Хронические гастриты и язвенная болезнь лекция

Гастриты. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Аппендицит. Колиты.

Гастрит — воспаление стенки желудка. Бывает острым и хроническим. Острые гастриты — катаральный (слизистый, серозный, гнойный), фибринозный, эрозивный, флегмонозный. Хронический гастрит (ХГ) — большей частью самостоятельное заболевание, не имеющее прямой связи с острым гастритом. Одним из отличий ХГ от острого гастрита является то, что при ХГ воспаляется только слизистая оболочка, а при остром гастрите могут поражаться все слои стенки. Кроме этого при ХГ патологический процесс в слизистой не ограничивается только воспалением, но характеризуется также значительными дисрегенераторными изменениями (атрофия, метаплазия, дисплазия).

В развитии ХГ большое значение имеют патология иммунитета (в первую очередь местного иммунитета слизистой оболочки желудка), нарушения со стороны вегетативной нервной системы, состояние местной эндокринной системы желудка (которая уже насчитывает 10 типов эндокриноцитов, часть которых обладает аргентаффинными свойствами). ХГ имеет очень большую распространенность, им болеют как дети, так и взрослые. С возрастом заболеваемость ХГ прогрессивно увеличивается, что связано с развитием инволютивных процессов в слизистой желудка, которая в виду этого становится более подверженной повреждающим воздействиям.

В 1990 г в Сиднее была принята международная классификация гастритов, по которой диагноз гастрита должен быть многофакторным и включать этиологию (аутоиммунный, хеликобактерный, рефлюкс желчи, лучевой, аллергический и др.), морфологию (без атрофии, с атрофией) и топографию (гастрит дна, тела, антрума, пангастрит) процесса. Таким образом, современная диагностика гастритов не может обойтись без исследования гастробиоптатов, которые нужно брать из разных мест желудка (не менее 3).

Морфологически различают 2 основных типа хронического гастрита — поверхностный (неатрофический) и атрофический. При поверхностном гастрите воспалительный инфильтрат из лимфоидных клеток и нейтрофилов располагается обычно в поверхностных отделах слизистой. При прогрессировании процесса поверхностный гастрит может перейти в атрофический. При хроническом атрофическом гастрите слизистая оболочка желудка сглажена, количество желез на единице площади слизистой прогрессивно уменьшается, наиболее важным, однако, является уменьшение не количества желез, а числа специализированных клеток в железах (главных и обкладочных), которые замещаются примитивнуми мукоцитами. Наряду с этим появляются очаги полной или неполной кишечной метаплазии, а также дисплазии. Ввиду этого атрофический гастрит рассматривается как фоновый процесс для рака желудка, а иногда и как факультативный предрак. По своему происхождению атрофический ХГ делится на аутоиммунный и хеликобактерный.

АУТОИММУННЫЙ ХГ (ранее назывался хроническим гастритом типа А) встречается редко (не более 5% всех случаев ХГ) и его основными признаками являются: образование аутоантител к обкладочным (париетальным) клеткам желез (и отсюда ахлоргидрия и угнетение образования внутреннего фактора Кастла), выраженная лимфоидноклеточная и плазмоклеточная (преимущественно IgG вместо IgA) инфильтрация собственной пластинки

слизистой фундального отдела желудка с атрофией желез. Аутоиммунный ХГ часто сочетается с СД I типа, аутоиммунным тиреоидитом Хасимото, болезнью Аддисона, гипопаратиреоидизмом. Аутоиммунный атртофический гастрит очень часто переходит в рак.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХЕЛИКОБАКТЕРНЫЙ ГАСТРИТ. Helicobacter pylori (НР) была открыта в 1983 г B.Marshall a. J.Warren. Однако по всей видимости она существовала в качестве комменсала-симбионта в желудке у человека (и именно в пилорическом отделе) в течение миллионов лет. Приобретение ею патогенных свойств со способностью вызывать язвенную болезнь желудка, атрофические гастриты, мальтомы и рак в настоящее время объясняется ятрогенно индуцированным появлением вирулентных штаммов НР. В частности, широкое применение трихопола для лечения заболеваний урогенитальной сферы. Инфицирование человека НР происходит уже в детском возрасте. НР выявляется примерно у 60% людей, а в развивающихся странах Латинской Америки и Африки ею инфицированы примерно 80% детей. НР является основной причиной хронического гастрита у человека, так что не менее 90% всех случаев хронического гастрита типа В являются хеликобактерными. Эта грамотрицательная бактерия обычно располагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи на поверхности эпителия в нейтральной среде. Одним из ее важнейших патогенных свойств является выделение фермента уреазы, расщепляющего экскретируемую желудком мочевину до аммиака, который нейтрализует HCl и создает щелочное окружение вокруг НР. Защелачивание среды запускает каскад химических реакций, которые в конечном итоге приводят к повреждению эпителиоцитов слизистой. В дополнение к этому антигены НР обладают очень низкой иммуногенностью (антигенная мимикрия, в частности мимикрия под изоантигены групп крови), так что иммунный ответ на них почти не развивается. Обусловленная этим длительная персистенция НР в желудке и проявляет себя морфологически хроническим хеликобактерным гастритом. Еще одним важным свойством НР является ее стимуляция гастринпродуцирующих G-клеток пилорических желез, в результате чего концентрация гастрина в крови при НР-гастрите повышается, так что хеликобактерный гастрит на первых порах (до стадии атрофии) может протекать как гиперацидный гастрит. Хеликобактерный гастрит долгое время протекает бессимптомно и о его

наличии у себя больные не догадываются.

