В зависимости от преобладающего симптома выделяют варианты функциональной диспепсии: в том случае, если ведущим симптомом выступает боль в эпигастральной области, говорят о язвенноподобном варианте; если доминирующим симптомом служит дискомфорт – чувство переполнения в эпигастрии, раннее насыщение, вздутие живота, тошнота – о дискинетическом варианте; промежуточное состояние назвали неспецифическим вариантом.
Представления о патогенезе функциональной диспепсии все еще складываются. При установлении этого диагноза должны быть исключены органические заболевания – язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, опухоли, заболевания панкреато–билиарной зоны и прием лекарств, например НПВП. Однако диагнозу функциональной диспепсии не противоречит наличие хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией H.pylori. Значение присущих гастриту морфологических изменений для функциональной диспепсии практически не известно. По данным европейских авторов (для популяций с невысоким распространением H.pylori), инфекция H.pylori обнаруживается в 30–70% случаев функциональной диспепсии. Мета–анализ D. Armstrong (1996) продемонстрировал, что H.pylori чаще встречается у больных с диспепсией, чем в среднем в популяции.
Лечение функциональной диспепсии
Отсутствие полных представлений о патогенезе функциональной диспепсии, особенности больных (в том числе психологические) делают лечение этого синдрома непростой задачей.
Антацидные препараты (Алмагель) в повседневной практике применяются, как терапия первой линии при функциональной диспепсии. Антациды хорошо знакомы пациентам и врачам, известна безопасность их использования, поэтому эта группа препаратов всегда находит применение при функциональной диспепсии. Многие больные начинают прием антацидов еще до консультации врача и будут возвращаться к нему в дальнейшем, в том числе благодаря безрецептурному отпуску.
Блокаторы Н2–рецепторов гистамина – группа лекарственных препаратов, которую чаще всего применяют в лечении функциональной диспепсии. Результаты клинических исследований противоречивы. Некоторые авторы считают, что положительный результат от антагонистов Н2–рецепторов гистамина в ряде клинических испытаний получен благодаря группе больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которые были вовлечены в эти испытания из–за несовершенства критериев отбора больных. Однако мета–анализ G. Dobrilla и соавт. (1989) показал, что при применении блокаторов Н2–рецепторов гистамина терапевтический эффект на 20% лучше по сравнению с плацебо. Существует мнение, что при функциональной диспепсии эффективной может оказаться высокая доза антагонистов Н2–рецепторов гистамина, но для подтверждения этого мнения необходимы серьезные клинические работы.
Ингибиторы протонной помпы практически не применялись при функциональной диспепсии. Недавно завершенное серьезное клиническое исследование с высокой статистической достоверностью продемонстрировало хороший эффект омепразола при функциональной диспепсии (табл. 4), причем лучший результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом синдрома по сравнению с дискинетическим. В исследовании OCAY монотерапия омепразолом оказалась так же эффективна в купировании симптомов диспепсии, как и эрадикационная терапия инфекции H.pylori.
Противоречивые результаты получены при проведении эрадикационной терапии инфекции H.pylori при функциональной диспепсии: некоторые исследования показали улучшение клинической симптоматики после уничтожения H.pylori, некоторые исследования не получили заметного положительного эффекта после эрадикации (табл. 5). Исследование J. Gillvary и соавт. (1997) выделяется из ряда таких работ, так как в качестве эрадикационной схемы использовали классическую тройную терапию с субцитратом коллоидного висмута (табл. 6). Маастрихтский консенсус–II поставил точку в этой дискуссии и назвал функциональную диспепсию в качестве показания к эрадикационной терапии на основании следующих положений: эрадикация H.pylori является приемлемым выбором в тактике лечения функциональной диспепсии; у некоторой части больных эрадикация H.pylori приводит к длительному улучшению самочувствия.
