Характерные признаки диспептического синдрома при гастрите

УДК 616.8-009.831 (071) ББК 56.12 Х98

Рецензент:доцент 1 -й кафедры внутренних болезней МГМИ, кандидат меди­цинских наук Силивончик Н.Н.

X 98. Диспепсический синдром и абдоминальная боль. Методические рекомендации -Мн.:МГМИ, 1999.- 26 с.

Рассматриваются варианты абдоминальной боли и диспепсических явлений, их причины, механизмы и направления диагностического поиска в амбулаторно-поликлинических условиях. Предназначается для студентов VI курса лечебного фа­культета медицинских институтов, врачей-стажеров.

Болезни органов пищеварения широко распространены повсеместно: яз­венной болезнью страдает не менее 10 % взрослого населения планеты, хрони­ческим гастритом — 50 % , хроническим холециститом — 20 % женщин и 10 % мужчин, дисфункцией кишечника — не менее 30 %. Специалисты счита­ют эти цифры весьма заниженными по сравнению с действительностью.

Ведущими клиническими признаками поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются абдоминальная боль и диспепсический синдром. Од­нако, эти же признаки могут быть и при некоторых других заболеваниях, не связанных с поражением пищеварительного тракта (болезни сердца, плевры, почек, центральной нервной системы и т.д.) или обусловленных процессами, требующими неотложной помощи и специальных тактических мер (инфекционные болезни, «острый живот»). Понимание патофизиологической сущности симптомов, объединяемых термином «диспепсия» и всесторонняя оценка абдоминальной боли способствуют не только установлению точного диагноза, но и оптимальному использованию симптоматической терапии в комплексном амбулаторном лечении больных гастроэнтерологического про­филя.

Абдоминальная боль (боль в животе) может возникать при заболевани­ях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, мышц брюшной стенки, сосудов, позвоночника и нервной системы или даже органов грудной клетки (сердце, плевра.) в результате иррадиации болей.

Боль, исходящая из полых органов, обусловлена либо сильным мышеч­ным сокращением (спазмом), либо растяжением (дистензией) стенок этих ор­ганов. Такие спастические и/или дистензионные боли могут быть вызваны воспалительными изменениями, обструкцией полого органа или нарушением кровотока (ишемия, тромбоз). В паренхиматозных органах (печень, почки, се­лезенка) нервные окончания располагаются в их капсуле, поэтому ощущение боли возникает при ее растяжении (увеличение объема органа) или воспалении висцеральной брюшины.

Выделяют висцеральную, париетальную и иррадиирующую абдоминаль­ную боль.

Висцеральная боль обусловлена воздействием повреждающего фактора (воспаление, ишемия, спазм. ) на внутренние органы. Она, как правило, тупая, отличается нечеткой локализацией (ближе к средней линии), имеет спастиче­ский или жгучий характер и часто сопровождается вегетативными реакциями (потливость, беспокойство, тошнота, бледность). Больные обычно пытаются найти положение, при котором болезненность уменьшается.

Париетальная (соматическая) боль возникает » результате раздражения париетального листка брюшины. Обычно она более интенсивная и локализо­ванная, чем висцеральная, при изменении положения тела или натуживании усиливается, отчего больные избегают лишних движений. Примером может служить боль в правой подвздошной области при аппендиците.

Иррадиирующая боль является результатом интенсивного раздражения того или иного органа и ощущается в участках тела, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и данный орган. Например, френикус-симптом, зоны кожной гиперестезии при холецистите, язвенной болезни и т.д.

Для правильной клинической оценки абдоминальной необходимо выяс­нить:

1. Характер и продолжительность боли.

При длительной, даже интенсивной боли, достаточно времени для пла­номерного диагностического исследования. Особое внимание следует обра­тить на недавно возникшую (острую) боль, поскольку она нередко бывает предвестником ситуации, обозначаемой как «острый живот». Согласно реко­мендациям Всемирной Гастроэнтерологической Организации (OMGE), боль в животе, ощущаемую пациентом в течение 7-10 дней (не более), когда причи­на ее на момент обращения не диагностирована, следует обозначать как «острая абдоминальная боль». Этот термин близок, но не равнозначен приме­няемому в отечественной медицине понятию «острый живот», под которым подразумевается прежде всего острая патология брюшной полости и малого таза, требующая неотложного хирургического вмешательства.

Наиболее частыми причинами острых болей являются:

— заболевания с вовлечением в процесс париетальной брюшины (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфорация язвы желудка или двенадца­типерстной кишки и др.);

механическая обструкция полого органа (кишечника, желчных или мо­ чевых путей);

патология брюшной стенки (травма, грыжи);

Острые боли в животе могут быть отраженными, вызванными заболева­ниями органов грудной клетки (плеврит, пневмония, инфаркт миокарда, нев­ралгия, болезни позвоночника и т.п.).