Морфологические признаки НР-гастрита:

а) Поражение преимущественно антрального отдела желудка

б) Выраженная инфильтрация слизистой оболочки нейтрофильными лейкоцитами, иногда с образованием «крипт-абсцессов»или внутриэпителиальных абсцессов;

в) Наличие хронических, длительно не заживающих эрозивных форм гастрита;

г) Появление в базальной части слизистой лимфоидных фолликулов с реактивными центрами;

д) Атрофия желез слизистой с их выраженной кишечной метаплазией.

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ.

Рассмотрим только рефлюкс-гастрит (он является одним из вариантов химического реактивного гастрита). В классических случаях он развивается у больных, перенесших операции на желудке, приводящих к возникновению дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Однако ДГР может развиваться и в неоперированном желудке, под влиянием инфицирования НР. Основным повреждающим действием на слизистую желудка при рефлюкс-гастрите является щелочное содержимое 12-перстной кишки с желчными кислотами. Морфологическеи рефлюкс-гастрит характеризуется выраженной гиперплазией желудочных ямок с образованием папилломатозных разрастаний.

Эпителий пролиферирующих ямок уплощенный, резко базофильный, иногда с субнуклеарной вакуолизацией. Весьма характерна также пролиферация гладкомышечных клеток в строме пролиферирующей слизистой. Считают, что рефлюкс-гастрит особенно опасен в отношении трансформации в рак. Сходные морфологические изменения антрального отдела желудка имеются у больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные

препараты (еще один вариант химического реактивного гастрита).

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Хроническое заболевание, характеризующееся наличием на слизистой желудка или 12-перстной кишки (ДПК) хронической пептической язвы. Язвенная болезнь (ЯБ) относится к широко распространенным, считается что ею болеют примерно 10% населения Земли. Мужчины болеют в 2-7 раз чаще женщин. ЯБ желудка встречается несколько чаще, чем ЯБ ДПК. Однако в молодом возрасте заметно преобладает ЯБ ДПК.

Установлено, что ЯБ не может развиться на нормальной слизистой. В подавляющем большинстве случаев ЯБ возникает на фоне хронического гиперацидного гастрита или дуоденита. При этом общее количество париетальных клеток в фундальном отделе значительно увеличено. Роль желудочной гиперсекреции наиболее значима при пилородуоденальных язвах, язва тела желудка может возникать при нормальной или даже сниженной кислотности.

В то же время при атрофическом фундальном гастрите, когда падает выработка пепсина и соляной кислоты, риск развития ЯБ резко снижается (особенно для ДПК). (При атрофическом антральном гастрите частота ЯБ ДПК, напротив, резко повышается). В настоящее время установлена важная роль НР в развитии ЯБ желудка. НР, выделяя фермент уреазу, расщепляет экскретируемую желудком мочевину до аммиака и тем самым защелачивает слизистую желудка. Последнее стимулирует выработку гастрина (чтобы усилить синтез соляной кислоты), возникает гиперацидное состояние, которое способствует язвообразованию. Таким образом, современная концепция развития ЯБ состоит в признании 2 факторов — кислотно-пептического и НР.

Патологическая анатомия ЯБ.

В большинстве случаев язвы желудка локализуются на малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделе. Они как правило одиночны, размеры их колеблются от нескольких мм до 5-6 см. Отличительным признаком язв от эрозий является является обязательное разрушение мышечной пластинки слизистой. В ДПК язвы локализуются в ее луковице, располагаясь на передней или задней стенке; могут быть двойными («целующиеся»). Наиболее типичную морфологическую картину имеют хронические пептические язвы. Края их уплотнены, валикообразно приподняты, дно образовано белесоватой рубцовой тканью. Проксимальный край язвы обычно нависает над дном. Характерна конвергенция складок слизистой по направлению к язве (из-за стягивающих склеротических процессов), сама язва при этом приобретает округлую форму.

Микроскопическая картина язвы зависит от периода течения заболевания. При обострении в дней язвы различают 4 зоны: воспалительная экссудация (гнойная, фибринозно-гнойная), фибриноидный некроз, грануляционная ткань, рубец. Считают, что слой фибриноидного некроза препятствует нормальной эпителизации дна язвы. Заживление начинается со стихания воспаления, уменьшения зоны фибриноидного некроза и увеличения зоны грануляционной ткани. Далее с краев язвы начинается нарастание эпителия, который, однако, никогда полностью не покрывает язвенный дефект. Благоприятным исходом язвы считается ее рубцевание.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

1. Кровотечение (16-37% больных)

3. Перфорация (особенно часто перфорируют пилородуоденальные язвы, язвы желудка префорируют редко)

6. Малигнизация (не более 1% cлучаев).