Таким образом, этиотропное для хронического геликобактерного гастрита лечение помогает не всем больным функциональной диспепсией, что свидетельствует об отсутствии тождественности этих заболеваний и о неоднородности больных функциональной диспепсией. Вероятно, воспалительные изменения слизистой оболочки желудка не являются основной причиной диспептических симптомов.
Негеликобактерные гастриты
Аутоиммунный гастрит
После широко распространенного геликобактерного гастрита наибольшее клиническое значение имеет аутоиммунный гастрит, ассоциированный с пернициозной анемией, который в Сиднейской системе помещен под рубрикой атрофического гастрита. При этом заболевании в 90% случаев обнаруживаются антитела к париетальным клеткам и к Н+,К+–АТФазе, в 60% случаев – антитела к фактору Касла, в 50% случаев– антитиреоидные антитела. Резко выраженная атрофия фундальных желез клинически проявляется ахилией, при этом характерна ответная гипергастринемия и гиперплазия G–клеток. Риск возникновения рака желудка на фоне аутоиммунного гастрита в 3–10 раз выше, чем в популяции.
Особые формы гастрита
В Сиднейской системе к особым формам гастрита отнесены химический, радиационный и инфекционный гастриты, которые мы группируем по этиологическому признаку, и эозинофильный, лимфоцитарный и гранулематозный гастриты, которые мы группируем по их морфологическим особенностям и диагностике.
Это достаточно редкие заболевания, уступающие по своему клиническому значению хроническому геликобактерному гастриту, который благодаря изучению H.pylori мы можем сегодня успешно распознавать и лечить.
Литература
1. Аруин Л.И, Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Москва, Триада–Х, 1998 г.
2. Ивашкин В.Т., Успенский В.М. Некоторые функциональные и гистохимические изменения в двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни (по данным телеметрии и дуоденобиопсии). // Советская медицина, 1970, № 3, С. 10–14.
3. Ивашкин В.Т., Дорофеев Г.И. Нарушения резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастрите и язвенной болезни. // Советская медицина, 1983, № 2, С. 10–15.
4. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1999, Т.8, № 3, С. 71–73.
Гидроксид алюминия + гидроксид магния–
Алмагель (торговое название)
(Balkanpharma)
Омепразол–
Гастрозол (торговое название)
(ICN Pharmaceuticals)
Коллоидный субцитрат висмута–
Де–Нол (торговое название)
(Yamanouchi Europe)
Авторы: Сереброва С.Ю. (ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ ; ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» МЗ РФ, Москва), Федоров С.П. Добровольский О.В. Дамбаева А.Д.
Для цитирования: Сереброва С.Ю., Федоров С.П., Добровольский О.В., Дамбаева А.Д. Хронические гастриты: «лабиринты» диагностики и лечения // РМЖ. 2011. №19. С. 1207
Несмотря на многолетнюю историю изучения, хронические гастриты (ХГ) вызывают множество вопросов у специалистов. Это связано, во–первых, с полиэтиологичностью, которая для ХГ еще не раскрыта в полной мере и ограничивает возможности этиотропной и патогенетической терапии. Во–вторых, разнообразие и различия тяжести симптомов расширяют у специалистов диапазон определений ХГ от «не нуждающейся в коррекции патологии, которая есть у каждого» до «требующего наивысшего внимания фактора, запускающего язвообразование и развитие неопластических процессов в слизистой оболочке желудка». Проблемы диагностики связаны со сравнительно редким проведением эндоскопического обследования у больных с субклиническими вариантами течения ХГ, высокой субъективностью при оценке визуальных признаков наличия или отсутствия воспаления слизистой оболочки желудка (СОЖ) и, соответственно, при определении необходимости морфологического исследования.
Термин «хронический гастрит», если переводить его буквально, означает хроническое воспаление желудка. Однако клинико–морфологически речь идет не о всей стенке желудка, а только о слизистой оболочке, в которой наряду с воспалительными и дистрофическими процессами развиваются нарушения клеточного обновления, – не менее важный признак гастрита. Именно дегенерация определяет морфогенез и клинико–морфологическую картину ХГ [1].
