NEOSENSYS.COM Симптомы, диагностика и методы лечения заболеваний.
Очень часто чувство страха и неприязни по отношению к этой процедуре, с которым к нам приходит большинство пациентов, мешает ее проведению и усиливает вот этот негативный эффект. Мне кажется, что осознавая необходимость эндоскопии, доверяя врачу, его профессионализму, можно преодолеть свою боязнь, взять себя в руки и прийти. Польза этого обследования куда значимее всех наших страхов! Для чего это нужно? Эндоскопия предусматривает осмотр не только желудка, но и кишечника, и бронхов, если это требуется. Конечно, к нам обращаются по разным поводам, но в первую очередь этот вид исследований затрагивает вопросы ранней онкодиагностики, ведь в случае сомнений правильно и вовремя поставленный диагноз может спасти не только здоровье, но и жизнь. Например, эндоскопия – это единственный метод, способный «увидеть» рак желудка на ранних стадиях до того, как произошли серьезные структурные изменения и развилась опухоль.Выявить предопухолевое состояние – значит, что человек точно будет вылечен и забудет об этом заболевании, этому есть статистическое подтверждение.
Несколько дней назад я вернулась из Японии, которую во всем мире принято считать родоначальницей эндоскопии. Смертность от рака желудка там была на первом месте. Население буквально гибло от этого заболевания. Вследствие этого борьба с онкологией желудочно-кишечного тракта стала делом государственной важности. Японцы подняли эндоскопию до небывалых высот, привлекли широкое внимание общественности к проблеме этого заболевания и необходимости обследования.
У нас принято проходить флюорографию перед приемом на работу – у них также принято проходить процедуру ФГС в процессе трудоустройства. И нет никакой неприязни, нет ощущения, что «это не нравится, и я туда не пойду», есть ощущение того, что это – залог жизни. Очень хотелось бы, чтобы и южноуральцы стали считать эту процедуру обязательной для прохождения, тогда, думаю, можно было бы избежать многих проблем.
У нас есть все необходимое оборудование для качественного обследования пациентов: будучи в Японии, мне, естественно, хотелось сравнить уровни развития этого вида диагностики. И отмечу, что результаты сравнения меня порадовали: может быть, уровень развития эндоскопии у нас еще не так высок, но движемся мы в правильном направлении.
– Елена Рафаиловна, как можно успокоить тех людей, которые боятся прохождения этой процедуры?
– Для страхов по большому счету нет причин! У нас работают прекрасные специалисты, которые проводят эту процедуру уже не один десяток лет: из 11 докторов 9 – с высшей категорией. Они стараются сгладить впечатление от неприятной процедуры ну хотя бы добрым словом! Спокойно, без криков и нервотрепки врач объяснит суть происходящего, затем расскажет, что удалось выяснить в процессе обследования. Представьте себе, что по функциональным изменениям желудка можно многое понять и о . характере человека, и о его привычках и образе жизни!
В разговор вступает врач отделения эндоскопии Ольга Науменко:
– Я считаю, было бы правильнее не запугивать людей, а подчеркивать важность этой процедуры и объяснять, насколько их привычки и характер влияют на здоровье. Излишняя нервозность и необоснованные страхи приводят к функциональным изменениям. Стоит заглянуть в желудок человека, и сразу становится понятно, каков он на самом деле! Например, язва двенадцатиперстной кишки говорит о том, что человек подвержен стрессу, излишне нервозен. Пациенты, у которых в желудке не смыкается розетка кардия, или есть заброс желчи в желудок, или та же язва, – как правило, очень эмоциональные люди с лабильной психикой (часто меняющимся настроением). Заброс желчи проявляется, например, у людей тревожных и излишне мнительных. Для женщин этот признак тоже очень характерен, так же, как и недостаточность розетки кардия. Весь многолетний опыт работы и те знания, которыми мы обладаем, позволяют моментально понять, что у человека внутри в прямом и перенсоном смысле! Более того, учитывая его характер, можно спрогнозировать уже сейчас, какие заболевания на него могут обрушиться.
– А какую аппаратуру вы используйте?
