H pylori ассоциированный гастрит и язвенная болезнь

Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Реут Анатолий Ануфриевич, Лях Г. П., Неретина Светлана Викторовна, Власова Е. В., Кузнецов Сергей Миронович, Щербатых Андрей Викторович

Была проанализирована литература за период 1989 по 1997гг. Helicobacter pylori (HP) признан одним из ведущих этиологических и патогенетических факторов в развитии хронических гастритов и язвенной болезни . Диагноз в данном случае основывается на взятии биопсийного материала с последующим цитологическим исследованием. В обзоре подробно освещены методы патогенетической терапии гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с HP.

Текст научной работы на тему «Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни»

HELICOBACTER PYLORI В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ГАСТРИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

АЛ Реут, Ш. Лях, СВ. Неретина, ЕВ. Власова, СМ. Кузнецов, AB. Щербатых

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — акад. МТА и АН ВШ A.A. Майбо-рода, кафедра факультетской хирургии, зав. — проф. A.A. Реут)

Резюме. Была проанализирована литература за период 1989 по 1997гг. Helicobacter pylori (HP) признан одним из ведущих этиологических и патогенетических факторов в развитии хронических гастритов и язвенной болезни. Диагноз в данном случае основывается на взятии биопсийного материала с последующим цитологическим исследованием. В обзоре подробно освещены методы патогенетической терапии гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с HP.

Патогенезу хронического гастрита и язвенной болезни посвящено множество работ, однако этиологии их внимания уделяется значительно меньше. В 1983 г. были опубликованы сообщения патологоанатома J. Warren и гастроэнтеролога В. Marshall о том, что ими были найдены на поверхности желудка больных антральным гастритом спиралевидные бактерии, похожие на Campilobacter. Ими было высказан^ предположение о том, что эти бактерии могут вызывать гастрит [4,23].

Многие морфологи [4, 30, 37] видели их в гас-тробиоптатах, однако особого внимания им не уделялось, и как этиологический фактор их не рассматривали. В последние годы появилось большое количество публикаций [4, 14,16,19, 23, 28, 33] о структуре и функции этих бактерий и, главное, об их роли в этиологии гастрита и язвенной болезни. В 1985 году они были включены в международную таксономию бактерий под названием Campilobacter pyloridis [4]. По ультраструктуре, набору жирных кислот, последовательности РНК эти микроорганизмы заметно отличались от других Campilobacter и поэтому в 1989 г. их стали называть Helicobacter pylori. Считается, что термин отражает два морфологических признака HP: in vivo они спиралевидные (helical), in vitro — палочковидные (bacter) [4].

HP растет в микроаэрофильной атмосфере, состоящей из 5% кислорода, 5-10% углекислого газа и остальное — азот, и не может расти в анаэробных условиях. Необходимая для роста HP влажность 98%, оптимальный температурный режим — 37°С, хотя имеются сведения, что отдельные штаммы могут расти и при более высокой температуре, время инкубации в термостате

6-7дней [4, 23, 37]. Попадая в неблагоприятную среду обитания (прежде всего, увеличение pH среды, лишение необходимых органических субстратов, воздействие субингибирующих концентраций антимикробных агентов), НР переходят в кокковую форму — фазу покоя (тип 2). Эта фаза обратима и бактерии вновь могут стать вегетативными (тип 1), попав в благоприятные условия. Возможность НР вступать в фазу покоя делает реальным их существование во внешней среде, хотя резервуар НР в природе не установлен. Интересен факт обнаружения высоких титров антител у работников животноводства, а также у лиц, связанных с переработкой животного сырья, поэтому не исключается, что резервуаром НР могут быть домашние животные. Пути инфицирования НР — орально-оральный и фекальнооральный. Бактерии могут передаваться от человека к человеку, что доказывает факт внутрисемейного носительства. Инфекция может передаваться через воду, пищу, загрязненную аппаратуру [4, 13, 23, 28,37].

При окрашивании мазка по Граму для микроскопии НР имеют Б-образную или У-образную форму и размер 0.5-3.0 мкм. На одном конце бактерии находятся от 4 до 6 жгутиков, покрытых муцинозной двухконтурной мембраной [4,23,37].

Характерными биохимическими свойствами для НР является уреазная, каталазная, оксидаз-ная активность, образование сероводорода. Бактерия не редуцирует нитраты, не образует индол, не ферментирует глюкозу.

Продукция в большом количестве уреазы является наиболее характерным признаком НР, который играет важную роль в обеспечении его

жизнедеятельности, а также в механизме повреждающего действия НР на слизистую оболочку. Уреаза расщепляет мочевину пищевых продуктов и, благодаря этому, НР окружает себя аммиаком и С02, обеспечивает тем самым защиту от соляной кислоты желудочного сока. С помощью генной инженерии получены штаммы бактерий, не обладающие уреазной активностью, и они оказались непатогенными для человека [4, 33]. Еще в начале века было обнаружено, что фермент уреаза присутствует в желудке млекопитающих, но в то время ее происхождение и функции были неизвестны. Только в середине столетия было обнаружено, что активность уреазы связана с жизнедеятельностью бактерий. Продукция уреазы бактерий столь велика, что это позволяет ей накапливаться в тканях желудка, что дало возможность использовать методы обнаружения уреазы непосредственно в биоптатах слизистой оболочки желудка [4, 16, 23, 28, 33, 37]. При изучении НР в гистологических и цитологических препаратах можно выделить три степени обсеменения слизистой оболочки [3, 4, 16, 37]:

1) слабая степень (+) — до 20 микробных тел в поле зрения;

2) средняя степень (+ +) — до 50 микробных тел в поле зрения;

3) высокая степень (■+■ + +) — более 50 микробных тел в поле зрения.

НР обладают и еще одним защитным механизмом — они вырабатывают большое количество су-пероксидл,исмутазы и каталазы, которые препятствуют фагоцитозу. Защищает НР от разрушения соляной кислотой и расположение бактерий под слоем слизи, куда они проникают с помощью выделяемых ими протеаз, и где pH приближается к нейтральному. НР превосходно адаптированы к жизни в желудке. Их спиралевидная форма, наличие на одном конце жгутиков позволяют им быстро проходить сквозь слой пристеночной слизи. Они могут проникать через плотные межклеточные контакты. Прилипание НР к поверхности эпителиоцитов приводит к снижению содержания в них мукоида и к повышенному содержанию агглютинина. Это свидетельствует о том, что контакт с НР демаскирует гликопротеины на поверхности эпителия, что ведет, в свою очередь, к снижению содержания нейтральных углеводов и увеличению богатых сиаловыми кислотами гликопротеинов [2, 3, 4, 37].

НР находят, как правило, в антральном отделе желудка. По некоторым данным, НР столь же часто встречается в фундальном отделе, но в отличие от пилорического отдела, где НР ассоциированы с гастритом, колонизация фундального отдела к гастриту не ведет [4, 14, 37]. Встречается он и в двенадцатиперстной кишке, но только в участках желудочной метаплазии. В участках кишечной метаплазии в желудке НР не обнаружены, но в прилежащей к ним слизистой оболочке их много. Таким образом, в пределах одного желудка один и тот же микроорганизм выступает в качестве и патогена и комменсала. Топография

гастрита, ассоциированного с НР, зависит от социально-экономических условий. В развивающихся странах у 50% детей в возрасте до 5 лет имеется хеликобактерный пангастрит, через 20 лет он приводит к атрофии фундального отдела, кишечной метаплазии и у ряда больных — к раку. В развитых странах НР находят у 10% в возрасте 20 лет. К 60 годам инфицирование достигает 50%, гастрит у них атрофический [5, 14, 25, 39].

Наиболее часто НР выявляются при поверхностном гастрите, при атрофическом их находят реже. Это связано с тем, что при атрофии слизистой оболочки создаются условия, нарушающие жизнедеятельность НР [3, 4, 13, 24]. При атрофическом гастрите поверхностный эпителий секре-тирует меньше слизи, под которой укрываются НР, усилена секреция 1дА, часто развивается кишечная метаплазия. Отмечена зависимость развития кишечной метаплазии от степени тяжести и длительности хеликобактерного гастрита. О прямой связи (этиологической) НР и кишечной метаплазии вряд ли можно говорить, кишечная метаплазия обусловлена нарушениями клеточного обновления и свойственна гастриту любой этиологии. Но так как гастрит вызван НР, то связь их с кишечной метаплазией опосредованная (патогенетическая) [4, 24, 33].

Хеликобактерный фундальный гастрит, который встречается очень редко, может быть причиной развития гигантских складок слизистой оболочки, а антральный и пангастрит — хронических эрозивных форм. Следует отметить, что в краях хронических эрозий и хронических язв НР не выявляются. Связано это с тем, что эпителий здесь регенерирующий, он обладает такими же, но более выраженными, чем при атрофическом гастрите свойствами, препятствующими прилипанию бактерий к поверхности слизистой оболочки и способствующими их повреждению. Отсутствие НР в краях уже образовавшихся эрозий не отрицает их роли в развитии повреждений слизистой оболочки [2, 4, 6, 14, 17, 19, 23, 27].

Известно, что частота гастрита нарастает с возрастом, но и частота гастрита нарастает с увеличением обсеменения НР. Считают, что хронический гастрит с редукцией секреторной активности желудка, который почти постоянно находят у пожилых людей — проявление не возрастных изменений, а хронического гастрита, вызванного НР [4, 13,39].

В участках расположения НР поверхностный эпителий несколько уплощен, содержит меньше, чем в норме, мукоида, часто наблюдается инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, что говорит о картине активного гастрита. Изменения поверхностного эпителия наблюдается даже и при отсутствии непосредственного контакта с НР. Это свидетельствует о своеобразном «дистантном» эффекте микроорганизмов с помощью вырабатываемых ими токсических веществ [4, 27, 33, 37].

При электронно-микроскопическом исследовании поверхностный эпителий почти полностью утрачивает микроворсинки, тоже наблюдается в

шейках желез слизистого эпителия, мукоидные гранулы перемещаются к апикальной части клеток, выражен внутрислизистый отек.

В участках тесного контакта HP с эпителиоци-тами на апикальной поверхности эпителия отмечены небольшие чашевидные выступы, напоминающие образования, которые возникают в участках контакта знтеропатической E. coli с кишечным эпителием. Это сходство рассматривается как показатель патогенности HP. В пользу этого говорит и увеличение числа контактирующих HP на дистрофически измененных эпителиоцитах. В участках, где выражена полиморфноядерная инфильтрация эпителия, таких контактов, напротив, мало. Иногда встречаются HP, фагоцитированные активными полиморфноядерными лейкоцитами [3, 4].