В последнее время частота осложнений ЯБ заметно снизилась, что связано с широким применением эффективных антисекреторных средств и использованием антимикробных препаратов.

ОСТРЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК.

Возникают при тяжелых стрессовых состояних различного происхождения — обширные ожоги, тяжелая политравма, после операций, инфаркт миокарда, панкреонекроз, сепсис, шок, уремия. Имеются резкие отличия острых язв от язв при ЯБ.

Язвенная болезнь Острые язвы

1. Пилороантральный отдел Могут располагаться

по малой кривизне повсеместно

2. Одиночные Множественные

3. Округлая форма Часто неправильная форма

4. Края плотные, валикообразные Края мягкие

5. Конвергенция складок слизистой Конвергенции складок нет

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Причиной является проникновение в слизистую отростка просветной микрофлоры. Это происходит при падении резистентности слизистой — ишемия, длительный спазм, наличие каловых камней, предшествующее поражение слизистой отростка респираторными вирусами.

Различают острый и хронический аппендицит. Острый делится на недеструктивный и деструктивный. Недеструктивный — поверхностный аппендицит и простой аппендицит (аффект Ашофа). Деструктивный — флегмоноз-

ный, флегмонозно-гангренозный, первичный гангренозный. Осложнения деструктивных форм аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит, гнойный тромбофлебит вен брыжейки с гематогенными абсцессами печени (редкое осложнение).

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление толстой кишки с нагноением, изъязвлением, геморрагиями и исходом в склеротическую деформацию стенки. Распространенность -10-15 больных на 100000 населения (около 40 больных в Орле), болеют преимущественно в возрасте 20-40 лет; женщины болеют в 1,5 раза чаще. Этиология неясна, есть веские основания подозревать аутоиммыннй и аллергический механизмы. Язвенное поражение начинается с прямой кишки и распространяется вверх до слепой. При острой форме слизистая отечна, с большим количеством глубоких язв, проникающих до мышечного слоя (иногда перфориации). По краям язв воспалительные разрастания грануляционной ткани (гранулематозные воспалительные псевдополипы). В железистых криптах скапливаются нейтрофилы с образованием «крипт-абсцессов». Кроме этого отмечается обильная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. При хроническом течении НЯК отмечасется резкая деформация кишки, она укорачивается, стенкирезко утолщаются, просвет суживается. Язвы эпителизируются, но эпителизация неполная, с образованием аденоматозных псевдополипов, часто очень длинных.

Осложнения НЯК: кишечное кровотечение, перфорация стенки и перитонит, стенозирование просвета, развитие рака на почве полипоза, анемия, амилоидоз, истощение, сепсис.

Болезнь Крона (терминальный илеит) — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся неспецифическим гранулематозом и некрозом. Наиболее часто развивается поражение терминального отрезка подвздошной кишки, а также в преяомй кишке (особенно в анальной части), в аппендиксе; другие локализации редки. Поражается вся толща кишечной стенки, которая становится резко утолщенной и напоминает булыжную мостовую. Это обусловлено наличием длинных, узких и глубоких язв, которые располагаются параллельными рядами по длиннику кишки, чередуясь с участками нормальной слизистой. Гистологиески обнаруживаются эпителиоидноклеточные гранулемы саркоидного типа с наличием гигантских многоядерных клеток. Нередко возникают также абсцессы. Осложнения: перфорация кишечной стенки, образование свищей, стеноз просвета кишки, возможно развитие рака.

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Среди болезней желудка самыми распространенными и кли­нически наиболее значимыми являются хронический гастрит и язвенная болезнь.

• Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. Забо­левание может протекать остро, однако наибольшее клиниче­ское значение имеет хронический гастрит. На долю хроническо­го гастрита приходится 35 % от числа всех гастроэнтерологиче­ских заболеваний и 60—85 % всех болезней желудка. Хрониче­ский гастрит чрезвычайно широко распространен. Полагают, что 53 %, т.е. половина населения земного шара страдает хрони­ческим гастритом. И это понятно, так как этиологию и патогенез хронического гастрита относят к «факторам выживания» челове­чества.

Проведенное в Калифорнии эндоскопическое обследование людей, считавших себя здоровыми, выявило у 15—22 % тинэй-джеров и у 90 % лиц старше 60 лет хронический гастрит. В Фин­ляндии подобное обследование людей в возрасте 23—27 лет вы­явило у 58 % поверхностный, а у 14 % — атрофический гастрит. Показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от возраста больных (чем старше, тем чаще встречается гастрит, а среди пожилых — практически у 100 %), от локализа­ции в отделах желудка (в антральном отделе гастрит встречается гораздо чаще и выражен в нем значительно сильнее, чем в фун­дальном отделе). Известно, что распространенность хроническо­го гастрита зависит от расовой принадлежности, места прожива­ния людей и даже от пола (молодые и среднего возраста мужчи­ны болеют значительно чаще женщин, а в пожилом возрасте по­ловые различия стираются). Однако приведенные статистиче­ские данные по хроническому гастриту не раскрывают всего его многообразия, так как хронический гастрит в зависимости от этиологии и патогенеза делят на три типа. Эпидемиологические показатели по каждому типу гастрита разные.