– Все оборудование у нас очень высокого качества. Вся современная эндоскопия – «волоконная»: эндоскоп способен увидеть тысячи волокон, из которых состоит исследуемый орган, и, соответственно, структурные изменения в нем. Кроме того, вся аппаратура для эндоскопии основана на цифровых технологиях, что позволяет получить уникальное качество изображения. Мы можем отснятую в ходе исследования картинку буквально сбросить ему на флешку, и человек будет иметь возможность отслеживать собственное состояние самостоятельно, сравнивая полученные данные.
Современные эндоскопы настолько совершенны, что мы получаем шанс досконально разглядеть структуру строения волокон желудка, увидеть, например, начавшую расти опухоль и вовремя предотвратить ее дальнейшее развитие, можно также увеличить изображение и рассмотреть досконально всю поверхность желудка. Это так называемая «увеличительная» эндоскопия.
Мы владеем такими методами исследования, которые позволяют с помощью красителя, реагирующего только на измененные клетки желудка, (нормальные клетки не окрашиваются) увидеть пораженные доли органа, которые и будут подвергнуты подробному анализу вместо того, чтобы исследовать весь желудок. Красители в эндоскопии позволили сделать шаг вперед и в определении кислотности желудка.
Раньше для этого врачам требовалось проводить процедуру «зондирования», когда в течение двух часов из желудка откачивали желудочный сок и, исследуя полученную жидкость, получали представление о кислотности. Это был достаточно долгий и мучительный процесс для пациента, а сейчас процедура эндоскопии с помощью красителей позволяет определить кислотность за считанные минуты.
Особенно удобна эта процедура в отношении детей: уже не нужно травмировать их психику пугающей процедурой зондирования. Эти и другие функции есть в аппаратах «экстра-класса», которыми отделение эндоскопии Областной клинической больницы, к счастью, владеет.
Помимо этого, последние полгода мы имеем возможность проводить исследования новым прибором, который кроме эндоскопии предоставляет и функции ультразвука. Сама по себе процедура мало чем отличается от привычной эндоскопии: точно так же в пищевод и желудок вводится эндоскоп, но если обычная эндоскопия дает возможность видеть лишь поверхность желудка, то звуковое исследование позволяет рассмотреть все стенки желудка и увидеть в них мельчайшие изменения. Важность подобных исследований сложно переоценить при диагностике ранней онкологии.
– Каковы показания для эндоскопии и ФГС в частности?
– Сейчас эндоскопию назначают очень широко, и это правильно, на мой взгляд. Даже пациенты, которых готовят к любого плана операции, в обязательном порядке проходят это обследование. Потому что, если, к примеру, у человека есть язва, а ему предстоит большая хирургическая операция, которая сама по себе – серьезный стресс для всего организма, в таком случае, могут понадобиться препараты, снижающие риск возможных осложнений у язвенных больных. Если прооперировать больного необходимо срочно, то язву можно с помощью эндоскопии заклеить, чтобы избежать возможного в этом случае желудочного кровотечения. Если же операцию можно немного отложить, больному проводят лечение, после которого назначается итоговое обследование, и лишь после этого мы возвращаемся к вопросу о хирургическом вмешательстве.
Также показанием для ФГС, помимо того, что это полезная процедура, может служить любой дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, в том числе банальная изжога, боль, любой симптом, вызывающий тревогу – это повод для обращения к врачу. Как это ни странно, но пациенты с анемией (снижением уровня гемоглобина) тоже должны пройти обследование методом эндоскопии. В тех ситуациях, когда у человека не было кровопотери как таковой, но уровень гемоглобина продолжает падать, следует обследовать желудочно-кишечный тракт методом гастроскопии. Ведь одной из причин низкого уровня красных кровяных телец вполне могут быть некоторые формы хронического гастрита, при которых железо, в каких бы количествах оно не поступало в организм, не всасывается стенками желудка. Именно с помощью эндоскопии и биопсии («отщипывание» микроскопического кусочка пораженного участка желудка) можно определить форму гастрита и все сопутствующие данные и в результате избавиться от болезни.