HP могут вызывать повреждение не только поверхностного и ямочного эпителия, но и париетальных клеток, что объясняет развитие гипо-хлоргидрии у таких больных. Проникая в железы, HP инвазирует только клетки, находящиеся в покое, и проходят они какое-то расстояние против тока соляной кислоты без защиты пристеночной слизи, спасающей бактерии, но под защитой продуктов расщепления мочевины, нейтрализующих кислоту. Не исключено, что под влиянием уреазы, которая повреждает межклеточные контакты, усиливается обратный ток ионов водорода и снижается кислотность в просвете желудка. На этом основании их можно считать возбудителями острого гастрита [4, 13, 24]. Этот гастрит может спонтанно разрешиться, при этом HP будут разрушены и частично фагоцитированы. Но при недостаточности защитных механизмов гастрит может стать хроническим. Сохранившиеся HP постоянно повреждают эпителий валиков и ямок. В ответ на это происходит ускоренная пролиферация эпителиоцитов, не успевающих подвергнуться полноценной дифференциации, преобладание процессов пролиферации над процессами дифференциации, что и является основным фактором в морфогенезе хронического хелико-бактерного гастрита [4, 13, 15, 23, 32, 33, 35].

Определенную роль в стимуляции пролиферации может играть нарушение контактов между клетками поверхностного эпителия в участках расположения HP. Как известно, нарушение межклеточных контактов приводит к ослаблению контактного торможения клеточного обновления и к усилению за счет этого пролиферации.

Хеликобактерный гастрит считается в настоящее время процессом обратимым [17].

Выявление HP в разные фазы хронического гастрита позволяет считать, что инфицирование носит рецидивирующий характер, что и поддерживает нарушенное клеточное обновление. В начальной фазе воспаления происходит интенсивное размножение HP. Лейкоцитарная инфильтрация в этот период находится еще в стадии становления и как бы задерживается.

Во второй фазе, на высоте воспаления, наряду с многочисленными HP резко выражена ин-

фильтрация эпителия, вплоть до формирования крипт-абсцессов.

Наконец, в третьей фазе (разрешения) убывает и обсеменение НР и лейкоцитарная инфильтрация [3, 15, 23].

У больных хеликобактерным гастритом развивается ряд иммунных реакций, как общих, так и местных (в слизистой оболочке желудка) [17]. С действием инфекта связана характерная для хронического гастрита В плазмоклеточная инфильтрация слизистой оболочки с резким увеличением содержания клеток, секретирующих 1дА, обладающих способностью предотвращать адгезию микроорганизмов, блокируя рецепторы, с помощью которых НР прикрепляются к эпителию. При хроническом гастрите типа А преобладают плазмоциты, секретирующие 1дС. Отмечена фиксация комплемента сыворотки, высокие титры гемагглютинации и бактериальной агглютинации, высокие титры комплемент-фиксирую-щих антител 1дА и 1дС [18, 39].

Повреждение эпителия НР и последующий его протеолиз на фоне хронического гастрита со временем приведут к образованию язв желудка. При изучении уже сформировавшихся язв желудка установлено, что НР встречается только на некотором расстоянии от язвы в участках активного гастрита. Непосредственно в краях язв НР найти не удается, так как здесь расположен молодой регенерирующий эпителий, который почти не вырабатывает слизи, необходимой для защиты НР от действия соляной кислоты [2, 4, 7, 19, 22, 23, 27,35,37].

Известно, что на кишечном эпителии НР обнаружить не удается, и поэтому для объяснения роли НР в ульцерогенезе необходимо учитывать, что у 70% больных края язв двенадцатиперстной кишки образованы желудочным эпителием. На таком эпителии в большом количестве находят НР. Наличие желудочного эпителия в двенадцатиперстной кишке связано с метаплазией, причиной которой служит действие на дуоденальную слизистую оболочку сравнительно высоких концентраций соляной кислоты. Таким образом, желудочную метаплазию можно рассматривать как адаптационный процесс (кишечный эпителий трансформируется в эпителий, филогенетически приспособленный к кислому содержимому).

Желудочная метаплазия часто встречается при активном дуодените с гиперсекрецией соляной кислоты, который может рассматриваться как предъязвенное состояние [8, 13, 22, 27, 36].

Можно допустить, что повоеждение метапла-зированного эпителия НР с последующим воздействием на него агрессивного желудочного сока — одна из причин изъязвления слизистой оболочки. При этом НР выступает как фактор, повреждающий барьер, и поэтому играющий определенную роль в нарушении равновесия между агрессией и защитой. Однако роль НР не ограничивается ослаблением механизмов защиты. Они могут активировать и факторы агрессии. Аммиак, образующийся при расщеплении моче-

вины уреазой HP, нарушает систему отрицательной обратной связи в регуляции секреции соляной кислоты. Известно, что в норме секреция га-стрина тормозится при достаточном «закисле-нии» желудочного сока, ощелачивание его ведет к активации гастринпродуцирующих клеток и, за счет этого, к стимуляции секреции соляной кислоты париетальными клетками. Почти непрерывная секреция НС1 в дальнейшем приводит к адгезии париетальных клеток и служит серьезным фактором повышенного риска развития дуоденальной язвы, заметно понижает pH пристеночной слизи в антральном отделе.

Это приводит к нейтрализации НС1 и, тем самым, к снижению ее ингибирующего действия на секрецию гастрина. Нарушение в системе отрицательной обратной связи является причиной гипергастринемии, что, в свою очередь, вызывает гиперсекрецию НС1 и гиперплазию париетальных клеток [4, 8, 13, 22, 27, 36, 39].

Патогенез язвообразования при всех этих допущениях можно представить следующим образом [33].

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки под влиянием кислого желудочного сока на определенных участках подвергается желудочной метаплазии. HP, колонизующие слизистую оболочку антрального отдела таких больных, в слизистых наложениях перемещаются в двенадцатиперстную кишку, где они могут осесть в участках метаплазии и вызвать их повреждение. Концепция об инфицировании HP участков метаплазии позволяет понять, почему предъязвен-ное состояние далеко не всегда завершается образованием хронической язвы. HP является тем необходимым фактором, который дает возможность реализоваться предъязвенному состоянию в язвенную болезнь.

На этом основании к классической формуле «нет кислоты — нет язвы» D. Gahan предлагает добавить новую: «нет Helicobacter pylori — нет язвы» [4, 7, 22, 29, 36] .

В пользу того, что HP имеет непосредственное отношение к язвенной болезни, свидетельствует и успешное лечение больных антибактериальными препаратами, а также препаратом висмута де-нолом, который уничтожает HP. Нельзя исключить, что сохранение на слизистой HP — одна из причин рецидивирования болезни. И действительно, у больных, лечившихся де-нолом, рецидивы язвы наступают значительно реже [2].

Однако отнести язвенную болезнь к хроническим инфекциям и тем самым решить проблему ее этиологии, все же нельзя [4, 6, 27, 34]. Одних HP, конечно, недостаточно д\я того, чтобы образовалась хроническая язва. Несомненно, сохраняется значение генетических, нейрогумо-ральных и, возможно, других факторов но следует признать, что в настоящее время появились основания для того, чтобы говорить о роли инфекционного агента — HP. Но HP могут оказаться патогенными только у части больных, у которых имеются определенные условия для этого. К ним

надо отнести, в первую очередь, недостаточность иммунных и защитных механизмов в слизистой оболочке.

Язвы в слизистой оболочке желудка (СОЖ) и ДПК (СОДПК) образуются в результате преобладания агрессивных факторов (в основном, соляная кислота и пепсин) над защитными свойствами гастродуоденальной СО (секреция слизи и бикарбонатов, локальный синтез простагланди-нов, покровный эпителий с достаточной регенерацией, сохранение кровоснабжения и др.) [6,11, 13, 21, 23, 30].

Усиление эндогенных факторов агрессии (избыточное кислотообразование) и ослабление резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки обусловлены заселением СОЖ и СОДПК спиралевидными бактериями, которые называются НР, а не действием таких факторов агрессии, как курение, стресс, нарушение питания, прием крепких алкогольных напитков, отягощенной наследственности, как считалось ранее.

Геликобактериоз — одна из наиболее распространенных инфекций человека, которая обуславливает развитие гастрита и дуоденита и является ведущим патогенетическим механизмом язвенной болезни желудка и ДПК, лимфомы желудка низкой степени злокачественности и рака желудка. Это необходимо учитывать при назначении антибиотиков и оценке их эффективности [23,37].

В связи с этим принцип лекарственной терапии ЯБЖ и ЯБДПК должен состоять в обязательном использовании препаратов как с антикислот-ной, так и с антибактериальной активностью [9, 11, 10, 21, 31, 39].

Современные антикислотные препараты обеспечивают снижение агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на СОЖ и СОДПК: быстрое купирование симптомов заболевания, рубцевание язв, создание оптимального внугри-желудочного pH для местного действия большинства антибактериальных средств. Но при использовании блокаторов протонового насоса в виде монотерапии возможна транслокация НР из антрального отдела в тело желудка, что снижает эффект антихеликобактерной терапии [ 1, 10, 19].

Эрадикация НР с помощью адекватных комбинаций антибактериальных средств способствует регрессии воспалительно-дистрофических изменений СОЖ и СОДПК, восстановлению защитных свойств СО гастродуоденальной зоны, существенному снижению частоты рецидивов ЯБ, а, следовательно, и ее осложнений, профилактике развития лимфомы и рака желудка [5].

Отечественный и зарубежный научный и клинический опыт показал, что при лечении больных целесообразно использовать только те медикаментозные комбинации и схемы лечения, которые обеспечиваю» уничтожение бактерий при продолжительности курса лечения в течение 7-14 дней как минимум у 80% больных и не приводят к развитию побочных эффектов, требующих отмены терапии [11, 21, 30, 31].

В 1994 году согласительная группа Национального института здравоохранения из США выработала рекомендации по проведению эрадикаци-онной терапии у больных с язвенной болезнью. Позже, в 1996 году в Маахстрихте (Нидерланды) эти рекомендации были стандартизированы [11, 21, 23. 30, 31].

Назначение антисекреторных и антибактериальных препаратов как эрадикационной терапии объясняется следующими причинами [ 1, 30]:

• некоторые активные в отношении НР антибиотики менее стабильны в кислой среде и их эффект потенцируется антисекреторными препаратами;

• для заживления язвы необходим низкий уровень интрагастральной кислотности, который достигается приемом антисекреторных препаратов: антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонового насоса и пилорид [1, 12].