Для процессов, сопровождающихся воспалением брюшины, типичны локальные или диффузные (при разлитом перитоните) париетальные боли, но­сящие постоянный нарастающий характер, сопровождающиеся мышечным на­пряжением и другими перитонеальными симптомами. Спастические боли со светлыми промежутками, локализующиеся в околопупочной области или ниже пупка, характерны для кишечной непроходимости. При печеночной колике бо­ли постоянные, интенсивные, локализуются в правом верхнем квадранте живо­та, иррадиируют под лопатку и в поясницу. Разлитые боли в животе на фоне желудочно-кишечной диспепсии и повышенной температуры тела характерны для острой кишечной инфекции. Постоянные тяжелые боли без признаков пе­ритонита могут быть обусловлены тромбозом брыжеечных сосудов.

Острые боли в животе, нередко с признаками раздражения брюшины, могут провоцироваться декомпенсированным сахарным диабетом или острой надпочечниковой недостаточностью.

2. Локализация и иррадиация боли.

Раздражение париетальной брюшины дает ограниченную боль в области, соответствующей расположению больного органа Выявление местной болез­ненности, например, в правой подвздошной области, требует поиска симпто­мов раздражения брюшины. Висцеральные боли обычно локализуются нечет­ко, но характер их иррадиации может способствовать поиску источника этих болей. Так, при заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки боли часто отдают в спину, при заболеваниях мо­четочника — в бедро или пах, при вовлечении в патологический процесс диа­фрагмы — в плечо

Боли в подложечной области чаше всего обусловлены заболеваниями желудка, пищевода, диафрагмы, реже — желчных путей, поджелудочной же­лезы, поперечно-ободочной кишки (рис. 1).

Боли в правом подреберье обычно возникают при патологии желчных путей или печени, реже — толстой кишки, правой почки, 12-перстной кишки. В левом подреберье локализуются боли, вызванные патологией желудка (фундальный отдел), поджелудочной железы, левых отделов толстого кишеч­ника и левой почки. В эпигастрии нередко локализуются отраженные боли, обусловленные патологическими процессами в грудной полости.

Верхняя горизонтальная линия соединяет реберные душ. нижняя — верхние ости под­вздошных костей, вертикальные линии проходят по наружному краю прямых мышц живо­та.

В эпигастрин: 1 и 3 — правое и левое подреберья, 2 — подложечная область В мезогастрии: 4 и 6 правая и левая боковые области, 5 — околопупочная область. В гипогастрии: 7 и 9 правая и левая подвздошные области, 8 — надлобковая область А—пупок, Б—точка проекции желчного пузыря; В—точка Дежардена (пилородуоденальная зона).

Мезогастрии — типичная локализация болей при заболеваниях различ­ных отделов кишечника, почек (при их опушении), брюшной аорты. Боли в ги­погастрии обычно обусловлены патологией толстого кишечника или урогени-тальной сферы.

К сожалению, иногда имеют место атипичное расположение органов брюшной полости и иррадиация, что затрудняет в таких случаях точное опре­деление источника боли.

3. Условия возникновения и факторы, провоцирующие или облегчающие боль.

Облегчение боли после приема спазмолитиков указывает на их спастиче­ское происхождение. Боль, появляющаяся натощак или спустя 1 — 2 часа после еды, характерна для дуоденита и дуоденальной язвы. Она прекращается после приема антаиидов или пищи. Боль, возникающая при глотании, свидетельству­ет о поражении пищевода. Эмоциональное напряжение может усиливать боли при синдроме раздраженной кишки, язвенной болезни, а движения — при раз­литом или ограниченном перитоните.

4. Дополнительные симптомы.

Необходимо уточнить наличие диспепсических проявлений (тошнота, рвота, нарушение стула и др.), дизурических признаков, изменения массы тела, а также урологический и гинекологический анамнез. Для исключения отра­женных болей, обусловленных патологическими процессами в грудной клетке, требуется соответствующий опрос и осмотр больного с целью выявления на­рушений дыхания, экскурсий грудной клетки, корешковых признаков и т. п.

При объективном обследовании очень важно обратить внимание на на­личие нарушений обшего характера — тахикардии, лихорадки, одышки. Эти симптомы чаще всего бывают при перитоните, холангите, пиелонефрите, при тяжелом инфекционном энтероколите. Одышка и тахикардия в сочетании с ги­потонией могут быть проявлениями острой кровопотери, например, при язвен­ном кровотечении.

Для перитонита характерен сухой обложенный («как шетка») язык. В прочих ситуациях он может быть обложен белым, желтоватым или другого цвета налетом, но всегда влажный. При осмотре живота надо обратить внима­ние на наличие вздутия, асцита, грыжевых выпячиваний. Аскультация живота позволит выявить усиленную перистальтику кишечника (энтериты, кишечная непроходимость) или ее снижение вплоть до полного прекращения (перитонит). Сосудистые шумы могут иметь место при аневризме аорты, селе­зеночной артерии или при поражении почечных артерий.

Поверхностная пальпация живота позволяет определить степень напря­жения брюшной стенки, выявить болезненность и уплотнения в ней, а также метеоризм, асцит, отечность. Выраженная ригидность мыши живота («мышечная защита») характерна для воспалительных процессов с вовлечени­ем брюшины (разлитой или ограниченный перитонит). Умеренная резистент-ность брюшной стенки над болезненной зоной может быть при остром холеци­стите, аппендиците или остром дивертикулите.