Следующий плюс ФГС – безопасность проводимого исследования. Многих пациентов настораживает, что процедура выполняется эндоскопом, и этот аппарат – не одноразового пользования. Он не может быть одноразовым, потому что это очень дорогой прибор. Естественно, понятны чувства пациентов, которых волнует собственная безопасность, ведь сейчас даже приходя в маникюрный кабинет, многих интересует вопрос, как и с помощью каких препаратов обрабатываются инструменты, а здесь речь идет о внутренних органах. Некоторые пациенты даже стремятся придти на процедуру первыми в надежде, что эндоскоп будет «чище». Заверяю всех ответственно, что все аппараты обрабатываются соответствующим образом: они выдерживаются в автоматах положенное количество минут и в растворе нужной консистенции. Шансы нанести вред и перенести инфекцию от одного человека к другому сведены к нулю.
– Как быть тем, кто ни под каким предлогом не соглашается проходить через эту процедуру, есть ли альтернативные методы исследования?
– Эндоскопия – единственный серьезный метод исследования желудочно-кишечного тракта. Есть, конечно, пациенты, которых как ни уговаривай, ни в какую не соглашаются на ФГС, им психологически сложно преодолеть барьер перед кажущейся такой неприятной процедурой. Есть пациенты, которым по состоянию здоровья невозможно провести это исследование, например, серьезные сердечные заболевания. В описанных случаях мы прибегаем к помощи анестезиолога: проводим необходимые исследования в условиях наркоза, чтобы не было «насилия над личностью». Сейчас есть все условия для проведения так называемой комфортной эндоскопии. Не бывает случаев, когда это обследование не может быть проведено.
– Насколько часто следует проходить ФГС?
– Говоря о кратности проведения процедуры, я бы рекомендовала проводить эндоскопию раз в год обязательно каждому, а тем, кто страдает какими-либо заболеваниями ЖКТ, пациентам группы риска, нужно находиться под постоянным контролем врача. Что касается нашего отделения, то мы делаем все от нас зависящее: приглашаем пациентов на прием, звоним, рекомендуем пройти очередное обследование. Подобные методы работы только за последний год позволили провести 32 операции по удалению тех зон желудка, в которых уже начались структурные изменения, способные перерасти в раковую опухоль.
– Нужна ли какая-то особая подготовка перед процедурой гастроскопии?
–Тщательная трехдневная подготовка необходима лишь перед обследованием кишечника, который заранее очищают. Для этого существуют специальные препараты, которые пациент принимает с большим количеством воды. Кишечник самопроизвольно очищается, и на следующий день мы приглашаем человека на обследование. Гастроскопия (исследование желудка) и бронхоскопия (исследование легких) никакой дополнительной, а уж тем более, медикаментозной, подготовки не требует. Нужно просто прийти утром натощак.
– Елена Рафаиловна, деликатный вопрос…
– Все понятно! Многие люди стесняются того, что возникают сопутствующие эндоскопии срыгивания, рвотный рефлекс и тому подобные явления. Очень зря, на самом деле! Ни врача, ни сестру это не смутит. Дело в том, что это – нормальная реакция на процедуру ФГС: ведь для того чтобы осмотреть желудок, который в «пустом» состоянии находится складочка к складочке, и расширить его для осмотра, с помощью эндоскопа наполняют воздухом, все складочки разглаживаются, и тогда мы спокойно можем провести обследование. И понятно, что каждый человек, кто-то в большей степени, кто-то в меньшей, рефлекторно будет пытаться избавиться от этого воздуха. Люди ужасно стесняются того, что они издают различные звуки, но это абсолютно нормально! Никто не будет вас за это стыдить, никакой неловкости в этой ситуации не нужно испытывать. Врачи понимают, что это естественный процесс!
Конечно, пациенту необходимо понимать важность эндоскопии, чтобы не считать эту процедуру неприятной. Качество проведенного исследования зависит и от того, насколько пришедший на обследование пациент готов взаимодействовать с врачом. Это очень важно. Разумеется, заставлять никто никого не станет. Только от самого человека зависит, насколько здоров он будет, сколько лет хочет прожить и в каком состоянии. Врач может только помочь в стремлении заботиться о себе.
Нет, это не так. Рак желудка и рак пищевода — заболевания, которые входят в разные группы риска и провоцируются разными факторами.
Рак пищевода могут спровоцировать: многолетнее курение, любовь к горячим напиткам, частое (несколько раз в неделю) употребление крепких спиртных напитков. Почему? Они травмируют слизистую оболочку пищевода, провоцируют предраковые состояния. От курения никотин и смолы растворяются в слюне, крепкий алкоголь раздражает и вызывает воспалительные процессы.