Со времени широкого внедрения в клиническую практику гистологических методов исследования биопсийного материала СОЖ неоднократно предпринимались попытки классифицировать различные варианты ХГ, основываясь на дескриптивных (описательных), а с открытием Helicobacter pylori – и на этиопатогенетических принципах. Однако отсутствие уникальных маркеров, указывающих на формы ХГ, единые по этиологическим факторам, гистологическим особенностям, их выраженности, активности воспалительно–дегенеративных процессов, не позволило признать универсальной ни одну из имеющихся классификаций.
В 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Австралии, была представлена актуальная до сих пор классификация гастрита, названная «Сиднейской системой». В соответствии с ней формула диагноза включает этиологическую, топографическую и морфологическую части [1].
Этиологически ХГ классифицируют как ассоциированный с H. pylori, аутоиммунный, идиопатический.
Морфологическая часть диагноза всегда привязывается к какому–либо отделу желудка, в связи с чем подчеркивается необходимость при биопсии отсекать по меньшей мере по 2 кусочка слизистой оболочки из антрального отдела желудка (в 2 см от привратника) и из тела (по одному кусочку из передней стенок), причем обязательно с мышечной пластинкой.
Описание морфологической части предложено ограничивать тремя видами изменений: острый и хронический гастрит, а также особые формы.
Острый гастрит характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных клеток, хронический – плазматических клеток и лимфоцитов. Распределение инфильтрации (поверхностное или глубокое) не учитывается. Атрофия описывается как утрата желез, и ее отмечают независимо от вида воспаления. Активность воспалительного процесса определяют по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и/или эпителия. Отмечено, что, в отличие от гастритов, ассоциированных с H. pylori, аутоиммунные активными не бывают. В диагнозе учитываются также наличие и тип кишечной метаплазии. Воспаление, его активность, атрофию, метаплазию и обсеменение H. pylori оценивают полуколичественно как слабые, умеренные и тяжелые.
К особым формам гастрита отнесены гранулематозные (в том числе болезнь Крона, саркоидоз и туберкулез), эозинофильные, лимфоцитарные, гипертрофические и реактивные (авторы рекомендуют указывать, с каким фактором ассоциирован гастрит: рефлюксом желчи, приемом какого–либо препарата и т.д.).
Полагают, что около 80% случаев ХГ ассоциировано с H. pylori, 10–15% приходится на аутоиммунный атрофический гастрит и около 5% на особые формы гастрита [2].
Следует отметить, что ни одна классификация, включая «Сиднейскую систему», не содержит характеристики интенсивности желудочной кислотопродукции, фазы заболевания (обострение, ремиссия) и наличия осложнений. Поэтому предпринимались попытки модифицировать и данную классификацию; наиболее удачная модификация предложена Dixon M.F. с соавт., где обозначены три типа хронического гастрита [3,4]:
• неатрофический (поверхностный) гастрит;
• атрофический гастрит;
• особые формы хронического гастрита (лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный, химический, лучевой).
Н. рylori, с которым связывают появление и развитие воспалительно–дегенеративных изменений, является микроаэрофильной, уреазопродуцирующей, грамположительной бактерией спиралевидной формы, имеющей жгутики на одном из полюсов. Оптимальной для жизнедеятельности Н. рylori является среда с рН от 3,0 до 6,0, что соответствует условиям в антральном отделе желудка.