Глубокая пальпация живота по Стражеско позволяет топографически разграничить органы брюшной полости, определить их величину, форму, по­ложение, характер поверхности и степень подвижности, а также выявить до­полнительные образования. Поверхностную пальпацию начинают со стороны, противоположной болезненной, глубокую — обычно проводят в следующем порядке: сигмовидная кишка, слепая, червеобразный отросток, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая части кишечника, околопупочная область, желудок и двенадцатиперстная кишка, печень, желчный пузырь, селезенка, почки.

У каждого больного при наличии острой абдоминальной боли необхо­димо исследовать половые органы, прямую кишку (на предмет выявления опу­холи, абсцесса, скрытой крови).

Лабораторные исследования должны включать следующий минимум мер, необходимый для диагностики и дифференциальной диагностики причин абдоминальной боли.

1. Общий анализ крови (OAK) — для выявления анемии, лейкоцитоза, увеличенной СОЭ.

2. Общий анализ мочи (ОАМ) — для выявления признаков инфекции в мочевых путях (лейкоциты, бактерии), камней или опухолей (гематурия, соли).

3. Анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела — для исключения диабе­ тического кетоацидоза.

4. Биохимический анализ крови (БАК) на креатинин — для исключения почечной недостаточности; амилазу и липазу — панкреатита; щелочную фосфатазу, билирубин, трансаминазы — патологии гепатобилиарной системы, поджелудочной железы; глюкозу — сахарного диабета.

5. ЭКГ — для исключения абдоминальной формы острой коронарной па­тологии.

Острые боли, возникшие без видимой причины и сопровождающиеся признаками перитонита, шока или мезентериальной непроходимости, следует расценить как «острый живот» (согласно отечественной терминологии). Боль­ные с подозрением на такую патологию подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение.

При подозрении на острый аппендицит, холецистит, панкреатит, гени-тальную патологию, а также в сомнительных случаях при удовлетворительном общем состоянии пациента должны быть проведены указанные выше исследо­вания и консультации (хирурга, гинеколога). По показаниям производят обзор­ную рентгенографию органов брюшной полости или другие инструментальные исследования. Полученные результаты позволят врачу либо поставить оконча­тельный диагноз, либо определить дальнейшую тактику (срочная госпитализа­ция в хирургическое отделение, или плановая госпитализация в терапевтиче­ское отделение, либо амбулаторное обследование и лечение). До решения этих вопросов необходимо воздерживаться от назначения аналгетиков, слабитель­ных, клизм, грелок, промывания желудка. Подозрение на острую хирургиче­скую патологию во время осмотра пациента в домашних условиях обязывает врача немедленно направить его в хирургический стационар, поставив предпо­ложительный диагноз.

При длительных (хронических) болях в животе следует определить их характер, локализацию, периодичность, зависимость от приема пищи, сопутст­вующие диспепсические и прочие симптомы. После опроса и осмотра больно­го составляют план дальнейшего исследования для уточнения нозологического диагноза.

Из инструментальных и лабораторных методов диагностики на амбу­латорном этапе обычно проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости; контрастное рентгенологическое исследование органов ЖКТ с серно­кислым барием и/или эндоскопия; УЗИ органов брюшной полости; копроло-гическое исследование (оценить переваривание пиши, обнаружить яйца гельминтов, кровь, слизь, лейкоциты и др.): исследование желудочной секреции и желчи.

В условиях стационара объем диагностических исследований в случае необходимости расширяют — проводят эндоскопическую ретроградную холе-цистографию, селективную мезентериальную ангиографию, лапароскопию и другие.

Абдоминальной боли, вызванной заболеваниями органов ЖКТ, как пра­вило, сопутствуют разнообразные диспепсические признаки. Анализ их в сово­купности с учетом особенностей болевых проявлений, значительно облегчает диагностику.

Диспепсия, то есть расстройство пищеварения, в Международной клас­сификации заболеваний и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) выделена в самостоятельный класс (К 30.) в разделе заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Дело в том, что на этапе оказания первичной ме­дицинской помощи врачу доступны только клиническое и отдельные скринин-говые исследования, поэтому нередко диагноз может носить лишь вероятност­ный (предположительный) характер. В связи с этим в МКБ-10 предусматрива­ются обобщенные категории заболеваний, диагностика которых возможна на данном этапе. При этом дальнейшая детализация диагноза существенно не на­рушит обшей картины соответствия его патологическому процессу.

Таким обобщенным проявлением патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит синдром диспепсии (желудочной диспепсии). Со­гласно рекомендациям OMGE, под диспепсией понимают абдоминальные бо­ли и/или дискомфорт в верхней части живота, связанные или не связанные с приемом пищи. При этом могут быть и другие симптомы (тошнота, чувство насыщения и переполнения).

Уже на первых этапах обследования пациента с синдромом диспепсии можно отдифференцировать две принципиально разные ее формы — органи­ческую и неорганическую.

Органическая диспепсия может быть обусловлена такими заболевания­ми, как язвенная болезнь, гастрит, рак, холецистит, панкреатит, гастроэзофаге-альная рефлкжсная болезнь. Скрининговыми исследованиями, подтверждаю­щими диагноз на этапе оказания первичной помощи, являются УЗИ и эндоско­пия.

