Хронічний гастрит стадія загострення історія хвороби

Nbsp; Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця

КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ №1

Керівник групи – ас.Джуринська О.М.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Брацейко Тетяна Василівна, 15 років

Основне захворювання:Хронічний поверхневий гастро-дуоденіт,не уточненої етіології, з нормальною секркторною діяльністю. Фаза загострення.

Без ускладнень

Супутнє: Дискінезія ЖВШ по гіпертонічно-гіпокінетичному типу. Хр.вторинний реактивний панкреатит.

Дата курації:

Паспортна частина

П.І.Б..Брацейко Тетяна Василівна

Вік: 15 років (1989 року народження)

Домашня адреса: м. Київ, бул. Лепсе 57/38, кв.8 Батько працює на УТРМ №6 електрозварювальником.

Дата поступлення: 19.11.2004 12.00

ким направлений хворий: направлена кафедрою педіатрії.

діагноз при направленні: Хронічний гастродуоденіт в стадії загострення.Хронічний холецистохолангіт в стадії ремісії.Дуодено-гастрорефлюкс.Диспанкреатизм.

Диспансерний облік: не перебуває.

Скарги хворого

Скаржиться на біль в епігастрії ниючого характеру, постійний, не повязаний з прийомом їжі, та печію постійну, не повязану з прийомом їжі.

Анамнез захворювання (ANAMNESIS MORBI).

Вважає себе хворою напротязі двох тижнів, коли після прийому жирної їжі виникла нудота та блювання декілька разів. Дані симптоми супроводжувались слабкістю та головним болем.З тих пір турбує біль та печія . Для покращення стану хвора вживала мотиліум та активоване вугілля. Напротязі життя після вживання жирної, жареної їжі періодично відчувала тупий біль у правому підреберї, епігастрії, апетит часто відсутній, іноді відчуття тяжкості в епігастрії після їжі.

Анамнез життя (ANAMNESIS VITAE).

Народилася другою дитиною в сім ’ ї, від другої фізіологічної вагітності, в результаті першої вагітності народився син. Перебіг вагітності без патології. Стан здоров’я матері під час вагітності задовільний. У матері захворювань під час вагітності не було. Пологи фізіологічні, ускладнень при пологах не було. Закричала відразу, крик гучний, за шкалою Апгар оцінка 9 балів. Вага при народженні 3300г, довжина тіла 50см. Дитина доношена, вроджених вад та пологових травм немає. Період новонародженості без особливостей. Психічний та психомоторний розвиток дитини на першому році життя відповідно віку. Вигодовування на першому році життя природнє. Підгодовування з 3.5 місяців, введено яблучний сік, в 5 місяців -яблучне пюре, в 5.5 місяців- жовток. І прикорм введений в 5.5 місяців- овочеве пюре, в 6,5 місяців- ІІ прикорм- гречана каша. У віці 9 місяців до раціону введено ІІІ прикорм — мясо. З 8 місяців почала отримувати кисломолочні продукти (кефір, сметану).

Відлучення від грудей у 12 місяців. До школи пішла в 7 років. Успішність в школі добра. Нервово-психічний розвиток в дитинстві не порушений.

Перенесені в дитячому віці захворювання: вітряна віспа. Алергічні реакції не виявлені.

Профілактичні щеплення. Прищеплена у декретований термін. Поствакцинальний період без ускладнень. Проба Манту 10.2004.Реакція позитивна (10мм).

Матеріально-побутові умови задовільні, живе з батьком та старшим братом, мати померла, коли їй було 7 років. Харчується нерегулярно, якість їжі добра, режим харчування часто порушується. Батько 45 років, стан здоровя задовільний, хворіє на виразкову хворобу ДПК. Дітей у сімї двоє. Мати померла у 37 років від онкозахворювання.
Епідеміологічні дані: напротязі 3 тижнів в контакті з інфекційними хворими не була.

Стан хворого на час курації (Status Praesens Objectivus):

Загальний стан хворої задовільний. Положення дитини в ліжку активне.

Нервова система.

Свідомість ясна, поведінка добра, настрій хороший, вираз обличчя спокійний, сон достатній. Інтелект, память, мова не порушені. Розвиток психіки, статичних та моторних функцій відповідно віку.Стан черепно-мозкових та периферичних нервів без патологічних змін. Дермографізм червоний. Менінгеально-енцефалічні симптоми відсутні.

блідо-рожева, еластична, помірно волога без первинних та вторинних елементів висипу.Стан капілярів згідно з щипковою пробою нормальний, волосся та нігті — без особливостей.

Підшкірно-жирова клітковина: товщина на передній черевній стінці – 3 см, рівномірно розподілена, ущільнень та набряків немає.

Видимі слизові оболонки: рожеві, вологі, без елементів висипу, мигдалики дещо збільшені.

Лімфатичні вузли

пальпуються підщелепні, пахові та пахвинні – парні, розміри 5 мм, рухомі, поодинокі, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами, еластичної консистенції, безболісні при пальпації, шкіра над ними не змінена.