Препараты группы антагонистов ^-рецепторов действуют на гистаминовые рецепторы париетальных клеток, препараты способны подавлять секрецию соляной кислоты, увеличивая pH желудочной среды. Они способствуют заживлению язвы, но не обладают антибактериальной активностью [9, 39].

Ингибиторы протонового насоса действуют непосредственно на Н + К + -АТФазу париетальных клеток желудка, блокируя продукцию соляной кислоты, а также оказывают очень слабый эффект в отношении НР [30, 31].

Антихеликобактерной активностью обладают метронидазол, тинидазол, кларитромицин, амо-ксициллин,тетрациклин, коллоидный висмут субцитрат (КВС) [1, 9, 11, 21, 25, 30, 39].

• Метронидазол и тинидазол — повреждают ДНК бактерий, ингибируют их репликацию. Они являются базисными препаратами трех- и четырехкомпонентных эрадикационных схем. Метронидазол назначается по 0.25 х 4 раза в день или 0.4-0.5 х 2 раза в день. Тинидазол по 0.5 х 2 раза в день после еды на протяжении

7-14 дней. При монотерапии наблюдается резистентность НР.

• Кларитромицин (клацин) оказывает бактери-остатический эффект в отношении НР, подавляя синтез белка в рибосомах бактерий. Назначается по 0.25 или по 0.5 х 2 раза в день в конце приема пищи на протяжении 7-14 дней. При использовании препарата в качестве монотерапии к нему иногда наблюдается резистентность НР.

Амоксициллин (флемоксин, солутаб, хикон-цил и др.), нарушая синтез гликопротеидов в стенке бактерий, обладает бактерицидным эффектом в отношении НР, который существенно возрастает в нейтральной среде. Препарат назначается по 0.5 х 4 раза в день или по 1.0 х 2 раза в день на протяжении 7-14 дней в конце приема пищи. Резистентность наблюдается редко.

• Тетрациклин оказывает бактерицидное влияние на НР благодаря подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Препарат активен при низких значения pH. Резистентности к препарату не наблюдается. Назначается по 0.5 х 4 раза или по 1.0 х 2 раза во время еды. Курс лечения 10 — 14 дней.

• Соединения висмута, особенно коллоидный субцитрат (де-нол, вентрисоли др.), являются препаратами местного действия. Они препятствуют адгезии НР к эпителию слизи’стой оболочки и разрушают целостность стенки бактерии. Назначаются по 120 мг х 4 раза в день, или 108 мг х 5 раз в день, или 340 мг х 2 раза в день натощак за 30 мин до еды, или спустя 2 часа после приема пищи на протяжении 7-14 дней. Соли висмута используются для купирования симптомов диспепсии, висмут оказывает слабый антибактериальный эффект в отношении НР. Антимикробная активность солей висмута объясняется их водорастворимостью. Другим их достоинством является способность заживлять дефекты слизистой оболочки желудка и увеличивать ее защитные свойства.

• Пилорид (ранитидин висмут цитрат) — новое химическое соединение, разработано специально для эрадикации НР, обладает антикис-лотным эффектом ранитидина и антихелико-бактерным и цитопротекторным действием висмута [11,21,31]. Назначаетсяпо400мгх2 раза в сутки, предупреждает появление антибиотикорезистентных штаммов НР в процессе лечения. Пилорид обладает уникальными физико-химическими свойствами, отличающимися от свойств простой смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата. Благодаря наличию висмута, препарат оказывает антибактериальное действие по отношению к НР и снижает активность пепсина, а также оказывает протективный эффект на слизистую оболочку желудка. При растворении препарата обеспечивается высокая концентрация висмута в желудке при низкой его абсорбции. Всасываемость висмута при пероральном приеме препарата составляет 0.5% от принятой дозы, остальная же часть в неизмененном виде проходит через желудочно-кишечный трак г. Исследования туНго показали, что сочетание

пилорида с кларитромицином обладает синергизмом в проявлении бактерицидного эффекта в отношении как чувствительных, так и резистентных штаммов НР.

Было произведено испытание эффективности пилорида, включающее более 5000 больных. Стойкие высокие уровни эрадикации микроорганизма (82-96 %) были достигнуты в группах, получавших пилорид в дозе 400 мг х 2 раза в день в сочетании с кларитромицином по 250 мгх 4 раза в день или по 500 мг х 2 раза в день на протяже ■ нии двух недель. Противоязвенная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы. Прием пилорида в дозе 400 мг х 2 раза в день на протя-

жении 8-ми недель приводит к рубцеванию язвы у 94% больных. Пилорид хорошо переносится. Профиль безопасности препарата соизмерим с таковым у больных, принимавших плацебо и ра-нитидина гидрохлорид. В случае приема висмут содержащих препаратов некоторые больные отмечали почернение стула и реже — почернение языка.

В настоящее время проводятся клинические испытания (в том числе и в России) комбинации пилорида с двумя антибиотиками.

Таким образом, следует считать, что появление в арсенале антихеликобактерных средств пилорида повысит эффективность терапии больных язвенной болезнью и хроническим гастритом, обусловленными НР [31].

При язвенной болезни, ассоциированной с НР, высокоэффективными эрадикационными схемами признаны однонедельная трехкомпонентная (тройная) терапия, включающая блока-тор Н + К + -АТФазы в сочетании с двумя антибиотиками и четырехкомпонентная (квадритера-пия), включающая блокатор Н + К+-АТФазы или реже блокатор Н2-рецепторов гистамина в сочетании с препаратом висмуга и двумя антибиотиками [11, 20, 21, 31, 32].

Схема однонедельной трехкомпонентной эра-дикационной терапии с использованием блока-тора Н + К + -АТФазы включает омепразол 20 мг х 2 раза в день или лансопразол 30 мг х 2 раза в день в следующих сочетаниях — либо с метрони-дазолом 400 мг х 2 раза в день и кларитромици-ном 250-500 мг х 2 раза в день, либо с метронида-золом в тех же дозах и амоксициллином 500 мг х 3 раза в день или 1.0 х 2 раза в день, либо с кла-ритромицином 500 мг и амоксициллином 1.0- оба препарата принимаются 2 раза в день.

Однонедельная тройная терапия с пилоридом предусматривает прием его по 400 мг х 2 раза в день в комбинации с метронидазолом 400 мг х 2 раза в день и кларитромицином 250 мг х 2 раза в день, или метронидазол 400 мг х 2 раза в день и амоксициллином 1000 мг х 2 раза в день. Или с метронидазолом 400 мг х 2 раза в день и тетрациклином 500 мг х 2 раза в день.

Эффективной оказалась и двухкомпонентная терапия, включающая пилорид 400 мг х 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг у. 2 раза в день, при продолжительности лечения в течение 14 дней.

Однонедельная четырехкомпонентная терапия включает блокатор Н+К + -АТФазы в стандартной дозировке в сочетании с КСВ ( де-нол, или вентрисол 120 мг х 4 раза в день), тетрациклином 500 мг х 4 раза в день и метронидазолом 250 мг х 4 раза в день. Вместо блокатора Н + К + -АТФазы можно использовать блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 150-300 мг х 2 раза в день или фамотидин 20-40 мгх 2 раза вдень), а вместо мет-ронидазола применять тинидазол 500 мг х 2 раза в день. Кроме того, как вариант четырехкомпонентной терапии, можно использовать стандартизированный препарат «Гастростат», который

представляет собой таблетки, содержащие калиевую соль двухзамещенного цитрата висмута -108 мг, тетрациклина гидрохлорид — 250 мг, и мет-ронидазол’200 мг. Одновременно принимая по 2 таблетки вышеуказанных препаратов 5 раз в день через равные промежутки времени в течение 10 дней в сочетании с двукратным приемом блока-торов Н + К+-АТФазы или блокатора ^-рецепторов гистамина (например омепразол 20 мг х 2 раза в день, или ранитидин 150 мг х 2 раза в день, или фамотидин 20 мг х 2 раза в день).

Преимуществами трехкомпонентной терапии является быстрое купирование симптомов болезни, низкий уровень побочных эффектов. Недостатками данной схемы является развитие резистентности НР к антибактериальным препаратам в процессе лечения, транслокация НР из антрального отдела в тело желудка в случаях нечувствительности микроорганизма к применяемым антибиотикам.

Преимуществами четырехкомпонентной терапии является эффективность их даже у больных, инфицированных резистентными к антибиотикам штаммами НР, предупреждение развития нечувствительности НР к антибиотикам, повышение протективных свойств СОЖ и СОДПК, способность инактивировать пепсин. Основные недостатки терапии — это необходимость приема большого количества таблеток и развитие побочных эффектов у 30-50% больных. При использовании четырехкомпонентной терапии эрадика-ция НР достигается в 96% случаев, а при использовании тройной терапии — в 80-90%.

Если проводимая схема лечения не привела в эрадикации НР, следует считать, что бактерии устойчивы к препаратам, входящим в данную комбинацию. В такой ситуации больным язвенной болезнью назначается непрерывное поддерживающее лечение антисекреторными препаратами, а для эрадикации НР используется висмутсодержащая схема антихеликобактерной терапии, но с другим набором антибиотиков. При отсутствии эффективности повторного курса лечения необходимо определить чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибактериальных препаратов [11, 20, 21, 31]. Для предупреждения рецидивов язвенной болезни используется непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе в течение месяцев, и даже лет.

При появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, необходимо возобновить прием антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, затем в половинной — 2 недели.

Поддерживающая непрерывная длительная герапия антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе проводится больным при отрицательном эффекте эрадикационной терапии, при наличии рефлюкс-эзофагига, при осложненных язвах, при необходимости приема нестероидных и других ульцерогенных препаратов в возрасте старше 60 лет.

Рецидивы язвенной болезни, ассоциированной с HP, возникшие в течение первого года после эрадикационной терапии, обусловлены, главным образом, реактивацией HP — инфекции. Повторное заражение (реинфекция) HP наблюдается редко — 3%, возникает в поздние (более одного года) сроки и при этом выявляются генетически различные штаммы микроорганизмов.

При язвенной болезни, осложненной кровотечением, наряду с эндоскопической остановкой последнего, необходимо внутривенное инфузи-онное введение 40 мг омепразола или 100 мг ра-нитидина или 40 мг фамотидина в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и сразу же приступить, при отсутствии противопоказаний, к приему внутрь соответствующего антикислот-ного препарата в комбинации с антихеликобак-терной терапией. Если прием внутрь комбинации препаратов оказывается невозможным из-за выраженных диспептических расстройств, то необходимо продолжить парентеральное введение одного из антикислотных препаратов (рани-тидин 50 мг, или фамотидин 20 мг, или омепра-зол 40 мг) с интервалом 8 час в течение 3-5 суток,

1. Александрова Н.С. и соавт. Антибиотикорезистен-тность HP и ее эпидемиологическое значение// Клин, медицина.- 1989.- Т. 67,- № 8.