Не так давно типичным эндемическим районом была Средняя Азия с ее любовью к горячему чаю. Его пили не остужая, и это приводило к заболеваниям среднегрудного отдела пищевода. Так что стоит пить и есть горячее, предварительно остудив во рту, либо охладив заранее до приемлемой температуры.
Рак желудка может быть вызван возбудителем helicobacter pylori. Он может довести слизистые оболочки до воспаления, которые потом трансформируются в метаплазии (изменения эпителия). Также в группу риска входят люди, употребляющие необработанные мясо и рыбу. Стоит помнить, что жареное и жирное скорее увеличит вероятность колоректального рака, нежели рака желудка.
По большей части — да. Если говорить о пищеводе, 99% больных — люди старше пятидесяти, многолетние курильщики, употребляющие много крепкого алкоголя. Если каждый день употреблять крепкий алкоголь, слизистая оболочка не будет успевать восстанавливаться. А со временем репаративные процессы замедляются. Но если ваши близкие не пьют, но при этом много и давно курят, то это тоже повод провериться.
Порядка 15-20% заболевших раком желудка — пациенты до 50 лет. Есть совсем ранние формы — у тридцатилетних. Достаточно часто молодой возраст сочетается с агрессивными формами рака. Как правило, выживаемость у таких больных достаточно низкая. Это преимущественно недифференцированные формы рака — перстневидноклеточные, диффузные и так далее.
Если опухоль агрессивна, то на любой стадии может произойти ее генерализация. В таких случаях прогноз практически всегда неблагоприятен. Если говорить о нашей диагностике, она, как правило, запаздывает.
Большинство больных приходит к нам на третьей стадии заболевания (когда лимфоузлы уже поражены опухолевыми клетками). Это касается как рака пищевода, так и рака желудка. Это происходит потому, что в России нет государственных программ скрининга, которые позволяли бы выявлять ранние формы рака среди большого количества обследуемых. У нас же, пока не начнутся боли, никто не идет к врачам.
Если у человека возникают симптомы: боль, стеноз выходного отдела желудка, дисфагия, кровотечение из опухоли, это означает, что болезнь уже запущена и опухоль большая. Рак пищевода проявляет себя тогда, когда опухоль перекрывает просвет и человек не в состоянии проглатывать пищу. С вероятностью 95% можно говорить о том, что болезнь запущена и третья стадия как минимум. Однако бывает и вторая стадия — когда опухоль большая, но поражения лимфоузлов нет, но это происходит довольно редко. 60% больных приходят к нам уже на третьей стадии. Ранние формы рака можно выявить в тот момент, когда человека ничего не беспокоит.
ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) — исследование, на которое нужно получить направление при любом желудочном дискомфорте. Именно ФГДС — первая ступень в диагностике рака желудка или пищевода после того, как выявлена принадлежность к группам риска. Опытный специалист не будет смотреть желудок не осмотрев пищевод. Пищевод смотрится как при вхождении, так и на «обратной дороге».
При любых проявлениях желудочного дискомфорта или боли. Это относится абсолютно к любому возрасту, ждать сорока лет не нужно.
Вы приходите с определенной жалобой к терапевту и пожеланием выполнить ФГДС. Грамотный доктор не будет настаивать на том, чтобы была проведена просто тест-терапия, без визуального и морфологического подтверждения.
Желудочный дискомфорт четко связан с приемом пищи. Это тяжесть в желудке, тощаковые боли. Если на ФГДС ничего не находится, значит проблема не с желудком, и следует сделать УЗИ.
Настаивать. Нужно понимать, что людей, которые делают эндоскопию профессионально, меньше, чем необходимо. Понять это, пока вы не придете в клинику, невозможно.
Нет, слизистая оболочка желудка не имеет болевых рецепторов.
Гастрит с обсеменением helicobacter pylory входит в группу риска, также как и атрофический гастрит. Диагностировать это можно с помощью правильно выполненной гастроскопии. Необходимо делать во время ФГДС множественную биопсию, потому что диагноз «гастрит» ставится только на основании морфологического исследования. Если вам выполнили ФГДС, не взяв биопсию и сказали, что у вас гастрит — уходите от такого доктора. На приеме для этого необходимо просто спросить у эндоскописта, будет ли он делать вам биопсию. Множественная биопсия сейчас входит в официальные стандарты гастроэнтерологии. Кроме этого, нужно провести тест на обсеменение helicobacter pylory либо наиболее точный уразный тест. Вы дышите в трубочку, а прибор регистрирует уровень вырабатываемого бактерией фермента уразы.