Этиология и патогенез. При хроническом гастрите в отдель­ных случаях доминируют процессы аутоиммунизации — в крови больных удается выявить антитела к париетальным клеткам. Од­нако в ряде случаев подобные антитела не выявляются. На осно-

вании обнаружения аутоантител, а также степени активности G-клеток были выделены два типа хронического гастрита: аутоим­мунный гастрит типа А и неиммунный гастрит типа В.

Аутоиммунный гастрит типа А. Крайне редкое заболева­ние, в популяции его находят меньше чем у 1 %, а в структуре хронических гастритов — около 20 %. Он встречается в основном в двух возрастных группах — у пожилых и у детей. У больных ау­тоиммунным гастритом постоянно находят в крови и в желудоч­ном соке два типа аутоантител — антитела к липопротеиду мик­роворсинок секреторных канальцев париетальной клетки и анти­тела к внутреннему фактору, блокирующие его связывание с ви­тамином В₁₂. Таким образом, гастрит типа А является генетиче­ским заболеванием и наследуется по аутосомно-рецессивному ти­пу. Он нередко сочетается с такими аутоиммунными заболевани­ями, как тиреоидит Хасимото, сахарный диабет I типа, адди-сонова болезнь.

Характерной особенностью аутоиммунного гастрита являет­ся локализация его в фундальном отделе, тогда как антральный отдел остается непораженным. Функция протонового насоса па­риетальных клеток нарушена. Это приводит к резкому сниже­нию секреции НС1. Нарушается взаимоотношение отрицатель­ной обратной связи париетальных клеток и G-клеток, развивает­ся гиперплазия последних, что ведет к возникновению гастрине-мии. Снижение продукции внутреннего фактора, который выра­батывается париетальными клетками, служит причиной нару­шенного всасывания витамина В \₂ и развития пернициозной ане­мии.

Неиммунный гастрит типа В. В развитии этого гастрита иг­рают роль как эндогенные, так и экзогенные факторы. К факто­рам эндогенного происхождения относят аутоинтоксикации, ко­торые возникают, например, при уремии, хронической сердечно­сосудистой недостаточно™, аутоаллергии. К экзогенным факто­рам относят хроническое нарушение режима и ритма питания — употребление грубой и острой пищи, обильную и поспешную еду, значительные перерывы в приеме пищи, еду всухомятку и т.п. Особенно провоцирующим считалось злоупотребление алкого­лем и кофе, который стимулирует секрецию гастрина и гиперсе­крецию соляной кислоты. Алкоголь в больших концентрациях подавляет секрецию НС1 и пепсиногена и нарушает защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышен­ной обратной диффузии ионов водорода и увеличенной потере белка. Не исключена роль профессиональных вредностей, а так­же длительного воздействия химических, термических и механи­ческих агентов.

Открытие B.Marshall и J.Warren в 1983 г. Helicobacter pylori (HP) совершило переворот в гастроэнтерологии и прежде всего в

проблеме хронического гастрита. Оказалось, что при неиммун­ном хроническом гастрите в 100 % случаев обнаруживается этот микроорганизм. В настоящее время всеми ведущими гастроэнте­рологами мира признана этиологическая роль HP в развитии не­иммунного гастрита, что зафиксировано в последней Междуна­родной классификации хронического гастрита (IX Международ­ный конгресс гастроэнтерологов, Сидней, 1990). Эта грамотрица-тельная бактерия обычно располагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи в нейтральной среде и способна с помо­щью уреазы расщеплять мочевину до аммиака и углекислого га­за и нейтрализовать соляную кислоту. Пилорический хеликобак-тер способен вырабатывать супероксиддисмутазу и каталазу (ко­торые предохраняют его от фагоцитоза), а также фосфолипазы А и С. Благодаря спиралевидной форме, жгутикам и фосфолипа-зам, микроорганизм преодолевает слой слизи на поверхности эпителия, повреждая и его, и мембраны покровного эпителия. С помощью лектина и фактора колонизации происходит адгезия геликобактера к эпителиоциту желудка.

Участие HP в патогенезе гастрита заключается в том, что он с помощью своих токсинов и в первую очередь уреазы разруша­ет микроворсинки покровного эпителия, вызывая его вакуолиза­цию. Вырабатываемый микроорганизмом аммиак нарушает сис­тему отрицательной обратной связи в регуляции секреции НО. Свойственную хеликобактерному гастриту гипохлоргидрию объ­ясняют проникновением возбудителя непосредственно в парие­тальные клетки. Но в основном HP ведет себя как неинвазивный микроорганизм. Он действует через свои протеины, которые яв­ляются потенциальными хемоаттрактантами. Протеины, прони­кающие в собственную пластинку слизистой оболочки и погло­щенные макрофагами, привлекают к себе моноциты и поли­морфно-ядерные лейкоциты и стимулируют экспрессию моноци­тами фактора некроза опухолей и интерлейкинов-1 и -6. Развива­ется активный воспалительный процесс.