2. Аруин Л.И. HP и репаративные процессы при язвенной болезни// Архив патологии.- 1990.- Т. 52, № 3.- С. 10.

3. Аруин Л.И. Новая международная классификация гастрита// Передовые статьи. Лекции,- 1995.

4. Аруин Л.И. HP в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни // Архив патологии,- 1997.-№ 10.

5. Аруин Л.И. Инфекция HP канцерогенна для человека//Архив патологии.- 1997.-С. 74-77.

6. Буянов В.И., Даутов С.Б., Ашурова М.П. Значение HP в хирургическом лечении желудка и двенадцатиперстной кишки// Советская медицина,- 1991,-№ И.

7. Виноградова М.А., Газизова P.P. и др. Особенности течения язвенной болезни при наличии хелико-бактериозной инфекции//Клин, медицина.- 1997.-№ 5,- С. 26-27.

8. Горшков В.А. Факторы кислотно-пептической агрессии и их роль в патогенезе и клинике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.-1995.

9. Гребнев А. Л. Антацидные препараты влечении язвенной болезни.- М.: Медицина, 1995.

10. Гребнев А. Л. Антацидная терапия в лечении язвен-ной болезни// Клин, медицина.-1995.- № 3.-С. 32-42.

11. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Яковенко A.B. и др. Современное лечение язвенной болезни, ассоциированной с HP// Журнал последипломного образования.- 1997,- № 10.- С. 3-6.

12. Григорьев П.Я., Яковенко A.B. Справочное руководство по гастроэнтерологии.- М.: Медицина, 1995,-410 с.

13. Диагностика, лечение и профилактика обострений и осложнений кислотозависимых геликобактери-озных заболеваний// М3 РФ, Методические указания.- 1997.- 30 с.

14. Жуковицкий В.Г. Литинский Ю.И. О способности HP к подвижному росту// Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунологии.- 1991.- № 5.

и далее проводить противоязвенную выше указанную терапию.

Таким образом, современная медикаментозная курсовая терапия ЯБЖ и ЯБДПК может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от возможных тяжелых осложнений [11, 12, 13, 20, 22, 31].

HELICOBACTER PYLORI IN GASTRITIS’S AND PEPTIC ULCER ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

A.A. Reut, G.P. Lach, S.V. Neretina, E.V. Vlasova, S.M..Kusnezov, A.V. Sherbatykh (Irkutsk State Medical University)

15. Златкана A.P. Фамакотерапия хронических болезней органов пищеварения.- М.: Медицина, 1995.-240 с.

16. Канищев П.А., Беспалова Е.В., Самойлова В.Я., Гончар Г.В. Частота выявления HP в биоптатах слизистой оболочки желудка// Врачебное дело,- 1990.-№5.

17. Комаров Ф.И., Серебренников М.В., Пагромов А.П. HP у больных язвенной болезнью и хроническим гастритом. Имунный ответ// Клин, мед.- 1990,- № 6.

18. Комаров Ф.И. с соавт. Болезни пищевода и желудка.- М.: Медицина , 1995,- 220 с.

19. Логинов А. С. с соавт. HP и ранние рецидивы язвенной болезни// Врачебное дело,- 1990,-№ 12.

20. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и HP. Новые аспекты патогенетической терапии.- М.: Медицина, 1993.- 224 с.

21. Маев И.В., Орлов Л.Л., Нефедова Ю.В. Эрозивное поражение слизистой оболочки желудка и ДПК// Клин, медицина,- 1997.- № 6.- С. 57-60.

22. Мараховский К. Ю., Мараховский Ю.Х. Гастродуоденальная патология, ассоциированная с Helicobacter pylori, в детском возрасте// Росс. журн. гаст-роэнтерол., гепатол., колопрокт,- 1997,- Т. 7, № 3.

23. Мараховский Ю.Х. Подходы к лечению гастродуоденальной патологии, ассоциированной с HP// Росс, журн.- 1997.- С. 62.

24. Мараховский К.Ю. Характеристика воспалительной реакции слизистой оболочки желудка, ассоциированной с HP// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокт.- 1997,- Т. 7, № 3,- С. 68.

25. Мараховский Ю.Х., Мараховский К.Ю. Распространенность колонизации слизистой оболочки желудка HP на разных континентах// Росс, журнал.-1997,- №3.- С. 64.

26. Мараховский Ю.Х. Особенности колонизации слизистой оболочки желудка у детей// Росс, журнал.-1997.-Т. 7,№3.-С. 69.

27. Минусикин О.Н., Зверьков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь.- Библиотека практического врача, 1995,- С. 48.

28. Морозов И.А. О возможности инвазии HP в собственную пластинку слизистой оболочки// Архив патологии,- 1994,- № 3.

29. Покровский В.Н. с соавт. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в аспекте клеточной теории иммунитета// Журнал микробиологии, эпидемиологии иммунологии,- 1995,- № 3,- С. 32-36.

30. Поляков А.Н. Современные подходы к лечению язвенной болезни// Журнал последипломного образования.- 1997,- № 10,- С. 20.

31. Поляков А.Н. Пилорид в гастроэнтерологической практике// Журнал последипломного образования,- 1997,-№ 10,-С. 5.

32. Поляков А.Н. Некоторые вопросы гастроэнтерологии// Гастроэнтерология.- 1997.

33. Рожавин М.А. Патогенетические свойства НР// Клин, медицина,- 1995,- С. 62.

34. Рысс с соавт. Заболевания органов пищеварения. Библиотека практического врача,- М.: Медицина, 1995,- 108 с.

35. Склянская O.A., Мягкова Л.П., Лахина Т.Л. Репа-ративные процессы при язвенной болезни: клинико-морфологические исследования// Архив патологии,- 1994,- № 6,- С. 57-62.

36. Серебрянская М.В. Прогностическая значимость выделения НР у больных язвенной болезнью// Клин, медицина,- 1994,- № 6,- С, 40-41.

37. Чайка с соавт. Кампилобактериоз// Арх. патологии,- 1988.

Язвенная болезнь не ассоциированная с H.pylori инфекцией: особенности течения, лечения. тема диссертации и автореферата по ВАК 14.01.04, кандидат медицинских наук Шиндина, Татьяна Сергеевна

1.1 История изучения язвенной болезни.

1.2. Клинические проявления язвенной болезни.

1.3 Инфекция Helicobacter pylori и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

1.4 Принципы лечения язвенной болезни.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 Общая характеристика групп, методы исследования и лечения.

2.2 Методы статистического анализа материалов исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение.

3.1 Результаты изучения клинических проявлений у исследованных больных.

3.2 Результаты инструментально-лабораторных методов исследования.

3.2.1 Данные ЭГДС, морфологического исследования и БУТ.

3.2.2 Морфо-функциональные показатели у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter pylori.

3.3 Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не ассоциированной с

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Язвенная болезнь не ассоциированная с H.pylori инфекцией: особенности течения, лечения.»

Язвенную болезнь (ЯБ), благодаря академику В.Х.Василенко, нередко называют «загадочным» заболеванием. Казалось бы, что в нем такого загадочного, ведь написаны тома и тысячи статей, раскрывающих этиологию и патогенез, клинические варианты и особенности лечения, постулированы диагностические алгоритмы, однако она до сих пор остается непознанной.

Несмотря на все очевидные достижения в изучении ЯБ, остается немало вопросов, благодаря которым интерес к этой проблеме отнюдь не спадает. Хотя, многими отечественными и зарубежными авторами отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью [55, 121], её распространенность всё ещё остается высокой. За последние 10 лет на фоне снижения общей и первичной заболеваемости болезнями органов пищеварения, аналогичные показатели в отношении язвенной болезни остаются стабильными [21]. Заболеваемость ЯБ двенадцатиперстной кишки ( ДПК ) варьирует от 3 до 21% в разных регионах страны и имеется четкая тенденция к увеличению случаев выявляемое™ и учащению ее рецидивов и смертности [22]. По данным популяционных эпидемиологических исследований число больных ЯБ составляет от 3 до 1 3 % населения земного шара [71, 74, 170, 185, 208]. По-прежнему, имеется совершенно отчетливая тенденция к сохранению высокого удельного веса выявляемое™ ЯБ в различных возрастных группах [17, 95, 96, 97]. В этой связи одной из ведущих проблем ЯБ остается заболеваемость наиболее трудоспособного возраста, подавляющее большинство вновь диагностированных случаев заболевания приходится на возраст 30 — 40 лет [40, 84, 99]. При этом 5,5 — 8,7% больных становятся инвалидами из-за осложнений язвенной болезни [15]. В России язвенная болезнь выявляется у 6-10% взрослого населения [55, 67], а экономический ущерб в связи с потерей трудоспособности 4 составляет сотни миллионов рублей в год. Проводимые на разных этапах лечебные и реабилитационные мероприятия — недостаточно эффективны. Всё это заставляет исследователей продолжать поиск причин развития ЯБ, эффективных методов лечения и профилактики этого заболевания [56].

Уже в 70-х годах 20-го столетья, было известно, что ЯБ развивается при нарушении кислотно-пептического равновесия и при снижении защитных свойств СО [10, 88, 107, 108]. И было отмечено, что ЯБ в большом проценте случаев сопровождает разной степени выраженности гастрит [105, 106, 184]. Однако однозначный ответ на вопрос, что приводит к образованию язвы, найти не удалось.

К настоящему времени доказана роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе гастродуоденальной язвы. Доказана этиологическая роль HP в развитии антрального гастрита. Однако, роль HP в возникновении и прогрессировании ЯБ далеко не однозначна [19, 54, 73]. Известно, что HP выявляется не у всех больных ЯБ [63, 73, 75, 79, 111, 214]. На долю ЯБ, ассоциированной с HP, проходится 70-80% дуоденальных язв и 50-60% желудочных язв [76]. Сам по себе HP вызывает незначительные повреждения эпителия и не нарушает целостность слизистой оболочки [3]. Продукты жизнедеятельности микроорганизма потенцируют эндогенные механизмы патогенеза и способствуют ульцерогенезу [12]. Следовательно, хеликобактерная инфекция является важным, но местным фактором патогенеза ЯБ [12, 115, 117], влияющим на слизистую оболочку через активизацию факторов агрессии.