Кістково-м’язова система

форма черепа округла, зуби – емаль не пошкоджена. Грудна клітка циліндричної форми. Симптоми перенесеного рахіту відсутні. Суглоби не деформовані, рухи в суглобах вільні, безболісні. Розвиток, тонус та сила мязів середні.

Органи дихання

Частота дихальних рухів – 17/хв.

Грудна клітка циліндрична, без деформацій. Епігастральний кут 90 0 .

Нормостенічний тип будови тіла.

Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Тип дихання змішаний.

Задишки немає, дихання через ніс вільне. Виділень із носу немає. Кашель

відсутній . Мигдалики збільшені, не гіперемовані, стан задньої стінки глотки нормальний.

Грудна клітка безболісна при пальпації, резистентна, локальні випинання і западання грудної клітки відсутні. голосове тремтіння не змінене, симетричне.

Екскурсія нижнього краю легень — 5 см. При порівняльній перкусії– ясний легеневий звук.

Військовослужбовець (прапорщик), Управління коменданта охорони МО РФ;

Дата вступу в клініку: 18.04.2011

р. Москва, вул. Абрамцевской, д. 9, корп. 1, кв. 119;

Госпіталізація за направленням поліклініки

Скарги хворого при надходженні

печію, яка з’являється періодично, найчастіше через годину після їжі, посилюється при фізичному навантаженні, при нахилі тіла або в положенні лежачи. Зазвичай купірується прийомом склянки води або прийомом антацидів (маалокс, альмагель);

відрижкуповітрям/кислим, яка часто посилюється після прийому їжі, особливо в другій половині дня, і вживання газованих напоїв. Іноді відрижка поєднується зі відрижкою їжі, особливо при фізичному напруженні, нахилах тулуба, в положенні лежачи. У роті залишається кислий присмак. p align=»justify»> сильні переймоподібні болі в епігастральній області після погрішностей в дієті або в положенні лежачи, частіше ночами, иррадиирующие в область серця, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин, стихають болі після прийому антацидних засобів, після зміни положення тіла, зменшуються після ходьби, відчуття тяжкості в шлунку.

Історія цього захворювання (anamnesis morbi)

Вважає себе хворим з 2010 року, коли вперше з’явилися переймоподібні болі в епігастральній області, печія і відрижка. Захворювання пов’язує з нерегулярним харчуванням і частими стресами на роботі. Лікувався самостійно прийомом антацидів (маалокс, фосфалюгель). У період з 17.11.2010 р. по 09.12.2010 р. знаходився на стаціонарному обстеженні та лікуванні у філії № 3 ФДМ В«3 ЦВКГ ім. А. А. Вишневського МО РФ В», де вперше ендоскопічно діагностовано хронічний гастродуоденіт в стадії загострення, з приводу чого проводилося лікування з позитивним ефектом. Чергове загострення з 14 квітня 2011 р., коли на тлі похибок в дієті знову відзначив появу печії, інтенсивних болів в епігастральній області, з’явилося послаблення стільця, звернувся за медичною допомогою за місцем служби, діагностовано загострення хронічного гастродуоденіту, спрямований на стаціонарне лікування в 7ЦВАКГ.

Історія життя (anamnesis vitae)

Вік батьків при народженні пацієнта: батько 35 років, мати 34 роки. Ріс і розвивався відповідно віку, в розумовому та фізичному розвитку не відставав від однолітків. У школу пішов у 6 років, закінчив 10 класів у 16 ​​років. Після школи одразу вступив до військового училища. p align=»justify»> Народився в м. Трубчевськ. Навчання з роботою не поєднував; відразу після закінчення військового училища у 22 роки, почав працювати. Працює за змінним графіком. У зв’язку з трудовою діяльністю часті психоемоційні напруги. p align=»justify»> Проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Харчується нерегулярно, іноді одноманітно, дієту не дотримується. p align=»justify»> Шкідливі звички заперечує.

Статевий розвиток і статеве життя. Початок статевого життя з 18 років. p align=»justify»> Перенесені захворювання. У дитинстві — часті ангіни, останній раз в липні 2004 р. У 1983 р. — перелом лівої стегнової кістки, в 1997 р. — перелом лівої малогомілкової кістки. p align=»justify»> Інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекційні захворювання заперечує. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує. p align=»justify»> Сімейний анамнез. Спадковість не обтяжений

Алергологічний анамнез не обтяжений

Епідеміологічний анамнез не обтяжений

Справжній стан (status praesens)

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. p align=»justify»> Положення активне.

Статураправильне. Конституційний тип — нормостеніческій. Зріст 178 см. Вага 86 кг. Температура тіла 36.7 0 С.

Шкіра і видимі слизові оболонки

Шкіра нормальної забарвлення. Вологість нормальна. Тургор не порушений. Висипів, крововиливів, расчесов, рубців, лущення, виразок немає. Тип оволосіння — чоловічий. Форма нігтів нормальна, без трофічних змін. Видимі слизові звичайного забарвлення, чисті. p align=»justify»> Підшкірно-жирова клітковин.

сторінка 1 з 8 | Наступна сторінка