Рефлюкс-гастрит, или гастрит типа С. Это третий тип хронического гастрита, неиммунный по своей природе. Этот га­стрит развивается обычно у людей, перенесших резекцию желуд­ка, и связан с забросом дуоденального содержимого в желудок. В двенадцатиперстной кишке, где идет процесс переваривания и всасывания жиров, лецитин под действием поступающих из под­желудочной железы трипсина и фосфолипазы А превращается в

В механизме развития гастрита типа С ведущим звеном явля­ется цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина, попадающего в антральный отдел желудка при за­бросе желчи. Фундальный отдел при этом обычно интактен или изменения в нем минимальны. При рефлюкс-гастритс

Helicobacter pylori выявляется редко, не более чем в 15 % случаев. Секреция соляной кислоты обычно не нарушена и количество га-стрина в пределах нормы. В структуре хронического гастрита рефлюкс-гастрит занимает незначительную долю, поскольку его следует искать лишь среди оперированных больных. Полагают, что он возникает у каждого третьего больного, перенесшего ре­зекцию желудка.

Итак, хронический гастрит неоднороден по своей структуре, при этом львиная доля (75—85 %) приходится на гастрит типа В, который IX Международный конгресс гастроэнтерологов реко­мендует именовать бактериальным, или НР-ассоциированным. Подобное утверждение кажется слишком категоричным, а глав­ное — не всегда и не совсем убедительным. Вызывает сомнение прежде всего наличие микроорганизма у совершенно здоровых людей всех возрастных групп (от детей до стариков), причем не­редко в довольно большом количестве. Это противоречит перво­му постулату триады Генле—Коха о роли возбудителя: «Микроб, предполагаемый в качестве возбудителя, всегда обнаруживается при данном заболевании и не обнаруживается при других заболе­ваниях и у здоровых людей». Трудно поверить, что 75 % детей до­школьного возраста Колумбии больны хроническим бактериаль^ ным гастритом. Скорее всего речь идет о микроорганизме, кото­рый всегда был в желудке, т.е. о комменсале. Вероятно, наука пе­реживает очередной «бум» открытия, которое со временем будет по достоинству оценено.

Морфогенез. Постоянное раздражающее действие на слизи­стую оболочку желудка самых разных перечисленных экзоген­ных и эндогенных факторов, пилорического хеликобактсра с его уреазой, желчи с ее лизолецитином или аутоантител неизбежно «запускает» кислотно-пептические факторы агрессии желудоч­ного сока, что сказывается прежде всего на регенерации эпите­лия и проявляется различными вариантами нарушения этой реге­нерации.

Темпы регенерации эпителия ускоряются и прежде всего укорачивается вторая фаза — фаза дифференцировки, — не достигнув степени зрелости, молодые недифферецированные эпителиоциты подвергаются инволюции. Наибольшим из­менениям подвергаются специализированные клетки желез, что хорошо видно на электронограммах. Главные клетки содержат единичные зимогенные гранулы с незрелым мукоидом, цито­плазма их уплотняется за счет слияния мелких гранул, содержа­щих секрет, близкий по структуре к секрету слизистых клеток шейки. В париетальных клетках признаками преждевременной инволюции являются редукция крист и просветление матрикса митохондрий, отложение липидов и миелиноподобных структур, обилие крупных вторичных лизосом, при этом тубуловезикулы

вообще отсутствуют и виден лишь хорошо развитый пластинча­тый комплекс и эндоплазматическая сеть.

Незрелые клетки из ямочно-шеечной области (естественной их локализации) устремляются вверх, на валики, и вниз, в область тела желез. Гистоавторадиографический метод позволяет уви­деть эти незрелые ДНК-синтезирующие клетки на вершине ва­ликов и даже в теле желез. Количество добавочных клеток (сли­зистые клетки шейки) становится преобладающим. Эти клетки начинают занимать в железах отделы, предназначенные для па­риетальных и главных клеток. С транслокацией добавоч­ных клеток связано уменьшение количества специализирован­ных гландулоцитов, вырабатывающих основные ингредиенты желудочного сока — соляную кислоту и пепсиноген. В то же вре­мя покровный эпителий при наличии явных признаков недораз­вития («впадает в младенчество», по Ю.М.Лазовскому) гораздо дольше остается на валиках, не подвергаясь экструзии в установ­ленные сроки.