В последние годы в научных публикациях все чаще появляются сообщения о диагностике HP-негативных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, представляющих собой весьма актуальную и в то же время недостаточно изученную проблему. По разным данным число больных ЯБ, у которых не определяется НР, составляет 13-30% [31, 124, 195, 198]. Процент НР-негативных язв растет и в связи с проводимой эрадикацией, так как даже в группе успешной эрадикацией, выявляются случаи обострения ЯБ, при отсутствии НР [52, 85, 101].

Следовательно, в настоящее время мы имеем две формы ЯБ: ассоциированной и не ассоциированной с НР-инфекцией. ЯБ не ассоциированную с НР-инфекцией в свою очередь можно разделить на изначально негативную и негативную после успешной эрадикации. Клинико-морфологическая характеристика и подходы к лечению ЯБ ассоциированной с НР и после успешной эрадикации активно изучаются в последние годы [13, 14, 85], а данные о ЯБ не ассоциированной с НР-инфекцией в литературе встречаются крайне редко и носят противоречивый хараткер [104, 169]. Остается не решенным вопрос, есть ли принципиальные различия между ЯБ ассоциированной и не ассоциированной с НР как сточки зрения клинических, так и морфологических проявлений. Это явилось основанием для изучения клинико-морфологических характеристик ЯБ не ассоциированной с НР-инфекцией с последующим сравнением с ЯБ ассоциированной с НР и после успешной эрадикации и разработкой подходов к ЯБ лечению НР-негативной с учетом полученных данных.

Изучить клинико-морфологические особенности язвенной болезни, в зависимости от наличия НР-инфекции и оптимизировать лечение НР-негативной язвенной болезни.

1. Изучить особенности клинических проявлений и эндоскопические особенности у пациентов ЯБ НР негативной по сравнению с НР позитивной.

2. Изучить состояние ОиБ клеток слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и не ассоциированной с НР

3. Изучить показатели кислотной продукции, уровни гастрина, пепсиногена1, соматостатина и простогландина Е2 у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР.

4. Исследовать противоязвенные схемы лечения НР-негативной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

Впервые проведена комплексная сравнительная характеристика НР-негативной и НР-позитивной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с оценкой клинических, эндоскопических и морфологических показателей, с последующей разработкой схем лечения НР-негативной язвенной болезни.

Установлено что, ЯБ не ассоциированная с НР чаще манифестирует в возрасте до 20 лет, а персистенция НР увеличивая степень воспалительной активности в СОЖ , усиливает симптомы желудочной диспепсии. Показано, что после поведения эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, клинические проявления заболевания изменяются: носят малосимптомный характер, у части больных ЯБ протекает бессимптомно, тип течения становится преимущественно редко рецидивирующим, а субстратом обострения являются эрозии.

Также установлено, что факторы агрессии (пепсиноген1, гастрин, базальная и стимулированная кислотная продукция) у больных язвенной болезнью ДПК — повышены, а факторы защиты (простогландин Е2, соматостатин) — снижены, независимо от персистенции НР-инфекции.

Показана высокая эффективность лечения монотерапией блокаторами секреции при повышении « факторов агрессии » и комбинированной терапией блокаторами секреции в половинной лозе и гастропротекторами при снижении « факторов защиты ».

В группе больных после успешной эрадикационной терапии, в связи с изменением клинической картины на мало- и бессимптомное течение, необходимо продолжать динамическое эндоскопическое наблюдение 1 раз в год на протяжении 5 лет.

Выбор терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не ассоциированной с НР-инфекцией, должен основываться на оценке агрессивных (кислотная продукция, пепсиноген1, гастрин) и защитных факторах (соматостатин и простогландин Е2). В случае повышения кислотной продукции лечение проводится блокаторами секреции; в случае снижения факторов защиты при невысоких агрессивных свойствах желудочного сока — гастропротекторами в сочетании с блокаторами секреции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ЯБ не ассоциированной с НР заболевание характеризуется более ранней манифестацией, наличие НР влияет на увеличение степени воспалительной активности и усиливает симптомы желудочной диспепсии, отличительных визуальных эндоскопических признаков не выявлено. Поле проведения успешной эрадикации, клинические проявления изменяются и становятся « стертыми », характер течения заболевания становится редко рецидивирующим, снижается риск осложнений, а субстратом обострения часто являются эрозивные изменения слизистой.

2. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вне зависимости от персистенции НР установлена гиперплазия в клеток в ПОЖ и ДПК.

3. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной и не ассоциированной с НР факторы агрессии повышены (уровень кислотной продукции, гастрина и пепсиногена I), а факторы защиты (простогландин Е2 и соматостатин) — снижены.

4. Выбор терапии больных язвенной болезнью не ассоциированной с НР зависит от состояния факторов агрессии и защиты: при повышении кислотной продукции лечение проводится блокаторами секреции; в случае снижения факторов защиты при невысоких агрессивных свойствах желудочного сока — гастропротекторами в сочетании с блокаторами секреции в половинной дозе.

Материалы диссертации представлены на:

Научно-практической конференции посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий « Барвиха » Управления Делами Президента Российской Федерации, Москва, 2010г.

Научно-практической конференции « Актуальные проблемы гастроэнтерологии » (Василенковские чтения), Москва 2010г.

13-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2011» (2011 г).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. Структура и объем работы: диссертация изложена на 109 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 123 отечественных и 91 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 19-ти таблицах и иллюстрированы 6-ю диаграммами.

1. У больных ЯБДК не ассоциированной с НР, заболевание достоверно чаще манифестирует в возрасте до 20 лет. Персистенция НР влияет на увеличение степени воспалительной активности и усиление диспепсического симптомокомплекса. У больных после проведения успешной эрадикационной терапии, клинические проявления изменяют свой характер и становятся « стертыми ».

2. По эндоскопическим данным достоверных различий в характере изменения слизистой между больными ЯБ ассоциированной и не ассоциированной с НР не выявлено. У больных после успешной эрадикации субстратом обострения ЯБ в 78% случаев являются эрозивные изменения слизистой оболочки.

3. При изучении в клеток установлена гиперплазия в ПОЖ и ДПК у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР (различия достоверны р<0,05). Установлена тенденция к уменьшению Б клеток в ПОЖ и ДПК у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР.

4. У больных язвенной болезнью уровень кислотной продукции повышен (по сравнению с контрольной группой — пациентами, не страдающими язвенной болезнью), достоверной разницы в повышении кислотной продукции у больных язвенной болезнью ассоциированной и не ассоциированной с НР — нет.

5. При изучении биологически активных веществ и гастроинтестинальных гормонов установлено: повышение уровней гастрина и пепсиногена I у больных язвенной болезнью (достоверно по сравнению с контролем -пациентами, не страдающими язвенной болезнью, без достоверной разницы в группах сравнения), уровни простогландина Е2 и соматостатина — снижены (достоверно в группе язвенной болезни ассоциированной и не ассоциированной с НР по уровню простогландина и по уровню самотостатина в группе язвенной болезни не ассоциированной с НР).

6. Характер лечения больных язвенной болезнью не ассоциированной с НР зависит от состояния факторов агрессии и защиты: в случае повышения кислотной продукции лечение может проводится блокаторами секреции в виде монотерапии; в случае снижения факторов защиты при невысоких агрессивных свойствах желудочного сока — гастропротекторами в сочетании с блокаторами секреции (половинная доза).

1. После достижения успешной эрадикации клинические проявления меняются на мало- и бессимптомное течение, что нацеливает на динамическое наблюдение за больными с частотой 1 раз в год, на протяжении 5 лет.

2. Выбор терапии больных язвенной болезнью не ассоциированной с НР должен базироваться на оценке агрессивных (кислотная продукция, пепсиноген I, гастрин) и защитных факторов (соматостатин и простогландин Е2). В случае повышения кислотной продукции лечение проводится блокаторами секреции; в случае снижения факторов защиты при невысоких агрессивных свойствах желудочного сока -гастропротекторами в сочетании с блокаторами секреции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шиндина, Татьяна Сергеевна, 2011 год

1. Аронова О.В. Влияние эрадикационной терапии на дальнейшее течение язвенной болезни.// Дисс. к.м.н. Москва. — 2003г.

2. Аруин Л.И. Новая Международная классификация дисплазий слизистой клочки желудка. // РЖГГК 2002 — Т. 12 — N 3. — С. 15-17.

3. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни.//’ Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori- Нижний Новгород, 1998 с.6-10.

4. Аруин Л.И. Helicobacter (Campylobacter) pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни. // Арх.пат. 1990. — №10. — С.3-9.

5. Аруин Л.А., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит // -Амстердам,-1993. -327с.

6. Аруин Л.И., Зверков И.В., Виноградов В.А. Эндокринные клетки желудочно-кишечного тракта. // Клин. мед. 1987. — №6. — С. 22-31.

7. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. // Москва, 1998.- с.с. 13-268, 483.

8. Арушанян Э.Б. Основы хронофармакологии. Ставрополь: Медицина,1989.-128С.

9. Базлов С.Н., Чернин В.В., Червинец В.М., Егорова E.H. Микрофлора гастродуоденальной зоны и морфологическая характеристика фаз рецидива язвенной болезни. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. — №4. — С. 32-35.

10. Броун Л.М. Значение функционального состаяния двенадцатиперстной кишки в образовании дуоденальной язвы// Автореф. к.м.н. Л., 1974г.

11. Бураков И. И. Результаты долгосрочного наблюдения за больными язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, послеэрадикации микроорганизма. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. — № 3. — С. 45 — 48.

12. Бутов М.А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003 №6 Стр.5-9

13. Бурдина Е.Г. Роль геликобактерной инфекции в инициации фовеолярной гиперплазии слизистой оболочки желудка. //Актуал. вопросы клин, медицины. -Iil.-M.-C. 55-56

14. Бурдина Е.Г., Минушкин О.Н. Персистенция инфекции Helicobacter pylori прогрессирование морфологических изменений слизистой оболочки желудка. Кремлевская медицина. Клин, вестник. 2003. — N 1. — с.55-57.

15. Вавилов A.M. Дифференцированная терапия язвенной болезни с учетом вариантов заболевания.//Автореф. дис.канд.мед.наук.-Томск, -1998.- с17.

16. Валенкевич JI.H., Рутгайзер Я.М., Бобкова О.П., Смирнова A.B. Субъективные проявления заболеваний пищеварительной системы у больных пожилого и старческого возраста и их влияние на качество жизни.// Клиническая геронтология. 1999г. №2, с.60-62.

17. Василенко В.Х., Гребнев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь. -// Медицина, 1987. 287с.