Правильная ФГДС делается за 20 минут в несколько этапов, обязательными являются хромогастроскопия, биопсия, инверсия и осмотр в специальном спектре (например NBI). Необходимо использование красителя метиленового синего для окрашивания стенок. Именно с этим красителем можно выявить ранние формы заболевания. Через инструментальный канал эндоскопа при каждой ФГДС обязательно вводят краситель (хромогастроскопия). Также при проведении процедуры эндоскопист должен сделать инверсию — развернуть эндоскоп в сторону кардии. Также есть различные варианты другого спектра, когда рассматриваются слизистые, строение сосудистого рисунка.
Да, сейчас часто делают ФГДС в дневных стационарах поликлиник с использованием наркоза — седации. Человек спит, но аппарата искусственной вентиляции легких не требуется.
Стадирование заболевания и выживаемость
Первая стадия при раке желудка: 85% вероятности прожить 5 лет и более. Надо понимать, что 15% заболевших начнут прогрессировать и с первой стадией. 100% выживаемости нельзя достичь, несмотря на раннюю стадию. Вторая стадия — показатель пятилетней выживаемости от 55 до 60%. Третья стадия — 35-40%. То есть, почти 70% больных погибают при третьей стадии, не перешагнув пятилетний рубеж. Большинство из этих 70% на третьей стадии умирают в первые два года болезни.
Рак пищевода протекает, как правило, агрессивнее рака желудка. Самый распространенный вид рака для пищевода — плоскоклеточный. Он и наиболее агрессивный.Так, 80% с первой стадией переживут пятилетний рубеж. Из тех, кому диагностировали заболевание на второй стадии, при существующих видах лечения выживает только половина. Менее 20% при третьей стадии рака пищевода смогут пережить пятилетний рубеж. Самое важное, что пока опухоль не перекроет просвет, каких-либо симптомов и затруднений не будет.
В целом, да. Основная профилактика очень проста: нужно не курить, не употреблять спиртное, особенно крепкие напитки, а также избегать очень горячих жидкостей. Однако даже если убрать все факторы, никто не даст гарантии, что этих двух заболеваний удастся избежать.
Вариант первый (опухоль не найдена). Цепочка терапевт — эндоскопист (ФГДС) — гастроэнтеролог — лечение. Прийти к терапевту, описать свои опасения и жалобы, взять направление на ФГДС. На приеме у эндоскописта получаете рекомендацию вернуться за результатами гистологического исследования (от 10 дней до трех недель). Результаты необходимо показать гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог проводит лечение в случае, если оно требуется.
Вариант второй (опухоль есть). Цепочка терапевт — эндоскопист (по направлению) — гистологическое исследование (две недели в среднем) — онкологическая поликлиника (стадирование рака) — КТ, УЗИ, колоноскопия (по направлению, около трех недель) — онкодиспансер (запись на две недели вперед).
Вы получили направление на эндоскопию. Эндоскопист подозревает по явным признакам, что рак есть. Его задача — взять информативную биопсию из разных участков пораженной слизистой и отправить гистологию в нормальную лабораторию. Очень много зависит от того, как качественно сделают гистологическое исследование. После того, как диагноз «рак» подтверждается в лаборатории, необходимо идти в онкологическую поликлинику. Там заболевание должны адекватно стадировать, проведя ряд диагностических тестов. Обязательно назначаются компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости (ожидание 1-1,5 месяца), УЗИ малого таза, обязательным исследованием также является колоноскопия. Дело в том, что у 5% больных на фоне рака желудка может быть рак кишечника (колоректальный рак). Как только на руках есть все данные, можно идти к онкологу в онкодиспансер или в федеральный центр. На основании этих данных определяется дальнейшая тактика лечения. На комиссии решается, какое лечение пациенту необходимо и куда его необходимо госпитализировать.