Неорганическая диспепсия носит функциональный характер (синонимы — функциональная диспепсия, неязвенная, неспецифическая, идиопатическая). Согласно OMGE, она проявляется абдоминальной (верхняя часть) или ретростернальной болью, дискомфортом, изжогой, тошнотой, рво­той или другими симптомами заинтересованности проксимальных отделов же­лудочно-кишечного тракта, продолжающимися не менее 4-х недель. При этом нет четкой связи данных явлений с физической нагрузкой или другими имею­щимися заболеваниями.

Проведенные эпидемиологические исследования в развитых странах (Великобритания, Норвегия, США, 1990 — 1992 гг.) показали, что диспепсия встречается у 20 — 40 % взрослого населения, причем около половины ее носит функциональный характер.

С учетом клинических проявлений выделяют несколько форм диспепсии: рефлюксную (изжога, отрыжка кислым), язвенную (болевой синдром), дисмо-торную (тяжесть, тошнота, рвота), неопределенную (смешанные проявления).

Согласно МКБ-10, при первичном контакте с пациентом вполне право­мочно ставить диагноз «диспепсия» с характеристикой ее разновидности.

В нашей стране нормативные акты органов здравоохранения пока не предусматривают повсеместного использования МКБ-10. Поэтому в отечест­венной литературе термины «диспепсия», «диспепсический синдром» упот­ребляются в несколько ином, более широком смысле, что с академической точки зрения для понимания сущности симптоматики гастроэнтерологической патологии представляется вполне полезным.

Диспепсический синдром в отечественной литературе трактуется как собирательное понятие, объединяющее различные признаки дисфункции пи­щеварительного тракта — отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, горечь во рту, ме­теоризм, тенезмы и др. Условно по источнику диспепсии выделяют 3 формы ее: желудочную, кишечную, печеночную. Некоторые авторы выделяют еще и панкреатическую диспепсию. Условность этого деления объясняется тем, что ЖКТ представляет собой единый пищеварительный канал и патология того или иного его отдела, как правило, вызывает функциональные нарушения дру­гих отделов. Поэтому у одного больного часто могут появляться самые разно­образные диспепсические признаки. Понимание генеза последних помогает правильно поставить диагноз и выбрать адекватную симптоматическую терапию Однако еше раз напомним, что эти виды диспепсии не являются нозоло­гическими формами, а выделяются лишь для облегчения клинической оценки тех или иных симптомов.

Желудочная диспепсия проявляется нарушением аппетита, неприятным вкусом во рту, дисфагией, отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой.

Нарушения аппетита часто связаны с состоянием желудочной секреции (понижение аппетита при гипосекреции, повышение — при гиперсекреции). Анорексия (полная потеря аппетита) может наступить при остром гастрите и раке желудка. Иногда больной отказывается от приема пищи из-за боязни уси­ления болей (при язвенной болезни, ишемии кишечника). Такой симптом на­зывается ситофобией. Патологическое чувство голода (булимия) и вызываемая им полифагия обусловлены главным образом органическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС) или психическими заболеваниями, ре­же — эндокринными (инсулома, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

Неприятный вкус во рту обусловлен патологическими процессами в по­лости рта и глотке — кариозные зубы, фарингит и др. Эти нарушения могут служить этиологическим фактором гастрита.

Отрыжка воздухом бывает у невропатов, а также у здоровых людей по­сле употребления газированных напитков. При усиленном брожении в желудке она имеет запах прогорклого масла, а при гнилостных процессах, связанных с пониженной кислотностью и нарушением эвакуации, — запах тухлых яиц. От­рыжка кислым часто бывает при гиперсекреции, горьким — при дуоденогаст-ральном рефлюксе. Отрыжка, возникающая через 8-12 часов после приема пиши, свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка.

Изжога (ощущение жжения в пищеводе) вызывается органической или функциональной недостаточностью кардиального сфинктера, обусловливаю­щей попадание в пищевод желудочного содержимого. Она чаще бывает при повышенной кислотности желудочного сока, но возможна и при пониженной.

Дисфагия (нарушение акта глотания) может быть обусловлена рядом разнородных заболеваний.

Заболевания ЦНС (инсульты, полиомиелит, боковой амиотрофический склероз и др.). При этом акт глотания нарушается на уровне глотки.

Дерматомиозит (приводит к дисфункции верхней) пищеводного сфинктера).

3. Поражение тела пишевода (ахалазия, диффузный спазм, склеродер­мия).

При ахалазии утрачивается перистальтика пишевода и резко затрудня­ется раскрытие кардиального сфинктера, поэтому больные не могут прогло­тить твердую пищу, если не запивают ее жидкостью, худеют.

Диффузный спазм пищевода вызывает боли в грудной клетке и вто­ричную дисфагию-

При склеродермии снижаются (вследствие замещения гладкой муску­латуры соединительной тканью) перистальтика пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит не только к нарушению акта глотания, но и к возникновению вторичного эзофагита в результате кислого гастроэзофа-геального рефлюкса.

4. Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (снижение в нем дав­ления), приводящая к постоянному гастроэзофагеальному рефлюксу и разви­тию эрозивного эзофагита. Когда причиной рефлюкса является повышение давления в желудке при нормальном тонусе сфинктера, слизистая пишевода обычно не повреждается, что служит дифференциальным признаком.