18. Василенко В.Х. A. JL, Шептулин А. А. Язвенная болезнь современные представления о патогенезе, диагностики, лечении//М. Медицина, 1987.

19. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori (вопросы для дискуссии) // Губернские медицинские вести. 2002. № 2. С. 8-9.

20. Васильева Н.Ю. Особенности клинических проявлений и диагностики язвенной болезни и хронического гастрита, ассоциированных с Helicobacter pylori.// Дисс.к.м.н. Москва,- 1997г.

21. Вархушев Я.М., Ефремова Л.И., Ефремова В.А. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы.// Тер.архив, 2008г. с.26-29.

22. Герман С.В., Зыкова И.Е., Мадестова А.В., Ермаков Н.В. Распространенность инфекции H.pylori среди населения Москвы.// Росс, журнал, гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010г., №2, с.25-30.

23. Говорун В.М., Момыналиев К.Т., Кудрявцева Л.В., и др. Географическое распределение cagA, vacA, iceA и babA Helicobacter pylori типов и субтипов в Российской Федерации // Экспер. Клинич. Гастроэнтер. -2002. Т.1. — С. 124-125.

24. Голофеевский В.Ю. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Афтореф. д.м.н. Спб. — 1994. -С.48.

25. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение хронических заболеваний органов пищеварения.// Москва. Медицина, 1990.-384с.

26. Григорьев П.Я., Яковеико Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.// М.- 1993. С. 408.

27. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Язвенная болезнь и другие геликобактер-ассоциированные заболевания (информация по материалам XII Международного форума, сентябрь 1999г, Хельсенки). // Российский гастроэнтерологический журнал 1999 — №4 — С. 85-91.

28. Гриневич Б.Б., Ткаченко Е.И., Мелкумов СП., Успенский Ю.П. Клинико-морфологическая характеристика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки неязвенной природы у лиц молодого возраста // Рос. гастроэнтерол. журн.-1995.-143.-С21 -24.

29. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Шабанова Г.Ж., Щербина Н.Н. Особенности язвенной болезни, не связанной с Helicobacter pylori. // Терапевтический архив. 2002. — №2. — С.24-27.

30. Гриневич В. Б., Успенский Ю. П., Ткаченко Е. И., Федоров Ю. П. Новые горизонты проблемы терапии язвенной болезни. СПб.: ВМедА, 1996. -С 272-276.

31. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Шемровский К.А., Мехтиев С.Н. Биоритмологические аспекты язвенной болезни в фазе рецидива заболевания // Сб. тез. докл. науч. практ. конф. терапевтов -СПб.: Б.и., 1998.-С. 19-20.

32. Гриневич В.Б., Успенсикй Ю.П., Шабанова Г.Ж., Саблин О.А., Щербина И.Н. Фармакотерапия язвенной болезни не ассоциированной с Helicobacter pylori.// Клиническая медицина. 2002г. — №10.- с.44-46.

33. Демина Е.А. Прогнозирование течения впервые выявленной язвы двенадцатиперстной кишки. // Дисс. к.м.н. Москва. — 2000.

34. Деряпа Н. Р. Проблемы медицинской биоритмологии.// Ереван: Наука, -1985. -213с.

35. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: современные представления (Доклад Второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г.) // Росс, журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 2000.-№ 6.-е. 86-88.

36. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции: Рекомендации 3-ей конференции Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (Маастрихт-З, 2005)./’/’ Клин.фрамакол. и тер.- 2006г.- №1.- с.32-35.

37. Дмитриев А.Д. Смирнов М.Б. Щеглова И.Д. и соав. Распределение а- и Ь-эндорфинов, гастрина и соматостатина между эпителиальными и субэпителиальными структурами тонкой кишки крыс. // Журнал эволюции, биохимии и физиологии. 1991.- N 1. С. 109-110.

38. Дорофеев Г.И., Яковенко Э.П. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. М.Медицина, 1984.-160с.

39. Жебурин А.Б. Антигенность и связывание сывороточных белков клетками и экстрактами клеток хеликобактер пилори. // Акт.пробл.инф.патол.Ч.1. Спб.- 1993.-С.25.

40. Зверков И.В. Гетерогенность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (обзор литературы и собственные данные). // Росс, гастроэнтерологический журнал. 1996. — №1. — 66-75.

41. Зверков И.В. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни (диагностика, патогенез, лечение): дисс. д.м.н.- М 1994 — 321С.

42. Ивашкин В.Т и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни.// Пособие для врачей. Москва. -2005г. — с.30.

43. Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori, проблемы диагностики и лечения.// Москва. 2000г.

44. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.- 2003.- С.8-263.

45. Коган А.Х., Погромов А.П. Активные формы кислорода, лейкоциты и патогенез гастродуоденальной язвенной болезни. // Врач. дело. 1988. -№11. — С.6-8.

46. Козлова J1. С. Влияние антацидов и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на активность кишечных ферментов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.// афтореф.к.м.н. Санкт-Петербург — 2007г.

47. Комаров Ф.И. Язвенная болезнь с позиции хронобиологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1995.- Т.5, N3. -Прил.1.-С.117.

48. Кононов А.В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы. //РЖГГК 2006,- Том XYI.- N 3. — С. 12-16

49. Косьяненко В.И. Дифференцированная медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Дисс.д.м.н. -Москва. 2004г.

50. Котова С.М. Состояние желудка у больных токсическим зобом// Автореф. дис.канд. Л. 1974г.

51. Крылов Н.Н. Язвенная болезнь мифы и реалии. Сборник научных работ ученых и специалистов медицинского центра Минздрава России. М., 2002. С.146-150.

52. Лазебник Л.Б., Гусейнадзе М.Г., Ли И.А., Ефремов Л.И. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Тер. архив. 2007г., №2., с.12-15.

53. Лазебник Л.Б, Морозов И.А., Ильченко А.А., Хомерики С.Г. Проблемы и перспективы исследований инфекции Helicobacter pylori // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2006г. №1, Стр.45, 8-10, 12-14

54. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь: новые факты новые вопросы. // Архив Патологии.-1996, № З.-с. 63-67.

55. Лапина Т.Л. Основные принципы диагностики Н. Pylori. // из кн.: Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. Под ред. В.Т. Ивашкина , Ф. Мегро, Т.Л. Лапиной. М.-1998.- 255 с.

56. Лапина Т.Л. Ингибиторы протоновой помпы: несколько вопросов по теории и практике.// Фарматека. 2006г. — №1. -с. 1-4

57. Лапина Т.Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки.// Росс, журнал гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2006г. — №5. — с.75-80.

58. Ледина Н.В. Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста.// Афтореф.к.м.н. Москва. — 2009г.

59. Логинов А.Ф. «Маастрихт-3» современная тактика диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori.// Фарматека. — 2006г.-№12(127).-с.46-48.

60. Логинов А.С., Ильченко А.А., Мукамолова Г.Ф. и др. Сравнительная эффективность различных методов обнаружения Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью. Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. N3. С.3-11.

61. Маев И.В. Хронические эрозии желудка: механизмы этиопатогенеза и новые подходы к лечению.// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2002.-N2. С 15-20

62. Маев И.В., Вьючнова Е.С, Болотов В.Б., Петрова Е.Г. Инфекция Helicobacter pylori при эпителиальных полипах желудка. //Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. Приложение. 2002.- N 2. — С134-136.

63. Маев И.В., Говорун В.М. Достижения молекулярной генетики в области гастроэнтерологии. //РЖГГК М-2004-Т. 14,- N 3. — СЗ-21.

64. Маев И.В., Самсонов А.А Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3).// Consilium Medicum.-2006r.-1(прил.)- с.3-8.

65. Маев И.В. Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии. /Consilium medicum Приложение. Гастроэнтерология 2004 — Выпуск 1.-С.6′

66. Маев И.В., Самсонов А.А. Голубев Н.Н. Препараты висмута в лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.//Клиническая медицина. 2008г. — №9. — с.57-63.

67. Малов Ю.С., Дударенко СВ., Оникиенко СБ. Язвенная болезнь.// СПб.: Петростам, 1994.-206с.

68. Малов Ю.С., Куликов А.Н. дефицит бикарбонатов и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. // Терап. архив. 1998. — №2.- С.24-26.

69. Мансуров Х.Х. Современный взгляд на некоторые спорные вопросы язвенной болезни и хеликобактерной инвазии. // Клиническая медицина. -2005. №2.-С. 63-65.

70. Маянский Д.Н. Хронические воспаления. // М.: Медицина 1991. -272с.

71. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori // Кремлевская мед.-2000.-№2.-С. 6-16

72. Минушкин О.Н. Место современных антацидных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний.// Леч.врач.- 2001. № 5.- с. 8-10.

73. Минушкин О.Н. Сложные вопросы терапии ингибиторами протоновой помпы.// Лечащий врач. 2007г. — №6.

74. Минушкин О.Н. Антацидные препараты в практике гастроэнтеролога.// Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2004г. -Т.6.-№1.

75. Минушкин О.Н., Аронова О.В. Современный взгляд на проблему эрадикации Helicobacter pylori // Практикующий врач. 2002. 1.С. 52-54.

76. Минушкин О.Н, Васильева Н.Ю. Диагностика Helicobacter pylori -инфекции у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. // Кремлевская медицина. Клин. Вестник.-1998.-№ 2,- с. 9-11.

77. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2010г. -№2-3,-С.9-12.

78. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Елизаветина Г. А., Масловский Л. В., Володин Д.В., Бурдина Е.Г., Ар датская М.Д.// Язвенная болезнь: представление, этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. Методическое пособие. Москва. 2007. Стр. 2.

79. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь (учебное пособие для врачей).- М., 1995.

80. Николаева JI. В., Николаева Н. Н., Грищеико Е. Г., Топольская Н. В. Конституциональные особенности проявления язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995.’ — Т. 5, N3. -Прил. 1. -С. 168.

81. Островский И.М. Роль хеликобактериоза в поражении желудка и двенадцатиперстной кишки. // Терапевтический архив. 1998. — №2. -С.73-76.

82. Панасюк Е.Н., Скляров А.Я. Скляров Е.Я. Врачебное дело// 1990г. №10, с.80-83.

83. Папикян М.Х. Клиническое значение современных методов изучения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гастрите// Автореф. дис. Канн. Л., 1973г.

84. Пасечников В.Д., Ивашкин В.Т. Влияние эрадикании Helicobacter pylori на обратимость преканкрозных изменений желудка. //Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.- М.- 2002-С.87-95.