H. pylori обладает большим набором факторов вирулентности, определяющих его способность вызывать и поддерживать хроническое воспаление, атрофию и неопластические процессы [2,5–8]. Наиболее часто обсуждаемым фактором является уреаза, под действием которой образуется аммиак, активирующий процессы перекисного окисления липидов. H. pylori наделен и рядом других ферментов, вызывающих деструкцию желудочного и дуоденального эпителия: каталазой, муциназой, оксидазой, щелочной фосфатазой, g–глутамилтрансферазой, алкогольдегидрогеназой, глюкосульфосфатазой, протеазой, фосфолипазой, супероксиддисмутазой. Микроорганизм синтезирует белок – ингибитор секреции соляной кислоты, белок, активирующий нейтрофилы (NapA), гемолизин, многочисленные адгезины, рецепторами для которых являются сиаловые кислоты, липиды и т.д.
Вакуолизирующий цитотоксин VacA и цитотоксин–ассоциированный белок CagA являются фенотипическими маркерами вирулентности H. pylori. Ген сagA кодирует белок CagA, продуцируемый наиболее патогенными штаммами (CagA+) микроорганизма, ассоциируемыми с высоким риском развития язвенной болезни, а также атрофии СОЖ и аденокарциномы. Считают, что СagA повреждает эпителий, индуцирует неконтролируемую пролиферацию эпителиальных и лимфоидных клеток, секрецию ИЛ–8. К настоящему моменту названы, но недостаточно изучены и другие факторы вирулентности микроорганизма: активность гена iceA ассоциируется со способностью к адгезии, а oipA кодирует находящийся на мембране поверхностный (про)воспалительный белок (outer (pro)inflammatory protein, англ.) OipA, индуцирующий секрецию ИЛ–8.
H. pylori обитает в неблагоприятной для него среде, которой он противопоставляет высокую подвижность, уреазную активность, способность образовывать кокковую форму и свойство «антигенной мимикрии».
В то же время механизмы защиты СОЖ от H. pylori, к сожалению, нельзя признать эффективными. Воздействие соляной кислоты предотвращается уреазной активностью и колонизацией микроорганизмом антрального отдела желудка с более высокими значениями рН. Не могут обеспечить элиминацию H. pylori специфические sIgA, IgG (последний, к сожалению, в просвет желудка не попадает) и фагоцитоз (успешно блокируется каталазой и супероксиддисмутазой микроорганизма).
Установлено, что у 15–20% пациентов с преобладающим антральным хеликобактерным гастритом в течение жизни развивается язвенная болезнь [9].
Международным агентством по изучению рака (IARK) Н. рylori признан канцерогеном первого порядка («Явный канцероген»), т.к. было доказано, что риск возникновения рака желудка у инфицированных больных в 2 раза выше, чем у неинфицированных. Роль Н. рylori в неопластических процессах опосредована через стимуляцию микроорганизмом воспаления, атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии. При развитии дисплазии высокой степени риск развития рака повышается до 96%. В то же время риск развития редко встречающейся В–клеточной лимфомы желудка в 5–7 раз выше в инфицированных Н. рylori популяциях [9–11].
Методы диагностики H. pylori классифицируют следующим образом (табл. 1):
1. Биохимические методы:
1.1. быстрый уреазный тест;
1.2. уреазный дыхательный тест с 13С–мочевиной;
1.3. аммонийный дыхательный тест.
2. Морфологические методы:
2.1. гистологический метод – выявление H. pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка;
2.2. гистологический метод – выявление H. pylori в слое пристеночной слизи желудка.
3. Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определением чувствительности к антибиотикам.
4. Иммунологические методы:
4.1. выявление антигена H. pylori в кале (слюне, зубном налете, моче);
4.2. выявление антител к H. рylori в крови с помощью иммуноферментного анализа.
5. Молекулярно–генетические методы:
5.1. полимеразная цепная реакция (ПЦР) для изучения биоптатов слизистой оболочки желудка. ПЦР проводится не столько для выявления H. pylori, сколько для верификации штаммов H. pylori (генотипирование), в том числе молекулярно–генетических особенностей, определяющих степень их вирулентности и чувствительность к кларитромицину.