Если у пациента имеет место дисфагия, то необходимо прежде всего оп­ределить ее уровень.

Для дисфагии, возникающей на уровне глотки характерны быстрое нача­ло (менее 2 секунд), нарушение акта глотания, задержка пищи выше супра-стернальной вырезки; «шейные симптомы» (регургитация в носоглотку, осип­лость голоса, аспирация); дизартрия или другие локальные симптомы; группу риска составляют лица пожилого возраста, больные дерматомиозитом.

Для дисфагии, развивающейся на уровне пищевода, типичны медленное начало, задержка пищи ниже супрастернальной вырезки, отсутствие «шейных симптомов»; группу риска составляют больные, страдающие рефлюксом, лица пожилого возраста (особенно мужчины, курящие).

Следует также уточнить периодичность и степень прогрессирования дисфагии, определить пищу, которая вызывает нарушение глотания. Если та­ковой является только твердая пища, то можно предполагать наличие механи­ческой обструкции. В таких случаях периодическая дисфагия обычно возника­ет при врожденных изменениях пищевода, при дивертикулах. Постоянная про­грессирующая дисфагия может свидетельствовать об опухоли или (в сочетании с рефлюксом) о стриктуре. Если глотание нарушается приемом и твердой и жидкой пищи, это означает, что нарушена двигательная активность пищевода. Периодическое возникновение дисфагии в сочетании с болями в грудной клет­ке наиболее характерно для диффузного спазма пишевода; прогрессирующая дисфагия в сочетании с регургитацией, кашлем позволяет предположить нали­чие ахалазии, а в сочетании с кислым рефлексом — склеродермии.

Дисфагия, возникающая на уровне пищевода, требует дополнительных методов исследования. В амбулаторных условиях таковыми являются контра­стная рентгеноскопия с сернокислым барием, эндоскопия.

В качестве симптоматического лечения, а также для диагностики ex ju-vantibus при ахалазии и диффузном спазме целесообразно использовать анта­гонисты кальция, нитраты (снижают тонус пишевода), а при склеродермии и дисфункции нижнего пищеводного сфинктера — ингибиторы желудочной сек­реции (Hi-блокаторы, ингибиторы протонного насоса) и прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, цизаприд).

Тошнота — неприятное безболезненное субъективное ощущение, обу­словленное нарушением моторики желудка вследствие раздражения блуж­дающего нерва. Отличительной чертой тошноты, вызываемой патологией же­лудка, служит появление ее после приема пиши, особенно жирной. Тошнота чаще всего бывает при пониженной желудочной секреции.

Рвота — рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот при участии соматической и вегетативной нервной системы, глотки, желу­дочно-кишечной и скелетной мускулатуры (грудной клетки, брюшной полос­ти).. Близкими симптомами являются срыгивание, регургитация и руминация.

Срыгивание — частичное опорожнение желудка, связанное с физической нагрузкой, ритмом дыхания и сокращением брюшных мышц.

Регургитация — возврат пищи из желудка в ротовую полость без харак­терных для рвоты признаков. Может наблюдаться при гастроэзофагеальном рефлюксе, сужении пищевода.

Руминация — повторная непроизвольная регургитация недавно съеден­ной пищи

Тошнота и рвота — защитные физиологические реакции, направленные на освобождение организма от токсических веществ, попавших в желудок. Од­нако при многих заболеваниях рвота не связана с защитной функцией.

Рвотный механизм (рис. 2) регулируется двумя анатомическими структу­рами продолговатого мозга — рвотным центром (РЦ) и хеморецепторной три-герной зоной (ХТЗ), реагирующей на химические импульсы, поступающие из крови и спинномозговой жидкости. Близость к РЦ других вегетативных цен­тров (дыхательного, вестибулярного, сосудодвигательного и прочих) ряд сопутствующих рвоте физиологических реакций: гиперсаливацию, тахикардию, снижение артериального давления, дефекацию и т.д.

Рвота — частый, но малоспецифичный симптом многих болезней и со­стояний, поэтому рассматривать ее как проявление заболевания желудка сле­дует лишь в том случае, когда исключен центральный генез и одновременнообусловливает имеются другие признаки такого заболевания.

Различают рвоту центральную и периферическую (рефлекторную). Цен­тральная рвота вызывается раздражением рвотного центра токсинами, как эк­зогенными (морфин, дигиталис, алкоголь и т.д.), так и эндогенными (уремия, ацидоз и т.д.); повышением внутричерепного дааления; а также психогенно Рефлекторная рвота возникает вследствие поступления импульсов из желудка, двенадцатиперстной кишки, лабиринта среднего уха, при висцеральных и па­риетальных болях (перитонит, панкреатит, инфаркт миокарда и др.).

Таким образом, среди основных причин тошноты и рвоты выделяют сле­дующие:

Вирусные и бактериальные инфекции ЖКТ.

Механическая или функциональная непроходимость пищевода, же­ лудка, кишечника.

Хронический гастрит (ХГ) — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации (восстановления) и последующими атрофическими изменениями, расстройством секреторной, моторной (двигательной) и инкреторной функций желудка. ХГ — самое частое заболевание желудка, широко распространенное среди населения земного шара.