85. Пасечников В.Д., Чуков СЗ., Котелевец СМ.// Профилактика рака желудка на основе эрадикационной терапии предопухолевых заболеваний. //РЖГГК -2003,-N4. С. 11-19

86. Подпирогоров В.Г., Молчанов В.В., Хибин Л.С. Эффективность антиоксиданта дибунола и его влияние на слизистую оболочку желудка убольных язвенной болезнью. // Росс, журнал гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 1997. — №6. — С.45-50.

87. Пюрвеева К.В., Лапина T.JL, Ивашкин В.Т. и др. Значение сывороточных показателей пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 в диагностике атрофического гастрита. //РЖГГК 2005 — N 3. — С.48-51.

88. Радбиль О.С. Свободные радикалы и заболевания органов пищеварения. // Клин. мед. 1989. — тЗ. — С. 17-21.

89. Романов В.А. Современная стратегия эндоскопической диагностики и лечения раннего рака желудка. //Альманах эндоскопии. 2002. — N 1. — С. 101-102.

90. Рысс Е. С. Некоторые актуальные вопросы происхождения и лечения язвенной болезни // Новости фармакотерапии. -1997. -МЗ-4. -С. 51-56

91. Рысс Е. С. Фишзон-Рысс Ю. И. Современные представления о язвенной болезни // Санкт-Петербургские врачебные ведомости N4. С. 32 42.

92. Сиппонен П, Сеппала К. Гастрит атрофический гастрит — кишечная метаплазия — рак желудка: обратима ли эта последовательность? //РЖГГК — 1999-N2. — С. 30-35.

93. Солодовник А.Г. Особенности гастродуоденальной патологии у подростков.- Новосибирск: Б.и., 1998.- 49с.

94. Соломенцева Т.А. Helicobacter pylori-позитивная, Helicobacter pylori-негативная язвенная болезнь: особенности патогенеза, диагностика, лечение.// Харьков. 2003г.

95. Ткаченко Е.И. Оптимальная терапия язвенной болезни. // Клиническая фармакология и территориальный архив. 1999. -№1.-С. 11-13.

96. Товбушенко Т.М. Эрадикационная терапия больных часто рецидивирующей язвенной болезнью: ближайшие и отдаленные результаты.// Дисс.к.м.н. Москва. — 2001г.

97. Удовикова О.И. Роль расстройств и восстановления биоритмов в развитии обострения и ремиссии язвенной болезни: Автореф дис. канд. мед. наук.- М.,1992.-20с.

98. Удовикова О.И. Прогнозирование стойкости ремиссии язвенной болезни по результатам биоритмологических исследований // Горячие точки в гастроэнтерологии. // Тр. науч.-практ.конф. Смоленск. Б.и. -1995.-С.324-326.

99. Фадеенко Г. Д. Современные представления о Helicobacter pylori-негативной язвенной болезни// Сучасна гастроентерологія. 2003. — С. 46.

100. Фишер A.A. Гиперсекреция и гиперплазия слизистой оболочки желудка при язвенной болезни// Автореф.дис.докт. Краснодар. 1972г.

101. Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастро-дуоденальные язвы// Москва, 1978г.

102. Фишзон-Рысс Ю.И., Котова О. Л., Лянда М.Ю. Механизмы гиперхлоргидрии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Тер.архив, 1973г, №8, с.60.

103. Флекель И.М. « Язвенная болезнь ».// Москва. 1958г., — стр. 89-162

104. Хазинов А.И, Джаналия Е.А, Некрасова Н.Н, Причины смерти и смертность при заболевании органов пищеварения в РФ и европейских странах // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол.-1996.-Т.6, N1.-С.14-19.

105. Хуснутдинов Ш.М., Дмитренко В.М. Гиперпластические полипыжелудка и Helicobacter pylori. //Материалы VIII тематической сессии98

106. Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Уфа.- 1999.- С. 6062.

107. Циммерман Я. С. Helicobacter pylori-инфекция: внежелудочные эффекты и заболевания (критический анализ) // Клин, медицина. 2006. № 4. С. 63-67.

108. Циммерман Я.С. Человек и Helicobacter pylori: концепция взаимоотношений. /’/’ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1998. — №5. — при л. 5. — №196. — С.64.

109. Циммерман Я.С. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori-инфекции: новые факты, размышления, предположения. // Клиническая фармакология и территориальный архив. 1999. — №2. — С. 37-40.

110. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. // Пермь. -2000.-С.254.

111. Циммерман Я.С., Телятнер И.И. Концепция патогенеза язвенной болезни и перспективы ее изучения // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. — Т.8, № 3. — 35-41.

112. Цимерман Я.С. Эволюция стратегии и тактики лечения Helicobacter pylori зависимых заболеваний (по материалам консенсусов «Маастрихт-1-3»; 1996-2005).// Клиническая медицина,- 2007г.-№8.-с.9-14.

113. Чернин В.В. Язвенная болезнь // В.В. Чернин. Тверь: РИЦ ТГМА, 2000.-287 с.

114. Шабанова Г.Ж. Клинико-морфологические и психосоматическиеособенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не99ассоциированной с пилорическим хеликобактериозом у лиц молодого возраста.// автореферат дис.к.м.н. СПб. 2001г.

115. Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1999. — №2. — С.8-11.

116. Яворский Б.И., Богомягков B.C., Еремина Е.А. и др. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у населения г.Томска.// Сиб.журнал, гастроэнтерологии и гепатологии. 2000г., №11., с.207.

117. Яглов В.В. Актуальные проблемы биологии диффузной эндокринной системы. Архив анат., гистол. и эмбриол. 1998.- №1. — С. 14-29

118. Яковлев В.А, Дулин П.А. Биоритмы при гастродуоденальной патологии // Терапевт, apx.-1988.-T.60, N2.-C. 152-156.

119. Atherton J.С., Spiller R.C. The urea breath test for Helicobacter pylori. // Gut. 1994. — Vol.35. — P.723-725.

120. Atherton J.C. Non-endoscopic tests in the diagnosis of Helicobacter pylori. // Aliment. Parmacol. Ther. 1997,-Vol. 11 (Suppl. l).-p.l 1-20.

121. Appelmelk В .J., Vandenbroucke-Grauls CM. H.pylori and Lewis antigens/

122. Asaka M., Kato M., Kudo M. et al. Atrophic changes of gastric mucosa caused by Helicobacter pylori infection rather than aging: studies in asymptomatic Japanese adults Helicobacter. — 1996. — N 1. — P.52-56.

123. Atuma C, Engstrand L., Holm L. Extracts of Helicobacter pylori reduce gastric mucosal blood flow through a Vac A- and CagA-independent pathway in rats. //Scand. J.gastroenerol. 1998. — V.33. — N 12. — P. 1256-1261.

124. Axon A.T.R. Is Helicobacter pylori transmitted by the gastrooral route? // Helicobacter. 1996.-Vol.9.- P.585-588.

125. Bazzoli F. Diagnosis of Helicobacter pylori infection: noninvasive diagnostic tests.// Ital. J. Gastroenterol. Hepatol.-1998.-vol. 30 (Suppl 3).-p. S313-S314.

126. Blaser M. Helicobacter pylori phenotypes associeted with peptic ulceration. // Scand. J. Gastroenterol. 1994. — vol. 29. — suppl. 205. — p. 1- 5.

127. Blaser M. Ecology of Helicobacter pylori in human stomach. // J. Clin. Invest.-i997.-voi.100.-p. 759-762.

128. Blaser M.J. Helicobacters are indigenous to the human stomach: Duodenal ulceration is due to changes in gastric microecology in the modern era. // Ibid. 1998. — Vol.43. — P.721-727.

129. Borsch G. 1st Campilobacter pylori der Erreger der ulkuskrankheit? // Z.Gastroenterol. 1989. — Vol.27. — №2. — S. 121-126.

130. Brooks F.P., Cohen S., Soloway R.D. Peptic ulcer disease. // Churchill Livingstone.-1985 .-P.331.

131. Cartun R.W., Pedrsen C.F., Kzzymowski G.A., Bermon M.H. Immunocytochemical detection of Helicobacter pylori in formalin fixed biopsy specimen.//J. Clin.Pathol.-1990.-vol. 43.-p. 518.

132. Chan W.Y. Coccoid form of Helicobacter pylori to human stomach / W.Y. Chan et al. // Am. J. Clin. Pathol. 1994. — Vol. 102. — P.503-507.

133. Cherakakis P., Smyriis J., Hereti I. Natural history of bleeding duodenal ulcer: a follow-up study of 134 cases. //Gut. 2000. — V.47 (suppl. 111).- P. 126

134. Cohen H., Laine L. Endoscopic methods for the diagnosis of Helicobacter pylori. // Aliment. Parmacol Ther.-1997.-Vol.l 1 (Suppl. l).-p. 3-9.

135. Clyne M., Ocroimn T., Suerbaum S. et al. Adherence of isogenic fiage 11 um-negative mutants of Helicobacter pylori and Helicobacter mustelae to human and ferret gastric epithelial cells. //Infect Immun.- 2000. V.68. — N 7. — P.4335-4339.

136. Cover T.L. The vacuolating cytotoxin of Helicobacter pylori // Mol.Microbiol., 1996, 20: 241-246.

137. Cover T.L., Blaser M.J. Purification and characterization of the vacuolating toxin from Helicobacter pylori // J.Biol.Chem., 1992, 267: 10570-10575.

138. Debongnie J.C. Gastric polyps. //Acta Gastroenterol. Belg. 1999% — V. 62 -N 2.-R187-189

139. Dijkhuizen SJvi., Eniius M.M., Clement M.j. et al. Multiple hyperplastic polyps in the stomach: evidence for clonality and neoplastic potential. // Gastroenterology. -1997. Vol.112.-P.561-566.

140. Dixon M., Genta R., Yardley J. et al. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System. Am. J.Surg.Pathol. — 1998. — V.20. — P. 1161-1181.

141. Dworkin M.S., Gold B.D., Swerdlov D.L. Helicobacter pylori: Review of Clinical and Public Health Aspects for the Practitioner. //Infections Diseases in Clinical Practice. 1999. — V.8.-N 3.- P. 137-145.

142. El-Omar E.M., Oien K., Murray L.S. et al. Increased prevalence of precancerous changes in relatives of gastric cancer patients. //Gastroenterology. 2000. — V. 1 IS, -P.22-30.

143. Engstrand L., Graham D., Scheynius A. et al. Is the sanctuary where Helicobacter pylori avoids antibacterial treatment intracellular?// American J.Clin.Pathol.-1997. V. 108 (5).- P.504-509

144. Fennerty M.B., Kovacs T.O., Krause R. et al. A comparison of 10 and 14 days of lansoprasole triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. // Arch. Intern. Med. 1998.-Vol. 158. — P.1651-1656.