При хроническом гастрите наряду с характерным для каждо­го отдела желудка эпителием нередко появляется эпителий, ему не свойственный, т.е. происходит структурная перестройка эпи­телия, или метаплазия. При этом возможны два варианта метаплазии. Метаплазия, при которой в области фундальных же­лез, т.е. в теле желудка, появляются железы, напоминающие сли­зистые или пилорические, носит название пилорической мета­плазии. Железы эти получили название псевдопилорических же­лез Штерка. Второй вариант получил название кишечной мета­плазии, или энтеролизации. Он характеризуется тем, что слизи­стая оболочка желудка по внешнему виду напоминает слизистую оболочку кишки с характерными ворсинками вместо валиков, выстланными каемчатыми энтероцитами, бокаловидными клет­ками и с клетками Панета в криптах (полная, или тонкокишеч­ная, метаплазия). В ряде случаев эпителиальные клетки напоми­нают колоноциты, много бокаловидных клеток, а клетки Панета отсутствуют (неполная, или толстокишечная, метаплазия). Именно этот эпителий при определенных условиях может быть основой дисплазии и малигнизации.

Выражением крайнего извращения регенерации при хрони­ческом гастрите является также появление «клеток-хи­мер» или «клеток-микстов», характерной особенно­стью которых является наличие в одной клетке ультраструктур­ных признаков сразу нескольких высокоспециализированных зрелых клеток. Например, бывают клетки, сочетающие в себе элементы париетальной (внутриклеточные канальцы) и главной (зимогенные гранулы) клеток или главной и покровного эпите­лия (мукоид).

Таким образом, в морфогенезе хронического гастрита веду­щими являются процессы нарушения и извраще­ния регенерации, которые неизбежно заканчиваются ат­рофией железистого аппарата слизистой оболочки желудка. Вос­палительные процессы при хроническом гастрите выражаются в инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки лим­фоцитами, плазмоцитами, разрастанием соединительной ткани, вытесняющей в последующем железистый аппарат.

Классификация. Классификация хронического гастрита учи­тывает этиологию и патогенез заболевания, топографию процес­са, морфологические типы гастрита с оценкой степени тяжести каждого и активность процесса с оценкой степени выраженности ее. Руководствуясь особенностями этиологии и патоге­неза, различают А, В и С типы.

По топографии процесса различают три варианта хро­нического гастрита: антральный, фундальный и пангастрит.

Морфологические типы хронического гастрита с учетом главного критерия — атрофии эпителия желудка, пред­ставлены поверхностным (неатрофическим) и атрофическим. Помимо поверхностного и атрофического, выделяют редкие формы. К ним относят эозинофильный, гранулематозный, кол-лагенозный, лимфоцитарный, кистозный, полипозный гастрит и гипертрофическую гастропатию. Наибольший интерес представ­ляет гипертрофическая гастропатия («гипертрофический гаст­рит»).

Гипертрофическая гастропатия («гипертрофический га­стрит») характеризуется, как показывает название, гипертро­фией слизистой оболочки и образованием гигантских складок, напоминающих клубки змей. В основе подобных изменений ле­жит не воспаление, как ошибочно полагали раньше, а гиперпла­зия покровно-ямочного и/или железистого эпителия. Выделено три вида гипертрофической гастропатии: мукозный, гландуляр-ный и смешанный типы. Гипертрофическая гастропатия прояв­ляется болезнью Менетрие, синдромом Золлингера—Эллисона, гипертрофической гиперсекреторной гастропатией с потерей белка и без нее.

Патологическая анатомия. Хронический поверхно­стный гастрит. Слизистая оболочка желудка обычной тол­щины. Покровный эпителий высокий призматический либо ку­бический, с умеренно выраженными дистрофическими измене­ниями и незначительным снижением содержания в нем мукоида (в ряде случаев количество мукоида даже увеличивается). Собст­венная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована лимфо­цитами и плазматическими клетками. По интенсивности ин­фильтрации различают легкий, умеренный и выраженный по­верхностный гастрит. Инфильтрат обычно располагается в по-

верхностных отделах — на уровне валиков, и лишь при выражен­ном гастрите плотный инфильтрат проникает в глубь слизистой

Поверхностный гастрит чаще неактивный. Если он становит­ся активным, то развиваются отек стромы, выраженное полно­кровие сосудов, а в инфильтрате появляются полиморфно-ядер­ные лейкоциты и развивается лейкопедез (проникновение лейко­цитов в эпителиальные клетки). Выраженность нейтрофильной инфильтрации может быть разной — от умеренной лейкоцитар­ной инфильтрации собственной пластинки до формирования «внутриямочных абсцессов» (аналогичных крипт-абсцессам тол­стой кишки при неспецифическом язвенном колите) и эрозий на поверхности слизистой оболочки.

В случаях HP-ассоциированного поверхностного гастрита в антральном отделе желудка в биоптатах и в мазках-отпечатках при окраске по Гимзе выявляется Helicobacter pylori.

Прогноз при поверхностном гастрите считается благоприят­ным. Он сохраняется на протяжении многих лет и даже может подвергнуться обратному развитию. Последнее характерно для HP-ассоциированного гастрита после лечения препаратами висму­та. Однако возможно и прогрессирование поверхностного гастри­та с переходом его в атрофический. Происходит это исключитель­но редко, в основном при аутоимунном фундальном гастрите.