ХГ нередко протекает без отчетливой клинической симптоматики, его трудно заподозрить и диагностировать. Свойственные ему клинические проявления неспецифичны и могут встречаться при синдромах

функциональной диспепсии, обусловленной двигательными (моторно-эва- куаторными) нарушениями работы желудка и двенадцатиперстной кишки, и органической диспепсии, развивающейся при ряде заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический холецистит, панкреатит и др.).

Термин «диспепсия» произошел от греческого dys (нарушение) иpeptien (переваривать). Синдром диспепсии определяют как ощущения быстро наступающего насыщения, полноты (переполнения) желудка после приема пищи, а также жжения и боли в эпигастральной области. Нередко эти симптомы отдельно или в сочетании определяют клиническую картину ХГ.

При выявлении синдрома диспепсии медсестра направляет пациента на консультацию к врачу. Ему принадлежит главная роль в проведении диагностических мероприятий с применением физикальных, лабораторных и инструментальных (эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового и др.) методов, выявлении функциональной или органической природы диспепсии и верификации ХГ. Последняя достигается с помощью гистологического (цитологического) исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и выявления ее морфологических изменений.

Основными причинами ХГ считают аутоиммунные и инфекционные (инфицированность Helicobacter pylori) факторы. Меньшую роль в развитии ХГ играют неблагоприятное (повреждающее) действие на слизистую оболочку желудка дуоденогастрального рефлюкса (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи в желудок); длительное применение некоторых лекарственных средств (кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП, сердечные гликози- ды и др.), нарушение качества и режима питания (длительные интервалы между приемами пищи, злоупотребление однообразной, острой, холодной или горячей пищей и др.); вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и крепким кофе), профессиональные вредности (тяжелые металлы, кислоты, щелочи и др.).

Перечисленные этиологические факторы способствуют нарушению физиологического равновесия между защитными и повреждающими процессами в слизистой оболочке желудка с преобладанием последних. Нарушается регенерация эпителия, развивается воспалительный процесс с клеточной инфильтрацией слизистой оболочки и последующими ее атрофическими изменениями. В итоге страдают секреторная, кислотообразующая, ферментообразующая и моторная (сократительная) функции желудка.

Учитывая причины и механизмы развития ХГ, морфологические (гистологические), эндоскопические изменения и особенности течения заболевания, выделяют 2 наиболее значимые в клиническом плане формы ХГ: аутоиммунный (фундальный) и хеликобактерный (антральный).

Аутоиммунный ХГ — заболевание неизвестной этиологии, встречающееся преимущественно у пожилых и старых людей. Суть его состоит в образовании аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки дна и тела желудка, вырабатывающим соляную кислоту и внутренний фактор (способствует всасыванию витамина В₁₂ в кишечнике). Развивается выраженная атрофия слизистой оболочки верхних 2/3 желудка, прекращается выработка соляной кислоты (ахлоргидрия), возникает В₁₂-дефицитная анемия.

Значительно чаще встречается хеликобактерный ХГ. Н. pylory вызывают вначале воспалительный процесс в антральном (выходном) отделе желудка с последующим его распространением на вышележащие отделы (тело и дно). Источник заражения — больной человек и животные. Воспалительный процесс, обусловленный выработкой Н. pylory токсичных веществ (цитотоксинов), является «инициатором» атрофических изменений антрального, а затем и других отделов желудка. Этой форме ХГ свойственны развитие поверхностных дефектов (эрозий) слизистой оболочки, частое сочетание с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, тенденция кмалигнизации (возникновению злокачественных опухолей желудка).

ХГ длительное время может клинически не проявляться. Больные обращаются за медицинской помощью, как правило, при обострении заболевания, сопровождающемся возникновением ряда неспецифических симптомов, характер которых зависит от формы ХГ и обусловленных ею особенностей секреторной и моторной функций желудка.

Аутоиммунному ХГ, характеризующемуся атрофическими изменениями дна и тела желудка, выраженным снижением его кислотообразующей функции, свойственны синдромы желудочной и кишечной диспепсии. Больных беспокоят ранние тупые боли, ощущение тяжести и переполнения после еды в подложенной области. Нередко отмечаются снижение аппетита, отрыжка пищей и воздухом, тошнота, неприятный вкус во рту, вздутие и урчание в животе, наклонность к неустойчивому стулу и поносам.

При объективном исследовании выявляют похудение, обложенность языка беловато-желтым налетом, возможны дистрофические изменения кожи, ломкость ногтей и волос. Наблюдается боль при пальпации в подложечной области.

Представленная клиническая картина позволяет медсестре заподозрить ХГ. Его аутоиммунную форму идентифицирует врач, применяя инструментальные методы исследования. Наиболее ценный из них — эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия) с биопсией слизистой оболочки желудка; при этом обнаруживают истончение и сглаженность, иногда — бледность слизистой оболочки, а при ее гистологическом исследовании — атрофию с исчезновением специализированных желез.