145. Frideriksen H.J.B., Matren P., Madsen B. Spontaneus healing of duodenal ulcers. // Scand. J. Gastroenter. 1984. — 19. — P.417-421.

146. Forbes G.M., Glaser M.E., Cullen D.J. et al. Duodenal ulcer treated with Helicobacter pylori eradication: Seven-year follow-up.// Lancet 1994. -V.343.-P.258-260.

147. Fujita T. Gastro-entero-pancreatic (GEP) system. // Stuttgart Tokio. -1974.

148. Gatta L., Ricci C, Tampieri A. Noninvasive Tests to Diagnose Helicobacter pylori infection. /’/’Current gastroenterology reports. 2003. — N5. -P.351-352.

149. Gary D. Vogin, M.D. Incidence of Helicobacter pylori-Negative Idiopathic Bleeding Ulcers May Be Rising.//Gastroenterology. -2005; 128- P. 1845-1850.

150. George L.L., Borody T.J., Andreuws P., Devine M. et al. Cure of duodenal ulcer after eradication of Helicobacter pylori. // Med. J. Austr. 1990. — Vol. 153.-P. 145- 149.

151. Gisbert J.P., Boixeda D., Martin de Argila C. Antral biopsy is sufficient to confirm Helicobacter pylori eradication with the «new» one-week long triple treatments // Med. Clin. (Bare) -1999,-vol. 112, № 10,-p. 365-367.

152. Graham D.Y., Opecun A., Lew G.M. et al. Ablation of exaggerated meal-stimulated gastrin release in duodenal ulcer patients after clearence of infection. // Am. J. Gastroenterol. 1990. vol. 85. — p. 394 — 398.

153. Guruge J.L., Falk P.G., Lorens R.G., Dans M., With Н.Р., Blaser M.J., Berg D.E., Gordon J.I. Epithelial attachment alters the outcome of Helicobacter pylori infection//Proc.Nalt.Acad.Sci.USA., 1998, Mar; 31; 95(7): 3925-30.

154. Goh K.L., Navaratham P., Pen S.C. Reinfection and duodenal ulcer relapse in Souxh-East Asian patients foiiowing successful H. pylori eradication: Results of two-year follow-up. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. — N 8

155. Halter F. Traitement de 1 «ulcere duodenal et gastrique choroniqut Gastroenterologie, Paris: Ellipses. 1992. — P. 325-331.

156. Helicobacter pylori in peptic ulceration and gastritis. Ed. Marshall B.J., McCallum R.W., Guerrant R.L. Blackwell. — Boston, 1991,- p. 327.

157. Jenkins D., Goodall A., Gillet F., Scott B. Defining duodenitis: quantitative histological study of mucosal response and their correlations. // J. Clin. Pathol.-1985.-vol. 38.-p. 1119-1126.

158. Johannesson K.A. Hammar E., Stael von Holstein С. Mucosal changes in the gastric remnant: long-term effects of bile reflux diversion and Helicobacter pylori infection. //Europ. J. Gastroenterol, and Hepatol. 2003. — V. 15. — N 1. -P.35-40.

159. Johnson P.J., Duggan A.E., Olson C. 13c -urea breath test a reliable diagnostic technique for assessment of eradication. // Gut.-1996.-vol. 39 (suppl 3).-p. A37.

160. Kademaker J.W., Hunt R.H. Helicobacter pylori and gastric acid secretion: the ulcer linr // Scand. J. G. Gastroenterol.- 1991. V. 26. — Suppl. 187. -P. 7177

161. Kamsteed H., Van Rijn F.T.J., Beks M.P.A.G. Preservation and transport conditions for Campylobacter pylori // 1st Meeting of Eur. Campylobacter pylori Study Group. Bordeaux. 1988. — P. 1

162. Kemppainen H., Raiha I, Kujari H., Sourander L. Characteristics of Helicobacter pylori-negative and -positive peptic ulcer disease.// Age and Ageing, July, 1998.

163. Korman M.G, Tytgat G.N.J. Helicobacter pylori and peptic ulcer // Scand. J.Gastroenterol.- 1995.-Vol.30,Suppl.210.-P.92-96.

164. Konturek S.S., Schally A.V. et al. Role of endogenous gastrin in gastroprotection. // Eur. J. Pharmacol. 1995. — May, 24. — 278 (3). — P.203-212.

165. Kurose I., Granger D., Evans D.J. et al. Helicobacter pylori-induced microvascular protein leakage in rats: role of neutrophils, mast cells, and platelets.//Gastroenterology.-1994,-vol. 107.-p. 70-79.

166. Laine L., Hopkins R., Garardi L. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been overstated? A metaanalysis of rigorously designed trials. // Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol.93. — №9. — P. 1409-1415.

167. Lambert J.R., Veomens N.D. Campilobacter pylori Gastroduodenal, pathogen or opportunistic bystander? // Austr. N.Z.J. Med. — 1988. — Vol.18. -№4. — P.555-556.

168. Langenberg W., Rouws E.A.J., Widjojokusumo A. et al. Campylobacter pyloridis isolated by restriction endonuclease DNA analisis. // J. Clin. Microb.-1996.-Vol. 24,-p. 414-417.

169. Lee A., Van Zanten S.V. The aging stomach or the stomachs of the ages. Changing gastric acid secretion. The key to Helicobacter pylori and gastroduodenal disease. // Gut.-1997.-vol. 41.-p. 575-576.

170. Lee A.; Megraud F. Helicobacter pylori; Leciiniques for clinical diagnosis & basic reasearch. //London: Saunders.-1996.-p. 176.

171. Luzza F., Maletta M., Imeneo M. et al. Evidence against an increased risk of Helicobacter pylori infection in dentists: a serological and salivary study. // Eur. J.Gastroenterol. Hepatol.- 1995. Vol.7. — P.773-776.

172. Luzza F., Maletta M., Imeneo M. et al. Evidence favoring the gastro-oral route in the transmission of Helicobacter pylori infection in children. // J.Gastroenterol. Hepatol.- 2000. Vol.16. — P.230-233.

173. Malfertheiner P., Meagraud F., O’Morein C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht-2-2000 consensus report.// Alinent. Pharmacol. Ther. 2002.-16-P.167-180.

174. Markiewicz A., Koszyk T., Reising J. Seasonal variations of inflamation and ulcer incidence as assessed by upper digestive tract endoscopy // Chronobiologia. 1986. — Vol.13, N 2. — P. 117-122.

175. Marshall B.J., Armstrong J.A., McGechie D.B., Glancy R.S. Attempts to fulfill Koch’s postulates for pyloric Campylobacter. // Med. J. Austr. 1985. -vol. 142.-p. 436-439.

176. McGuigan J.E. The radioimmunoassay of gastric// JAMA. 1976 v.235, №4 p. 405-406.

177. Suto H., Azuma T., Ito S., Ito Y. et al. Evaluation of endoscopic 13C-urea breath test for assessment of Helicobacter pylori eradication. // J. Gastroenterol.-1999,-vol. 34 (Suppl. ll).-p. 67-71.

178. Szabo S., Vattay P. Experimental gastric and duodenal ulcer. Advances in pathogenesis. // Gastroenterol. Clin. North. Amer. 1990. — Vol.19. — №1. — P. 67-85.

179. Tytgat G. N. J. Peptic ulcer and Helicobacter pylori: eradication and relapse // Scand. J. Gastroenterol. -1995. -Vol. 30,Suppl. 210.-P. 70-72.

При подготовки статьи использованы следующие источники:

http://www.kleo.ru/items/zdorovie/dieta-pri-gastrite-zheludka.shtml

http://2ladies.ru/diety/lechebnye/nomer-5-pri-gastrite-menyu.html

http://www.wonderzine.com/wonderzine/health/wellness/232787-gastritis

http://the-challenger.ru/zdorove/simptomy-i-lechenie/vsyo-o-gastrite-prichiny-lechenie-dieta/

http://www.kleo.ru/items/zdorovie/dieta-pri-gastrite-zheludka.shtml

http://med.vesti.ru/articles/zabolevaniya/dieta-pri-gastrite-zheludka/

http://irecommend.ru/content/grecheskaya-mastika-protiv-problem-s-zhkt-otlichnoe-sredstvo-ubirayushchee-diskomfortizzhogu

http://www.ksenia-travel.com/shopping/xios-mastic/

http://10diet.net/dieta-dlya-bolnih-gastritom.html

http://www.pravoslavie.ru/88505.html

http://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0a65635a3ac78a5d43b89521206d27_0.html

http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00223811_0.html

http://med.vesti.ru/articles/zabolevaniya/hronicheskij-gastrit-lechenie-simptomy/

http://zdorovie29.ru/gastrit-ne-stoit-schitat-normoj/

http://dislife.ru/articles/view/39592

http://www.wonderzine.com/wonderzine/health/wellness/232787-gastritis

http://m.ru.delfi.lt/article.php?id=61219687

http://m.woman.ru/health/medley7/thread/4179360/

http://tutknow.ru/medicina/3217-poleznye-i-zapreshhennye-frukty-pri-gastrite.html

http://airways-essential.eklablog.com/-a151889856

http://tutknow.ru/medicina/3217-poleznye-i-zapreshhennye-frukty-pri-gastrite.html

http://profermu.com/sad/frukty-pri-gastrite.html

http://profermu.com/sad/frukty-pri-gastrite.html#i-3

http://cyberleninka.ru/article/n/helicobacter-pylori-v-etiologii-i-patogeneze-gastrita-i-yazvennoy-bolezni

http://www.dissercat.com/content/yazvennaya-bolezn-ne-assotsiirovannaya-s-hpylori-infektsiei-osobennosti-techeniya-lecheniya

NEOSENSYS.COM Симптомы, диагностика и методы лечения заболеваний.

H pylori ассоциированный гастрит и язвенная болезнь

Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Текст научной работы на тему «Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни»

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Язвенная болезнь не ассоциированная с H.pylori инфекцией: особенности течения, лечения.»

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шиндина, Татьяна Сергеевна, 2011 год

Похожие статьи

H pylori ассоциированный гастрит и язвенная болезнь

Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Текст научной работы на тему «Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни»

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Язвенная болезнь не ассоциированная с H.pylori инфекцией: особенности течения, лечения.»

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шиндина, Татьяна Сергеевна, 2011 год

Похожие статьи

Эрозивный гастрит можно ли есть курагу

Эрозивный гастрит может перейти в язву

Эрозивный гастрит может быть кровь в кале