Факультетская терапия история болезни хронический гастрит

Инвалид II группы с 2005 года.

Постоянное место жительства –Москва

Дата поступления в стационар – 04.02.08

— На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:

— На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.

— На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.

-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.

— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

— На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.

— На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.

Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.

Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет – гипертоническая болезнь.

Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болела в детстве корью, ветряной оспой.

В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение – аппендицит с гнойным перитонитом.

В 2006 году проводилась полипэктомия.

5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.

Гинекологические операции и заболевания отрицает.

Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд – проявляется кожным зудом.

С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.

Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.

Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.

Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.

После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.

В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.

С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.

С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.

В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.

С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.

Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.

В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.

Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом «Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения». План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кировская государственная медицинская академия

Кафедра внутренних болезней с курсом ЛФК

Больной: Королев Владимир Евгеньевич, 42 года.

Диагноз: Хронический гастрит, стадия обострения.

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.

Куратор: студентка 6 курса, гр.625

1. Ф.И.О.: Королев Владимир Евгеньевич

3. Место работы: Специализированная путевая машинная станция №318

4. Профессия: помощник машиниста

5. Адрес: г.Глазов, ул.Сулимова 70-129

6. Дата поступления: 04.03.2013

Активно жалоб не предъявляет.

Считает себя больным с 2012 года, когда во время прохождения плановой мед. комиссии на ЭКГ были обнаружены экстрасистолы. Был госпитал-н в Кировскую железнодорожную больницу по этому поводу. Выписан с положительным эффектом. Дома принимает кардиомагнил, конкор. Периодически беспокоят тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление».

Во время очередной мед.комиссии на ЭКГ были выявлены экстрасистолы. Был направлен на госпитализацию для дообследования и подбора терапии.

1. В детские годы рос и развивался нормально

3. Питание полноценное, диету не соблюдает

4. Травмы, операции отрицает

5. Аллергический анамнез не отягощен

6. Гемотрансфузии не проводились

7. Вредные привычки: курит с 20 лет, Ѕ пачки в день.

8. Наследственность не отягощена

Общее состояние удовлетворительное

Осанка прямая, походка ровная

Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу

Голова: размеры средние, форма овальная, патологических отклонений не обнаружено. Непроизвольные движения отсутствуют.

Шея: форма обычная, контуры ровные. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена, визуально не определяется, при пальпации безболезненна, не спаяна с кожей.

Лицо: выражение спокойное, глаза, веки — без особенностей, отеков нет. Нос нормальной формы (деформации мягких тканей, продавливания в области переносицы не обнаружено). Крылья носа не изменены. Ушные раковины без изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого.

Кожные покровы: нормальной окраски, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.

Слизистые: губ, носа, полости рта, глотки — бледно-розовые, чистые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены. Десны без наложений, не кровоточат. Язык влажный, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены.

Подкожно-жировой слой: развит умеренно. Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.

Лимфоузлы: периферические лимфоузлы не пальпируются.

Мускулатура: степень развития мускулатуры соответствует возрасту. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц достаточна, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Кости: форма костей не изменена, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.

Суставы: конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, в полном объёме.

Носовое дыхание справа и слева свободное. Придаточные пазухи носа безболезненные, осиплости голоса нет.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметричны. Межрёберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений — 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

1. Сравнительная. Над всей поверхностью лёгких перкуторный тон ясный легочный одинаковый с обеих сторон.

2. Топографическая. Ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 5см. Высота стояния верхушек легких справа и слева спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне 7 шейного позвонка. Границы легких не изменены, подвижность легочного края при дыхании сохранена, достаточна.