Менее значимы в диагностическом плане рентгенологическое исследование, свидетельствующее об уменьшении выраженности складок слизистой оболочки желудка, и анализ секреции желудочного сока с помощью зондовых методов, выявляющий снижение, иногда — отсутствие выработки соляной кислоты (ахлоридрия).

Возможно развитие В_|2-дефицитной анемии, характеризующейся повышением цветового показателя, уменьшением количества лейкоцитов и тромбоцитов, появлением больших эритроцитов (макроциты) и полисег- ментированных нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови.

Хеликобактериому ХГ свойственны меньшая выраженность атрофических изменений (нередко — очагового характера) слизистой оболочки антрального и вышерасположенных отделов желудка, чаще — его повышенная, реже — нормальная кислотообразующая функция. В клинической картине преобладают ранние тупые, реже — поздние (через 1,5-2 ч после еды) схваткообразные боли в подложечной области. Больных беспокоят изжога, кислая отрыжка, тошнота, неприятный вкус во рту, наклонность к запорам.

По мере прогрессирования заболевания с развитием атрофии слизистой оболочки всех отделов желудка изменяется характер клинических проявлений. Нередко появляются чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды, урчание и вздутие живота, наклонность к поносам. Ухудшается аппетит.

При осмотре обнаруживают обложенность языка беловато-желтым налетом, при пальпации живота — боль в подложечной области.

Эндоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка способствует выявлению чаще воспалительных, реже — атрофических изменений слизистой оболочки и эрозий, преимущественно — в антральном (выходном) отделе желудка. Существенным диагностическим подспорьем является обнаружение Н. pylory с помощью биохимических, морфологических, серологических методов и дыхательного теста.

Достаточно характерный признак хеликобактерного ХГ, особенно в начальной стадии, — повышение, реже — сохранение кислотообразующей и ферментообразующей функций желудка.

У больных ХГ может наблюдаться астеноневротический синдром, характеризующийся слабостью, раздражительностью, зябкостью конечностей, а также демпинг-синдром, возникающий после приема пищи и проявляющийся внезапной слабостью, сонливостью, бледностью и потливостью.

Течение ХГ характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссий. Обострению — появлению болевого и диспепсического синдромов — нередко способствуют употребление грубой, острой, копченой, жареной пищи, алкогольных напитков, применение некоторых лекарств (НIIВП и др.).

Разумно (целенаправленно) собранный анамнез с последующим объективным исследованием позволяет медсестре сформулировать проблемы пациента и правильно спланировать сестринский уход. Важно конкретизировать жалобы пациента, касающиеся болевого и диспепсического синдромов, и выяснить, когда впервые возникли симптомы заболевания и связаны ли они с приемом пищи. Следует оценить локализацию, интенсивность и характер болей (ранние, поздние, голодные). Медсестра должна расспросить пациента об особенностях его питания и профессиональной деятельности, вредных привычках, использовании лекарственных средств.

Сестринские диагнозы (проблемы пациента) при XI’ могут быть представлены следующим образом:

• • боли в подложечной области;
• • ощущения тяжести и переполнения в подложечной области после еды;
• • диспептичсские расстройства (отрыжка, тошнота, изжога);
• • вздутие живота (метеоризм);
• • недостаточная осведомленность пациента о причинах заболевания, способах его предупреждения и лечения.

У пациента с диагностированным ХГ выясняют причины обострения заболевания, возможную их связь с нарушениями диеты и режима медикаментозного лечения.

В сферу обязанностей медсестры входят оценка уровня знаний пациента и членов его семьи о заболевании и особенностях ухода при нем, организация психологической, физической, экономической и социальной помощи больному, мероприятий по изменению стиля его жизни. Она объясняет целесообразность и диагностические возможности лабораторных исследований, перечень которых выглядит следующим образом: клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов (молодые эритроциты); определение уровней общего белка, белковых фракций, сахара крови, группы крови и резус-фактора, железа сыворотки крови; общий анализ мочи; анализ кала на скрытую кровь; уреазный тест (с целью выявления инфицирования желудка H.pylory)-, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата; УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Проведение дополнительных исследований и консультаций специалистов зависит от клинических проявлений основного и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Медсестра наблюдает за поведением пациента, отмечает изменения его самочувствия и общего состояния, обучает методам самоухода, следит за выполнением общегигиенических мероприятий, в том числе касающихся гигиены полости рта, рассказывает больному и его родственникам об основах ухода за полостью рта. При сухости языка показана его чистка мягкой зубной щеткой с использованием раствора соды 2-3 раза в день. Можно часто и малыми порциями давать больному кусочки льда, минеральную воду. Губы смазывают вазелином. При отсутствии у пожилого человека зубов его кормят протертой пищей.

При развитии стоматита показана консультация стоматолога. Инфекция полости рта может ухудшить самочувствие больного, препятствовать нормальному приему пищи и лекарственных средств. В таких случаях исключают из рациона острые и кислые продукты; зубы, десны и язык протирают слабым раствором борной кислоты, питьевой соды, отварами ромашки и коры дуба. Слизистую оболочку полости рта смазывают маслом шиповника или облепихи.