К сожалению, ни один из современных методов определения инфекции H. pylori не обеспечивает выявление микроорганизма в 100% случаев. Считается, что инвазивные методы обладают более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с неинвазивными, но для первичного выявления инфекции следует применять неинвазивные методики. В целом споры вокруг преимуществ тех или иных способов детектирования H. pylori не прекращаются, а на практике приходится учитывать их доступность для различных медицинских учреждений.
В рекомендациях III Маастрихтского консенсуса в ряду абсолютных показаний к назначению антихеликобактерной терапии фигурирует только атрофический гастрит. Однако авторы многих авторитетных научных руководств подчеркивают необходимость проводить эрадикацию еще до развития атрофии и кишечной метаплазии, а также настоятельно рекомендуют назначать курс соответствующей терапии у близких родственников больных раком желудка. Выделяют варианты эрадикационной терапии трех линий [4].
Лечение начинают с тройной схемы первой линии: ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (20 мг для омепразола, пантопразола, эзомепразола или рабепразола или 30 мг для лансопразола) 2 раза/сут., кларитромицин 500 мг 2 раза/сут., амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут. Длительность терапии рекомендовано пролонгировать с 7 до 14 дней, что достоверно повышает частоту эрадикации. Применение тройных схем с метронидазолом неоправданно, так как в РФ критический порог резистентности к нему H. pylori давно преодолен. Наблюдается также высокая резистентность микроорганизма к кларитромицину и, соответственно, к тройной терапии первой линии (составляет 55–61%).
При высокой резистентности в регионе к кларитромицину, аллергии на кларитромицин и β–лактамные антибиотики III Маастрихтский консенсус рекомендовал в качестве 1–й линии стандартную четырехкомпонентную схему на основе препаратов висмута (обычно данная схема рекомендовалась в качестве второй линии): висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза/сут., ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут., тетрациклин 500 мг 4 раза/сут., метронидазол 500 мг 3 раза/сут. в течение 10 дней.
Висмута трикалия дицитрат обладает наиболее выраженными среди всех препаратов висмута антибактериальными свойствами в отношении H. pylori, снижает резистентность к метронидазолу, стимулирует синтез простагландина Е2 и повышает качество гидрофобного слоя желудочной слизи, потенцирует секрецию бикарбонатов, улучшает микроциркуляцию, стимулирует ангиогенез, поддерживает реконструкцию клеточного матрикса, оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие.
Иногда в схеме, включающей висмута трикалия дицитрат, в качестве антибактериального компонента рекомендуется применять вместо тетрациклина и метронидазола амоксициллин и кларитромицин в указанных выше дозах.
Для терапии 2–й линии рекомендованы также тройные схемы, включающие ИПП, амоксициллин в указанных дозах, а в качестве 2–го антибактериального препарата – тетрациклин 500 мг 4 раза/сут. или фуразолидон 200 мг 2 раза/сут.
В случае неудачи терапии 2–й линии проводят «терапию спасения» 3–й линии (к ИПП и амоксициллину в указанных дозах присоединяют левофлоксацин 250 мг или фуразолидон 200 мг 2 раза/сут.) или назначают препараты в зависимости от выявленной чувствительности к антибиотикам.
В литературе можно найти множество схем эрадикационной терапии, включающих уже названные препараты в тех же разовых и суточных дозах, но в других комбинациях.
Нельзя также не отметить, что, несмотря на все достоинства висмута трикалия дицитрата и его доказанную эффективность при лечении инфекции H. pylori, нельзя всерьез надеяться на развитие его основного фармакодинамического эффекта (образования нерастворимого защитного покрытия на поврежденной поверхности слизистой оболочки) при назначении квадротерапии, т.к. покрытие это образуется при pH 
07.09.2011 Изучение эффективности комбинированной т.
Проблема боли в спине, обусловленная заболеваниями позвоночника, является одной из актуаль.
Несмотря на все достижения современной медицины, внедрение новых методов диагностики и леч.