От похода к терапевту до получения всех результатов, проводимых по ОМС, проходит в среднем около двух месяцев. Нужно понимать, что эти два месяца на течение опухоли не повлияют.
По новому приказу Минздрава мы не можем проводить этап диагностики дольше 30 дней. Это абсолютно утопическая цифра. Во-первых, большой поток людей. Во-вторых, нехватка грамотных специалистов — тех же морфологов, чтобы был поставлен диагноз. Так что ожидание результатов гистологического исследования длиной в две-три недели — это, увы, реальный срок.
Проблем много. Иногда люди приходят после всех тестов в онкодиспансер, его результаты пересматривают, но процентах в тридцати исследования на дисках оказываются неинформативными. Может быть недостаточно контраста, или его вообще нет. Почему это происходит — объяснить сложно. Нюансов много, и срыв может произойти на любом этапе. Иногда он бывает и счастливым — при повторном исследовании оказывается, что рака нет, но это бывает редко.
Основным методом лечения для рака желудка является хирургический. Это удаление больного органа, лимфодиссекция — удаление лимфоколлекторов вокруг желудка (области, которая потенциально обладает метастазами). Удаление лимфоузлов — диагностическая процедура, позволяющая дополнительно уточнить стадию заболевания. Для этого необходимо изучить не менее 22 лимфоузлов. Отсутствие метастазов в лимфоузлах — благоприятная ситуация, означает вторую стадию и увеличенные шансы для больного.
Да, есть. Малоинвазивные вмешательства возможны при ранних формах рака. Когда опухоль находится в пределах слизистой оболочки желудка, можно даже оставить орган полностью, оперировав его эндоскопически (эндоскопическая диссекция в подслизистом слое). Удаляется пораженный участок слизистой при отступлением от края опухоли. Если операция проходит успешно и по данным морфологического исследования, опухоль действительно не проросла сквозь слизистую, то больному больше не требуется дополнительного лечения. Однако не каждый онкоцентр обладает возможностями таких высокотехнологичных операций. Они делаются за счет федеральной квоты по показаниям.
Если рак проник сквозь слизистую оболочку и прорастет в подслизистый слой, и объем опухоли небольшой, есть возможность сделать лапароскопию. Всего делается пять небольших разрезов и пятисантиметровый небольшой разрез над пупком, чтобы «вытащить» удаленный материал.
Химиотерапия, как правило, используется на четвертой стадии либо на третьей стадии — для борьбы с отдаленными метастазами или уменьшения вероятности прогрессирования опухоли.
Метастазирование обычно происходит в печень, брюшину, параортальные лимфоузлы. При отдаленных метастазах оперировать желудок не следует. Прогноз для больного это не улучшит, а качество жизни ухудшит катастрофически.
Если опухоль расположена на границе желудка с двенадцатиперстной кишкой, если есть возможность отступить от края опухоли необходимое расстояние, то можно сохранить желудок частично. Однако объем лимфоаденэктомии остается прежним.
Если есть массивное поражение лимфоузлов или опухоль вышла за стенки желудка, идти на операцию сразу нельзя. Больному должны предложить вариант дооперационной (неоадъювантной) химиотерапии. При этом нужно понимать, что иногда даже ранние формы рака могут быть диссеминированными — распространенными по брюшине. Чтобы это понять при осмотре брюшной полости, делается смыв с брюшины, оправляется цитологу на исследование. Если находятся свободные опухолевые клетки, то человек попадает в ту же группу, что и пациенты с отдаленными метастазами. Эта группа пациентов вместе с обладателями продвинутых форм рака желудка рассматриваются как кандидаты для неоадъювантной формы химиотерапии.
Во время операции кишку сшивают с пищеводом. Человек продолжает есть естественным путем, однако диета назначается пожизненная с заместительной ферментной терапией. Нужно чаще есть, однако качество жизни будет нормальным.
Если не удалить больной желудок, вероятность того, что вы переживет пятилетний рубеж — 5-7%. Если его удалить, то даже на третьей стадии пережить пятилетний рубеж можно с вероятностью 50%. В нормальных специализированных центрах частота осложнений на превышает 12-15%, а летальность после таких операций не превышает 2-3%. Так что, если лечиться, шансов выжить спустя пять лет в 10 раз больше, чем если прийти, развести руками и не делать ничего.