При обострении ХГ чаще используют амбулаторное (домашнее) лечение, реже — при выраженном болевом и диспепсическом синдромах — стационарное. Тактика лечения зависит от формы и особенностей клинического течения заболевания, характера нарушений секреторной и моторной функций желудка. Лечение — индивидуальное, комплексное и направлено на ликвидацию и предупреждение обострений ХГ. Используют немедикаментозные (лечебное питание, фитотерапия, лечебная физкультура) и медикаментозные методы. Сообразуясь с назначениями лечащего врача, медсестра сотрудничает со специалистами по диетологии, физиотерапии, психотерапии, лечебной физкультуре и др., проводит беседы с пациентом и его родственниками о нормализации режима труда и отдыха, особенностях питания, устранении бессонницы, конфликтных ситуаций, вредных привычек.

Важным условием эффективности комплексного лечения ХГ является диетотерапия, направленная в период обострения заболевания на термическое, химическое и механическое щажение желудка.

Из пищевого рациона исключают продукты и блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка: соленья, копчености, наваристые супы, маринады, острые приправы, жареные мясо и рыбу. Ограничивают употребление соли, крепкого чая и кофе, исключают алкогольные напитки. Рекомендуют слизистые супы из круп, молочные супы с протертой крупой, пюре из отварных овощей, яйца всмятку или в виде омлетов, кальцинированный творог, кисели, некрепкий чай с молоком, отварные мясо и рыбу, хлеб пшеничный вчерашней выпечки.

Механическое щажение предусматривает уменьшение объема пищи на каждый прием, измельчение или протирание ее до кашицеобразной консистенции, ограничение содержания клетчатки, а также тепловую обработку, осуществляемую только на пару или путем варки пищи. Кормить больного следует малыми порциями 4-5 раз в сутки.

По мере ликвидации признаков обострения ХГ и перехода к полноценному питанию при секреторной недостаточности из пищевого рациона исключают жирную, жареную, копченую пищу, консервы, черный хлеб, свежие изделия из теста, концентрированные сливки и сметану; в случае нормальной и повышенной секреторной функции запрещают употребление грубой, острой, соленой и сокогонной пищи.

Медикаментозное лечение аутоиммунного ХГ направлено на замещение нарушенных (сниженных) секреторной и моторной функций желудка, компенсацию В₁₂-дефицитной анемии и трофических расстройств. С этой целью используются следующие препараты:

• • заместительную терапию при снижении или отсутствии выработки соляной кислоты (соляная кислота, ацидин-пепсин, пепсидил, сугаст-2 и др.);
• • стимуляторы моторно-эвакуаторной функции желудка — прокинетики: домперидон (мотилиум), метоклопрамид (церукал); ферментные препараты: фестал, мезим-форте, панзинорм форте, креон и др.;
• • иммуномодуляторы: имунофан, тактивин и др.;
• • стимуляторы регенеративных (восстановительных) процессов в слизистой оболочке: метилурацил, ретаболил, неробол и др.;
• • витамины В,, В₂, B_J2 Р, РР, фолиевую кислоту, комплексы витаминов и микроэлементов — «Олиговит» и др.;
• • седативные средства (валериана, пустырник и др.).

Основой лекарственной терапии хеликобактерного ХГ является эради- кация (уничтожение) в слизистой желудка бактерий, а также применение средств, уменьшающих образование соляной кислоты и ослабляющих ее повреждающее действие на слизистую оболочку.

• • антибактериальные средства: тетрациклин, тинидазол, кларитроми- цин, амоксициллин и др.;
• • антисекреторные препараты: блокаторы Н₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин идр.); ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, эзомепразол и др.);
• • сочетание антибактериальных, антисекреторных средств и препаратов висмута: тройная терапия — терапия 1-й линии (омепразол, кларитроми- цин, амоксициллин), квадритерапия — терапия 2-й линии (омепразол, кла- ритромицин, тинидазол, де-нол) и др.;
• • гастропротекторы, обладающие обволакивающими и вяжущими свойствами: де-нол, сукральфат, облепиховое масло и др.;
• •антациды: алмагель, фосфалюгель, маалокс и др.;
• • седативные средства (валериана, пустырник и др.);
• • витамины В,, В₆, аскорбиновая кислота.

Основная роль в решении проблем пациента — в купировании болевого и диспепсического синдромов — принадлежит диетическому и медикаментозному лечению. Медсестра следит за выполнением пациентом этих лечебных мероприятий, выявляет нарушения диеты и отрицательные действия лекарственных средств и сообщает об этом врачу. Определенное место в комплексном лечении ХГ занимают применение минеральных вод (при секреторной недостаточности — хлоридных и натриевых, при сохраненной и повышенной секреторной функции желудка — гидрокарбонатных), а также фитотерапия, физиотерапия и лечебная физкультура.

Профилактика ХГ и предупреждение его прогресирования предусматривают соблюдение правильного (рационального) питания, общегигиенических мероприятий, исключение вредных привычек, профессиональных вредностей, применение некоторых противовоспалительных лекарственных средств. К профилактическим мероприятиям следует отнести санацию полости рта, лечение хронических очагов инфекции.

Больные ХГ, особенно с его диффузными атрофическиими формами, подлежат диспансеризации, предусматривающей комплексное обследование, в т. ч. эндоскопическое, и противорецидивное лечение 1-2 раза в течение года.