Хронический атрофический гастрит. Как показывает название, этот гастрит характеризуется по сравне­нию с поверхностным гастритом появлением нового качества — атрофии. Слизистая оболочка истончена. Рельеф ее сглажен. Ва­лики укорочены, плоские, но могут быть и в виде микропапил­лярных разрастаний. Ямки углублены, штопорообразно извиты. Покровно-ямочный эпителий уплощен. Содержание мукоида в нем значительно снижено, иногда вплоть до полного отсутствия. Главным является не истончение слизистой оболочки, а умень­шение числа специализированных гландулоцитов, обеспечиваю­щих секреторную функцию желудка, и замена их на более прими­тивные мукоциты. Последние иногда (при выраженной атрофии) полностью вытесняют париетальные и главные клетки, достигая дна желез. Железы укорочены, количество их уменьшено. В соб­ственной пластинке слизистой оболочки выявляется диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат в случае неактивного гаст­рита либо нейтрофильная инфильтрация, различно выраженная в зависимости от степени активности процесса. При выраженной атрофии видны массивные поля склероза и полиморфно-клеточ­ный инфильтрат на месте бывших желез.

Наряду с типичным покровно-ямочным эпителием и желези­стым эпителием при хроническом атрофическом гастрите неред­ко появляются очаги полной или неполной кишечной метапла-

зии, а также дисплазии эпителия как желудочного, так и пере­строенного по кишечному типу.

Прогноз при хроническом атрофическом гастрите плохой. На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак же­лудка, поэтому хронический атрофический гастрит относят к предраковым заболеваниям желудка.

• Язвенная болезнь — хроническое, циклически текущее забо­левание, основным морфологическим выражением которого яв­ляется хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадца­типерстной кишки.

Помимо язвы как проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, существуют так называемые сим­птоматические язвы, т.е. изъязвления желудка и две­надцатиперстной кишки, которые встречаются при других забо­леваниях. Таковы язвы при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера—Эллисона, паратиреоз), при острых и хронических нарушениях кровообращения (дисциркуляторно-гипоксические язвы), при экзо- и эндогенных интоксикациях (токсические яз­вы), аллергии (аллергические язвы), хронических инфекциях (ту­беркулезные, сифилитические язвы), после операций на желудке и кишечнике (послеоперационные пептические язвы), в резуль­тате медикаментозного лечения (стероидные язвы), а также у больных при некоторых критических ситуациях («стрессовые» язвы) или с отдельными заболеваниями внутренних органов (ге­патогенные язвы при циррозах печени).

Эпидемиология. Язвенная болезнь широко распространена во всем мире, но особенно в странах Европы и в Японии, где она встречается у 2—3 % взрослого населения, причем у городских жителей примерно в 2 раза чаще, чем у сельских, и у мужчин при­мерно в 4 раза чаще, чем у женщин. Язвенная болезнь — чисто человеческое страдание, в развитии которого основную роль иг­рают стрессовые ситуации, чем объясняется рост заболеваемо­сти язвенной болезнью в XX столетии во всех странах мира. Яз­венная болезнь — это длительно текущее заболевание с частыми обострениями и рецидивами, с инвалидизацией и потерей трудо­способности больными. Учитывая, что в основном она характер­на для людей молодого и среднего возраста, совершенно оче­видной является социальная значимость проблемы язвенной бо­лезни.

Этиология. С начала изучения проблемы язвенной болезни существовало множество теорий ее этиологии. Впервые эта бо­лезнь была описана Ж.Крювелье (1825—1835) во Франции, где кстати, язвенную болезнь называют болезнью Крювелье.

Ж.Крювелье, а в последующем Г.Конечный придерживались воспалительной теории болезни. К числу старых теорий следует отнести сосудистую (Р.Вирхов). пепти-ч е с к у ю (Е.Ригель), механическую (П.Ашофф), а так-же инфекционную. Нередко язвенная болезнь развивается ся как семейное заболевание, при этом чаще всего у больных от мечается 0(1) группа крови, отсутствие антигена ABO, дефицит альфа-1-антитрипсина, генетически наследуемая большая масса париетальных клеток; отсутствуют антигены гистосовместимо сти, отвечающие за выработку гликопротеинов желудочной сли-зи («статус несекреторов»). На основании этих и им подобных признаков Г.Бергман выдвинул наследственно- кон-ституциональную теорию. Долгое время господ ствующей и по сути единственной (во всяком случае в отечест-венной медицине) являлась кортико-висцеральная теория К.М.Быкова и И.Т.Курцина. Согласно этой теории основное значение в развитии язвенной болезни придается стрес-совым ситуациям, психоэмоциональному перенапряжению, кото-рые ведут к дезинтеграции тех функций коры большого мозга которые регулируют секрецию и моторику гастродуоденальноц системы; и те же процессы дезинтеграции могут развивается в коре большого мозга при поступлении импульсов из внутренних органов при возникновении в них патологических процессов. В последующие годы появился еще ряд теорий развития яз-венной болезни — теория нарушения слизеобра-зования, теория дуоденогастрального реф люкса желчи, очень интересная и логически обоснованная иммунологическая теория, а также теория нейроэндокринных сдвигов.

Нарушение слизистого барьера при язвенной болезни послу-жило отправной точкой для создания теории обратной диффузии водородных ионов. Слизистый барьер, как известно, состоит из трех звеньев (линий защиты): собствен-но слизи, а точнее муцина с его сиаловыми кислотами, исключи-тельно устойчивыми к протеолитическому действию пепсина и трипсина; эпителия с его мембранами и субэпителиальных струк-тур. Сохранный слизистый барьер поддерживает определенный градиент рН между слизистой оболочкой и просветом желудка, он способен связывать соляную кислоту, адсорбировать пепсин и ин-гибировать пептическое переваривание. При повреждении любого, звена этого барьера значительно увеличивается обратная диффу-зия водородных ионов в слизистую оболочку. При этом нарушает-ся кровоток, повышается сосудистая проницаемость, происходит активация калликреин-кининовой системы, высвобождаются продукты СПОЛ, повреждаются лизосомальные структуры кле-ток, т.е. начинаются трофические расстройства.

Открытие B.Marshall и J.Warren пилорического хеликобакте-ра и выявление этого микроорганизма при язвенной болезни обу­словило попытки связать возникновение болезни с Helicobacter pylori (HP). Оказалось, что при язвенной болезни двенадцатипер­стной кишки HP обнаруживают у всех больных, т.е. в 100 % слу­чаев, при язвенной болезни желудка — в 75—85 %. Таким обра­зом, предложенная еще в прошлом веке Лебертом инфекционная теория получила новое звучание, и перед гастроэнтерологами встал вопрос: является ли язвенная болезнь «инфекционным» за­болеванием? Оказалось, что хеликобактериоз — самая распро­страненная инфекция и носителями ее является половина населе­ния земного шара. Масштабы заболеваемости язвенной болез­нью не сопоставимы с распространенностью носительства HP. Известно, что частота инфицированности HP нарастает с возрас­том и достигает максимума у пожилых, в то же время язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — это удел молодых и лиц среднего возраста. Особенно высокие показатели хеликобакте-риоза выявляются в развивающихся странах, а показатели забо­леваемости язвенной болезнью, наоборот, наиболее высокие в развитых странах. Обследование семей с генетической предрас­положенностью к язвенной болезни показало, что наличия одно­го и того же вирулентного штамма бактерии недостаточно для заболевания — язвенная болезнь оказалась далеко не у всех род­ственников. Результаты многочисленных клинико-морфологи-ческих сопоставлений показали, что наличие HP не влияет на сроки рубцевания язвы, на частоту рецидивов болезни, наконец, нет каких-либо специфических клинических проявлений болез­ни. Все эти факторы ставят иод сомнение этиологическую роль пилорического хеликобактера в возникновении язвенной бо­лезни.

Таким образом, хотя все вышеперечисленные теории кажут­ся достаточно обоснованными, каждая содержит рациональное зерно, но ни одна из них не может полностью объяснить возник­новение болезни. Однако каждая из этих теорий в той или иной степени является составной частью общей схемы патогенеза яз­венной болезни.

Патогенез. Язвенная болезнь характеризуется наличием хро­нической рецидивидирующей язвы в следующих отделах желу­дочно-кишечного тракта: — в теле желудка (медиогастральная язва); — в пилороантральной области;

— в двенадцатиперстной кишке: в луковице кишки на передней или задней ее стенке.

Патогенез при язвах разной локализации различен. Оказа­лось, что патогенез для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка с пилороантральной локали-

зацией язвы сходен и кардинально отличается от патогенеза яз­венной болезни желудка с медиогастральной локализацией язвы. Поэтому при изучении патогенеза принято говорить о пилороду-оденальных язвах и язвах тела желудка.

На развитие язвенной болези влияют многочисленные пато­генетические факторы, которые условно делят на общие и мест­ные. Общие факторы — те или иные нарушения нервной и гор­мональной регуляции деятельности гастродуоденальной систе­мы. К местным факторам патогенеза относят различные нару­шения соотношений между факторами агрессии желудочного со­ка и факторами защиты слизистой оболочки желудка.

Общие факторы. Влияние неврогенных факторов на развитие язвенной болезни заключается в том, что нарушается координирующая роль коры большого мозга в отношении под­корковых структур (промежуточного мозга, гипоталамуса). Для пилородуоденальных язв характерно, что под влиянием стресса или в условиях висцеральной патологии происходит возбуж­дение центров гипоталамо-гипофизарной области, центра блуждающего нерва и тонуса его. Гипертонус блуждающего нер­ва приводит кповышению активности кислотно-пептического фактора и нарушению моторики же­лудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому для лечения боль­ных с пилородуоденальными язвами используют метод вагото-мии.